BAB IIPREKANKER ORAL , KANKER ORAL , DAN

TUMOR JINAK

1. Prekanker Oral1.1. Leukoplakia dan Erythroplakia1.1.1. Klasifikasi dan diagnosisKlasifikasi histomorfologi dari oral leukoplakia adalah pencetus dari keganasan kanker. Klasifikasi meliputi penemuan histologi dan keterangan klinis, lokasi, dan ukuran dari lesi. Lokasi dari lesi berhubungan dengan tingkat keganasan kanker dan klasifikasi yang beragam.Deteksi awal dari lesi displastik dan malignan berkelanjutan. Ekseminasi oral termasuk jaringan vital menggunakan toluidine biru dan spesimen biopsi dari sitologi oral menggunakan komputer. Toluidine biru dapat digunakan sebagai tuntunan untuk lesi malignan, dan memfasilitasi biopsi. Retensi positf dari toluidine biru ( sebagai partikular area dari leukoplakia, erythroplakia, dan pola perifer sebuah ulser ) mengindikasikan kebutuhan untuk biopsi. Studi menunjukkan bahwa sel epitel eksfoliatif mempunyai perubahan genetik yang sama dengan displasia dan kanker berdasarkan spesimen biopsi.

1.1.1. Gambaran klinisLeukoplakia adalah lesi putih yang terdapat pada mukosa oral, tidak dapat dipindahkan dengan rubbing, dan tidak dapat diklasifikasikan sebagai ,lesi lain mengikuti eksaminasi histopatologi. Leukoplakia sapat menyerang area dari mukosa oral dan kebanyakan menunjukkan keratosis benign. Leukoplakia disebabkan oleh trauma dan penggunaan tobacco. Respon-dosis mempunyai keterkaitan antara leukoplakia dan frekuensi dan durasi dari penggunaan tobacco. Displasia mempunyai frekuensi tinggi dalam leukoplakia yang menyerang lidah, bibir, dan dasar mulut. Dan frekuensi yang jarang pada palatum dan regio retromolar. Proliferasi Verucca Leukoplakia ( PVL ) adalah bentuk veruca unik dari leukoplakia oral yang berasosiasi dengan resiko tinggi dari progresi squamous sel karsinoma. Lesi banyak ditemukan pada pria. PVL berasosiasi dengan human papilomavirus ( HPV ) tipe 16. Lesi erythroplakia mungkin malignan atau displastik dalam 80% spesimen biopsi jaringan. Penggunaan dari tobacco yang tidak berasap meningkat dan berasosiasi dengan oral leukoplakia. Presentasi dari

leukoplakia meningkat tergantung pada pemakaian tabacco yang tidak berasap, lama dan pemakaiannya. Leukoplakia jarang menyerang individu yang tidak mengkonsumsi tobacco yang tidak berasap.Candida sering berasosiasi dengan leukoplakia, dan prevalensi tertinngi ditemukan dalam erythroplakia.

1.2. Lichen PlanusLichen Planus adalah penyakit imunologi mukokutan yang sering menyerang pada orang dewasa, terlebih pada wanita. Laporan lain menyakan prevalensi transformasi malignan dari lichen planus karena detail dan bentuk dari diagnosis dalam literatur dan epidemiologi yang mayoritas dari kasus SCC berelasi dengan transformasi dari lichen planus, bila estamasi nya benar.1.3. Sifilis dan Fibrosis SubmukosaHubungan antara sifilis dan kanker oral sedang didiskusikan. Lesi oral dari sifilis mungkin diperlukan untuk membedakan dari lesi malignan oral.Fibrosis submukosa adalah penyakit dari mukosa oral, ditandai dengan atrofi epitelial dari fibrosis dari submukosa. Fibrosis mukosa sering menyerang penduduk India timur. Walaupun etiologi tidak diketahui, konsumsi yang pedas-pedas dapat menjadi suspek untuk menjadi penyebab. Squamous sel karsinoma telah ditemukan pada 1/3 dari pasien dengan fibrosis submukosa

1.4. Oral Hairy LeukoplakiaOral hairy Leukoplakia menunjukkan pola pada pinggiran lateral dari lidah. Ini dapat menyerang pasien dengan imunokompresi kronik dan

1

berasosiasi dengan virus Epstein-Barr . Sering ditemukan pada pasien dengan infeksi virus imunodefisiensi ( HIV ), telah dilaporkan setelah pasien menmtransplantasikan organ dan tulang. Saat Candida berasosiasi dengan lesi, berkolonisasi secara sekunder. Evidens dari potensi premalignan, keratin yang abnormal, dan displasia tidak terlihat pada hairy leukoplakia.

1.3. Managemen LeukoplakiaDalam mengatasi leukoplakia, faktor resiko harus dieliminasi bila semua memungkinkan. Terapi dibutuhkan saat displasia telihat dalam spesimen biopsi. Perawatan dapat termasuk eksisi dan terapi topikal. Laser eksisi menggunakan laser karbondioksida dan laser neodymium:yttrium-alumunium-garnet ( Nd:YAG ) telah terbukti efektif. Aplikasi topikal dari asam vitamin A mungkin menerima remisi dalam kasus mild dysplasia. Retinoid sistemik mempunyai antiproliferasi dan efek yang berbeda dalam sel epitelial squamous. Bleomycin diaplikasikan dalam topikal solusi dari dimethyl sulfida dan menunjukkan reduksi dan eliminasi pada lesi oral dan penggunaan jangka pendek hinnga panjang.

2. Kanker Oral2.1 Epidemiologi

Di seluruh dunia, oral carcinoma termasuk kanker yang paling popular dan satu dari 10 yang paling sering menyebabkan kematian. Lebih dari 1 juta pemeriksaan kanker baru setiap tahun di United State, kanker kavitas oral dan orofaring memiliki nilai kira-kira 3 %. Jika kanker oral dan kanker nasofaring, faring, laring, sinus dan kelenjar saliva dikombinasi, bagian ini memperlihatkan lebih dari 5% dari total kanker tubuh. Pada pria, oral cancer menunjukkan 4% dari total kanker tubuh; pada wanita 2% dari seluruh kanker adalah oral. Oral cancer memiliki nilai 2% dari kanker mematikan pada pria dan 1% dari cancer mematikan pada wanita. Oral cancer mayor adalah kanker squamosa sel. Penyakit maligna lainnya yang dapat terjadi pada kepala dan leher termasuk tumor kelenjar saliva, kelenjar tiroid, nodus limfatik, tulang dan jaringan lunak. Bagaimanapun, kanker-kanker ini lebih jarang, dan chapter ini akan focus pada skuamosa sel kanker.

Kanker oral merupakan sebuah penyakit yang berhubungan dengan peningkatan usia ; rata-rata 95% kasus terjadi pada orang-orang tua lebih dari 40 tahun, dengan usia rata-rata 60 tahun. The agerelated incidence member kesan bahwa factor waktu menghasilkan inisiasi dan promosi genetic yang menghasilkan perubahan keganasan. Oral cancer mayor meliputi lidah, orofaring, dan dasar mulut. Bibir, gusi, dorsal lidah, dan palatum adalah sisi yang jarang. Squamosa sel karsinoma primer tulang jarang terjadi; bagaimanapun, tumor dapat berkembang dari epithelial rest dan dari epithelial lesi odontogenic, termasuk kista dan ameloblastoma. Seseorang yang memiliki kanker sebelumnya memiliki risiko yang lebih tinggi untuk perkembangan kanker orofaringeal sekunder. Orang Africa dan Amerika di United States memiliki risiko tinggi terhadap perkembangan orofaringeal cancer daripada ras Kaukasoid. Peningkatan risiko muncul karena factor lingkungan; genetic factor belum ditentukan.

2.2. Etiologi dan Faktor ResikoInsiden oral cancer jelas merupakan age-related, yang merupakan refleksi penurunan pertahanan imun dengan umur, waktu untuk akumulasi dari perubahan genetic, dan durasi dari paparan pada inisiator dan promoter (termasuk iritan fisik dan kimia, virus, efek hormone, penuaan sel, dan penurunan pertahanan imun). Pada pasien imunosupressi setelah transplantasi organ dan tulang menunjukkan imunosupressi meningkatkan risiko perkembangan dari skuamosa sel karsinoma. Tobacco dan alcohol diketahui memiliki factor risiko untuk kanker oral dan orofaringeal. Tobacco mengandung karsinogen kuat, termasuk nitrosamine (nikotin), hidrokarbon aromatic polisiklik, nitrosadiktanolamin, nitrosoproline, dan polonium. Nikotin merupakan obat yang kuat dan addiktif. Rokok mengandung carbon monoksida, thiosianat, dan hidrogen sianida. Studi epidemiologi menunjukkan orang dengan kanker oral, sebagian besar merupakan perokok. Lanjutan dari risiko kanker primer ,risiko lanjut dari primary oral cancer dihubungkan dengan melanjutkan kebiasaan merokok setelah perawatan. Banyak penelitian difokuskan pada penggunaan rokok; bagaimanapun, bentuk lain dari penggunaan tobacco dihubungkan dengan oral cencer. Hyperkeratosis benigna dan epithelial dysplasia didokumentasikan setelah penggunaan jangka

2

pendek,, dan penggunaan kronis berhubungan dengan peningkatan insiden lesi maligna. Semua bentuk alcohol, seperti liquor, wine, dan beer, terlibat dalam etiologi oral cancer. Dalam beberapa penelitian, beer dan wine dapat menyebabkan risiko yang lebih besar dibandingkan dengan liquor. Efek kombinasi dari tobacco dan alcohol menghasilkan efek sinergis dalam perkembangan oral cancer. Mekanisme aksi oleh alcohol dan tobaccosecara sinergis mungkin termasuk efek dehidrasi dari alcohol pada mukosa, meningkatkan permeabelitas mukosa, dan efek karsinogen terkandung dalam alcohol dan tobacco. Disfungsi liver dan status nutrisi juga dapat berperan.Faktor-faktor yang tidak terbukti berperan dalam oral cancer yang tercatat termasuk penggunaan denture, iritasi denture, gigi dan restorasi irregular, dan kebiasaan cheek-biting kronis. Bagaimanapun, hal ini mungkin karena trauma kronis,ditambah dengan karsinogen lain, dapat mendukung transformasi epithelial sel, pada kanker bibir, paparan sinar matahari,,dan kecenderungan kulit terbakar, pipe smoke, dan alcohol diidentifikasi sebagai factor risiko. Penurunan insiden kanker bibir dapat menggambarkan kepedulian yang besar dari masyarakat terhadap pengrusakan potensial dari efek sinar matahari. Alcohol tinggi terkandung dalam mouthwash diimpilikasikan dalam oral cancer. Bagaimanapun, disarankan para perokok menggunakan mouthwash lebih sering.

2.3. PatogenesisOral squamous cell cancer

dihasilkan dari proses multistage dari normal ke displastik lesi dan akhirnya menjadi oral squamous cell cancer (SCC). Lesi premalignan atau prekanker diartikan oleh WHO sebagai sebuah kelainan morfologi jaringan dimana kanker lebih suka terjadi dan termasuk oral leukoplakia, oral erythroplakia, dan oral lichen planus. Leukoplakia adalah patch putih pada mukosa oral yang tidak dapat ditandai secara klinis atau patologik seperti pada diagnosis lain. Lesi dapat diartikan melaui kemungkinan penyebabnya, seperti trauma atau tobacco-associated leukoplakia. Lesi displastik dikategorikan mild, moderate, dan severe, didasarkan pada criteria histomorfologinya. Mild dysplasia mempunyai sel sel displastik dan severe dysplasia meliputi peningkatan perubahan dalam morfologi selular dan peningkatan ketebalan epithelium. Carcinoma in

situ adalah lesi pada sel abnormal meliputi seluruh epithelium sampai invasi melewati membrane basalis, dan carcinoma didiagnosis pada saat terjadi gangguan membrane basalis dan invasi kedalam jaringan ikat.

Kehadiran dan tingkat keparahan dari dysplasia diperkirakan dapat memberikan dampak risiko keganasan pada lesi premaligna. Leukoplakia mayor (epithelial dysplasia, mild dysplasia) tidak memiliki progress menjadi ganas. Kolonisasi Candida dihubungkan dengan peningkatan risiko progresi.

2.4. Imaging (Radiograph)Imaging, termasuk radiologi

rutin, computed tomography (CT), scintiscanning nuklir, Magnetic Resonance Imaging (MRI), dan USG, dapat membuktikan keterlibatan tulang dan dapat menunjukkan sejauh mana terjadi lesi pada jaringan lunak

Keterlibatan tulang penting dalam memilih terapi, dan menentukan prognosis. Penentuan keterlibatan tulang didasarkan pada imaging dan temuan klinis serta temuan histologis. Imaging untuk menentukan keterlibatan tulang dapat dilakukan dengan radiologi rutin, CT, dan bone scanning. Scintiscanning nuklir dapat memberikan bukti keterlibatan tulang oleh tumor dan nekrosis tulang berdasarkan terapi radiasi. MRI adalah nilai terbatas dalam menentukan keterlibatan tulang tetapi mungkin menunjukkan distorsi tulang trabekula.

Keterlibatan jaringan lunak antrum dan nasofaring dapat dinilai dengan CT dan MRI. Radiography panoramic pasien dengan karsinoma antral memperlihatkan lesi dalam sejumlah besar kasus tersebut. MRI dengan cepat menggantikan CT sebagai teknik imaging pilihan untuk kepala dan MRI leher. Setiap gambar harus disertai gambar T1-weighted, yang menunjukkan anatomi yang normal dengan detail dan definisi jaringan lunak, dan T2-weighted, yang menunjukkan tumor yang dibandingkan berdekatan dengan otot dan jaringan lunak lainnya. MRI akan memungkinkan perbedaan yang lebih akurat antara tumor dan penyakit radang jinak daripada CT, dan dapat berguna dalam menilai sinus. Gerakan distorsi dapat membatasi imaging, terutama di jaringan yang bergerak, tetapi perkembangan MRI yang terus-menerus menghasilkan kurangnya waktu untuk pencitraan.

3

CT dan MRI membantu menentukan status kelenjar getah bening pada leher. Tebukti bahwa imaging meningkatkan temuan-temuan pada pemeriksaan klinis ketika kelenjar getah bening positif. Sebagian kecil USG dapat menilai imaging massa kelenjar ludah dan untuk menilai kelenjar getah bening, namun pembedaan antara nodus jinak dan ganas mungkin tidak dapat dilakukan. Panduan USG teknik biopsi jarum mungkin berguna dalam menilai massa kepala dan leher, termasuk kelenjar getah bening.

2.5. HistopatalogiPemeriksaan mikroskopis

diperlukan untuk diagnosis. Displasia atau atypia menggambarkan berbagai kelainan seluler yang meliputi perubahan dalam ukuran dan morfologi sel, peningkatan angka mitosis, hyperchromatism, dan perubahan dalam orientasi seluler normal dan pematangan. Gambaran ringan, sedang, dan berat displasia epitel merujuk pada keparahan kelainan yang beragam. Bila kelainan tidak melibatkan seluruh ketebalan epitel, diagnosisnya adalah karsinoma di membran dasar. Ketika membran basal dilanggar dan terjadi invasi jaringan-penghubung, diagnosanya adalah karsinoma. Tumor dapat berhubungan dengan infiltrasi mixed-inflamasi. Inflamasi dan lesi reaktif sulit untuk dibedakan dari displasia, dan pengalaman para ahli patologi penting untuk kebutuhan penilaian ulang klinis dan penyelidikan ulang.

Pengenalan invasi tumor dapat dibantu oleh studi tentang jenis kolagen IV (basement membran kolagen) oleh immunocytochemistry. Invasi limfatik, pembuluh darah, dan ruang perineural sangat penting, tetapi sulit ditentukan.

Saat ini, diagnosis didasarkan pada perubahan histomorphologic. Perubahan-perubahan ini muncul berikut perubahan molekul.

2.6. Treatment of Oral CancerPrinsip tujuan pengobatan

adalah untuk mengobati pasien kanker. Pilihan perawatan tergantung pada banyak faktor seperti tipe sel dan tingkat diferensiasi; lokasi dan ukuran, lokasi dari lesi primer; kelenjar getah bening, keberadaan tulang, kemampuan untuk mencapai margin operasi yang memadai; kemampuan untuk menelan, menjaga fungsi fisik dan status mental pasien; penilaian menyeluruh potensi masing-masing terapi

komplikasi; pengalaman ahli bedah dan radiotherapist dan preferensi pribadi dan kerjasama dari pasien. Jika lesi tidak sembuh oleh terapi awal, pilihan untuk perawatan mungkin terbatas, dan kemungkinan sembuh juga berkurang.

Pembedahan atau radiasi yang digunakan dengan maksud kuratif dalam pengobatan kanker mulut. Kemoterapi adalah sebuah tambahan bagi prinsip modalitas terapi radiasi dan pembedahan. Baik pembedahan atau radiasi dapat digunakan untuk banyak lesi T1 dan T2, namun kombinasi operasi dan radiasi biasanya digunakan untuk penyakit lanjut. Untuk penyakit lanjut, kemoterapi digunakan dalam kombinasi dengan salah satu atau kedua dari modalitas pengobatan primer.

2.6.1. Bedah Pembedahan mungkin pengobatan primer atau dapat menjadi bagian dari pengobatan yang dikombinasikan dengan terapi radiasi. Pembedahan diindikasikan sebagai berikut:1. Untuk tumor tulang2. Untuk tumor yang jika dilakukan pembedahan berefek samping minimal dibanding jika dilakukan radiasi 3. Untuk tumor yang tidak peka terhadap radiasi4. Untuk tumor yang sebelum nya telah menerima dosis maksimum radioterapi

Pembedahan juga dapat digunakan dalam kasus-kasus paliatif untuk mengurangi sebagian besar tumor dan untuk melakukan drainase dari rongga yang terblokir (misalnya, antrum). Pembedahan mungkin gagal karena eksisi yang tidak lengkap, tidak memadainya margin reseksi, tumor berkembang dalam luka, hematogenous limfatik menyebar, invasi saraf, atau penyebaran perineural. Diperlukan margin bedah yang memungkinkan, tetapi mungkin tidak dapat dicapai karena ukuran dan lokasi tumor.Pengelolaan bedah klinis nodus servik positif adalah pengobatan pilihan. Pembedahan diperlukan bila tulang yang terlibat, dan radioterapi saja dianggap tidak memadai untuk pengobatan. Dalam beberapa kasus dengan sedikit keterlibatan tulang alveolar crest, sebagian mandibulectomy memungkinkan kontinuitas mandibula dipertahankan. Namun, dalam beberapa kasus, reseksi di mandibulectomy dan kesinambungan dengan nodus yang terlibat diperlukan. Diseksi leher radikal dapat dilakukan sebagai bagian dari blok reseksi tumor dengan

4

metastasis kelenjar getah bening dan dapat dikombinasikan dengan terapi radiasi ketika tumor primer diobati dengan radioterapi. Diseksi leher dapat digunakan untuk pengobatan kanker yang kambuh pada leher. Bedah eksisi dari lesi displastik dan ganas dapat dicapai dengan terapi laser. Terapi laser untuk lesi ini dapat ditangani dengan baik dan biasanya mengurangi masa rawat inap namun memiliki kelemahan yang membatasi penilaian margin untuk konfirmasi histopatologi.

2.6.2. Terapi RadiasiTerapi radiasi dapat diberikan untuk penyembuhan, sebagai bagian dari operasi campuran radiasi dan atau kemoterapi. Radioterapi radikal dimaksudkan untuk penyembuhan. Dosis totalnya tinggi, tentu saja radiasi akan berkepanjangan, dan efek radiasi awal dan akhirnya umum. Dalam perawatan paliatif, radiasi dapat memberikan gejala-gejala rasa sakit, perdarahan, ulserasi, dan obstruksi oropharyngeal.Radiasi membunuh sel oleh interaksi dengan molekul air dalam sel, menghasilkan molekul bermuatan yang berinteraksi dengan proses-proses biokimia dalam sel. DNA akan terganggu, dan terjadi kerusakan kromosom. Sel yang terkena mungkin mati atau tetap tidak mampu berdivisi. Karena potensi perbaikan sel dalam jaringan normal lebih besar daripada dalam sel-sel ganas dan kerentanan yang lebih besar kepada radiasi disebabkan oleh pertumbuhan yang lebih tinggi fraksi sel-sel kanker, efek diferensial tercapai. Untuk menghasilkan efek terapeutik yang sempurna, terapi radiasi diberikan dalam beberapa hari sesuai dosis. Sel tumor sentral hipoksia relatif kurang rentan terhadap radioterapi, tetapi mungkin menjadi lebih baik dengan oksigen sebagai sel-sel perifer yang dipengaruhi oleh radiasi dan karena itu lebih rentan terhadap pecahan radiation.Efek biologis radiasi bergantung pada dosis per fraksi, jumlah pecahan per hari, total waktu perawatan, dan dosis total radiasi. Metode untuk mewakili faktor-faktor dosis, ukuran fraksi, dan waktu radiasi dengan perhitungan satu kali dengan menggunakan dosis fraksi (TDF) dan secara nominal adalah dosis standar (NSD). Ketika membandingkan studi tentang efek radiasi dan saat menjelaskan hasil studi tentang pasien kanker diobati dengan radioterapi, dilaporkan total dosis tidak memadai karena pentingnya ukuran fraksi dan waktu terapi. Penggunaan TDF atau NSD akan memfasilitasi

pemahaman tentang efek biologis. Akhir komplikasi dari radioterapi disebabkan oleh efek pada pembuluh darah, jaringan, dan perlahan-lahan berkembang biak ke jaringan parenkim. Peningkatan ukuran fraksi atau pengurangan jumlah fraksi dengan dosis total yang sama hasil akhir peningkatan komplikasi, termasuk jaringan fibrosis dan jaringan lunak dan tulang necrosis. Hal ini juga diketahui bahwa ada hubungan antara dosis radiasi dan kelangsungan hidup populasi sel. Kelangsungan hidup sel dipengaruhi oleh sublethal perbaikan kerusakan, oksigenasi sel, total dosis, ukuran fraksi, dan jenis radiasi yang digunakan. Standar tunggal-fraksi menyampaikan protokol iradiasi 1,8-2 Gy untuk jaringan, tanpa komplikasi yang signifikan. SSCs biasanya radiosensitive, dan lesi awal mudah disembuhkan. Secara umum, semakin tumor berdiferensiasi, semakin cepat akan responnya terhadap radioterapi. Exophytic dan tumor well-oxigenated lebih radiosensitive sedangkan tumor invasif besar dengan pertumbuhan kecil kurang responsif. SSC yang terbatas pada mukosa dapat disembuhkan dengan radioterapi, namun, tumor yang menyebar ke tulang kemungkinan penyembuhan dengan radiasi sedikit. Serviks kecil metastasis dapat dikendalikan hanya dengan terapi radiasi meskipun nodus serviks ditangani lebih baik dengan terapi kombinasi Radiasi dapat diberikan pada lesi lokal dengan menggunakan teknik implan (brachytherapy) atau ke daerah kepala dan leher dengan menggunakan radiasi sinar eksternal. Terapi sinar eksternal dapat disediakan sedemikian rupa untuk melindungi jaringan yang bersebelahan yang tidak terlibat.tiga dimensi conformal terapi radiasi juga meningkatkan nonmalignant dari jaringan. Tumor primer dari sepertiga posterior lidah, oropharynx, dan pilar adalah tonsillar baik diobati dengan sinar eksternal radioterapi, dan pembedahan untuk pengobatan tumor dengan keterlibatan nodus. Bidang radiasi yang lebih besar mengakibatkan peningkatan pasien komplikasi. Bidang yang lebih kecil dapat digunakan untuk meningkatkan dosis untuk bagian tengah kontrol tumor sejak perifer sel well-oxigenated dapat dibuat pada dosis yang lebih rendah daripada yang digunakan untuk sedikit massa tumor well-oxigenated.

Sumber Radiasi

5

Untuk perawatan tumor, radiasi dengan penetrasi yang rendah dapat digunakan. radiasi rendah-kilovolt (50-300 kV) dapat digunakan dalam perawatan lesi kulit dan bibir. Berkas elektron terapi radiasi menyediakan dangkal dan telah digantikan kilovolt rendah mesin sinar X karena memproduksi elektron penumpukan dosis yang cepat dan tajam falloff dosis, dengan demikian, kedalaman penetrasi dapat relatif dikendalikan. Elektron mungkin berguna dalam memberikan radiasi lesi kulit, parotid tumor, dan kelenjar getah bening leher rahim. jika lebih dalam tumor dapat diobati dengan heavyparticle iradiasi, seperti berkas neutron radiasi.Radiasi Megavoltage menggunakan kobalt 60 atau penggunaan akselerator linear dari ≥ 4 MeV dilaporkan kulit dan tulang. Akselerator linear variabel memberikan penetrasi karena kemampuannya untuk mengubah energi dari foton

Rencana perawatanRencana pengobatan radiasi ditentukan oleh lokasi tumor, ukuran tumor, total volume yang akan memancarkan, jumlah perawatan pecahan, jumlah hari pengobatan, dan toleransi pasien. Perencanaan pengobatan terapi radiasi meliputi perencanaan untuk membebaskan dari jaringan atau organ yang tidak terlibat. Dosis ke bagian mata atau saraf tulang belakang, kelenjar liur, tulang alveolar, dan jaringan lunak dapat dibatasi melalui seleksi dari sumber radiasi, set-up lapangan, dan melindungi dan dengan menggerakkan jaringan tidak terlibat keluar dari daerah yang akan dirawat.Untuk pengulangan dosis radiasi yang akan diterapkan ke tempat perawatan, pasien dan area yang dirawat tidak boleh bergerak. Kepala tidak digerakkan dengan menggunakan teknik dan alat, termasuk pemegang kepala; perban; laser posisi. Teknik-teknik ini dapat dikombinasikan dengan alat-alat oral untuk memposisikan mandibula, sehingga rahang atas atau rahang bawah bisa dipindahkan ke dalam atau keluar dari area radiasi. alat-alat oral digunakan dengan cara memasukkan depressor lidah untuk memposisikan lidah ke dalam atau keluar dari area pengobatan. Perangkat ini dapat dibuat dengan menggunakan tabung akrilik yang dikelilingi lilin. Tabung berfungsi sebagai pegangan dan dapat memfasilitasi respirasi. Perangkat dapat dibiarkan sebagai lilin atau dapat diproses menjadi akrilik.

