OSTEOMYELITIS

Blok DMSTutor: dr. Fajri Tutorial C3Ganang Aji H Andriani Kemala S Crisda Yan E Twinda Rarasati P Riska Kurniawati Anna Andany L Kiki Sri R. A Shinta Purbo P Dessy Krissyena Syafira Putri S Sendy Ramdoneswara ( 0910211145 ) ( 1010211015 ) ( 1010211030 ) ( 1010211042 ) ( 1010211051 ) ( 1010211056 ) ( 1010211083 ) ( 1010211104 ) ( 1010211112 ) ( 1010211119 ) ( 1010211167 )

Fakultas Kedokteran UPN Veteran Jakarta Tahun Ajaran 2010/2011

KATA PENGANTAR

Alhamdulillah, segala puji bagi Allah SWT, tiada Tuhan selain Allah SWT dan tiada sekutu bagi-Nya. Begitu banyak dan berlimpah nikmat yang telah Ia berikan terutama nikmat Iman, Islam, dan Ihsan. Salawat dan serta salam selalu tercurahkan kepada junjungan kita, suri tauladan kita Rasulullah SAW, beserta keluarganya, sahabatnya, dan pengikutnya. Dalam rangka memenuhi tugas tutorial, kami menyusun makalah ini membahas tentang impetigo bulosa. Dalam penulisan makalah ini penyusun merasa masih banyak kekurangankekurangan baik pada teknis penulisan maupun materi, mengingat akan kemampuan yang dimiliki penyusun. Semoga materi ini dapat bermanfaat dan menjadi sumbangan pemikiran bagi pihak yang membutuhkan, khususnya bagi tim penyusun sehingga tujuan yang diharapkan dapat tercapai. Amin

Lembar pengesahan makalah

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa makalah ini sudah sesuai dengan proses yang terjadi selama tutorial

Jakarta, 24 November 2011 Tutor kelompok C-3

KASUSKasus Ny Desak Ayu Page I Seorang ibu berusia 45 tahun, datang dengan keluhan pada daerah lutut kaki kirinya terdapat luka bernanah, membengkak, memerah, terasa panas pada daerah lutut. Keluhan sudah dirasakan sejak 3 minggu ini. Sekitar 2 bulan yang lalu pasien mengaku kakinya terbentur dan kemudian terluka dan oleh si Ibu sudah dibersihkan dengan air hangat dan diberi obeta merah, namun luka tak pernah sembuh, malah sekarang disertai bengkak pada lututnya, dan kesulitan bersalan. Pasien bekerja sebagai buruh pasar INPRES. Page 2 RPS: Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi, kencing manis, hipertensi. RPO: Penyakit ini baru dirasakan pertama kali ini, dan sudah diberi obat salep miconazol pada daerah luka. RPK: Tidak ada anggota keluarga yang mempunyai keluhan yang sama. STATUS GENERALIS Keadaan umum: Baik Kesadaran: compos mentis BB: 80 kg Vital Sign TD: 140/90 mmHg Nadi: 80x/menit RR: 18 x/menit S:37,5 C TB: 155 cm BMI: 30

Kepala: normochepal, rambut hitam, distribusi merata Mata Hidung Telinga : konjunctiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-) : simetris, deviasi, septum (-), secret (-) : bentuk normal, secret (-), tidak ditemukan vesikel (-), pustule (-)

Mulut

: dbn

Tenggorokan : faring tidak hiperemis, T1-T1 tenang Thorax: Jantung Paru Abdomen KGB : BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)

: vesikuler, ronki (-). Wheezing (-) : supel, nyeri tekan (-), pembesaran hepar dan lien tidak teraba : teraba pembesaran KGB pada daerah inguinal sinistra

STATUS LOKALISATA Ekstremitas inferior dextra : akral hangat, tidak ada edema, mobilitas baik

Ekstremitas inferior sinistra: akral hangat, edema genu patella, cyanosis (-) Genu patella : edema (++), eritema (++), kalor (+), krusta (++), sebesar 2x1 cm daerah anterior patella, mobilitas terbatas (motorik 3) Page 3 PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan laboratorium Darah Lengkap Hb Ht : 12 g/dl : 38% :250.000/ul : 19.000/ul : 0/1/8/50/34/7 : 100 mg/dl

Trombosit Leukosit Diff count GDS Page 4

Pemeriksaan penunjang Foto Radiologi Tampak gambaran infirtat pada patella superior 1/3 atas os. Tibia sinistra dengan proses inflamasi menuju ke medial dari genu

Kesannya: osteomyelitis Page 5 Hasil kultur PUS: ditemukan koloni bakteri Staphylococcus aureus Page 6 EPILOGUE Spesialis orthopedy mendiagnosis pasien ini terkena Osteomyelitis akut genu patella sinistra. Dan disarankan untuk dirawat di RS dulu Diberikan terapi antibiotic yang sesuai dengan jenis bakteri yang sesuai, NSAID, toilet wound tiap hari dengan NaCl dan antibiotic disemprotkan. Jika keadaan memungkinkan direncanakan untuk debridement pada daerah lesi.

LEARNING PROGRESSProblem Ny. Desak Ayu, 45 tahun perempuan KU 3 minggu lalu KT berjalan. RPO RPS RPK Px. Fisik : obat merah, salep miconazol : tidak alergi, kencing manis, dan hipertensi di sangkal : tidak ada anggota keluarga dengan keluhan yang sama : - status generalis : dbn, KGB: terdapat pembesaran KGB di daerah : Ekstremitas inferior dextra : akral hangat, tidak : 2 bulan lalu kaki pasien terbentur dan kemudian terluka, lalu deibersihkan dengan air hangat dan obat merah tapi luka tidak sembuh, disertai bengkak di lutut dan sulit : lutut kaki kiri terdapat luka bernanah, bengkak, memerah, panas pada aerah lutut

ingunal sinistra - status lokalisata ada edema, mobilitas baik

Ekstremitas inferior sinistra: akral hangat, edema genu patella, cyanosis (-) Genu patella : edema (++), eritema (++), kalor (+), krusta (++), sebesar 2x1 cm daerah anterior patella, mobilitas terbatas (motorik 3) Pemeriksaan penunjang: Foto Radiologi: Tampak gambaran infirtat pada patella superior 1/3 atas os. Tibia sinistra dengan proses inflamasi menuju ke medial dari genu .Kesannya: osteomyelitis Hipotesis Artirits Myositis Osteoitis Osteomyelitis Osteokondritis

More Info 1. Anamnesa - Riwayat penyakit terdahulu

- Riwayat penyakit keluarga 2. Pemeriksaan Fisik - Status generalis - Status lokalisata 3. Pemeriksaan Penunjang - Darah Lengkap - Rontgen - Kultur I Dont Know Anatomi Fisiologi Histologi Tb Tulang Farmakologi Debridement Rehab Medik Interpretasi Osteologi Miologi Kinesiology Histologi tulang Histologi otot Osteomyelitis Osteoarthritis TB tulang Artritis Pagets Disease Antibiotik

Learning Issues

-

NSAID

PEMBAHASAN ANATOMIOSSA EXTREMITATES INFERIORES1. Ossa cinguli extremitates inferiores (tulang-tulang gelang panggul): ossa coxae. 2. Ossa extremitates inferiores liberae: 2.1. Os femur (tulang paha). 2.2. Ossa cruris: 2.2.1. Tibia (tulang kering). 2.2.2. Fibula (tulang betis). 2.3. Ossa pedes: 2.3.1. Ossa tarsaliae (tulang-tulang pergelangan kaki): 2.3.1.1. Baris proksimal: 2.3.1.1.1. Talus. 2.3.1.1.2. Calcaneus. 2.3.1.2. Sisi medial: naviculare pedis. 2.3.1.3. Baris distal: 2.3.1.3.1. Cuneiforme mediale (I). 2.3.1.3.2. Cuneiforme intermedius (II). 2.3.1.3.3. Cuneiforme laterale (III). 2.3.1.3.4. Cuboidecum.

FEMURFemur adalah tulang yang paling panjang dan terkuat di dalam tubuh, dapat dibedakan atas: 1. Pars proximalis 1.1. Caput femoris Menunjuk ke kranioventromedial dan bersendi dengan acetabulum. Di tengahnya terdapat lekukan kecil yang dinamakan fovea capitis femoris dan merupakan tempat melekatnya ligamentum teres feres yang mempunyai pembuluh darah. 1.2. Collum femoris Bagian yang menghubungkan caput femoris dengan corpus femoris dan membentuk sudut yang dinamakan angle of inclination (angulus inclinationis) besarnya 125O. Bila angle of inclination < 125 O dinamakan coxa vara, kalau > 125O coxa valga.

Permukaan anterior collum femoris agak gepeng dan tempat persambungannya dengan corpus femoris ditandai oleh linea intertrochanterica dan crista intertrochanterica. 1.3. Trochanter major Tonjolan di sebelah lateral collum femoris kranial terhadap persambunagn collum femoris dan corpus femoris. Diantara trochanter major dan collum femoris terdapat fossa trochanterica. 1.4. Trochanter minor: tonjolan kecil di permukaan dorsal femur. 2. Corpus femoris Agak melengkung ke depan. Di permukaan dorsalnya terdapat garis meninggi yang dinamakan linea aspera yang terdiri atas 2 bagian yaitu: 2.1. Labium laterale lineae asperae: di bagian proximal membentuk tuberositas glutea. Kadang-kadang tuberositas glutea sangat menonjol sehingga dinamakan trochanter tertius. Di bagian distal labium laterale menjadi linea supracondylaris lateralis 2.2. Labium mediale lineae asperae: di bagian proximal membentuk linea pectinae, sedangkan di bagian distal menjadi linea supracondylaris medialis. Di bagian distal, kedua labium laterale et mediale membentuk batas proximal popliteum. planum

3. Pars distalis 3.1. Condylus medialis femoris 3.2. Condylus lateralis femoris 3.3. Fossa intercondyloidea: lekukan di bagian dorsal di antara kedua condyli dan dipisahkan dari palnum popliteum oleh linea intercondyloidea. 3.4. Epicondylus lateralis: bagian yang paling menonjol di permukaan lateral condylus lateralis femoris. 3.5. Epicondylus medialis femoris: bagian paling menonjol di permukaan medial condylus medialis femoris. 3.6. Facies patellaris (trochlea) adalah dataran di permukaan depan ujung distal femur dan bersendi dengan patella.

