ORAL PHYSIOTHERAPY

Beberapa istilah yang digunakan untuk mendeskripsikan metode yang dilakukan pasien untuk menghilangkan plak antara lain home care, oral hygiene, oral physiotherapy, personal oral hygiene, dan personal plaque control.

Ada perbedaan dalam menjaga kebersihan mulut yang dilakukan personal (dilakukan oleh pasien) dan professional debridement (dilakukan oleh dokter gigi). Sebagian besar penyakit periodontal dapat dicegah. Seperti penyakit kronis lainnya, perilaku atau gaya hidup memegang peranan penting dalam pathogenesis periodontitis. Beberapa faktor resiko yang terlibat dalam penyakit periodontal diantaranya flora subgingiva, predisposisi faktor genetik, stress, dan penyakit sistemik. Beberapa faktor resiko seperti faktor genetik tidak dapat diatasi. Sedangkan perawatan dapat dilakukan pada penyakit periodontal akibat rendahnya faktor kebersihan mulut.

Dasar Pemikiran Biologik untuk Kontrol Plak Personal

Kontrol plak adalah salah satu variabel yang menentukan status periodontal seseorang, dan merupakan variabel yang dapat dimodifikasi. Plak dapat berada di supragingiva atau subgingiva, dan dapat bersifat adherent atau nonadherent ke jaringan atau gigi. Komposisi mikrobial plak berbeda di setiap individu dan di tiap daerah dalam rongga mulut. Plak supragingiva adalah agen penyebab gingivitis. Sebuah eksperimen pada 1960 dilakukan, dimana terdapat suatu kelompok studi dengan faktor oral hygiene yang diabaikan. Hasilnya, pada subjek penelitian terbentuk plak supragingiva dan gingivitis berkembang dalam 2 sampai 3 minggu. Ketika kebersihan mulut pasien dijaga, kondisi gingiva kembali membaik. Hal ini membuktikan bahwa plak supragingiva merupakan agen penyebab gingivitis.

Keberadaan flora sebagai penyebab gingivitis belum spesifik. Ketika plak menumpuk dan menjadi lebih tebal, komposisi flora dalam rongga mulut berubah dari gram positif menjadi flora anaerob gram negatif. Perubahan ini ditandai dengan pembengkakan ringan dari margin gingiva yang membawa bakteri anaerob ke daerah subgingiva. Kemudian, peradangan ini menghasilkan eksudat kaya protein yang membutuhkan organisme asaccharolytic sebagai sumber energi dan karbon. Akumulasi plak supragingiva terbukti berpengaruh terhadap komposisi mikrobiota subgingiva, khususnya pada saat probing pada poket yang kurang dari 6mm. Plak akan terbentuk lebih cepat pada gingiva yang terinflamasi, karena eksudat radang pada gingivitis lebih kondusif dalam menyokong pertumbuhan bakteri patogen periodontal. Kontrol plak telah terbukti dapat mengurangi inflamasi, bahkan pada daerah subgingiva yang belum dilakukan debridement.

Meskipun tidak semua kasus gingivitis berlanjut menjadi periodontitis, gingivitis merupakan langkah awal sebelum terjadi periodontitis. Dalam sebuah studi pada

1

orang yang gemar minum teh dan tidak menjaga kebersihan mulut di Sri Lanka, angka kejadian periodontitis adalah 89% dari subjek penelitian dengan gingivitis kronis. Karena gingivitis dapat dicegah dengan perawatan dari dokter gigi dan individu sendiri, maka sama halnya dengan periodontitis yang juga dapat dicegah dengan menjaga kebersihan mulut yang rutin.

Beberapa studi telah mempelajari efek dari kontrol plak yang tidak adekuat dalam tindakan terapeutik, menyatakan bahwa terapi periodontal tidak ada hubungannya dengan perawatan di rumah yang tidak adekuat. Kenyataannya, studi dari beberapa teknik bedah periodontal menunjukkan bahwa faktor terpenting yang menentukan peningkatan status periodontal bukanlah tipe bedah yang digunakan, tetapi tingkat kontrol plak pasien dan kemauan pasien dalam memelihara periodontalnya.

Hubungan antara kebersihan mulut dan perkembangan suatu penyakit merefleksikan hubungan yang kompleks dari faktor resiko eksogen dan host. Menentukan faktor resiko akan memudahkan dokter gigi dalam memperkirakan individu yang beresiko tinggi, sehingga dapat ditangani dengan perawatan yang tepat. Meskipun plak supragingival merupakan faktor yang penting, terdapat juga beberapa faktor-faktor resiko lainnya yang dapat mempengaruhi perkembangan penyakit peridontal.

Aplikasi Klinis

Setiap orang memiliki status periodontal yang berbeda, contohnya pada perokok atau pasien dengan diabetes mellitus. Oleh karena itu, diperlukan kontrol plak yang tepat dan memulai perawatan di rumah (home care) untuk mendapatkan kesehatan periodontal yang lebih baik.

Teknik Perawatan di Rumah (Home Care)

Menjaga kebersihan mulut bertujuan untuk mendestruksi biofilm secara fisika dan kimia secara kontinyu.1. Sikat Gigi

Sikat gigi merupakan teknik menjaga kebersihan mulut yang paling dasar.a. Sikat gigi manual

Bulu sikat gigi yang membulat terbukti lebih baik daripada ujung bulu yang tajam karena rendahnya resiko merusak gingiva dan gigi. Sebuah studi menjelaskan bahwa penggantian sikat gigi setiap 2 minggu berpengaruh terhadap pembersihan plak. Namun, terdapat juga studi yang melaporkan bahwa bulu sikat yang digunakan selama 3 bulan masih seperti yang baru dan tidak berpengaruh terhadap pembersihan plak. 1) Teknik sikat gigi manual

Teknik sikat gigi yang berdasarkan tipe gerakan yang digunakan :a) Teknik Bass

2

Bulu sikat diarahkan 45 derajat terhadap margin gingiva dan masuk dengan lembut kedalam sulkus, lalu digetarkan pendek-pendek. Bulu sikat dimasukkan ke dalam sulkus untuk mengangkat plak subgingiva (dimasukan kira-kira 1mm).

b) Teknik CharterBulu sikat diarahkan tegak lurus terhadap sumbu gigi, dimasukkan ke embrasure interproksimal dengan lembut sehingga bulu sikat melengkung pada permukaan oklusal gigi. Sisi bulu sikat biasanya bersandar pada permukaan gingiva. Teknik charter baik digunakan untuk memijat gingiva dan pada kasus periodontitis lanjut dengan embrasure interdental yang terbuka, dan pasien paska operasi.

c) Teknik Roll Bulu sikat ditempatkan seperti teknik bass, tetapi bulu sikat bukan digetarkan, melainkan kepala sikat diputar sehingga bulu sikat berada pada permukaan oklusal dengan gerakan memutar.

d) Teknik Stillman modifikasiMirip dengan teknik roll, namun ujung bulu sikat diletakkan masuk kedalam sulkus dan diatas marginal margin sebelum dilakukan gerakan memutar.

2. Sikat gigi elektromekanikSikat gigi elektromekanik generasi baru terlihat lebih efektif dalam pembersihan plak dibandingkan dengan sikat gigi manual, khususnya pada area interproksimal. Penggunaan sikat gigi elektromagnetik tidak menyebabkan terjadinya abrasi atau resesi jika digunakkan dengan aturan yang benar. Sikat gigi elektromagnetik tidak dibutuhkan oleh semua pasien, karena banyak pasien dapat menjaga kebersihan mulut yang adekuat dengan sikat gigi manual yang dikombinasikan dengan dental floss atau alat pembersihan interdental lainnya. Sikat gigi elektromekanik ini dianjurkan untuk pasien yang membutuhkan pembersihan plak yang ekstra.

3. Alat pembersih interdentalEmbrasure interdental merupakan daerah dengan akumulasi plak yang sulit dibersihkan. Sikat gigi manual kurang berperan dalam pembersihan plak interdental dan gingivitis. Pilihan alat tergantung dari besarnya daerah dan bentuk dari embrasure interdental serta kondisi jaringan lunak disekitar gigi.a) Dental floss

Dental floss merupakan alat pembersih interdental yang paling sering digunakan. Panjang dental floss kira kira 12-15 inci lalu dililitkan pada jari dengan gerakan flossing yang berulang-ulang dari atas ke bawah sehingga plak dapat dibersihkan. Selain untuk membersihkan plak atau sisa makanan, flossing juga dapat menunjukkan bagian kontak gigi yang terbuka dan membutuhkan restorasi. Sehingga penting dijelaskan kepada pasien bahwa

3

tujuan dari flossing bukanlah untuk membersihkan sisa makanan, tetapi untuk melihat hubungan dari permukaan interproximal dari setiap gigi.

