UJIAN CASE

TUMOR MAMMAE SINISTRA

Diajukan Untuk Memenuhi Syarat Kepaniteraan Klinik

Bidang Ilmu Penyakit Bedah

RSUD DR. Soeselo Slawi

\

PEMBIMBING:

Dr. Willy Yulianto, Sp. B

Penyusun:

Dea Haykalsani Harahap (030.11.065)

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTIRUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. SOESELO SLAWI

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAHPERIODE 29 JUNI- 5 SEPTEMBER 2015

LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Kasus Ujian dengan judul :

“TUMOR MAMMAE SINISTRA”

Diajukan untuk memenuhi salah satu syarat menyelesaikan Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah

RSUD DR. Soeselo Slawi periode 29 Juni – 5 September 2015

Disusun oleh :

Dea Haykalsani Harahap

030.11.065

Telah diterima dan disetujui oleh dr. Willy Yulianto, Sp. B selaku dokter pembimbing Bedah RSUD DR. Soeselo Slawi pada tanggal 2 September 2015.

Slawi, 2 September 2015

Mengetahui,

dr. Willy Yulianto, Sp. B

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis ucapkan kepada Allah SWT, karena berkat, rahmat, dan petunjuk-Nya, penulis dapat menyelesaikan referat ujian berjudul “Tumor Mammae Sinistra”.

Referat ujian ini dibuat dalam rangka memenuhi tugas kepanitraan klinik di bagian Ilmu Penyakit Bedah Rumah Sakit Umum Daerah DR. Soeselo Slawi. Pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada dr. Willy Yulianto, Sp.B selaku dokter penguji dan pembimbing presentasi uiian dan juga kepada rekan-rekan kepanitraan klinik yang ikut membantu memberi dorongan semangat serta moril sehingga referat ini dapat dikerjakan dan diselesaikan dengan baik.

Penulis menyadari bahwa referat ujian ini masih terdapat kekurangan serta kesalahan. Oleh karena itu penulis sangat mengharapkan kritik dan saran yang membangun dari semua pihak. Semoga referat ujian ini dapat bermanfaat dan menambah pengetahuan dalam bidang ilmu Bedah khususnya dan bidang kedokteran pada umumnya.

Slawi, 2 September 2015

Penulis

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Tulang

Matriks tulang tersusun dari serat-serat kolagen organik yang tertanam pada substansi

dasar dan garam-garam anorganik tulang seperti fosfor dan kalsium. Substansi dasar tulang

terdiri dari sejenis proteoglikan yang tersusun terutama dari kondroitin sulfat dan sejumlah

kecil asam hialuronat yang bersenyawa dengan protein. Garam-garam tulang berada dalam

bentuk kristal kalsium fosfat yang disebut hidroksiapatit. Persenyawaan antara kolagen dan

kristal hidroksiapatit bertanggung jawab atas daya regang dan daya tekan tulang yang besar. 1,2,3

Tulang terbagi atas tiga garis besar, yaitu :

1. Tulang panjang atau tulang tubuler ( seperti femur,tibia,fibula,ulna, dan humerus).

2. Tulang pendek atau tulang kuboid (seperti tulang vertebra, tulang karpal).

3. Tulang pipih (seperti tulang scapula,tulang iga dan tulang pelvis).

Tulang panjang terdiri dari diafisis dan epifisis. Diafisis tersusun dari tulang kompak

silinder tebal yang membungkus medula atau rongga sumsum sentral yang besar. Pada

diafisis terdapat endosteum dan periosteum. Endosteum terdiri dari jaringan ikat areolar

vaskular. Sementara periosteum adalah jaringan ikat yang membungkus diafisis. Epifisis

adalah ujung-ujung tulang yang membesar sehingga rongga-rongga sumsum dengan mudah

bersambungan. Epifisis tersusun dari tulang cancellus internal, yang deselubungi tulang

kompak dan dibungkus kartilago hialin.1

Gambar 3.Diagram bagian-bagian dari tulang panjang.1

Di sebelah proksimal dari setiap epifisis terdapat metafisis. Di antara epifisis dan

metafisis terdapat daerah kartilago yang tumbuh, yang disebut lempeng epifisis atau growth

plate. Tulang panjang tumbuh dengan cara mengakumulasi kartilago di lempeng epifisis.

