BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Tulang

Tulang dalam garis besarnya dibagi atas: 1

1. Tulang panjang

Yang termasuk tulang panjang misalnya femur, tibia, fibula, ulna dan

humerus, ujung tulang panjang dinamakan epifisis. Plat epifisis memisahkan

epifisis dari diafisis dan merupakan pusat pertumbuhan longitudinal pada anak-

anak. Pada orang dewasa mengalami klasifikasi. Ujung tulang panjang ditutupi

oleh kartilago artikular pada sendi-sendinya. Sedangkan, daearah batas disebut

diafisis dan daerah yang berdekatan dengan garis epifisis disebut metafisis.

Daerah ini merupakan suatu daerah yang sangat sering ditemukan adanya

kelainan atau penyakit, oleh karena daerah ini merupakan daerah metabolic yang

aktif dan banyak mengandung pembuluh darah. Kerusakan atau kelainan

perkembangan pada daerah lempeng epifisis akan menyebabkan kelainan

pertumbuhan tulang. Tulang panjang disusun untuk menyagga berat badan dan

gerakan.

2. Tulang pendek

Contoh dari tulang pendek antara lain tulang vetebra dan tulang-tulang karpal.

3. Tulang pipih

Yang termaasuk tulang pipih antara lain tulang iga, tulang scapula dan tulang

pelvis.

Tulang terdiri atas daerah yang kompak pada bagian luar yang disebut korteks

dan bagian dalam yang bersifat spongiosa berbentuk trabekula dan diluarnya

dilapisi oleh periosteum. Periosteum pada anak lebih tebal dari orang dewasa,

yang memungkinkan penyembuhan tulang pada anak lebih cepat dibandingkan

orang dewasa. 1

Gambar 2.1 Tulang Panjang

Tulang tersusun atas sel, matriks protein, dan deposit mineral. Sel-selnya

terdiri atas tiga jenis dasar: osteoblas, osteosit, dan osteoklas. 1,2

1. Osteoblast

Osteoblas membangun tulang dengan membentuk kolagen tipe I dan

proteoglikan sebagai matriks tulang atau jaringan osteoid melalui suatu proses

yang disebut osifikasi. Ketika sedang aktif menghasilkan jaringan osteoid,

osteoblas dan mensekresikan sejumlah besar fosfatase alkali, yang memegang

perawan penting dalam mengendapkan kalsium dan fosfat kedalam matriks

tulang. Sebagian dari fosfat alkali akan memasuki aliran darah dengan

demikian kadar fosfatase alkali didalam darah dapat menjadi indikator yang

baik tentang tingkat pembentukan tulang setelah mengalami patah tulang atau

pada kasus metastasis kanker ke tulang. Osteoblas merupakan salah satu jenis

sel hasil diferensiasi sel mesenkim yang sangat penting dalam proses

osteogenesis atau osifikasi. Sebagai sel, osteoblas dapat memproduksi

substansi organik intraseluler atau matriks, dimana kalsifikasi terjadi di

kemudian hari. Tulang baru dibentuk oleh osteoblast yang membentuk osteoid

dan mineral pada matriks tulang bila proses ini selesai osteoblast menjadi

osteosit dan terperangkap dalam matriks tulang yg mengandung mineral.1,2

2. Osteosit

Osteosit adalah sel-sel tulang dewasa yang bertindak sebagai suatu lintasan

untuk pertukaran kimiawi melalui tulang yang padat. Berfungsi memelihara

kontent mineral dan elemen organik tulang.2

3. Osteoclast

Osteoklas adalah sel-sel besar berinti banyak yang memungkinkan mineral

dan matriks tulang dapat diabsorpsi. Osteoklas mengikis tulang, sel-sel ini

menghasilkan enzim proteolitik yang memecahkan matris dan beberapa asam

yang melarutkan mineral tulang sehingga kalsium dan fosfat terlepas kedalam

aliran darah. Metabolisme tulang diatur oleh beberapa hormon. Suatu

peningkatan kadar hormon paratiroid (pth) mempunyai efek langsung dan

segera pada mineral tulang menyebabkan kalsium dan fosfat diabsorbsi dan

bergerak memasuki serum. Peningkatan PTH secara perlahan-lahan

menyebabkan peningkatan jumlah dan aktivitas osteoklas sehingga terjadi

demineralisasi. Vitamin D mempengaruhi deposisi dan absorbsi tulang.

Vitamin D dalam jumlah besar dapat menyebabkan absorbsi tulang seperti

dapat menyebabkan absorbsi tulang (kadar PTH). Vitamin D dalam jumlah

yang sedikit membentuk kalsifikasi tulang, antara lain dengan meningkatkan

absorbsi kalsium dan fosfat oleh usus halus.

Sel yang bersifat multinukleus, tidak ditutupi oleh permukaan tulang

dengan sifat dan fungsi resorpsi serta mengeluarkan tulang. 1,2

Matriks tulang menyimpan kalsium, posfor, magnesium, dan fluor. Tulang

mengandung 99% dari seluruh kalsium tubuh dan 90% dari seluruh fosfor tubuh.

Unit dasar dari kortek tulang disebut sistem haversian. Yg terdiri dari saluran

haversian (yang berisi pembuluh darah, saraf dan lymphatik), lacuna (berisi

osteosit), lamella, canaliculi (saluran kecil yang menghubungakan lacuna dan

saluran haversian). 1,2

Bagian luar tulang diselimuti oleh membran fibrus padat yang dinamakan

periosteum. Periosteum memberi nutrisi pada tulang dan memungkinkannya

tumbuh selain sebagai tempat perlekatan tendon dan ligamen. Periosteum

mengandung syaraf, pembuluh darah, dan limfatik. Lapisan yang paling dekat

dengan tulang mengandung osteoblas yang merupakan sel pembentuk tulang. 1,2

Endosteum adalah membran vasculer tipis yang menutupi rongga sum-

sum tulang panjang dan rongga-rongga dalam tulang kanselus. Osteoklas

melarutkan tulang untuk memelihara rongga sum-sum terletak dekat endosteum

dan dalam lakuna howship. 2

Sumsum tulang merupakan jaringan vasculer dalam rongga sumsum

tulang panjang dan dalam tulang pipih. Sumsum tulang merah terutama terletak di

dalam sternum vertebra dan rusuk pada tulang dewasa, bertanggung jawab pada

produksi sel darah merah dan putih. Pada orang dewasa, tulang panjang terisi oleh

sumsum lemak kuning. 1,2

Tulang adalah jaringan yang terstruktur dengan baik dan mempunyai 5

fungsi utama, yaitu: 1

1. Membentuk rangka badan

2. Sebagai pengumpil dan tempat melekat otot

3. Sebagai bagian dari tubuh untuk melindungi dan mempertahankan

alat-alat dalam, seperti otak, sumsum tulang belakang, jantung, dan

paru-paru.

4. Sebagai tempat deposit kalsium, fosfor, magnesium dan garam.

5. Sebagai organ yang berfugsi sebagai jaringan hemopoetik untuk

memproduksi sel-sel darah merah, sel-sel darah putih dan trombosit.

Tulang adalah suatu jaringan yang berubah secara aktif dan terus menerus

mengalami perubahan bentuk sementara menyesuaikan kembali kandungan

mineral dan matriksnya menurut stres mekanis yang dialaminya. Tulang

membentuk rangka penunjang dan pelindung bagi tubuh dan tempat untuk

melekatnya otot-otot yang menggerakkan kerangka tubuh. Tulang juga

merupakan tempat primer untuk menyimpan dan mengatur kalsium dan fosfat.

Komponen-komponen nonselular utama dari jaringan tulang adalah mineral-

mineral dan matriks organik (kolagen dan proteoglikan). Kalsium dan fosfat

membentuk suatu garam kristal (hidroksiapatit), yang tertimbun pada matriks

kolagen dan proteoglikan. Mineral-mineral ini memampatkan kekuatan tulang.

Matriks organik tulang disebut juga sebagai suatu osteoid. Sekitar 70% dari

osteoid adalah kolagen tipe I yang kaku dan memberikan daya rentang tinggi pada

tulang. Materi organik lain yang menyusun tulang berupa proteoglikan seperti

asam hialuronat. Jaringan tulang dapat berbentuk anyaman atau lamelar. Tulang

yang berbentuk anyaman terlihat saat pertumbuhan cepat, seperti sewaktu

perkembangan janin atau sesudah terjadinya patah tulang, selanjutnya keadaan ini

akan diganti oleh tulang yang lebih dewaa yang berbentuk lamelar.