Floss terbagi dua menjadi floss threader dan superfloss. Floss threader digunakan pada gigi tiruan cekat, dimana floss tidak dapat lewat di bagian kontak interdental karena tertutup. Floss threader digunakan untuk membersihkan daerah dibawah bridge. Alat alternatif dari floss threader adalah superfloss, merupakan tipe floss yang menggabungkan bahan plastik rigid yang dapat digunakan dibawah gigi tiruan cekat. Superfloss lebih mudah digunakan daripada floss threader. Bagian yang rigid masuk ke dalam ruang embrasure antara retainer dan pontik dan dapat ditarik melewati bagian lingual. Bagian yang berongga digunakan dengan gerakan dari apikal ke koronal di daerah interproksimal dari gigi abutment.1) Floss holders

Merupakan tangkai plastik untuk memegang benang yang berfungsi sebagai pengganti jari. Berguna khususnya untuk pasien dengan manual dexterity. Benang digerakkan seperti gergaji, dilewatkan dibagian kontak interdental dan sekali melewati kontak, benang ditarik berlawanan di bagian interproksimal gigi dan digerakan dari apikal ke koronal.

2) Automated interdental cleanersMerk yang dijual : The Braun Interclean

3) Tusuk gigiTusuk gigi merupakan alat yang digunakan untuk bagian interproksimal dengan beberapa desain yaitu bulat, rata, dan segitiga. Tusuk gigi baik digunakan pada bagian interdental papil yang mengalami resesi ringan. Tusuk gigi triangular merupakan alat yang efektif, namun agak sulit digunakan pada regio posterior karena desain triangular harus melewati jarak embrasure pada sudut tertentu.

4) Sikat interdentalKepala sikat interdental berbentuk konus atau silindris, sangat baik digunakan pada daerah embrasure yang terbuka dengan papila yang pendek dimana sikat dapat masuk tanpa menyebabkan trauma disekitar papil. Banyak studi mengemukakan bahwa sikat interdental lebih baik dibanding tusuk gigi untuk daerah embrasure terbuka.

Frekuensi Pembersihan Plak

Beberapa studi menunjukkan bahwa pembersihan plak yang dilakukan setiap 48 jam sangat efektif untuk mencegah terjadinya gingivitis. Namun jika terjadi peradangan pada gingiva, plak akan lebih banyak terdapat di daerah yang meradang dibanding daerah yang tidak meradang. Sehingga, durasi dan pembersihan plak yang seksama lebih berpengaruh daripada frekuensinya.

4

Kontrol Plak dengan Bahan Kimia

Bahan kimia dapat menghambat pembentukan kalkulus supragingiva. Kalkulus supragingiva menggambarkan plak gigi yang termineralisasi, dan permukaannya dilapisi lapisan plak yang tidak termineralisasi. Kalkulus supragingiva tersusun dari kalsium yang mengandung mineral, termasuk brushite, octacalcium phosphate, hydroxyapatite dan whitelocke. Bahan kimia anti kalkulus bertujuan untuk mengurangi pembentukan kalkulus melalui adhesi pada kristal kalkulus yang sedang berkembang, sehingga menghambat pembentukan kristal yang lebih jauh. Pyrophosphate dibuktikan dapat digunakan sebagai agen anti kalkulus. Pasta gigi yang mengandung 2% zinc chloride dapat mengurangi pembentukan kalkulus secara signifikan.

Irigasi di Rumah sebagai Perawatan Penyakit Periodontal

1. Irigasi supragingiva dan gingivitisIrigasi supragingiva digunakan untuk menghilangkan plak supragingiva yang berperan sebagai penyebab gingivitis. Dilaporkan aliran air intermitten lebih baik dibanding aliran air yang kontinu. Aliran air yang kontinu dibuktikan dapat menekan jaringan dan mencegah drainase sulkular, sebaliknya aliran air yang intermiten hanya menekan jaringan secara intermiten, sehingga dapat membersihkan bakteri pada fase dekompresi. Efek efek kilinis yang terjadi dimungkinkan karena hancurnya lapisan biofilm, dan pembersihan mediator-mediator inflamasi.

2. Irigasi subgingiva dan periodontitisBeberapa bahan untuk irigasi subgingiva dalam perawatan periodontitis yaitu stannous fluoride, tetrasiklin, dan bermacam obat kumur antiseptik. Beberapa diantaranya telah dibuktikan lebih baik dibandingkan irigasi menggunakan air. Banyak studi menyatakan bahwa irigasi di rumah dapat mengurangi mediator inflamasi. Irigasi subgingiva dengan air pada pasien dengan periodontitis kronis menghasilkan keadaan periodontal yang lebih baik dan mengurangi mediator inflamasi pada cairan krevikular, seperti interleukin-1, spesies reaktif oksigen, dan prostaglandin E2.

Irigasi dan Implan

Beberapa studi menjelaskan bahwa irigasi yang dilakukan pada daerah periimplan dengan menggunakan clorhexidine 0,06% atau dengan clorhexidine 0,12% akan menghasilkan daerah mukosa periimplan yang tidak meradang bila dibandingkan dengan daerah periimplan yang tidak diirigasi.

5

Aplikasi Klinis

Menurut suatu studi, irigasi yang dilakukan secara signifikan dapat mengurangi inflamasi gingiva dan plak pada pasien ortodontik. Namun, pada daerah paska bedah, irigasi sebaiknya dilakukan setelah 1 bulan kemudian.

Agen untuk Hipersensitivitas dan Karies Akar

Karies akar merupakan komplikasi dari penyakit periodontal yang terjadi karena beberapa faktor, antara lain; host, karbohidrat yang terfermentasi, dan mikroflora. Adanya salah satu atau lebih faktor diatas dapat meningkatkan resiko berkembangnya lesi karies akar. Karies akar dapat dihambat dengan cara perawatan dirumah yang cermat dan aplikasi fluoride. Pengggunaan fluoride menjadi tidak efektif jika pasien tidak menjaga kebersihan mulut dengan baik. Plak pada karies akar dibagian bukal lebih mudah dibersihkan dibandingkan daerah distal.

Diet yang benar dan mengurangi konsumsi karbohidrat juga dapat mengurangi terjadinya karies akar. Selama proses penghalusan akar, riwayat karies akar pada pasien akan membuat praktisi memodifikasi rencana perawatannya. Prosedur bedah yang dapat menyebababkan eksposur permukaan akar harus dihindari. Perlunya kecermatan dalam pemberian fluoride pada bagian permukaan akar gigi yang baru terekspos saat penyembuhan paska bedah.

Hipersensitivitas Dentin

Dentin yang hipersensitif merupakan suatu keadaan dimana permukaan akar yang terekspos menjadi sensitif terhadap rangsang taktil, termal dan kimia. Keadaan ini banyak terjadi pada permukaan bukal dan pada orang dengan tingkat kebersihan yang tinggi. Abrasi dapat terjadi akibat trauma penyikatan gigi dan bedah periodontal resektif. Beberapa bahan dapat digunakan untuk mengurangi sensitivitas, seperti pasta gigi yang menutup tubuli dentin terbuka. Bahan yang digunakan antara lain strontium chloride, potassium nitrate, potassium citrate, formaldehyde, dan varian flouride.

Instruksi Kebersihan Mulut dan Heath Promotion

Instruksi untuk menjaga kebersihan mulut atau health promotion dilakukan untuk meningkatkan derajat kesehatan pada sekelompok orang berdasarkan usaha dari masing-masing individu. Beberapa metode dari instruksi menjaga kebersihan mulut yaitu instruksi one-on-one dan pendekatan instruksi perorangan lainnya. Bagaimanapun juga, pembersihan plak harus dilakukan dalam praktek kedokteran gigi. Program-program yang dilakukan harus dengan pendekatan yang berbeda mengingat perilaku pasien yang bervariasi.

6

Kemauan dan Motivasi Pasien

Ketaatan pasien didasarkan pada tingkat kemauan pasien dalam menjaga gaya hidupnya dan mengikuti saran dokter gigi. Pasien yang memiliki hubungan terapeutik yang baik dengan paraktisinya memiliki prognosis yang lebih baik dalam perawatan masalah kesehatan gigi dan mulutnya.1. Tingkat Prevensi

a. PrimerStrategi promosi dan perlindungan kesehatan yang bertujuan agar pasien dapat meningkatkan kesehatannya.

b. SekunderPrevensi dengan tujuan diagnosis dan perawatan pada tahap awal. Misalnya perawatan pada tahap awal gingivitis dan periodontitis.

c. TersierPrevensi tersier fokus pada pembatasaan disabilitas dan peningkatan rehabilitasi. Contohnya pada bedah periodontal ekstensif dan bedah implan untuk memperbaiki gigi yang hilang dan mengatasi penyakit periodontal.

2. Penyakit Kronis Mencegah penyakit kronis lebih mudah dan tidak memakan biaya dibanding mengobatinya. Banyak penyakit gigi dan mulut dapat dicegah dengan mudah dengan prosedur home care (perawatan dirumah). Faktor resiko penyakit periodontal banyak berkaitan dengan perilaku pasien atau psikologikal pasien seperti merokok, stress, dan tidak menjaga kebersihan mulut. Oleh karena itu, kini terdapat bidang psikologi kesehatan yang mengidentifikasi dan mempelajari faktor-faktor psikologis yang berkaitan dengan perilaku dalam menjaga kesehatan.

