PRESENTASI KASUSOSTEOMIELITIS FEMUR DISTAL SINISTRA

Pembimbing:dr. H. Sunaryo, SpOt, SH, MH.Kes

Oleh:Devi HaryatiNPM. 09310056

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAHRUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA TASIKMALAYAFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI2013BAB ILAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIENNama : An. JUmur : 13 tahunJenis Kelamin : Laki-lakiAgama : IslamStatus : Belum menikahBangsa : IndonesiaAlamat: SingaparnaPekerjaan: PelajarMRS : 07 Oktober 2013No. Rekam Medis: 13855475II. ANAMNESISTanggal 08 oktober 2013 jam 16.15 wibKeluhan UtamaNyeri dan bengkak pada tungkai kiri.

Riwayat Perjalanan Penyakit:Sejak 5 bulan yang lalu os mengeluh nyeri dan bengkak pada kaki kiri, sehingga os kesulitan untuk menggerakan kakinya. Keluhan tersebut timbul setelah os terjatuh saat mendorong gerobak penganggut bambu, dengan posisi kaki kiri menumpu terlebih dahulu dan membentur batu. Pasca benturan os merasa badannya lemas, dan kaki kiri sulit digerakkan dan bengkak. 3 hari setelah kejadian, os dibawa ke tukang urut, dilakukan pemijatan oleh tukang urut selama 1 minggu sebanyak 3 kali pemijatan. Karena kaki terlihat membengkak os dibawa ke mantri puskesmas dan di beri obat anti nyeri. Keluarga os merasa tidak puas dengan pengobatan di puskesmas, lalu os kembali dibawa ke tukang urut yang berbeda, dilakukan pemijatan pada kaki kiri dan diikat menggunakan perban elastis. Beberapa hari setelah pulang dari tukang urut, kaki os semakin membengkak, dan timbul benjolan di paha sebesar kelereng. Kemudian os kembali dibawa ke mantri untuk mengobati benjolan dip aha kiri, os diberi obat dan 3 hari kemudian benjolan pecah dan mengeluarkan cairan berwarna kuning kehijauan. Os dirujuk ke RSUD Tasikmalaya untuk ditindak lanjuti. Ketika dilakukan pemeriksaan di RSUD Tasikmalaya, baru diketahui bahwa os mempunyai penyakit tuberkulosis paru, os disarankan untuk dikonsulkan ke bagian penyakit dalam untuk pengobatan tuberkulosa paru. Riwayat Penyakit Dahulu:Riwayat trauma sebelumnya tidak ditemukanPasien tidak pernah mengalami sakit yang sama sebelumnyaRiwayat PengobatanPasien dibawa ke tukang urut dan diselingi berobat ke mantri puskesmas.Riwayat OperasiPasien tidak pernah menjalani operasi sebelumnyaRiwayat keluargaTidak ada yang menderita penyakit yang sama dengan pasienTidak anggota keluarga yang memiliki riwayat minum obat lamaIII. PEMERIKSAAN FISIKStatus GeneralisKesadaran : Compos mentisTekanan Darah: 90/70 mmHgNadi : 80 x/menitPernafasan: 20 x/menitSuhu : 36,5Ca. Kepala : dalam batas normalb. Mata: dalam batas normalc. Leher : dalam batas normald. Thorax : dalam batas normale. Abdomen: dalam batas normalStatus LokalisRegio femur distal sinistra Look : terdapat jaringan parut dengan diameter 4 cm, bagian distal femur sinistra tampak lebih besar dibandingkan distal femur dextra. Feel : teraba lebih hangat dibanding femur dextra, nyeri tekan (-), krepitasi (-), sensibilitas (+) Move : nyeri mobilisasi (-) Regio Cruris Lateral Sinistra Look : terdapat luka yang sudah kering dengan diameter 2 cm Feel : teraba lebih hangat dibanding cruris dextra, nyeri tekan (-), krepitasi (-), sensibilitas (+) Move : nyeri mobilisasi (+)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Hematologi Waktu perdarahan (BT) 1,30 m (N : 1-3 m) Waktu pembekuan (CT) 4,00 m (N : 1-7 m) Hb : 14 g/dl (N : laki-laki 14-18 g/dl) Ht: 39% (N : 40-50 %) Trombosit: 376.000/dl(N : 150.000-350.000/dl) Leukosit: 8.600/ul(N : 5.000-10.000/dl) Serologi CRP : Positif 48(N : negative) Radiologi Kesan : Densitas tulang menurunV. RESUMESeorang laki-laki umur 13 tahun tanggal 25 September 2013 jam 11.00 WIB datang ke poli orthopedi RSUD Tasikmalaya untuk berobat jalan kaki kiri yang bengkak dan pembersihan luka abses yang pecah, pasca terjatuh 5 bulan yang lalu. Setelah terjatuh saat mendorong gerobak pengangkut bambu dan kaki kiri terbentur batu os dibawa ke tukang urut, kemudian ke mantri tapi tidak kunjung sembuh, dan os dibawa kembali ke tukang urut yang berbeda dan kaki diikat perban elastik, kaki menjadi bengkak, dan kembali ke mantri untuk pengobatan bengkak tapi malah timbul benjolan dan pecah dengan mengeluarkan cairan berwarna kuning kehijauan. Pada pemeriksaan fisik didapatkan: Status generalisata : Compos Mentis, T: 90/70 mmHg, N: 80x/menit, R: 20x/menit, S: 36,5OC.Kepala: DBN, Mata: DBN, Leher: DBN, Thorax: DBN, Abdomen: DBN

