BAB I PENDAHULUANSistemmuskuloskeletal manusia merupakan jalinanberbagai jaringan,baik itu jaringan pengikat, tulang maupun otot yang saling berhubungan, sangatkhusus, dan kompleks. Fungsi utama sistem ini adalah sebagai penyusun bentuktubuhdanalat untukbergerak. Olehkarenaitu, jikaterdapat kelainanpadasistem ini maka kedua fungsi tersebut juga akan terganggu. Infeksimuskuloskeletal merupakan penyakit yang umumterjadi; dapat melibatkanseluruhstruktur dari sistemmuskuloskeletal dandapat berkembangmenjadipenyakit yang berbahaya bahkan membahayakanjiwa. Osteomielitis adalahinfeksi tulang dan sumsum tulang. Osteomielitis akut terutama ditemukan padaanak-anak. Tulangyangseringterkenaialahfemurbagiandistal, tibiabagianproksimal, humerus, radius dan ulna bagian proksimal dan distal, serta ertebra.!"#$ Osteomielitis merupakan suatu bentuk proses in%amasi pada tulang danstruktur-struktur disekitarnya akibat infeksi dari kuman-kuman piogenik.!&$Staphylo'o''usadalahorganismeyangbertanggungjawabuntuk(#)kasusosteomyelitisakut. Organismelainnyatermasuk*aemophilusin%uen+aedansalmonella.!",$ -ada masa anak-anak penyebab osteomyelitis yang seringterjadi ialah Strepto'o''us, sedangkan pada orang dewasa ialah Staphylo'o''us.!".$ /iagnosis infeksi tulang dan sendi biasanya dapat dibuat dari tanda-tandayang tampak pada pemeriksaan 0sik. -ada lokasi perifer seperti efusi sendi dandan nyeri pada meta0sis yang terlokalisir, denganatautanpa pembengkakan,membuat diagnosis relatif mudah. 1amun pada panggul, pinggul, tulangbelakang, tulang belikat dan bahu, penegakan diagnosis terjadinya infeksi sulituntuk ditentukan. Sehingga, pemeriksaan penunjang, dalam halini, pen'itraandapat memudahkan dan menegakkan diagnosis dari osteomielitis. -emeriksaanpen'itraan radiaogra0 yang dapat dilakukan ialah foto polos, 2omputedTomography !2T$ s'an, 3agneti' 4esonan'e Imaging !34I$ dan radionuklir.-emeriksaan tersebut dapat memudahkan dokter dalam menegakkan diagnosisosteomielitis. !5$ BAB II TINJAUAN PUSTAKA6." /e0nisi Osteomielitis !osteo-berasal dari kata 7unani yaitu osteon, berarti tulang,myeloartinyasumsum, dan-itisberarti peradangan$ se'arasederhanaberartiinfeksi tulang atau sumsum tulang.!"&$ 8erdasarkan kamus kedokteran /orland,osteomielitis ialahradangtulangyangdisebabkanolehorganismepiogenik,walaupunberbagai ageninfeksi lainjugadapat menyebabkannya. Ini dapattetapterlokalisasi ataudapat tersebar melalui tulang, melibatkansum-sum,korteks, dan periosteum.!""$ 6.6 -atogenesis Infeksi dapat terjadi se'ara 9 ". *ematogen, dari fokus yang jauh seperti kulit, tenggorok. 6. :ontaminasi dari luar yaitu fraktur terbuka dan tindakan operasi padatulang &. -erluasan infeksi jaringan ke tulang di dekatnya. !"#$ 3ikroorganisme memasuki tulang bisa dengan 'ara penyebarluasanse'ara hematogen, bisa se'ara penyebaran dari fokus yang berdekatan denganinfeksi, atau karena luka penetrasi. Trauma, iskemia, dan benda asingmeningkatkankerentanantulangakanterjadinyainasi mikrobapadalokasiyang terbuka !terekspos$ yang dapat mengikat bakteri dan menghambatpertahanan host. Fagosit men'oba untuk menangani infeksi dan, dalamprosesnya, en+im dilepaskan sehingga melisiskan tulang. 