Health belief model merupakan teori dasar mengenai pendidikan dan promosi kesehatan, dimana dipaparkan bahwa kepercayaan seorang individu tentang penerapan kesehatan akan mempengaruhi perilaku kesehatan, termasuk pelaksanaan suatu rekomendasi. Model ini dapat dimanfaatkan untuk merencanakan pendidikan kesehatan dan dijadikan sebagai alat untuk memprediksi perilaku kesehatan seseorang. Sebagai contoh, apabila pasien tidak merasa bahwa penyakit gigi tidak begitu penting, maka ia akan enggan untuk melakukan tindakan yang sesuai dengan perilaku kesehatan yang tepat, misalnya memakai dental floss atau kontrol berkala ke dokter gigi. Banyak akademisi di bidang periodonti mendukung sebuah pendekatan dimana pasien diberi pendidikan tentang proses penyakit periodontal dan akibatnya. Strategi ini berdasarkan teori health belief model yang bertujuan untuk mengubah kepercayaan seseorang untuk meraih ketepatan pemberian pengobatan yang tepat.

Meskipun penyampaian informasi yang berfokus pada manfaat dari kebersihan mulut yang baik ini diduga dapat sedikit berpengaruh pada banyak pasien, kenyataannya hal ini tidak efektif pada orang yang beranggapan bahwa penyakit periodontal terlihat biasa dan tidak membahayakan. Sebagai contoh, seseorang

7

diberikan demonstrasi tentang bakteri subgingiva yang dapat dilihat melalui mikroskop dan dianggap dapat meningkatkan tingkat kecemasan akan penyakit periodontal. Hal ini terlihat masuk akal dan diberikan sebagai salah satu strategi motivasional, namun kenyataannya pasien yang telah melihat bakteri mereka sendiri beranggapan bahwa skor plak dan gingivitisnya sama dengan mereka yang sehat.

Strategi lain diharapkan dapat meliputi sebuah perbandingan yang berdasarkan pada faktor sosial sebagai perbandingan lain yang berdasarkan penyakit atau kesehatan. Penampakan dan kesehatan wajah dan mulut merupakan komponen penting dari kecantikan fisik dan berdampak pada penghargaan diri dan gambaran diri. Hal ini dapat dijadikan motivasi kepada pasien daripada melihat dari sisi kesehatan. Apapun strategi yang digunakan, sangat penting untuk pasien mengerti pentingnya menjaga kebersihan mulut dan mengontrol kondisi sistemiknya.

Pelaksanaan rekomendasi perawatan sebagian besar rendah, terutama pada penyakit kronis, dimana keadaan ini tidak berlangsung tiba-tiba atau mengancam keselamatan. Ketika kelangsungan hidup berada dalam keadaan yang baik, banyak pasien yang sulit untuk melaksanakannya. Pada penggunaan peralatan pembersih interdental, rekomendasi penggunaan dental floss cukup buruk. Pasien sering mengalami kesulitan dalam membersihkan bagian interdentalnya. Padahal, penyakit periodontal lebih sering menyerang bagian interproksimal dan pada daerah ini yang sering terbentuk plak. Pada studi yang berfokus pada pembersihan daerah interproksimal menunjukkan tingkat pelaksanaan yang cukup buruk atau rendah.

Pada sebuah studi dari pelaksanaan dengan perawatan terekomendasi, Wilson dkk. berhasil menurunkan 50% dari jumlah ketidaktaatan pelaksanaan dengan cara melakukan pelatihan periodonti secara privat dengan menggunakan beberapa perubahan. Dalam formulir yang telah dilakukan sedikit perubahan, perubahan-perubahan ini tercatat di bawah, dengan anjuran yang spesifik mengenai cara mereka mengaplikasikannya dalam menjaga kebersihan mulut: Sederhanakan susunan (menggunakan peralatan kebersihan mulut yang lebih

sedikit) Sesuaikan dengan pilihan pasien (apabila seseorang menolak untuk

menggunakan dental floss, anjurkan penggunaan tusuk gigi interdental) Kirim pengingat (kartu dikirim kepada pasien untuk mengingatkan mereka

dalam menjaga kebersihan mulut) Terus mencatat pelaksanaan (salinan diagram plak dan pendarahan tentang

skor sekarang, skor target, dan skor pada kunjungan terakhir diberikan kepada pasien)

Berikan dorongan positif (pujian terhadap proses)

8

Mengidentifikasi hal-hal yang berpotensi untuk tidak dilakukan dan memodifikasi perawatan apabila dibutuhkan (menghindari pembedahan pada pasien dengan kontrol plak yang buruk)

Pada saat ini, penerapan konsep perilaku sosial ini pada praktek gigi sebenarnya cukup sulit. Bukan berarti suatu dimensi model akan selalu berguna. Kenyataannya, model-model rumit telah dikembangkan untuk dipergunakan pada faktor-faktor yang bervariasi dalam mempengaruhi perilaku pasien. Seperti model new century model of oral health dari Inglehart dan Tedesco. Mereka menekankan pada pendekatan yang lebih mengarah pada perasaan dan emosi pasien, faktor kognitif seperti persepsi kesehatan gigi, perilaku kesehatan yang lalu atau sekarang, dan situasi kehidupan pasien sekarang ini. Inglehart dan Tedesco telah mengembangkan perspektif yang lebih luas daripada model sebelumnya. New century model mereka tentunya lebih konsisten dengan biopsychosocial model. Pendekatan ini mempunyai implikasi yang signifikan terhadap pemeliharaan pasien, promosi kesehatan, dan pendidikan kesehatan gigi.

Pengkajian Pemeliharaan di Rumah

Penilaian efektivitas pengendalian plak pada pasien merupakan proses yang berkelanjutan, dimulai pada awal evaluasi dan terus sepanjang terapi, termasuk pemeliharaan. Perawatan di rumah dapat dinilai dengan menggunakan berbagai metode. Pertama, gigi dapat diperiksa secara visual untuk mengetahui ada tidaknya plak. Ini adalah metode yang paling efektif, karena plak mungkin sulit untuk dilihat. Kedua, plak dapat dilihat melalui disclosing solution. Disclosing solution tersedia dalam bentuk cair atau tablet. Cairan dapat diterapkan pada gigi yang menggunakan kapas kecil aplikator atau pasien dapat berkumur dengan bahan untuk beberapa detik dan kemudian meludah. Tablet dikunyah dan larut dalam air liur, yang kemudian berdesir di mulut dan dikeluarkan. Cairan dapat menawarkan beberapa keuntungan bahwa operator dapat memastikan bahwa semua permukaan terdeteksi. Disclosing agent merah memiliki kelemahan: dapat menodai bibir dan gusi. Lip balm atau petroleum jelly dapat meminimalkan pewarnaan bibir, dimana beberapa pasien merasa keberatan. Kontak dengan pakaian harus dihindari, karena noda sulit untuk dihilangkan.

Terlepas dari bagaimana plak divisualisasikan, persediaan harus dibuat untuk mengukur jumlah plak. Berbagai indeks telah dikembangkan untuk tujuan ini. Indeks tersebut dapat berguna untuk dua tujuan: (1) untuk digunakan dalam memantau kemajuan pasien (untuk menilai apakah perawatan di rumah memadai untuk mengijinkan intervensi bedah), atau (2) sebagai alat motivasi pasien. Secara umum, indeks plak sederhana lebih baik. Satu indeks yang banyak digunakan adalah O'Leary plak indeks. Disclosing solution yang digunakan dan persentase daerah plak yang terlihat dihitung. Target berguna (jika agak sewenang-wenang) mungkin tidak lebih dari 20% dari permukaan dengan plak yang terlihat. Modifikasi O'Leary plak indeks

9

lebih disukai oleh beberapa dokter, di mana persentase permukaan dengan plak dikurangi dari 100. Ini memberikan persentase permukaan bebas plak. Beberapa pasien lebih suka berusaha untuk mencapai skor 100% dengan modifikasi O'Leary plakat indeks ini, daripada berusaha untuk mencapai nilai 0% dengan index pada umumnya.

Strategi untuk Meningkatkan Kinerja Perawatan di Rumah

Langkah pertama dalam mengatasi kekurangan perawatan di rumah adalah menentukan penyebab masalah. Pada dasarnya, ada tiga kemungkinan:1. Pasien tahu apa yang harus dilakukan, tetapi tidak bisa melakukannya (kurangnya keterampilan)2. Pasien tidak tahu apa yang harus dilakukan (kurangnya pengetahuan)3. Pasien tahu apa yang harus dilakukan, mampu melakukannya, tetapi tidak mau

melakukannya (kurangnya motivasi).

Untuk menentukan masalah, diperlukan pengamatan pasien dalam pelaksanaan prosedur yang direkomendasikan. Ini merupakan hal yang terbaik yang dapat dilakukan di kamar dengan dinding cermin dipasang, karena sulit untuk beberapa pasien melakukan prosedur kebersihan sambil duduk di kursi dokter gigi. Tanpa pengamatan, tidak ada cara intervensi yang akan efektif.