Rencana perawatan memerlukan lokasi dari tumor dan perencanaan radiasi. Batas tumor dapat ditandai dengan adanya gambaran radiopaque gold seeds atau lead wire. Kontur area radiasi dapat diperkirakan melalui pemodelan komputer, dan dapat dirubah sesuai kebutuhan.Bagi sebagian besar epitel ganas, radiasi umumnya diberikan dalam 1,8-2 Gy per fraksi selama 5 minggu untuk dosis total 6.000 sampai 6.500 cGy. Hyperfractionation protokol bervariasi, tapi 100-150 cGy diberikan dua kali sehari. Terapi dapat dipercepat untuk menghasilkan dosis total 5.000 cGy dalam 3 minggu. Limfoma di kepala dan leher biasanya dirawat dengan dosis total 3.500 hingga 5.000 cGy diberikan di 180-200 cGy per hari.

BrachytheraphyBrachytherapy adalah jenis terapi radiasi yang kadang-kadang digunakan untuk mengobati kanker mulut. Semua jenis terapi radiasi menggunakan energi tinggi sinar-X atau partikel untuk menghancurkan sel kanker. Secara tradisional, radiasi berasal dari mesin di luar tubuh yang memfokuskan berkas radiasi pada sel-sel kanker. Tapi dalam brachytherapy, itu berasal dari implan ditempatkan di dalam tubuh. Nama lain untuk brachytherapy adalah radiasi internal. Implan interstitial dan intracavitary digunakan untuk mengobati kanker awal pada kepala dan leher. Brachytherapy mungkin suatu pengobatan utama untuk melokalisir tumor pada 2/3 anterior kavitas oral, untuk mendorong dosis radiasi ke tempat spesifik, atau untuk mengobati rekurensinya.Frekuensi dari jaringan nekrosis berhubungan denga volume pengobatan dan kedekatan implan dengan tulang. Deflektor jaringan dibuat untuk membelokan lidah sehingga implan yang dirancang untuk mengobati kanker lidah tidak mengekspose tulang alveolar di sekitarnya. Perlengkapan ini dapat dibuat menggunakan lapisan ganda alat pelindung mulut fleksibel atau menggunakan akrilik heat-cured. Perkembangan kedepan dari radioterapi termasuk investigasi dari sumber radiasi, friksi radiasi, radiosenitizer, radioprotektor, dan kombinasi terapi. Kemajuan dari radioterapi yang sekarang sedang di pelajari termasuk penggunaan partikel beban berat (seperti neutron), yang dapat menghasilkan distribusi yang lebih fokus ke kerusakan sel. Hyperfractionation (penggunaan lebih dari satu fraksi radiasi pada tiap terapi) dapat

6

meningkatkan kontrol tumor dan dapat meningkatkan keparahan oral mucositis.

ChemotherapyKemoterapi adalah terapi obat yang dapat menghentikan sel-sel ini berkembang biak. Namun, hal itu juga dapat membahayakan sel-sel sehat, yang menyebabkan efek samping. Kemoterapi sudah dipertimbangkan untuk mengobati individu dengan tumor tingkat lanjut atau penyakit rekuren dimana pembedahan atau radiasi tidak memberikan hasil. Kemoterapi dapat digunakan sebagai terapi awal sebelum terapi lokal, bersamaan dengan chemoradiotherapy, dan kemoterapi adjuvant setelah pengobatan lokal. Tujuan dari kemoterapi adalah untuk mengurangi tumor inisial dan untuk pengobatan awal mikrometastase. Efek toksik potensial kemoterapi adalah mukositis, nausea, muntah, dan penekanan bone marrow. Agen utama yang telah di pelajari atau kombinasi adalah metrotexate, bleoymicin, taxol dan derivatnya, cisplatin, dan derivat platinum dan 5-fluorouracil. Kemoterapi untuk kepala dan leher dihasilkan pada pengurangan sementara dari ukuran tumor. Respon tumor awal pada kemoterapi sebelum radioterapi dapat diperkirakan tuor tidak akan beresponsif pada pemakaian di luar.

Combined Radiation and SurgeryKeuntungan radioterapi adalah kemampuannya untuk membasmi sel tumor teroksigenasi pada perifer tumor dan untuk mengatur penyakit subklinikal regional. Pembedahan dapat lebih dengan mudah mengatur massa tumor yang resisten terhadap radiasi yang melibatkan tulang. Kombinasi terapi dapat meningkatkan kelangsungan hidup pada kasus tumor tingkat lanjut dan tumor yang agresif. Radiasi dapat digunakan sebelum atau setelah operasi. Keuntungan radiasi preoperatif adalah penghanncuran sel tumor perifer, kontrol potensial dari penyakit subklinik, dan kemungkinan mengubah lesi yang tidak dapat dioperasi menjadi dapat di operasi. Ketidak untungannya termasuk sulitnya menentukan tingkat tumor, pembedahan yang tertunda, dan penyembuhan setelah operasi yang tertunda. Pembedahan sebelum radiasi dapat digunakan untuk mengangkat tumor yang mengandung sel hypoxic. Radioterapi postoperatif digunakan untuk kasus spesifik, seperti perpanjangan karsinoma (dimana penundaan kesembuhan karean radioterapi preoperatif dapat menjadi

kritis), tumor yang memanjang ke margin spesimen, dan perpanjangan ekstrakapsular tumor. Kontrol yang baik dari percobaan klinis diperlukan untuk menentukan pemilihan radioterapi pre atau postoperatif.

2.7. OTHER HEAD AND NECK CANCERS2.7.1. Malignant Tumors of the Salivary Glands

Tumor kelenjar saliva, yang juga melibatkan kelenjar parotid, terjadi lebih sedikit 5% dari semua tumor kepala dan leher. 2/3 tumor ini adalah benign mixed tumor (pleomorphic adenoma). Ketika tumor melibatkan kelenjar submandibula atau sublingual, terdapat kemungkinan menjadi ganas. Kebanyakan tumor kelenjar saliva menyebar dari infeksi lokal, oleh penyebaran perineural atau hematogenus, dan kadang melalui limfatik. Kadang-kadang metastase dari keganasan lain dapat mempengaruhi kelenjar parotid.

Tumor kelenjar saliva malginan paling sering tampak seperti massa berulserasi. Keterlibatan neurologi dapat menyebabkan ketidaknyamanan; dengan tumor kelenjar parotid, keterlibatan nervus fasial dapat menyebabkan paralisis fasial. Kebanyakan lesi kecil yang ganas tidak dapat dibedakan dengan lesi benigna. Tempat yang paling umum adalah di posterior palatum keras, tapi tempat di kavitas oral atau saluran pernapasan atas juga dapat terlibat. Biasanya berupa massa yang terasa sakit.

Necrotizing sialometaplasia merupakan kondisi self-limiting non-neoplastic inflamatory dari etiologi yang tidak diketahui yang merusak kelenjar saliva palatal. Lesi yang sakit tampak kelenjar yang mengeluarkan mukus dan menghasilkan ulserasi dengan pinggiran menggulung. Perbandingan klinis dan histologis cukup sulit dibedakan, tapi diagnosis yang akurat sangat diperlukan karena penyakit ini akan sembuh secara spontan, antara 1-2 bulan.

Pengobatan Tumor Kelenjar Saliva

Pembedahan adalah pengobatan utama pada tumor primer. Radioterapi dengan dosis tinggi efektif untuk tumor ganas kelenjar saliva. Radiasi postoperatif dapat menyebuhkan dan untuk meningkatkan kontrol lokal dan di indikasikan untuk pasien dengan penyakit sisa setelah pembedahan, keterlibatan perineural

7

dan limf node, penyakit ganas tingkat tinggi, tumor dengan lebih dari satu rekurensi setelah pembedahan, tumor yag tidak dapat dibedah, atau limfoma malignan.

2.7.2 Malignant Lesion of the JawOsteogenik sarkoma adalah

keganasan yang paling umum dari tulang. Pengobatannya memerlukan pembedahan atau kombinasi dengan radioterapi. Primary squamous cell carsinoma dari rahang sangat jarang dan dapat timbul dari epitelial rest atau dari epitel denga lesi odontogenik.

Metastase tumor ke rahang paling sering melibatkan mandibula posterior. Metastase sebenarnya jarang, terdapat 1% dari semua tumor ganas oral. Tumor umum yang bermetastase ke rahang adalah adenokarsinoma (dari payudara, prostat, dan git) dan renal carsinoma. Tempat lain dai tumor primer yang bermetastase termasuk tiroid, testes, bladder, ovari, dan cervix uterin. Gejala dari metastase ke rahang adalah rasa sakit, parestesia, anestesia, mobility dari gigi, dan bengkak. Massa gingival dapat tampak sebagai tanda dari metastase tumor. Diagnosanya memerlukan biopsi. Multipel myeloma dapat menyebabkan lesi yang tampak radiolusen pada beberapa tulang, termasuk rahang, dan menyebabkan lesi periapikal.

2.7.3 Nasopharyngeal CarcinomaNasofaringeal carcinoma

mempunyai implikasi dalam praktek gigi karena pasien mungkin hadir dengan keluhan seperti temporomandibular disorders dan karena terapi radiasi mencakup semua kelenjar ludah utama, yang mengarah ke hyposalivation dan lisan komplikasi pasca perawatan. Gejala yang terkait dengan Karsinoma nasofaringeal termasuk rasa sakit, trimus, sakit telinga, dan keluhantelinga lain. Gejala yang paling umum adalah hidung tersumbat, mimisan, dan massa pada leher. Kelangsungan hidup jangka panjang sekitar 50% karena sebagian besar pasien teridentifikasi setelah tumor telah menyebar regional dan setelah keterlibatan nodus getah bening.

Pengobatan memerlukan terapi radiasi dan sering dikombinasikan dengan kemoterapi. Pembedahan mungkin memainkan peran dalam keterlibat nodus leher tetapi tidak dalam perawatan primer tumor. Kemoterapi dan immunotherapy dalam kombinasi dengan terapi radiasi telah dilaporkan. Terapi radiasi akan

menghasilkan paparan radiasi dari semua kelenjar liur dan xerostomia parah.

2.7.4 Basal Cell CarsinomaBasal cell carcinoma adalah

kanker yang destruktif secara lokal mungkin terjadi di kepala dan leher. Paparan sinar matahari dianggap sebagai faktor etiologi utama. Karsinoma sel basal tampak sebagai lesi keratotik yang menetap (indurated papula) yang dapat menimbulkan batasan yang menggulung dan ulseratif. Jika berkembang, dapat mengakibatkan jaringan locoregional nekrosis dan ulserasi. Pengobatan mungkin melibatkan eksisi lokal atau topikal kemoterapi. Basal sel Karsinoma jarang bermetastasis, tetapi rekurensi umum terjadi. Dokter gigi memiliki kesempatan untuk mengidentifikasi lesi sel basal pada kepala dan leher jika pemeriksaan extraoral rutin dilakukan dengan hati-hati.

2.7.5 Malignant MelanomaMelanoma tampak sebagai

daerah pigmentasi yang melibatkan kulit. Oral melanoma malignan sangat jarang (2% dari seluruh melanoma). Di antara 65 pasien dengan melanoma kepala dan leher, 2/3 dari pasien dalam dekade keenam, dan hanya 10% kasus melibatkan mucosa oral. Namun, di antara orang Jepang, lesi oral terjadi 14% dari semua kasus melanoma. Lesi oral tampak sebagai jaringan massa atau ulserasi yang mungkin berpigmen, tetapi lesi nonpigmen sering dilaporkan. Sebagian besar kasus intraoral yang terjadi di mukosa berkenaan dgn rahang atas, menampakkan massa atau lesi datar yang mungkin berulserasi dan yang mungkin terkait dengan pendarahan. Melanoma adalah penyakit agresif; metastasis melalui limfatik dan hematogenous.

2.7.6 Intraoral and Head and Neck SarcomaSarcoma intraoral adalah

penyakit yang sangat jarang dengan prognosis yang buruk. Ini mungkin merupakan sekitar 1% dari semua kanker kepala dan leher dan hanya 0,14% dari intraoral malignansi. Lesi paling sering diidentifikasi sebagai massa, dan keganasan yang paling umum adalah rhabdomyosarcoma. Chondrosarcoma dan osteosarcoma mungkin melibatkan rahang. Pengbatannya adalah bedah eksisi luas meskipun dikombinasikan chemoradiotherapy untuk meningkatkan prognosis masih sedang dipelajari.

8

2.7.8 Head and Neck Malignant Disease in AIDS

Infeksi HIV yang menyebabkan imunosupresi meningkatkan risiko perkembangan penyakit neoplastik. Kemajuan dalam pengelolaan infeksi HIV telah menyebabkan penurunan prevalensi manifestasi imunosupresi, tetapi biasanya diantisipasi bahwa penyakit HIV pada akhirnya akan berkembang dan bahwa temuan oral akan diidentifikasi. Kaposi Sarkoma (KS) adalah yang paling umum dari penyakit neoplastik AIDS. Limfoma adalah yang paling cepat meningkatkan penyakit ganas AIDS. Non-Hodgkin 's lymphoma, dapat hadir dengan keterlibatan sistem saraf pusat, tetapi juga dapat mucul pada kepala, leher, atau lesi oral. Karena KS adalah penyakit multicentric neoplastic, tempat keterlibatannya bisa terdapat pada kulit, limfnode, GIT, dan sistem organ lainnya.

Gambar multipel massa blue-red pada KS

2.8 PRETREATMENT ORAL AND DENTAL ASSESSMENTPenilaian oral dan dental yang detail sangat dibutuhkan sebelum pengobatan kanker. Penilaian oral dibutuhkan untuk mengidentifikasi kondisi yang harus di sembuhkan sebelum terapi kanker, (1) menurunkan resiko komplikasi memberat, (2) mengurangi resiko keterlibatan infeksi gigi dan mukosa, (3) mengurangi dan mengatur kompikasi ke hiposalivasi.Campur tangan sebelum pengobatan ditujukan untuk pemeliharaan intergritas mukosa dan tulang, kesehatan gigi dan periodontal, fungsi kelenjar saliva dan pencegahan komplikasi terapi. Penilaian harus komperhensif dan mencakup eksaminasi kepala dan leher, mukosa intraoral, periodontal, dan dental. Eksaminasi periodontal harus termasuk probing

periodontal secara keseluruhan. Diagnosis dental harus dilakukan sebelum terapi radiasi karena penyakit periodontal mungkin membutuhkan pembedahan periodontal atau ekstraksi, dimana ditakutkan jika gigi yang terlibat sedang dalam dosis tinggi fraksi. Pemeriksaan radiografi harus memungkinkan evaluasi rinci tiap gigi dan daerah periapikal serta harus mencakup pencitraan dari setiap patosis tulang. Produksi air liur harus diukur sebelum terapi, untuk data setiap perubahan dalam aliran, yang dapat memprediksi risiko komplikasi oral. Kultur dari pasien dengan infeksi mukosa seperti Candida di indikasikan sepanjang pengobatan. Kultur dari bakteri kariogenik pada pada pasien xerostomia penting untuk mendiagnosis resiko kariogenik dan mengindikasi kebutuhan terapi. Plak kontrol dan gingivits pada eksaminasi awal memberikan tanda dari kebiasaan perawatan oralnya dulu, dimana kebiasaan dulu diharapkan bisa memperkirakan perawatan kedepannya.Sebelum terapi radiasi, gigi harus dipertahankan discaling dan root planned. Tempat yang potensial untuk terjadi iritasi mekanis harus dihilangkan. Peninjauan kesehatan gigi, perawatan mulut selama terapi radiasi, dan perawatan oral radioterapi adalah bagian penting dari perawatan jangka panjang.

3.2.9. COMPLICATION OF CANCER TREATMENTReaksi akut terjadi selama menjalani radioterapi karena keracunan jaringan secara langsung dan kemungkinan kedua disebabkan iritasi bakteri pada ulseratif mukosiits, reaksi ini berlangsung lebih dari beberapa minggu seiring dengan penyelesaian terapi. Komplikasi kronis atau reaksi radiasi yang terlambat terjadi berkaitan dengan suplai vaskuler, fibrosis pada jaringan ikat dan otot, dan perubahan pada selulerity jaringan. Komplikasi ini berkembang secara lambat lebih dari beberapa bulan hingga tahun mengikuti lamanya pengobatan. Efeknya pada mukosa antara lain atrofi epithelial, perubahan suplai vaskuler, dan fibrosis jaringan ikat, menghasilkan mukosa yang atrofi dan rapuh. Jaringan ikat dan otot tampak adanya peningkatan fibrosis. Fibrosis pada otot dan jaringan sendi menyebabkan keterbatasan fungsi. Pada glandula salivarius, kehilangan sel acinar, alterasi pada epithelium duktus, fibrosis, dan terjadi degenerasi jaringan lemak. Pada tulang, hipovaskularisasi dan

9

hiposelularity beresiko osteoradionecrosis. Treatment pembedahan dari penyakit malignan pada rasa sakit akut dan mungkin menyebabkan komplikasi kronik ang berhubungan dengan perubahan struktur, fibrosis, dan perubahan neurologi. Hiperfraksionasi dari terapi radiasi mungkin mengurangi komplikasi baru tapi meningkatkan kehebatan reaksi akut. Efek antiprostaglandin dan efek asetilsalisilic acid (ASA) dan analgesic nonsteroid pada adesi platelet menurunkan komplikasi vaskuler selama terapi radiasi. Dosis rendah ASA diketahui meningkatkan toleransi stromal sebesar 20% dan berpotensi menurunkan keparahan komplikasi dari radiasi sebelumnya.

Mukosistis Ulseratif oral mukositis adalah rasa sakit dan melemahnya kondisi yang dipengaruhi dosis dan tingkat batas ketoksikan pada terapi kanker. Akibat yang mungkin dari mukositis antara lain sakit yang hebat, meningkatnya resiko infeksi local dan sistemik, membahayakan oral dan fungsi faring, dan perdarahan oral. Mukositis merupakan keadaan sakit yang biasa selama perawatan kanker. Rasa sakit ang berhubungan dengan mukisitis faringeal biasanya membutuhkan analgesic opioid, ang dapat meningkatkan efek samping. Peningkatan penggunaan terapi yang lebih agresif untuk pengobatan kanker juga menigkatkan frekuensi dan keparahan komplikasi oral. Pada pasien neutropenic, resiko infeksi sistemik berhubungan dengan oportunistik oral dan keberadaan flora yang menigkat karena ulserasi mukosa. Peningkatan resiko mukositis sehubungan dengan kebersihan oral yang buruk, penggunaan tobacco, hiposalivasi pada baseline, dan orang tua. Hiperfraksionasi, kombinasi kemoradioterapi, dan penggunaan radiosensitizer meningkatkan keparahan mukositis. Level plasma dari glutamyl-cysteinyl-glycine (GSH) diketahui dapat memprediksi kehebatan radiasi akut mukositis, dikatakan bahwa GSH memiliki peran radioprotektif untuk proteksi terhadap oksidasi membrane lipida dan kerusakan DNA.

AssessmentRadiasi-mukositis sebetulnya suatu komplikasi universal pada pasien kanker kepala dan leher. Laporan insidensi dan keparahan mukositis tergantung pada metode yang digunakan dalam penaksiran oral, seperti pada studi dimana chart

review dan interview tingkah laku dimana mukositis berturut-turut teridentifikasi 30% dan 69% pada pasien yang sama. Pemeriksaan klinis dari perubahan jaringan dan penaksiran dari gejala merupakan prinsip untuk menaksir mukositis. Studi yang telah dilakukan menaksir dan mensahkan penggunaan Oral Mucositis Assessment Scale (OMAS) dan tampak bahwa OMAS mudah digunakan. Investigasi terkini termasuk morfologi sel dan kelangsungan hidup exfoliated buccal cell, kelangsungan hidup sel ditemukan dengan trypan blue dye exclusion test, dan perubahan dari sel matur menjadi sel immature terlihat sebagai perkembangan mukositis.

Phatogenesis Kemoterapi sitotoksik dan terapi radiasi memiliki efek langsung pada sel epithelial mukosa, menyebabkan penipisan epitel dan akhirnya kehilangan barrier. Jaringan ikat dan elemen vaskuler juga terlibat. Mukositis mungkin termasuk inisial inflamatori atau vaskuler dan tahap epithelial yang diikuti ulserasi atau tahap bacteriologic dan akhirnya tahap penyembuhan. Pada tahap inisial, peubahan pada molekul permukaan sel, dan epidermal growth factor (EGF) meningkatkan resiko mukositis, dan cytokine yang menurunkan proliferasi sel epitel juga menurunkan kehebatan kerusakan jaringan. Hasil interaksi dengan cytokine pada jaringan ikat mungkin mempengaruhi kerusakan jaringan. Microflora oral muncul untuk berperan pada perkembangan ulserasi dan pseudomembran, seperti studi bacterial flora gram negative pada pasien dengan radiasi-induced mukositis. Perubahan mikroflora oral termasuk perkembangan flora yang lebih tinggi pada Streptococcus mutans, lactobacilli, Candida, dan basil gram negative, yang menyebabkan infeksi oral dan mukositis yang lebih buruk. Resolusi mukositis bergantung pada regenerasi sel epithelial dan angiogenesis dan mungkin juga tergantung pada fungsi sel darah putih dan produksi factor pertumbuhan. Rasa sakit mukositis tergantung pada derajat kerusakan jaringan, sensasi reseptor sakit, dan elaborasi inflamatori dan mediator sakit. Pertahanan oral yang rendah berhubungan dengan iradiasi termasuk penurunan penggantian sel mukosa, kenaikan permeabilitas dan kehilangan barrier mukosa, perubahan sekresi saliva, penurunan level factor antimikroba dalam saliva, kehilangan mucin protektif, dan efek dilusi. Perusakan mobilitas struktur oral mungkin berhubungan

10

dengan penurunan kebersihan iritan local dan produk makanan. Tanda awal mukositis mungkin terlihat putih pada mukosa, disebabkan hiperkeratinisasi dan edema intraepithelial, atau terlihat merah yang berhubungan dengan hyperemia dan penipisan epithelial. Formasi pseudomembran mewakili ulserasi dengan eksudat fibrin dengan debris oral dan komponen mikroba. Radiasi memiliki efek yang lebih mencolok pada proliferasi epithelial yang terjadi secara cepat, dan oleh karena itu mukositis melibatkan mukosa nonkeratinisasi terlebih dahulu. Perubahan sebelumnya pada mukosa menggambarkan endarteritis dan perubahan vaskuler diasosiasikan dengan hipvaskularisasi dan dengan hialinisasi kolagen. Dengan fraksi umum 180-220 cGy per hari, mukositis dengan eritema tercatat dalam satu hingga dua minggu dan meningkat sepanjang masa terapi (maksimal dalam empat minggu) secara terus menerus samapi terjadi penyembuhan dua minggu atau lebih setelah terapi selesai. Restorasi logam mungkin menyebabkan terjadinya sekunder radiasi, sehingga perlu dilepaskan selama radiasi. Hiposalivasi Pemaparan bilateral dari glandula salivarius pada terapi radiasi akan menyebabkan xerostomia. Pasien yang menerima radioterapi untuk pengobatan Hodgkin’s disease, produksi saliva terpengaruhi ketika batasnya pada dagu ke mastoid; dibawah level ini, efek minimalnya dapat terlihat. Individu yang menerima radisi dengan dosis yang lebih besar dari dosis total 3000 cGy beresiko jika semua glandula mayor terkena. Efek irreversible terjadi pada dosis total 6000 Gy selama lima minggu. Radiasi berakibat pada atrofi sel acinar dan nekrosis, perubahan pada jaringan ikat vaskuler, dan mengubah fungsi neurologic. Selama radiasi, serous acini dirusak lebih dulu dari mucinous acini, menyebabkan sekresi bersifat kental, yang akan membingungkan pasien. Produksi saliva berkurang secara cepat dan bisa menurun 50% setelah seminggu dari fraksi radiasi standar. Xerostomia mungkin akan sembuh dalam enam bulan, tapi dalam banyak kasus kehilangan fungsi terjadi secara permanen. Xerostomia pada beberapa pasien mungkin kekal, dan pencegahan komplikasi oral mungkin selanjutnya dibutuhkan.

Terapi radiasi-berhubungan dengan mukositis dan kolonisasi fungal dan viral

Radioterapi-berhubungan mukositis merupakan komplikasi yang sering terjadi pada pasien yang menerima irradisi untuk kanker kepala dan leher. Kronik oral sensitivity biasanya berlanjut setelah pengobatan, berhubungan dengan atrofi mukosa dan sindrom neurologic terhubung ke de-afferentation (16%). Kolonisasi oral oleh Candida spp dan candidiasis umumnya selama dan mengikuti masa radioterapi dan dihubungkan pada hiposalivasi, denture, dan penggunaan tobacco. Peran kolonisasi fungal dan infeksi pada mukositis radiasi tidak sepenuhnya dimengerti. Pada sekelompok pasien yang menerima irradisi kepala dan leher, pasien dengan fluconazole terjadi satu infeksi mikotik dan 14 non-scheduled breaks pada terapi radiasi, disamakan dengan 19 infeksi dan 30 breaks pada terapi radiasi untuk yang tidak dilengkapi dengan fungal prophylaxis. Bagaimanapun, asosiasi antara candidiasis atau kolonisasi oral dan mukositis selama irradiasi tidak dikonfirmasi oleh studi lain. Peran yang potensial dari reaktivasi HSV selama terapi radiasi kepala dan leher belum jelas, dan reaktivasi infeksi HSV tidak terlihat sebagai komplikasi dari radiasi mukositis.