8akteri melarikan diridaripertahanan host dengan menempelkuat pada tulang yang rusak, denganmemasuki danbertahandalamosteoblast, dandenganmelapisi tubuhdanlapisanyangmendasari tubuhmerekasendiri denganpelindungbio0lmyangkaya polisakarida. 1anah menyebar ke dalam saluran pembuluh darah,meningkatkan tekanan intraosseous dan mempengaruhi aliran darah./isebabkan infeksi yang tidak diobati sehingga menjadi kronis, nekrosis iskemiktulang menghasilkan pemisahan fragmen deaskularisasi yang besar!se;uester$. :etikananahmenembuskorteks, subperiosteal ataumembentukabses pada jaringan lunak, dan peningkatan periosteum akan menumpuk tulangbaru !inolu'rum$ sekitar se;uester. !&$ 3ikroorganisme, in0ltrasi neutro0l, dan kongesti atau tersumbatnyapembuluhdarahmerupakantemuanhistologisutamaosteomielitisakut. Fituryang membedakan dari osteomielitis kronis, yaitu tulang yang nekrosis, di'irikanoleh tidak adanya osteosit yang hidup. Terdapat sel mononuklear yang dominanpada infeksi kronis, dan granulasi dan jaringan 0brosa menggantikan tulang yangtelahdiserapkembali olehosteoklas. -adatahapkronis, organismemungkinterlalu sedikit untuk dilihat pada pewarnaan. !&$ 6.6." Infeksi Se'ara *ematogen traas'ular. /isebabkanterjadi perubahananatomi askularseiring dengan bertambahnya usia, infeksi pada tulang panjang se'arahematogenjarangterjadi padaorangdewasadan,ketikaituterjadi, biasanyamelibatkan dia0sis dari tulang. !&$ 3anifestasi klinisnya, anak dengan osteomielitis biasanya mun'ul se'araakut, dengandemam, menggigil, nyeri lokal, dandalambanyakkasusterjadipembatasan gerak atau kesulitan menopang badan. ?ritema dan bengkakmenunjukkan perluasan nanah melewati korteks. Selama masa bayi dan setelahpubertas, infeksi dapat menyebar melalui epiphysis ke ruang sendi. -ada anak-anakusialain, perluasaninfeksi melewati korteksmenghasilkanketerlibatansendi jikameta0sis intra'apsular. ial 2T yang menunjukkanfraktur serta kalus nonbridging !tidak melekat$ yang tidak efektif dan gambaranlusen intramedulla sekitar paku retrograde !retrograde nail$. !"5$ Eambar 6.H 29-erubahan se'ara 'oronal yang menunjukkan fraktur yang tidak menyatu!ununited$. !"5$ /Eambar 6.(/9 -erubahan-perubahanyangdilakukanyangdiberikandalamgambaran&/menunjukkanfraktur yangtidakmenyatudanlonggarnyalogam!instrument ortopedik$ yangdetail. Sudut pandanglateralyang diperoleh dengan hardware !logam$ berwarna putih. !"5$ Eambar 6."# ?9/engan melakukan ariasi transparansi dari tulang, posisi perangkat keras!tanda panah$ menjadi lebihnyata. !"5$ ?Eambar 6.""F9 Sudut pandanganterior menunjukkantemuanyangsamadenganderajat yangberbedadarikepadatantulang.!"5$ Eambar 6."6E9 Sudut pandanganterior menunjukkantemuan yang sama dengan derajat yang berbeda dari kepadatan tulang, tandapanah menunjukan perangkat keras ortopedi !s'rew$. !"5$ Osteomielitis subakutlebih terlokalisasi. 