Status LokalisRegio femur distal sinistraLook : terdapat jaringan parut dengan diameter 4 cm, bagian distal femur sinistra tampak lebih besar dibandingkan distal femur dextra. Feel : teraba lebih hangat dibanding femur dextra, nyeri tekan (-), krepitasi (-), sensibilitas (+)Move : nyeri mobilisasi (-) Regio Cruris Lateral SinistraLook : terdapat luka yang sudah kering dengan diameter 2 cm Feel : teraba lebih hangat dibanding cruris dextra, nyeri tekan (-), krepitasi (-), sensibilitas (+)Move : nyeri mobilisasi (+) Pemeriksaan penunjangWaktu perdarahan (BT) 1,30 m (N : 1-3 m)Waktu pembekuan (CT) 4,00 m (N : 1-7 m)Hb : 14 g/dl (N : laki-laki 14-18 g/dl)Ht: 39% (N : 40-50 %)Trombosit: 376.000/dl(N : 150.000-350.000/dl)Leukosit: 8.600/ul(N : 5.000-10.000/dl)Serologi CRP : Positif 48(N : negative) Pemeriksaan Radiologi : Densitas tulang kaki kiri menurunVI. DIAGNOSIS BANDING Osteomielitis Selullitis Tumor EwingsVII. DIAGNOSIS KERJAOsteomielitis Femur Distal SinistraVII. PENATALAKSANAANMedikamentosa:- Antibiotik - Analgetik (Meloxicam)- Terapi OAT (INH 300 mg, Rifampisin 300 mg, Etambutol 500 mg, dan Pirazinamid 500 mg), Neurodec, dan vit B12- Debridement luka.VII. PROGNOSISAd vitam : bonamAd functionam : bonam

BAB IITINJAUAN PUSTAKA1. DefinisiOstemomielitis adalah suatu proses inflamasi akut maupun kronik pada tulang dan struktur disekitarnya yang disebabkan oleh organisme pyogenik. Dalam kepustakaan lain dinyatakan bahwa osteomielitis adalah radang tulang yang disebabkan oleh organism piogenik, walaupun berbagai agen infeksi lain juga dapat menyebabkannya. Ini dapat tetap terlokalisasi atau dapat tersebar melalui tulang, melibatkan sumsum, korteks, jaringan kanselosa dan periosteum. 2. GejalaOsteomielitis hematogeneus biasanya memiliki progresivitas gejala yang lambat.osteomielitis langsung (direct osteomyelitis) umumnya lebih terlokalisasi dengan tanda dan gejala yang menonjol. Gejala umum dari osteomielitis meliputi :a. Osteomielitis hematogenus tulang panjang Demam yang memiliki onset tiba-tiba tinggi (demam hanya terdapat dalam 50% dari osteomielitis pada neonates) Kelelahan Rasa tidak nyaman Irritabilitas Keterbatasan gerak (pseudoparalisis anggota badan pada neonates) Edema lokal, eritema dan nyeri.b. Osteomielitis hematogenus vertebral Onset cepat Adanya riwayat episode bakterimia akut Diduga berhubungan dengan insufisiensi pembuluh darah disampingnya Edema lokal, eritema dan nyeri Kegagalan pada anak-anak untuk berdiri secara normal.c. Osteomielitis kronik Ulkus yang tidak sembuh Drainase saluran sinus Kelelahan kronik Rasa tidak nyamanPada pemeriksaan fisik didapatkan : Demam (terdapat pada 50% dari neonates) Edema Teraba hangat Fluktuasi Penurunan dalam penggunaan ekstremitas (misalnya ketidakmampuan dalam berjalan jika tungkai bawah yang terlibat atau terdapat pseudoparalisis anggota badan pada neonatus). Kegagalan pada anak-anak untuk berdiri secara normal. Drainase saluran sinus (biasanya ditamukan pada stadium lanjut atau jika terjadi infeksi kronis). 3. EtiologiPada dasarnya, semua jenisorganisme,termasuk virus, parasit,jamur, dan bakteri,dapat menghasilkan osteomielitis, tetapi paling sering disebabkanoleh bakteripiogeniktertentu dan mikobakteri. Penyebab osteomielitis pyogenik adalah kumanStaphylococcus aureus (89-90%),Escherichiacoli, Pseudomonas,danKlebsiella.Pada periodeneonatal, Haemophilus influenzaedankelompok Bstreptokokusseringkali bersifat patogen. Bakteri penyebab osteomielitisakut danlangsungmeliputi:a. Osteomielitishematogenus akuti.Bayi baru lahir(kurang dari4bulan):S. Aureus,Enterobacter,dan kelompokStreptococcus dan .ii.Anak-anak (usia 4bulansampai 4 tahun):Streptococcus dan ,Haemophilusinfluenzae,dan Enterobacter.iii.Remaja(usia4tahun sampaidewasa):S.aureus(80%),kelompok Streptococcus, Hinfluenzae,danEnterobacteriv.Dewasa:S.aureusdankadangkadangEnterobacterdanStreptococcusb. Osteomielitis langsung umumnya disebabkan oleh S. Aureus, spesies enterobacter, dan spesies pseudomonas. Tusukan melalui separtu atletik : s. aureus dan spesies pseudomonas. Penyakit sel sabit : staphylococcus dan salmonella. 4. PatogenesisPatogenesisdari osteomielitistelah dieksplorasi pada berbagai hewan percobaan;pada studi ini ditemukan bahwatulang yang normalsangat tahan terhadap infeksi, yang hanya bisa terjadi sebagian besar diakibatkan oleh inokulum, trauma, atau adanyabenda asing.Kumanbisa masuktulangdengan berbagaicara, termasuk beberapa cara dibawah ini :