Pendekatan sistemik untuk manajemenPain management. Pengelolaan dari mukositis oropharyngeal yang hebat sering memerlukan sistemik opioid. Analgesic sistemik seharusnya ditentukan mengikuti WHO analgesic “ladder”, yang menyarankan menggunakan analgesic non-opioid, sendiri atau dalam kombinasi dengan opioid dan obat adjunctive, untuk menaikkan rasa sakit. Analgesic sebaiknya tersedia pada time-contingent basis, dengan ketentuan untuk pemecahan rasa sakit. Ketika ada pasien dan kecemasan mengenai penggunaan opioid untuk rasa sakit pada kanker, penghentian ang sulit terhadap analgesic tidak akan terjadi jika rasa sakit terpecahkan, dan kecanduan tidak dikhawatirkan pada pasien onkologi. Telah dipelajari tentang penggunaan pendekatan tambahan untuk pengelolaan rasa sakit pada psien dengan mukositis oral. Relaksasi, perumpamaan, biofeedback, hypnosis, dan transcutaneous electrical nerve stimulation berpotensi menyediakan pendekatan tambahan untuk pengelolaan cancer pain. Penggunaan hiponosis telah terlihat menjadi tambahan yang berharga, dan relaksasi dan perumpamaan menurunkan pengalaman sakit.

11

Prednisone sistemik diberikan pada pasien kanker kepala dan leher dalam double-blind protocol berguna dalam menurunkan kehebatan dan durasi mukositis, dan terjadi beberapa gangguan pengobatan. Bagaimanapun, penggunaan steroid mungkin menyebabkan peningkatan resiko infeksi. Penggunaan sistemik beta carotene selama proses kombinasi kemoterapi dan radioterapi pada pasien squamosa carcinoma kepala dan leher tingkat lanjut telah dilaporkan menurunkan kehebatan mukositis. Radioprotectors. Amifostine (ethyol) merupakan suatu sulfhydryl compound yang bertindak dengan scavenging free radicals generated pada jaringan yang terpapar radisi dan meningkatkan perbaikan DNA yang rusak. Amifostine digunakan untuk melindungi berbagai jaringan, termasuk mukosa, jaringan cardiac, jaringan renal, bone marrow, dan neuro dan ototoksisiti sebelumnya untuk irradisi dan kemoterapi. Terdapat penurunan yang cepat dari amifostine ke dalam tumor, dan proteksi tumor tidak terlihat. Percobaan dilakukan untuk mengetahui penggunaan amifostine pada pasien kanker yang telah diobati dengan kemoradioterapi. Efek sampingnya termasuk nausea, vomiting, dan hipotensi yang reversible. administrasi membutuhkan prehidrasi, dan administrasi intravena sebelumnya dibutuhkan untuk fraksi dari irradiasi. Pada studi inisial pada pasien yang menerima kemoterapi untuk kanker kepala dan leher, dimana yang menggunakan amifostine telah menurunkan mukositis dan xerostomia. Amifostine telah disetujui di US untuk penurunan toksisitas renal sekunder untuk administrasi cisplatin dan untuk menurunkan xerostomia pada pada pasien dengan pengobatan radioterapi. Agen ini berpotensi untuk menurunkan efek dari toksisitas akut dan kronik pada terapi kanker, termasuk mukositis. Biological response modifiers. Studi yang luas tentang biological response modifier telah dilakukan. Adanya molekul yang mempengaruhi fungsi seluler, termasuk pertumbuhan dan perbaikan jaringan. Penemuan awal pada efek granulocyte colonystimulating factor (G-CSF) pada penurunan mukositas oral telah dijelaskan. Granulocyte-macrophage colony-stimulating factor (GM-CSF) bermanfaat dalam suatu jumlah dari awal percobaan klinik pada pasien yang dirawat dengan kemoradioterapi. Keratinocyte Growth Factor (KGF), bagian dari jenis factor pertumbuhan fibroblast, terikat pada reseptor KGF, mempercepat penyembuhan

luka. Sistemik KGF mengubah proliferasi dan diferensiasi sel epithelial dan melindungi sel dari kerusakan.

Pendekatan topical untuk manajemenEfek dari kebersihan oral dan eliminasi iritan local mungkin berpengaruh dalam perkembangan mukositis. Pemeliharaan kebersihan mulut telah menurunkan kehebatan mukositis oral dan tidak meningkatkan resiko septicemia pada pasien neutropenic. Mukositis tidak berkurang dengan penggunaan obat kumur chlorhexidine selama terapi radiasi. Ini mungkin berhubungan dengan inaktivasi chlorhexidine oleh saliva, ketiadaan peran etiologi untuk bakteri gram positif pada mukositis, dan keterbatasan efek chlorhexidine pada organism gram negative yang mungkin penting dalam perkembangan mukositis ulseratif. Studi lain, menggunakan oral lozenge yang mengandung polymyxin, tobramyxin, dan amphoteresin , memperlihatkan pengaruhnya pada kolonisasi candida dan basil gram negative, dan penurunan mukositis juga telah dilaporkan. Penyembuhan mukositis mungkin dicapai dengan menggunakan bland oral rinse dan anestetik topical dan coating agent. Saline, bicarbonate, dilute hydrogen peroxide, dan air telah disarankan untuk hidrasi dan dilusi dengan rinsing. Aplikasi bibir dengan water-based lubricant atau preparasi yang mengandung lanolin telah disarankan lebih baik dibanding produk oil-based. Studi membandingkan berkumur dengan saline dan hydrogen peroxide pada terapi radiasi ditemukan tidak ada perbedaaan yang signifikan pada pasien mukositis meskipun sensitivitas oral lebih baik jika menggunakan peroxide. Agen pelapis ang digunakan sebagai oral rinses, seperti milk of magnesia, liquid amphogel, dan kaopectate sering direkomendasikan tapi tidak subjektif untuk double-blind studies. Lidocaine kental biasanya disarankan meskipun tidak ada studi tentang manfaat dan kegunaannya untuk tosisitas pada pasien kanker. Lidocaine mungkin menyebabkan gejala local termasuk terbakar dan pengeliminasian pengecapan dan mempengaruhi gag reflex. Agen topical analgesic yang poten sebaiknya digunakan dengan peringatan berhubungan dengan potensialnya menurunkan gag reflex, menyebabkan depresi system nervus pusat atau eksitasi dan menyebabkan efek

12

kardiovaskular mungkin diikuti absorpsi yang berlebihan. Penggunaan local krim anestesi topical atau gel mungkin berguna untuk sakit local pada ulserasi mukosa. Kombinasi agen yang mungkin termasuk agen pelapis dan agen analgesic atau anestetik juga telah disarankan, tapi tidak ada laporan dari penggunaan kombinasi agen tersebut. Benzyldamine hydrochloride merupakan agen nonsteroid yang memiliki sifat analgesic anti inflamatori dan sedikit anestetik. Benzyldamine mungkin menstabilkan membrane sel, mencegah degranulasi leukosit, mempengaruhi produksi cytokine, dan mengubah produksi prostaglandin. Tanda dan gejala dari mukositis oral menurun ketika benzydamine digunakan secara propilaksis dalam terapi radiasi. Sucralfate merupakan suatu agen cytoprotective yang tersedia untuk pengelolaan ulserasi gastriointestinal. Agen ini mungkin berbentuk barrier pada permukaan ulserasi mukosa dalam kondisi asam dan menstimulasi pelepasan prostaglandin. Suspensi sucralfate telah dipelajari pada pasien mukositis, dan sedikitnya mukositis yang hebat telah dilaporkan dalam beberapa studi namun tidak pada studi utama. Bagaimanapun, penurunan sakit pada oral dilaporkan pada penggunaan sucralfate dibanding dengan menggunakan placebo. Manfaat lainnya adalah penurunan organism pathogen oral yang berbahaya pada pasien mukositis. Karena ini berefek pelapis dan protektif, sucralfate mungkin berguna dalam paliasi dari established mukositis. Perbandingan sucralfate dan suspensi diphenhydramine-plus-kaolin-pectin tidak terlihat kegunaan ang lebih baik dari kedua suspense tersebut, tetapi penurunan mukositis terlihat. Hydroxypropyl cellulose telah digunakan untuk mengisolasi ulcer dan mungkin berbentuk barrier pada permukaan, menurunkan gejala. Hydrxypropyl cellulose juga dikombinasikan dengan agen anestetik topical (benzocaine), dengan adanya laporan kemanjuran. Chlorhexidine telah digunakan pada pasien radioterapi, dan umumnya studi tidak menjelaskan pengaruh prophylactic pada mukositis. Efek chlorhexidine pada plaque level, inflamasi gingival, karies, dan kolonisasi stertococcus oral mungkin berguna selama terapi kanker. Studi pada pasien yang diobati dengan kemoradioterapi untuk kanker kepala dan leher memperlihatkan adanya penurunan mukositis pada yang menggunakan providine

iodine, disbanding dengan yang menggunakan sterile water rinse. Studi tentang penggunaan nonabsorbable antimicrobial lozenge yang menggabungkan polymixin, tobramycin, dan amphoteresin B secara bersamaan dengan terapi radiasi untuk kanker kepala dan leher memperlihatkan pengobatan ini untuk menurunkan kolonisasi bakteri gram negative dan mencerah ulserasi oral. Berhubungan dengan hiposalivasi, jumlah EGF dalam saliva menurun pada pasien yang menerima irradiasi kepala dan leher, dan konsentrasinya dalam saliva menurun sedangkan mukositis meningkat. EGF mungkin muncul sebagai pertanda kerusakan mukosa dan berpotensi menaikkan resolusi dari radiasi-induced mukositis. Beberapa studi telah memperkirakan efek GSM-CSF pada mukositis oral, dan pengurangan kehebatan penyakit atau penurunan durasi mukositis dapat terlihat. Low-energy helium-neon laser telah dilaporkan untuk mengurangi keparahan mukositis oral pada pasien yang menjalani terapi radiasi kepala dan leher.

Current ManagementPengelolaan mucositis dalam radioterapi pasien mencakup penekanan pada kebersihan mulut yang baik, penggunaan obat kumur untuk membasahi permukaan rongga mulut, menghindari iritasi makanan dan produk perawatan oral, menghindari produk tembakau, dan penggunaan benzydamine (di negara yang menyediakan). Pengelolaan nyeri dari oropharyngeal pada pasien kanker sering menggunakan sistemik analgesik, obat adjuvant, terapi fisik, dan terapi psikologis, di samping langkah-langkah lokal, perawatan oral, dan pengobatan topikal. Pengubah respon biologis menawarkan potensi untuk mencegah mucositis oral dan untuk mempercepat penyembuhan mukosa yang mengalami kerusakan. Telah ditemukan hasil yang bertentangan pada penggunaan antimikroba ; chlorhexidine dan antimikroba sistemik memiliki sedikit efek dalam mencegah radiasi mucositis pada pasien, tapi ada peningkatan bukti mengenai penggunaan antimikroba topikal yang mempengaruhi gram negatif flora oral. Tiol derivatif, termasuk amifostine, telah dikaitkan dengan radioprotection dan memiliki potensi untuk aplikasi klinis. Pendekatan-pendekatan lain yang memerlukan studi lebih lanjut termasuk

13

low-energy lasers dan pengobatan anti inflamasi.

Xerostomia Stimulation of salivary function Penggunaan sialagogues menawarkan keuntungan dalam merangsang sekresi saliva, yang dapat mencakup semua komponen normal yang menyediakan fungsi pelindung saliva. Ukuran kecepatan aliran saliva untuk menentukan jumlah sisa fungsi harus dilakukan sebelum meresepkan sialagogue. Jika tidak, saliva terkumpul di bawah kondisi istirahat atau dirangsang, maka tidak mungkin bahwa agen sistemik akan efektif. Penggunaan permen karet bebas gula atau permen juga dapat membantu stimulasi dari sisa fungsi kelenjar.Pilocarpine adalah sialagogue terbaik yang telah dipelajari. Pilocarpine adalah agen parasympathomimetic dan memiliki efek utama pada reseptor muscarinic cholinergic dari sel-sel asinar kelenjar ludah. Dalam dosis sampai 15 mg / d, peningkatan sekresi air liur terjadi, dan hanya sedikit efek samping kardiovaskular telah tercatat.Anetholetrithione (Paladin Laboratories Inc, Montreal, Kanada) telah dilaporkan dapat bermanfaat dalam mengelola kondisi mulut kering. Mekanisme tindakan mungkin untuk meningkatkan jumlah permukaan sel reseptor pada sel-sel asinar saliva. Karena pilokarpin merangsang reseptor dan karena anetholetrithione dapat merangsang pembentukan reseptor, dapat mengakibatkan efek sinergis dengan kombinasi penggunaan obat ini.Bethanechol dan bromhexine dalam studi yang terbatas. Bethanechol (75-200 mg / d dalam dosis terbagi), merangsang sistem saraf parasimpatik, telah dilaporkan memiliki potensi yang bermanfaat tanpa menyebab gangguan gastrointestinal. Bromhexine telah dipelajari pada pasien dengan kondisi mulut kering karena sindrom Sjögren, tanpa bukti peningkatan volume saliva, namun belum ada penelitian dari bromhexine yang dilakukan pada pasien kanker.Stimulasi kelenjar saliva selama terapi radiasi telah diusulkan sebagai salah satu cara untuk mengurangi kerusakan kelenjar. Pasien yang memulai terapi radiasi dengan laju aliran awal yang tinggi akan mempertahankan aliran sisa yang lebih. Studi pendahuluan tentang penggunaan profilaksis pilocarpine (5 mg qid) pada pasien yang menerima terapi radiasi menunjukkan bahwa fungsi kelenjar parotid

mungkin lebih baik dipertahankan, namun efek ini tidak ditunjukkan pada kelenjar saliva submandibular dan sublingual yang mengikuti perawatan. Amifostine, yang diberikan secara intravena sebelum radiasi, telah dilisensi oleh FDA untuk pencegahan disfungsi kelenjar saliva dan dapat mengurangi keparahan oral mucositis, akan tetapi penelitian tambahan diperlukan untuk menentukan dampaknya pada mucositis dan keuntungan versus biaya.

Palliation (Peringanan) Agen pembasah mulut atau pengganti saliva dapat digunakan jika tidak memungkinkan untuk menstimulasi fungsi saliva. Dianjurkan sering meminum air dan makan makanan basahi. Karakteristik yang diinginkan dari pengganti saliva adalah lubrikasi yang baik, membasahi permukaan, menghambat pertumbuhan berlebih dari mikroorganisme patogen, pemeliharaan struktur keras gigi, rasanya dapat diterima, lama durasi efek, awet, dan biaya rendah. Mayoritas produk yang saat ini tersedia berdasarkan pada carboxymethylcellulose. Mucin hewan telah dimasukkan ke dalam beberapa produk Eropa. Kebanyakan produk komersial lebih kental daripada saliva dan tidak mensimulasikan non-Newtonian viskoelastisitas sifat saliva. Mereka juga tidak mengandung sistem enzim yang kompleks dan antibodi saliva alami. Banyak dari produk komersial yang dipasarkan belum terkontrol dalam studi klinis.

Kandidiasis Dalam pasien yang teradiasi, infeksi klinis paling umum dari oropharynx adalah kandidiasis. Selama terapi radiasi, jumlah pasien terkolonisasi oleh Candida, perhitungan kuantitatif, dan infeksi klinis semua meningkat. Perubahan ini bertahan pada pasien, dengan hyposalivation yang berkelanjutan. Peran Candida spp di oral mucositis yang terkait dengan terapi radiasi tidak diketahui. Kandidiasis dapat meningkatkan ketidaknyamanan mucositis dan dapat berhubungan dengan ketidaknyamanan dan perubahan dalam rasa setelah perawatan.Pasien yang menerima terapi radiasi harus dikendalikan dengan antijamur topikal karena kandidiasis oral menghasilkan ketidaknyamanan tetapi tidak menyebabkan infeksi sistemik kecuali immunocompromised. Ketika meresepkan obat antijamur topikal, kehadiran sukrosa dalam produk harus diketahui karena sering menggunakan pemanis

14

sukrosa -produk ini dapat meningkatkan karies, terutama pada pasien dengan mulut kering (dry-mouth).

Karies Karies terkait dengan hyposalivation biasanya mempengaruhi gingiva ketiga dan titik puncak incisal ujung gig. Etiologinya berkaitan dengan kurangnya produksi saliva, yang mengakibatkan hilangnya potensi remineralisasi, hilangnya kapasitas buffer, peningkatan keasaman, dan perubahan dalam flora bakteri. Perawatan dari setiap komponen dari proses karies harus dibahas.

Kebersihan oral harus dipertahankan. Hyposalivation harus dikontrol, dan percobaan terhadap sialagogues harus dilakukan. Struktur gigi dapat dikuatkan dengan menggunakan fluorida, dan remineralisasi dapat ditingkatkan dengan menggunakan fluorida dan produk remineralisasi. Efek dari produk topikal dapat ditingkatkan dengan peningkatan waktu kontak pada gigi yang dapat dicapai dengan menerapkan mereka dengan oklusi vacuform splints atau gel pembawa, yang harus diperpanjang ke atas margin gingiva gigi. kebiasaan vinyl tray berguna pada aplikasi fluorida untuk mencegah dan mengendalikan karies pada pasien risiko tinggi. Perbandingan gel sodium fluorida netral dengan fluorida sehari dua kali mengusulkan protokol kemanjuran yang serupa dari bilasan protokol, tetapi ini bukan studi banding yang terkontrol. Studi lebih lanjut diperlukan untuk menentukan protokol yang paling sederhana efektif. Namun, hingga dikontrol studi yang tersedia, perawatan harus tetap dilakukan dengan aplikasi fluoride gel; bagi mereka yang tidak sesuai dengan aplikasi carrier, potensi tinggi pada sikat-dentrifice fluorida dapat diusulkan karena lebih sederhana serta dapat mengurangi demineralisasi dan karies. Perubahan ke flora kariogenik telah didokumentasikan dengan baik pada pasien terapi radiasi kepala dan leher. Risiko tinggi karies yang berhubungan dengan Streptococcus mutans dan Lactobacillus spp telah dibuktikan pada pasien kanker. Penilaian jumlah organisme kariogenik harus dilakukan sebelum mempertimbangkan apakah diperlukan antimikroba. Risiko tinggi karies dilaporkan jika terdapat lebih dari 105 Streptococcus mutans dan lebih dari 104 unit lactobacillus bentuk koloni per mililiter saliva. Fluorida topikal dan

chlorhexidine rinses dapat mengurangi tingkat Streptococcus mutans. 2% chlorhexidine gel diterapkan di mulut menunjukkan kemampuan untuk mengontrol flora kariogenik pada pasien kanker dengan xerostomia.

Tissue Necrosis Nekrosis jaringan lunak dapat melibatkan berbagai sisi oral, termasuk pipi dan lidah. Keterlibatan melapisi jaringan tulang yang telah menerima radiasi dosis tinggi cenderung mengakibatkan nekrosis jaringan lunak dan tulang. Postradiation osteonecrosis (Pron) dapat bersifat kronis atau progresif. Terapi radiasi menyebabkan endarteritis yang mempengaruhi vascularity, mengakibatkan hypovascular, hypocellular, dan hipoksia jaringan yang tidak bisa memperbaiki atau mengubah bentuk itu sendiri secara efektif ketika terjadi penolakan. Penolakan dapat berupa trauma (misalnya, dari prosedur bedah), penyakit periodontal aktif atau trauma denture, dan idiopatik atau nekrosis spontan yang tidak diketahui penyebabnya. Sementara Pron dapat menjadi infeksi sekunder, infeksi ini tidak ada etiologinya. Gejala dan tanda-tanda termasuk ketidaknyamanan atau kelembutan di sisi yang terkena, rasa yang tidak nyaman (bad taste), paresthesia dan anestesi, fistula extraoral dan oroantral, infeksi sekunder, dan fraktur patologi. Faktor risiko utama untuk pengembangan Pron adalah terapi radiasi, di mana dosis, fraksi, dan jumlah pecahan mengakibatkan efek biologis (misalnya, risiko tinggi ketika TDF > 109). Kehadiran gigi dalam dosis tinggi radiasi merupakan faktor risiko Pron, mungkin dalam kaitannya dengan gigi atau penyakit periodontal atau iritasi. Risiko nekrosis adalah seumur hidup dan dapat terjadi bertahun-tahun setelah iradiasi. Risiko Pron berkembang diperkirakan dalam 20 tahun terakhir antara 2,6 dan 15%. Bagian yang paling sering terlibat adalah mandibula namun dapat terjadi di maksila juga.Pencegahan Pron preradiation diawali dengan pemeriksaan gigi dan dengan perencanaan pengobatan radioterapi. Gigi pada fraksi dosis tinggi dengan prognosis dipertanyakan (terutama akibat penyakit periodontal dan pemenuhan untuk perawatan oral tidak memungkinkan) harus diekstrak sebelum radioterapi. Jika ekstraksi direncanakan, maka diperlukan waktu penyembuhan sebanyak mungkin; 7-14 hari dan sampai 21 hari sebelum radioterapi. Waktu yang dibutuhkan tergantung

15

pada sifat dari ekstraksi, dan ahli atraumatic ekstraksi akan membutuhkan lebih sedikit waktu penyembuhan.Ketika Pron berkembang, manajemen harus mencakup memiliki pasien yang menghindari iritasi mukosa, menghentikan penggunaan alat-alat gigi jika mereka kontak dengan lesi yang luas, mempertahankan status gizi, berhenti merokok, dan mengurangi konsumsi alkohol. Antibiotik topikal (yaitu, tetrasiklin) atau obat kumur antiseptik (chlorhexidine) dapat mengurangi potensi iritasi lokal dari flora mikroba. Untuk Pron kronis (tahap II), terapi ini dan tindak lanjut yang teratur merupakan pengobatan yang terbaik. Terapi hyperbaric oksigen (HBO) meningkatkan oksigenasi jaringan, meningkatkan angiogenesis, dan meningkatkan fungsi osteoblast dan fibroblast. Dalam kasus-kasus yang berhubungan dengan gejala sakit dan progresi (tahap III), HBO bagian penting dari terapi. Analgesik yang tepat harus disediakan. Pedoman terapi HBO dan bedah telah ditetapkan. Terapi HBO biasanya diresepkan dengan penyelaman 20-30pada 100% oksigen dan pada tekanan 2-2,5 atmosfer. Sekuester dapat diatasi dengan reseksi terbatas atau mandibulectomy. Jika pembedahan dibutuhkan, pascaoperasi terapi HBO dari 10 penyelaman dianjurkan. Mandibula dapat direkonstruksi untuk memberikan kontinuitas estetika dan fungsi. Profilaksis terapi HBO dapat dianggap (1) ketika pembedahan diperlukan setelah terapi radiasi, (2) bila pasien merasa berada pada risiko ekstrem karena radiasi dosis tinggi pada tulang dengan efek biologis yang tinggi (TDF> 109), dan (3) ketika pembedahan ekstensif diperlukan. Namun, jika atraumatic ekstraksi dilakukan, terapi HBO dapat dianggap hanya jika penyembuhan tertunda terjadi. Dalam populasi terpilih, pasien dirujuk untuk terapi HBO dan operasi, profilaksis terapi HBO dianjurkan. Pada klinik kanker umum, bagaimanapun, ekstraksi dilakukan oleh ahli bedah, dan sekitar 5% ekstraksi dikaitkan dengan penyembuhan yang tertunda ; direkomendasika dalam kebanyakan kasus, terapi HBO seharusnya ditujukan bagi osteonecrosis yang berkembang.Sejumlah penelitian telah melaporkan efek HBO pada nekrosis, dan beberapa telah menyimpulkan bahwa terapi HBO adalah bagian penting dari pengelolaan komprehensif nekrosis berikut terapi radiasi. Jangka panjang tindak lanjut pasien setelah episode pertama nekrosis menunjukkan 20 dari 26 pasien yang

tersedia untuk tindak lanjut, 10% mengalami nekrosis kambuhan diikuti terapi HBO. Dalam 60% dari pasien tersebut, kondisi tetap stabil, dan tidak ada pengulangan dari tanda-tanda dan gejala nekrosis; dalam 10%, terjadi peningkatan lebih lanjut dari waktu ke waktu, sementara 20% dari pasien bertahan terus menunjukkan (tahap 2) nekrosis. Penelitian ini mendukung nilai potensial terapi HBO dalam mengelola episode awal nekrosis dan berpotensi mencegah terulangnya episode kedua. Selain itu, pemuan menunjukkan bahwa tahap 2 nekrosis kronis dapat tetap stabil dan tanpa progesi yang meningkat selama periode awal setelah pengobatan dengan terapi HBO. Sejumlah penelitian telah melaporkan efek terapi HBO pada nekrosis, dan beberapa telah menyimpulkan bahwa terapi HBO adalah bagian penting dari pengelolaan komprehensif nekrosis dari terapi radiasi.

Berbicara dan MastikasiBicara abnormal dapat disebabkan oleh pembedahan atau radiasi karena hiposalivasi dan fibrosis yang mempengaruhi mobilitas lidah, gerakan mandibula, dan fungsi palatum lunak. Maxillectomy yang menyebabkan cacat palatal harus diatasi dengan prostesis untuk membantu fungsi berbicara, mastikasi, dan penelanan. Terapi berbicara dan prostesis adalah prinsip utama untuk mengatasi komplikasi ini.