Diafisis atau batang adalah bagian tengah tulang yang berbentuk silinder.

Bagian ini tersusun dari tulang kortikal yang memiliki kekuatan yang besar,

dilapisi oleh selapis periosteum. Metafisis adalah bagian tulang yang melebar

didekat ujung akhir batang. Daerah ini terutama tersusun oleh tulang trabekular

atau tulang spongiosa yang mengandung sel hematopoetik. Sumsum merah

terdapat dibagian epifisis dan diafisis tulang. Pada dewasa aktivitas hematopoetik

menjadi terbatas hanya pada sternum dan krista iliaka. Metafisis juga menompang

sendi dan menyediakan daerah yang cukup luas untuk perlekatan tendon dan

ligamen pada epifisis. Lempeng epifisis adalah daerah pertumbuhan longitudinal

pada anak-anak, dan bagian ini akan menghilang pada tulang dewasa. Bagian

epifisis langsung berbatasan dengan sendi tulang panjang yang bersatu dengan

metafisis sehingga pertumbuhan memanjang tulang terhenti. Seluruh tulang

diliputi oleh lapisan fibrosa yang disebut periosteum yang mengandung sel-sel

yang dapat berproliferasi dan berperan dalam proses pertumbuhan transversal

tulang panjang. Kebanyakan tulang panjang mempunyai arteria nutrisi khusus.

Lokasi dan keutuhan dari arteri-arteri inilah yang menentukan berhasil atau

tidaknya proses penyembuhan suatu tulang yang patah. Lapisan sel paling atas

yang letaknya dekat dengan epifisis disebut daerah sel istirahat. Lapisan

berikutnya adalah zona proliferasi, pada zona ini terjadi pembelahan aktif sel dan

disinilah mulainya pertumbuhan tulang panjang. Sel-sel yang aktif ini didoroh

kearah batang tulang kedalam daerah hipertrofi, tempat sel-sel ini membengkak,

menjadi lemah dan secara metabolik menjadi tidak aktif.

2.3 Definisi

Ostemomyelitis adalah suatu proses inflamasi akut maupun kronik pada tulang

dan struktur disekitarnya yang disebabkan oleh organisme pyogenik. Dalam

kepustakaan lain dinyatakan bahwa osteomyelitis adalah radang tulang yang

disebabkan oleh organism piogenik, walaupun berbagai agen infeksi lain juga dapat

menyebabkannya. Ini dapat tetap terlokalisasi atau dapat tersebar melalui tulang,

melibatkan sumsum, korteks, jaringan kanselosa dan periosteum.3,4

2.4 Epidemiologi

a. Morbiditas

Prevalensi keseluruhan adalah 1 kasus per 5.000 anak. Prevalensi neonates

adalah sekitar 1 kasus per 1.000 kejadian. Sedangkan kejadian pada pasien

dengan anemia sel sabit adalah sekitar 0,36%. Prevalensi osteomielitis setelah

trauma pada kaki sekitar 16% (30-40% pada pasien dengan DM). insidensi

osteomielitis vertebral adalah sekitar 2,4 kasus per 100.000 penduduk. (Randall,

2011).

Morbiditas dapat signifikan dan dapat termasuk penyebaran infeksi lokal

ke jaringan lunak yang terkait atau sendi; berevolusi menjadi infeksi kronis,

dengan rasa nyeri dan kecacatan; amputasi ekstremitas yang terlibat; infeksi

umum; atau sepsis. Sebanyak10-15% pasien dengan osteomielitis vertebral

mengembangkan temuan neurologis atau kompresi corda spinalis.

Sebanyak 30% dari pasien anak dengan osteomielitis tulang panjang dapat

berkembang menjadi trombosis vena dalam (DVT). Perkembangan DVT

juga dapat menjadi penanda adanya penyebarluasan infeksi.5

Komplikasi vaskular tampaknya lebih umum dijumpai

dengan Staphylococcus Aureus yang resiten terhadap methacilin yang didapat

dari komunitas (Community-Acquired Methicillin-Resistant Staphylococcus

Aureus / CA-MRSA) dari yang sebelumnya diakui.6

b. Mortalitas

Tingkat mortalitas rendah, kecuali yang berhubungan dengan sepsis  atau

keberadaan kondisi medis berat yang mendasari.6

c. Ras

Tidak ada peningkatan kejadian osteomielitis dicatat berdasarkan ras.6

d. Jenis kelamin

Pria memiliki resiko relatif lebih tinggi, yang meningkatkan melalui masa

kanak-kanak, memuncak pada masa remaja dan jatuh ke rasio rendah pada orang

dewasa.6

e. Usia

Secara umum, osteomielitis memiliki distribusi usia bimodal. Osteomielitis

akut hematogenous  merupakan suatu penyakit primer pada anak. Trauma

langsung dan fokus osteomielitis  berdekatan lebih sering terjadi pada orang

dewasa dan remaja dari pada anak. Osteomielitis vertebral lebih sering pada

orang tua dari 45 tahun.6

2.5 Klasifikasi

Osteomyelitis merupakan penyakit yang kompleks, sehingga sistem klasifikasi

yang bervariasi telah dikembangkan disamping kategori umum yaitu akut (kurang

dari 2 minggu), sub-akut (2-6 minggu), dan kronik (lebih dari 6 minggu). System

klasifikasi Waldvogel membagi osteomielitis dalam kategori hematogenous,

contiguous and chronic, sedangkan klasifikasi yang lebih baru menurut sistem

klasifikasi Cierny-Mader berdasarkan status dari proses penyakit, bukan etiologi,

kronisitas, atau factor lainnya sehingga istilah akut dan kronik tidak dipergunakan

pada system Cierny-Mader derajat pada system ini bersifat dinamik dan dapat

berubah-ubah sesuai sesuai kondisi medik pasien, keberhasilan terapi antibiotic dan

pengobatan lainnya. 7,8

Waldvogel Classification System for

Osteomyelitis

Cierny-Mader Staging System for

Osteomyelitis

Hematogenous osteomyelitis

Osteomyelitis secondary to contiguous

focus of infection

No generalized vascular disease

Generalized vascular disease

Chronic osteomyelitis (necrotic bone)

Anatomic type

Stage 1: medullary osteomyelitis

Stage 2: superficial osteomyelitis

Stage 3: localized osteomyelitis

Stage 4: diffuse osteomyelitis

Physiologic class

A host: healthy

B host:

Bs: systemic compromise

Bl: local compromise

Bls: local and systemic compromise

C host: treatment worse than the disease

Factors affecting immune surveillance,

metabolism and local vascularity

- Systemic factors (Bs): malnutrition, renal

or hepatic failure, diabetes mellitus,

chronic hypoxia, immune disease, extremes

of age, immunosuppression or immune

deficiency

- Local factors (Bl): chronic lymphedema,

venous stasis, major vessel compromise,

arteritis, extensive scarring, radiation

fibrosis, small-vessel disease, neuropathy,

tobacco abuse

Ross dan Cole (1985) membagi lesi-lesi ini sebagai yang bersifat agresif atau

rongga di dalam daerah metafisis atau diafisis. Klasifikasi ini membantu dalam

perencanaan pengobatan sebagai lesi yang sifatnya menyerang yang seharusnya

diobati dengan pembedahan untuk mendiagnosisnya. Gledhill mengklasifikasikan

osteomyelitis subakut berdasarkan gambaran radiologinya (1973), dan klasifikasi

ini telah dimodifikasi oleh Robert, dkk pada tahun 1982. Klasifikasi ini berguna

untuk pelaporan hasil pengobatan berdasarkan lokasi dan ini bukan merupakan

suatu prognosis atau rencana pengobatan. 7,8

a. Tipe I adalah lesi metafisis

Tipe Ia merupakan lesi di sentral metafisis sebagai gambaran radiolusen,

sering merupakan sugestif dari histiositosis sel Langerhans.

Tipe Ib merupakan lesi di metafisis yang aneh yang berlokasi pada erosi

korteks, yang mungkin memberikan gambaran dari sarkoma osteogenik.

b. Tipe II merupakan lesi diafisis

Tipe IIa berlokasi di korteks dan reaksi periosteal meniru osteoid osteoma.