2ontohnya adalah abses 8rodie !8rodieJs abs'ess$, merupakanabses piogenik yang dikelilingi oleh daerah sklerosis dan meningkatnya jaringangranulasi. Osteomielitiskronisditandai dengantulangyangnekrotik. Fragmendari fokus tulang yang nekrotik atau se;uestrumdikelilingi oleh jaringangranulasiatau oleh inolu'rum daripembentukan periostealtulang yang tebaldanbaru. 2Tmenunjukkangambaranse;uestrumsebagai fragmenterisolasiyang dipisahkan dari tulang kortikal, yang bebas di dalam rongga medula atausaluran sinus. Eambaran 2T dari osteomielitis kronis biasanya akanmemperlihatkan sklerosis yang signi0kan, kelainan tulang dan resorpsidenganbekaslukajaringanlunaksekitar ataujaringangranulasi !Eambar 6."&dan6.",$. !"5$ Eambar 6."& Osteomielitis kronis. @9 2T awal seorang pasien denganparaplegiayangmenunjukkansebuahulkusjaringanlunakyangdalamyangutuh !intake$, mun'ul di ramus pubis inferior kanan. !"5$ Eambar 6.", 2T setelah"# bulan kemudian. Sekali lagi menunjukkan ulkus jaringan lunak, denganperkembanganterjadinyafragmentasi se'arainteral, sklerosis danresorpsisebagian dari ramus pubis inferior kanan. !"5$ -erubahan sumsum tulang padaosteomielitis tidak spesi0k, karena dapat terlihat juga pada neoplasma, trauma,beberapa anemia, dan gangguan sumsum tulang primer lainnya sepertimyelo0brosis. -erbandingan dengan sisi kontralateralnya dapat membantu untukmelihat apakah proses pada sumsumtersebut adalah sistemik atau hanyaunilateral saja. Eas dalamsaluran medula se'ara konsisten terjadi padaosteomielitis, tetapi jarang. *al ini dapat dilihat pada temuan radiogra0 sebelumkehan'uran atau pembentukan tulang baru. Eas pada jaringan lunak yang bukandisebabkan trauma adalah 'iri dari infeksi. !"5$ -erubahan diabetes neuropatiksering dibedakan dariosteomielitis dan arthritis septik oleh 2T. /alam menilaiosteomielitis pada diabeti' foot, 34I dengan sinyal normal pada sumsum tulangmemiliki nilai prediksi negatif yanglebihtinggi daripada2Tnormal. 34jugalebih sensitif untuk abses ke'il dan untuk jaringan lunak yang noniable,terutama jika gadoliniumdiberikan. 34kadang-kadang dapat membedakanantara kronis, neuropatik osteoarthropathy yang stabil dan osteomielitis, ketika2Ttidakbisa. !"5$6.,.&3agneti'4esonan'eImaging!34I$ 34I menunjukanosteomielitis seawal seperti pemeriksaan s'an radioisotope, dan jika ada,merupakan pilihan utama dalam mendiagnosis infeksi mus'uloskeletal. /enganmenggunakan weightings, atau penguatan paramagneti', perubahan yangterjadi pada tulang dan edema jaringan lunak dapat diketahui sejak awal, sepertiterjadinya iskemia dan kerusakan dari korte>. -erluasan jaringan lunak dari pusdan abses paraosseus dapat terlihat. 1ekrosis sentral dalamabses dapatdiketahui. Eambaran dapat didapat dari berbagai sudut. !".$ Eambar 6."CEambaran'oronal 2Ts'andari osteomielitis kronis menunjukkanpenebalankorteks humerus proksimal !panah$. !H$ Keighting yang sering digunakan ialahT", T6, dan fat supresseion. Sumsumtulang tampak jelas pada sinyal T",sedangkankorteks yangpadat, yangmemiliki 'airanyangsedikit, memilikisinyalyang lebih rendah.edema dan perubahan in%amasimeningkatkan sinyalse'ara dramatis pada T6-weightening dan khususnya short tau inersionre'oery!STI4$ se;uen'es.!".