Kartilago digantikan oleh osteoblas, dan tulang memanjang. Pada akhir usia remaja, kartilago

habis, lempeng epifisis berfusi, dan tulang berhenti tumbuh. 1,2,3

Gambar 4. Anatomi tulang panjang pada anak.3

Tulang terdiri dari sel-sel dan matriks ekstraselular. Sel-sel tersebut adalah osteosit,

osteoblas, dan osteoklas.1

Osteoblas terbentuk dari sel induk yang dikenal sebagai sel mesenkhimal. Sel-sel

induk ini juga dapat membentuk jaringan tulang rawan, serta berbagai jenis jaringan.

Osteoblas adalah salah satu produk akhir sel induk mesenkhimal dan osteoblast akan

membentuk osteosit yaitu merupakan komponen sel utama dalam jaringan tulang yang

mempunyai peranan penting dalam pembentukan matriks tulang dengan cara membantu

pemberian nutrisi. Sedangkan osteoklas merupakan sel fagosit yang mempunyai kemampuan

melisiskan tulang dan merupakan bagian yang penting, osteoklas ini berasal dari deretan sel

monosit makrofag.

2.2 Histologi Tulang

Lapisan paling luar dari tulang adalah periosteum yaitu membran fibrosa padat yang

terdiri dari jaringan ikat yang tidak teratur yang menutupi permukaan eksternal dari tulang. 

Periosteum terdiri dari dua lapisan, yaitu sebagai berikut4:

o Lapisan fibrosa luar: lapisan fibrosa luar terdiri dari sel-sel kolagen yang

memproduksi fibroblas dan mengandung serat saraf yang menyebabkan rasa sakit saat

rusak karena adanya ujung saraf nosiseptif. lapisan fibrosa luar juga memiliki pasokan

yang kaya pembuluh darah dan cabang yang menembus tulang untuk memasok

osteosit, atau sel-sel tulang. Cabang-cabang yang tegak lurus masuk ke dalam tulang

di sepanjang kanal Volkmann sampai pembuluh di kanal haversian, saluran utama di

tengah tulang kompak.

o Lapisan dalam/lapisan kambium: Lapisan dalam terdiri dari sel-sel progenitor yang

menimbulkan osteoblas, yang merupakan sel-sel pembuatan tulang. Serat kolagen

yang kuat dari kambium menembus tulang yang menjadi dasar bersama dengan

pembuluh darah untuk membentuk serat Sharpey untuk mengikat. Bahkan, serat

perforasi meluas sampai melingkar ke luar dan ke interstiial lamel.

Jaringan tulang di klasifikasikan menjadi dua yaitu Tulang kompak dan tulang spons

Struktur Tulang Kompak

Tulang kompak membentuk lapisan luar semua tulang dan sebagian besar struktur “tulang

panjang”. Tulang kompak berisi beberapa ruang dan memberikan perlindungan dan

dukungan kepada tulang dan sekitar lapisan luar tulang, serta membantu untuk mengaktifkan

tulang panjang untuk menanggung berat badan dan penggunaan ketika beban diletakkan

tungkai, misalnya karena pekerjaan fisik yang berat.4

Unit dasar dari Tulang kompak adalah “osteon”, yang juga dikenal sebagai ” Sistem

Haversian “. Setiap Sistem Haversian (unit) memiliki struktur silinder yang terdiri dari empat

bagian, yaitu4:

o Sebuah tabung pusat disebut Kanal Haversian, yang berisi pembuluh darah dan saraf.