Kasus 1 : pada pengamatan, pasien ini terlihat kurang mampu untuk menggunakan sikat secara efektif. Dia tidak memposisikan sikat dengan benar. Terutama dalam menggunakan floss untuk menghilangkan makanan dari antara gigi daripada menggunakan itu untuk menghilangkan plak. Pasien kurang memahami apa yang harus dilakukan untuk menghilangkan plak. Pengulangan instruksi diperlukan, alternatif yang mungkin dianggap, seperti teknik menyikat lain atau EMB.Kasus 2 : Home care pasien agak buruk meskipun setelah instruksi teknik yang tepat. Pada pengamatan terlihat antusias tetapi usahanya tidak efektif. Hal ini tampaknya karena kurangnya keluwesan, yang mungkin merupakan konsekuensi dari lama berdiri dan rheumatoid arthritis yang parah. Lebih baik apabila ditemukan metode alternatif yang akan meningkatkan usahanya, atau pasien perluk kontrol yang lebih sering untuk pemeliharaan.Kasus 3 : Pasien ini mengerti tentang prosedur yang direkomendasikan dengan baik. Hal ini tidak menjadi hal yang baru karena ia telah menerima instruksi berulang-ulang kali. Pada pengamatan tidak ditemukan bahwa ia mempunyai kekurangan dalam ketangkasan. Bahkan, ia mengemukakan akan melakukannya dua kali sehari di rumah, tetapi semua itu bohong karena ditemukan banyak plak dan daerah pendarahan. Apa yang tampaknya hilang adalah motivasi atau disiplin diri yang diperlukan untuk mempertahankan tingkat kebersihan yang memuaskan. Mengingat tingginya noncompliaance didokumentasikan dalam literatur penelitian, pasien yang tidak memenuhi target kebersihan tidak boleh diabaikan.

10

Kompensasi untuk Kebersihan Mulut yang Buruk

Kepatuhan adalah hal yang signifikan dalam terapi periodontal. Mengingat literatur kepatuhan, dokter akan menemui pasien yang tidak mengikuti instruksi mengenai home care, lebih tepatnya dokter akan memiliki banyak pasien yang tidak mengikuti petunjuk secara menyeluruh. Sebagai contoh pada pasien yang tidak menggunakan dental floss, meskipun menerima petunjuk dan beberapa nasihat untuk melakukannya. Apakah ini kurangnya kepatuhan pasien untuk pengobatan gagal? Belum tentu. Ada beberapa strategi untuk mengkompensasi kebersihan mulut yang buruk.

Perangkat baru seperti EMB akan sering memberikan perbaikan, setidaknya dalam jangka pendek. EMB juga memiliki keuntungan lebih baik untuk membersihkan plak interproksimal. Hal ini penting karena wilayah interproksimal adalah daerah yang sering diabaikan oleh pasien. Strategi yang sama mungkin menyarankan alat bantu interdental alternatif. Beberapa pasien yang memiliki kesulitan dengan benang (dan banyak melakukan) akan siap menerima alat bantu interdental lainnya, seperti Stim-U-Dents. Penggunaan alat bantuan mungkin memberikan tingkat yang dapat diterima dalam pembersihan plak.

Kebersihan mulut mungkin kurang penting dalam menentukan hasil dari kepatuhan terhadap perawatan profesional. Hal ni mungkin karena kelebihan dalam pembersihan subgingiva dan perawatan supragingiva di rumah . Satu intervensi, maka akan menjadi peningkatan frekuensi pemeliharaan kunjungan. Strategi lain mungkin menggunakan berbagai alat bantu yang dapat memberikan manfaat tambahan, seperti obat kumur antimikroba. Namun, itu harus diingat bahwa strategi ini juga memerlukan kepatuhan.

Banyak pasien yang merokok juga memiliki home care yang kurang ideal dan merokok merupakan faktor risiko besar untuk periodontitis. Klinisi harus mendorong pasien yang tidak patuh untuk berhenti merokok. Faktor risiko merokok dihapus melalui pemberhentian kebiasaan merokok pasien. Pasien yang patuh dan mungkin lebih mudah untuk melakukan pemeliharaan.

Strategi bagi pasien yang tidak patuh mungkin dengan mengubah rencana perawatan. Hindari operasi pada pasien dengan home care yang kurang baik. Pasien tersebut mungkin lebih baik dikelola dengan cara non-bedah yang meliputi perawatan inisial dan melakukan pemeliharaan sesering mungkin. Jenis pasien seperti ini sebaiknya diberikan agen antigingivitis topikal atau kumur.

Efek Buruk dari Peralatan Kebersihan Mulut

Tidak ada perlakuan terapeutik tanpa efek buruk yang terjadi, termasuk pada latihan kebersihan mulut. Abrasi gigi dan resesi gingiva merupakan 2 efek buruk yang terjadi

11

karena trauma menyikat gigi. Sangat sulit untuk mempelajari fenomena ini karena terdapat beberapa variabel yang membingungkan.1. Abrasi Gigi

Kejadian dimana sikat gigi menyebabkan abrasi pertama kali ditemukan pada studi in vitro, laporan kasus, dan cross sectional studies. Beberapa penelitian mengatakan menyikat gigi secara horizontal merupakan faktor resiko yang lebih penting daripada kekakuan bulu. Penelitian lain mengatakan bahwa pasta gigi abrasif merupakan penyebab utama dari abrasi gigi. Ada banyak kejadian dimana EMB lebih sedikit menyebabkan abrasi, kemungkinan karena tekanan yang lebih kecil yang diaplikasikan pada sikat ini.

2. Resesi GingivaResesi gingiva merupakan hasil dari interaksi antara faktor pencetus, seperti trauma pada jaringan gingiva dan faktor pendukung, seperti tipisnya jaringan. Resesi gingiva, yang terjadi pada permukaan bukal, sering disebabkan karena trauma menyikat gigi. Hal ini masuk akal apabila jaringan gingiva yang tipis lebih mudah terjadi resesi. Pada jaringan marginal yang tipis, resesi bukal juga berhubungan dengan adanya narrow zone dari attach gingiva dan labioversi atau akar yang menonjol. Gigi yang telah dilakukan perawatan orthodonti lebih mudah terkena resesi, apalagi jika gigi telah berpindah melalui tulang kortikal labial.Metode menyikat gigi merupakan penyebab resesi gingiva yaitu bulu sikat kaku, frekuensi menyikat gigi, pasta gigi abrasif, dan ujung pemotong bulu sikat. Hal ini merupakan sumber dari trauma gingiva seperti ulserasi dapat terjadi karena menyikat gigi yang salah. Perlu disadari bahwa resesi gingiva juga dapat disebabkan karena kerusakan jaringan periodontal. Pasien beresiko tinggi meliputi pasien yang rentan terkena trauma menyikat gigi, gigi yang terletak lebih labial, tulang alveolar yang tipis, dan luas dan ketebalan gingiva yang minimal. Beberapa pasien beresiko pada bertambah parahnya resesi gingiva, terlebih jika faktor-faktor ini berkombinasi dengan rencana perawatan ortodonti karena dapat menyebabkan kesalahan letak labial dari gigi. Pada sebagian kasus, sikat gigi yang sangat halus atau EMB dapat dijadikan solusi.Celah gingiva terkadang disebabkan karena flossing yang kurang benar atau terlalu bersemangat. Peralatan interdental lainnya, seperti tusuk gigi segitiga dan tusuk gigi dapat menyebabkan kerusakan jika digunakan dengan cara yang salah dan terlalu bersemangat. Pasien harus diajarkan tentang penggunaan alat-alat ini.

3. Kemungkinan Efek Buruk dari Irigasi di RumahBeberapa peneliti telah memeriksa efek dari penggunaan alat denyut pancaran air pada gingiva dan mukosa dan kebanyakan menyimpulkan bahwa ada resiko kecil pada kerusakan jaringan ketika peralatan itu digunakan sesuai dengan instruksi pabrik. Pada suatu penelitian, penggunaan alat irigasi sebesar 60psi pada poket periodontal tidak terawat tidak menimbulkan adanya kerusakan jaringan dibanding dengan kontrol grup yang tidak diirigasi. Ada beberapa pertanyaan mengenai irigasi menyebabkan bakterimia. Beberapa peniliti menyatakan hal itu tidak benar dan ada peneliti lain yang menyatakan irigasi dapat menyebabkan bakterimia. Karena hal ini berdampak pada individu yang beresiko mengalami endokarditis,

12

beberapa penulis telah merekomendasikan agar alat tersebut tidak digunakan pada individu yang beresiko.

4. Kebersihan Mulut setelah Prosedur RegeneratifPembersihan plak secara menyeluruh dapat meningkatkan hasil terapi bedah regeneratif dan dapat membantu menyediakan stabilitas untuk keuntungan klinis yang dicapai. Dalam periode pasca operasi, kontrol plak dilakukan dengan agen kemoterapi seperti obat kumur chlorhexidine glukonat dan pembersihan plak secara manual dihindari. Hal penting untuk hasil regeneratif adalah stabilitias luka dan pelestarian hubungan fibrin halus yang terbentuk pada permukaan akar gigi. Adanya bekuan fibrin ini dapat mencegah penurunan epitel, sehingga memungkinkan regenerasi attachment aparatus. Pembersihan plak yang terlalu bersemangat, pada profesional atau pribadi, dapat merugikan kepada proses penyembuhan dan harus dihindari.

Terapi Non Bedah

Tujuan dari terapi periodontal yaitu menghilangkan penyakit dan mengembalikan jaringan periodonsium yang sehat, yaitu kenyamanan, fungsi, dan estetik yang dapat dipelihara dengan baik, baik dari pasien maupun dokter gigi. Perubahan atau penghilangan bakteri patogen periodontal dan penyembuhan inflamasi merupakan hal terpenting dari terapi non bedah, hal ini menciptakan lingkungan yang kondusif untuk kesehatan periodontal dan menurunkan perkembangan penyakit. Terapi non bedah termasuk perawatan kebersihan mulut, instrumentasi periodontal dan agen kemoterapeutik untuk mencegah, menghentikan, dan mengeliminasi penyakit periodontal.