Melalui aliran darah.Kumandi bagian lain daritubuh misalnya, daripneumonia atauinfeksi salurankemihdapat masuk melaluialiran darahke tempat yang melemah ditulang.Pada anak-anak,osteomielitispaling umum terjadidi daerahyang lebih lembut, yang disebutlempengpertumbuhan,di kedua ujungtulang panjangpada lengan dankaki. Dari infeksidi dekatnya.Luka tusukan yangparah dapatmembawa kumanjauh di dalamtubuh.Jika luka terinfeksi, kumandapat menyebarketulangdi dekatnya. Kontaminasi langsungHal ini dapat terjadi jikaterjadifraktursehinggaterjadi kontak langsung tulang yang fraktur dengan dunia luar sehingga dapat terjadi kontaminasilangsung. Selain itu jugadapat terjadiselama operasi untuk menggantisendiatau memperbaiki fraktur. Beberapapenyebab utamainfeksi, seperti s.aureus, menempel pada tulangdengan mengekspresikan reseptor (adhesins) untuk komponen matriks (fibronektin, laminin, kolagen,dansialoglycoproteintulang); Ekspresikolagen- bindingadhesion memungkinkan pelekatanpatogenpada tulang rawan.Fibronektin-bindingadhesindariS.Aureusberperan dalam penempelanbakteri untuk perangkatoperasi yang akan dimasukan dalam tulang,baru-baru ini telahdijelaskan.S.Aureusyang telahdimasukan ke dalam kulturosteoblas dapat bertahan hidup secaraintraseluler. Bakteri yang dapat bertahan hidup secara intraseluler (kadang-kadang merubah diri dalam hal metabolisme, di manamereka muncul sebagai apa yang disebut varian koloni kecil)dapat menunjukan adanya infeksi tulang persisten. Ketika mikroorganisme melekat pada tulang pertama kali, mereka akan mengekspresikan fenotip yang resiten terhadap pengobatan antimikroba, dimana hal ini mungkin dapat menjelaskan tingginya angka kegagalan dari terapi jangka pendek.Remodeling ulangyang normal membutuhkaninteraksi koordinasi yang baik antara osteoblas dan osteoklas. Sitokin (seperti IL-1, IL-6, IL-15, IL 11danTNF) yang dihasilkansecara lokal oleh selinflamasi dansel tulangmerupakan factor osteolitik yangkuat. Peran dari faktorpertumbuhan tulangpada remodeling tulang normal dan fungsinya sebagaiterapi masih belum jelas.Selama terjadi infeksi,fagositmencoba menyerang sel yang mengandungmikroorganismedan, dalam proses pembentukan radikal oksigentoksikdan melepaskan enzim proteolitikyangmelisiskanjaringan sekitarnya. Beberapakomponen bakterisecara langsung atautidak langsung digunakan sebagai factor-faktor yang memodulasi tulang (bone modulating factors).Kehadiran metabolitasamarakidonat, seperti prostaglandin E, yang merupakan agonis osteoklaskuatdihasilkansebagai respon terhadap patah tulang, menurunkan jumlah dari inokulasi bakterialyang dibutuhkan untuk menghasilkaninfeksi.Nanahmenyebarkedalam pembuluh darah, meningkatkan tekanan intraosseus dan mengganggu aliran darah.Nekrosisiskemiktulang padahasilpemisahanfragmen yang mengalami devaskularisasi, disebut sequestra. Mikroorganisme, infiltrasineutrofil, dan congesti atau thrombosis pembuluh darahmerupakan temuanhistologisutama dalam osteomielitis akut.Salah satu penampakanyang membedakan dariosteomielitiskronis adalahtulang yang mengalami nekrotik, yang dapatdiketahui dengan tidak adanyaosteosityang hidup. 5. Insidena. MorbiditasPrevalensi keseluruhan adalah 1 kasus per 5.000 anak. Prevalensi neonates adalah sekitar 1 kasus per 1.000 kejadian. Sedangkan kejadian pada pasien dengan anemia sel sabit adalah sekitar 0,36%. Prevalensi osteomielitis setelah trauma pada kaki sekitar 16% (30-40% pada pasien dengan DM). insidensi osteomielitis vertebral adalah sekitar 2,4 kasus per 100.000 penduduk. Morbiditasdapat signifikandan dapat termasukpenyebaran infeksi lokal kejaringan lunakyang terkaitatau sendi;berevolusi menjadiinfeksi kronis, dengan rasa nyeridan kecacatan; amputasi ekstremitas yangterlibat;infeksi umum; atau sepsis. Sebanyak10-15% pasien dengan osteomielitis vertebral mengembangkan temuan neurologis ataukompresicorda spinalis. Sebanyak30% daripasien anak dengan osteomielitis tulang panjangdapat berkembangmenjadi trombosisvena dalam (DVT). Perkembangan DVT jugadapat menjadi penandaadanya penyebarluasan infeksi. Komplikasivaskulartampaknyalebih umum dijumpai denganStaphylococcusAureusyang resiten terhadap methacilin yang didapat dari komunitas(Community-Acquired Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus/ CA-MRSA) dari yang sebelumnya diakui.b. MortalitasTingkat mortalitasrendah,kecuali yang berhubungan dengansepsis atau keberadaan kondisi medis berat yang mendasari.