$ distal ibu jari. H Osteomielitis -ada Tulang8elakang Nertebra adalah tempat yang paling umum pada orang dewasa terjadiosteomielitis se'ara hematogen. Organisme men'apai badan ertebra yangmemiliki perfusi yang baik melalui arteri tulang belakang dan menyebar dengan'epat dari ujung pelat ke ruang diskus dan kemudian ke badan ertebra. Sumberbakteremia termasuk dari saluran kemih !terutama di kalangan pria di atas usiaC#$, abses gigi, infeksi jaringan lunak, dan suntikan IN yang terkontaminasi, tapisumber bakteremiatersebut tidaktampakpadalebihdari setengahpasien./iabetesmellitusyangmembutuhkansuntikaninsulin, suatuprosedurinasifmedis baru-baru ini, hemodialisa, dan penggunaan narkoba suntikan membawapeningkatan risiko infeksi tulang belakang. 8anyak pasien memiliki riwayatpenyakit sendi degeneratif yangmelibatkantulangbelakang, danbeberapamelaporkan terjadinya trauma yang mendahului onset dari infeksi. Auka tembusdan prosedur bedah yang melibatkan tulang belakang dapat menyebabkanosteomielitis ertebral nonhematogeno atau infeksi lokalpada diskus ertebra.!&$ Osteomielitis pada ertebrae jarang terjadi, hanya "#) dari seluruh infeksitulang !?pstein, "(.5$, dan dapat mun'ul pada seluruh usia. !".$ :umanpenyebab terbanyak ialah Staphylo'o''us aureus dan ?s'heri'ia 'oli. !"C$ -asienyangmenderitapenyakit ini seringmemiliki riwayat infeksi kulit ataupelis.-enyebaran infeksi biasanya menuju badan ertebra daripada bagian yanglainnya, danpadabagianyangmengandungbanyakdarah. 8adanertebraememiliki banyak pembuluh darah, khususnya di bawah end plate dimanaterdapat sinusoidyangbesar denganaliranpelansehinggaberpotensi untukterjadi infeksi. Osteomielitis spinal lebihbanyak terjadi pada regiolumbalisdaripada regio 'eri> dan sa'rum.!".$ :elainan ini lebih sulit untuk didiagnosis.Eejalaumumnyalebihringandibandingkanosteomielitis akut. 8iasanyaadademam, rasasakit padatulangdanspasmeotot.!"#$ -adaanak, anakakanmengeluhnyeri punggungdanpadapemeriksaandidapatspasmehebatototerektor trunkus sehingga mirip gejala rangsangan meningeal, seperti nyeri padaeleasi kaki lurus atau%eksi leher dananak tidak mauatautidak mampumembungkuk.!"C$ -roses lebih sering mengenai korpus ertebra dan dapattimbul sebagai komplikasi infeksi saluran ken'ing dan operasi panggul.!"#$Eambar 6.6, Eambar radiogra0 polos dari dis'itis tulang belakang Dosteomielitis. Tampak tulang belakang lumbal lateral yang menunjukkanpenyempitanruangdiskusA&-,!panah$. !"6$-adastadiumawal tanda-tandadestruksi tulangyangmenonjol, selanjutnyaterjadi pembentukantulangbaruyang terlihat sebagaisklerosis. Aesidapat bermula dibagian sentralatau tepikorpus ertebra. !"#$ Eambar 6.6C Eambaran 34I dari osteomielitisDdis'itis. @.gambaran sagital T"-weighted tulang belakang lumbal pada pasien yang samaseperti gambar 6.6,, gambar ini menunjukkansinyal T"-hypointense!tandapanah yang padat$ berpusat di sekitar ruang antara A&-,. !"6$ Eambar 6.65 -ostpenyuntikan gadolinium sagital fat suppresed T"-weighted gambar menunjukkansumsum!panahputus-putus$ danpeningkatandiskusdenganerosi endplate.!"6$-adalesi yangbermuladi tepi korpusertebra, diskus'epatmengalamidestruksi dan sela diskus akan menyempit.!"