Dasar Pemikiran dan Fakta

Instrumentasi dilakukan sebagai bagian dari terapi non bedah yang bertujuan secara langsung untuk mengubah prevalensi dari bakteri patogen periodontal atau mengurangi jumlah dari mikroorganisme ini. Pembersihan secara langsung dari organisme patogenik dan produksi mereka atau pembersihan faktor-faktor yang berkontribusi seperti kalkulus dan tambalan yang overhanging, tujuannya adalah untuk mengurangi kuantitas dari organisme dan mengembalikan komposisi flora normal dalam mulut yang berhubungan dengan kesehatan.

Skeling dan penghalusan akar dan pembersihan daerah subgingiva merupakan perawatan yang efektif dalam perawatan penyakit periodontal. Instrumentasi subgingiva menghasilkan pengurangan jumlah yang signifikan dari bakteri gram negatif anaerob dan mendukung peningkatan dari bakteri gram positif coccus dan rods yang berhubungan dengan kesehatan. Jumlah dari spirochetes, pergerakan mikroba, dan bakteri periodontal yang spesifik seperti Porphyromonas gingivalis, Pervotella intermedia, dan Actinobacillus actinomycetemcomytans, sebagai spesies Bacteroides, dapat berkurang setelah dilakukan skeling dan penghalusan saluran akar. Pengurangan

13

dari sel sitokin penyebab peradangan yang membuat kerusakan jaringan dan ditemukan pada gingivitis dan periodontitis secara perlahan menurun setelah flora dalam mulut seimbang. Microba ini berubah dengan sekejap secara aami, dan skeling serta penghalusan saluran akar harus dilakukan secara berkala agar hasil positif dapat dipertahankan.

Perubahan dari mikroflora setelah skeling dan penghalusan saluran akar bersamaan dengan perubahan klinis dari ukuran periodontal yang sehat. Menurunnnya pendarahan saat probing dapat mencapai 45% dengan kedalaman probing pertama kali 4 sampai 6,5mm merupakan fakta bahwa peradangan berkurang. Perubahan pada kedalaman probing dan tingkat perlekatan setelah skeling dan penghalusan saluran akar sangat tergantung pada ukuran awal dan pada umumnya berhubungan dengan kombinasi antara meningkat dalam perlekatan klinis dan menghilangnya pembengkakan atau penyusutan (resesi). Daerah kedalaman probing awal 1-3mm memperlihatkan rata-rata pengurangan kedalaman probing 0,03mm dan kehilangan perlekatan 0,34mm, dimana daerah yang probing awalnya 4-6mm memperlihatkan penurunan kedalaman probing sebesar 1,29mm dan 0,55 pembesaran perlekatan. Ukuran yang mirip pada daerah awal kedalaman probing dari 7mm atau lebih besar termasuk 2,16mm berarti penurunan di dalam kedalaman probing dan 1,19 peningkatan pada perlekatan.

Tantangan dan Pembatasan

Skeling dan penghalusan akar merupakan prosedur klinis yang membutuhkan waktu dan keterampilan. Pembersihan seluruh plak dan kalkulus dari permukaan akar, terutama yang ada di dalam poket, merupakan prosedur yang sulit dan jarang berhasil. Pembersihan akar hanya 65% dalam sekali pembersihan pada poket sedalam 5mm atau lebih. Penelitian terdahulu menyatakan bahwa pembersihan kalkulus baik dengan atau tanpa pembedahan periodontal menyisakan kalkulus residual sebanyak 11-85%. Daerah yang paling banyak terdapat kalkulus residual setelah keling dan penghalusan akar yaitu furkasi, kontur gigi, CEJ, dan akar yang cekung. Meskipun demikian, instrumentasi yang tepat dapat mempengaruhi keberhasilan terapi periodontal.

Walaupun permukaan akar yang halus dan mengkilap sering dijadikan indikator dalam instrumentasi perawatan periodontal bahwa permukaan akar sudah bersih, faktor utama yang mempengaruhi keberhasilan perawatan periodontal masih belum jelas. Pembersihan seluruh sementum yang bertujuan untuk mengeliminasi ikatan endotoksin pada permukaan akar dan dapat menyebabkan gigi sensitif.

Skeling dan penghalusan akar dapat mengurangi jumlah bakteri periodontal yang patogen secara signifikan. Kemampuan organisme seperti Actinobacillus actinomycetemcomitans untuk menginvasi jaringan lunak pada periodonsium, berpotensi untuk membentuk koloni bakteri, dan terjadi respon host yang buruk, terutama pada pasien dengan periodontitis agresif.

14

Beberapa penelitian telah membandingakan efektivitas penanganan yang berbeda dalam menangani pasien periodontitis. Walaupun beberapa penelitian menyatkan bahwa tidak ada perbedaan bermakna pada hasil klinis antara terapi bedah dan non bedah, evaluasi tetap harus dilakukan pada penelitian tersebut. Perbedaan dalam desain penelitian termasuk metode instrumentasi (waktu dan skill klinisi), serta evaluasi data (kurangnya analisa yang cukup secara statistik mengenai kedalaman poket), menyulitkan aplikasi secara klinis. Terapi periodontal yang regenerative hanya bisa didapatkan dengan prosedur perawatan bedah periodontal. Walaupun demikian, terapi non bedah masih menjadi perawatan yang utama dalam menangani pasien dengan mild hingga moderate periodontitis kronis, serta merupakan perawatan fase pertama bagi pasien yang dirasa memerlukan perawatan bedah.

Rencana Perawatan dan Urutan

Rencana perawatan selama terapi periodontal non bedah dimulai dengan program perawatan kebersihan mulut secara mandiri yang didesain secara khusus untuk menemukan kebutuhan pada setiap individu. Rencana ini meliputi berbagai macam peralatan kebersihan mulut untuk membersihkan plak supragingiva. Perencanaan dari tahapan pembersihan periodontal direncakan untuk mengeliminasi atau menghilangkan bakteri plak dan byoproduct nya seperti endotoksin dan untuk menghilangkan kalkulus dari permukaan koronal, akar, maupun pada poket periodontal. Perawatan periodontal sering direncanakan pada beberapa kali kunjungan dan berfokus pada 1 atau 2 kuadran pada setiap kunjungannya. Pada pasien dengan peradangan yang cukup berat dan banyak deposit , pembersihan seluruh mulut dapat direncanakan untuk mendapatkan penyembuhan awal, diikuti dengan perawatan khsusu selanjutnya. Informasi terkini menyebutkan bahwa tahap pembersihan mulut atau disinfeksi yang dilakukan pada periode yang dekat (24jam) dapat mengurangi potensi infeksi dan dapat menghasilkan respon klinis yang baik.

Evaluasi dari Hasil

Poin terakhir dari terapi non-bedah adalah kembalinya jaringan periodontal yang sehat. Penyembuhan setelah pembersihan periodontal biasanya terjadi selama jadwal untuk evaluasi kembali sekitar 4-6 minggu setelah perawatan. Grafik periodontal sebaiknya dilakukan sebagai gambaran dari keefektifan perawatan periodontal di rumah. Manfaat setelah pembersihan periodontal miliputi penurunan dari peradangan klinis (eritema, edema, dan pendarahan saat probing), susunan mikroba patogen menurun, penurunan kedalaman probing, dan meningkatnya perlekatan klinis. Penyembuhan setelah skeling dan penghalusan saluran akar menghasilkan formasi junctional epitelium yang panjang dan hal ini akan konsisten apabila dilakukan perawatan sendiri juga di rumah dengan baik. Faktor-faktor yang dapat mengurangi efektivitas dari pembersihan periodontal dan memperlambat proses penyembuhan meliputi faktor-faktor anatomis seperti kecekungan akar dan furkasi, adanya poket yang dalam, kontrol plak yang kurang adekuat, adanya faktor sistemik, dan keahlian

15

klinisi yang bervariasi. Pasien yang memperlihatkan kestabilan pada jadwal evaluasi selanjutnya ditempatkan pada program perawatan penunjangan periodontal, dimana pasien yang masih terjadi peradangan dapat diberikan alternatif perawatan lain termasuk penggunaan obat-obatan, pembersihan tambahan, atau bedah periodontal.

Instrumentasi Manual

Suksesnya terapi periodontal non bedah tergantung dari keahlian teknis dari klinisi yang melakukan perawatan, pengetahuan yang cukup dan pengertian akan instrumen periodontal, desainnya dan penggunaannya, dan prinsip-prinsip teknik penggunaannya.

Desain Instrumen

Terdapat tiga bagian dari dental instrumen : handle, shank, dan working end (Gambar 14-1). Handle merupakan bagian terbesar dari instrumen. Instrumen metal biasanya mempunyai handle yang berongga untuk mengurangi beratnya, dimana pengurangan tekanan dibutuhkan saat mengontrol instrumen dan meningkatkan sensitivitas perasa. Handle instrumen memiliki berbagai macam variasi ukuran dari 5-10mm. Handle yang lebih besar dan cukup ringan sebagian besar disukai karena dapat meningkatkan efisisensi klinisi. Knurling – tekstur atau penomoran diaplikasi pada pola handle, membuat kemudahan dalam pergeseran dan improvisasi instrumen.