Nutrisi Terapi radiasi menghasilkan perubahan dalam persepsi perasa dan penghidu pasien. Perasa (taste) mungkin terpengaruh secara langsung karena efek taste bud, atau tidak langsung, karena hyposalivation dan infeksi sekunder. Total dosis yang terpecah > 3.000 Gy mengurangi ketajaman dari semua rasa (manis, asam, pahit, dan asin). Perasa akan pulih perlahan-lahan selama beberapa bulan, tetapi mungkin terjadi perubahan. Suplemen Zinc (seng sulfat, 220 mg dua kali sehari) mungkin akan berguna untuk beberapa pasien yang mengalami gangguan perasa.Konseling gizi yang fokus pada pemeliharaan asupan kalori dan gizi yang mungkin diperlukan selama terapi. Mengikuti pengobatan dan ketika mucositis telah diselesaikan, konseling gizi harus mempertimbangkan komplikasi jangka panjang yang mungkin terjadi. Ini termasuk hyposalivation, kemampuan untuk mengunyah, kesulitan dalam membentuk bolus makanan, dan disfagia. Pertimbangan harus

16

diberikan untuk rasa, tekstur, kelembutan, dan kalori serta kandungan nutrisi.

Mandibular DisfunctionSindrom muskuloskeletal mungkin timbul akibat fibrosis otot, yang dapat mengikuti radiasi dan pembedahan. Pembukaan terbatas telah terkait dengan paparan radiasi dari atas kepala otot pterigoideus lateral. Diskontinuitas mandibular dari operasi dan stres emosional yang terkait dengan keganasan penyakit dan pengobatan yang dapat mempengaruhi sindrom muskuloskeletal dan rasa sakit. Latihan stretching mandibula dan bantuan prostetik dapat mengurangi keparahan fibrosis dan membatasi gerakan mandibula ketika dilakukan sebelum keparahan berkembang, tetapi hanya sedikit manfaat yang terlihat setelah pembatasan tersebut telah dikembangkan. Mengatasi gangguan temporomandibular pada populasi ini mungkin ada tambahan kesulitan karena diskontinuitas utama dari mandibula, dengan pembatasan fungsi dan reaksi emosional. Tidak ada penelitian yang mendokumentasikan terapi pilihan yang terbaik untuk pasien. Terapi dapat meliputi pengunaan alat stabilisasi occlusal, fisioterapi, latihan, trigger point injection dan analgesik, relaksan otot, obat trisiklik, dan strategi mengatasi sakit kronis lainnya.

Dentofacial Abnormalities Ketika anak-anak menerima radioterapi untuk kerangka wajah, dapat mempengaruhi pertumbuhan dan perkembangan di masa depan. Agenesis gigi, agenesis akar, bentuk akar abnormal, atau abnormal kalsifikasi mungkin terjadi. Meskipun gigi abnormal, gigi akan erupsi tanpa pembentukan akar dan dapat bertahan bertahun-tahun. Pertumbuhan kerangka wajah dipengaruhi oleh radiasi yang luas, yang dapat mengakibatkan micrognathia, retrognathia, mengubah pertumbuhan maksila, dan pertumbuhan asimetris (Gambar 8-47). Perubahan pertumbuhan dan perkembangan dapat terjadi jika pengobatan mempengaruhi kelenjar pituitary. Trismus terjadi pada pasien sekunder dengan fibrosis otot.

FIGURE 8-46 Radiograph showing the effects of radiation on the development of the dentition. Agenesis, shortened root forms, lack of root development, and premature closure of apical foramina are seen in teeth that were in the primary radiation field and that were in the process of development during radiation therapy.

FIGURE 8-47 Radiograph demonstrating the effect of unilateral radiation that was required during dentofacial development. Asymmetric development of height and width of the ramus and body of the mandible and dentition resulted.

PainNyeri pada kepala, leher, dan oral dapat disebabkan oleh terapi tumor atau terapi kanker atau mungkin tidak berhubungan dengan kanker (Tabel 8-6). Nyeri, apakah berkaitan dengan tumor, berulangnya atau perkembangan tumor, pengobatan tumor, atau tidak berhubungan dengan kanker, sering ditafsirkan sebagai akibat penyakit dan dipengaruhi oleh respons emosional yang disebabkan oleh rasa takut terhadap kanker. Komponen reaksi terhadap rasa sakit harus dipertimbangkan dalam keluhan pasien dan

17

dalam manajemen. Diagnosis nyeri pada kanker kepala dan leher umum terjadi, dilaporkan sampai 85% dari mereka yang mencari perawatan, dan biasanya digambarkan sebagai ketidaknyamanan dalam rentang yang rendah. sakit akut dari radioterapi dan operasi bersifat universal.Penyedia layanan kesehatan telah dikritik karena tidak tanggap terhadap penderitaan pasien yang disebabkan oleh 'kurangnya pemahaman tentang penggunaan analgesik dan obat ajuvan, kurangnya perhatian pada aspek sosial dan emosional rasa sakit, dan kegagalan untuk menggunakan ajuvan perawatan fisik dan psikologis. Mengatasi nyeri kanker memerlukan perhatian terhadap potensi beberapa penyebab sakit (lihat Tabel 8-6).Penyakit gigi dan periodontal yang menyebabkan nyeri dapat dikendalikan dengan analgesik dan antibiotik, namun manajemen gigi definitif diperlukan. Bakteri, jamur, dan infeksi virus diatasi dengan agen antimikroba spesifik. Pada infeksi mukosa, antijamur dan antiseptik topikal mungkin efektif, tetapi jika resolusi tidak berhasil, obat sistemik mungkin diperlukan.Nyeri saraf, termasuk nyeri neuropatik dan neuralgia-seperti nyeri, mungkin memerlukan penggunaan antidepresan dan antikonvulsa. Dalam semua kasus nyeri berkepanjangan, pendekatan manajemen sakit kronis termasuk konseling, terapi relaksasi, pencitraan, biofeedback, hipnosis, dan stimulasi saraf transcutaneous mungkin diperlukan. Analgesik harus disediakan sesuai dengan tingkatan nyeri, aksi obat farmakologi, dan durasi aksi obat. Mereka harus dikombinasikan dengan obat ajuvan menurut beberapa penyebab sakit dan efek nyeri sekunder (Tabel 8-7). Analgesik, ketika diperlukan, harus diberikan secara rutin atau waktu-kontingen dasar, bukan dasar kebutuhan. Mengontrol meningkatnya nyeri memerlukan dosis analgesik yang lebih rendah dengan obat-obatan yang diberikan pada waktu-kontingen dasar. Secara umum, analgesik non-narkotika harus disediakan untuk semua pasien bahkan jika opioid kuat diperlukan karena memungkinkan dosis yang lebih rendah dari obat narkotika . Obat-obatan adjuvan seperti anti-depressants tricyclics dapat meningkatkan efek analgesik pada agen lainnya, memiliki potensi analgesik sendiri, dan meningkatkan rasa kantuk, yang sering terganggu oleh rasa sakit. Obat ajuvan diarahkan pada etiologi nyeri, dimana harus digunakan bila mungkin. Sebagai contoh, untuk neuralgia - seperti sakit, obat-

obatan anticonvulsant harus disertakan. Kemungkinan efek samping, seperti sembelit karena opioid, harus diantisipasi dan diobati. Penetapan efektivitas pengendalian rasa sakit, dengan kesadaran dari keracunan dan efek samping, harus dilakukan secara teratur. Obat-obatan tidak boleh digunakan sendiri, tetapi harus menjadi bagian dari strategi pengendalian rasa sakit yang juga termasuk terapi fisik, konseling, terapi relaksasi, biofeedback, hipnosis, dan stimulasi saraf transcutaneous.

3. Tumor Jinak pada Rongga Mulut3.1. Variasi Struktural NormalVariasi struktur dari tulang rahang dan pembesaran jaringan lunak mulut kadang-kadang mengalami kesalahan dalam diagnosis sebagai penyakit tumor, tapi dapat mudah diidentifikasi dengan cara membandingkannya dengan variasi jaringan lunak yang masih normal; untuk biopsi jarang dilakukan. Sebagai contoh beberapa variasi struktur dari ektopik limphoid nodul atau oral tonsil; tori ; Retromolar yang terlihat jelas setelah ekstraksi M3; Nodular jaringan ikat pada attached gingiva yang terlokalisasi ; Papila yang berhubungan dengan terbukanya duktus Stensen; circumvallate pada lidah bagian dorsal; varicositis sublingual pada orang yang sudah tua.Pembesaran nodular yang terlokalisasi pada tulang kortikal palatum (torus palatinus) dan rahang ( torus mandibularis ) sering terjadi dan dianggap sebagai variasi struktur normal. Kekurangan iritan yang jelas dari tori dan pertumbuhan tori yang sepele setelah perkembangan yang lambat sering dianggap sebagai hyperplasia atau neoplasma. Secara histologi, tori tdd. lapisan tulang kortikal yang padat- dilapisi periosteum dan epitelium yang tipis di atasnya, dengan pertumbuhan rete peg yang lambat.Tori dapat menjadi masalah mekanis pada gigi tiruan; sering terkena trauma karena bentuknya yang menonjol dan jaringan epithelial yang menyeliputinya yang menyebabkan munculnya ulcer yang lambat sembuh. Adanya tori pada palatum dan lingual mandibular ridge dapat mengganggu fungsi berbicara dan makan. Pertumbuhan nodular atau munculnya eksotosis pada aspek bukal maksila dan alveolar mandibula harus dibedakan dengan yang ada pada hyperplasia sekunder tulang ,dan juga dengan periapikal abses kronik. Pembesaran nodular tulang pada alveolus juga dapat terjadi pada penyakit

18

dysplasia fibrosis dan juga pada Paget’s disease. Hal yang sama juga terjadi pada dysplasia tulang.Mylohioid ridge pada mukosa lingual dari M3 , dapat terkena trauma , yang menyebabkan ulcer pada mukosa. Ulcer ini sakit dan dapat menyebabkan osteomielitis.

3.2. Inflamasi HyperplasiIstilah Inflamasi Hyperplasia digunakan untuk menggambarkan pertambahan secara abnormal pada pertumbuhan nodular oral mukosa yang secara histologis berupa fibrosis yang terinflamasi dan granulasi jaringan. Ukuran massa hiperplastik ini bisa besar atau kecil , tergantung dari reaksi inflamasi yang terjadi dan respon penyembuhannya. Beberapa terjadi dalam bentuk pembesaran epithelial dengan stroma jaringan ikat yang sedikit; ada juga yang berupa fibromatosis dengan jaringan epithelial tipis melapisinya yang muncul seperti angiomatosis , desmoplastik atau fibroblastik. Biopsi pada beberapa lesi dapat memperlihatkan respon yang berbeda. Terjadinya variasi bentuk secara histologis menunjukan bahwa inflamasi hyperplasia memiliki bentuk karakteristik yang luas dan memiliki nama yang berbeda sesuai dengan etilogi dan tempat terjadinya. Seperti fibroma dan papillota untuk menunjukan lesi walaupun tidak ada tanda neoplastik. Factor etiologi untuk lesi ini umumnya adalah trauma kronis (seperti calculus, overhang restorasi dental, cedera akut atau kronis karena tergigit, dan fraktur gigi), dan iritan kronis ( sperti hyperplasia papila palatum yang berhubungn dengan usia geligi maksila). Lesi ini juga dipengaruhi hormon. Lesi sering terjadi pada mukosa oral, yang memiliki kemungkinan terbesar adanya iritan. Berdasarkan bentuk histologisnya, lesi dalam seperti pseudosarcoma fasciitis dan granuloma tulang juga diklasifikasikan sebagai inflamasi hyperplasia. Sebagian besar inflamasi hyperplasia merupakan penyebab terjadinya trauma mastikasi dan biasanya ulseratif dan hemoragik. Dilatasi pembuluh darah, adanya eksudat, dan abses local juga merupakan penyebab terjadinya pembengkakan dan warna merah/ ungu pada inflamasi hyperplasia. Hyperplasia epitelial umumnya dalam bentuk lesi dengan permukaan bertekstur dan menyerupai tumpukan karpet. Erosi pada tulang kortikal jarang terjadi pada inflamasi hyperplasia mukosa oral.

Jika tidak terjadi bentuk yang spesifik seperti di atas , maka dianjurkan untuk dilakukan biopsi. Pada beberapa kasus , wajib dilakukan insisi biopsi. Beberapa contoh kasus inflamasi hyperplasia , a.l. : inflamasi hyperplasia fibrosis, (fibroma, epulis fissuratum, dan polip pulpa); hyperplasia papilla palatum; pyogenic granuloma; pregnancy epulis; giant cell granuloma (giant cell epulis dan central giant cell tumor pada rahang); pseudosarcomatous fasciitis; proliverative myositis; pseudoepiteliomatous hyperplasia.

3.2.1. Fibrous Inflamatory Hyperplasia dan Traumtic FibromaFibroma, Epulis Fissuratum, dan polip pulpaFibrous Inflammatory hyperplasia dapat berbentuk pedunculated atau sessile yang menyebar pada membran mukosa oral. Dapat disebut fibroma jika muncul tanda-tanda berupa sessile, keras, dan dilapisi epihelium skuamosa tipis. Pada gingiva, lesi yang sama sering dianggap sebagai epulis. Lesi biasanya kecil dan yang berdiameter >1cm jarang terjadi. Pengecualian terjadi pada lesi pada epulis fissuratum, yang pertumbuhannya terpisah karena tepi gigi tiruan, sebagian lesi di bawah gigi tiruan, dan sebagian lain di antara bibir atau pipi dan permukaan luar gigi. Lesi ini juga dapat terjadi di sepanjang sisi gigi tiruan. Pertumbuhan hyperplastik akan menjadi sedikit edematous dan terinflamasi, jika dilakukan pembersihan dari iritan kronis. Pada preparasi untuk membentuk gigi tiruan, lesi ini dieksisi untuk mencegah iritasi kelanjutan dan untuk memastikan pinggiran gigi tiruan tidak mengganggu jaringan lunak. Pulp polyp muncul dalam bentuk analog (pulpitis hyperplastik kronis) pada jaringan ikat pulpa. Tekanan mastikasi dapat menyebabkan keratinisasi pada epitel yang melapisi lesi ini. Karakterisik dari pulp polyp (seperti jaringan granulasi) ialah mengandung sedikit serat nervus sensorik dan bersifat sangat insensitif. Mahkota gigi yang terpengaruh pulp polyp biasanya mudah terkena karies. Untuk terapi, jika tidak dapat disembuhkan dengan pertimbangan restorasi, root canal dapat dilakukan setelah dilakukannya ekstirpasi jaringan polyp dan pertahanan jaringan pulpa. Diagnosis banding dari fibrous inflamatory hyperplasia a.l. papilloma atau small verrucous carcinoma. Lesi multiple oral papilloma juga dapat disebabkan oleh virus atau dengan adanya manifestasi berupa di organ lain seperti acanthosis nigricans atau ichthyosis hystrix).

19

Pada dorsal lidah , lesi nodular dapat berupa luka (scar), neurofibroma , dan sel granular tumor yang kesemuanya mirip dengan fibrous inflammatory hyperplasia. Baik nodula yang berbentuk ”predunculated” atau yang ”broad-based” pada permukaan pharyngeal lidah biasanya merupakan nodul lymphoid atau cystic dilatasi pada saluran kelenjar mukosa. Condyloma latum , salah satu karakteristik lesi oral dari sifilis sekunder, dan manifestasi sering terjadi di mukosa oral.Fibrous inflammatory hyperplasia tidak berpotensi ganas.Rekurensi setelah eksisi terjadi jika terjadi kegagalan eliminasi iritan kronis yang ada. Carcinoma sel squamosa muncul pada area yang teriritasi secara kronis oleh gigi tiruan .Jadi, jika memungkinkan, semua bentuk fibrous inflammatory hyperplasia kavitas oral dapat disembuhkan dengan dilakukannya eksisi, dengan pemeriksaan mikroskopis dari jaringan yang dieksisi.

Palatal Palillary HyperplasiaPalatal papillary hyperplasia ( denture papilomatosis) adalah lesi yang terjadi di palatum keras yang merupakan respon iritasi gigi tiruan kronis , terjadi 3-4% pada pengguna gigi tiruan. Paling sering terjadi pada pengguna full denture, jarang pada partial denture, tapi dapat juga terjadi pada yang tidak menggunakannya. Stomatitis juga sering terjadi pada pasien dengan lesi ini karena infeksi candidal kronis. Saat terjadi infeksi candida, lesi akan menjadi berwarna merah dan membengkak membentuk seperti berry yang kematangan. Lesinya gampang pecah ,berdarah karena trauma ringan , dan dilapisi oleh eksudat putih yang tipis. Saat infeksi candida sudah dihilangkan , baik dengan cara pelepasan gigi tiruan atau dengan antifungal topikal , lesi papilla menjadi sedikit berbeda warnanya dengan palatum dan terdapat banyak atau sedikit kumpulan tonjolan nodular. Jika bentuknya kecil, tonjolan nodular hanya seperti bentuk bulu (feltlike) pada palatum , dan lesi dapat hilang dengan sendirinya , atau dengan menggunakan instrumen, atau dengan menggunakan semprotan udara.Secara mikroskopis, lesi ini sedikit berbeda dengan papiloma lain di mulut. Pemeriksaan ”low-power” pada lesi-lesi ini menunjukkan lingkungan yang exophitic. Invasi epithelial submucosa dan resorpsi tulang palatum tidak terjadi., bahkan pada lesi yang besar sekalipun. Meskipun tampilan klinis nya terlihat aneh , lesi

ini hampir tidak memiliki potensi untuk menstimulasi neoplasma. Tidak ditemukan terjadinya atypia, dan dysplasia seluler pada biopsi.Jika pada alveolar ridge dilakukan pembedahan untuk pemakaian gigi tiruan yang baru, lesi papillary hyperplasia harus dieksisi terlebih dahulu(dengan electrocautery, cruosurgery, atau laser surgery) , dan gigi tiruan yang sebelumnya atau palatal splint digunakan untuk mempertahankan post-operative surgical dressing di atas area yang kosong.

Pyogenic Granuloma, Pregnancy Epulis, dan Peripheral Ossifying FibromaPyogenic granuloma merupakan predunculated hemoragik nodul yang umumnya terjadi pada gingiva dan memiliki potensi rekuren setelah dilakukan eksisi. Iritasi kronis ,sebagai factor penyebab lesi ini , kadang-kadang sulit untuk diidentifikasi. Pada faktanya lesi ini terjadi pada margin gingiva. Setelah lesi dieksisi , factor-faktor seperti kalkulus, debris , dan overhanging restorasi dental harus dihilangkan. Untuk strukur histologisnya , terdapat proliferasi jaringan endotelial yang kebanyakan mengalir menuju jaringan yang kaya akan pembuluh dengan sokongan kolagen yang sedikit. Bentuknya juga polimorfik. Tidak ditemukan pengeluaran pus secara jelas , walaupun nama lesi ini memakai istilah ”pyogenic”. Jika muncul pus, biasanya dibarengi dengan munculnya fistula yang berasal dari periodontal atau periapical abses.Lesi dengan struktur histologis yang sama juga ditemukan pada gabungan penyakit gingivitis florid + periodontitis yang dipengaruhi oleh kehamilan. Pada keadaan ini , lesi ini disebut pregnancy epulis, atau pregnancy tumor. Lesi biasanya muncul pada masa akhir kehamilan, pada saat hormon estrogen sedang meningkat. Dengan hal ini , dapat disimpulkan bahwa hormon ini merupakan salah satu etiologinya. Seperti pada pregnancy gingivitis, lesi ini jarang muncul pada gingiva yang bebas dari iritasi. Iritasi local juga merupakan etiologinya. Baik granuloma pyogenik maupun pregnancy epulides bersifat matur dan kurang vaskuler serta lebih bersifat kolagen. Secara bertahap lesi ini akan berubah menjadi fibrous epulides. Lesi yang sama juga terjadi pada extragingival. Secara histologi, penting dilakukan pembedaan dengan hemangioma.Lesi yang berhubungan dengan pyogenic granuloma dan peripheral giant cell granuloma disebut peripheal ossfying fibroma. Lesi ini

20

ditemukan pada gingiva, dan tidak ditemukan pada lokasi oral yang lain. Secara klinis, lesi ini berwarna pink pucat sampai merah cherry dan muncul di interdental papilla. Seperti halnya pada puogenic granuloma, peripheral ossifying fibroma umumnya terjadi pada wanita hamil.Pengobatan untuk penyakit ini adalah dengan dilakukan penghilangan iritasi gingiva yang merupakan salah satu faktor etiologinya. Juga perlu dilakukan eliminasi gingival ”pocket” sepanjang regio mulut dan juga eksisi pertumbuhan gingiva. Jika memungkinkan, pembedahan dan prosedur periodontal harus sudah selesai dilakukan selama trimester kedua dengan pengawasan kontinu tentunya.

Giant Cell Granuloma (Peripheral dan Central)Giant Cell granuloma dapat muncul dalam bentuk lesi eksophitik peripheral pada gingival (giant cell epulis, osteoclastoma, peripheral giant cell reparative granuloma) atau dalam bentuk lesi central di dalam tulang rahang, tengkorak, dan tulang wajah. Lesi ini disebut central giant cell reparative granuloma pertama kali oleh Jaffe. Baik lesi peripheral maupun central memiliki bentuk histologis yang mirip dan merupakan bentuk inflamasi hyperplasia jinak. Lesinya vascular, hemorrage, secara histologis terdapat noda coklat. Giant cell neoplasma , seperti giant cell tumor sering terjadi pada humerus, femur , dan merupakan komplikasi dari Paget’s Disease. Jarang terjadi pada tulang rahang.Lesi central terjadi pada mandibula, anterior M1 , dan pada midline. Kurang dari 10% pasien hyperparatyroidism memiliki ciri radiogafis berupa adanya lesi kista rahang atau berupa hilangnya lamina dura. Hyperparathyroidism merupakan respon primer yang pada beberapa kasus terdapat adenoma pada kelenjar paratiroid atau renal disease sebagai respon sekudernya.

Pseudosarcomatous Fasciitis ( Nodular Fasciitis) dan Proliverative Myositis.Merupakan bentuk proliferasi jaringan ikat non-neoplastic yng terjadi pada tenggorokan atau ekstremitas orang dewasa muda. Penyakit ini muncul dalam bentuk nodul yang tumbuhnya cepat dan secara histologi meniru bentuk neoplasma mesenkimal yang ganas, tapi secara klinis bersifat jinak. Sering terjadi kekeliruan diagnosis dengan sarcoma. Nodular fasciitis memiliki bentuk miroskopis yang khas yang mempermudah diagnosis , dan tipe sel

nya adalah myofibroblast. Lesi juga terjadi pada intraoral, kepala, dan leher.Proliferative myositis dan focal myositis merupakan dua lesi pada otot yang memiliki bentuk klinis yang mirip , sehingga untuk diagnosisnya perlu dilakukan tes mikroskopis. Jarang terjadi pada lidah dan otot leher , rahang lainnya. Proliferative myositis merupakan lesi fibroblastik yang reaktif yang muncul pada serabut otot manusia.

Pseudoephitelimatous Hyperplasia.Pseudoephitelimatous Hyperplasia merupakan respon oral epithelial yang lebih sering terjadi dengan ciri-ciri berupa adanya rete pegs yang sangat luas pada jaringan ikat dengan bentuk yang irregular. Bentuk keratin mutiara terlihat menonjol. Infiltrasi neutrophilik di sekitar rete pegs juga terlihat menonjol. Secara klinis ,lesi ini mirip dengan epidermoid carcinoma, sehingga sering terjadi kekeliruan dalam diagnosis. Pseudoephitelimatous Hyperplasia dapat ditemukan pada granular cell tumor lidah dan keratoachantoma pada bibir. Patogenesis pseudoepitheliomatous hyperplasia belum dapat diketahui. Treatmentnya dengan cara eksisi dan eliminasi faktor iritan.

Lymphoid Hyperplasia JinakUmumnya terjadi pada kavitas oral (umumnya pada palatum lunak , papila foliata pada lidah dorsal aspek postolateral , dan sendi tonsillar anterior) yang semakin membesar. Diagnosis intraoral pada pembengkakannya sulit dilakukan , bahkan saat hasil biopsi sudah didapat. DD pembengkakannya antara lain lymphoid hyperplasia pada palatum , reactive hyperplasia pada bucal, facial, atau nodus limphatikus submandibular; infeksi virus (Epetein Bar) , infeksi bakteri ( mycobacteria, Rochemela ; dan lymphoproliferative disease atau lymphoma.

3.3. HamartomasHamartoma merupakan bentuk malformasi seperti tumor yang berkarakteristik berupa adanya proliferasi seluler tapi terjadi penghentian pertumbuhan. Hamartoma berbeda dengan bentuk malformasi seperti extra digit, supernumerary teeth, dan ektopik jaringan kelenjar saliva. Hamartoma juga berbeda dengan tumor jinak sebenarnya.Hamartoma umumnya bersifat kongenital dan memiliki periode pertumbuhan sendiri. Saat sudah mencapai tahap dewasa , hemartoma

21

tidak akan meluas ke jaringan lain dan sangat jarang terjadi pembesaran kecuali adanya trauma, thrombosis atau edema, dan infitrasi. Hemangioma terjadi di di oral. Treatmentnya adalah dengan pembedahan.