Lesi tipe IIb merupakan abses meduler diafisis tanpa perusakan korteks

tetapi merupakan reaksi periosteal yang menyerupai kulit bawang mirip

sarkoma Ewing.

c. Tipe III merupakan lesi epifisis

Tipe IIIa merupakan osteomielitis primer pada epifisis dan tampak sebagai

gambaran konsentrik radiolusen. Tipe ini biasanya tampak pada anak-anak

usia 4-5 tahun.

Tipe IIIb adalah osteomielitis subakut yang menyilang epifisis dan meliputi

baik epifisis maupun metafisis.

d. Lesi tipe IV merupakan lesi yang sama dengan lesi metafisis, yang didefinisikan

sebagai bagian dari tulang yang rata atau ireguler yang dibatasi oleh kartilago

(pertumbuhan lempeng apofisis, kartilago artikuler, atau fibrokartilago), seperti

vertebra, pelvis, dan tulang-tulang pendek seperti tulang tarsal dan klavikula

(Nixon, 1978).

Tipe IVa meliputi tulang belakang dengan proses erosi atau destruksi.

Tipe IVb meliputi penutup tulang dari pelvis dan paling sklerotik tidak

adanya proses erosi maupun destruksi. Ezra, dkk menyebutkan tipe ini pada

tahun 1993 dan 1997.

Tipe IVc meliputi tulang-tulang pendek, seperti tulang tarsal dan klavikula.

Walaupun sistem klasifikasi osteomielitis membantu mendiskripsikan infeksi

dan menentukan diperlukan atau tidaknya pembedahan, namun kategori ini tidak

dapat digunakan pada keadaan tertentu (infeksi pada sendi prostetik, material yang

di implantasi, atau pada tulang-tulang kecil dan osteomielitis vertebra). 7,8

2.6 Faktor Risiko

Osteomyelitis biasanya tidak membedakan ras atau jenis kelamin. Tetapi

beberapa orang memiliki resiko lebih untuk terkena penyakit ini, resiko tersebut

adalah : 3,6

Diabetes mellitus

Pasien yang mendapat hemodialisis

Orang yang daya tahan tubuhnya lemah/buruk

Sickel cell disease

Penyalahguna obat – obatan IV

Orang tua.

Alkoholisme

Penggunaan steroid jangka panjang

Penyakit sendi kronik

Trauma (pembedahan ortopedi atau fraktur terbuka)

Pemakaian prosthetic ortopedi

2.7 Etiologi

Organisme spesifik yang diisolasi dari osteomyelitis seringkali dihubungkan

dengan usia pasien atau keadaan-keadaan tertentu yang menyertainya (trauma atau

riwayat operasi). Staphylococcus aureus terlibat pada kebanyakan pasien dengan

osteomielitis hematogenous akut dan bertangguang jawab atas 90% kasus pada

anak-anak yang sehat. Penyebab osteomielitis pada anak-anak ialah Staphylococcus

aureus (89-90%), Streptococcus (4-7%), Haemophillus influenza (2-4%),

Salmonella typhi dan Escherichia coli (1-2%). Bakteri penyebab osteomielitis

kronik terutama Staphylococcus aureus (75%), atau Escherichia coli, Proteus atau

Pseudomonas aeruginosa. Staphylococcus epidermidis merupakan penyebab utama

osteomielitis kronik pada operasi-operasi ortopedi yang menggunakan implan. 5,6,9

Selain disebabkan bakteri piogenik, osteomielitis juga dapat disebabkan

oleh infeksi bakteri granulomatosa seperti tuberkulosis dan siphilis melalui proses

spesifik, oleh jamur seperti aktinomikosis yang pada awalnya seringkali bersifat

kronik. Selain itu juga dapat disebabkan oleh virus. 4,7,9

Organism Comments

Staphylococcus aureus Organism most often isolated in all types of osteomyelitis

Coagulase-negative staphylococci or Propionibacterium species

Foreign-bodyassociated infection

Enterobacteriaceae species or Pseudomonas aeruginosa

Common in nosocomial infections

Streptococci or anaerobic bacteria Associated with bites, fist injuries caused by contact with another person's mouth, diabetic foot lesions, decubitus ulcers

Salmonella species or Streptococcus pneumoniae

Sickle cell disease

Bartonella henselae Human immunodeficiency virus infection

Pasteurella multocida or Eikenella corrodens

Human or animal bites

Aspergillus species, Mycobacterium avium-intracellulare or Candida albicans

Immunocompromised patients

Mycobacterium tuberculosis Populations in which tuberculosis is prevalent

Brucella species, Coxiella burnetii (cause of chronic Q fever) or other

Population in which these pathogens are endemic

fungi found in specific geographic areas

Organisms Commonly Isolated in Osteomyelitis Based on Patient AgeInfants (<1 year) Group B streptococci Staphylococcus aureus Escherichia coli

Children (1 to 16 years) S. aureus Streptococcus pyogenes Haemophilus influenzae

Adults (>16 years) Staphylococcus epidermidis S. aureus Pseudomonas aeruginosa Serratia marcescens E. coliAdapted with permission from Dirschl DR, Almekinders LC. Osteomyelitis. Common causes and treatment recommendations. Drugs 1993;45:29-43.

2.8 Patogenesis2.8.1 Osteomielitis primer

Osteomyelitis primer disebabkan penyebaran secara hematogen dari fokus

lain. Osteomyelitis primer disebabkan oleh implantasi mikroorganisme secara

langsung ke dalam tulang dan biasanya terbatas pada tempat tersebut. Fraktur

terbuka (compound fracture), luka tembus (terutama disebabkan oleh senjata api),

dan operasi bedah pada tulang merupakan kausa-kausa tersering. Terapi operatif

biasanya perlu dilakukan, terapi dengan obat antimikroba hanya sebagai pembantu

saja. 6

2.8.1.1 Osteomielitis akut

Osteomielitis hematogenous akut

Penyebaran osteomielitis dapat terjadi melalui dua cara yaitu: 3

2.10.2.1 Penyebaran umum

Melalui sirkulasi darah berupa bakterimia dan septikemia

Melalui embolus infeksi yang menyebabkan infeksi multifokal pada

daerah-daerah lain.

3.10.2.1 Penyebaran lokal

Subperiosteal abses, akibat penerobosan abses melalui periost

Selulitis akibat abses subperiosteal menembus sampai di bawah kulit

Penyebaran ke dalam sendi sehingga terjadi artritis septik

Penyebaran ke medula tulang sekitarnya sehingga sistem sirkulasi

dalam tulang terganggu. Hal ini menyebabkan kematian tulang lokal dengan terbentuknya tulang

mati yang disebut sekuestrum.

Teori terjadinya infeksi pada daerah metafisis yaitu: 3

a. Teori vaskuler (trueta)

Pembuluh darah pada daerah metafisis berkelok-kelok dan

membentuk sinus-sinus sehingga menyebabkan aliran darah menjadi

lambat. Aliran darah yang lambat pasda daerah ini memudahkan bakteri

berkembang biak.

b. Teori fagositosis (rang)

Daerah metafisis merupakan daerah pembentukan sistem

retikuloendotelial. Bila terjadi infeksi, bakteri akan difagosit oleh sel-sel

fagosit matur di tempat ini. Meskipun demikian, di daerah ini juga terdapat

sel-sel fagosit imatur yang tidak dapat memfagosit bakteri sehingga

beberapa bakteri tidak difagosit dan berkembang biak di daerah ini.