#$ -enyempitan sendi antar diskus!antar korpus$ ertebra dapat dilihat setelah penyakit berjalan lebih dari 6 !dua$minggu. !"C$ /apat tirnbul abses paraertebral yang terlihJat sebagai bayanganberdensitas jaringan lunak sekitar lesi. /i daerah torakal, abses ini lebih mudahdilihatkarenaterdapatkontrasparu-paru. /i daerahlumbal lebihsukaruntukdilihat, tanda yang penting adalah bayangan psoas menjadikabur. !"#$ Intukmembedakan penyakit ini dengan spondilitis tuberkulosis, sukar; biasanya padaosteomielitis akan terlihat sklerosis, destruksi diskus kurang, dan sering timbulpenulangan antara ertebra yang terkena proses dengan ertebra didekatnya!bony bridging$. !"#$ 6.( -enatalaksanaan @ntibiotik harus diberikan hanyasetelah didapatkan hasil kultur.!&$,!,$ -enggunaan obat bakterisida telahdirekomendasikan, meskipundatayangmenunjangmasihkurang. @ntibiotikharus diberikan pada dosis tinggi, dengan demikian, untuk sebagian besar obat,administrasise'ara parenteraldiperlukan. Terapiempiris dipandu oleh temuanpadapewarnaanEramdari spesimentulangatauabsesatauantibiotikdipilihuntuk menutupikemungkinan besar patogen; terapisepertibiasanya biasanyaharus men'akup obat dosis tinggi yang aktif terhadap S. aureus !seperti o>a'illin,naf'illin, 'efa+olin, atauankomisin$ atau-jikaorganismegram-negatif yangmungkin terlibat maka dapat digunakan sefalosporin generasi ketiga,aminoglikosida, atausebuah%uorokuinolon.Terapi empirisjugaharusmeliputiobat yang aktif terhadap bakteri anaerob dalampenentuan suatu ulkusdekubitus atauinfeksi kaki diabetes. !&$ Outpatient parenteral antimi'robialtherapy !O-@T$ atau terapi antimikroba parenteral rawat jalan yang sesuai untukpasiendapat membuat pasientermotiasi danstabil, danhal ini merupakankemajuan penting dalam manajemen pengobatan osteomielitis. @ntibiotik yangmemerlukan dosis yang jarang, seperti 'eftria>one, ertapenem, daptomy'in, danankomisin, dapat memfasilitasi terapi rumah, tapi pilihan antibiotik ini memilikispektrumaktiitas yangterlaluluas.!&$ Setelahpemberianterapi parenteralselamaC-"#hari dansetelahterjadi resolusi dari tanda-tandainfeksi aktif,antibiotik oral telahsukses digunakanpadaanak-anak denganosteomielitishematogen. /osis penisilin atau sefalosporin oral yang diperlukan untukpengobatan osteomielitis pediatrik adalah dosis tinggi, dan orang dewasamungkin tidak mentolerir dosis seperti juga pada anak-anak. /enganpenge'ualian dari %uoro;uinolon, rifampisin, dan line+olid, beberapa datamendukung penggunaan antibiotik oral untuk orang dewasa denganosteomielitis. Intuk pengobatan infeksi karena ?nteroba'teria'eae, oralfluorokuinolontelahberhasil seperti pemberianantibiotikO-la'tamse'araIN.-erhatianharus dilakukandalampenggunaan%uoro;uinolones sebagai agentunggal untuk pengobatan infeksi karena resistensi S. aureus atau -. aeruginosadapat berkembang selama terapi.!