PATELLAOs sesamoidea yang paling besar, terdapat anterior terhadap articulatio genu di dalam tendo m. Quadriceps femoris dan berbnetuk segitiga. 1. 2. 3. 4. Basis patellae: tebal dan aga miring. Apex patellae: runcing dan merupakan tempat melekat ligamentum patellae. Facies antrior patellae: cembung dan kasar Facies posterior patellae: mempunyai 2 buah permukaan sendi yaitu: 4.1. Facies articularis lateralis patellae (besar). 4.2. Facies articularis medialis patellae (kecil)

TIBIA1. Pars proximalis: agak melebar terutama dalam sumbu melintang. 1.1. Condylus facies articularis superior condyli medialis tibiae. Tepi lateral facies articularis superior condyli medialis agak menonjol dan dinamakan tuberculum intercondyloideum mediale. 1.2. Condylus lateralis tibiae: mempunyai permukaan sendi yang dinamakan facies articularis superior condyli lateralis tibiae. Tonjolan kecil di tepi medial facies articularis superior condyli lateralis tibiae dinamakan tuberculum intercondyloideum laterale. Di bagian posterolateral condylus lateralis tibiae terdapat facies fibularis tibiae. 1.3. Area intercondyloideum: bagian kasar yang memisahkan kedua facies articulares. 1.3.1. Eminetia intercondyloidea: penyempitan di bagian tengah area intercondyloideum. 1.3.2. Fossa intercondyloidea anterior: lekukan kecil anterior terhadap eminentia intercondyloideum. 1.3.3. Fossa intercondyloidea posterior: lekukan kecil di sebelah dorsal eminentia intercondyloidea. 1.4. Tuberositas tibiae: tonjolan di bagian ventral dan merupakan tempat melekatnya tendo m. Quadriceps femoris melalui ligamentum patellae. 2. Corpus tibiae: berbentuk segitiga 2.1. Facies lateralis tibiae 2.2. Facies medialis tibiae 2.3. Facies posterior tibiae dimana terdapat linea poplitea (soleal line, linea m. Solei) yang arahnya dari kraniolateral ke kaudomedial. Linea poplitea merupakan tempat asal m. Soleus, sedangkan bagian kranialnya merupakan tempat melekatnya m. Popliteus. 2.4. Crista interossea tibiae (margo interosseus tibiae): tepi yang terdapat di antara facies lateralis dan facies posterior dan berhadapan dengan crista interossea fibulae. 3. Pars distalis: agak melebar 3.1. Malleolus medialis: bagian medial pars distalis yang menonjol ke kaudal. 3.2. Sulcus malleolaris: alur di permukaan dorsal malleolus medialis yang dilalui oleh tendines mm. Tibialis posterior et Flexor digitorum longus. 3.3. Inciusura fibularis: lekukan di bagian lateral yang berhubungan dengan fibula.

FIBULA1. Pars proximalis yang ditandai oleh capitulum fibulae. Capitulum fibulae melekat ke bagian kraniodorsal tibia. Puncak capitulum fibulae dinamakan apex capituli fibulae. 2. Corpus fibulae: bentuknya seperti prisma. Tepi yang berhadapan dengan crista interossea tibiae dinamakan crista interossea fibulae. Kedua crista tersebut dihubungkan oleh membrana interossea cruris. 3. Pars distalis: ditandai oleh penonjolan ke kaudal yang dinamakan malleolus lateralis. Permukaan medial malleolus lateralis mempunyai permukaan sendi yang dinamakan facies articularis malleoli lateralis yang bersendi dengan os talus. Di permukaan dorsal malleolus lateralis terdapat sulcus tendinis mm. Peronaeorum.

OS TALUS1. Caput tali: menujuk ke depan agak kaudomedial. Pada caput tali terdapat facies articularis navicularis yang bersendi dengan os naviculare pedis. 2. Collum tali: menghubungkan caput tali dan corpus tali. Di medial permukaan bawah collum tali terdapat sulcus tali yang bersama-sama dengan os calcaneus membentuk sinus tarsi. Sinus tarsi ditempati oleh ligamentum talocalcaneum interosseum. 3. Corpus tali 3.1. Trochlea tali: permukaan sendi yang terdapat di bagian kranial caput tali. 3.2. Facies malleolaris medialis tali: permukaan sendi di sebelah medial trochlea tali dan bersendi dengan malleolus medialis.

3.3. Facies malleolaris lateralis tali: permukaan sendi di sisi lateral corpus tali dan bersendi dengan malleolus lateralis. 3.4. Processus lateralis tali: bagian yang paling menonjol ke lateral. 3.5. Processus posterior tali: penonjolan bagian dorsal corpus tali dan dipisahkan oleh sulcus m. Flexoris hallucis longi menjadi 2 bagian: 3.5.1. Tuberculum laterale 3.5.2. Tuberculum mediale 3.6. Permukaan sendi untuk calcaneus di permukaan bawah corpus tali: 3.6.1. Facies articularis calcanea anterior 3.6.2. Facies articularis calcanea media 3.6.3. Facies articularis calcanea posterior

OS CALCANEUSMerupakan os tarsalia yang paling besar dan terkuat, di bagian atasnya terdapat permukaan sendi untuk os talus yang dipisahkan oleh sulcus calcanei menjadi: 1. Facies articularis talares anterior et media 2. Facies articularis talares posterior Facies articulares talares anterior et media terdapat pada bagian yang menonjol ke medial dan dinamakan sustentaculum tali. Di kaudal sustentaculum tali terdapat sulcus m. Flexoris hallucis longi. Di bagian dorsal calcaneus terdapat tonjolan besar yang dinamakan tuber calcanei permukaan medialnya terbagi atas 2 bagian yaitu processus medialis tuberis calcanei dan processus lateralis tuberis calcanei. Di permukaan lateral calcaneus terdapat processus trochlearis: di sebelah dorsalnya terdapat eminentia retro-trochlearis yang menjadi tempat lekat dari ligamentum calcaneo-fibulare. Processus tricholearis dan eminentia retrotochlearis membentuk processus peronealis. Di kaudal processus trochlearis terdapat sulcus m. Peronei longi sedangkan di bagian depam terdapat facies articularis cuboidei.

OS NAVICULARE PEDISTerdapat di antara caput tali dan ossa cuneiformiae, di permukaan medialnya terdapat tuberositas ossis naviculare pedis yang dapat diraba di bawah depan malleolus medialis.

OS CUNEIFORME1. 2. Os cuneiforme I (medialis): paling besar, permukaan sendinya berbentuk ginjal Os cuneiforme II (intermedius): paling kecil, permukaan sendinya berbentuk huruf L terbalik.

3.

Os cuneiforme III

OS CUBOIDEUMDi bagian anterior facies plantaris terdapat sulcus tendinis m. Peronei longi. Di bagian lateral terdapat tuberositas ossis cuboidei untuk tempat melekat m. Peroneus brevis. Catatan: Terdapat dua linea amputatio di bagian tarsal untuk memotong bagian yang mengalami infeksi seperti pada penderita DM, yaitu: 1. Linea amputationis Lisfranci, melalui articulationes cuneiforme-metatarsaliae I,II,III et cuboidei-metatarsaliae IV,V. 2. Linea amputationis Choparti, melalui articulationes talo-naviculare et calcaneo-cuboidei.

PERDARAHAN EXTREMITAS INFERIORArteri Femoralis. Arteria femoralis-arteri utama extremitas inferior-merupakan lanjutan arteria iliaca externa. Arteria femoralis memasuki trigonum femorale dorsal dari pertengahan ligamentum inguinale, lateral dari vena femoralis. Arteria femoralis tertutup oleh fascia lata dan melintas ke distal pada musculus psoas major, musculus pectineus, dan musculus adductor longus yang membentuk dasar trigonum femorale. Arteria femoralis membelah trigonum femorale, dan di puncak trigonum femorale terletak dorsal dari musculus sartorius di dalam canalis adductorius, lalu melewati hiatus tendineus untuk menjadi arteri poplitea.

Arteri profunda femoris-arteri utama untuk paha merupakan cabang arteria femoralis yang paling besar. Arteria profunda femoris dilepaskan dari sisi lateral arteria femoralis dalam trigonum femorale, kira-kira 4 cm distal dari ligamentum inguinale. Pembuluh ini melintas di sebelah lateral arteria femoralis, dan lalu menuju ke belakang arteria femoralis dan vena femoralis. Arteria profunda femoris meninggalkan trigonum femorale antara musculus adductor longus, seraya melepaskan arteria perforans yang mendarahi musculus adductor magnus dan otot-otot hamstring. Arteria circumflexa femoris biasanya merupakan cabang arteria profunda femoris, tetapi mungkin juga arteri-arteri ini dilepaskan langsung dari arteria femoralis. Arteri-arteri tersebut melingkari paha, mengadakan anastomosis satu dengan yang lain dan juga dengan arteri-arteri lain, dan mendarahi otot-otot paha serta ujung proksimal femur. Arteria circumflexa femoris medialis memasok darah terbanyak kepada caput femoris dan collum femoris. Pembuluh ini melintas di sebelah dalam antara musculus iliopsoas dan musculus pectineus untuk mencapai bagian posterior paha. Arteria circumflexa femoris lateralis melintas ke arah lateral, di sebelah dalam musculus sartorius dan musculus rectus femoris, dan di antara cabang nervus femoralis. Arteria obturatoria membantu arteria profunda femoris dalam perdarahan otot-otot adduktor paha. Arteria obturatoria ini dapat berasal dari arteri iliaca externa, atau merupakan arteria obturator accesoria dari arteria epigastrica inferior, lalu melintas lewat foramen obturatum dan memasuki paha untuk membentuk ramus anterior dan ramus posterior. Ramus posterior melepaskan ramus acetabularis yang mengantar darah ke kepada caput femoris. Vena Femoralis. Vena femoralis memasuki paha di sebelah medial arteria femoralis dan melintas di atas musculus pectineus. Vena femoralis berakhir posterior dari ligamentum inguinale karena beralih menjadi vena iliaca externa.

Arteri-arteri gluteal. Arteri-arteri gluteal adalah cabang arteria iliaca interna. Cabang-cabang utama ialah: arteria gluteal superior, arteria gluteal inferior, arteria pudenda interna. Arteria glutea superior dan inferior meninggalkan pelvis melalui foramen ischiadicum majus dan masing-masing melintas kranial dan dorsal dari musculus piriformis. Arteria pudenda interna melewati daerah gluteal sewaktu menuju perineum. Vena-vena gluteal. Vena-vena gluteal menyalurkan balik darah dari daerah gluteal, adalah anak cabang vena iliaca interna.