c. Teori trauma

Bila trauma artifisial dilakukan pada binatang percobaan, maka akan

terjadi hematoma pada daerah lempeng epifisis. Dengan penyuntikan

bakteri secara intravena, akan terjadi infeksi pada daerah hematoma

tersebut.Patologi yang terjadi pada osteomielitis hematogen akut tergantung pada

umur, daya tahan penderita, lokasi infeksi, serta virulensi kuman. Infeksi

terjadi melalui aliran darah dari fokus tempat lain dari tubuh pada fase

bakterimia dan dapat menimbulkan septikemia. Embolus infeksi kemudian

masuk ke dalam juxta epifisis pada daerah metafisis tulang panjang. Proses

selanjutnya terjadi hiperemi dan udem di daerah metafisis disertai

pembentukan pus di tulang panjang. Terbentuknya pus dalam tulang di mana

jaringan ulang tidak dapat berekspansi akan menyebabkan tekanan dlam tulang

bertambah, peninggian tekanan dalam tulang mengakibatkan terganggunya

sirkulasi dan timbul trombosis pada pembuluh darah tulang yang akhirnya

menyebabkan nekrosis tulang. Di samping proses yang disebutkan di atas,

pembentukan tulang baru yang ekstendsif terjadi pada bagian dalam periostem

sepanjang diafisis (terutama pada anak-anak) sehingga terbentuk lingkungan

tulang seperti peti mayat yang disebut involukrum dengan jaringan sekuestrum

di dalamnya. Proses ini terlihat jelas pada akhir minggu kedua. Apabila pus

menembus tulang, maka terjadi pengaliran pus atau (discharge) dari

involukrum keluar melalui lubang yang disebut kloaka atau melalui sinus pada

jaringan lunak dan kulit. 3

Direct or contigous inoculation osteomyelitis

Direct or contigous inoculation osteomyelitis disebabkan kontak langsung

antara jaringan tulang dengan bakteri, biasa terjadi karena trauma terbuka dan

tindakan pembedahan. Manisfestasinya terlokalisasi dan lebih jelas dari pada

hematogenous osteomyelitis.6

Osteomyelitis sering menyertai penyakit lain seperti diabetes melitus,

anemia sel sabit, AIDS, penggunaan obat-obatan intra vena, alkoholisme,

penggunaan steroid yang berkepanjangan, imunosupresan dan penyakit sendi

yang kronik. Pemakaian prostetik adalah salah satu faktor resiko, begitu juga

dengan pembedahan ortopedi dan fraktur terbuka.6

2.8.1.2 Osteomyelitis subakut

Osteomyelitis subakut adalah bentuk lain dari osteomyelitis, dan abses Brodie

adalah salah satu tipe yang paling umum dari osteomyelitis subakut. Abses ini

biasanya ditemukan dalam spongiosa tulang dekat ujung tulang. Bentuk abses ini

biasanya bulat atau lonjong dengan pinggiran skleroti, kadang-kadang terlihat

sekuester. Abses tetap terlokalisasi dan kavitas dapat secara bertahap terisi

jaringan granulasi. Abses Brodie juga dapat ditemukan pada osteomielitis kronik. 8,9

Osteomyelitis subakut terjadi lebih banyak pada tulang-tulang dibandingkan

dengan tipe akut, dan itu terjadi pada bermacam-macam daerah diantara tulang-

tulang yang terinfeksi. Ekstremitas bawah terinfeksi lebih banyak dibandingkan

ekstremitas atas. Tibia terinfeksi lebih sering dibandingkan femur.3,8

Osteomyelitis subakut mungkin hanya terjadi pada epifisis, yang merupakan

kebalikan dari yang dipercaya bahwa infeksi tulang pertama tidak terjadi di

epifisis. Diafisis kadang-kadang terinfeksi, meskipun lebih sering pada dewasa

dibandingkan pada anak-anak; daerah yang paling sering terinfeksi adalah

metafisis. Daerah lain yang dilaporkan sebagai osteomielitis subakut adalah

metafisis sesuai lokasi, seperti di pelvis, tulang belakang, calcaneus, clavicula,

dan talus. Osteomyelitis subakut yang terjadi pada tulang tarsal biasanya terjadi

pada daerah subkondral atau batas apofisis dari calcaneus. Lesi subakut dari

tulang belakang terjadi lebih sering pada orang dewasa dibandingkan pada anak-

anak. Pada osteomyelitis subakut yang terjadi pada tulang panjang pada orang

dewasa, diafisis sering terkena sama seperti metafisis, sedangkan lutut jarang

terkena.8,9

2.8.1.3 Osteomielitis kronik

Osteomyelitis akut yang tidak diterapi secara adekuat, akan berkembang

menjadi osteomyelitis kronik. Organisme yang biasa berperan adalah

Staphylococcus aureus (75%), Escherichia coli, Streptococcus pyogenes, Proteus,

dan Pseudomonas. Kebanyakan penyebab dari osteomielitis polimikroba.

Kadang-kadang infeksi ini tidak terdeteksi selama bertahun-tahun dan tidak

menimbulkan gejala selama beberapa bulan atau beberapa tahun. 3,4

Destruksi tulang tidak hanya pada fokus infeksi tetapi meluas. Kavitas berisi

potongan tulang mati (sekuestra) yang dikelilingi jaringan vaskular, dan di luar

jaringan vaskular tersebut ada daerah sklerosis, hasil dari reaksi kronis

pembentukan tulang baru.

Sekuester berperan sebagai substrat bagi adesi bakteri, lama-kelamaan

terbentuk sinus. Destruksi tulang dan dengan meningkatnya sklerosis berakibat

terjadinya fraktur patologis. Gambaran histologis berupa sebukan sel radang

kronis di sekitar daerah aselular tulang atau sekuestra.

2.3 Osteomyelitis sekunder

Osteomyelitis sekunder (perkontinuitatum/hematogen akut) yang disebabkan

penyebaran kuman dari sekitarnya, seperti bisul dan luka; melalui aliran darah.

Kadang-kadang, osteomielitis sekunder dapat disebabkan oleh perluasan infeksi

secara langsung dari jaringan lunak di dekatnya atau dari arthritis septic pada

sendi yang berdekatan.

Infeksi di jaringan lunak kaki atau tangan, terutama di jari kaki atau jari

tangan dapat menjalar ke dalam tulang dan menyebabkan osteomielitis.

Panarisium subkutan menyebabkan osteomielitis falang terminal. Yang sering

ditemukan adalah osteomielitis tulang tangan atau kaki karena neuropati perifer,

misalnya pada lepra atau diabetes mellitus.4

2.9 Gambaran Klinik

Osteomyelitis hematogeneus biasanya memiliki progresivitas gejala yang

lambat. Osteomielitis langsung (direct osteomyelitis) umumnya lebih terlokalisasi

dengan tanda dan gejala yang menonjol. Gejala umum dari osteomielitis meliputi:

2.9.1 Osteomyelitis hematogenus tulang panjang

Demam yang memiliki onset tiba-tiba tinggi (demam hanya terdapat dalam

50% dari osteomielitis pada neonates)

Kelelahan

Rasa tidak nyaman

Irritabilitas

Keterbatasan gerak (pseudoparalisis anggota badan pada neonates)

Edema lokal, eritema dan nyeri.

2.9.2 Osteomyelitis hematogenus vertebral

Ø Onset cepat

Ø Adanya riwayat episode bakterimia akut

Ø Diduga berhubungan dengan insufisiensi pembuluh darah disampingnya

Ø Edema lokal, eritema dan nyeri

Ø Kegagalan pada anak-anak untuk berdiri secara normal.

2.9 Osteomyelitis kronik

Ulkus yang tidak sembuh

Drainase saluran sinus (biasanya ditamukan pada stadium lanjut atau jika

terjadi infeksi kronis)

Kelelahan kronik

Rasa tidak nyaman

Berdasarkan lama infeksi, osteomyelitis terbagi menjadi 3, yaitu:

Osteomyelitis akut, yaitu osteomyelitis yang terjadi dalam 2 minggu sejak

infeksi pertama atau sejak penyakit pendahulu timbul. Osteomyelitis akut ini

biasanya terjadi pada anak-anak daripada orang dewasa dan biasanya terjadi

sebagai komplikasi dari infeksi di dalam darah (osteomyelitis hematogen)

Osteomyelitis akut terbagi lagi menjadi 2, yaitu:

- Osteomyelitis hematogen, merupakan infeksi yang

penyebarannya berasal dari darah. Osteomielitis hematogen akut

biasanya disebabkan oleh penyebaran bakteri darah dari daerah

yang jauh. Kondisi ini biasanya terjadi pada anak-anak. Lokasi

yang sering terinfeksi biasa merupakan daerah yang tumbuh

dengan cepat dan metafisis yang bervaskular banyak. Aliran darah

yang lambat pada daerah distal metafisis menyebabkan thrombosis

dan nekrosis local serta pertumbuhan bakteri pada tulang itu

sendiri. Osteomielitis hematogen akut mempunyai perkembangan

klinis dan onset yang lambat.

- Osteomyelitis direk, disebabkan oleh kontak langsung dengan

jaringan atau bakteri akibat trauma atau pembedahan. Osteomielitis

direk adalah infeksi tulang sekunder akibat inokulasi bakteri yang

disebabkan oleh trauma, yang menyebar dari fokus infeksi atau

sepsis setelah prosedur pembedahan. Manifestasi klinis dari

osteomielitis direk lebih terlokalisasi dan melibatkan banyak jenis

organisme.