6. KlasifikasiA.Osteomielitis hematogenik akut.Osteomielitis akut hematogen merupakan infeksi serius yang biasanya terjadi pada tulang yang sedang tumbuh. Penyakit ini disebut sebagai osteomielitis primer karena kuman penyebab infeksi masuk ke tubuh secara langsung dari infeksi lokal di daerah orofaring, telinga, gigi, atau kulit secara hematogen. Berbeda dengan osteomielitis primer, infeksi osteomielitis sekunder berasal dari infeksi kronik jaringan yang lebih superfisial seperti ulkus dekubitum, ulkus morbus hensen ulkus tropikum, akibat fraktur terbuka yang mengalami infeksi berkepanjangan, atau dari infeksi akibat pemasangan protesis sendi. Pada awalnya terjadi fokus inflamasi kecil di daerah metafisis tulang panjang. Jaringan tulang tidak dapat meregang, maka proses inflamasi akan menyebabkan peningkatan tekanan intraoseus yang menghalangi aliran darah lebih lanjut. Akibatnya jaringan tulang tersebut mengalami iskemi dan nekrosis. Bila terapi tidak memadai, osteolisis akan terus berlangsung sehingga kuman dapat menyebar keluar ke sendi dan sirkulasi sistemik dan menyebabkan sepsis. Penyebaran ke arah dalam akan menyebabkan infeksi medula dan dapat terjadi abses yang akan mencari jalan keluar sehingga membentuk fistel. Bagian tulang yang mati akan terlepas dari tulang yang hidup dan disebut sebagai sekuester. Sekuester meninggalkan rongga yang secara perlahan membentuk dinding tulang baru yang terus menguat untuk mempertahankan biomekanika tulang. Rongga ditengah tulang ini disebut involukrum. Penderita kebanyakan adalah anak laki-laki. Lokasi infeksi tersering adalah di daerah metafisis tulang panjang femur, tibia, humerus, radius, ulna dan fibula. Daerah metafisis menjadi daerah sasaran infeksi diperkirakan karena : 1) daerah metafisis merupakan daerah pertumbuhan sehingga sel-sel mudanya rawan terjangkit infeksi; 2) dan metafisis kaya akan rongga darah sehingga risiko penyebaran infeksi secara hematogen juga meningkat; 3) pembuluh darah di metafisis memiliki struktur yang unik dan aliran darah di daerah ini melambat sehingga kuman akan berhenti di sini dan berproliferasi. Secara klinis, penderita memiliki gejala dan tanda dari inflamasi akut. Nyeri biasanya terlokalisasi meskipun bisa juga menjalar ke bagian tubuh lain di dekatnya. Sebagai contoh, apabila penderita mengeluhkan nyeri lutut, maka sendi panggul juga harus dievaluasi akan adanya arthritis. Penderita biasanya akan menghindari menggunakan bagian tubuh yang terkena infeksi.Etiologi tersering adalah kuman gram positif yaituStaphylococcus aureus.Gejala klinis osteomielitis akut sangat cepat, diawali dengan nyeri lokal hebat yang terasa berdenyut. Pada anamnesis sering dikaitkan dengan riwayat jatuh sebelumnya disertai gangguan gerak yang disebut pseudoparalisis. Dalam 24 jam akan muncul gejala sistemik berupa seperti demam, malaise, cengeng, dan anoreksia. Nyeri terus menghebat dan disertai pembengkakan. Setelah beberapa hari, infeksi yang keluar dari tulang dan mencapai subkutan akan menimbulkan selulitis sehingga kulit akan menjadi kemerahan. Oleh karenanya, setiap selulitis pada bayi sebaiknya dicurigai dan diterapi sebagai osteomielitis sampai terbukti sebaliknya. Pada pemeriksaan laboratorium darah, dijumpai leukositosis dengan predominasi sel-sel PMN, peningkatan LED dan protein reaktif-C (CRP). Aspirasi dengan jarum khusus untuk membor dilakukan untuk memperoleh pus dari subkutan, subperiosteum, atau fokus infeksi di metafisis. Kelainan tulang baru tampak pada foto rongent akan tampak 2-3 minggu. Pada awalnya tampak reaksi periosteum yang diikuti dengan gambaran radiolusen ini baru akan tampak setelah tulang kehilangan 40-50% masa tulang. MRI cukup efektif dalam mendeteksi osteomielitis dini, sensitivitasnya 90-100%. Skintigrafi tulang tiga fase dengan teknisium dapat menemukan kelainan tulang pada osteomielitis akut, skintigrafi tulang khusus juga dapat dibuat dengan menggunakan leukosit yang di beri label galium dan indiumOsteomielitis akut harus diterapi secara agresif agar tidak menjadi osteomielitis kronik. Diberikan antibiotik parenteral berspektrum luas berdosis tinggi selama 4-6 minggu. Selain obat-obatan simtomatik untuk nyeri, pasien sebaiknya tirah baring dengan memperhatikan kelurusan tungkai yang sakit dengan mengenakan bidai atau traksi guna mengurangi nyeri, mencegah kontraktur, serta penyebaran kuman lebih lanjut. Bila setelah terapi intensif 24 jam tidak ada perbaikan, dilakukan pengeboran tulang yang sakit di beberapa tempat untuk mengurangi tekanan intraoseus. Cairan yang keluar dapat dikultur untuk menentukan antibiotik yang lebih tepat. Diagnosis banding pada masa akut yaitu demam reumatik, dan selulitis biasa. Setelah minggu pertama, terapi antibiotik dan analgetik sudah diberikan sehingga gejala osteomielitis akut memudar. Gambaran rongent pada masa ini berupa daerah hipodens di daerah metafisis dan reaksi pembentukan tulang subperiosteal. Gambaran rongent dan klinis yang menyerupai granuloma eosinofilik, tumor