Hemangioma dan Angiomatous SyndromeHemangioma merupakan malformasi seperti tumor yang terlihat berupa massa tidak teratur pada pembuluh endothelial yang terisi oleh darah dan terhubungkan dengan sistem pembuluh darah utama. Terjadi di berbagai tempat , seperti kavitas oral,wajah, rahang, tulang wajah , kelenjar saliva, TMJ, bahkan di kulit. Bentuknya mulai dari simple red patches hingga berupa massa yang besar, yang menyebabkan bury teeth dan juga deformitas yang serius. Lesi berbeda dengan pyogenic granuloma dan superficial venous verucositis.Hemangioma dapat muncul pada saat kelahiran , dan membesar seiring dengan pertumbuhan tubuh. Penyebab pembesaran ini adalah karena pengisian pada vaskular dan dipercepat dengan adanya trauma. Saat muncul pada mukosa oral atau kulit , hemangioma baru dapat diidentifikasi. Lesi bersifat hangat, dan berdenyut jika terjadi pelebaran pembuluh. Hemangioma pada lidah dan gingiva umumnya dilapisi oleh epithelium yang agak mengkerut. DD/ antara lain : sublingual verucositis, nevus pigmentosus, telangiectasia , dan hematoma. Eksisi dan pengambilan biopsi harus dilakukan hati-hati karena adanya hemorrhage yang tidak terkontrol. Hemangioma gingival dapat terhubungkan dengan lesi pada tulang rahang. Secara radiografis, lesi pada tulang rahang tidak selalu ditemukan abnormalitas bentuk trabekula. Lesi umumnya radiolusens. Sulit dilakukan pengobatan karena adanya hemorrhage yang tidak terkontrol. Teknik konvensional pembedahan sudah lama ditinggalkan dan diganti dengan cryosurgery dan laser surgery. Embolisasi intravascular juga sekarang sudah dilakukan. Walaupun penggunaan radiasi cukup efektif , tapi tidak dilakukan karena faktor risiko yang tinggi. Hemangioma pada kulit dan mukosa oral umumnya berdampingan dengan lesi yang terjadi pada CNS atau meninges. Lesi CNS manifestasinya berupa adanya epilepsi, hemiplegia, retadasi mental , dan retinal disease.Sturge- Weber Síndrome merupakan bentuk angiomatosis yang sering terjadi . Karakteristik

berupa angimatosis pada wajah ; leptomeningeal angioma; contralatral hemiplegia . Kasus oral terjadi pada 40% kasus, berupa pertumbuhan abnormal yang besar pada gingiva, pertumbuhan tulang rahang yang asimetris, dan erupsi gigi. Treatment dengan menggunakan phenytoin ( Dilantin) sebagai anti-convulsant.Sindrom Angimatosa yang lain adalah Maffuci’s Syndrome dan von Hippel-Lindau Disease.

Lymphangioma Histologis dan etiologi Lymphangioma sama dengan etiologi Hemangioma, kecuali pembuluh abnormal diisi dengan cairan yang kaya protein yang berisi beberapa sel (kelenjar getah) lebih banyak daripada darah. Lidah adalah daerah yang paling sering terkena pada kavitas oral untuk lesi ini. Hemangioma dan Lymphangioma Lymphangiomas besar yang menyebar ke leher disebut sebagai cystic hygromas. Diferensial diagnosa dari lymphangioma di lidah  adalah hemangioma, congenital hipotiroidisme, mongolism,  Amyloidosis, neurofibromatosis, Hurler's syndrome; semuanya ini dapat menyebabkan  macroglossia. Diagnosis diferensial juga harus mempertimbangkan  anomali tertentu di leher, termasuk berbagai selulitis.Abnormalities dari mukosa yang melapisi lymphangioma dapat memperlihatkan lokalisasi glossitis dan dapat memperlihatkan lesi kecil  di lidah. Masalah perawatan lymphangiomas mirip dengan perawatan hemangiomas. Pada neonatus, lokalisasi kista superficial dari mukosa alveolar  dengan gambaran histologis lymphangiomatous digambarkan sebagai  alveolar lymphangiomas. lebih umum  neonatus hitam daripada neonatus putih dan biasanya sering salah identifikasi sebagai erupsi kista atau mucoceles, menghilang secara spontan dengan gigi mengunyah dan dengan erupsi gigi.

Tumor Glomus dan Pertumbuhan Vascular Endotel Lainnya Tumor glomus berkembang sebagai unencapsulated nodul sebagai hasil dari proliferasi hamartomatous sebagai modifikasi dari sel otot halus otot  pericytic ditemukan dalam tipe karakteristik perifer arteriovenosa anastomosis dikenal sebagai glomus. Dalam histology, lesi ini juga dapat  mengeluarkan berbagai katekolamin.Glomus tumor jarang terjadi di  yang mulut tetapi dapat terjadi pada regio

22

pterygotemporotympanic dan glomus jugulare. Diagnosa penting menjadi ciri setidaknya beberapa tumor glomus autosomal dominan adalah pola turunan. Sebaiknya tumor glomus dihilangkan saat tumor masih cukup kecil.

Sel Granular Tumor dan Sel Granular Epulis Granular sel tumor merupakan lesi hamartoma oral  yang penting, karena :(1) sering terjadi sebagai nodul pada  lidah dan sebagai bentuk variasi epulis kongenital atau situs mukosa lain(2) kontroversi mengenai sifat dan struktur sitologi(3) di atasnya pseudoepitheliomatous hiperplasia yang sering menyebabkan misdiagnosis dari karsinoma sel skuamosa  dan untuk yang tidak perlu radikal surgery.Secara histologis, lesi ini terdiri dari massa granular eosinofilik. sel diselingi dengan collagenous stroma dan ditutupi dengan  hiperplastik epitel. Sekitar sepertiga oral granular sel tumor terjadi pada  lidah; bagian lain yang terkena di mulut biasanya pada  palatal, gusi, dasar mulut, mukosa buccal, dan bibir; Perbedaan penting antara lingual dan extralingual granular sel tumor tidak adanya pseudoepitheliomatous hiperplasia dan predileksi pada perempuan.

Sel granular yang besar diidentifikasi sebagai sel otot (Abrikosov's myocytes), histiocytic, sel Schwann, dan mesenchymal. Bila nodul pada lidah sudah lama, dalam spesimen biopsi dari orang dewasa dapat berubah menjadi granular sel tumor. Perawatan lesi oral ini, baik yang ada pada lingual maupun extralingual, adalah dengan eksisi lokal. Diagnosis diferensial mencakup epulis congenital, hamartomatous dan lesi oral mukosa hyperplastik, tumor odontogenic.

Nerve Sheath Tumor dan Traumatic Neuroma Serabut saraf termasuk sel-sel Schwann, yang mengelilingi sumbu silinder; perineural fibroblas, yang membentuk jaringan kolagen serabut saraf antara individu dengan  sel Schwann sekitarnya; dan epineurium, sebuah selubung yang melingkupi seluruh saraf batang dan yang terdiri dari tipe fibroblastic-sel dan collagen.Sebagian besar tumor serabut saraf merupakan neoplasma. Perkembangan kelainan (yaitu, hamartomas dan tidak neoplasma) dari neurofibromatosis dan traumatik Neuroma timbul dari saraf serabut cells. Warisan autosom dominan kondisi di mana juga ada kecenderungan untuk mengembangkan sarkoma. Neurofibromatosisberkembang sebagai konsekuensi dari mutasigen NF1. Histologis, neurofibromas harus dibedakan dari neurilemomas (tumor serabut saraf, atau schwannomas).Neurilemomas myelin juga memperlihatkan karakteristik palisading dari nukleus; neurilemomas dapat terjadi pada pasien dengan neurofibromatosis. Lesi oral biasanya asimtomatik dan tidak muncul lagi setelah eksisi local.Istilah "traumatis Neuroma" menggambarkan terlokalisasinya pertumbuhan serabut saraf dan elemen yang berkembang setelah bagian atau kerusakan lokal lainnya di saraf perifer.

Tumor Melanotic Neuroectodermal Tumor Neuroectodermal Melanotic telah diklasifikasikan  sebagai hamartoma dan sebagai neoplasma jinak. Tumor ini jarang ditemukan, baik pada kavitas oral maupun extraoral (biasanya pada anak-anak di bawah usia 6 bulan). Gambaran histopatologi epitel melanin memperlihatkan lapisan sel slitlike ruang dan sel-sel bulat kecil menyerupai neuroblasts. Mungkin berasal dari neuroectoderm. Studi Imunohistokimia baru-baru ini membuktikan bahwa tumor ini adalah

23

tumor dengan "ekspresi polyphenotypic saraf, memproduksi melanin, glial dan rhabdomyoblastic diferensiasi. Lesi biasanya terdapat pada dalam mulut. Secara klinis lesi ini tidak selalu muncul berpigmen. Lesi ini merupakan lesi agresif yang jarang, walaupun bersifat rekuren setelah eksisi lokal.

Displasia Fibrosa Tulang dan Sindrom  Albright's Displasia fibrosa tulang merupakan hasil dari kelainan pada saat pembentukan tulang-mesenchyme. Patohistologis, lesi tertentu dapat menunjukkan berbagai macam besar pola, lesi ini didominasi oleh kolagen, beberapa  osteoid. Dalam radiografi, lesi biasanya terlihat dengan berbagai macam radiopak dan radiolusen; beberapa daerah akan menyerupai tulang kompak. Karena lesi ini sering berkembang ke ukuran yang cukup besar dengan sedikit gejala lain dan perlahan-lahan berkembang dari tulang. Jarang ditemukan kasus di mana lesi displasia fibrosa hidup bersamaan dengan perkembangan perubahan extraskeletal atau sebuah hiperpigmentasi kulit. Istilah "McCune-Albright syndrome" telah digunakan untuk menggambarkan lebih kasus dramatis terjadi pada anak-anak. Baru-baru ini, jaringan lesional yang diambil dari pasien dengan Albright's syndrome telah mengungkapkan. Ada berbagai variasi bentuk histology dan ukuran lesi dilihat dalam bentuk polyostotic, tapi tidak ada perbedaan esensial antara lesi-lesi tersebut.Sifat yang hamartomatous:(1) merupakan penyakit congenital(2) displasia fibrosa dengan masalah perkembangan tulang pada pasien yang sama(3) frekuensi yang meningkatkan ukuran lesi berhubungan dengan peningkatan tingkat pertumbuhan skeletal(4) kelainan endokrin dengan lesi tulang pada pasien dengan Albright's syndrome, (5) kelangkaan transformasi lesi ganas. 

Dalam kebanyakan kasus, displasia fibrosa dapat dengan aman ditangani sebagai anomali perkembangan jinak. Radioterapi merupakan kontraindikasi dalam pengobatan displasia fibrosa. Ukuran luas dan tak seragam, pada radiografi memperlihatkan beberapa lesi displasia fibrosa dapat menimbulkan masalah kepada ahli bedah yang perlu memperoleh biopsi spesimen dengan sedikit

gangguan dari lesi. Biopsi dari lesi ini, seperti biopsi tulang lainnya, sering memperlihatkan lapisan-lapisan dangkal reaktif pembentukan tulang normal. Fraktur adalah komplikasi umum yang sering mengakibatkan diagnosis awal lesi. Pada rahang dan bagian lain dari kerangka kraniofasial, keterlibatan struktur yang berdekatan seperti sinus tengkorak dapat mengakibatkan komplikasi serius . Computed tomography dan technetium tulang scan telah terbukti sangat membantu dalam diagnosis lesi dari berserat dysplasia. Kuretase dari rongga tulang tetap perawatan yang dianjurkan. Bedah intervensi sebelum pasien mencapai usia pubertas mungkin sebenarnya mengaktifkan lesi fibro-osseus, harus dihindari kecuali dalam kasus-kasus yang lebih memperparah lesi. Upaya menangani kasus-kasus lanjutan dari polyostotic formulir dengan calcitonin100 belum pernah sukses. Ada laboratorium membuktikan peningkatan turnover tulang, peningkatan alkali fosfatase, dan tingkat tinggi hydroxyproline kencing normal serum kalsium dan fosfat tingkat monostotic besar berserat lesi displasia dan dalam bentuk polyostotic. Pada lesi kecil  sering asimtomatik. Besar lesi berhubungan dengan fraktur kortikal menyakitkan dan melumpuhkan.

Lesi  Fibro-osseus Jinak LainnyaSebelum tahun 1970, "dysplasia fibrosa" digunakan sebagai istilah untuk displasia monostotic dan polyostotic fibrosa, terutama ossifying fibroma, cementifying fibroma, dan osteoblastoma.Pada gambaran histologist sering gagal membuat perbedaan definitif antar lesi, khususnya pada pematangan elemen jaringan penghubung. Heterogenitas dari lesi besar, dan spesimen biopsi tidak memadai. Masalah memisahkan berbeda ini luka di tulang rahang lebih lanjut diperparah oleh terjadinya di rahang lesi dengan serta cemental osseus diferensiasi dan frekuensi sel raksasa granulomas di wilayah ini. Lesi fibro-osseus yang berasal dari membran periodontal membedakan dari lesi serupa yang timbul dari medula tulang.Kesulitan membedakan tumor membran periodontal  berasal dari medula tulang tumor sudah diketahui dari dahulu. Perbedaan antara keduanya cukup penting karena tulang tumor yang berasal dari medulla tulang biasanya  lebih agresif walaupun pada dasarnya jinak. Bukti mutlak tulang meduler asal dalam

24

kelompok ini dari tumor belum ditampilkan.  Lesi jinak fibro-osseus membran periodontal berasal lebih umum dari rahang daripada dari fibro-osseus lesi tulang meduler asal.

Ossifying Fibroma Diferensiasi dari lesi soliter ossifying fibroma dan displasia fibrosa bisa sangat sulit bila didasari hanya dengan histologis saja, tetapi umumnya lesi dapat dibedakan dengan radiografi dan digunakan bersama-sama dengan analisis dari biopsi spesimen dari lesi. Displasia fibrosa memiliki margin yang tidak jelas dalam radiografi. Ossifying fibroma merupakan sebuah proses meluas dengan kortikal margin yang jelas. Fibrous dysplasia Sering terjadi pada rahang atas sedangkan ossifying fibroma lebih sering terjadi  pada mandibula. Keduanya lambat tumbuh, tetapi displasia fibrosa tumbuh endosteally dan mengikuti struktur umum tulang yang terkena, biasanya menghasilkan suatu penebalan dan tidak teratur deformasi tulang. Ossifying fibroma tumbuh ke dalam dan mengisi rongga seperti sinus dan menghancurkan tulang di sekitarnya.

Kista Tulang Aneurysmal, Kista Tulang traumatis, dan Kista Tulang StatikKista Tulang Aneurysmal, tidak seperti ossifying fibroma dan dysplasia fibrosa, terjadi lebih sering pada tulang rahang daripada tulang biasa dan biasanya lebih sering mandibula daripada maxilla. Delapan puluh persen dari kista tulang aneurysmal terjadi pada pasien yang berusia kurang dari 30 tahun. Pada mikroskopis, pemotongan materi terlihat menyerupai sel raksasa reparative granuloma. Kista tulang aneurismal tidak memiliki lapisan epitel , Kuret menyeluruh darilesi dapat dijadikan solusi sebagai terapi penyembuhan.

CherubismCherubism adalah suatu kelainan yang ditandai dengan jaringan tulang abnormal di bagian bawah wajah. Dimulai pada anak usia dini, baik

rahang mandibula maupun maxilla. Pertumbuhan ini berdampak pada pipi yang terlihat membengkak dan sering mengganggu perkembangan gigi yang normal. Pada beberapa orang kondisi begitu ringan dan mungkin tidak terlihat, sementara kasus lain yang cukup parah untuk menyebabkan masalah dengan bernapas, berbicara, dan menelan. Pembesaran rahang biasanya berlanjut sepanjang masa kanak-kanak dan stabil pada masa pubertas. Pertumbuhan abnormal secara berangsur-angsur diganti dengan tulang normal pada awal masa dewasa. Akibatnya, banyak orang dewasa yang terkena dampak memiliki penampilan wajah normal.Penampilan klinis dapat bervariasi dari hampir tidak dilihat posterior pembengkakan dari satu rahang ke aneh anterior dan posterior perluasan kedua rahang. Aktivitas penyakit menurun seiring dengan usia lanjut. Dalam radiografi, lesi ini beberapa didefinisikan dengan multilocular radiolusen di rahang bawah dan rahang atas. Rarefactions ini dimulai di daerah alveolar posterior dan ramus dan dapat menyebar anterior, dengan ukuran yang tidak teratur dan biasanya menyebabkan kerusakan tulang alveolar.Pada histologis, lesi rahang dapat memperlihatkan kemiripan dengan sel raksasa granuloma jinak. Pengobatan yang dilaporkan telah cherubism bervariasi, perlakuan tidak aktif, ekstraksi gigi yang terlibat , bedah Contouring dari lesi yang meluas, dan kuretase.

Teratoma dan Kista DermoidTeratoma adalah neoplasma yang terdiri dari campuran jaringan, lebih dari satu yang menunjukkan proliferasi neoplastik. Teratoma merupakan penyakit kongenital dan biasanya ditemukan dalam ovarium. Merupakan penyakit yang langka, baik yang timbul dari kavitas oral atau menonjol ke kavitas oral dari dasar tengkorak. Penemuan berbagai  struktur

25

organ seperti gigi, jaringan, rambut, dan kulit di ini tumor dan lokasi bersama mereka dalam ovarium.Teratoma yang muncul dari dasar tengkorak sering memperpanjang ke kavitas oral, dan bayi baru lahir dengan lesi histologis tunggal jarang bertahan. gambar karakteristik walaupun gambaran biasa yang tidak teratur jaringan neoplastik mudah mengidentifikasi berbagai jenis lesi ke ahli patologi. Beberapa teratoma dari ovarium terutama kista ini sering disebut sebagai kista dermoid karena mungkin termasuk jaringan epidermis dan bahkan folikel rambut. Kista dari tiga lapisan germinal lebih tepat disebut sebagai teratoid kista.

3.4. Kista Tulang Rahang dan Tumor Odontogenik JinakKista dari pemeriksaan radiografi  unilocular dan multilocular radiolusen ditemukan pada tulang rahang juga harus dibedakan dari pertumbuhan padat di rahang. Pulpa vital biasanya diamati selama beberapa bulan untuk melihat peningkatan ukuran sebelum eksplorasi bedah. Gambaran radiolusen yang dicurigai sebagai kista atau tumor yang tidak terkait dengan gigi nekrotik memerlukan biopsi. Pemeriksaan radiografi jarang memberikan konklusif diagnosis. Tidak ada jarak yang memisahkan periapical kista dengan granuloma gigi, dan pemeriksaan mikroskopis periapical, lesi sering menunjukkan area kista kecil dan bidang proliferasi epitel dalam apa yang secara klinis dianggap sebagai Granuloma. Diagnosis diferensial beberapa radiolusen di rahang harus mencakup pertimbangan beberapa myeloma, sel Langerhans histiocytosis, metastasis karsinoma, Granuloma sel raksasa dan hiperparatiroidisme, beberapa gigi granulomas, periapical kista, cemental displasia, ossifying fibroma, dan displasia fibrosa. Pemeriksaan mikroskopis dari dinding kista memberikan diagnosa yang jelas, penting untuk pengelolaan lesi. Pilihan pengobatan untuk kista adalah dengan eksisi lokal dengan penghapusan lengkap kista lining. Lesi yang lebih besar, dapat dilakukan kuretase; penghapusan lapisan dapat diharapkan akan lengkap, dengan kemungkinan kekambuhan. Atau, lapisan kista yang lebih besar dapat dijahit ke mukosa oral yang berdekatan. Jika dilakukan irigasi, maka lesi akan berhenti berkembang dan tidak akan menjadi infeksi sekunder. Beberapa gigi yang tidak erupsi tampaknya lebih rentan untuk pengembangan kista semacam.Pengamatan

klinis menyarankan degenerasi korelasi kista antara gigi folikel dan enamel hypoplasia. Selain potensi untuk mencapai ukuran besar, kista folikel yang patut diperhatikan untuk kecenderungan untuk perkembangan kadang-kadang perubahan neoplastik seperti plexiform ameloblastoma dan carcinoma. Kista erupsi adalah jaringan lunak analog folikular kista; itu memperlihatkan gambaran klinis dengan pembengkakan  mukosa berwarna abu-abu kebiru-biruan dan telah ditandai sebagai sebuah "kista yang timbul dalam mukosa oral oleh pemisahan folikel dari seluruh anatomi mahkota yang meletus gigi." Kista radicular berasal dari peradangan proliferasi dan degenerasi kistik epitel Malassez sel terletak periapical granulomatosa yang terkandung dalam jaringan. Pada saat perubahan ini terjadi, kista tidak lagi berhubungan dengan puncak gigi dan lazim disebut sebagai sisa kista. Keratocysts dicirikan oleh keratinization dan budding kista lapisan. Kista ini terisolasi dan dalam hubungannya dengan kanker sel basal dan berbagai lesi lainnya di nevoid sindrom karsinoma sel basal Kista nasopalatinberasal dari sisa-sisa epitel berlapis oronasal sisa saluran jaringan dan mungkin juga dari organ Jacobson's (vomeronasal) , Berdasarkan radiografi  tengkorak, frekuensi kista ini telah digambarkan sebagai orang setinggi 1,8%. Pemindahan kista nasopalatin umumnya menghasilkan hilangnya sensasi dan paresthesia dari palatal anterior disediakan oleh nasopalatine saraf; demikian, tanda-tanda tegas pembengkakan kista diperlukan sebelum eksisi yang dicurigai kista

Tumor Odontogenik JinakTerkecuali odontomas, tumor odontogenik cukup jarang, mungkin hanya 1% dari semua kasus kista rahang dan tumor rahang. Beberapa, seperti ameloblastoma dan tumor odontogenik epitel kalsifikasi (Pindborg), dan tentunya adalah neoplastik; yang lain, seperti compound odontoma dan periapikal cemental displasi, yang sebagian besar mirip hamartoma. Meskipun sudah banyak yang berupaya menggolongkan tumor odontogenik, sel asal yang tidak jelas dari lesi, jenis histologis yang membingungkan dari tumor odontogenik karena diakibakan perubahan induktif pada komponen mesodermal pada lesi, dan frekuensinya yang jarang menyebabkan kesulitan pada diagnosis histopatologis beberapa dari lesi.

26

Bagi sebagian besar lesi, deskripsi dan ilustrasi dalam klasifikasi WHO 1971 terhadap neoplasma dan tumor lain terkait odontogenik apparatus tetap tidak berubah meskipun kategori tumor suamous odontogenic dan clear cell odontogenic carcinoma umumnya disertakan dalam klasifikasi yang baru. Subklasifikasi epitel, mesenchymal dan mixed epitel dan asal mesechymal dan subklasifikasi noninduktif vs induktif juga sering dilakukan.Yang paling penting bagi dokter adalah dasar penulisan dan klasifikasi tumor odontogenik karena berbagai penamaan membingungkan. Tumor-tumor ini digolongkan menurut emulasinya pada proses odontogenis, pembedaan dan jaringan asalnya. Ingat bahwa bagian epitel dari germ gigi muncul sebagai invaginasi primative oral ectoderm ke dalam sel-sel linear, lamina gigi. Ujung lamina mengalami pengembangan bulbous serta membentuk cap dan bell stage pada odontogenesis, dengan diferensiasi ke dalam lapisan ameloblastik dan zona dalam dari retikulum stellate. Selama diferensiasi epitelium odontogenik, jaringan konektif di bawahnya bersatu dengan sel yang diambil dari neural crest. Ectomesoderm ini berubah menjadi pulp, dan sel-sel yang terletak berdampingan dengan epitelium menjadi odontoblast. Setelah morfologi mahkota dijelaskan, dentinogenesis dimulai dan merupakan syarat amelogenesis berikutnya. Jaringan epitel servix kemudian kembali mengalami invaginasi (melipat) membentuk morfologi akar seperti bungkus Hertwig. Sekitar jaringan konektif periodontal kemudian membentuk tulang pada sisi alveolus pada proses dan membentuk sementum pada sisi gigi.Tahap perkembangan ini diemulasikan di berbagai tumor odontogenik. Yang berasal dari epitelium tidak menunjukkan pembentukan dentin karena ectomesoderm adalah komponen neoplasma. Memang, tidak ada pembentukan enamel bisa terlihat karena dentin (syarat amelogenesis) tidak ada.

Kista Odontogenik Epitel KalsifikasiKista odontogenik epitel kalsifikasi (CEOC) atau kista Gorlin, terjadi sebagai kista dan (terkadang) tumor padat, karakteristik umumnya berasal dari epitelium odontogenik, kalsifikasi dan yang disebut ghost celll keratinized (terakhir disebut nekrosis koagulatif dari proliferasi (tumor) odontogenik epitelium). Calcifying odontogenic cyst atau daerah yang menunjukkan perubahan histologis dengan

karakteristik ini terkadang ditemukan berhubungan dengan ameloblastoma atau tumor odontogenik lain, sebagian menjelaskan berbagai nama dimana lesi ini digambarkan dalam literatur . Varietas jinak dan ganas tergambar, dan lesi kebanyakan terjadi pada remaja, nampak seperti radiopasitas multilocular yang membungkus struktur garam kalsium (kalsifikasi) dengan berbagai ukuran (nampak seperti “pepper and salt”). Enukleasi biasanya menghapus lesi kecuali merupakan komponen dari tumor odontogenik lain dengan kecenderungan muncul kembali.

A BA, Asymptomatic lesion of the mandible of a 55-year-old male was discovered on routine radiographic examination. B, Histologic examination revealed a cystic lesion lined by a double-layered epithelium and containing larger eosinophilic masses of keratin and a calcified product resembling osteoid or dentinoid. The lesion was diagnosed as a cyst of odontogenic origin of the keratinizing and calcifying type (Gorlin’s cyst). (Reproduced with permission from Gorlin RJ, Pindborg JJ, Clausen FJ, Vickers RA. The calcifying odontogenic cyst—a possible analogue of the cutaneous calcifying epithelioma of Malherbe. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1962;15:1235) (Courtesy of Charles E, Tomich, DDS, MD, Indianapolis, Ind.)