Kanal Haversian dikelilingi oleh lapisan alternatif:

o Lamellae (lamellae kata harfiah berarti “piring kecil”) adalah cincin konsentris

matriks yang kuat terbentuk dari garam mineral termasuk kalsium, fosfat dan serat

kolagen. Garam mineral mengakibatkan kekerasan struktur tulang, sedangkan serat

kolagen berkontribusi pada kekuatannya.

o Lakuna adalah ruang kecil antara lamellae yang mengandung sel-sel tulang (disebut

“osteocytes”).

Lakuna yang dihubungkan bersama-sama disebut kanalikuli.

o Kanalikuli menyediakan rute dimana nutrisi dapat mencapai osteosit dan produk-

produk limbah dapat meninggalkan mereka.

Struktur Tulang Spons

Tulang spons tidak termasuk osteons. Sebaliknya, tulang spons terdiri dari kisi teratur

kolom tipis tulang yang disebut trabekula (harfiah “balok kecil”), yang mengandung

lamellae, osteosit, lakuna dan kanalikuli. Ruang antara trabekula dan beberapa tulang spons

diisi dengan sumsum tulang merah.4

Pembuluh darah dari periosteum, menembus ke dalam trabekula memungkinkan

osteocytes di trabekula untuk menerima makanan dari darah yang melewati rongga sumsum.

2.3 Fisiologi Tulang

Osteogenesis (pertumbuhan dan perkembangan tulang) merupakan suatu proses

pembentukan tulang dalam tubuh. Karena adanya matriks yang keras dalam tulang, maka

pertumbuhan interstisial, seperti yang terjadi pada kartilago, tidak mungkin terjadi dan tulang

terbentuk melalui penggantian jaringan yang sudah ada. Ada dua jenis pembentukan tulang

yaitu osifikasi intramembranosa dan osifikasi endokondral (intrakartilago). Osifikasi

endokondral terjadi melalui penggantian model kartilago. Sebagian besar tulang rangka

terbentuk melalui proses ini, yang terjadi dalam model kartilago hialin kecil pada janin.1,2

Pada osifikasi endokondral, rangka embrionik terbentuk dari tulang-tulang kartilago

hialin yang terbungkus perikondrium. Pusat osifikasi primer terbentuk pada pusat batang

(diafisis) model kartilago tulang panjang. Sel-sel kartilago (kondrosit) pada area pusat

osifikasi jumlahnya meningkat (berploriferasi) dan ukurannya membesar (hipertrofi). Matriks

kartilago di sekitarnya berkalsifikasi melalui proses pengendapan kalsium fosfat.

Perikondrium yang mengelilingi diafisis di pusat osifikasi berubah menjadi periosteum.

Lapisan osteogenik bagian dalam membentuk kolar tulang dan kemudian mengelilingi

kartilago terkalsifikasi. Kondrosit, yang nutrisinya diputus kolar tulang dan matriks

terkalsifikasi, akan berdegenerasi dan kehilangan kemampuannya untuk mempertahankan

matriks kartilago. Kuncup periosteal mengandung pembuluh darah dan osteoblas yang masuk

ke dalam spikula kartilago terkalsifikasi melalui ruang yang dibentuk osteoklas pada kolar

tulang. Jika kuncup mencapai pusat, osteoblas meletakkan zat-zat tulang pada spikula

kartilago terkalsifikasi, dan memakai spikula tersebut sebagai suatu kerangka kerja.

Pertumbuhan tulang menyebar ke dua arah menuju epifisis. Semua elongasi tulang yang

terjadi selanjutnya adalah hasil dari pembelahan sel-sel kartilago dalam lempeng epifisis

kartilago. 1,2

Gambar 5. Pertumbuhan tulang panjang.2

Pada proses osifikasi desmal, di dalam tulang rawan, terjadi perubahan struktur. Sel

tulang rawan menyerap air, menjadi pucat dan berdegenerasi. Di dalam substansi dasar tulang

rawan terjadi penumpukan materi berkapur. Setelah itu mesenkim tulang yang kaya akan

pembuluh darah tumbuh dari periosteum ke dalam bagian tulang rawan, menguraikan

kartilago yang berdegenerasi, dan membentuk kumpulan mesenkim (sumsum tulang primer).