Shank menghubungkan working end dari instrumen ke handle. Bagian ujung dari shank yang berhubungan dengan working end disebut terminal shank. Dua karakteristik dari shank, panjang dari lekukan menentukan akses pada daerah bagian dalam mulut. Panjang keseluruhan dari shank, jarak dari handle ke working end, seragam di antara instrumen. Panjang 30-40mm merupakan panjang yang ideal, menyediakan pengaruh yang tepat pada kebanyakan prosedur dental. Jarak dari lekukan pertama ke working end adalah panjang fungsional, hal ini bervariasi diantara instrumen-instrumen. Shank fungsional yang lebih panjang dibutuhkan ketika akses pada daerah perawatan terbatas – pilih instrumen dengan shaft fungsional yang panjang untuk gigi dengan mahkota klinis yang panjang, poket periodontal yang dalam, dan permukaan gigi belakang.

Shank instrumen dapat diklasifikasikan dalam bentuk lurus, melengkung, atau bersudut. Shank fungsional pada instrumen lurus sejajar dengan sumbu handle. Instrumen ini digunakan pada daerah di dalam mulut yang tidak sulit dijangkau seperti gigi depan. Instumen melengkung dan bersudut mempunyai shank fungsional yang menekuk dari sumbu handle dalam satu arah saja. Instrumen yang melengkung lebih serba guna dan lebih mudah diadaptasikan. Shank bersudut umumnya didesain untuk daerah yang sulit untuk dijangkau, termasuk permukan distal pada gigi posterior dan poket yang dalam.

16

Desain instrumen juga berpengaruh pada fungsi dari instrumen itu sendiri. Diameter dari shank menentukan kekuatan dari instrumen. Shank yang lebih tebal lebih kuat dan berguna untuk menghilangkan deposit kalkulus yang keras. Pabrik menambahkan metal pada shank untuk meningkatkan kekuatan dari instrumen, memberikan pelabelan nama dengan ‘P’ (prophylaxis) atau ‘R’ (rigid) dalam nama instrumen. Fleksibilitas dari shank didapat dari panjang dan diameter. Fleksibilitas dari shank melepaskan gaya yang berguna saat skeling dan penghalusan akar, fungsinya yaitu untuk mencegah kerusakan saluran akar. Instrumen dengan shank yang tipis atau fleksibel dianjurkan untuk penghalusan saluran akar.

Instrumen periodontal tersedia dengan ujung ganda, yang arahnya berlawanan untuk digunakan pada permukaan gigi yang berlawanan dengan 2 ujung working end yang berbeda, atau ujung tunggal dengan 1 working end pada handle. Keseimbangan, fitur kritis dari instrumen, ditentukan dari working end instrumen yang segaris dengan sumbu handle dan shank. Instrumen yang tidak seimbang akan terasa aneh dan sulit untuk mengontrol saat pemakaian.

Working end, disebut juga pisau pada beberapa instrumen, adalah bagian fungsional pada instrumen. Ada 3 penamaan pada working end, pada bagian yang paling ujung dinamakan tip, dimana bagian akhir dari instrumen dinamakan toe. Heel adalah bagian pertama dari working end, yang paling dekat dengan shank. Permukaan dari instrumen terdiri dari 2 sisi pemotong. Berlawanan dengan permukaan depan adalah bagian belakang dari instrumen. Daerah di antara bagian sisi depan dan belakang adalah sisi samping. Sisi pemotong dari instrumen adalah garis yang terbentuk dari konvergensi dari permukaan depan dan samping. Sudut yang terbentuk dari pertemuan permukaan depan dan samping disebut sudut internal. Sudut internal seragam di antara instrumen skeling berkisar antara 70-800. Bentuk dan kontur dari working end berbeda pada setiap tipe instrumen. Instrumen yang digunakan pada terapi periodontal nonbedah meliputi prob periodontal, eksplorer, skeler sickle, kuret, dan file periodontal.

Prob periodontal digunakan selama penilaian pasien untuk dilakukan perawatan dan mengevaluasi jaring periodonsium. Prob mempunyai bagian ujung yang panjang, tipis, dan membulat, dan terdapat tanda ukuran milimeter untuk mengukur struktur periodontal. Pada kenyataannya, prob bisa dalam bentuk bulat atau datar, dengan ujung yang tumpul. Panjang dan sudut dari prob sangat bermacam-macam seperti tanda pengukuran yang terdapat pada setiap jenis prob. Periodontal prob juga digunakan untuk mengukur kedalaman sulkus atau poket, untuk mengidentifikasi daerah pendarahan pada epitelium sulkular, untuk menentukan letak mucogingival junction, dan untuk mengukur gingiva berkeratin atau lesi oral.

Eksplorer mempunyai ujung yang tipis, fleksibel, dan bentuknya menyerupai kawat. Eksplorer digunakan untuk mendeteksi lesi pada struktur gigi, mengevaluasi bentuk

17

topografi dari permukaan gigi, menentukan apakah perlu pengangkatan deposit, menenentukan letak kalkulus subgingiva, dan mengevaluasi perawatan.

Skeler sickle didesain untuk mengangkat kalkulus supragingiva. Skeler sickle memiliki bagian segitiga pada sisi pemotong, memiliki 2 sisi pemotong dan ujung yang runcing. Bagian belakang sickle adalah garis yang biasanya cukup tajam dan dapat menyebabkan kerusakan jaringan lunak jika digunakan pada subgingiva. Skeler sickle mempunyai 2 tipe yaitu dengan shank yang lurus melengkung.

Kuret didesain untuk instrumentasi subgingiva tapi merupakan instrumen yang serbaguna. Dapat digunakan juga untuk kalkulus supragingiva dan penghilangan stain, skeling yang baik, penghalusan saluran akar, dan kuret jaringan. Karakteristik yang unik dari kuret adalah memiliki bagian pemotong yang agak membulat. Bentuk ini membuat bagian belakang dari kuret dapat digunakan pada instrumentasi subgingiva karena tidak akan melukai jaringan. Universal kuret memiliki 2 bagian pemotong dan permukaan depan bersudut 90 derajat dengan terminal shank.

File adalah instrumen khusus yang digunakan untuk menghancurkan dan melepaskan deposit kalkulus yang terdapat pada bagian yang dalam, poket periodontal yang mengerucut dimana instrumen dengan working end yang lebih panjang atau luas tidak dapat mencapainya. File mempunyai sisi pemotong paralel yang banyak, umumnya 3-5, tersusun pada working end yang bersambungan dengan terminal shank. Working end berbentuk oval atau segiempat berdasarkan sisi pemotong mana yang dipasang. Working end yang banyak dengan beragam sudut dibutuhkan untuk 4 permukaan gigi. file dapat dengan mudah merusak permukaan akar karena desain yang berat dan klinisi harus menggunakan salah satu dengan tepat. Improvisasi desain pada skeling ultrasonik telah mengurangi penggunaan file untuk kondisi yang tidak biasa.

Kaca mulut mempunyai kegunaan yang beragam pada prosedur dental, termasuk penglihatan tidak langsung, pemantulan cahaya untuk menunjang penglihatan, dan retraksi dari bibir, pipi, dan lidah. Kaca mulut juga berguna untuk transiluminasi, memancarkan cahaya melalui sebuah struktur untuk memperjelas inspeksi, dimana hal ini berguna untuk mendeteksi kalkulus yang berada pada permukaan proksimal dari gigi anterior.

Klinisi memegang kaca mulut pada tangan yang tidak bekerja, berlawanan dengan instrumen kerja. Tangan yang memegang kaca mulut distabilkan pada gigi pasien dengan tumpuan jari untuk mencegah terletaknya kaca pada gingiva atau jaringan lunak lainnya. Hindari kontak kaca mulut dengan gigi ketika memasukkan atau memindahkan kaca dari mulut dengan cara memposisikan kaca paralel dengan permukaan oklusal. Ketika menarik bibir dan pipi, hindari tekanan pada sudut labial dengan menarik pipi menjauhi gigi. Kaca yang berembun bisa ditanggulangi dengan menempatkan kaca mulut terlebih dahulu pada suhu tubuh, kemudian memasukkan kembali ke dalam mulut.

18

Posisi Pasien dan Dokter Gigi

Prosedur periodontal sering memakan waktu lama. Posisi yang nyaman dari dokter gigi dan pasien dapat diatur dengan kelelahan fisik yang minimal dan derajat relaksasi sederhana berdampak pada kesuksesan perawatan periodontal. Bangku operator disesuaikan dengan tinggi lutut, sehingga kaki operator menapak datar pada lantai dengan paha kira-kira paralel dengan lantai. Selama perawatan, berat tubuh didukung pada bangku dan kaki klinisi diletakkan minimal sejajar bahu untuk menjaga keseimbangan. Punggung dan leher lurus. Kursi dental diposisikan sedemikian rupa sehingga kepala pasien berada pada siku operator agar bahu operator dapat bergerak dengan alami, posisi relex, dan membantuk mencegah cedera leher dan bahu setelah bekerja. Operator harus menjaga posisi kepala tegak dengan tulang belakang dan menjaga jarak posisi operator minimal 14 inci dari muka pasien.