- Osteomyelitis sub-akut, yaitu osteomielitis yang terjadi dalam 1-2

bulan sejak infeksi pertama atau sejak penyakit pendahulu timbul.

- Osteomyelitis kronis, yaitu osteomielitis yang terjadi dalam 2

bulan atau lebih sejak infeksi pertama atau sejak penyakit

pendahulu timbul.

Osteomyelitis sub-akut dan kronis biasanya terjadi pada orang dewasa dan

biasanya terjadi karena ada luka atau trauma (osteomielitis kontangiosa), misalnya

osteomielitis yang terjadi pada tulang yang fraktur. Berikut merupakan beberapa

pembagian osteomielitis yang lain :

1. Osteomyelitis pada vertebra

Kelainan ini lebih sulit untuk didiagnosis. Biasanya ada demam, rasa sakit

pada tulang dan spasme otot. Proses ini lebih sering mengenai korpus vertebra

dan dapat timbul sebagai komplikasi infeksi saluran kencing dan operasi

panggul.

Pada stadium awal tanda tanda destruksi tulang yang menonjol,

selanjutnya terjadi pembentukan tulang baru yang terlihat sebagai skelerosis.

Lesi dapat bermula dibagian sentral atau tepi korpus vertebra .

Pada lesi yang bermula ditepi korpus vertebra, diskus cepat mengalami

destruksi dan sela diskus akan menyempit. Dapat timbul abses para vertebral

yang terlihat sebagai bayangan berdensitas jaringan lunak sekitar lesi. Di

daerah torakal, abses ini lebih mudah dilihat karena terdapat kontras paru.

Daerah Lumbal lebih sukar untuk dilihat, tanda yang penting adalah bayangan

psoas menjadi kabur.

Untuk membedakan penyakit ini dengan spondilitis tuberkulosa sukar,

biasanya pada osteomielitis akan terlihat sklerosis, destruksi diskus kurang dan

sering timbul penulangan antara vertebra yang terkena proses dengan vertebra

di dekatnya (bony bridging).

2. Osteomyelitis pada tulang lain

Tengkorak

Biasanya osteomielitis pada tulang tengkorak terjadi sebagai akibat perluasan

infeksi di kulit kepala atau sinusitis frontalis. Proses detruksi bias setempat atau

difuse. Reaksi periosteal biasanya tidak ada atau sedikit sekali.

Mandibula

Biasanya terjadi akibat komplikasi fraktur atau abses gigi.

Pelvis

Osteomielitis pada tulang pelvis paling sering terjadi pada bagian sayap tulang

ilium dan dapat meluas ke sendi sakroiliaka. Pada foto terlihat gambaran destruksi

tulang yang luas, bentuk tidak teratur, biasanya dengan skwester yang multiple.

Sering terlihat sklerosis pada tepi lesi. Secara klinis sering disertai abses dan

fistula.

Bedanya dengan tuberculosis, ialah destruksi berlangsung lebih cepat dan pada

tuberculosis abses sering mengalami kalsifikasi. Dalam diagnosis differential

perlu dipikirkan kemungkinan keganasan.

3. Tipe khusus osteomyelitis

Abses Brodie

Abses ini bersifat kronis, biasanya ditemukan dalam spondilosa tulang dekat

ujung tulang. Bentuk abses biasanya bulat atau lonjong dengan pinggiran

sklerotik, kadang-kadang terlihat skwester. Abses tetap terlokalisasi dan kavitas

dapat secara bertahap terisi jaringan granulasi.

Osteomyelitis sklerosing Garre

Pada kelainan ini yang menonjol adalah sklerosis tulang dengan tanda-tanda

destruksi yang tidak nyata. Bersifat kronis, dan biasanya hany satu tulang yang

terkena dengan pelebaran tulang yang bersifat fusiform. Diagnosis differential

yang penting adalah osteoid osteoma.

4. Osteomyelitis pada neonatus dan bayi

Osteomielitis pada neonatus dan bayi sering kali hanya dengan gejala

klinis yang ringan, dapat mengenai satu atau banyak tulang dan mudah meluas

ke sendi di dekatnya. Biasanya lebih sering terjadi pada bayi dengan resiko

tinggi seperti prematur, berat badan kurang. Tindakan-tindakan seperti

resusitasi, vena seksi, kateterisasi dan infuse secara potensial dapat merupakan

penyebab Infeksi. Kuman penyebab tersering adalah Streptococcus.

Osteomielitis pada bayi biasanya disertai destruksi yang luas dari tulang, tulang

rawan dan jaringan lunak sekitarnya. Pada neonatus ada hubungan antara

pembuluh darah epifisis dengan pembuluh darah metafisis, yang disebut

pembuluh darah transfiseal, Hubungan ini menyebabkan mudahnya infeksi

meluas dari metafisis ke epifisis dan sendi. Kadang-kadang osteomielitis pada

bayi juga dapat mengenai tulang lain seperti maksila, vertebra, tengkorak, iga dan

pelvis. Tanda paling dini yang dapat ditemukan pada foto rontgen ialah

pembengkakan jaringan lunak dekat tulang yang terlihat kira-kira 3 hari setelah

infeksi. Demineralisasi tulang terlihat kira-kira 7 hari setelah infeksi dan

disebabkan hyperemia dan destruksi trabekula. Destruksi korteks dan sebagai

akibatnya pembentukan tulang sub-periosteal terlihat pada kira-kira 2 minggu

setelah infeksi.

2.10 Diagnosis

Diagnosis dari osteomyelitis pada awalnya didasarkan pada penemuan klinik,

melalui data dari riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan

laboratorium memberikan data dimana respon terapi dapat diukur.

Untuk menegakkan diagnosis osteomielitis dapat ditentukan melalui

pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.

2.10.1 Pemeriksaan Fisik

Demam (terdapat pada 50% dari neonates)

Edema

Teraba hangat

Fluktuasi

Penurunan dalam penggunaan ekstremitas (misalnya ketidakmampuan

dalam berjalan jika tungkai bawah yang terlibat atau terdapat

pseudoparalisis anggota badan pada neonatus)

Kegagalan pada anak-anak untuk berdiri secara normal.

2.10.2 Pemeriksaan Penunjang

2.10.2.1Pemeriksaan Laboratorium

1. Pemeriksaan darah lengkap

Jumlah leukosit mungkin tinggi, tetapi sering normal. Adanya pergeseran ke

kiri biasanya disertai dengan peningkatan jumlah leukosit polimorfonuklear.

Tingkat C-reaktif protein biasanya tinggi dan nonspesifik; penelitian ini mungkin

lebih berguna daripada laju endapan darah (LED) karena menunjukan adanya

peningkatan LED pada permulaan. LED biasanya meningkat (90%), namun,

temuan ini secara klinis tidak spesifik. CRP dan LED memiliki peran terbatas

dalam menentukan osteomielitis kronis seringkali didapatkan hasil yang normal.

Lekositosis, peningkatan laju endap darah, dan C-reaktif protein harus

diperhatikan.

2. Kultur

Kultur dari luka superficial atau saluran sinus sering tidak berkorelasi dengan

bakteri yang menyebabkan osteomielitis dan memiliki penggunaan yang terbatas.

Darah hasil kultur, positif pada sekitar 50% pasien dengan osteomielitis

hematogen. Bagaimanapun, kultur darah positif mungkin menghalangi kebutuhan

untuk prosedur invasif lebih lanjut untuk mengisolasi organisme. Kultur tulang

dari biopsi atau aspirasi memiliki hasil diagnostik sekitar 77% pada semua studi.

Namun keakuratan biopsi seringkali terbatas oleh kurangnya pengumpulan

spesimen yang sama dan penggunaan antibiotik sebelumnya. 7

2.10.2.2 Pemeriksaan Radiologi

1. Foto polos

Pada osteomielitis awal, tidak ditemukan kelainan pada pemerikSosaan

radiograf. Setelah 7-10 hari, dapat ditemukan adanya area osteopeni, yang

mengawali destruksi cancellous bone. Seiring berkembangnya infeksi, reaksi

periosteal akan tampak, dan area destruksi pada korteks tulang tampak lebih jelas.

Osteomielitis kronik diidentifikasi dengan adanya detruksi tulang yang masif dan

adanya involukrum, yang membungkus fokus sklerotik dari tulang yang nekrotik

yaitu sequestrum.