Arteria poplitea adalah lanjutan arteria femoralis dan berawal di tempat arteri melewati hiatus tendineus. Arteria poplitea melintas inferolateral dalam fossa poplitea dan berakhir pada tepi bawah musculus popliteus dengan bercabang menjadi arteria tibialis anterior dan arteria tibialis posterior. Arteri-arteri genu ialah arteria superior lateralis genus, arteria inferior lateralis genus, dan arteria inferior medialis genus. Vena poplitea terbentuk pada tepi distal musculus popliteus, atau mungkin juga berwujud sebagai beberapa vena kecil. Vena poplitea berakhir pada hiatus tendineus dengan beralih menjadi vena femoralis. Arteria tibialis anterior mendarahi struktur-struktur dalam compartementum anterius. Cabang terminal arteria poplitea yang lebih kecil, yakni arteri tibialis anterior, berawal pada tepi bawah musculus popliteus dsn melintas ke anterior melewati membrana interossea cruris. Arteri ini berakhir pada sendi pergelangan kaki, pada pertengahan antara kedua malleolus, dengan beralih menjadi arteria dorsalis pedis. Arteria tibialis posterior adalah pemasok darah utama untuk kaki. Pembuluh ini merupakan cabang akhir arteria poplitea terbesar yang berawal pada tepi distal musculus popliteus dsn melintas di sebelah dalam pangkal musculus soleus. Setelah mempercabangkan arteria fibularis yang merupakan cabang terbesar. Arteria tibialis posterior melintas lanjut ke arah inferiomedial pada permukaan posterior musculus tibialis posterior. Di pergelangan kaki arteria tibialis posterior melintas ke sebelah posterior malleolus medialis dan terpisah dari struktur ini oleh tendo musculus flexor digitorum longus. Di sebelah inferior malleolus medialis arteria tibialis posterior bercabang menjadi arteria plantaris medialis dan arteria plantaris lateralis. Arteria fibularis berawal inferior dari tepi distal musculus popliteus dan arcus tendineus musculi solei. Arteria fibularis ini melintas serong ke fibula dan mengikuti tepi medial fibula ke distal, biasanya di dalam musculus flexor hallucis longus. Arteria fibularis melepaskan cabangcabang muskular ke musculus popliteus dan otot-otot yang lain dalam compartimentum laterale tungkai bawah. Arteria fibularis biasanya menembus interossea cruris dan memasuki dorsum pedis untuk beranastomosis dengan arteria arcuata. Ramus circumflexa fibularis dilepaskan dari arteria tibialis posterior di lutut dan melintas ke lateral melewati collum fibulae ke anastomosis sekeliling lutut. Arteria nutriens tibialis, arteri nutrisia terbesar dalam tubuh, dilepaskan dari arteria tibialis posterior di dekat pangkal arteri ini. Cabang arteria tibialis posterior lainnya ialah rami calcanei yang mengantar darah ke tumit.

Arteri dorsalis pedis adalah lanjutan arteria tibialis anterior di sebelah distal sendi pergelangan kaki. Arteri ini merupakan pemasok darah sekunder untuk kaki. Arteri dorsalis pedis berawal pada pertengahan antara malleolus medialis dan malleolus lateralis. Arteria plantaris profunda melintas di kedalaman spatium interosseum I untuk bergabung dengan arcus plantaris profundus. Arteria arcuata melintas ke lateral di atas basis metatarsalis, di sebelah dalam tendo ekstensor, dan melepaskan arteria tarsalis dorsalis II, arteria tarsalis dorsalis III, dan arteria tarsalis dorsalis IV. Arteri-arteri telapak kaki berasal dari arteria tibialis posterior. Di sebelah dalam musculus adductor hallucis arteri ini membentuk arteria plantaris medialis dan arteria plantaris lateralis. Pada lintasan melintang di telapak kaki dilepaskan empat arteria metatarsalis plantaris. Pembuluh-pembuluh ini bergabung dengan cabang-cabang superfisial dari arteria plantaris medialis dan arteria plantaris lateralis untuk membentuk arteria digitalis plantaris communis.

PERSARAFAN EXTREMITAS INFERIOR

Nervus Femoralis. Nervus femoralis cabang plexus lumbalis terbesar-terbentuk dalam abdomen di dalam massa musculus psoas major dan melintas melalui pelvis dalam arah ventrolateral ke pertengahan ligamentum inguinale, lateral terhadap pembuluh femoralis. Setelah memasuki trigonum femorale, nervus femoralis terpecah menjadi beberapa cabang terminal yang mempersarafi otot-otot paha anterior. Nervus saphenus, cabang kulit nervus femoralis, melintas ke distal dengan melalui trigonum femorale, lateral terhadap sarung femoral. Nervus saphenus melintas dalam arah anteroinferior untuk mempersarafi kulit dan fascia pada aspek anterior dan medial pada lutut, tungkai bawah, dan kaki.

Saraf-saraf gluteal. Kulit di daerah gluteal dipersarafi secara luas oleh saraf-saraf gluteal superfisial, yakni rami clunium yang mengurus persarafan kulit di atas crista iliaca, antara kedua spina iliaca posterior superior, dan di atas tuberculum iliacum. Saraf-saraf gluteal profunda ialah nervus ischiadicus, nervus cutaneus femoralis posterior, nervus gluteus superior, nervus gluteus inferior, nervus untuk musculus quadratus femoris, nervus pudendus, dan nervus untuk musculus obturator internus. Semua saraf ini adalah cabang plexus sacralis dan meninggalkan pelvis melalui foramen ischiadicum majus. Nervus ischiadicus melintas ke distal dari daerah gluteal, memasuki aspek posterior paha, dan di sini terletak di atas musculus adductor magnus. Nervus ischiadicus biasanya berakhir pada sudut atas fossa poplitea dengan bercabang dua menjadi nervus tibialis dan nervus fibularis communis. Nervus tibialis-cabang terminal nervus ischiadicus di sebelah medial yang lebih besar-terletak paling superfisial antara ketiga komponen sentral fossa poplitea. Nervus fibularis communis cabang akhir nervus ischiadicus yang lateral dan lebih kecil berawal pada sudut atas fossa poplitea. Saraf ini meninggalkan fossan poplitea dengan menyilang di atas permukaan caput laterale musculi gastrocnemii, lalu melintasi bagian belakang caput fibulae sebelum melingkari colum fibulae.

Nervus fibularis profundus, yakni saraf kompartimentum anterius, adalah satu dari dua cabang akhir nervus fibularis communis.

Nervus fibularis superfisialis adalah cabang nervus fibularis communis, dan merupakan saraf compartimentum laterale tungkai bawah. Saraf ini mengurus persarafan kulit tungkai bawah di sebelah distal permukaan anterior dan hampir seluruh permukaan dorsum pedis serta jari-jari kaki. Nervus tibialis mempersarafi semua otot dalam compartimentum posterior tungkai bawah. Saraf ini melintas ke kaudal pada bidang median betis, sebelah dalam musculus soleus. Posteroinferior terhadap malleolus medialis nervus tibialis bercabang dua menjadi nervus plantaris medialis dan nervus plantaris lateralis. Sebuah cabang kutan nervus tibial, yakni nervus cutaneus surae medialis, biasanya bersatu dengan ramus communicans yang berasal dari nervus fibularis communis untuk membentuk nervus suralis. Saraf ini mengurus persarafan kulit sepertiga distal permukaan lateral dan posterior tungkai bawah dan sisi lateral kaki. Nervus plantaris medialis dan lateralis, cabang nervus tibialis, mempersarafi otot-otot kaki intrinsik, kecuali musculus extensor digitorum brevis yang dipesarafi oleh nervus fibularis profundus. Persarafan kulit terjadi melalui: y Nervus plantaris medialis dan nervus plantaris lateralis, untuk telapak kaki y Nervus tibialis (rami calcanei), untuk tumit y Nervus suralis, untuk tepi lateral kaki dan digitus quintus (digitus minimus) y Nervus saphenus, untuk sisi medial kaki sampai caput os metatarsale V y Nervus fibularis superfisialis dan nervus fibularis profundus, untuk dorsum pedis

Musculorum Extremitas InferiorOtot Pangkal Paha (Sekitar Panggul) A. Otot Bagian Dalam (M. Illiopsoas) y M. Psoas Mayor y M. Psoas Minor y M. Illiacus B. Otot Bagian Luar y M. Gluteus Maximus y M. Gluteus Medius y M. Gluteus Minimus y M. Piriformis y M. Triceps Coxae (M. Rotatores Triceps) y M. Gemellus Inferior y M. Quadratus Femoris y M. Obturator Externus y M. Tensor Fascia Lattae

Otot Tungkai Atas A. M. Ventrales (Mm. Extensores) y M.Sartorius y M. Quadriceps femoris y M. Rectus femoris y M. Vastus medialis y M. Vastus intermedius y M. Vastus Lateralis y M. Articularis Genue B. Mm. Mediales y Lamina Superficialis 1. M. Pectineus 2. M. Adductor Longus 3. M. Gracilis y Lamina Profundus 1. M. Adductor brevis 2. M. Adductor magnus 3. M. Adductor minimus C. Mm. Dorsales y M. Ischio-cruralis y (Hamstring Muscle) 1. M. Semimembranosus 2. M. Semitendinosus 3. M. Biceps femoris caput longum

Otot Tungkai Bawah A. Mm. Ventrales y M. Tibialis Anterior y M. Extensor hallucis longus y M. Extensor digitorum longus y M. Peroneus tertius B. Mm. Dorsales y Lamina Superficialis 1. M. Triceps surrae 2. M. Gastocnemius a. Caput Lateral b. Caput Medial 3. M. Solleus 4. M. Plantaris y Lamina Profundus 1. M. Popliteus 2. M. Flexor digitorum longus 3. M. Flexor hallucis longus 4. M. Tibialis Posterior C. Mm. Lateralis y M. Peroneus longus y M. Peroneus brevis

Otot Kaki 1. Mm. Dorsales y M. Extensor hallucis brevis y M. Extensor digitorum brevis y Mm. Plantares 2. Mm. Mediales y M. Abductor hallucis y M. Flexor hallucis brevis y M. Adductor hallucis 3. Mm. Laterales y M. Abductor digiti quinti y M. Flexor digiti quinti brevis 4. Mm. Medianes y M. Flexor digitorum brevis y M. Quadratus plantae y M. Fexor digitorum accessories 1. Mm. Lumbricales 2. Mm. Interossei 3. Mm. Interossei Plantares 4. Mm. Interossei Dirsales

Fisiologi berjalanMerupakan proses kompleks yg dipengaruhi oleh sejumlah mekanisme tubuh dan refleks tubuh (syaraf). Proses berjalan menyelenggarakan pengaturan mekanisme yg sering disebut dengan siklus berjalan (gait cycle). Dimulai dari tumit salah satu kaki mengenai lantai (heel strike) hingga heel strike berikutnya pada kaki yang sama disebut 100% total siklus berjalan. Titik yang harus diamati : 0 % : heel strike pada fase permulaan berdiri (stand phase) 15 % : kaki bagian depan menyentuh lantai (foot flat) 30 % : tumit terangkat dari lantai (heel off) 45 % : lutut dan panggul menekuk untuk mempercepat kaki kedepan dalam antisipasi fase mengayun (swing phase) disebut knee band 60 % : jari terangkat dari lantai, akhir dari fase berdiri untuk mengawali fase mengayun (toe off). Pada pertengahan ayunan diperlukan dorsofleksi kaki untuk mencegah jari menyentuh lantai 100% : tumit kaki yang sama kembali menyentuh lantai, 60% fase berdiri 40% fase mengayun. Terdapat 4 fase yang terjadi dalam proses fisiologi berjalan : 1. Fase heel strike 2. Fase Mid stance 3. Fase Push off / Toe off 4. Fase Stance Aktifitas otot dalam berjalan, otot tungkai dibagi dalam beberapa kelompok yaitu : otot pretibialis, otot betis (calf), otot kuadrisep, otot hamstring, otot adduktor dan abductor. 1. Fase heel strike otot pretibialis, abduktor (stabilisasi) 2. Fase midstance otot kuadriseps (peredam kejut saat menekuk) 3. Fase push off otot betis (memindahkan gravitasi ke depan), adduktor (mengatur rotasi interior kaki saat menapak kaki), otot hamstring, otot fleksor 4. Fase stance otot rektus femoris (ayunan kedepan ketika panggul fleksi) (otot ekstensor)