Ewing, dan osteosarkoma. Komplikasi dini osteomielitis akut yaitu berupa abses, atritis septik, hingga sepsis, sedangkan komplikasi lanjutnya yaitu osteomielitis kronik, kontraktur sendi, dan gangguan pertumbuhan tulang. B.Osteomielitis Subakut.Infeksi subakut biasanya berhubungan dengan pasien pediatrik. Infeksi ini biasanya disebabkan oleh organisme dengan virulensi rendah dan tidak memiliki gejala. Osteomielitis subakut memiliki gambaran radiologis yang merupakan kombinasi dari gambaran akut dan kronis. Seperti osteomielitis akut, maka ditemukan adanya osteolisis dan elevasi periosteal. Seperti osteomielitis kronik, maka ditemukan adanya zona sirkumferensial tulang yang sklerotik. Apabila osteomielitis subakut mengenai diafisis tulang panjang, maka akan sulit membedakannya dengan Histiositosis Langerhans atau Ewings Sarcoma. Brodie Abses.Lesi ini, awalnya ditemukan oleh Brodie pada tahun 1832, merupakan bentuk lokal osteomielitis subakut, dan sering disebabkan oleh Staphylococcus aureus. Insiden tertinggi (sekitar 40%) pada dekade kedua. Lebih dari 75% kasus terjadi pada pasien laki-laki. Onset ini sering membahayakan, dan untuk manifestasi sistemik pada umumnya ringan atau tidak ada. Abses, biasanya terlokalisasi di metaphysis dari tibia atau tulang paha, dan dikelilingi oleh sclerosis reaktif. Sesuai teori tidak terdapatnya sekuester, namun gambaran radiolusen mungkin akan terlihat dari lesi ke lempeng epifisis. Abses tulang mungkin menyebrang ke lempeng epifisis namun jarang terlokalisir.C.Osteomielitis Kronik.Osteomielitis kronis merupakan hasil dari osteomielitis akut dan subakut yang tidak diobati. Kondisi ini dapat terjadi secara hematogen, iatrogenik, atau akibat dari trauma tembus. Infeksi kronis seringkali berhubungan dengan implan logam ortopedi yang digunakan untuk mereposisi tulang. Inokulasi langsung intraoperatif atau perkembangan hematogenik dari logam atau permukaan tulang mati merupakan tempat perkembangan bakteri yang baik karena dapat melindunginya dari leukosit dan antibiotik. Pada hal ini, pengangkatan implan dan tulang mati tersebut harus dilakukan untuk mencegah infeksi lebih jauh lagi. Gejala klinisnya dapat berupa ulkus yang tidak kunjung sembuh, adanya drainase pus atau fistel, malaise, dan fatigue. Penderita osteomielitis kronik mengeluhkan nyeri lokal yang hilang timbul disertai demam dan adanya cairan yang keluar dari suatu luka pascaoperasi atau bekas patah tulang. Pemeriksaan rongent memperlihatkan gambaran sekuester dan penulangan baru. Penangan osteomielitis kronik yaitu debridemant untuk mengeluarkan jaringan nekrotik dalam ruang sekuester, dan penyaliran nanah. Pasien juga diberikan antibiotik yang sesuai dengan hasil kultur. Involukrum belum cukup kuat untuk menggantikan tulang asli yang telah hancur menjadi sekuester sehingga ekstrimitas yang sakit harus dilindungi oleh gips untuk mencegah patah tulang patologik, dan debridement serta sekuesterektomi ditunda sampai involukrum menjadi kuat. 7. Pemeriksaan penunjang:a. Pemeriksaan darah lengkap:Jumlahleukositmungkintinggi,tetapiseringnormal. Adanya pergeseran ke kiribiasanya disertai dengan peningkatan jumlah leukosit polimorfonuklear. Tingkat C-reaktif protein biasanya tinggi dannonspesifik; penelitian ini mungkin lebihberguna daripadalajuendapan darah (LED) karena menunjukan adanya peningkatan LED pada permulaan. LED biasanya meningkat(90%), namun,temuan inisecara klinis tidak spesifik. CRP dan LEDmemiliki peranterbatasdalam menentukan osteomielitis kronis seringkali didapatkan hasil yang normal.b. Kultur :Kultur dari luka superficialatau saluran sinussering tidak berkorelasi denganbakteriyang menyebabkanosteomielitisdan memilikipenggunaan yang terbatas.Darahhasil kultur,positif pada sekitar 50% pasien denganosteomielitishematogen. Bagaimanapun,kultur darahpositif mungkin menghalangi kebutuhan untuk prosedurinvasiflebih lanjut untuk mengisolasi organisme. Kultur tulang daribiopsiatau aspirasimemiliki hasil diagnostiksekitar77%pada semuastudi.c. RadiografiBuktiradiografidariosteomielitisakutpertama kali diusulkan oleh adanya edemajaringan lunakpada3-5hari setelah terinfeksi. Perubahan tulangtidak terlihatuntuk14-21 haridan pada awalnyabermanifestasi sebagai elevasi periosteal diikuti oleh lucencieskortikalataumeduler.Dengan28 hari, 90% pasien menunjukkan beberapakelainan. Sekitar40-50%kehilangan fokus tulang yang menyebabkanterdeteksinya lucency pada film biasa.d. MRIMRIefektif dalamdeteksi dinidan lokalisasioperasi osteomyelitis.Penelitian telah menunjukkankeunggulannyadibandingkan dengan radiografi polos,CT, danscanningradionuklidadan dianggapsebagaipencitraanpilihan. Sensitivitasberkisar antara90-100%. Tomografiemisipositron (PET) scanning memiliki akurasi yang mirip denganMRI.e. CT scanCT scandapat menggambarkankalsifikasiabnormal,pengerasan, dan kelainanintracortical. Hal ini tidakdirekomendasikan untuk penggunaan rutin untuk mendiagnosisosteomyelitistetapisering menjadi pilihan pencitraan ketika MRItidak tersedia.