Pasien ditempatkan pada posisi miring atau tidur selama perawatan gigi. Bagian belakang dari kursi pasien diatur tidak lebih dari 100 dari lantai. Kaki pasien diangkat sampai sejajar dengan kepala. Selama perawatan, operator memerintah pasien untuk membelokkan kepala mendekati atau menjauhi operator untuk memusatkan daerah perawatan pada lampu dental. Lebih penting lagi, posisi ini menjaga pernafasan pasien selama prosedur dental. Posisi kepala pasien diatur agak naik atau turun untuk lengkungan rahang yang diperlukan. Untuk instrumentasi gigi rahang atas, pasien diminta untuk mengangkat dagu ke atas sehingga dataran oklusan mendekati tegak lurus terhadap lantai. Untuk gigi rahang bawah, pasien diminta untuk menunduk atau operator dapat menaikkan sedikit sandaran kepala sehingga permukaan oklusal sejajar dengan lantai. Arah dari lampu dental berbeda pada setiap lengkung rahang. Awalnya, lampu diarahkan pada daerah leher pasien dan kemudian lampu diputar perlahan di atas rongga mulut – 450 dengan lantai untuk lengkung rahang atas dan 900 terhadap lantai untuk menyinari lengkung rahang bawah.

Gigi geligi dibagai beberapa sextant untuk mengatur dan untuk menegakkan penilaian, perawatan, dan evaluasi secara efisien. Setiap sextan mempunyai aspek fasial dan lingual. Posisi klinisi secara khusus, posisi kepala pasien, dan penempatan instrumen berbeda-beda pada 12 bagian ini.

Prinsip-Prinsip Instrumentasi

Posisi operator yang menggunakan tangan kanan duduk antara jam 9-12 dari pasien, dan operator kidal duduk pada sisi yang berlawanan yaitu jam 12-3.

Rahang atas dan bawah masing-masing dibagi menjadi 3 sextant. Rahang atas (sextant 1-3): permukaan fasial sextant 1 dan permukaan lingual

sextant 3, kepala pasien menjauhi operator dan menunduk. Posisi operator berada pada jam 9-12. Pada permukaan fasial sextant 1 dan permukaan fasial sextant 3,

19

kepala pasien mengarah operator dan dagu dinaikkan, posisi operator pada jam 10-12. Pada sextant 2 permukaan fasial dan lingual dibagi pada garis midline gigi menjadi dua yaitu daerah hijau dan biru. Pada daerah berwarna hijau, kepala pasien menjauhi ke operator dengan kepala menunduk dan posisi operator pada jam 9-11. Pada daerah biru, kepala pasien mengarah ke operator dan dagu dinaikkan ke atas dan posisi operator pada jam 11-12.

Rahang bawah (sextant 4-6): pada permukaan fasial sextant 4 dan permukaan lingual sextant 6, kepala pasien mengarah operator dan menunduk, posisi operator pada jam 9-11. Pada permukakan lingual sextant 4 dan permukaan fasial sextant 6, kepala pasien menjauhi operator dan dagu dinaikkan, posisi operator pada jam 9-10. Pada sextant 5, permukaan fasial dan lingual dibagi pada garis midline gigi menjadi dua yaitu daerah hijau dan biru. Pada daerah hijau, kepala pasien menjauhi operator dan menunduk. Pada daerah biru, kepala pasien mengarah operator dan menunduk.

Modified pen grasp dilakukan pada kebanyakan prosedur non-bedah dimana jari telunjuk dan jempol memegang instrumen dan berada pada sisi yang berlawanan pada ujung handle yang mendekati shank. Jari tengah diletakkan pada handle untuk memberikan stabilitas. Jari manis tidak memberikan fungsi pada genggaman tapi memberikan dukungan saat prosedur. Keempat jari saling bersentuhan agar tangan bekerja dalam kesatuan selama instrumentasi. Genggaman ini memberikan kontrol maksimum pada instrument, memudahkan pergerakan instrumentasi, meningkatkan sensitivitas sentuhan, dan menurunkan kepenatan operator.

Pada prosedur skeling, jari manis berperan sebagai tumpuan untuk instrumen dan sebagai sandaran jari, berfungsi untuk menstabilisasikan tangan. Pada prosedur periodontal, instrumen digerakkan untuk mencongkel deposit dari permukaan gigi. Lokasi ideal sebagai tumpuan yaitu pada gigi yang merupakan tumpuan intraoral. Stabilitas yang baik didapatkan pada tumpuan pada permukaan oklusal atau insisal gigi yang berdekatan dengan gigi yang dikerjakan, bisa pada rahang atau kuadran yang sama. Hindari bertumpu pada gigi prostetik karena kurang aman dan dapat menyebabkan rasa tidak nyaman pada pasien. Posisi tangan untuk instrumentasi rahang atas disebut “palm up” dimana telapak tangan menghadap bidang oklusal, dan sebaliknya untuk rahang bawah disebut “palm down”.

Tumpuan ekstraoral juga diperlukan pada beberapa keadaan seperti; terdapat gigi yang hilang atau goyang, TMJD, keterbatasan membuka mulut. Hindari menekan pada satu titik, untuk mengurangi tekanan pada jaringan lunak pasien gunakkan telapak atau punggung tangan.

Tumpuan substitute dapat menjadi pilihan bila terdapat kesulitan dalam menemukan tumpuan intraoral. Jari telunjuk dari tangan yang tidak memegang instrumen diletakkan pada daerah yang berdekatan dengan gigi yang dikerjakan, atau pada permukaan oklusal pada gigi sekitar.

20

Contoh penggunaan working end instrumen yang tepat seperti pada gambar 14-27: ujung instrumen ditunjuk ke sisi interproksimal dan terminal shank sejajar dengan sumbu gigi.

Adaptasi merupakan hubungan working end pada permukaan gigi, didapatkan dengan cara menyesuaikan ujung instrumen pada berbagai kontur pada tiap permukaan gigi dengan memutar handle menggunakkan jempol dan jari telunjuk. Tujuan utama adaptasi yaitu menjaga ujung instrumen tetap berkontak dengan permukaan selama pergerakan instrumen. Adaptasi ujung instrumen yang buruk dapat menyebabkan trauma dan terlewatnya pengambilan deposit dari permukaan akar. Pengetahuan anatomi gigi dan akar sangat penting untuk mendapatkan adaptasi instrumen yang tepat.

Angulasi merupakan hubungan antara permukaan ujung blade instrumen terhadap permukaan gigi. Sudut yang tepat instrumen selama pergerakan disebut working angulation, dengan sudut lebih dari 450 dan kurang dari 900. Sudut ideal untuk skeling yaitu 880, root planning 45-800. Bila permukaan ujung blade sejajar dengan permukaan gigi, maka sudut instrumen 00 yang disebut closed angulation, digunakan untuk gerakan eksploratorik untuk menemukan letak deposit kalkulus, dan juga untuk insersi inisial instrumen ke poket periodontal. Angulasi instrumen kurang dari 400

tidak dapat menghilangkan deposit dan menyebabkan deposit menjadi halus sehingga sulit untuk diambil. Open angulation yaitu sudut permukaan ujung blade yaitu 900

atau lebih terhadap permukaan gigi.

Aktivasi merupakan pergerakan poros tangan pada tumpuan yang menciptakan gerakan instrumen. Aktivasi dilakukan dengan pergerakan pergelangan tangan yang berputar mulai dari jari tumpuan. Memutar pergelangan tangan melibatkan gerakan lengan seperti membuka gagang pintu. Gerakan pergerakan tangan sama seperti melambaikan tangan atau melukis dengan kuas. Aktivasi tidak digunakan hanya dengan jari saja karena jari memiliki otot yang lebih kecil dan lemah, dengan pergerakan yang terbatas dan tidak melibatkan tumpuan.

Selama aktivasi, tekanan yang dikeluarkan tidak terlalu kecil karena pengungkitan terganggu, namun bila tekanan terlalu tinggi dapat menyebabkan rasa tidak nyaman pada pasien dan kelelahan pada operator. Tekanan yang digunakan selama aktivasi yaitu tekanan moderat, disesuaikan selama perawatan.

Stroke adalah satu gerakan instrumen pada satu arah yang dilakukan sesuai dengan fungsi instrumen tersebut. Selama stroke gaya dialirkan dari sumbu tumpuan ke working end instrumen yang disebut dengan tekanan lateral. Stroke pendek dan kuat digunakan untuk memecahkan tepi deposit atau deposit kalkulus yang besar. Stroke yang lebih panjang dan pelan dilakukan pada pembuangan kalkulus yang lebih lunak

21

atau stain. Stroke pada penghalusan akar menggunakkan lebih sedikit tekanan lateral untuk mengurangi jumlah struktur akar yang dibuang.

Stroke instrumen dibagi sesuai fungsinya menjadi stroke eksploratorik, skaling dan penghalusan akar. Stroke eksploratorik merupakan gerakan instrumen untuk mendeteksi deposit atau untuk mengidentifikasi struktur, menggunakan genggaman dan tekanan lateral yang ringan agar getaran dan stimuli taktil lainnya dapat dialirkan dari working end ke jari. Skaling merupakan pembuangan plak, kalkulus dan stain dari permukaan mahkota dan akar gigi.