HISTOLOGIHISTOLOGI TULANG Tulang adalah jaringan yang tersusun oleh sel dan didominasi oleh matrix kolagen ekstraselular (type I collagen) yang disebut sebagai osteoid. Osteoid ini termineralisasi oleh deposit kalsium hydroxyapatite, sehingga tulang menjadi kaku dan kuat. Sel-sel pada tulang adalah : Osteoblast : yang mensintesis dan menjadi perantara mineralisasi osteoid. Osteoblast ditemukan dalam satu lapisan pada permukaan jaringan tulang sebagai sel berbentuk kuboid atau silindris pendek yang saling berhubungan melalui tonjolan-tonjolan pendek. Osteosit : merupakan komponen sel utama dalam jaringan tulang. Mempunyai peranan penting dalam pembentukan matriks tulang dengan cara membantu pemberian nutrisi pada tulang. Osteoklas : sel fagosit yang mempunyai kemampuan mengikis tulang dan merupakan bagian yang penting. Mampu memperbaiki tulang bersama osteoblast. Osteoklas ini berasal dari deretan sel monosit makrofag.

STRUKTUR MAKROSKOPIK Pada potongan tulang terdapat 2 macam struktur : Substantia spongiosa (berongga) Substantia compacta (padat) Bagian diaphysis tulang panjang yang berbentuk sebagai pipa dindingnya merupakan tulang padat, sedang ujung-ujungnya sebagian besar merupakan tulang berongga yang dilapisi oleh tulang padat yang tipis. Ruangan dari tulang berongga saling berhubungan dan juga dengan rongga sumsum tulang.

JENIS JARINGAN TULANG Secara histologis tulang dibedakan menjadi 2 komponen utama, yaitu : Tulang muda/tulang primer Tulang dewasa/tulang sekunder Kedua jenis ini memiliki komponen yang sama, tetapi tulang primer mempunyai serabut-serabut kolagen yang tersusun secara acak, sedang tulang sekunder tersusun secara teratur. Jaringan Tulang Primer Dalam pembentukan tulang atau juga dalam proses penyembuhan kerusakan tulang, maka tulang yang tumbuh tersebut bersifat muda atau tulang primer yang bersifat sementara karena nantinya akan diganti dengan tulang sekunder Jaringan tulang ini berupa anyaman, sehingga disebut sebagai woven bone. Merupakan komponen muda yang tersusun dari serat kolagen yang tidak teratur pada osteoid. Woven bone terbentuk pada saat osteoblast membentuk osteoid secara cepat seperti pada pembentukan tulang bayi dan pada dewasa ketika terjadi pembentukan susunan tulang baru akibat keadaan patologis. Selain tidak teraturnya serabut-serabut kolagen, terdapat ciri lain untuk jaringan tulang primer, yaitu sedikitnya kandungan garam mineral sehingga mudah ditembus oleh sinar-X dan lebih banyak jumlah osteosit kalau dibandingkan dengan jaringan tulang sekunder. Jaringan tulang primer akhirnya akan mengalami remodeling menjadi tulang sekunder (lamellar bone) yang secara fisik lebih kuat dan resilien. Karena itu pada tulang orang dewasa yang sehat itu hanya terdapat lamella saja. Jaringan Tulang Sekunder Jenis ini biasa terdapat pada kerangka orang dewasa. Dikenal juga sebagai lamellar bone karena jaringan tulang sekunder terdiri dari ikatan paralel kolagen yang tersusun dalam lembaranlembaran lamella. Ciri khasnya : serabut-serabut kolagen yang tersusun dalam lamellae(lapisan) setebal 3-7 m yang sejajar satu sama lain dan melingkari konsentris saluran di tengah yang dinamakan Canalis Haversi. Dalam Canalis Haversi ini berjalan pembuluh darah, serabut saraf dan diisi oleh jaringan pengikat longgar. Keseluruhan struktur konsentris ini dinamai Systema Haversi atau osteon. Sel-sel tulang yang dinamakan osteosit berada di antara lamellae atau kadang-kadang di dalam lamella. Di dalam setiap lamella, serabut-serabut kolagen berjalan sejajar secara spiral meliliti

sumbu osteon, tetapi serabut-serabut kolagen yang berada dalam lamellae di dekatnya arahnya menyilang. Di antara masing-masing osteon seringkali terdapat substansi amorf yang merupakan bahan perekat. Susunan lamellae dalam diaphysis mempunyai pola sebagai berikut : Tersusun konsentris membentuk osteon. Lamellae yang tidak tersusun konsentris membentuk systema interstitialis. Lamellae yang malingkari pada permukaan luar membentuk lamellae circumferentialis externa. Lamellae yang melingkari pada permukaan dalam membentuk lamellae circumferentialis interna. PERIOSTEUM Bagian luar dari jaringan tulang yang diselubungi oleh jaringan pengikat pada fibrosa yang mengandung sedikit sel. Pembuluh darah yang terdapat di bagian periosteum luar akan bercabang-cabang dan menembus ke bagian dalam periosteum yang selanjutnya samapai ke dalam Canalis Volkmanni. Bagian dalam periosteum ini disebut pula lapisan osteogenik karena memiliki potensi membentuk tulang. Oleh karena itu lapisan osteogenik sangat penting dalam proses penyembuhan tulang. Periosteum dapat melekat pada jaringan tulang karena : pembuluh-pembuluh darah yang masuk ke dalam tulang. terdapat serabut Sharpey ( serat kolagen ) yang masuk ke dalam tulang. terdapat serabut elastis yang tidak sebanyak serabut Sharpey. ENDOSTEUM Endosteum merupakan lapisan sel-sel berbentuk gepeng yang membatasi rongga sumsum tulang dan melanjutkan diri ke seluruh rongga-rongga dalam jaringan tulang termasuk Canalis Haversi dan Canalis Volkmanni. Sebenarnya endosteum berasal dari jaringan sumsum tulang yang berubah potensinya menjadi osteogenik. KOMPONEN JARINGAN TULANG Sepertinya halnya jaringan pengikat pada umumnya, jaringan tulang juga terdiri atas unsur-unsur : sel, substansi dasar, dan komponen fibriler. Dalam jaringan tulang yang sedang tumbuh, seperti telah dijelaskan pada awal pembahasan, dibedakan atas 4 macam sel : Osteoblas Sel ini bertanggung jawab atas pembentukan matriks tulang, oleh karena itu banyak ditemukan pada tulang yang sedang tumbuh. Selnya berbentuk kuboid atau silindris pendek, dengan inti terdapat pada bagian puncak sel dengan kompleks Golgi di bagian basal. Sitoplasma tampak basofil karena banyak mengandung ribonukleoprotein yang menandakan aktif mensintesis protein. Pada pengamatan dengan M.E tampak jelas bahwa sel-sel tersebut memang aktif mensintesis

protein, karena banyak terlihat RE dalam sitoplasmanya. Selain itu terlihat pula adanya lisosom. Osteosit Merupakan komponen sel utama dalam jaringan tulang. Pada sediaan gosok terlihat bahwa bentuk osteosit yang gepeng mempunyai tonjolan-tonjolan yang bercabang-cabang. Bentuk ini dapat diduga dari bentuk lacuna yang ditempati oleh osteosit bersama tonjolan-tonjolannya dalam canaliculi. Dari pengamatan dengan M.E dapat diungkapkan bahwa kompleks Golgi tidak jelas, walaupun masih terlihat adanya aktivitas sintesis protein dalam sitoplasmanya. Ujungujung tonjolan dari osteosit yang berdekatan saling berhubungan melalui gap junction. Hal-hal ini menunjukkan bahwa kemungkinan adanya pertukaran ion-ion di antara osteosit yang berdekatan. Osteosit yang terlepas dari lacunanya akan mempunyai kemampuan menjadi sel osteoprogenitor yang pada gilirannya tentu saja dapat berubah menjadi osteosit lagi atau osteoklas. Osteoklas Merupakan sel multinukleat raksasa dengan ukuran berkisar antara 20 m-100 m dengan inti sampai mencapai 50 buah. Sel ini ditemukan untuk pertama kali oleh Kllicker dalam tahun 1873 yang telah menduga bahwa terdapat hubungan sel osteoklas (O) dengan resorpsi tulang. Hal tersebut misalnya dihubungkan dengan keberadaan sel-sel osteoklas dalam suatu lekukan jaringan tulang yang dinamakan Lacuna Howship (H). keberadaan osteoklas ini secara khas terlihat dengan adanya microvilli halus yang membentuk batas yang berkerut-kerut (ruffled border). Gambaran ini dapat dilihat dengan mroskop electron. Ruffled border ini dapat mensekresikan beberapa asam organik yang dapat melarutkan komponen mineral pada enzim proteolitik lisosom untuk kemudian bertugas menghancurkan matriks organic. Pada proses persiapan dekalsifikasi (a), osteoklas cenderung menyusut dan memisahkan diri dari permukaan tulang. Relasi yang baik dari osteoklas dan tulang terlihat pada gambar (b). resorpsi osteoklatik berperan pada proses remodeling tulang sebagai respon dari pertumbuhan atau perubahan tekanan mekanikal pada tulang. Osteoklas juga berpartisipasi pada pemeliharaan homeostasis darah jangka panjang. Sel Osteoprogenitor Sel tulang jenis ini bersifat osteogenik, oleh karena itu dinamakan pula sel osteogenik. Sel-sel tersebut berada pada permukaan jaringan tulang pada periosteum bagian dalam dan juga endosteum. Selama pertumbuhan tulang, sel-sel ini akan membelah diri dan mnghasilkan sel osteoblas yang kemudian akan akan membentuk tulang. Sebaliknya pada permukaan dalam dari jaringan tulang tempat terjadinya pengikisan jaringan tulang, sel-sel osteogenik menghasilkan osteoklas. Sel sel osteogenik selain dapat memberikan osteoblas juga berdiferensiasi menjadi khondroblas yang selanjutnya menjadi sel cartilago. Kejadian ini, misalnya, dapat diamati pada proses penyembuhan patah tulang. Menurut penelitian, diferensiasi ini dipengaruhi oleh lingkungannya, apabila terdapat pembuluh darah maka akan berdiferensiasi menjadi osteoblas, dan apabila tidak ada pembuluh darah akan menjadi khondroblas. Selain itu, terdapat pula penelitian yang menyatakan bahwa sel osteoprogenitor dapat berdiferensiasi menjadi sel osteoklas lebih lebih pada permukaan dalam dari jaringan tulang.