AmeloblastomaTidak diragukan, tumor odontogenik paling terkenal, ameloblastoma, sering digunakan sebagai norma untuk menilai tumor odontogenik lain. Kebanyakan tumor yang telah tercatat menyebutnya sebagai tumor odontogenik paling sering terjadi, tetapi karena data ini didasarkan pada spesimen biopsi dari lesi dan karena lesi yang berbatas jelas dan lesi yang berkalsifikasi seperti odontoma compound biasanya tidak pernah diambil, data tidak menunjukkan frekuensi yang sebenarnya. Namun, kejadian ameloblastoma memastikan bahwa semua patologis telah menemukannya, dan ada kesepakatan antar dokter bedah bahwa ameloblastoma harus diobati dengan

27

pembedahan blok karena kencederungan invasi lokal. Dalam mendefinisikan ameloblastoma sebagai norma tumor odontogenik, kita harus memperhatikan rentang lesi yang diterima sebagai ameloblastoma karena beberapa lesi dengan sifat yang cukup berbeda telah disertakan dalam diagnosis ini dalam beberapa tahun belakangan. Terutama, perlu diperhatikan bahwa tumor melanotic neurectodermal pada bayi (terkadang disebut melanotic ameloblastoma), tumor odontogenik adenomatoid (sebelumnya disebut adenomeloblastoma), dan ameloblastik odontoma (odontomeloblastoma) dikecualikan dari kategori ameloblastoma. Dengan keterbatasan ini, ameloblastoma adalah neoplasma jinak yang tumbuh perlahan yang memiliki kecenderungan kuat terhadap invasi lokal dan bisa tumbuh cukup besar tanpa metastasis. Ameloblastoma jarang terjadi pada anak; periode kejadian terbesar berada pada rentang usia antara 20-50 tahun. Mayoritas terjadi pada mandibula dan lebih dari 2/3 terjadi pada daerah molar-ramus. Kuret pada lesi unilocular atau multilocular (penampakan radiografik keduanya adalah ciri khas) biasanya diikuti dengan rekurren lokal, dan block excicsion dari lesi dengan batas yang jelas pada tulang yang tidak terpengaruh (atau hemisection pada mandibula, untuk lesi besar) adalah pengobatan yang dipilih (treatment of choice) dan jarang diikuti rekuren.Secara mikroskopik, semua ameloblastoma menunjukkan stroma keras, dengan massa epitelium yang tumbuh yang selalu mirip epitelium odontogenik dari organ enamel (contoh sel palisade sekitar tempat epitelium odontogenik pada pola yang mirip ameloblast). Folicular, plexiform dan varian histologis acanthoma dimana wujud sel basal, stellate reticulum (dengan berbagai tingkat degenerasi kista), dan squamous metaplasia bereproduksi. Varian histologis ini tidak menunjukkan korelasi dengan wujud klinis lesi atau sifatnya, dan bagian berbeda dari tumor yang sama bisa menunjukkan gambaran histologis yang sama atau variasi yang lainnya. Hanya ada dua subkategori ameloblastoma; yang muncul dari permukaan kista odontogenik disebut ameloblastoma unisistik, dan tumor padat yang disebut ameloblastoma insisif atau ameloblastoma padat. Yang sebelumnya cenderung terjadi pada remaja; dan yang terakhir cenderung terjadi pada paruh baya.

Alasan membedakan antara kedua variasi ameloblastoma adalah perbedaan pada perilaku dan sejarah alami. Kurang dari 20% ameloblastoma unisistik kambuh setelah kuretase, sementara lebih dari 75% ameloblastoma padat akan kambuh kecuali diobati dengan resection. Banyak upaya dilakukan untuk me-marsupialize unicystic tumor, tetapi pendekatan ini selalu gagal, pada penyakit membandel dan bahkan progresif.Perbedaan antar daerah epitelium odontogenik yang tumbuh pada dinding kista dentigerous dan ameloblastoma tahap awal sulit ditentukan, dan penelitian pada lectin dan penanda sel lain pada sel epitel yang tumbuh sejauh ini gagal mengidentifikasi lesi yang cenderung berkembang menjadi ameloblastoma. Tidak ada asal yang jelas untuk ameloblastoma; kista dentigerous hanya satu kemungkinan, tetapi sisa lamina dental dan lapisan basal dari epitelium mukosa oral juga merupakan kemungkinan kuat. Namun ada baiknya mengulang kuretase atau pemotongan dinding tulang kista dimana perubahan terlihat, terutama pada pasien muda.Tidak ada pembenaran menggunakan terapi radiasi pada pengobatan ameloblastoma; penggunaannya belakangan ini dihubungkan dengan sejumlah kejadian sarkoma yang disebabkan radiasi.

AB

CD

FFigure 7-26 Some of the varied histologic appearances of ameloblastoma (hematoxylin and eosin sections). A, Follicular pattern. B, Cystic degeneration in an area of embryonal odontogenic epithelium. C, An area resembling

28

basal cell carcinoma derived from odontogenic epithelium. D, Cystic degeneration of odontogenic follicles, giving an effect reminiscent of sebaceous cells (sebaceous cell variant). E, Detail of cystic degeneration of a follicle. F, Keratin-containing cysts lined by odontogenic epithelium, sometimes referred to as a keratoameloblastoma but more accurately as a keratinizing and calcifying odontogenic cyst

AB

CFIGURE 7-27 A, Gross appearance of a very large multilocular ameloblastoma that occupied and distended the entire mandible. B, Histologic appearance of the same lesion. C, Radiograph of an ameloblastoma of similar dimension

ABFIGURE 7-28 Proliferating islands of odontogenic epithelium are frequently seen in dental granulomas, as seen in A, and in cyst walls. The theory that these remnants of the dental lamina are one source of ameloblastomas is supported by the occasional finding of an ameloblastoma developing in the wall of a dentigerous cyst, as seen in B.

Tumor Odontogenik AdenomatoidTumor odontogenik adenomatoid (AOT) adalah tumor epitelium odontogenik dengan struktur

seperti saluran dan dengan berbagai tingkat perubahan induktif pada stroma. Ia berbeda dari norma ameloblastik dan biasanya sekarang dikeluarkan dari kategori ini. Berbeda dengan ameloblastoma, ia menunjukkan semua karakteristik hamartoma dan juga lesi berkapsul yang jarang berulang dengan kuretase konservatif. Pengenalan histologi karakteristiknya harus mencegah perlunya block excision pada lesi. Secara klinis dicurigai karena kecenderungannya pada maxilla ketimbang mandibula, dan untuk segmen anterior dibanding posterior. Biasanya nampak seperti lesi kista yang tidak berhubungan dengan gigi hilang dan ditemukan (dengan pengamatan spesimen biopsi) memiliki massa jaringan tumor pada dindignya. Nodule mural ini terdiri dari massa dengan struktur seperti saluran berlapis dengan sel basal atau kolumnar dengan nuklei periferal. “Lumen” dari beberapa “saluran” ini tidak ada dan yang lain melius dengan materi eosinophil atau fibril, menunjukkan retikulum stellate yang terbentuk buruk. Kalsifikasi amorphous bisa terlihat baik dengan mikroskop dan radiografi (gb 7-29).

FIGURE 7-29 Adenomatoid odontogenic tumor with ductlike structures(arrows). (Hematoxylin and eosin, 65 original magnification)(Courtesy of J. E. Hamner III, DDS, PhD, Washington, D.C.)

Tumor Pindborg (Tumor Odontogenik Epitel Kalsifikasi)Tumor Pindborg (gb 7-30) mirip ameloblastoma dimana sifat serangannya lokal dan biasanya diidentifikasi sebagai pembengkakan uni- atau multilokular pada daerah molar-ramus. Secara histologi, ia berbeda dari ameloblastoma karena terdiri dari amssa sel epitel polyhedral dengan sedikit stroma. Sel bisa bersifat eosinofil, menunjukkan jembatan antar sel, dan cukup

29

pleomorfik, dengan beberapa nuklei besar. Dalam banyak hal, secara mikroskopi ia mirip karsinoma sel squamous yang berpotensi agresif, dengan predominan sel yang mirip dengan stratum spinosum pada epitel oral, dan banyak kasus tentunya telah salah didiagnosis sebagai karsinoma sel squamous. Lokasi sentral tumor pada rahang, biasanya dengan perluasan kortex (berbeda dengan lesi karsinoma yang destruktif), dan daerah kalsifikasi dengan bercak yang terlihat dengan radiografi membuat dokter harus mewaspadai kemungkinan tumor Pindborg, tetapi lesi peripheral juga jarang dilaporkan. Bagian-bagian tumor harus diamati untuk adanya hyaline concetrically calcified globules pada amyloid dalam massa sel epitelioid yang membuktikan lesi berasal odontogenik. Daerah kalsifikasi yang lebih besar dan pembentukan dentin juga bisa ditemukan.Pengobatan adalah dengan enukleasi atau block excision lokal; tingkat kambuh dilaporkan 20%. Eksplorasi node regional dan terapi radiasi lanjutan (seperti digunakan untuk squamous cell carcinoma) tidak dianjurkan untuk lesi odontogenik ini.

AB

FIGURE 7-30 Calcifying epithelial odontogenic tumor (CEOT), or Pindborg tumor. A, Histology illustrates masses of polyhedral cells and calcified globules of amyloid (arrow). (Hematoxylin and eosin, 65 original magnification)(Courtesy of J. E. Hamner III, DDS, PhD, Washington, D.C.) B, Magnetic resonance image of an unusual neoplastic CEOT arising in the maxilla and invading the maxillary sinus. (Courtesy of J. Fantasia, DDS, New Hyde Park, N.Y.)

Tumor Odontogenik Epitel LainDua tumor odontogenik lain

yang relatif jarang yang dikenali sebagai entitas terpisah belakangan ini adalah tumor odontogenik sel squamous dan clear cell odontogenic tumor. Tumor odontogenik squamous adalah lesi yang terdiri dari beberapa kumpulan epitel squamous (biasanya dengan generasi kista sentral) yang muncul pada proses alveolar dari pertumbuhan sisa Malassez atau hyperplasia pseudopithelioma gingival. Ia terjadi sama seringnya di maxilla dan mandibula, dan bisa rekuren setelah enucleasi; berbagai lesi telah digambarkan. Clear cell odontogenic tumor, sebelumnya dianggap varian ameloblastoma, sekarang dianggap mewakili tumor ganas. Pembedaan histologis dari tumor ini dengan tumor metastasis dan tumor oral lain (seperti karsinoma sel ginjal) sangat penting.

Tumor odontogenik yang berawal dari Mesenkim

Odontogenic Myxoma dan Central Odontogenic Fibroma Myxoma (tumor terdiri dari jaringan konektif seluler yang sangat longgar mengandung sedikit kolagen dan sejumlah besar zat interseluler yang kaya asam mucopolysaccharide) terjadi seringnya di tulang rahang. Karena lesi yang serupa jarang pada tulang lain, dan karena sebagian myxoma mulut mengandung sisa epitel kecil yang menyerupai epitel odontogenik non aktif, tumor dengan tampilan histologis ini yang terjadi pada tulang rahang disebut sebagai myxoma odontogenik. Lesi ini biasanya terdiri dari sel bulat dan anguler tergeletak dalam suatu stroma mucoid yang menyerupai dental pulp, dengan elemen epitel yang jarang. Tumor ini lambat berkembang namun invasif yang terkadang mencapai dimensi yang cukup besar dan membengkakkan rahang. Ciri khasnya, ia tampak dalam radiografi sebagai lesi

30

uni/multilocular (efek busa sabun) yang mungkin tak bisa dibedakan dari ameloblastoma, fibrous dysplasia, granuloma reparatif sel besar, cherubism, dan lesi raham hyperparathyroidism (osteitis fibrosa cystica). Pengobatan serupa dengan yang dianjurkan untuk ameloblastoma walaupun resorpsi akar gigi di area yang terkena myxoma dan kejadian ulang setelah curetage dapat memberi kesan lesi yang lebih agresif.Fibroma odontogenik sentral (tumor terdiri dari jaringan fibroblastik matang dengan untaian epitel odontogenik) merupakan lesi non agresif, lambat tumbuh, dan langka. Tumor ini umumnya kecil, namun dapat menyebabkan resorpsi akar, dan banyak akan berada dibawah daerah bintil pada mucosa mulut.

CementomaCementoma adalah istilah

non spesifik yang sering digunakan untuk mendeskripsikan massa lokal pada daerah yang padat dan bersifat radiopaque (tidak tembus radiasi) pada alveolus yang berdekatan dengan akar gigi.Cementoma periapikal sering multipel dan dibedakan dari abses periapikal kronik dengan kaitannya dengan gigi vital. Terdapat cukup bukti bahwa cementoma periapikal adalah lesi reaktif yang melewati fase osteolitik (dimana mereka dapat dibedakan dari sista periapikal dan granuloma hanya dengan retensi vitalitas pada gigi), melalui tahapan dimana satu atau lebih zona radiopaque muncul dalam area radiolucent, sampai tahap akhir keseragaman radiopaque. PACD (Periapical cemental dysplasia) adalah istilah yang dipakai untuk lesi seperti ini dan menekankan sifat jinak dan hamartoma. Asalkan lesi seperti ini tidak membesar atau menampilkan perilaku atipikal, tidak ada alasan untuk menghilangkannya. Misalkan caries atau penyakit pulpa lain mengharuskan perawatan endodontik gigi dengan PACD, lebih baik apicoectomy dengan penghilangan lesi periapikal yang padat, hanya untuk mencegah komplikasi evaluasi paska operasi.Disamping PACD, klasifikasi WHO untuk tumor odontogenik membedakan tiga lesi lain dengan pembentukan cementum prominent dan excssive: familial multiple gigantiform cementoma, cementifying fibroma, dan cementoblastoma.Berkaitan dengan familial multiple gigantiform cementoma, wanita lebih rentan terkena pembentukan cementoma menyebar maupun

lokal, dimana baik mandibula maupun maxilla dapat terpenuhi oleh massa cementum padat berbentuk globular dan lobe. Diferensiasi kondisi ini dari chronic sclerosing osteomyelitis, florid osseous dysplasia, dan ossifying fibroma biasanya tidak masalah karena tumor ini besar, bermula dari usia anak-anak dan terus membesar hingga dewasa. Biasanya (walau tidak selalu tetap) ada sejarah keluarga, dengan peneterasi bervariasi untuk ekpresivitas. Perawatan dengan eksisi lebar, diikuti dengan intervensi bedah plastik wajah dan grafting.Cementifying fibroma hanya varian dari ossifying fibroma dan terjadi pada mandibula orang berusia lanjut. Secara radiografi, melewati tahapan yang dideskripsikan untuk periapical cemental dysplasiapada pasien lebih muda. Secara histologis, terdiri dari jaringan fibroblastik seluler yang mengandung massa cementum basofilik yang sangat terkalsifikasi, berlawanan dengan ossifying fibroma, dimana jaringan padat diwakili oleh trabeculae bertulang. Namun, terdapat banyak tumor dengan sifat ini dengan trabeculae cementum atau tulang, dan lesi serupa ditemukan pada tulang yang tidak menopang gigi. Lesi ini dapat dirawat dengan enukleasi, dan jarang terjadi berulang.Cementoblastoma (cementoma sejati) adalah tumor jinak yang berbeda jelas secara radiografis dan histologis, yang biasa terjadi di sekitar akar gigi premolar atau molar di mandibula. Terdiri dari lapisan jaringan cementum dengan garis pembesaran yang jelas; lapisan dalam aseluler, dan lapisan periferal formatif tidak mengapur, sehingga dapat langsung enukleasi. Secara radiologi kalsifikasi linear yang jelas memberikan gambaran distingtif dan tidak lazim yang mungkin saja menunjukkan osteosarcoma.Focal osseous dysplasia dan florid osseous dysplasia adalah lesi jinak yang secara histologis menyerupai lesi cementum lain namun merupakan lesi rahang non neoplastik terbatas yang terlokalisasi pada daerah pembawa gigi. Secara radiologis, focal osseous dysplasia tampak (biasanya pada mandibula) sebagai daerah lokal kecil yang tembus radiasi dengan kalsifikasi di pusatnya. Tidak dapat membesar, dan etiologinya tidak diketahui. Banyak lesi seperti ini terletak pada daerah tak bergigi, dan beberapa mungkin mewakili residual dari osteitis yang menciut, tersisa setelah pencabutan gigi. Florid osseous dysplasia umumnya dilihat pada wanita kulit hitam paruh baya namun dapat terjadi pada

31

individu ras apapun. Kondisi ini dicirikan dengan banyak confluent “katun” tak tembus radiasi dengan dikelilingi daerah tembus radiasi yang menyerupai sista tulang traumatik (rongga kosong pada tulang). Biopsi untuk lesi ini dapat menghasilkan osteomyelitis, mungkin karena kurangnya vaskuleritas pada daerah tulang padat. Baik focal dan florid osseous dysplasia menunjukkan fitur histologis yang serupa. Terdapat lesi fibro-osseous jinak dengan fokus berupa struktur tulang kortikal yang padat.

A

BFIGURE 7-31 Periapical cementoma or cemental dysplasia. A, Radiographic appearance (arrow). B, Histologic appearance. (Courtesy of J.E. Hamner III, DDS, PhD, Washington, D.C.)

FIGURE 7-32 Radiographic appearance of chronic sclerosing osteomyelitis affecting the major portion of the body of the mandible. Clinical and histologic differentiation of this lesion from ossifying fibroma may be difficult, particularly if teeth have been extracted or surgery has been carried out adjacent to the area. (Reproduced with permission from Nichols C, Brightman VJ. Parotid calcifications and

cementoma in a patient with Sjögren’s syndrome and idiopathic thrombocytopenia. J Oral Pathol 1977;6:52)

Tumor Odontogenik dari Epitel dan MesenkimFibroma Ameloblastik dan Fibro-odontoma

Ada dua jenis tumor rahang odontogenik dimana terjadi matriks dentin dan enamel (dengan atau tanpa pengapuran) dalam berbagai tingkatan. Fibroma ameloblastik adalah tunas tumor yang menyerupai ameloblastoma secara radiologis dan histologis (kecuali bahwa stroma terdiri dari jaringan pulpa dan bukan jaringan konektif tak terdiferensiasi) dan lebih tidak agresif dari ameloblastoma. Tipe lainnya mencakup berbagai odontoma seperti ameloblastic fibro-odontoma dan complex dan compound odontoma.Kalsifikasi dalam ameloblastoma tidak terjadi keculai terdapat osteogenesis reaktif, sebagaimana terjadi pada varian desmoplastik, dan fitur ini dapat membedakan ameloblastoma dengan adenomatoid odontogenic tumor serta ameloblastic fibro-odontoma atau odontoameloblastoma. Lesi yang terakhir ini terdiri dari jaringan ameloblastik yang ditemukan berkaitan dengan massa jaringan gigi abnormal yang sebagian mengalami pengapuran yang secara histologis dapat mengandung jaringan enamel, dentin, osteodentin, tulang, cementum, dan pulpa juga pada berbagai tahapan perkembangan jaringan tersebut. Tumor langka ini harus diperlakukan sama dengan perawatan ameloblastoma padat (umumnya dengan reseksi). Intinya, ini merupakan ameloblastoma yang muncul pada odontoma.

FIGURE 7-33 Ameloblastic fibroma, an odontogenic tumor of mixed epithelial and mesenchymal origin. Histologic examination reveals a pulplike stroma enclosing a proliferating odontogenic epithelium. (Courtesy of Charles Halstead, DDS, PhD, Atlanta, Ga.)

32

FIGURE 7-34 The ”honeycomb” appearance of this ameloblastoma should not be confused with the partially calcified dental tissue found in association with ameloblastic tissue in some mixed odontogenic tumors. (Courtesy of Robert Beideman, Philadelphia, Pa.)

Odontoma kompleks dan gabungan Odontoma kompleks dan

gabungan adalah lesi nonagresif yang cenderung hamartoma dibanding neoplastik. Mereka biasanya kecil dan tetap tidak terdeteksi selama bertahun-tahun hingga terungkap radiografi panoramik rutin atau dengan pencarian gigi permanen yang hilang. Wujud radiografinya biasanya khas, dan jika keberadaannya tidak mengganggu tumbuhnya gigi yang teratur, mereka bisa aman dibiarkan. Kista dentigerous bisa terbentuk bersama lesi ini, dan kemungkinan ini mengharuskannya untuk diangkat dan harus dilakukan pengamatan radiografi berulang untuk melihat perkembangan kista baru setiap 2-3 tahun.Istilah “odontoma kompleks” digunakan untuk lesi yang mengandung jaringan gigi berkalsifikasi dewasa yang sulit dibedakan karena identitasnya sebagai enamel, dentin atau sementum. Lesi ini nampak seperti obyek opaque rapat yang terkadang berada di ruang bersih atau berhubungan dengan “kista”, tetapi lebih sering terbungkus dengan “lamina dura” yang berbatas jelas. Odontoma gabungan mengandung struktur berkalsifikasi yang secara kasar dan secara radiografi mirip gigi yang tumbuh jelek dan kecil dimana enamel, dentin dan sementum bisa dibedakan. Ingat makna umum “kompleks” (sulit dipisahkan atau dianalisis) dan “gabungan” (bergabung sehingga membentuk satu kesatuan) akan membantu siswa membedakan kedua jenis odontoma ini.

Tumor Jinak “Karena Virus” (Oral Squamous Papilloma dan Wart)

Selama bertahun-tahun, beberapa pertumbuhan epitel oral jinak yang

mengandung partikel virus dan condyloma acuminata, focal epithelial hyperplasia, molluscum contagiosum, dan keratoacanthoma) dianggap sebagai neoplasma karena virus; leukoplakia, lichen planus, hairy leukoplakia, dan squamous carcinoma juga ditempatkan dalam kategori ini oleh beberapa penulis. Terakhir, teknik-teknik biologi molekular (seperti hibridisasi asam deoxyribonucleat (DNA), analisis restriction endonuclease, reaksi rantai polimerase, yang terbukti sebagai probe yang lebih sensitif dibanding mikroskop elektron atau teknik immunologic staining yang hanya mendeteksi virus atau antigen virus) telah mengungkap bahwa DNA virus bisa ditemukan di sejumlah lesi mukosa oral dan bahkan mukosa oral normal bisa juga menyimpan sejumlah kecil strain virus, terutama yang berhubungan dengan papillomavirus manusia (HPV) subtipe 16. Meskipun banyak literatur telah mendokumentasikan hubungan banyak dari 80 strain papillomavirus, virus herpes simplex, dan virus Epstein-Barr dengan lesi ini, peran dari strain virus ini tetap tidak terbukti, dan diperlukan bukti lain sebelum virus tertentu bsia dianggap sebagai agen etiologis. Misalnya, mukosa oral normal dari sebanyak 40% individu, dan juga 80% leukoplakia dan lesi lichenoid, mengandumg strain terkait HPV subtipe 16. Subtipe HPV ini biasa ditemukan hanya pada karsinoma genital, dan keberadaannya dalam mukosa normal dan pada leukoplakia dan lesi lichenoid menunjukkan bahwa beberapa subtipe HPV bisa menggandakan diri pada jaringan ini dan bukan berarti penyebab. Sebaliknya, HPV subtipe 1,2, 4, 6, 11, 13, dan 18, yang berhubungan dengan bermacam lesi oral, belum terdeteksi pada mukosa oral normal. Virus herpes simplex dan Epstein-Barr juga terdeteksi pada mukosa oral normal dan juga pada lesi mukosa.Meskipun transformasi berbahaya pada lesi terkait virus ini tidak biasa, materi genomik virus pada sel-sel mukosa oral bisa menggandakan diri, menghasilkan virus dan mengubah sel induk. Perkembangan tumor oral dan lesi mukosa oral yang berhubungan dengan virus herpes simplex, virus Epstein-Barr, cytomegalovirus, dan papillomavirus pada pasien sindrom penurunan kekebalan (AIDS) dan pada pasien immunosuppressed juga menunjukkan bahwa virus oral ini mungkin memiliki signifikansi klinis dan bahwa pengobatan immunosuppressive (seperti cyclosporine, corticosteroid dan azathioprine)