Dari sum-sum tulang tersebut, sel-sel yang secara kontinu menguraikan tulang rawan

(kondroklas) beserta sel yang membangun atau yang menguraikan tulang (osteoblas dan

osteoklas) berdifirensiasi. Pada penguraian tulang rawan, trabekula atau batang-batang kecil

tetap ada, tempat osteoblas terfiksasi dengan kuat dan dimulainya pelepasan substansi tulang

(osteoid) melalui proses pemisahan. Di dalam tulang rawan, tulang yang terbentuk mula-mula

hanya tersusun atas jala-jala trabekula kecil (spongiosa), yang awalnya bergabung dengan

lapisan tulang periostal yang bertambah padat. 1,3

Tulang rawan lempeng epifisis memberikan kemungkinan metafisis dan diafisis untuk

bertumbuh memanjang. Pada daerah pertumbuhan ini terjadi keseimbangan antara dua proses

yaitu (1) proses pertumbuhan dan (2) proses kalsifikasi.1,5,6

Pada kedua epifisis, terjadi pertumbuhan tulang rawan yang pesat sehingga elemen

kerangka tidak saja menebal, namun juga memanjang. Kemudian terbentuk empat zona yang

berurutan, yaitu : 2,3,7

1. Zona resorpsi atau zona pembukaan tulang rawan

2. Zona hipertrofi tulang rawan

3. Zona kolumnar tulang rawan

4. Zona proliferasi atau zona istirahat kartilago

Gambar 6. Ossifikasi tulang panjang.7

Pada diafisis bakal tulang, terjadi pengendapan suatu lapisan tulang desmal (tempat

terjadinya penebalan). Kemudian, terbentuk suatu inti tulang diafisis di dalam, melalui

pertumbuhan mesenkim sesudah penguraian tulang rawan. Inti tulang juga terbentuk di

epifisis. Dari lempeng epifisis tulang rawan, pertumbuhan memanjang endokondral tetap

berlangsung.3,7

Osteomyelitis

2.4 Definisi

Ostemomyelitis adalah suatu proses inflamasi akut maupun kronik pada tulang dan

struktur disekitarnya yang disebabkan oleh organisme pyogenik. Dalam kepustakaan lain

dinyatakan bahwa osteomyelitis adalah radang tulang yang disebabkan oleh organism

piogenik, walaupun berbagai agen infeksi lain juga dapat menyebabkannya. Ini dapat tetap

terlokalisasi atau dapat tersebar melalui tulang, melibatkan sumsum, korteks, jaringan

kanselosa dan periosteum. 2

2.5 Epidemiologi

Pada keseluruhan insiden terbanyak pada negara berkembang. Osteomyelitis pada

anak-anak sering bersifat akut dan menyebar secara hematogen, sedangkan osteomielitis pada

orang dewasa merupakan infeksi subakut atau kronik yang berkembang secara sekunder dari

fraktur terbuka dan meliputi jaringan lunak. 8

Kejadian pada anak laki-laki lebih sering dibandingkan dengan anak perempuan

dengan perbandingan 4:1. Lokasi yang tersering ialah tulang-tulang panjang, misalnya femur,

tibia, humerus, radius, ulna dan fibula. Namun tibia menjadi lokasi tersering untuk

osteomielitis post trauma karena pada tibia hanya terdapat sedikit pembuluh darah. 8

Faktor-faktor pasien seperti perubahan pertahanan netrofil, imunitas humoral, dan

imunitas selular dapat meningkatkan resiko osteomielitis. 8

Prevalensi keseluruhan adalah 1 kasus per 5.000 anak. Prevalensi neonates adalah

sekitar 1 kasus per 1.000 kejadian. Sedangkan kejadian pada pasien dengan anemia sel sabit

adalah sekitar 0,36%. Prevalensi osteomielitis setelah trauma pada kaki sekitar 16% (30-40%

pada pasien dengan DM). insidensi osteomielitis vertebral adalah sekitar 2,4 kasus per