MATRIKS TULANG Berdasarkan beratnya, matriks tulang yang merupakan substansi interseluler terdiri dari 70% garam anorganik dan 30% matriks organic. 95% komponen organic dibentuk dari kolagen, sisanya terdiri dari substansi dasar proteoglycan dan molekul-molekul non kolagen yang tampaknya terlibat dalam pengaturan mineralisasi tulang. Kolagen yang dimiliki oleh tulang adalah kurang lebih setengah dari total kolagen tubuh, strukturnya pun sama dengan kolagen pada jaringan pengikat lainnya. Hampir seluruhnya adalah fiber tipe I. Ruang pada struktur tiga dimensinya yang disebut sebagai hole zones, merupakan tempat bagi deposit mineral. Kontribusi substansi dasar proteoglycan pada tulang memiliki proporsi yang jauh lebih kecil dibandingkan pada kartilago, terutama terdiri atas chondroitin sulphate dan asam hyaluronic. Substansi dasar mengontrol kandungan air dalam tulang, dan kemungkinan terlibat dalam pengaturan pembentukan fiber kolagen. Materi organik non kolagen terdiri dari osteocalcin (Osla protein) yang terlibat dalam pengikatan kalsium selama proses mineralisasi, osteonectin yang berfungsi sebagai jembatan antara kolagen dan komponen mineral, sialoprotein (kaya akan asam salisilat) dan beberapa protein. Matriks anorganik merupakan bahan mineral yang sebagian besar terdiri dari kalsium dan fosfat dalam bentuk kristal-kristal hydroxyapatite. Kristal kristal tersebut tersusun sepanjang serabut kolagen. Bahan mineral lain : ion sitrat, karbonat, magnesium, natrium, dan potassium. Kekerasan tulang tergantung dari kadar bahan anorganik dalam matriks, sedangkan dalam kekuatannya tergantung dari bahan-bahan organik khususnya serabut kolagen. PERTUMBUHAN TULANG Perkembangan tulang pada embrio terjadi melalui dua cara, yaitu osteogenesis desmalis dan osteogenesis enchondralis. Keduanya menyebabkan jaringan pendukung kolagen primitive diganti oleh tulang, atau jaringan kartilago yang selanjutnya akan diganti pula menjadi jaringan tulang. Hasil kedua proses osteogenesis tersebut adalah anyaman tulang yang selanjutnya akan mengalami remodeling oleh proses resorpsi dan aposisi untuk membentuk tulang dewasa yang tersusun dari lamella tulang. Kemudian, resorpsi dan deposisi tulang terjadi pada rasio yang jauh lebih kecil untuk mengakomodasi perubahan yang terjadi karena fungsi dan untuk mempengaruhi homeostasis kalsium. Perkembangan tulang ini diatur oleh hormone

pertumbuhan, hormone tyroid, dan hormone sex. Osteogenesis Desmalis Nama lain dari penulangan ini yaitu Osteogenesis intramembranosa, karena terjadinya dalam membrane jaringan. Tulang yang terbentuk selanjutnya dinamakan tulang desmal. Yang mengalami penulangan desmal ini yaitu tulang atap tengkorak. Mula-mula jaringan mesenkhim mengalami kondensasi menjadi lembaran jaringan pengikat yang banyak mengandung pembuluh darah. Sel-sel mesenkhimal saling berhubungan melalui tonjolan-tonjolannya. Dalam substansi interselulernya terbentuk serabut-serabut kolagen halus yang terpendam dalam substansi dasar yang sangat padat. Tanda-tanda pertama yang dapat dilihat adanya pembentukan tulang yaitu matriks yang terwarna eosinofil di antara 2 pembuluh darah yang berdekatan. Oleh karena di daerah yang akan menjadi atap tengkorak tersebut terdapat anyaman pembuluh darah, maka matriks yang terbentuk pun akan berupa anyaman. Tempat perubahan awal tersebut dinamakan Pusat penulangan primer. Pada proses awal ini, sel-sel mesenkhim berdiferensiasi menjadi osteoblas yang memulai sintesis dan sekresi osteoid. Osteoid kemudian bertambah sehingga berbentuk lempeng-lempeng atau trabekulae yang tebal. Sementara itu berlangsung pula sekresi molekul-molekul tropokolagen yang akan membentuk kolagen dan sekresi glikoprotein. Sesudah berlangsungnya sekresi oleh osteoblas tersebut disusul oleh proses pengendapan garam kalsium fosfat pada sebagian dari matriksnya sehingga bersisa sebagai selapis tipis matriks osteoid sekeliling osteoblas. Dengan menebalnya trabekula, beberapa osteoblas akan terbenam dalam matriks yang mengapur sehingga sel tersebut dinamakan osteosit. Antara sel-sel tersebut masih terdapat hubungan melalui tonjolannya yang sekarang terperangkap dalam kanalikuli. Osteoblas yang telah berubah menjadi osteosit akan diganti kedudukannya oleh sel-sel jaringan pengikat di sekitarnya. Dengan berlanjutnya perubahan osteoblas menjadi osteosit maka trabekulae makin menebal, sehingga jaringan pengikat yang memisahkan makin menipis. Pada bagian yang nantinya akan menjadi tulang padat, rongga yang memisahkan trabekulae sangat sempit, sebaliknya pada bagian yang nantinya akan menjadi tulang berongga, jaingan pengikat yang masih ada akan berubah menjadi sumsum tulang yang akan menghasilkan sel-sel darah. Sementara itu, sel-sel osteoprogenitor pada permukaan Pusat penulangan mengalami mitosis untuk memproduksi osteoblas lebih lanjut

Osteogenesis Enchondralis Awal dari penulangan enkhondralis ditandai oleh pembesaran khondrosit di tengah-tengah diaphysis yang dinamakan sebagai pusat penulangan primer. Sel sel khondrosit di daerah pusat penulangan primer mengalami hypertrophy, sehingga matriks kartilago akan terdesak mejadi sekat sekat tipis. Dalam sitoplasma khondrosit terdapat penimbunan glikogen. Pada saat ini matriks kartilago siap menerima pengendapan garam garam kalsium yang pada gilirannya akan membawa kemunduran sel sel kartilago yang terperangkap karena terganggu nutrisinya. Kemunduran sel sel tersebut akan berakhir dengan kematian., sehingga rongga rongga yang saling berhubungan sebagai sisa sisa lacuna. Proses kerusakan ini akan mengurangi kekuatan kerangka kalau tidak diperkuat oleh pembentukan tulang disekelilingnya. Pada saat yang bersamaan, perikhondrium di sekeliling pusat penulangan memiliki potensi osteogenik sehingga di bawahnya terbentuk tulang. Pada hakekatnya pembentukan tulang ini melalui penulangan desmal karena jaringan pengikat berubah menjadi tulang. Tulang yang terbentuk merupakan pipa yang mengelilingi pusat penulangan yang masih berongga rongga sehingga bertindeak sebagai penopang agar model bentuk kerangka tidak terganggu. Lapisan tipis tulang tersebut dinamakan pipa periosteal. Setelah terbentuknya pipa periosteal, masuklah pembuluh pembuluh darah dari perikhondrium,yang sekarang dapat dinamakan periosteum, yang selanjutnya menembus masuk kedalam pusat penulangan primer yang tinggal matriks kartilago yang mengalami klasifikasi. Darah membawa sel sel yang diletakan pada dinding matriks. Sel sel tersebut memiliki potensi hemopoetik dan osteogenik. Sel sel yang diletakan pada matriks kartilago akan bertindak sebagai osteoblast. Osteoblas ini akan mensekresikan matriks osteoid dan melapiskan pada matriks kartilago yang mengapur. Selanjutnya trabekula yang terbentuk oleh matriks kartilago yang mengapur dan dilapisi matriks osteoid akan mengalami pengapuran pula sehingga akhirnya jaringan osteoid berubah menjadi jaringan tulang yang masih mengandung matriks kartilago yang mengapur di bagian tengahnya. Pusat penulangan primer yang terjadi dalam diaphysis akan disusun oleh pusat penulangan sekunder yang berlangsung di ujung ujung model kerangka kartilago.

PERTUMBUHAN MEMANJANG TULANG PIPA Setelah berlangsung penulangan pada pusat penulangan sekunder di daerah epiphysis, maka teradapatlah sisa sisa sel khondrosit diantara epiphysis dan diaphysis. Sel sel tersebut tersusun bederet deret memanjang sejajar sumbu panjang tulang. Masing masing deretan sel kartilago dipisahkan oleh matriks tebal kartilago, sedangkan sel sel kartilago dalam masing masing deretan dipisahkan oleh matriks tipis. Jaringan kartilago yang memisahkan epiphysis dan diaphysis berbentuk lempeng atau cakram sehingga dinamakan Discus epiphysealis. Sel sel dalam masing masing deretan tidak sama penampilannya. Hal ini disebabkan karena ke arah diaphysis sel sel kartilago berkembang yang sesuai dengan perubahan perubahan yang terjadi pada pusat penulangan. Karena perubahan sel sel dalam setiap deret seirama, maka discus tersebut menunjukan gambaran yang dibedakan dalam daerah daerah perkembangan. Daerah daerah perkembangan : 1. Zona Proliferasi : sel kartilago membelah diri menjadi deretan sel sel gepeng. 2. Zona Maturasi : sel kartilago tidak lagi membelah diri,tapi bertambah besar. 3. Zona hypertrophy : sel sel membesar dan bervakuola. 4. Zona kalsifikasi : matriks cartlago mengalami kalsifikasi. 5. Zona degenerasi : sel sel cartlago berdegenerasi diikuti oleh terbukanya lacuna sehingga terbentuk trabekula. Karena masuknya pembuluh darah, maka pada permukaan trabekula di daerah ke arah diaphysis diletakan sel sel yang akan berubah menjadi osteoblas yang selanjutnya akan melanjutkan penulangan. Dalam proses pertumbuhan discus epiphysealis akan semakin menipis, sehingga akhirnya pada orang yang telah berhenti pertumbuhan memanjangnya sudah tidak deketemukan lagi. PERSENDIAN DAN MEMBRANA SYNOVIALIS Tulang tulang dihubungkan satu ama lain melalui persendian. Berdasarkan strukturnya terdapat berbagai bentuk sendi yang juga menentukan keluasan gerakan bagian bagian tulang yang terlibat. Berdasarkan keluasan gerakannya dibedakan : 1. Synathrosis : gerakan terbatas. 2. Diathrosis : gerakan luas. Karena luasnya gerakan dari diarthrosis maka diantara ujung ujung tulang berdekatan terdapat rongga yang dinamakan Cavum artikularis. Rongga ini berdinding jaringan ikat padat. Kapsel pada sendi tersebut terdiri atas dua lapisan, yaitu : 1. Lapisan fibrosa (di sebelah luar) 2. Lapisan sinovial (disebelah dalam)

Cairan yang berada di dalam cavum synoviale dihasilkan oleh sel sel sinovial. Permukaan dalam dari lapisan sinovial biasanya dibatasi oleh sel sel berbentuk gepeng atau kuboid. Di bawah lapisan ini terdapat jaringan pengikat longgar atau padat dan jaringan lemak. Sel sel membran sinovial berasal dari jaringan mesenkhim yang dipisahkan oleh substansi dasar.