Infeksi jaringan lunak biasanya tidak dapat dilihat pada radiograf kecuali

apabila terdapat oedem. Pengecualian lainnya adalah apabila terdapat infeksi yang

menghasilkan udara yang menyebabkan terjadinya ‘gas gangrene’. Udara pada

jaringan lumak ini dapat dilihat sebagai area radiolusen, analog dengan udara usus

pada foto abdomen.

2. USG

USG dapat menunjukkan perubahan sedini mungkin 1-2 hari setelah

timbulnya gejala. USG dapat menunjukkan ketidakabnormalan termasuk abses

jaringan lunak atau penumpukan cairan (seperti abses) dan elevasi periosteal. 6

USG juga dapat digunakan untuk menuntun dalam melakukan aspirasi. Tapi,

USG tidak digunakan untuk mengevaluasi cortex tulang. Berguna untuk

mengidentifikasi efusi sendi dan menguntungkan untuk mengevaluasi pasien

pediatrik dengan suspek infeksi sendi panggul. Teknik sederhana dan murah telah

menjanjikan, terutama pada anak dengan osteomielitis akut. Ultrasonografi dapat

menunjukkan perubahan sejak 1-2 hari setelah timbulnya gejala. Kelainan

termasuk abses jaringan lunak atau kumpulan cairan dan elevasi periosteal.

Ultrasonografi memungkinkan untuk petunjuk ultrasound aspirasi. Tidak

memungkinkan untuk evaluasi korteks tulang.

3. CT Scan

CT scan dapat menggambarkan kalsifikasi abnormal, osifikasi dan

ketidaknormalan intrakortikal. CT scan mungkin dapat membantu dalam

mengevaluasi lesi pada tulang vetebra. CT scan juga lebih unggul dalam area

dengan anatomi yang kompleks, contohnya pelvis, sternum, dan calcaneus. 6 CT

scan dengan potongan koronal dan sagital berguna untuk menidentifikasi

sequestra pada osteomielitis kronik. Sequestra akan tampak lebih radiodense

dibanding involukrum disekelilingnya.

4. MRI

Magnetic resonance imaging (MRI) sangat membantu dalam mendeteksi

osteomielitis. MRI lebih unggul jika dibandingkan dengan radiografi, CT scan

dan scintigrafi tulang MRI memiliki sensitifitas 90-100% dalam mendeteksi

osteomielitis. MRI juga memberikan gambaran resolusi ruang anatomi dari

perluasan infeksi. MRI efektif dalam deteksi dini dan lokalisasi operasi

osteomyelitis. Penelitian telah menunjukkan keunggulannya dibandingkan dengan

radiografi polos, CT, dan scanning radionuklida dan dianggap sebagai pencitraan

pilihan. Sensitivitas berkisar antara 90-100%. Tomografi emisi positron (PET)

scanning memiliki akurasi yang mirip dengan MRI.

5. Radionuklida scanning tulang

Tiga fase scan tulang, scan gallium dan scan sel darah putih menjadi

pertimbangan pada pasien yang tidak mampu melakukan pencitraan MRI. Sebuah

fase tiga scan tulang memiliki sensitivitas yang tinggi dan spesifisitas pada orang

dewasa dengan temuan normal pada radiograf. Spesifisitas secara dramatis

menurun dalam pengaturan operasi sebelumnya atau trauma tulang. Dalam

keadaan khusus, informasi tambahan dapat diperoleh dari pemindaian lebih lanjut

dengan leukosit berlabel dengan 67 gallium dan / atau indium 111.

Diagnosis of Acute Osteomyelitis*-Pus on aspiration -Positive bacterial culture from bone or blood -Presence of classic signs and symptoms of acute osteomyelitis -Radiographic changes typical of osteomyelitis

*--Two of the listed findings must be present for establishment of the diagnosis.

Information from Peltola H, Vahvanen V. A comparative study of osteomyelitis and purulent arthritis with special reference to aetiology and recovery. Infection 1984;12(2):75-9.

2.11 Diagnosa Banding

Diagnosis banding pada masa akut adalah demam reumatik dan selulitis. Pada

demam reumatik, nyeri cenderung berpindah dari satu sendi ke sendi lainnya. Bisa

terdapat carditis, nodul-nodul rematik, atau erythema marginatum. Pada selulitis,

terdapat kemerahan superfisial yang melebar, terjadi limfangitis. Arthritis supuratif

akut dibedakan dari osteomielitis hematogen akut berdasarkan adanya nyeri yang

difus , dan semua pergerakan sendi terbatas karena adanya spasme otot. 6

Pada Gaucher’s Disease. Pseudo-osteitis dapat timbul dengan manifestasi

klinis yang sangat mirip dengan osteomielitis. Diagnosis ditegakkan terutama

dengan adanya pambesaran hati dan lien. 6

Gambaran Radiologik osteomielitis dapat menyerupai gambaran penyakit-

penyakit lain pada tulang, diantaranya yang terpenting adalah tumor ganas primer

tulang. Destruksi tulang, reaksi periosteal, pembentukan tulang baru, dan

pembengkakan jaringan lunak, dijumpai juga pada osteosarkoma dan Ewing

sarkoma. 9

Osteosarkoma, seperti halnya osteomielitis, biasanya mengenai metafisis

tulang panjang sehingga pada stadium dini sangat sukar dibedakan dengan

osteomielitis. Pada stadium yang lebih lanjut, kemungkinan untuk membedakan

lebih besar karena pada osteosarkoma biasanya ditemukan pembentukan tulang

yang lebih banyak serta adanya infiltrasi tumor yang disertai penulangan patologik

ke dalam jaringan lunak. Juga pada osteosarkoma ditemukan segitiga Codman. 9

Pada tulang panjang, Ewing Sarkoma biasanya mengenai diafisis; tampak

destruksi tulang yang bersifat infiltratif, reaksi periosteal yang kadang-kadang

menyerupai kulit bawang yang berlapis-lapis dan massa jaringan lunak yang besar. 9

2.12 Penatalaksanaan

2.11.1 Osteomyelitis akut

Osteomielitis akut harus diobati segera. Biakan darah diambil dan pemberian

antibiotika intravena dimulai tanpa menunggu hasil biakan. Karena Staphylococcus

merupakan kuman penyebab tersering, maka antibiotika yang dipilih harus

memiliki spektrum antistafilokokus. Jika biakan darah negatif, maka diperlukan

aspirasi subperiosteum atau aspirasi intramedula pada tulang yang terlibat. Pasien

diharuskan untuk tirah baring, keseimbangan cairan dan elektrolit dipertahankan,

diberikan antipiretik bila demam, dan ekstremitas diimobilisasi dengan gips.

Perbaikan klinis biasanya terlihat dalam 24 jam setelah pemberian antibiotika. Jika

tidak ditemukan perbaikan, maka diperlukan intervensi bedah. Terapi antibiotik

biasanya diteruskan hingga 6 minggu pada pasien dengan osteomielitis. LED dan

CRP sebaiknya diperiksa secara serial setiap minggu untuk memantau keberhasilan

terapi.

Bila ada cairan yang keluar perlu dibor di beberapa tempat untuk mengurangi

tekanan intraosteal. Cairan tersebut perlu dibiakkan untuk menentukan jenis kuman

dan resistensinya. Bila terdapat perbaikan, antibiotik parenteral diteruskan sampai 2

minggu, kemudian diteruskan secara oral paling sedikit 4 minggu. 3,4

Penyulit berupa kekambuhan yang dapat mencapai 20%, cacat berupa

dekstruksi sendi, gangguan pertumbuhan karena kerusakan cakram epifisis, dan

osteomielitis kronik.

Indikasi untuk melakukan tindakan pembedahan ialah:5

a. Adanya abses.

b. Rasa sakit yang hebat.

c. Adanya sekuester.

d. Bila mencurigakan adanya perubahan ke arah keganasan (karsinoma

epidermoid).