100.000 penduduk. Osteomielitis hematogen akut banyak ditemukan pada anak-anak, anak

laki-laki lebih sering terkena dibanding perempuan (3:1). Tulang yang sering terkena adalah

tulang panjang dan tersering adalah femur, tibia, humerus, radius, ulna, fibula. Pada dewasa

infeksi hematogen biasanya paling banyak pada tulang vertebra dibandingkan tulang

panjang.8

Orang dewasa terkena karena menurunnya pertahanan tubuh karena kelemahan,

penyakit ataupun obat-obatan. Diabetes juga berhubungan dengan osteomielitis,

imunosupresi sementara baik yang didapat ataupun di induksi meningkatkan faktor

predisposisi, trauma menentukan tempat infeksi, kemungkinan disebabkan oleh hematom

kecil atau terkumpulnya cairan di tulang. Morbiditas dapat signifikan dan dapat termasuk

penyebaran infeksi lokal ke jaringan lunak yang terkait atau sendi; berevolusi menjadi infeksi

kronis, dengan rasa nyeri dan kecacatan; amputasi ekstremitas yang terlibat; infeksi umum;

atau sepsis. Sebanyak10-15% pasien dengan osteomielitis vertebral mengembangkan temuan

neurologis atau kompresi corda spinalis. Sebanyak 30% dari pasien anak dengan osteomielitis

tulang panjang dapat berkembang menjadi trombosis vena dalam (DVT). Perkembangan

DVT juga dapat menjadi penanda adanya penyebarluasan infeksi.8

Komplikasi vaskular tampaknya lebih umum dijumpai dengan Staphylococcus Aureus

yang resiten terhadap methacilin yang didapat dari komunitas (Community-Acquired

Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus / CA-MRSA) dari yang sebelumnya diakui.8

Mortalitas

Tingkat mortalitas rendah, kecuali yang berhubungan dengan sepsis atau keberadaan

kondisi medis berat yang mendasari.8

Ras

Tidak ada peningkatan kejadian osteomielitis dicatat berdasarkan ras.8

Jenis kelamin

Pria memiliki resiko relatif lebih tinggi, yang meningkatkan melalui masa kanak-

kanak, memuncak pada masa remaja dan jatuh ke rasio rendah pada orang dewasa.8

Usia

Secara umum, osteomielitis memiliki distribusi usia bimodal. Osteomielitis akut

hematogenous merupakan suatu penyakit primer pada anak. Trauma langsung dan fokus

osteomielitis berdekatan lebih sering terjadi pada orang dewasa dan remaja dari pada anak.

Osteomielitis vertebral lebih sering pada orang tua dari 45 tahun.8

2.6 Etiologi

Bakteri piogenik penyebab osteomielitis bergantung pada usia pasien. Staphylococcus

aureus merupakan bakteri patogen yang paling sering menjadi penyebab osteomielitis (akut

maupun kronis) dengan penyebaran hematogen pada dewasa. Streptococcus β hemolyticus

grup A dan Streptococcus pneumonia merupakan bakteri patogen tersering yang

menyebabkan osteomielitis pada anak, Streptococcus β hemolitycus grup A merupakan

pakteri penyebab tersering pada bayi baru lahir. Staphylococcus epidermidis, Pseudomonas

aeruginosa, dan Escherichia coli juga bisa menyebabkan osteomielitis namun dengan angka

kejadiannya jarang. Jamur dan mikobakterium biasanya dapat menyebabkan osteomielitis

pada individu dengan defisiensi sistem imun.8

Staphylococcus aureus merupakan bakteri patogen mayoritas penyebab osteomielitis.

Staphylococcus aureus dapat diinternalisasi oleh osteoblas dan sel endotel secara in vitro dan

bertahan di dalam sel tersebut dari sistem imun tubuh maupun antibiotik. Selain itu,

Staphylococcus aureusmerupakan bakteri dengan laju metabolism yang rendah sehingga

mudah resisten terhadapt antibiotik. 9