Histologi Otot Jaringan otot menyusun 40 % hingga 50 % berat total tubuh manusia dan tersusun atas serabut-serabut otot. 4 ciri jaringan otot antara lain : (1) iritabilitas (peka terhadap rangsang); (2) kontraktil ( mampu memendek dan menebal); (3) relaksasi (mampu memanjang; (4) elastisitas atau mampu kembali ke bentuk semula setelah kontraksi atau relaksasi. panas. Macam Jaringan Otot Secara histologis, ada 3 macam jaringan otot yaitu 1. jaringan otot rangka. Jaringan ini terikat dengan tulang, diatur oleh saraf sadar, selnya panjang dan berinti banyak terletak di tepi, terdapat garis-garis gelap dan terang. 2. Jaringan otot jantung. Jaringan ini terletak di dinding jantung, diatur oleh saraf tidak sadar, inti 1-2 di tengah, dan terdapat garis-garis terang dan gelap 3. Jaringan otot polos. Jaringan ini terletak di dinding organ-organ dalam dan pembuluh darah, diatur oleh saraf sadar, sel satu berbentuk gelendong dan berinti satu Melalui gerak kontraksinya, otot melakukan 3 fungsi yaitu gerak, mempertahankan bentuk dan produksi

Jaringan Otot Rangka Jaringan otot rangka terdiri atas sel-sel otot rangka yang panjang (panjangnya sampai 4 cm), diameter 10 100Qm, berinti banyak dan disebut serabut otot. Sel otot merupakan sinsitium (gabungan sel dengan batas antar sel tidak jelas) dari beberapa sel. Bagian-bagian penyusunnya adalah 1. sarkolemma : membran plasma 2. sarkoplasma : sitoplasma 3. nukleus : terdapat sarkolemma. beberapa nukleus pada setiap sel dan letaknya berdekatan dengan

4. Mitokondria 5. Retikulum endoplamik 6. Miofibril yang terdiri dari filamen tipis (aktin) dan filamen tebal (miosin)

Gambar 1. Irisan membujur Otot rangka Miofibril merupakan unit fungsional otot dan disebut sarkomer. Susunan aktin dan miosin menimbulkan adanya garis-garis terang dan gelap. Garis terang (pita I/ isotropik) adalah daerah dimana hanya terdapat filamen tipis/aktin . Garis-garis gelap (pita A/ anisotropik) adalah daerah dimana filamen tipis dan tebal saling bertindihan (overlap). Pada garis gelap terdapat daerah terang yang disebut pita H. Pita H terdiri dari senyawa aktin. Pada pita I terdapat daerah gelap yang disebut pita Z. Pita Z merupakan batas antara sarkomer yang satu dengan sarkomer yang lain dan tersusun atas suatu protein titin. Berikut ini adalah gambar suatu sarkomer.Comment [s1]:

sarkomer

Garis Z

A

Garis H

Gambar 2. Susunan Sarkomer Keterangan: A band : pita A garis gelap , perpaduan miosin dan aktin I band : pita I garis terang, terdiri dari aktin Garis H : garis terang pada pita A Garis Z : garis gelap pada pita I : batas antara dua sarkomer Jaringan otot dikelilingi oleh jaringan ikat. Jaringan ikat yang mengelilingi serabut otot dinamakan endomisium, jaringan ikat yang mengelilingi berkas otot dinamakan perimisium, dan jaringan ikat yang mengelilingi kumpulan berkas otot dinamakan epimisium (jaringan ikat paling luar yang membungkus berkas-berkas otot).Endomisium

Perimisium

Gambar 3. Otot rangka dengan jaringan ikatnya JARINGAN OTOT JANTUNG Ciri khas otot jantung yaitu: 1. Sel-selnya bercabang-cabang 2. Pada sel ada garis-garis gelap dan terang seperti otot rangka. 3. Pada sel terdapat garis-garis transversal yang gelap, dinamakan diskus interkalaris 4. inti sel 1-2 dan terletak di tengah. Jaringan otot jantung terdapat pada dinding jantung. Berikut ini adalah gambar jaringan otot jantung.

Gambar 4. Irisan membujur jaringan otot jantung

Pada jantung ada 3 hubungan khusus pada diskus interkalaris yaitu: 1. Fascia adherens : tempat perlekatan filamen aktin pada sarkomer terminal, 2. Maskula adherens : mempersatukan otot jantung agar tidak terpisah pada saat kontraksi terus menerus (hubungan antar sarkomer), 3. Gap junction : kontinuitas ionik di antara sel-sel yang berdekatan.

JARINGAN OTOT POLOS Otot polos mempunyai ciri-ciri sebagai berikut: 1. selnya pendek, berbentuk gelendong/kumparan, dengan ukuran panjang 30 200 Qm dan diameter 5-10 Qm. 2. setiap sel memiliki satu nukleus pipih yang terletak di tengah 3. Terdapat organel-organel seperti mitokondria, retikulum endoplasma dan benda golgi. 4. Terdapat jaringan ikat yang membungkus sel, berkas dan kumpulan berkas (endomisium, perimisium dan epimisium) 5. Kontraksinya lambat dan diatur oleh saraf tak sadar (saraf simpatis dan para simpatis dari saraf otonom). 6. Terdapat aktin dan miosin, yang merupakan unit fungsional untuk kontraksi otot. Jaringan otot polos terletak di dalam dinding organ-organ dalam yang berongga seperti saluran-saluran pencernaan, pernapasan, ekskresi, dan reproduksi. Otot polos dapat tersebar di dalam jaringan ikat tertentu seperti pada kelenjar prostat dan vesikulus seminalis. Otot polos

dapat berkelompok membentuk berkas otot kecil, misalnya pada muskulus erektor pili di dalam kulit). Berikut ini adalah gambar otot polos.

Otot polos sirkuler

OsteomielitisAdalah Infeksi pada tulang dan medulla tulang baik karena infeksi piogenik (penghasil nanah) atau non piogenik misal, Mycobacterium tuberculosa. (Pengantar ilmu bedah ortopedi, Rasjad). Atau Peradangan tulang dan rongga sumsum tulang (Patologi Robin Kumar). Etiologi Sifatnya : Tersering adalah bakteri piogenik dan Mycobacterium tuberculosa. : Akut atau kronis.

Jenis osteomielitis berdasarkan etiologinya : Osteomielitis Piogenik Osteomielitis Tuberkulosa

Disini akan dibahas Osteomielitis Piogenik saja serta perbedaan osteomielitis akut dan kronis. Sebagian besar osteomielitis purulenta disebabkan oleh bakteri tersering Stapyhlococcus aureus, kedua Eschericia coli dan Streptococcus grup B & yang terakhir disebabkan oleh Salmonella. y Stapyhlococcus aureus : Kuman ini mengekspresikan beberapa reseptor untuk komponen matrix tulang yang mempermudah perlekatannya ke tulang. y Eschericia coli dan Streptococcus grup B : adalah penyebab penting osteomielitis akut pada neonatus. y Salmonella : Sering ditemukan pada pasien osteomielitis dengan penyakit sel sabit.

Organisme penyebab mencapai tulang melalui 3 rute : 1. Penyebaran hematogen 2. Perluasan langsung dari suatu focus infeksi disendi/jaringan lunak disekitar. 3. Implantasi y=traumatic setelah fraktur compound/tindakan bedah ortopedi. Namun sebagian besar disebabkan oleh penyebaran hematogen.

Gambaran Klinis

: Awalnya manifestasi sistemik serupa dengan infeksi akut lain

seperti demam, malaise dan leukositosis. Gejalan dan tanda local y y :

Anak dan Bayi : samar dan mudah terlewatkan. Dewasa : nyeri local, udem, eritem, tidak ada keluhan sistemik.

Pencegahan dan Terapi : Pemindaian Radionuklida (missal, Pemindaian Gallium) untuk menentukan infeksi pada awal perjalanan penyakit Osteomielitis. Terapi Antimikroba yang kuat dan berkepanjangan dan pembersihan secara bedah. Penyulit : Fraktur, Bakteremia, Endokarditis.

Komplikasi namun lebih jarang : Amiloidosis system reaktif, karsinoma sel skuamosa didalam traktus sinus kronis.

Morfologi Osteomielitis Akut dan Osteomielitis KronisOsteomielitis Akut ditandai dengan infiltrasi peradangan hebat di tempat invasi bakteri. Pada anak biasanya yang terkena adalah metafisis tulang panjang karena aliran darah di region tersebut lamban shg bakteri dpt mengendap. Pada orang dewasa osteomielitis hematogan biasanya mengenai korpus vertebrae yang tetap cukup vascular. Pada anak dan dewasa tulang yang terkena akan nekrosis dalam beberapa hari, akibat penekanan rongga vascular oleh meningkatnya tekanan di rongga sumsum tulang dan tingginya konsentrasi enzim dan mediator yang dikeluarkan saat reaksi peradangan akut. Pada infeksi di tulang panjang, infeksi menyebar melalui korteks dan dapat mencapai periosteum, terkadang terbentuk abses subperiosteum. Dari daerah subperiosteum, infeksi bisa menyebar ke dalam jaringan lunak terdekat dan menyebabkan pembentukan sinus drainase atau membuat alur cukup panjang di permukaan tulang. Sehingga terlepasnya periosteum dan bs terjadi gangguan aliran darah ke tulang sehingga memperparah nekrosis iskemik di tulang.

Osteomielitis Kronis terjadi sebagai sekuele (lanjutan) infeksi akut, terbentuk influx sel radang kronis ke dalam focus osteomielitis yang mengawali reaksi pemulihan. Ada 3 reaksi pemulihan yaitu : pengaktifan osteoklas, proliferasi fibroblast, & pembentukan tulang baru. Tulang nekrotik yang tersisa disebut sekuestrum yang dapat direabsorbsi oleh aktifitas osteoklas. Sekuestrum dikelilingi oleh suatu cincin tulang reaktif (involukrum). Organisme bisa bertahan hidup didaerah yang mengalami sekuestrasi bertahun-tahun setelah infeksi awal. Osteomielitis kronis bisa dipersulit oleh timbulnya sinus drainase yang membuka ke kulit diatasnya dan karena fraktur patologik. OSTEOMIELITIS TUBERKULOSA Osteomielitis tuberkulosa atau TB tulang adalah peradangan tulang dengan rongga sumsum tulang oleh Mycobacterium tuberculosis. Infeksi ini terjadi secara hematogen, sering mengenai tulang panjang (TB Tulang panjang dan kecil) dan vertebra (spondilitis TB). y Predisposisi : nutrisi Ras = asia, meksiko, Indian, Negro Umur = >1 tahun, 2-10 tahun y Patologi : Kompleks primer saluran limfe : lesi primer pada paru/usus/faring : jika daya tahan tubuh menurun akan limfonodus regional.