f. UltrasonografiTeknik sederhanadan murahtelah menjanjikan, terutamapada anak denganosteomielitisakut. Ultrasonografidapatmenunjukkan perubahan sejak 1-2hari setelahtimbulnya gejala. Kelainan termasukabsesjaringan lunakatau kumpulancairan danelevasiperiosteal. Ultrasonografimemungkinkan untuk petunjuk ultrasoundaspirasi. Tidak memungkinkanuntuk evaluasi korteks tulang.8. Diagnosis banding pada osteomielitisOsteomielitis mudah didiagnosis secara klinis, pemeriksaan radiologis dan tambahan seperti CT dan MRI jarang diperlukan. Namum demikian, seringkali osteomielitis memiliki gejala klinis yang hampir sama dengan yang lain. Khususnya dalam keadaan akut, gejala klinis yang muncul sama seperti pada histiocytosis sel Langerhans atau sarkoma Ewing. Perbedaan pada setiap masing-masing kondisi dari jaringan lunak. Pada osteomielitis, jaringan lunak terjadi pembengkakan yang difus. Sedangkan pada sel langerhan histiocytosis tidak terlihat secara signifikan pembengkakan jaringan lunak atau massa. Sedangkan pada ewing sarkoma pada jaringan lunaknya terlihat sebuah massa. Durasi gejala pada pasien juga memainkan peranan penting untuk diagnostik. Untuk sarkoma ewing dibutuhkan 4-6 bulan untuk menghancurkan tulang sedangkan osteomielitis 4-6 minggu dan histiocytosis sel langerhans hanya 7-10 hari.9. TerapiOsteomielitis akut harus diobati segera. Biakan darah diambil dan pemberian antibiotika intravena dimulai tanpa menunggu hasil biakan. Karena Staphylococcus merupakan kuman penyebab tersering, maka antibiotika yang dipilih harus memiliki spektrum antistafilokokus. Jika biakan darah negatif, maka diperlukan aspirasi subperiosteum atau aspirasi intramedula pada tulang yang terlibat. Pasien diharuskan untuk tirah baring, keseimbangan cairan dan elektrolit dipertahankan, diberikan antipiretik bila demam, dan ekstremitas diimobilisasi dengan gips. Perbaikan klinis biasanya terlihat dalam 24 jam setelah pemberian antibiotika. Jika tidak ditemukan perbaikan, maka diperlukan intervensi bedah. Terapi antibiotik biasanya diteruskan hingga 6 minggu pada pasien dengan osteomielitis. LED dan CRP sebaiknya diperiksa secara serial setiap minggu untuk memantau keberhasilan terapi. Pasien dengan peningkatan LED dan CRP yang persisten pada masa akhir pemberian antibiotik yang direncanakan mungkin memiliki infeksi yang tidak dapat ditatalaksana secara komplit. C-Reactive Protein (CRP) Adalah suatu protein fase akut yang diproduksi oleh hati sebagai respon adanya infeksi, inflamasi atau kerusakan jaringan. Inflamasi merupakan proses dimana tubuh memberikan respon terhadap injury . Jumlah CRP akan meningkat tajam beberapa saat setelah terjadinya inflamasi dan selama proses inflamasi sistemik berlangsung. Sehingga pemeriksaan CRP kuantitatif dapat dijadikan petanda untuk mendeteksi adanya inflamasi/infeksi akut. Berdasarkan penelitian, pemeriksaan Hs-CRP dapat mendeteksi adanya inflamasi lebih cepat dibandingkan pemeriksaan Laju Endap Darah (LED). Terutama pada pasien anak-anak yang sulit untuk mendapatkan jumlah sampel darah yang cukup untuk pemeriksaan LED. Sedangkan LED adalah merupakan salah satu pemeriksaan rutin untuk darah. Proses pemeriksaan sedimentasi (pengendapan) darah ini diukur dengan memasukkan darah kita ke dalam tabung khusus selama satu jam. Makin banyak sel darah merah yang mengendap maka makin tinggi LED-nya. Tinggi ringannya nilai pada LED memang sangat dipengaruhi oleh keadaan tubuh kita, terutama saat terjadi radang. Nilai LED meningkat pada keadaan seperti kehamilan ( 35 mm/jam ), menstruasi, TBC paru-paru ( 65 mm/jam ) dan pada keadaan infeksi terutama yang disertai dengan kerusakan jaringan. Jadi pemeriksaan LED masih termasuk pemeriksaan penunjang yang tidak spesifik untuk satu penyakit. Bila dilakukan secara