Saat yang terbaik untuk melakukan tindakan pembedahan adalah bila

involukrum telah cukup kuat untuk mencegah terjadinya fraktur pasca pembedahan. 5

2.11.2 Osteomyelitis subakut

Pengobatan osteomyelitis subakut tergantung dari diagnosis. Kebanyakan 1/3

kasus tidak dapat dibedakan dari keganasan primer dari tumor tulang. Biopsi dan

kuretase diperlukan untuk penegakan diagnosis pada kasus-kasus ini. Pada saat

diagnosis ditegakkan, pemberian antibiotik yang sesuai dengan kelompok gram,

kultur, dan sensitivitas harus sudah dimulai secara intravena selama 2-7 hari, diikuti

dengan antibiotik oral selama 6 minggu. 8

Kegagalan gejala untuk timbulnya perbaikan setelah 6 minggu pengobatan

dengan antibiotik atau perburukan kondisi selama pengobatan harus dipikirkan

untuk mengevaluasi ulang dan mendiagnosis secara bakteriologis, diikuti

penatalaksanaan operasi dan antibiotik yang sesuai. Indikasi lain untuk operasi

adalah perubahan bentuk sinus yang selanjutnya dan drainase ke dalam sendi

sinovial. Tanda-tanda klinis dari pus subperiosteal atau sinovitis mengindikasikan

bahwa infeksi subakut telah berubah menjadi komponen akut, dan ini harus

dilakukan drainase secara bedah. 8

Indikasi tindakan bedah :

a. Kegagalan gejala untuk memperbaiki setelah lebih dari 6 bulan dilakukan

pengobatan dengan antibiotik atau perburukan kondisi selama pengobatan.

b. Lesi yang cepat berkembang (tidak dapat dibedakan dari keganasan tulang).

c. Perubahan bentuk sinus atau drainase ke dalam sendi sinovial.

d. Tanda-tanda klinis dari pus subperiosteal atau sinovitis.

Literatur yang ada tidak dapat mendukung pengobatan pada orang dewasa,

dikarenakan penyakit ini paling banyak menyerang kelompok usia anak. Operasi

diindikasikan dalam pengobatan pada orang dewasa. 8

2.11.3 Osteomyelitis kronik

Pada osteomielitis kronik, antibiotika merupakan adjuvan terhadap debridemen

bedah. Dilakukan sequestrektomi (pengangkatan involukrum secukupnya supaya

ahli bedah dapat mengangkat sequestrum). Kadang harus dilakukan pengangkatan

tulang untuk memajankan rongga yang dalam menjadi cekungan yang dangkal

(saucerization). Semua tulang dan kartilago yang terinfeksi dan mati diangkat

supaya dapat terjadi penyembuhan yang permanen.Pada beberapa kasus, infeksi

sudah terlalu berat dan luas sehingga satu-satunya tindakan terbaik adalah amputasi

dan pemasangan prothesa.

Pengobatan Osteomielitis Kronik: : 3

1. Pemberian antibiotik

Osteomielitis kronis tidak dapat diobati dengan antibiotik semata-mata

Pemberian antibiotik ditujukan untuk:

Mencegah terjadinya penyebaran infeksi pada tulang sehat lainnya

Mengontrol eksaserbasi

2. Tindakan operatif

Tindakan operatif dilakukan bila fase eksaserbasi akut telah reda setelah

pemberian dan pemayungan antibiotik yang adekuat.

Operasi yang dilakukan bertujuan:

Mengeluarkan seluruh jaringan nekrotik, baik jaringan lunak maupun

jaringan tulang(sekuestrum) sampai ke jaringan sehat sekitarnya.

Selanjutnya dilakukan drainase dan irigasi secara kontinu selama beberapa

hari. Adakalanya diperlukan penanaman rantai antibiotik di dalam bagian

tulang yang infeksi

Sebagai dekompresi pada tulang dan memudahkan antibiotik mencapai

sasaran dan mencegah penyebaran osteomielitis lebih lanjut

Kegagalan pemberian antibiotik dapat disebabkan oleh : 5

a. Pemberian antibiotik yang tidak sesuai dengan mikroorganisme penyebab

b. Dosis tidak adekuat

c. Lama pemberian tidak cukup

d. Timbulnya resistensi

e. Kesalahan hasil biakan (laboratorium)

f. Antibiotik antagonis

g. Pemberian pengobatan suportif yang buruk

h. Kesalahan diagnostik

Bila proses akut telah dikendalikan, maka terapi fisik harian dalam rentang

gerakan diberikan. Kapan aktivitas penuh dapat dimulai tergantung pada jumlah

tulang yang terlibat. Pada infeksi luas, kelemahan akibat hilangnya tulang dapat

mengakibatkan terjadinya fraktur patologis. Luka dapat ditutup rapat untuk

menutup rongga mati (dead space) atau dipasang tampon agar dapat diisi oleh

jaringan granulasi atau dilakukan grafting dikemudian hari. Dapat dipasang

drainase berpengisap untuk mengontrol hematoma dan mebuang debris. Dapat

diberikan irigasi larutan salin normal selama 7 sampai 8 hari. Dapat terjadi

infeksi samping dengan pemberian irigasi ini. (Canale, 2007)

Rongga yang didebridemen dapat diisi dengan graft tulang kanselus untuk

merangsang penyembuhan. Pada defek yang sangat besar, rongga dapat diisi

dengan transfer tulang berpembuluh darah atau flup otot (dimana suatu otot

diambil dari jaringan sekitarnya namun dengan pembuluh darah yang utuh).

Teknik bedah mikro ini akan meningkatkan asupan darah; perbaikan asupan

darah kemudian akan memungkinkan penyembuhan tulang dan eradikasi infeksi.

Prosedur bedah ini dapat dilakukan secara bertahap untuk menyakinkan

penyembuhan. Debridemen bedah dapat melemahkan tulang, kemudian

memerlukan stabilisasi atau penyokong dengan fiksasi interna atau alat

penyokong eksterna untuk mencegah terjadinya patah tulang. Saat yang terbaik

untuk melakukan tindakan pembedahan adalah bila involukrum telah cukup

kuat; mencegah terjadinya fraktur pasca pembedahan.

Initial Antibiotic Regimens for Patients with Osteomyelitis

Organism Antibiotic(s) of first choice Alternative antibiotics

Staphylococcus aureus or coagulase-negative (methicillin-sensitive) staphylococci

Nafcillin (Unipen), 2 g IV every 6 hours, or clindamycin phosphate (Cleocin Phosphate), 900 mg IV every 8 hours

 First-generation cephalosporin or vancomycin (Vancocin)

S. aureus or coagulase-negative (methicillin-resistant) staphylococci

Vancomycin, 1 g IV every 12 hours

Teicoplanin (Targocid),* trimethoprim- sulfamethoxazole (Bactrim, Septra) or minocycline (Minocin) plus rifampin (Rifadin)

Various streptococci Penicillin G, 4 million units Clindamycin, erythromycin,

(groups A and B b-hemolytic organisms or penicillin-sensitive Streptococcus pneumoniae)

IV every 6 hours vancomycin or ceftriaxone (Rocephin)

Intermediate penicillin-resistant S. Pneumoniae

Cefotaxime (Claforan), 1 g IV every 6 hours, or ceftriaxone, 2 g IV once daily

Erythromycin or clindamycin

Penicillin-resistant S. pneumonia

Vancomycin, 1 g IV every 12 hours

Levofloxacin (Levaquin)

Enterococcus species Ampicillin, 1 g IV every 6 hours, orvancomycin, 1 g IV every 12 hours

Ampicillin-sulbactam (Unasyn)

Enteric gram-negative rods Fluoroquinolone (e.g., ciprofloxacin [Cipro], 750 mg orally every 12 hours)

Third-generation cephalosporin

Serratia species or Pseudomonas aeruginosa

Ceftazidime (Fortaz), 2 g IV every 8 hours (with an aminoglycoside given IV once daily or in multiple doses for at least the first 2 weeks)

Imipenem (Primaxin I.V.), piperacillin-tazobactam (Zosyn) or cefepime (Maxipime; given with an aminoglycoside)

Anaerobes Clindamycin, 600 mg IV or orally every 6 hours

For gram-negative anaerobes: amoxicillin-clavulanate (Augmentin) or metronidazole (Flagyl)

Mixed aerobic and anaerobic organisms

Amoxicillin-clavulanate, 875 mg and 125 mg, respectively, orally every 12 hours

Imipenem

IV = intravenous. *--Currently available only in Europe.

Adapted with permission from Lew DP, Waldvogel FA. Osteomyelitis. N Engl J Med 1997;336:999-1007, and Mader JT, Shirtliff ME, Bergquist SC, Calhoun J. Antimicrobial

treatment of chronic osteomyelitis. Clin Orthop 1999;(360):46-65.