33

harus diberikan dengan hati-hati, terutama jika harus digunakan untuk waktu lama.Papilloma squamous oral dan wart adalah lesi epitel proliferatif (tumbuh cepat) umumnya dianggap disebabkan HPV, umumnya subtipe 6 dan 11. Laporan isolasi hubungan dengan subtipe 2 dan 16 belum jelas. Papilloma oral dan wart (verrucae vulgaris) memiliki banyak kesamaan. Istilah “verruca vulgaris” biasanya diberikan jika muncul lesi, terkadang dihubungkan dengan lesi kulit yang sama. Squamous papilloma biasanya terjadi pada dekade ketiga hingga kelimat, biasanya sebagai lesi palate terisolasi. Jika lesi ini terjadi pada permukaan berkeratin pada bibir, alveolar gingivae atau langit-langit (palate), mereka memiliki keratin yang baik dan mirip kutil (wart), biasanya dengan pedikel dangkal (gb 7-35 dan 7-36). Pada permukaan mukosa tanpa keratin, mereka nampak merah dan lebih merah dan bisa sulit dibedakan dari lesi fibrous hyperplasia. Pemotongan lokal pada lesi ini diperlukan; elektrokoagulasi adalah pengobatan yang dipilih pada bibir, dimana lesi meneybabkan masalah kosmetik. Pengobatan laser karbondioksida juga telah dijelaskan.Meskipun lesi ini mungkin disebabkan infeksi, sejarah hubungan langsung dengan orang lain yang terinfeksi jarang, kecuali pada kasus wart oral ganda dan kambuh terkait hubungan seksual, disebut sebagai condyloma acuminatum. Rantai DNA HPV juga digambarkan dalam condyloma acuminatum.Papillomatosis intraoral bisa diwariskan pada kondisi yang jarang terjadi seerti ichtyosis hystrix, tetapi manifestasi sindrom ini (papillomatosis kulit deformasi yang didapat sejak lahir/congenital) berfungsi untuk membedakan lesi ini dari kondisi lahir lain, seperti sindrom Down, dimana papillomatosis florid bisa terjadi. Peran predisposisi genetik dalam mendorong ekspresi HPV dalam kondisi ini belum diteliti.Hyperplasia epitel focal (penyakit Heck), satu kondisi yang dicirikan dengan banyak papula lunak, berbatas jelas, datar dan tetap (nonpapillomatous) yang tersebar ke seluruh mukosa oral, bersifat endemik pada orang Eskimo dan masyarakat asli Amerika tetapi jarang pada orang kulit putih. Contoh pada orang Puerto Rica dan terakhir pada orang kulit hitam menunjukkan bahwa pencarian lebih lanjut pada lesi ini bisa menunjukkan bahwa ia lebih menyebar. Secara histologi, ia dicirikan dengan acanthosis nodular nondyskeratotik, yang membentuk dasar papula, dan infiltrasi

limfosit subepitel. Lesi ini dianggap sebagai asal virus selama bertahun-tahun, awalnya dianggap disebabkan virus selama bertahun-tahun, awalnya berdasarkan demonstrasi partikel Papovavirus dengan mikroskop elektron dan (terakhir) dengan penemuan rantai DNA untuk HPV subtipe 13 dan 32, yang nampak spesifik untuk lesi ini dan yang hanya terekspresi pada individu yang secara genetik rentan. Setelah teridentifikasi, lesi tidak membutuhkan pengobatan; transformasi berbahaya tidak terjadi.Molluscum contagiosum, satu infeksi dermatologis yang didapat dengan kontak langsung pada kulit dan dicirikan oleh sekelompok nodule kecil yang bisa dikuret dari kulit, secara histologis terdiri dari kumpulan sel-sel epitel yang tumbuh dengan baadn inklusi eosinophile. Ia bukan neoplasma, tetapi disertakan disini sebagai salah satu dari proliferasi epitel oral yang diakibatkan infeksi virus. Baik lesi intraoral dan lesi labial molluscum contagiosum telah dilaporkan.Molluscum contagiosum disebabkan oleh virus cacar yang menyerang kulit, dimana virus menggandakan diripada stratum spinosum, menghasilkan karakteristik dan pathognomonic badan inklusi Cowdry tipe A yang biasa dihubungkan denga infeksi virus cacar tetapi nampaknya hanya menghasilkan sejumlah kecil virus lengkap. Sel sitotoksik T dan hipersensitivitas tipe-tunda adalah cara paling efektif pengobatan infeksi ini, yang menjelaskan seringnya dan membandelnya infeksi ini pada pasien AIDS. Pengobatan biasanya adalah menguliti nodule epitel dengan kuret.Keratoacanthoma adalah lesi lokal (biasa ditemukan pada kulit yang terkena matahari, termasuk bibir atas) yang tumbuh sangat cepat, hingga sering disalahartikan dalam diagnosis sebagai karsinoma sel basal atau squamous (gb 7-37). Seperti beberapa karsinoma, lesi ini nampaknya tetap pada jaringan sektiarnya, biasanya tumbuh cepat, dan biasanya ditutup dengan keratin tebal. Terakdang, lesi matang, mengelupas dan sembuh secara spontan, tetapi lebih sering lagi, dilakukan block excision, dan diagnosis menjadi jelas ketika seluru lesi diperiksa di bawah mikroskop. Spesimen biopsi potongan selalu didiagnosis sebagai karsinoma karena tidak memiliki pandangan panoramik pada seluruh lesi, yang sangat membantu dalam membedakannya dengan karsinoma.Jaringan epitel yang dekat dengan lesi memiliki batas yang jelas dari lesi, yang nampak terletak pada cekungan berbentuk cangkir. Epitelium

34

yang tumbuh yang membentuk lesi ini terdiri dari massa dengan sel squamous berbatas jelas yang biasa menghasilkan kerain dan menunjukkan sedikit atipia sel. Inklusi seperti virus juga terlihat pada beberapa spesimen. Kumpulan sel yang nampak terpisah sepanjang dasar lesi dan exudate inflammatory kronis di daerah ini mungkin merupakan penyebab kesalahan dalam diagnosis karsinoma, satu diagnosis yang ketika itu nampak dibuktikan dengan pertumbuhan lesi yang agresif. Kenyataan ini dan tempat biasa lesi pada bibir atas dimana karsinoma sel squamous pada etiologi aktinik jarang, dibandingkan dengan bibir bawah) perlu diingat dokter untuk memperhitungkan keratoacanthoma pada diagnosis diferensial. Lesi intraoral jarang terjadi. Pengobatan lesi ini tetap kontroversial; penulis yang yakin bahwa tidak mudah memisahkannya dari karsinoma sel squamous menyarankan wide excision untuk mencegah kambuh.

AB

FIGURE 7-35 A, Viral warts (verruca vulgaris) on the keratinized skin surface of the upper lip of a 16-year-old male; the lesions were removed by electrocautery. B, Histologic section of one of the warts, showing exophytic epithelial hyperplasia and keratin-capped papillae. (Hematoxylin and eosin) C, Portion of a superficial cell nucleus from an intraoral lesion diagnosed histopathologically as verruca vulgaris. Note the numerous paracrystalline viral particles within the nucleus. The nuclear membrane is indicated by arrows. (16,000 original magnification) (Reproduced with permission from Wysocki GC, Hardie J. Ultrastructural studies of intraoral verruca

vulgaris. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1977;47:58)

A BFIGURE 7-36 A, Inverted papilloma. A solitary exophytic and heavily keratinized wart on the dorsum of the tongue of a 22-year-old female. Before infiltration of anesthetic, the wart was inverted below the surface of tongue. B, Histologic appearance of the same papilloma.

AB

FIGURE 7-37 Keratoacanthoma on the hard palate of a 28-year-old white male cigarette smoker. A,The lesion is well circumscribed, abruptly elevated above the mucosal surface, and presents a roughened whitish surface. B, At low-power magnification, the histologic section shows the sharply circumscribed margin and the thinned surface epithelium that tends to “lip” the central cell mass. Epithelium at the margins of the lesion was well differentiated, with minimal pleomorphism and hyperchromatism. (Reproduced with permission from Scofield HH, Weining JT, Shukes RC. Solitary intraoral keratocanthoma. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1974;37:889.)

3.5. Sindrom dengan neoplastik oral jinak atau komponen hamartomatous

Penekanan pada bab ini adalah pada diagnosis tumor oral jinak yang akurat dengan cara pengamatan histopatologis, sehingga bisa dibedakan dengan jelas dari lesi

35

berbahaya sehingga bisa diambil langkah pengobatan yang sesuai. Lubang mulut dan wajah juga memberikan bukti tumor (malignancy) di tempat lain pada tubuh, dan dokter perlu menyadari bermacam gejala oral yang bisa berfungsi sebagai indeks tumor internal, mirip seperti kondisi dermatologis seperti herpes zoster kambuhan dan erythema multiforme terkadang bisa menunjukkan adanya karsinoma atau lymfoma yang biasanya tidak terdeteksi.Hal yang relevan pada bab ini adalah sejumlah kondisi dimana pertumbuhan oral jinak, yang dengan sendirinya tidak berpotensi prakanker, berhubungan dengan kecenderungan terhadap tumor di sistem organ lain. Kondisi seperti ini, yang biasanya bersifat familial (biasanya dengan turunan dominan autosomal), jarang terjadi, tetapi hubungan paling sering dari lesi oral ini di keluarga dengan tumor internal membuat identifikasi lesi oral ini sangat penting.Beberapa penulis membahas sindrom kanker yang berhubungan dengan lesi kulit relevan. Tabel 7-3 menampilkan sindrom ini yang berhubungan dengan tumor oral jinak. Sindrom ini dibahas singkat berikut ini.

Neurofibromatosis Von RecklinghausenDua varietas khusus

sindrom klasik ini (sindrom “elephant man”) sekarang diketahui: neurofibromatosis 1, yang menyerang sekitar 100.000 orang di AS dan sering dikaitkan dengan lesi oral; dan neurofibromatosis 2 (neurofibromatosis akustik bilateral), yang (1) disebabkan oleh satu gen pada kromosom berbeda (2) lebih jarang dan (3) jarang dihubungkan dengan neurofibromatosis peripheral atau lesi oral meskipun biasanya disertai dengan tumor sistem saraf pusat. Hormon atau faktor pertumbuhan saraf yang tidak teridentifikasi dianggap berperan terhadap pembentukan tumor di kedua macam sndrom ini.Neurofibromatosis 1 diturunkan sebagai satu kondisi dominan autosomal, tetapi hanya setengah dari kasus yang menunjukkan satu sejarah dalam keluarga. Sindrom dicirikan dengan kejadian secara simultan, biasanya pada badan, axilla dan daerah pelvis, pada daerah café au lait (macula coklat muda dengan garis halus “seperti pantai florida”; penemuan enam atau lebih macula dengan diameter ≥ 1,5 cm adalah diagnostik dari neurofibromatosis), axillary freckling (tanda Crowe), dan bermacam tumor saraf dan pembungkus saraf baik di sistem saraf sentral dan periferal. Lesi periferal

biasanya sulit dibedakan dari lesi yang dijelaskan sebelumnya. Lesi sentral, karena lokasinya dalam rongga tulang, biasanya dikaitkan dengan bermacam akar saraf, menyebabkan gejala neurologis, keterbelakangan mental dan anomali tulang belakang. Lesi besar yang terjadi baik periferal dan sentral dan yang menyebabkan deformitas parah disebut sebagai plexiform neuroma (gb 7-38).Transformasi berbahaya dari salah satu neurofibroma atau lebih terjadi di sekitar 5% pasien dengan sindrom ini. Pheochromocytoma (tumor pada medulla adrenal dan paraganglia) bisa juga terjadi dan menyebabkan hipertensi oleh sekresi catecholamine berlebih. Sekitar 5% pasien dengan neurofibromatosis memiliki lesi oral yang berkembang baik dan macroglossia (lidah sebagai tempat oral paling sering terjadinya neurofibroma) (gb 7-13). Kondisi dan lesi oralnya dikatakan lebih cenderung terjadi pada pasien di RSJ. Lesi ini bisa tanpa gejala; sekitar 1/3 terdeteksi pada pengamatan fisik rutin. Gen neurofibromatosis (NF1) telah diklon dan dimutasi dalam neurofibromatosis.

FIGURE 7-38 Gross facial deformity associated with neurofibromatosis in a 25-year-old male. (Courtesy of Robert M. Howell, DDS, MSD, Lincoln, Nebr

Gardner’s SyndromeWalaupun penyakit ini

jarang ditemukan, penyakit Gardner’s syndrome sangat penting karena tingginya frekuensi dengan terjadinya carcinomatous transformation pada polip adenomatous intestinal (pada kolon dan rektal) yang merupakan karakteristik dari kondisi ini. Identifikasi dari multiple osteomas pada wajah dan rahang serta kista dan tumor yang menyertai sebagai indikator phenotypic dari sindrom gardner ini, mempertegas pemeriksaan radiografi dari usus dan reseksi dari jaringan polipoid, bahkan pada dewasa muda. Kurang

36

lebih 15 tahun berlalu antara perkembangan polip dan perubahan adenocarcinomatous, tetapi karena ini merupakan kondisi dengan autosomal dominan bawaan, maka harus dilakukan pemeriksaan (biasanya dengan elective laparotomy) kepada seluruh anggota keluarga yang telah menginjak masa pubertas. Beberapa lesi tulang rahang dan kulit telah terlihat pada keluarga dengan kerentanan genetik pada penyakit ini, termasuk osteomas soliter dan multiple, impacted teeth, odontomas, desmoid fibroma dan kista epidermoid sebagai tandanya.Jika gen Adenomatous polyposis carcinoma (APC) dimutasi, maka akan terdapat tumor suppressor gen.

FIGURE 7-39 Gardner’s syndrome in a 43-year-old black female with a history of multiple osteomas and odontomas of the jaws and multiple colonic polyps, one of which showed adenocarcinomatous change. Death occurred following the surgical removal of a large desmoid tumor of the abdominal wall. Additional findings at autopsy included an adrenal cortical adenoma, fibroadenoma of the breast, multiple leiomyomata of the uterus, multiple hamartomas of the kidney, and an exostosis above the left eyebrow. A, Panoramic radiograph of the jaws shows osteomas, odontomas, and multiple unerupted teeth. B, Multiple adenomatous polyps of the colonic mucosa. (Reproduced with permission from Archard HO. Biology and pathology of the oral mucosa. In: Fitzpatrick TB, editor. Dermatology in general medicine. New York: McGraw-Hill; 1971. p. 927)

Peutz-Jeghers SyndromePolyps sejati pada mukosa

gastrointestinal (contohnya: adenomatous tumor yang sering memperlihatkan sifat malignant dengan penyebaran lokal maupun secara limfatik) relatif jarang terdapat kecuali pada sigmoid kolon dan rektum. Tambahan lagi, variasi dari lesi polypoid dengan terbatasnya

kecenderungan menjadi malignant terdapat disekitar gastrointestinal tract. Beberapa lesi polypoid ini diperkirakan asal mula inflammatory atau hamartomatous. Dan biasanya terkait dengan kelainan dermatologic atau mukosa oral. Sindrom Pautz-Jeghers, dimana menyebabkan bintik-bintik coklat (freckling) pada perioral dan bibir, pigmentasi belang-belang cokelat pada mukosa oral, dan menyebabkan bintik-bintik cokelat pada bagian distal jari dan kaki yang diasosiasikan dengan lesi polypoid yang sebagian besar pada usus kecil, merupakan contoh yang sering pada sindrom polypoid bawaan ini. Lesi polipoid pada kondisi autosomal dominan ini secara umum bersifat sebagai lesi jinak walaupun pasien dengan carcinoma yang tumbuh dari polip adenomatous juga telah dilaporkan. Sering juga terjadi komplikasi dengan tanda-tanda perdarahan.freckling perioral sering memudar seiring dengan pertambahan umur dan kedewasaan pada pasien, meninggalkan pigmentasi pada mukosa oral yang mungkin tidak dapat dibedakan dari pigmentasi rasial atau pigmentasi yang diasosiasikan dengan Addison’s disease. Beberapa anggota keluarga yang terkena penyakit ini mempunyai pigmentasi oral tetapi tanpa adanya poliposis gastrointestinal.

Nevoid Basal Cell Carcinoma SyndromeNevoid basal cell

carcinoma syndome merupakan penyakit bawaan yang mirip dengan penyakit bawaan sindrom Peutz-Jeghers, dan pemeriksaan menyeluruh terhadap anggota keluarga dibenarkan ketika individual memperlihatkan karakteristik seperti kista rahang, facies (perbesaran calvarium) dan kelainan tulang lainnya (kalsifikasi dari meninges dan hypoplastic and bifid ribs), dan lesi kulit (sel karsinoma basal terlihat sebagai penggandaan papula berwarna pink atau kecoklatan pada wajah, leher dan trunk bagian atas). Meskipun bernama sindrom nevoid basal cell carcinoma, tetapi penggandaan sel basal karsinoma hanya terjadi pada 50% kasus. bagaimanapun juga, pada kondisi ini penggandaan alami-terlihat pada fase awal- dan kecenderungan terjadi pada area manapun pada permukaan kulit (sering pada area yang tertutup baju), membuat identifikasi awal dan perawatan pada penyakit ini menjadi sulit.

Beberapa kista rahang pada orang yang terkena penyakit ini mempunyai lapisan epitel terkeratinisasi dan

37

mungkin dapat terisi oleh lapisan dari desquamated squame.beberapa kista dirujuk sebagai primordial atau keratocysts odontogenic. Kista ini sangat unik karena kista ini dapat menjadi “bud” dan membuat kista anakan yang dapat menghasilkan kista kambuhan walaupun dengan penghilangan kista tersebut dan karena lapisan kista keratinnya lebih sering pada kista dentigerous yang telah mengalami perubahan carcinomatous. Beberapa kista juga terjadi tanpa adanya bukti dari sindrom ini dan pada beberapa literatur, kista ini seringkali disalahartikan sebagai kista inklusi epidermal pada rahang (contohnya, kista epidermoid atau kista dermoid, yang juga mengandung beberapa epidermal pelengkap) atau sebagai kista primordial, yang mengindikasikan asal mulanya dari perpanjangan distal dari dental lamina. Penemuan multiple odontogenic keratocysts bagaimanapun juga harus selalu dipastikan kemungkinan dari sindrom ini dan mencari lagi karakteristik lainnya dari sindrom ini.

Lubang yang terdapat pada telapak kaki dan tangan merupakan salah satu ciri lainnya yang ditemukan pada setengah dari penderita sindrom ini, dan facies dengan ocular hypertelorism mungkin terlihat jelas. terus memonitor pasien ini sangat dianjurkan dan lesi-lesi kulit yang menunjukkan tanda keagresifitas harus dipotong/diobati. Gejala-gejala ini jarang menjadi rekuren.

Tidak ada bukti bahwa perkembangan sel squamous karsioma menjadi berbahaya terkait dengan keratocyst odontogenik dari sindrom ini tetapi terkadang dapat terjadi ameloblastoma dan fibrosarcoma pada rahang. Kuretase peripheral osseous terkadang dianjurkan untuk odontogenic keratocyst untuk mencegah rekuren tetapi beberapa literatur menyarankan kuretase sederhana atau marsupialisasi dari kista yang ditemukan pada sindrome ini sebagai penanganan yang cukup.

Kata “nevus” sering digunakan untuk nama sindrom ini (contohnya, “basal cell nevus syndrome”) mengacu pada hamartoma atau tanda lahir, bukan mengacu kepada melanocytic nevus atau mole. Sindrom sel basal nevoid karsinoma merupakan penyakit bawaan autosomal dominan dan penderita mempunyai sekitar 50% peluang untuk mentransmisikan penyakit ini.

Multiple Endokrin Neoplasia Type III (Multiple Mucosal Neuroma Syndrome)

Multiple endokrin neoplasia tipe I sampai III (MEN I, II, III) adalah sekelompok dari keluarga sindrom dimana terjadi perubahan neoplastik pada beberapa kelenjar endokrin pada satu individu. MEN I melibatkan lesi dengan beberapa kombinasi dari pancreatic islet, kortex adrenal, parathyroid dan kelenjar pituitari; ini termasuk sindrom Zollinger-Ellison (atau gastrinoma), dimana penggandaan dari primary gastrin-secreting adenoma atau adenocarcinoma terletak di pankreas, duodenum atau bahkan di ekstra abdominal site seperti kelenjar parathyroid. Ulserasi stomach dan hyperplasia dari panckreatic islet dan kelenjar parathyroid berkembang secara sekunder menjadi gastrin release berlebih dan mulai memperlihatkan karakteristik adanya gejala-gejala. Antara seperempat dan setengah dari gastrinomas mempunyai fitur lain dari sindrom MEN I, dimana tidak diasosiasikan dengan phakomatosis kulit atau oral.

Demikian juga MEN II yang melibatkan medullary carcinoma dari kelenjar thyroid, pheochromocytoma dari medula adrenal, dan hyperplasia atau adenama dari kelenjar parathyroid, tidak dikaitkan dengan phakomatosis. Bagaimanapun juga, subgrup dari pasien-pasien ini memperlihatkan multiple neuromas pada lidah, bibir, bukal, konjungtiva, hidung, dan mukosa faringeal, terkait dengan neoplasia endokrin yang dialami pasien ini. Karena neuroma ini terkadang dapat mendahului neoplasia endokrin mana saja, pengenalan dari lesi orofaringeal sebagai identifikasi dari MEN III dapat dilakukan sehingga dapat menentukan perawatannya dan mencegah berkembang menjadi malignant.

Hampir semua individu dengan MEN III mempunyai neuroma mukosa oral yang mungkin dapat meluas dan menebal pada bibir dan memproduksi karakteristik “bumpy” (bergelombang) atau “blubbery” pada bibir. Dan lagi, individu-individu ini dapat memperlihatkan marfanoid habitus, cafe au lait spots, lentigines, dan sejarah dari diverticulosis atau pernah menjalani operasi usus.

Walaupun ada interaksi komplex antara beberapa organ endokrin yang terlibat pada ketiga varian sindrom ini, pencarian dari keterlibatan multiple neoplastic endocrine dianggap karena kecendrungan luas menjadi kanker pada beberapa jaringan yang berasal dari neuroectoderm, dibandingkan

38

dengan interaksi endokrin. Interaksi endokrin juga dapat menjadi bukti pada kejadian Cushing’s syndrome, hyperinsulinism, hypertension, dan hyperparathyroidism pada beberapa penderita. Beberapa kombinasi kelainan ditemukan relatif pada masing-masing penderita. Pencarian neuromas pada mukosa oral berkaitan dengan sejarah keluarga carcinoma pada tiroid atau pheochromocytoma jelas mengindikasikan perlunya pencarian bukti-bukti lain sindrom ini.

FIGURE 7-40 Multiple oral mucosal neuromas on the posterior thirdof the tongue of a patient with type III multiple endocrine neoplasia.(Courtesy of C. Dunlap, DDS, Kansas City, Mo.)

Tuberous sclerosisTuberous sclerosis

merupakan penyakit turunan yang ditandai dengan adanya serangan dan retardasi mental yang berhubungan dengan prolifirasi hamartomatous glial dan kecacatan pada system saraf pusat. Lesi wartlike (adenoma sebaseum) muncul dalam butterfly distribution disekitar pipi dan dahi dan secara histopatologis lesi serupa (vascular fibroma) telah digambarkan secara intraoral. Kerusakan Hypoplastic enamel (pitted enamel hypoplasia) tampak pada 70% orang yang terpengaruh dan jarang pada sanak keluarga yang tidak terpengaruh. Rhabdomyoma pada jantung dan hamartomas pada ginjal, jantung, hati, kelenjar adrenal, pancreas dan rahang juga digambarkan. Transformasi neoplastik pada proliferasi glial merupakan internal malignancy pada sindrom ini

Acanthosis nigricansAcanthosis nigricans

digambarkan dengan ketebalan berwarna coklat keabuan pada kulit yang penyebarannya tidak simetris dan memiliki karakteristik tekstur

velvety papulosquamous. Daerah pada axilla, leher bagian bawah, groin, dan antecubital fossa merupakan daerah yang paling sering terpengaruh. Intraoral papillomatosis serupa juga telah digambarkan. Acanthosis nigricans dijelaskan dalam hubungannya pada penyakit sistemik benign dan malignant. Malignant Acanthosis nigricans seringkali merupakan serangan tiba-tiba, dapar terjadi berulang secara progresif, dan biasanya dihubungkan dengan lambung atau intra-abdominal adenocarcinomas lainnya (less commonly with lymphoma or squamous cell carcinoma). Pigmentasi kulit telah dianggap berasal dari lepasnya peptisida dari tumor dan biasanya pudar seiring hilangnya tumor. Terlepas dari kecepatan dari serangan dan perkembangannya, benign Acanthosis nigrican tidak dapat dibedakan dari malignant.Idiopathic (berhubungan dengan obesitas), endokrin (berhubungan dengan insulin-resistant diabetes, Addison’s disease, atau pituitary dan tumor pineal), dan bergubungan dengan obat-obatan (nicotinic acid, glucocorticoids, diethylstilbestrol) tipe dari “benign” Acanthosis nigricans dapat dibedakan

Albright’s syndromePolyostotic fibrous

dysplasia dengan noda café au lait, percacatan tulang, dan precocious sexual development dihubungkan dengan McCune-Albright syndrome dan ini merupakan turunan dari fibrous dysplasia, biasanya dengan keterlibatan tulang. Osteosarcoma berkembang sekitar 1% pada pasien dengan sindrom ini. Sejak osteosarcoma kadang-kadang berkembang pada pasien dengan longstanding monostotic fibrous dysplasia (sebagai hasil dari terapi radiasi pada beberapa kasus atau dengan tanpa pengobatan seperti itu pada kasus lainnya) dan dalam pandangan kasus yang lebih banyak dari dysplasia bony tissue dimana sarcoma dapat berkembang dalam polyostotic fibrous dysplasia, tidak dapat diketahui apakah lesi pada Albright’s syndrome dapat lebih cenderung berubah menjadi malignant dibandingkan dengan lesi monostotic fibrous dysplasia. Polyostotic fibrous dysplasia munkin saja terjadi pada ketidakhadiran dari komponen sindrom (ie, café au lait spots dan precocious sexual development), dan survey skeletal ditujukan untuk pasien dengan lesi dari fibrous dysplasia pada rahang, walaupun tanpa adanya pigmentasi. Gen yang dimutasi pada Albright’s

39

syndrom merupakan internal signaling G protein.