Penyebaran sekunder meningitis. Lesi tersier

terjadi infeksi secara hematogen dan menyebabkan TB milier dan : tulang dan sendi tempat lesi tersier dari paru (5%).

Salah satu bentuk osteomielitis yang terkenal adalah Spondilitis Tuberkulosa (penyakit Pott) . Spondilitis tuberkulosa adalah peradangan granulomatosa yang bersifat kronik destruktif oleh mikobakterium tuberkulosa. Pada penyakit ini, paling sering menyerang T8 L3. Penyebab terseringnya adalah tuberculosis tipik dan atipik. Patofisiologi :

Mycobacterium tuberculosis menginfeksi bagian sentral vertebrae, depan/ epifisial korpus vertebrae terjadi hiperemi dan eksudasi menyebabkan osteoporosis dan pelunakan korpus

terjadi kerusakan korteks epifisis, diskus intervertebralis, dan vertebra sekitarnya menyebabkan kifosis.

Gambar Kifosis yang disebabkan oleh TB Tulang

Gambaran klinis punggung.

:

1. Malaise, nafsu makan berkurang sehingga berat badan menurun, nyeri pada 2. Pada anak-anak menangis pada malam hari (night cries). 3. Pada TB servikal, nyeri dibagian kepala belakang, gangguan menelan, gangguan pernafasan akibat abses retrofaring. 4. Datang dengan gejala paraplegia. Pemeriksaan lab 1. Meningkatnya LED dan terjadi leukositosis 2. Uji mantoux (+) 3. Kultur kuman ditemukan Mycobacterium tuberculosis 4. Biopsy limfe regional Pemeriksaan radiologi 1. Foto thorax ditemukan tuberculosis paru

2. Foto vertebrae ditemukan osteoporosis, destruksi korpus vertebre, penyempitan diskus intervertebralis diantara korpus, serta abses paravertebral.

Gambar Foto vertebrae penderita Spondilitis Tuberkulosa 3. Pada stadium lanjut ditemukan kifosis.

Gambar Kifosis pada penderita Spondilitis Tuberkulosa Diagnosis ditegakkan berdasarkan gambaran klinis dan pemeriksaan radiologis. Penatalaksanaan 1. Bed rest 2. Operasi 3. Pemberian obat anti tuberculosis (OAT) Isonikotinik hidrasit (INH) Asam para amino salisilat

Rifampisin Etambutol OSTEOARTRITIS

DefinisiOsteoarthritis merupakan kelainan sendi non-inflamasi menegenai sendi yang dapat digerakkan terutama sendi penumpu berat badan dengan gambaran patologis karakteristik berupa memburuknya rawan sendi, sebagai hasil akhir perubahan biokimiawi, metabolisme, fisiologis & patologis secara serentak pada jaringan hialin, subkondral & jaringan tulang yang membentuk persendian.

Klasifikasi1. Menurut Penyebabnya a. Osteoartritis Primer: jika penyebabnya tidak diketahui. b. Osteoartritis Sekunder: dapat disebabkan karena kelainan congenital, penyakit metabolic, trauma, inflamasi, penyakit endokrin & degenerasi. 2. Menurut Distribusinya a. Osteoartritis Perifer: dapat terjadi bilateral (85%) atau monoartikuler (10%). Biasanya mengenai sendi lutut (75%), tangan & jari (60%), kaki (40%), panggul (25%), bahu (15%). b. Osteoartritis Spinal: biasanya mengenai daerah lumbal (30%) & servikal (20%).

Faktor Predisposisi1. Umur: prevalensi meningkat seiring bertambahnya umur. 2. Jenis Kelamin: - pada usia 50 th 3. Obesitas 4. Trauma: biasanya pada pekerja yang banyak membebani sendi lutut 5. Genetic 6. Penyakit Endokrin: hipotiroidisme & diabetes & sama lebih sering terkena

dua kali lebih banyak terkena osteoarthritis lutut daripada kaki

7. Deposit Pada Rawan Sendi: seperti pada hemokromatosis & penyakit Wilson

PatogenesisPermukaan tulang rawan menjadi lunak secara lokal - Warna matriks menjadi kekuningan - Timbul retakan & mulai terbentuk celah

Proses dekstruksi matriks tulang rawan >> proses sintesisnya

- Kadar proteoglikan - Kadar kolagen masih normal - Kadar air

Jumlah sel tulang rawan &kolagen mulai menurun Permukaan sendi jadi tidak teratur

Celah semakin dalam, tetapi belum sampai ke perbatasan daerah subkondral

Kista membesar & pecah

Terbentuk kista dari cairan sinovium

Celah sampai pada daerah subkondral

Terdapat serpihan pecahan tulang rawan sendi

Terapung dalam cairan sendi

Difagosit oleh sel-sel membrane sinovia

Terjadi reaksi radang

Terjadi

apoptosis

jumlah kondrosit fungsional

Proteoglikan & kolagen tidak diproduksi lagi

Melakukan kompensasi, kondrosit pada lapisan yang paling dalam berproliferasi

daya regang & kelenturan tulang rawan sendi

Kekakuan sendi Proliferasi terjadi pada bagian tepi sendi

Membentuk tojolan atau osteofit

Gejala Klinis1. Nyeri yang hebat pada saat bangun tidur, bila banyak berjalan atau ketika bergerak tibatiba (terjadi karena spasme otot atau tekanan pada saraf di daerah sendi yang terganggu). 2. Kaku sendi yang biasanya timbul pagi hari atau setelah istirahat. 3. Krepitus, suara berderak akibat permukaan yang terpajan saling bergesekan. 4. Dapat ditemukan pembengkakan, nyeri tekan, rasa panas local, terbatsnya pergerakan & pada keadaan lanjut dapat terjadi deformitas sendi.

Pemeriksaan Penunjang1. Pemeriksaan Laboratorium Kemungkinan LED sedikit meningkat bila ada sinovitis yang luas 2. Pemeriksaan Radiologis a. Adanya penyempitan ruang sendi atau menyusutnya tulang rawan sendi. b. Adanya peningkatan densitas/kepadatan tulang disekitar sendi. c. Pembentukan osteofit pada tepi sendi. d. Kista dengan dinding sklerotik pada daerah subkondral. e. Perubahan bemtuk ujung tulang (adanya spur/taju).

Diagnosis BandingArthritis Reumatoid: terdapat peradangan, adanya erosi tulang rawan, ankilosis tulang & fibrosa, penurunan densitas tulang, adanya pannus (vaskularisasi yang abnormal).

Penatalaksanaan1. Untuk mengatasi nyeri diberi analgetik, bila tidak ada perbaikan diberi OAINS (aspirin, ibuprofen). 2. Fisioterapi untuk menghilangkan nyeri & mempertahankan kekuatan otot. 3. Latihan-latihan isometrik untuk membentuk otot-otot yang mendukung sendi.

4. Terapi pemanasan dengan sinar infra merah selama 15-20 menit untuk mengatasi nyeri & kekakuan sendi. 5. Operasi dilakukan untuk membunag badan-badan yang lepas, memperbaiki jaringan penyokong yang rusak atau mengganti seluruh sendi.

Pagets Disease / Oseteitis Deformansy Definisi :

Penyakit tulang ditandai dengan penebalan dan pembesaran tulang, kerapuhan tulang dan struktur dalam tulang yang tidak normal. Insidens :

y

Banyak terjadi di Amerika Utara, Inggris, Jerman dan Australia Jarang terjadi di Asia, Afrika dan Timur Tengah Terutama mengenai tibia, femur, pelvis, vertebrata dan tulang tengkorak 3% terkena pada penduduk lebih dari 40 tahun y Etiologi : Tidak diketahui; diduga virus karena ditemukan badan inklusi pada osteoklas Patologi Penyakit : Tubulus-tubulus tulang

y

menjalar lambat Ke diafisis; memberikan gambaran rel

Peningkatan aktivitas osteoklas dan osteoblas Peningkatan alkali fosfatase Peningkatan eksresi hidroksiprulin pada urin Peningkatan kecepatan pertumbuhan tulang

Fase osteolitik: resorpi tulang oleh osteoklas Lubang-lubang yang terjadi, diisi oleh fibro-vaskulat Disekitar osteoblas terbentuk tulang imatur dan matur yang pertumbuhannya dibatasi oleh osteoklas Menyebatr hingga permukaan endosteal dan periosteal Tulang menebal tetapi lemah dan rapuh Menurunnya aktivitas osteoklas Pengisian erosi tulang dengan tulang matur yang baru Memberu gambaran garis ireguler yang menandakan batas resorpsi Gambaran mozaik/marmer Fase osteosklerosis: penebalan tulang oleh sel-sel osteoblas sehingga tulang rapuh dan osteosklerotik. Gambaran Klinis :

y

Bersifat asimtomatik Pada beberapa penderita, ditemukan gejala nyeri atau deformitas tulang Anggota gerak bawah membengkak, kepala membesar, tinggi badan menurun Bila terkena tulang tengkorak, dasar tengkorak dapat menjadi platibasia, sehingga terjadi penekanan saraf kranial yang dapat menyebabkan gangguan penglihatan, paralisis fasialis, neuralgia trigeminus dan ketulian. Diagnosa :

y

Pemeriksaan Radiologis

Fase osteolitis: flame shaped pada bagian batang tulang (osteoporosis) Fase osteosklerosis: Penebalan dan sklerosis dengan trabekulasi kasar Peningkatan alkali fosfatase darah Peningkatan hidroksiprolin urin

Pemeriksaan laboratorium

y

Penatalaksanaan Pemberian obat Kalsitonin Difosfonat Sitotoksin mitramisin Nyeri tulang persisten Fraktur yang berulang Terjadi komplikasi neural Gagal jantung Hiperkalsemia akibat imobilisasi Setelah operasi tulang dengan pendarahan belebihan

Dengan indikasi:

Operasi Dengan indikasi: Ada fraktur patologis tulang panjang sehingga dilakukan fiksasi interna Osteoarttritis dengan nyeri hebat sehingga dilakukan total joint replacement Penjepitan sarah sehingga dilakukan dekompresi Stenosis saraf spinal sehingga dilakukan dekompresi Osteosarkoma stadium dini

FARMAKOLOGIOAINS (Obat Anti Inflamasi Non-Steroid) MekanismeTrauma pada sel

Gangguan pada membrane sel

Fosfolipid Fosfolipase A2 steroid Ez lipoksigenase siklooksigenase AA OAINS Tradisional Ez

Hiroperoksid

OAINS Selektiv PG

LT KOKS 2

KOKS 1

As Asetil SalisilatsiFarmako Kinetik Absorbsi tidak dipengaruhi oleh makanan di lambung tapi bila asam lambung meningkat dapat menurunkan absorb sehingga harus diminum setelah makan hati ginjal mempengaruhi hati sehingga dapat menyebabkan hepatotoxic