3. Debridement

Debridement pada pasien dengan osteomielitis kronis dapat dilakukan.

Kualitas debridement merupakan faktor penting dalam suksesnya pengobatan.

Setelah debridement dengan eksisi tulang, adalah hal yang perlu untuk

menghapuskan/ menghilangkan dead space yang dilakukan dengan

memindahkan jaringan di atasnya. Pengobatan dead space termasuk myoplasty

lokal, pemindahan jaringan dan penggunaan antibiotik. Pelaksanaan pada

jaringan lunak telah dikembangkan untuk meningkatkan aliran darah lokal dan

pendistribusian antibiotik.

2.12 Komplikasi

Komplikasi yang dapat terjadi pada osteomyelitis adalah: 3,4

1. Septikemia

Dengan makin tersedianya obat-obatan antibiotik yang memadai, kematian

akibat septikemia pada saat ini jarang ditemukan.

2. Kematian tulang (osteonekrosis)

Infeksi pada tulang dapat menghambat sirkulasi darah dalam tulang,

menyebabkan kematian tulang. Jika terjadi nekrosis pada area yang luas,

kemungkinan harus diamputasi untuk mencegah terjadinya penyebaran infeksi.

3. Arthritis septic

Dalam beberapa kasus, infeksi dalam tuolang bias menyebar ke dalam sendi di

dekatnya.

4. Artritis Supuratif

Artritis Supuratif dapat terjadai pada bayi muda karena lempeng epifisis bayi

(yang bertindak sebagai barier) belum berfungsi dengan baik. Komplikasi

terutama terjadi pada osteomielitis hematogen akut di daerah metafisis yang

bersifat intra-kapsuler (misalnya pada sendi panggul) atau melalui infeksi

metastatik.

5. Gangguan Pertumbuhan

Osteomielitis hematogen akut pada bayi dapat menyebabkan kerusakan lempeng

epifsisis yang menyebabkan gangguan pertumbuhan, sehingga tulang yang

terkena akan menjadi lebih pendek. Pada anak yang lebih besar akan terjadi

hiperemi pada daerah metafisis yang merupakan stimulasi bagi tulang untuk

bertumbuh. Pada keadaan ini tulang bertumbuh lebih cepat dan menyebabkan

terjadinya pemanjangan tulang

6. Osteomielitis Kronik

Apabila diagnosis dan terapi yang tepat tidak dilakukan, maka osteomielitis akut

akan berlanjut menjadi osteomielitis kronik

7. Fraktur Patologis

8. Ankilosis

9. Abses Tulang

10. Kanker kulit

11. Selulitis

2.13 Prognosis

Angka mortalitas pada osteomielitis akut yang diobati adalah kira-kira 1 %,

tetapi morbiditas tetap tinggi. Bila terapi efektif dimulai dalam waktu 48 jam

setelah timbulnya gejala, kesembuhan yang cepat dapat diharapkan pada kira-kira

2/3 kasus. Kronisitas dan kambuhnya infeksi mungkin terjadi bila terapinya

terlambat. 6

Empat faktor penting yang menentukan keefektifan terapi antimikroba dalam

terapi osteomielitis hematogenous akut, sehingga akan mempengaruhi prognosis

adalah :6

1. Interval waktu diantara onset penyakit dan permulaan terapi.

Terapi yang dimulai dalam 3 hari pertama adalah yang paling ideal karena

pada tahap ini area lokal dari osteomielitis masih belum menjadi iskemi.

Dengan pengobatan dini, organisme penyebab akan lebih sensitif terhadap obat

yang dipilih dan dapat mengontrol infeksi sehingga osteolisis, nekrosis tulang

dan pembentukan tulang baru akan dihambat. Dengan keadaan seperti ini maka

perubahan gambaran radiologik tidak akan muncul kemudian pengobatan

dalam tiga sampai tujuh hari akan mengurangi infeksi baik sistemik maupun

lokal, namun terlalu lambat untuk mencegah kerusakan tulang. Pengobatan

yang dimulai setelah satu minggu infeksi hanya dapat mengontrol septikemia

dan menyelamatkan jiwa, tetapi memiliki efek yang kecil dalam mencegah

kerusakan tulang lebih lanjut.

2. Keefektifan obat antimikroba dalam melawan kuman penyebab

Hal ini bergantung pada jenis kuman penyebab yang bersangkutan apakah

kuman tersebut resisten atau sensitif terhadap antibiotik yang digunakan.

3. Dosis dari obat antimikroba

Faktor lokal dari vaskularisasi tulang yang terganggu memerlukan dosis

antibiotik yang lebih besar untuk osteomielitis daripada infeksi jaringan lunak.

4. Durasi terapi antimikroba

Penghentian terapi yang terlalu awal terutama bila kurang dari empat minggu akan

mengakibatkan terjadinya infeksi kronik dan rekuren dari osteomielitis.

BAB IV

PENUTUP

Osteomielitis merupakan infeksi tulang ataupun sum-sum tulang, biasanya

disebabkan oleh bakteri piogenik atau mikobakteri. Osteomielitis bisa mengenai

semua usia tetapi umumnya mengenai anak-anak dan orang tua. Oteomielitis

umumnya disebabkan oleh bakteri, diantaranya dari species staphylococcus dan

stertococcus. Selain bakteri, jamur dan virus juga dapat menginfeksi langsung

melalui fraktur terbuka. Tibia bagian distal, femur bagian distal, humerus , radius

dan ulna bagian proksimal dan distal, vertebra, maksila, dan mandibula

merupakan tulang yang paling beresiko untuk terkena osteomielitis karena

merupakan tulang yang banyak vaskularisasinya.

Berdasarkan lama infeksi, osteomielitis terbagi menjadi 3, yaitu :

osteomielitis akut, sub akut dan kronis. Gambaran klinis terlihat daerah diatas

tulang bisa mengalami luka dan membengkak, dan pergerakan akan menimbulkan

nyeri. Osteomielitis menahun sering menyebabkan nyeri tulang, infeksi jaringan

lunak diatas tulang yang berulang dan pengeluaran nanah yang menetap atau

hilang timbul dari kulit. Pengeluaran nanah terjadi jika nanah dari tulang yang

terinfeksi menembus permukaan kulit dan suatu saluran (saluran sinus) terbentuk

dari tulang menuju kulit.

Oteomielitis didiagnosis banding dengan osteosarkoma dan Ewing

sarkoma sebab memiliki gambaran radiologik yang mirip. Gambaran radiologik

osteomielitis baru terlihat setelah 10-14 hari setelah infeksi, yang akan

memperlihatkan reaksi periosteal, sklerosis, sekwestrum dan involikrum.

Osteomielitis dapat diobati dengan terapi antibiotik selama 2-4 minggu

atau dengan debridement. Prognosis osteomielitis bergantung pada lama

perjalanan penyakitnya, untuk yang akut prognosisnya umumnya baik, tetapi yang

kronis umumnya buruk.

DAFTAR PUSTAKA

1. Rasjad C. Struktur dan fungsi Tulang. Dalam Pengantar Ilmu Bedah

Ortopedi. Edisi 3. Penerbit Yarsif Watampone. Jakarta.2007. Hal 6-11

2. Anatomi Tulang. www.HealthForAll.com . Last update March 2009

3. Rasjad C., Infeksi dan Inflamasi. Dalam Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi.

Edisi 3. Penerbit Yarsif Watampone. Jakarta. 2007. Hal 132- 41.

4. Jong W., Sjamsuhidayat R. 2005. Infeksi Muskuloskeletal. In Buku Ajar

Ilmu Bedah. Edisi kedua. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta. Hal

903 – 910.

5. Siregar P. Osteomielitis. Dalam Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Bagian

Bedah Staff Pengajar FK UI. Binarupa Aksara. Jakarta. 1995. Hal 472 –

74

6. King R., Johnson D. Osteomyelitis. www.emedicine.com. Last updated:

Nov 4, 2008

7. Lew, Daniel P., Waldvogel, Francis A. 1997. Osteomyelitis. The New

England Journal of Medicine.

8. Khoshhal K., Letts R. M. Subacute Osteomyelitis (Brodie Abscess).

www.emedicine.com. Last updated: Jul 18, 2008.

9. Rasad S., Kartoleksono S, Ekayuda I. Infeksi Tulang dan Sendi. Radiologi

Diagnostik. Bagian Radilogi FKUI. Jakarta. 1995. Hal: 62-72.

.