berulang laju endap darah dapat dipakai untuk menilai perjalanan penyakit seperti tuberkulosis, demam rematik, artritis dan nefritis. LED yang cepat menunjukkan suatu lesi yang aktif, peningkatan LED dibandingkan sebelumnya menunjukkan proses yang meluas, sedangkan LED yang menurun dibandingkan sebelumnya menunjukkan suatu perbaikan. Perbedaan pemeriksaan CRP dan LED: Hasil pemeriksaan Hs-CRP jauh lebih akurat dan cepat Dengan range pengukuran yang luas, pemeriksaan Hs-CRP sangat baik dan penting untuk: Mendeteksi Inflamasi/infeksi akut secara cepat (6-7 jam setelah inflamasi) Hs-CRP meningkat tajam saat terjadi inflamasi dan menurun jika terjadi perbaikan sedang LED naik kadarnya setelah 14 hari dan menurun secara lambat sesuai dengan waktu paruhnya. Pemeriksaan Hs-CRP dapat memonitor kondisi infeksi pasien dan menilai efikasi terapi antibiotika.Bila pasien tidak menunjukkan respons terhadap terapi antibiotika, tulang yang terkena harus dilakukan pembedahan, jaringan purulen dan nekrotik diangkat dan daerah itu diiringi secara langsung dengan larutan salin fisiologis steril. Tetapi antibiotik dianjurkan. Pada osteomielitis kronik, antibiotika merupakan adjuvan terhadap debridemen bedah. Dilakukan sequestrektomi (pengangkatan involukrum secukupnya supaya ahli bedah dapat mengangkat sequestrum). Kadang harus dilakukan pengangkatan tulang untuk memajankan rongga yang dalam menjadi cekungan yang dangkal (saucerization). Semua tulang dan kartilago yang terinfeksi dan mati diangkat supaya dapat terjadi penyembuhan yang permanen.Pada beberapa kasus, infeksi sudah terlalu berat dan luas sehingga satu-satunya tindakan terbaik adalah amputasi dan pemasangan prothesa. Bila proses akut telah dikendalikan, maka terapi fisik harian dalam rentang gerakan diberikan. Kapan aktivitas penuh dapat dimulai tergantung pada jumlah tulang yang terlibat. Pada infeksi luas, kelemahan akibat hilangnya tulang dapat mengakibatkan terjadinya fraktur patologis. Indikasi dilakukannya pembedahan ialah :1. Adanaya sequester.2. Adanya abses.3. Rasa sakit yang hebat.4. Bila mencurigakan adanya perubahan kearah keganasan (karsinoma Epidermoid).Luka dapat ditutup rapat untuk menutup rongga mati (dead space) atau dipasang tampon agar dapat diisi oleh jaringan granulasi atau dilakukan grafting dikemudian hari. Dapat dipasang drainase berpengisap untuk mengontrol hematoma dan mebuang debris. Dapat diberikan irigasi larutan salin normal selama 7 sampai 8 hari. Dapat terjadi infeksi samping dengan pemberian irigasi ini. Rongga yang didebridemen dapat diisi dengan graft tulang kanselus untuk merangsang penyembuhan. Pada defek yang sangat besar, rongga dapat diisi dengan transfer tulang berpembuluh darah atau flup otot (dimana suatu otot diambil dari jaringan sekitarnya namun dengan pembuluh darah yang utuh). Teknik bedah mikro ini akan meningkatkan asupan darah; perbaikan asupan darah kemudian akan memungkinkan penyembuhan tulang dan eradikasi infeksi. Prosedur bedah ini dapat dilakukan secara bertahap untuk menyakinkan penyembuhan. Debridemen bedah dapat melemahkan tulang, kemudian memerlukan stabilisasi atau penyokong dengan fiksasi interna atau alat penyokong eksterna untuk mencegah terjadinya patah tulang. Saat yang terbaik untuk melakukan tindakan pembedahan adalah bila involukrum telah cukup kuat; mencegah terjadinya fraktur pasca pembedahan. Kegagalan pemberian antibiotika dapat disebabkan oleh:1. Pemberian antibiotik yang tidak cocok dengan mikroorganisme penyebabnya2. Dosis yang tidak adekuat3. Lama pemberian tidak cukup4. Timbulnya resistensi5. Kesalahan hasil biakan6. Pemberian pengobatan suportif yang buruk7. Kesalahan diagnostik8. Pada pasien yang imunokempremaise10. Komplikasi1. Abses tulang2. Bakteremia3. Fraktur4. Selulitis