Metabolism Ekskresi Farmako Dinamik

1. Mnghambat KOKS 1 proteksi lambung menurun erosi, ulkus, perdarahan 2. Efek terhadap KOKS 1> KOKS 2 memperparah masa perdarahan

3. Ginjal dengan dosis kecil dapat menyebabkan sekresi asam urat menurun sehinga asamurat meningkat di dalam darah dengan dosis besar lebih dari 5g meningkatkan sekresi asam urat sehingga asam urat dalam darah menurun Dosis Dewasa = 325 mg-650 mg tiap 3-4jam

Anak = 15-20 mg/ Kg BB tiap 4-6jam dengan dosis total tidak boleh lebih dari 3,6 gr/hari

AntibioticFluaroquinolonMekanisme Antibiotic spectrum luas lebih baikdigunakan untuk penyakit tulang memblokit replikasi bakteri baik gram positif atau negative mencegah kedua untai DNA terpisah sehingga tidak terjadi replikasi dan pembelahan. Farmako Kinetik Absorbs Distribusi Metabolism Ekskresi Farmakodinamik Indikasi : infeksi saluran kemih, saluran cerna, seluran nafas, PMS infeksi tulang dan sendi, infeksi kulit dan jaringan lunak terhambat jika diberikan antasida, diabsorbsi setelah pemberian oral distribusi secara luas di jaringan tulang di hati ginjal, dan empedu

REHABILITASI Definisi : Melakukan restorasi kearah bentuk dan fungsi yang normal setelah trauma sehingga penderita secara memadai dapat mencapai kemampuan optimal untuk bekerja dalam waktu yang sesingkatnya. Tujuan - Reablement : mengabalikan fungsi seoptimal mungkin - Resettlement : mengembalikan seseorang untuk kembali ke pekerjaan yang biasa Jenis Rehabilitasi - Rehabilitasi Medik - Rehabilitasi Sosial - Rehabilitasi Edukasional & Vokasional REHAB MEDIK Rehab medik dilakukan pada penderita dengan atau tanpa kecacatan. Yang bertujuan: - Mempertahankan fungsi otot dan sendi - Mencegah atrofi otot - Mencegah terjadi komplikasi seperti dekubitus, thrombosis vena, ISK dan batu ginjal Tindakan 1. Tindakan medik/operasi 2. Perawatan rehabilitasi 3. Fisioterapi Adalah pengobatan dengan menggunakan tenaga alam (fisik) sebagai modalitas terapi 1. Terapi mekanik a. Pijat (massage) : untuk memberikan relaksasi dan memperbaiki sirkulasi sehingga dapat menghilangkan rasa nyeri b. Traksi c. Pengobatan panas : akan menyebabkan dilatasi pembuluh darah, hyperemia, kongesti, berkeringat dan relaksasi d. Pengobatan dingin : akan memberi reaksi segera, berupa kontraksi jaringan yang akan menghilangkan rasa nyeri, terutama pada cedera olahraga. Dengan pengobatan dingin metabolism jaringan akan menurun, reaksi saraf berkurang, edema berkurang dan perdaharahan berkurang. e. Helioterapi : dengan menggunakan sinar matahari f. Aktinoterapi : akan memberikan rangsang otot/saraf g. Ultrasound : memcegah adhesi jaringan h. Laser medis kekuatan rendah 4. Terapi okupasi 5. Ortosis dan proteksi 6. Terapi wicara 7. Pelayanan psikologi 8. Pelayanan social medic 9. Pendidikan khusus

INTERPRETASINy. Desak Ayu 45 tahun

KU Daerah lutut kaki luka bernanah, bengkak, merah, panas. KT 2 bulan yang lalu kaki terbentur sehingga sulit berjalan RPO y y y RPS Alergi (-), kencing manis (-), hipertensi (-) RPK : Air hangat Obat merah Salep mikonazol

Hipotesa 1. TB Tulang (Tuberkulosis Sendi Lutut) TB tulang disebabkan oleh bakteri Mikobakterium. Pada tingkat awal ditemukan efusi cairan/abses dalam sendi dan pada tingkat lanjut mungkin ditemukan fistel pada kulit. Gejala klinis tuberculosis sendi lutut berupa pembengkakan dan nyeri sendi lutut, gerakan sendi menjadi terbatas serta artrofi otot. Pemeriksaan foto rotgen pada tingkat awal menunjukkan rarefaksi pada seluruh daerah persendian dan pada tingkat lanjut ditemukan penyempitan ruang sendi serta gambaran osteolitik akibat erosi pada tulang subkondral. 2. Osteomielitis Merupakan infeksi tulang dan sumsum tulang akut yang disebabkan oleh bakteri piogen dimana mikro-organisma berasal dari focus ditempat lain dan beredar melalui sirkulasi darah. Etiologi dari osteomielitis ini yang sesuai dengan kasus adalah trauma dan lokasinya. Trauma; hematoma akibat trauma pada daerah metafisis, merupakan salah satu factor predisposisi terjadinya osteomielitis hematogen akut. Lokasi ; osteomielitis hematogen akut sering terjadi di daerah metafisis karena daerah ini merupakan daerah aktif tempat terjadinya pertumbuhan tulang.

Gambaran klinis dari osteomielitis adalah ditemukannya infeksi bacterial pada kulit dan saluran napas bagian atas, nyeri yang konstan pada daerah infeksi, nyeri tekan, dan terdapat gangguan fungsi anggota gerak yang bersangkutan. Dari kedua hipotesa tersebut, belom bisa diambil diagnosa dari penyakit Ny. Desak karena gejala-gejala yang ditimbulkan masih bersifat general. Oleh sebab itu harus dilakukan pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunjang lainnya untuk menegakkan diagnosa.

Pemeriksaan Fisik 1. Status Generalis y Keadaan umum: baik y Kesadaran: komposmentis y BB: 80 kg TB: 155 cm BMI = 33,3 (Obese) y Vital sign TD: 140/90 mmHg Nadi: 80x/menit RR: 18x/menit S: 37,5 C y Kepala: normocephal, rambut hitam, distribusi merata y Mata: konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-) y Hidung: simetris, deviasi septum (-), sekret (-) y Telinga: bentuk normal, sekret (-), tidak ditemukan vesikel (-), pustule (-) y Mulut: dbn y Tenggorokan: faring tidak hiperemis, T1-T1 tenang y Thorax: Jantung : BJ I-II regular, murmur(-), gallop (-). Paru: vesikuler, ronki (-), wheezing (-) y Abdomen : supel, nyeri tekan (-), pembesaran hepar dan lien tidak teraba y KGB : teraba pembesaran KGB pada daerah inguinal sinistra 2. Status Lokalisata Ekstremitas INFERIOR dextra : akral hangat, tidak ada edema, mobilitas baik Ekstremitas INFERIOR sinistra : akral hangat, edema genu patella, cyanosis (-) Genu patella: edema (++) : edema dengan tanda positif dua menunjukan bahwa edema cukup besar eritema (++) kalor (+): menunjukkan bahwa kalor tidak terlalu panas krusta (++) 2x1 cm daerah anterior patella mobilitas terbatas (motorik 3): menunjukan bahwa Ny. Desak masih bisa menggerakkan sendi, otot masih bisa melawan pengaruh gravitasi tetapi tidak kuat terhadap tahanan yang diberikan oleh pemeriksa. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan laboratorium (darah lengkap) 1. Hb : 12g/dl 2. Ht: 38%

3. Trombosit:250000/ul 4. Leukosit : 19000/u Peningkatan leukosit terjadi akibat adanya infeksi. 5. Diffcount: 0/1/8/50/34/7 Penghitungan diffcount dilakukan untuk membedakan berbagai jenis penyebab infeksi. Diffcount bergeser ke kiri menunjukan terjadinya inflamasi akut. Dan pada pemeriksaan terlihat peningkatan pada Neutrofil batang yang merupakan indikasi dari adanya penyakit inflamasi baik itu lokal ataupun sistemik. 6. GDS: 100 mg/dl Pemeriksaan gula darah dilakukan karena setelah mengukur BMI dari Ny. Desak ternyata pasien termasuk dalam golongan obese. Obesitas merupakan faktor predisposisi dari Diabetes Melitus tipe 2

Pemeriksaan Radiologi Gambaran infiltrate pada patella superior 1/3 os tibia sinistra dengan proses inflamasi menuju ke medial dari genu. Kesan : osteomyelitis Pada pemeriksaan radiologi baru bisa diperkuat dugaan bahwa pasien terkena osteomielitis. Namun masih belum bisa dipastikan karena osteomielitis harus dipastikan dengan uji kultur. Uji kultur Ditemukan koloni bakteri Staphylococcus aureus. Dari hasil uji kultur baru bisa ditegakkan diagnosis bahwa pasien terkena osteomielitis dan sekaligus mencoret dugaan adanya TB tulang, karena TB tulang seperti yang sudah dijelaskan diatas disebabkan oleh bakteri Mikobakterium.

Diagnosis Osteomielitis Akut Genu Patella Sinistra Penatalaksanaan Terapi antibiotik yang sesuai dengan jenis bakteri, NSAID, toilet wound tiap hari dengan NaCl dan antibiotik disemprotkan. Jika keadaan memungkinkan direncakanan untuk debridement pada daerah lesi.

Ny Desak 45 thn

Terbentur dan luka

y

Perawatan dan pengobatan tidak tepat y Faktor lingkungan kerja

Staphylococcus aureus

Menginfeksi luka

Kuman

Metafisis

Kuman berkembang biak dg baik

Aliran darah semakin lambat

Embolus infeksi

Inflamasi karena terjadi infeksi

Pus Infeksi Medula

Jaringan tulang tidak mampu meregang Abses mencari jalan keluar Tekanan intraoseus meningkat Cancelous Bone

Sirkulasi terganggu Korteks

Thrombosis pembuluh darah Subperiosteum

Iskemik Periosteum

Nekrosis Kloaka

Pembentukan tulang baru Mengering dan jadi krusta

Involukrum berisi skuestrum

DAFTAR PUSTAKA

1. Junqueira LC, Carneiro J. Histologi Dasar Teks & Atlas. 10th ed. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC, 2007. 2. Kumar V, Cotran RS, Robbins SL. Buku ajar patologi. 7 Penerbit Buku Kedokteran EGC, 2007. 3. Rasjad, Chaeruddin. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi Jakarta: PT. Yarsif Watampone, 2007. 4. R. Putz, R. Pabst. 21st ed. Vol. 1. Sobotta Atlat Anatomi Manusia. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC, 2007. 5. Sherwood, L. Fisiologi Manusia : Dari Sel ke Sistem. EGC. Jakarta 2001 6. Syarif A et.al. Farmakologi dan Terapi.5th nd

ed , Vol. 1. Jakarta :

ed. Jakarta: Departemen Farmakologi

dan Terapeutik Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2007. p. 585-731. 7. Wim de Jong, R. Sjamsuhidahat. 2nd ed. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC, 2007.