&$ /apat dilakukan se'ara bedah melaluidrainase dan mengeluarkan tulang mati !se;uestrum$ tetapi sering terjadikekambuhan. !",$ 6."#/iferensial /iagnosis 8iasanya, gambaran radiogra0osteomyelitissangatkarakteristikdandiagnosismudahdibuat sesuai denganriwayat klinis, dan pemeriksaan radiologis tambahan seperti skintigra0, 2T, dan34I jarang diperlukan. 1amun demikian, osteomyelitis dapat juga meniru kondisilainnya. :hususnya dalambentuk akut, osteomielitis mungkin menyerupaihistio'ytosis sel Aangerhans atausarkoma?wing!Eambar 6.6.$. -erubahanjaringanlunakpadamasing-masingkondisi, bagaimanapun, adalahkhasdanberbeda. -ada osteomyelitis, pembengkakan jaringan lunak adalah diBuse,dengan hilangnysa fasia, sedangkan histio'ytosis sel Aangerhans , tidak disertaioleh pembengkakan jaringan lunak yang signi0kan atau massa. -erluasan darisarkoma ?wing ke dalam jaringan lunak mun'ulsebagaimassa jaringan lunakyang jelas dengan fasia tetap ada. /urasi gejala pasien juga memainkan perananpenting diagnostik. Tumor seperti sarkoma ?wing membutuhkan waktu ,-5 bulanuntuk menghan'urkan tulang pada tingkatDkeadaan yang sama denganosteomyelitis yang membutuhkan waktu hanya dalam , sampai 5 minggu, danhistio'ytosis sel Aangerhans membutuhkan waktu hanya . sampai "# hari saja.3eskipun keadaan yang berbeda ini, namun pola kerusakan tulang se'araradiogra0, reaksi periosteal, dan lokasi dalam tulang mungkin sangat mirip padatiga kondisi ini !lihat Eambar 6.6H$. !"$ Eambar 6.6. Osteomyelitis yangmenyerupai sar'oma ?wing. Seorang anak laki-laki berusia . tahun mengeluhkanrasa sakit di kaki kanannya selama & minggu. 4adiograf anteroposteriormenunjukkan lesi di bagian meduler dari diaphysis femoral distal dengankerusakan tulang mouth eaten type, yang berhubungan dengan reaksi periostealdan jaringan lunak yang menonjolke'il. Eambaran radiogra0 inimenyarankandiagnosis sarkoma ?wing, disebabkan tidak adanya massa jaringan lunak yangpasti dan periode gejala yang pendek. 1amun, diagnosis osteomyelitis diketahuisetelah dikon0rmasi dengan pemeriksaan biopsi. !"$ Eambar 6.6HSar'oma?wing. -ria berusia 6, tahun mengeluhkan rasa sakit dan bengkak dipergelangan kaki kiri selama H minggu, ia juga demam. 4adiogra0anteroposterior pergelangan kaki menunjukkan lesi yang merusak bagian distal0bula, suatumassajaringanlunakjugajelas. -enampilandari gambaraniniadalah infeksi !osteomyelitis$, tetapi diagnosis sar'oma ?wing ditegakkansetelah dikon0rmasi dengan hasil boipsi. !"H$ 8@8 III :?SI3-IA@1 Osteomielitisadalah infeksi tulang atau sumsum tulang. Osteomielitis dapat meyerang orangpada semua usia. -emeriksaan penunjang atau pen'itraan yang dapat dilakukanadalahfotopolos, 2Ts'an, 34I, dan4adioisotopbones'an, yangmemilikikeunggulanmasing-masing. -adapemeriksaanfotopolos radiologi akankitadapatkanhilangnyagambaranfasia, gambaranlitikpadatulang!radiolusen$,se;uester dan inolu'rum. -ada 2T s'an pun akan didapatkan gambaran serupa,namun gambaran tampak lebih jelas, gambaran didapat dari segala arah dan 2Ts'anadalahpemeriksaanterbaikuntukbiopsyguiding.