DAFTAR PUSTAKA1. Adam, Greenspan. Orthopedic Imaging: A Practical Approach, 4th Edition. Lippincott Williams & Wilkins. USA. 2004.

2. Anonym,Osteomyelitis.2011. Available from: http://www.mayoclinic.com/health/ osteomyelitis/DS00759

3. Anonym,OSTEOMIELITIS : Perkembangan 10 tahun Terakhir. Available from:http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/cdk_023_sendi_&_tulang.pdf

4. Daniel, Lew, et al. 2012.Review Article Current Concepts OSTEOMYELITISavailable from : http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/nejm199704033361406

5. David R, Barron BJ, Madewell JE. Osteomyelitis, acute and chronic. Radio Clin North Am 1987;25:1171-1201.

6. David C. Dugdale, 2009.http://www.umm.edu/imagepages/9712.htm

7. Hidyaningsih,Referat Osteomielitis. Jakarta:2012. h : 10-24.

8. Randall W King, MD, FACEP; Chief Editor: Rick Kulkarni. Osteomyelitis in Emergency Medicine. Available from:http://emedicine.medscape.com/article/785020-overview#showall

9. Robin, Cotrans.Pathologic Basis of Disease 7thEdition. 2007

10. Sjamsuhidajat, Wim de jong. Buku Ajar Ilmu Bedah edisi revisi

11. Song, Kit M ; Sloboda,John F.Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. 2001.3