Arah dari stroke sesuai dengan sumbu panjang gigi. Arah-arah stroke yaitu vertikal, oblik, horizontal, dan sirkumferensial. Skaling memerlukan tekanan lateral yang besar biasanya menggunakan stroke vertical dan oblik. Stroke instrumen juga dapat disebut menarik, menekan dan walking stroke. Stroke dengan menarik yaitu menggerakkan instrumen ke arah korona menjauhi gingiva. Stroke mendorong digunakkan dengan menggerakkan instrumen ke apikal menuju gingiva, namun gerakan ini jarang digunakan dalam prosedur karena dapat menyebabkan luka pada jaringan lunak. Walking stroke dilakukan dengan menggerakkan instrumen pada kedua arah (dorong dan tarik) dengan sedikit jarak antar stroke, biasanya dilakukan dengan prob periodontal dan eksplorer.

Setiap stroke harus overlap dengan stroke sebelumnya untuk memastikan tidak ada permukaan gigi yang terlewat. Insersi imstrumen merupakan elemen yang penting dari adaptasi. Insersi yang tepat bertujuan untuk memastikan ujung instrumen mencapai bagian paling apikal dari sulkus atau poket periodontal. Untuk mencapai dasar poket, insersikan ujung instrumen lalu dorong ringan ke bawah poket sampai berkontak dengan jaringan lunak.

Proses Non Bedah Terapi Periodontal

Operator harus mengerti prinsip penggunaan instrumen sebagai langkah awal dalam melakukan terapi awal terapi periodontal. Tentukan daerah yang akan dirawat dan posisikan pasien dengan tepat. Periksa kondisi periodontium pasien dari dental chart pasien atau dengan prob periodontal. Awali debridement subgingival dengan instrumen manual atau mekanik, lalu lakukan perawatan yang diperlukan pada tiap permukaan. Untuk memulai, gunakan stroke eksploratorik dengan eksplorer atau kuret untuk menemukan kalkulus yang tersisa. Bila ditemukan deposit, letakkan ujung kuret pada tepi terluar kalkulus, eratkan genggaman, tetapkan cutting edge pada sudut 880 dari permukaan, berikan tekanan yang sesuai pada tumpuan dan aktivasi stroke skeling untuk mengeluarkan deposit. Gerakan diulang dan overlap dari stroke awal ke stroke berikutnya hingga kalkulus residual, altered cementum, dan plak tidak ada lagi pada seluruh permukaan dengan menggunakan kuret spesifik dengan stroke penghalusan akar, angulasi yang dikurangi dan tekanan lateral yang lebih ringan.

22

Evaluasi permukaan gigi diawali dari memeriksa kehalusan menggunakan eksplorer. Irigasi poket dan tekan jaringan selama 15-30 detik untuk menghentikan pendarahan. Lalu evaluasi respon jaringan, identifikasi apabila ada pendarahan berkelanjutan, epithelial tissue tag, perubahan warna. Evaluasi keberhasilan perawatan dilakukan setelah 4-6 minggu prosedur untuk menyelesaikan masa pembengkakan dan memberikan waktu untuk penyembuhan.

Powered Mechanical Instrumentation

Dua kelompok powered mechanical instrumen untuk debridement periodontal sesuai dengan frekuensi operasinya yaitu sonik dan ultrasonik. Skeler sonic menggunakkan frekuensi rendah yaitu 3000-8000 kHz digerakkan oleh tekanan udara dari dental unit.

Skeler ultrasonik dapat dikategorikan menjadi magnetostrictive dan piezoelectric. Skeler ultrasonik magnetostrictive bergetar pada 18000-42000 kHz, bergetar dengan pola elliptical atau orbital, dimana seluruh permukaan tip instrumen berperan dalam proses debridement. Skeler ultrasonik piezoelectric yang beroperasi pada 24000-45000 kHz, bergetar dengan pola linear yang berguna untuk aktivasi permukaan lateral tip instrumen.

Skeler ultrasonik juga dapat digunakan secara manual dan otomatis. Air yang mengalir digunakan untuk mengurangi panas yang dihasilkan dari getaran tip instrumen dan berperan sebagai pembilas pada proses debridement.

Terdapat beberapa tip pada skeler sonik yaitu bentuk sickle untuk membuang deposit proksimal, tip universal untuk membuang kalkulus dan stain supragingiva, dan extended-length periodontal tip untuk skeling subgingiva. Tip pada skeler ultrasonik bervariasi dari diameter yang besar, tip universal lurus untuk pembuangan kalkulus supragingiva, dan diameter yang lebih tipis, kecil dan lurus, right atau left tip untuk pembuangan kalkulus subgingiva.

Kontraindikasi penggunaan powered instrumentation: Gigi yang mengalami demineralisasi, dapat menyebabkan pembuangan

ekstensif struktur gigi dan hipersensitivitas Implan gigi (bisa dilakukan dengan tip khusus yang menghindari kerusakan

permukaan implan) Pasien dengan alat pacu jantung Pasien dengan penyakit respiratory dapat intoleran terhadap aerosol yang

dihasilkan selama powered instrumentation Pasien dengan penyakit infeksius

Polishing

23

Biasanya polishing dilakukan pada permukaan mahkota gigi yang terekspos menggunakan soft rubber cup dan bahan abrasif setelah prosedur SPA. Tujuan utama polishing yaitu untuk membuang stain ekstrinsik dan plak supragingiva. Beberapa efek samping polishing yaitu hilangnya struktur gigi akibat bahan abrasif. Hindar melakukan polishing pada gigi dengan karies, dan gigi dengan restorasi yang dapat dengan mudah dirusak oleh bahan abrasif. Polishing dilakukan menggunakan handpiece dengan kecepatan rendah, dibawah 20000 revolutions/minute untuk mengurangi abrasi.

Distribusikan pasta abrasif pada permukaan gigi lalu gunakan rotating rubber cup secara sistematik, irigasi dan gunakan dental floss setelah prosedur untuk membuang sisa partikel abrasif pada sela gigi.

Air-powder polishing atau jet polishing menggunakan sodium bikarbonat sebagai bahan abrasif untuk membuang plak dan stain ekstrinsik dengan abrasi mekanik. Pada gigi yang mengalami resesi gingiva, air-powder polishing tidak membuang struktur gigi sebanyak instrumen manual. Kontraindikasi air-powder polishing yaitu pada pasien sodium-restricted diet, pasien dengan penyakit respiratory, pasien yang memakai lensa kontak, restorasi komposit, dan enamel yang terdemineralisasi. Handpiece pada prosedur air-powder polishing dipegang dengan modified pen grasp, tidak harus dengan tumpuan karena tidak diperlukan tekanan selama stroke. Jarak antara tip instrumen dengan permukaan gigi sejauh 4-5mm, digerakkan dalam gerakan konstan yang memutar brushlike strokes. Tip diarahkan dengan sudut 900

untuk permukaan oklusal, 600 untuk permukaan lingual dan fasial pada gigi anterior, dan 800 pada permukaan lingual dan fasial gigi posterior.

Instrumentation Sharpening

Instrumen yang tajam merupakan hal yang fundamental dalam kesuksesan prosedur non-bedah. Instrumen yang tajam dapat membuang kalkulus dengan jumlah stroke yang lebih sedikit, menciptakan permukaan akar yang lebih halus, meningkatkan sensitivitas taktil, memerlukan tekanan lateral yang lebih sedikit, meningkatkan kontrol saat melakukan stroke, dan mengurangi kelelahan operator.

Sharpening dilakukan dengan membuang metal sepanjang permukaan lateral pijau dengan sharpening stone untuk menjadikan cutting edge kembali tajam. Sharpening yang paling sederhana, efisien dan terjangkau untuk alat skeling manual yaitu melalui menajamkannya secara manual dengan stone. Beberapa armamentarium untuk prosedur sharpening diantaranya flat stone, cylindrical atau conical stone, lubricant untuk stone, gauze steril untuk membersihkan debris dari working end setelah sharpening, magnifikasi untuk mengobservasi cutting edge, tes pada tangkai plastik untuk mengevaluasi ketajaman, dan sumber cahaya yang cukup, biasanya dengan dental lamp.

24

Ketajaman instrumen dapat dievaluasi dengan dua cara. Cara pertama yaitu dengan mengamati working end dengan alat magnifikasi dan penerangan yang terang. Instrumen yang tajam merefleksikan cahaya sepanjang cutting edge. Cara yang lain untuk menguji ketajaman cutting edge yaitu dengan menggunakan working angulation pada akrilik atau tangkai plastik. Instrumen yang tajam akan tertancap pada tekanan ringan.

Beberapa macam stone untuk menajamkan instrumen diantaranya batu mineral seperti batu Arkansas, atau batu buatan seperti ruby dan ceramic stone. Lubrikasi dengan minyak diperlukan sebelum menajamkan instrumen dengan batu mineral untuk menghindari partiel metal tertancap ke permukaan. Sedangkan pada batu artifisial, lubrikasi dilakukan dengan air untuk mengurangi panas friksional yang dapat mengubah metal dari instrumen. Sharpening stone memiliki beberapa tingkat abrasif. Fine stone lebih baik untuk sharpening karena metal yang dibuang lebih sedikit selama proses penajaman. Medium grit stone digunakan hanya untuk me-rekontur instrumen.

25