Paget’s Disease of Bone (osteitis deformans)Paget’s disease pada tulang sejauh ini merupakan penyakit yang paling sering terjadi pada 3% populasi pasien yang lebih tua berumur diatas 45 tahun dan 6-7% pada pasien yang dirawat dirumah sakit. Penyakit ini janrang mengenai pasien yang berumur dibawah 40% . penyebab alami dari penyakit tulang ini belum diketahui walaupun bukti-bukti yang menyarankan bahwa ini merupakan multicentic benign tumor dari osteoklas. Tidak ada dasar endokrin pada saat penyakit ini ditemukan dan frekuensi dengan transformasi malignan terjadi (dalam 1 sampai 2% pada pasien, terutama pada mereka yang memiliki multiple foci) dan heterogenitas dari osteklas pada specimen biopsy dari pasien dengan paget sindrom mengemukakan anjuran bahwa penyakit itu sendiri mungkin neoplasma jinak (hormonesensitive) pada sel tulang.Etiologi kemungkinan infeksi viral untuk Paget’s disease dianjurkan oleh adanya demonstrasi ultracultural dari pemasukan intranuclear dalam osteoklas abnormal yang ditemukan pada pasien sama seperti pada sel osteosarcoma pada lesi paget’s disease yang memiliki transformasi malignan yang sudah hilang. Pemasukan yang serupa belum ditunjukan pada sarcoma lainnya atau pada osteoklas dari tulang normal, fibrous dysplasia, atau metabolic bone disorders seperti hyperparathyroidism dan rickets. Akan tetapi pemasukan serupa telah dilaporkan dalam sel tumor yang besar pada tulang. Pemasukan ini terdiri dari ikatan mikrofilamen dengan inti electron-lucent biasanya terlihat pada kesatuan paracrystalline. Pemasukan serupa dapar dilihat pada kasus cacar dan pada infeksi subakut virus sclerosing panencephalitis. Virus cacar dan antigen virus respiratory syncytial (RS) dan lesi ribonucleic acid, dan ini memungkinkan bermacam infeksi paramyxovirus yang dimodifikasi secara genetic atau factor lingkungan terlibat dalam etiologi dari multifocal neoplasma ini.

Lesi pada tulang dari paget’s disease menghasilkan adanya kecacatan pada tulang tengkorak, rahang, punggung, pelvis, dan kaki dan sudah dapat dikenali pada pemeriksaan klinis dan radiologi. Pertumbuhan berlebih yang tidak biasa pada tulang rahang, terutama pada maksila dapat terjadi dan dapat megarah ke fasial yang disebut

“leontiasis ossea”. Ground-glass berubah dalam tulang alveolar yang sering kali dihubungkan dengan hilangnya lamina dura dan resopsi akar, ini kadang jelas terlihat pada dental radiografi pada fase awal penyakit (osteolytic). Kemudian, tulang rahang dan tulang lain yang terpengaruh diisi oleh sclerotic bony deposition yang tebal yang akan memperbaiki perubahan bentuk kerangka pada bentuk karakteristiknya dan menciptakan ciri diagnose dari calvarium (“cotton wool” appearance between the widened bony tables of the skull), maksila, sinus maksilari, dan di daerah lainnya. Penyembuhan dari luka karena pencabutan gigi yang mengakibatkan perdarahan yang berlebih berkaitan dengan tingginya pembuluh darah yang merupakan karakteristik dari penyakit ini harus diperhatikan. Penyempitan pada foramina dapat menyebabkan nyeri tidak enak pada syaraf. Ada peningkatan insiden pada salivary dan pulpal calculi. Retak pada rahang biasanya tidak terjadi (dibandingkan dengan paget’s disease pada tulang yang panjang) namun sel tumor jinak yang besar dan transformasi sarcomatous yang ganas mempengaruhi tulang rahang dan tulang panjang pada pasien sewaktu-waktu.

Walaupun beberapa pasien dengan paget’s sindrom tidak memiliki gejala, terdapat rasa sakit yang luar biasa. Masalah ini dihubungkan dengan masalah medis seperti kegagalan jantung dan hypercalsemia, dan insiden dari transformasi malignan menganjurkan penggunaan dari bermacam perawatan baru untuk penyakit ini. Banyak yang sedang dalam percobaan. Sebagian besar dibentuk untuk menekan peristiwa metabolic oleh sel tulang yang membentuk kembali proses kalsifikasi jaringan dan mempengaruhi pertukaran ion mineral antara tulang dan sirkulasi cairan. Agen ini mengandung antibiotic, hormon dari manusia, dan sumber dari hewan ( dosis tinggi glucocorticoids dan porcine, salmon, dan calcitonin manusia yang diambil secara subkutan atau dengan nasal spray atau suppository), garam seperti diphosphonate etidronate (yang efektif mengurangi resopsi tulang), dan agen cytotoxic seperti plicamycin dan dactinomycin. Pengurangan dari rasa sakit dan beberapa pelambatan pada progres penyakit telah dicapai oleh agen-agen tersebut.

Cowden’s syndromeCowden sindrom (multiple

hamartoma dan neoplasia sindrom) dijelaskan 40

dengan keterlibatan hamartomatous pada banyak organ dengan potensi transformasi neoplastik. Ini merupakan turunan dari karakter dominan. Multiple papules pada bibir dan gingival seringkali muncul dan papillomatosis (benign fibromatosis) pada mukosa bukal, palatal, fasial, dan orofaringeal seringkali menghasilkan efek “cobblestone” pada mukosa membrane ini. Pada lidah juga terlihat pebbly, fissured, atau scrotal. Multiple papillomatous nodules seringkali muncul pada perioral periorbital dan kulit perinasala dan mukosa orofaringeal sering bermanifestasi menjadi cobblestone effect pada mukosa membran ini. Multiple papillomatous nodules juga sering muncul pada pinnae pada telinga dan leher diikuti oleh lipomas, hemangiomas, neuromas, vitiligo, café au lait spots, dan acromelanosis di tempat lain pada kulit. Variasi pada perubahan neoplastik terjadi pada organ-organ, menunjukan adanya lesi hamartomatous, khususnya pada peningkatan breast and thyroid carcinoma dan malignan gastrointestinal. sel squamous karsinoma pada lidah dan sel tumor basal pada kulit perianal juga dijelaskan.

XanthomasXanthomas merupakan

deposit lipoprotein yang terlokalisasi, biasanya terdapat pada kulit, jaringan subkutan, atau tendon. Xanthomas tidak mempunyai asal mula yang beragam; beberapa diasosiasikan dengan penyakit vaskular, dan beberapa dengan malignansi internal. Nodul-nodul yang mirip dapat terjadi dengan variasi penyakit (lipidoses) yang dicirikan dengan kelainan konsentrasi lipid pada jaringan atau cairan extraselular. Beberapa dari kondisi ini merupakan bawaan, dan beberapa merupakan sekondari dari penyakit seperti hypothyroidism, diabetes melitus, penyakit obstruksi hati, dan dysproteinemia (seperti multiple myeloma). Xanthomas yang terisolasi terkadang terjadi tanpa adanya kelainan sistemik, tetapi xanthomas ini hampir pasti merupakan manifestasi dari lipidosis ketika multiple lasi ditemukan, dan diasosiasikan dengan deposit lipid di tempat manapun (pada kulit, kelopak mata, kornea dan sebagai nodul pada tendon). Pengenalan lesi menjadi sangat penting dan pasien harus melakukan pemeriksaan kadar triglyceride, kolesterol dan lipoprotein dan konsultasi medik ketika lipidosis bawaan diasosiasikan dengan koronari atherosclerosis dan diabetes melitaus, yang mana akan menjadi fatal jika tidak ditangani. Beberapa dari

lipidoses dikarakteristikan pada bentuk kelainan lipoprotein plasma. Xanthomatosis bermanifestasi pada tipe I smpai III dan V hyperlipoproteinemias dan erupsi mukus membran sering terjadi pada tipe I sampai V (yang keduanya memperlihatkan hyperchylomicronemia). Xanthomas pada tendons, kulit dan mata serta atheromatosis pada endotelium vaskular merupakan fitur yang menonjol dari tipe II dan III (carbohydrate-induced) hyperlipoporteinemia, yang keduanya membawa resiko tinggi menjadi penyakit jantung iskemik. Xanthomas juga sering diasosiasikan dengan multiple myeloma, leukimia dan beberapa lymphomas, kemungkinan sebagai hasil dari dysproteinemia yang menyertai malignansi.

Langerhans Call (Eosinophilic) HistiocytosisLesi osteolytic rahang,

xanthomas dan beberapa pembengkakan jaringan lunak mulut juga terjadi pada penyakit yang sebelumnya yang dinamakan histiocytosis X tetapi namanya dirubah menjadi Langerhans cell histiocytosis (LCH) dengan ciri-ciri komponen proliferatif dari lesi ini terjadi pada sel langerhans. Grup ini termasuk beberapa varian seperti eosinophilic granuloma, letterer-siwe disease, dan Hand-Schuller-Christian sindrom (exophthalmos-diabetes insipidus-lesi destruksi tulang). Proliferasi luas dari macrophage jaringan dan specialized bone marrow-derived langerhans cell menjadi ciri-ciri dari penyakit ini, yang mana sering kali tidak jinak. Eponyms ini telah digantikan dengan beberapa bentuk: acute disseminated LCH, chronic disseminated LCH, dan chronic localized LCH.

Lesi pada tulang rahang relatif umum pada pasien dengan granulomatosis sel langerhans dan dapat dideteksi menjadi inisial lesi. Ketika diagnosis harus dilakukan dengan pemeriksaan spesimen biopsi, kehadiran dari beberapa karakteristik radiologi meningkatkan kemungkinan yang merupakan contoh dari proliferasi cell langerhans: lesi intraosseous solitari, multiple “scooped-out” dan lesi sclerotic tulang dengan periphery, periosteal formasi tulang baru, dan slight root resorption. Agregat lokal kecil dari Langerhans 'kadang-kadang sel-sel yang dicatat dalam periapical inflamasi lesi sering ditafsirkan sebagai Langerhans lokal kronis granulomatosis (baru jadi eosinofilik Granuloma). Lesi dari tipe ini yang telah diikuti secara klinis selama 10 tahun tetap lokal,

41

menunjukkan bahwa Kuretase lokal mungkin pengobatan memadai lesions.

Amyloidosis Deposit dari jenis AL tipe

amiloid sering terjadi pada rongga mulut, sekunder proliferasi klon yang abnormal sel-sel plasma yang menjadi ciri khas beberapa myeloma. Deposit ini paling sering terjadi pada lidah dan gingivae, dan selain dari pengembangan macroglossia, pembesaran dari jaringan oral dari penyebab ini adalah tidak biasa walaupun Amiloidosis oral umumnya termasuk di antara phakomatoses oral dan telah menjadi gejala awal multiple myeloma pada kasus yang jarang.

3.6. ACUTE AND GRANULOMATOUS INFLAMMATIONS

Pemeriksaan histopatologis biopsi spesimen dari pembengkakan lokal rahang, lidah, bibir, atau kadang-kadang mukosa oral menunjukkan peradangan granulomatosa kronis respons jaringan. Para etiologi lesi tersebut dapat segera diidentifikasi dari kalkulus, benda asing lainnya, atau mikroorganisme tertentu jelas pada pemeriksaan mikroskopis dari jaringan. Ketika benda asing, agen infeksi, atau penyakit sistemik terkait tidak dapat diidentifikasi, diagnosis diferensial dapat luas dan mencakup sarcoidosis, tuberkulosis dan infeksi Mycobacterial lain, infeksi jamur (Histoplasmosis, blastomycosis), actinomycosis, sifilis, lepra (di daerah endemik), Hodgkin, penyakit Crohn, dan Melkersson-Rosenthal dan Meischer's sindrom. Tuberkulosis, sarcoidosis, dan cat-scratch fever kemungkinan akan terjadi jika timbul pembengkakan di kelenjar getah bening regional. Granulomas jaringan lunak biasanya kecil dan hanya terdeteksi secara mikroskopis sebagai koleksi focal yang dimodifikasi makrofag (sel epithelioid) dan sel Langhans atau foreign-body-type giant cells dengan tepi perifer limfosit; fibroblas, sel plasma, dan neutrofil juga terdapat. Dua tipe klasik dari respon granulomatosa yang diketahui: (1) di tuberkulosis, Granuloma atau tuberkulum khas memiliki area pusat dari amorphous granular debris (caseous nekrosis) dan biasanya mengandung acid-fast basil; (2) sarcoid granulomas adalah noncaseating dan mungkin menunjukkan asteroid bodies di giant cell serta konsentris calcific concretions (Schaumann bodies). Variasi pada salah satu

dari dua pola ini terlihat di granulomas lain. Actinomycosis, catscratch demam, lepra, dan Melkersson-Rosenthal dan Meischer's sindrom ini dibahas di bawah ini.

Cervicofacial ActinomycosisActinomycosis adalah

penyakit menular yang disebabkan oleh bakteri ramping gram positif batang, Actinomyces israelii, yang memperlihatkan sejumlah karakteristik seperti jamur, seperti kecenderungan untuk tumbuh sebagai mass rounded bodies (club) dan filamen dalam jaringan (maka istilahnya "jamur sinar"), virulensi rendah, dan kemampuan untuk memunculkan nanah nekrosis, dan respons jaringan granulomatosa kronis. Berdasarkan fitur bersama dari respon jaringan granulomatosa, actinomycosis, TBC, dan sifilis pernah dikelompokkan sebagai "penyakit granulomatosa spesifik." Namun, ketiga penyakit infeksi ini hanya memiliki sedikit kesamaan berdasarkan sejarah alam, fitur klinis, atau perawatan yang bersangkutan, meskipun infeksi paru-paru kronis Actinomyces kadang-kadang dapat secara klinis dan secara radiologi hampir sama dengan tuberkulosis. Karena Actinomyces israelii adalah spesies anaerobik atau mikroaerofilik, isolasi organisme dalam kultur murni akan sulit, dan identifikasi sering kali didasarkan pada demonstrasi organisme yang diwarnai pada bagian jaringan atau sebagai microcolonies (granul sulfur) pada nanah. Organisme ini termasuk di antara bakteri oral flora normal dan terutama terkonsentrasi pada plak gigi, kalkulus, lesi carious, dan tonsillar kriptus. Hampir semua infeksi cervicofacial actinomycotic merupakan endogenus dalam asal dan terjadi ketika plak gigi, kalkulus, atau debris gingiva mencemarkan luka dalam di sekitar mulut. Meskipun lesi klasik yang cervicofacial actinomycosis merupakan chronic low-grade persistent infectionskronis yang mungkin sulit untuk dihapus, pembelajaran rahang akut dan abses jaringan lunak setelah pembedahan atau trauma lainnya telah menunjukkan bahwa Actinomyces israelii juga mungkin terlibat dalam akut dan dengan cepat menyelesaikan suppurative lesi. Pemeriksaan mikroskopis periapical jaringan nonvital dan gigi yang telah dirawat secara endodontik mungkin juga kadang-kadang memperlihatkan Granuloma periapical actinomycotic yang terisolasi, menyarankan bahwa ini organisme noninvasif ini juga dapat wall off dan ditoleransi dalam jaringan oral

42

untuk jangka waktu yang lama tanpa bukti penyakit aktif. Hal dipercaya bahwa pulmonary actinomycosis hasil dari aspirasi tonsillar mulut atau debris tonsilar dan area tersebut dari atelektasis lokal sekunder ke terhalangnya saluran udara kecil menyediakan kondisi anaerobik untuk pertumbuhan actinomyces. Hal ini juga mungkin bahwa actinomycosis paru mungkin timbul secara hematogenous, dari mulut yang terinfeksi atau cervicofacial fokus. Ileocecal (usus) actinomycosis adalah bentuk lain yang paling umum dari actinomycosis dan biasanya muncul setelah pecahnya usus buntu yang terinflamasi, dengan perkembangan massa pada fassa iliac kanan. Pelvic Actinomycosis telah diketahui sebagai komplikasi penting dari beberapa kontrasepsi intrauterine perangkat (IUDs). Pada individu immunocompromised, penyebaran melalui aliran darah dapat terjadi dari salah satu infeksi foci utama. Sekitar 60% dari semua infeksi terjadi actinomycotic di daerah cervicofacial, dan terdapat riwayat pencabutan gigi atau patah tulang rahang di sekitar 15 sampai 20% dari kasus. Ini pernah dipercaya bahwa organisme itu tertanam dalam jaringan oral oleh mengunyah serpihan kayu, pisau, atau batang rumput dan bahwa Infeksi lebih sering terjadi pada pekerja pertanian. Data terakhir gagal untuk mendukung gagasan ini dan juga meragukan bahwa Actinomyces sebagai agen etiologi universal untuk penyakit ternak (disebut sebagai "lumpy jaw") yang diyakini sebagai analog dengan cervicofacial actinomycosis pada manusia. Wilayah submandibular adalah tempat paling sering terlibat dalam cervicofacial actinomycosis klasik pada manusia, penyakit ini biasanya disebarkan melalui perpanjangan/perluasan jaringan secara langsung. Ada mungkin berhubungan dengan perubahan yang terdeteksi pada portal entry (seperti nonhealing soket gigi), jaringan granulasi, atau penebalan periosteal alveolus. Namun, infeksi kronis ini menyebar dari wilayah periapical dengan tanda-tanda klinis yang minimal sampai benar-benar menetap sempurna. Kemudian, pembengkakan jaringan lunak atau pengembangan Fistula menyebabkan seorang pasien untuk mencari perawatan. Pipi, regio masseter, dan kelenjar parotid juga mungkin terlibat. Perluasan sampai tulang tengkorak dan meninges telah terjadi pada beberapa kasus. Salah satu karakteristik actinomycosis adalah kurangnya reaksi jaringan langsung setelah

terimplannya organisme ini. Biasanya membutuhkan waktu 6 minggu atau lebih untuk pembengkakan actinomycotic untuk mendobrak dan pelepasan nanah. Multiple discharge sinus yang kemudian berkembang (Gambar 7-41) dan sulfur granule yang sering hadir dalam nanah hampir selalu pathognomonic dari penyakit ini. Jaringan yang berdekatan biasanya konsistensinya keras dan pucat. Kulit yang mengelilingi fistula berwarna keunguan, dan mungkin ada area-area kecil dari jaringan hipertrofik granulasi. Sakit akut jarang terjadi.

FIGURE 7-41 Multiple fistulae at the angle of the jaw and on the side of the face of a patient with chronic actinomycosis of the cervicofacial region. (Courtesy of the late Dr. Robert H. Ivy, Philadelphia, Pa.)

Actinomycosis primer pada lidah (Gambar 7-42) harus dibedakan dari neoplasma, ulserasi tuberkulosis, gumma sifilis, dan penyakit infeksi granulomatosa kronis lainnya seperti histoplasmosis. Pada actinomycosis lidah, biasanya terdapat small deep-seated nodule yang tidak menimbulkan rasa sakit pada awalnya dan menyebabkan sedikit ketidaknyamanan. Lesi berangsur-angsur meningkat dalam ukuran, dan jaringan diatasnya menjadi lebih lunak dan pecah. Mungkin ada penyembuhan sementara, setelah proses diulang, dengan pengembangan yang lebih luas dari lesi. Disfagia adalah gejala yang menonjol dalam kasus-kasus keterlibatan perluasan. Actinomycosis dari regio cervicofacial sulit dibedakan dengan osteomielitis. Pada osteomielitis, rasa sakit yang lebih parah, dengan penghancuran tulang lebih besar dan lebih cepatnya perkembangan nanah. Studi Radiologic untuk membantu dalam penegakkan diagnosis. Tuberkulosis adenitis dan penyebab lain dari limpadenopati submandibular dan

43

serviks limfadenopati, seperti cat-scratch disease, lymphogranuloma venereum, dan penyakit Hodgkin, harus dipertimbangkan. Kehadiran indurasi boardlike yang ditemukan pada actinomycosis dan menemukan acid-fast organism pada pemeriksaan eksudat membantu dalam membuat diagnosis. Sebuah diagnosis anggapan dapat dibuat jika "granula sulfur" hadir dan jika gram positif mycelia dapat dibuktikan. Diagnosis positif dapat dibuat hanya dari pembiakan anaerob dan isolasi Actinomyces dari jaringan yang terinfeksi atau pus. Seperti yang telah dibahas sebelumnya, kesempatan diagnosa positif penyakit ini terbatas dan akan terjadi hanya ketika dokter dan ahli mikrobiologi bekerjasama untuk mengkonfirmasi infeksi actinomycotic yang dicurigai atau ketika organisme ini ditunjukkan pada jaringan. Actinomyces spp. juga telah terisolasi dari area osteomielitis, dan khas koloni actinomycotic kadang-kadang dicatat dalam sequestra, menunjukkan bahwa infeksi ini dapat berperan dalam osteoradionecrosis. Cervicofacial actinomycosis kronis secara tradisional dianggap sebagai infeksi yang sulit untuk diberantas, tetapi perkembangan terbaru menunjukkan bahwa penisilin dan tetrasiklin cukup efektif, terutama jika digunakan dosis tinggi dan berlanjut selama beberapa minggu pengobatan. Setidaknya empat juta unit penisilin harus diberikan setiap hari secara intramuscularly. Tetracyclines diberikan dengan dosis 500 mg setiap 6 jam. Preferensi biasanya diberikan kepada penggunaan tetrasiklin untuk pengobatan infeksi ini untuk menghindari ulang suntikan penisilin intramuskular. Iodida, sulfonamid, dan radiasi semua digunakan pada satu waktu tetapi tidak lagi punya tempat dalam pengobatan infeksi ini. Antijamur antibiotik tidak mempengaruhi pertumbuhan Actinomycetes. Bedah drainase pada fokus yang terinfeksi dapat diperlukan dan kadang-kadang dapat menyembuhkan. Hyperbaric oksigenasi juga digunakan dalam memberantas infeksi kronis tulang rahang. Masalah utama yang berkaitan dengan perlakuan terhadap actinomycosis adalah pengembangan reaksi alergi terhadap penggunaan antibiotik dosis tinggi berkepanjangan.

FIGURE 7-42 Actinomycotic nodule on the left lateral aspect of the dorsum of the tongue in a 27-year-old man. (Reproduced with permission from Dorph-Peterson L, Pindborg JJ. Actinomycosis of the tongue: report of a case. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1954;7:1178)

Fokus periapical actinomycotic asimtomatik yang ditunjukkan dalam hubungan dengan gigi nekrotik jaringan pulp atau perawatan endodontic jarang menghasilkan infeksi actinomycotic yang progresif. Prosedur apicoectomy dimana fokus seperti ditunjukkan adalah pengobatan yang memadai dikebanyakan kasus. Penemuan ray fungus dalam periapical Granuloma selalu menimbulkan pertanyaan apakah perawatan antibiotik tambahan diperlukan. Jika antibiotik diberikan dalam keadaan ini, administrasi dengan jangka waktu yang agak lebih pendek (misalnya, 1 sampai 2 minggu) mungkin memadai. Abses alveolar akut yang berhubungan dengan infeksi actinomyces biasanya diatasi dengan pengobatan antibiotik awal sebelum diketahui adanya actinomyces sebagai kemungkinan agen penyebab. Penambahan dosis dari penicillin/tetracycline bisa diberikan sebagai tambahan pada satu sampai dua minggu, tetapi dosis ini tidak tetap. Penyebaran penisilin dan antibiotik lainnya sebagai alat pencegahan setelah ekstraksi gigi, keretakan rahang dan

44

trauma orofasial lainnya yang diketahui dari penurunan yang merata dari cervicofasial actinomycosis. Foci localized dari infeksi actinomycotic dilaporkan sebagai susulan dari re-implantasi pada gigi dan lesi localized actinomycotic bisa menjadi lebih sering seiring berkembangnya dental implantologi.

Cat-Scratch Disease

Lymphadenopthy terdapat pada nodus limfatikus sevikal dan penginfeksi berasal dari hewan kucing (melalui cakaran atau gigitan) dan disebut sebagai cat scratch disease atau cat-scratch fever. Mikroorganisme yang menyebabkan penyakit ini bergram negative, Rochalimaea henselae. Lymphadenitis yang reaktif akan menyerang beberapa bagian dari nodus limfatikus, dengan diagnosis differentialnya adalah tuberculosis adenitis, lymphadenitis terjadi karena adanya abses pada gigi atau tonsilnya terinfeksi, mononucleosis, dan lymphoma. Inflamasi yang reaktif akan menyebar ke nodus limfatikus lainnya dan terjadi pembengkakan pada region cervical hingga mata (sindrom Parinaud), tanpa disertai respon sistemik yang signifikan. Biopsy jaringan akan membantu memperlihatkan reaktivitas lymphadenitis nonspesifik atau sarcoidlike granuloma yang meluas hingga jaringan perinodal. Organism yang hidup pada jaringan tersebut dapat dilihat dengan menggunaan pewarnaan Warthin-Starry silver. Kebanyakan infeksi mikroorganisme ini bersifat self-limited, tetapi penggunaan chepalosporin, insisi, dan drainase jarang menjadi pilihan untuk perawatannya.Penyebaran penyakit ini tampak multiple abses pada liver, efusi pleural, dan lesi pada kulit dan mukosa seperti pada lymphadenopathy yang merupakan indicator dari infeksi opportunistic, yang mengisyaratkan terjadi immunodefisiensi pada pasien yang terinfeksi HIV.

Hansen’s Disease

Infeksi Mycobacterium leprae merupakan endemic pada negara tropis. Individu yang terinfeksi memiliki karakteristik lesi yang biasanya terdapat pada kulit dan ekstremitas, yang menyerupai tuberculoid, lepromatosa, adanya borderline dan reaksional tergantung pada tingkat infeksi. Leprosy tuberkuloid secara klinis tampak seperti macular yang ditemukan pada kulit yang telah dibiopsi pada supepidermal granuloma tuberculoid yang mengandng sedikit acid-fast bacilli. Pasien leprosy tuberculoid memiliki respon hipersensitivitas yang lambat (respon Mitsuda dan Fernandez) melalui injeksi intradermal menggunakan ekstrak organism (test lepromin). Sebaliknya, penderita leprosy lepromatosa menunjukkan imun organism yang tidak jelas dan masa granulomatosa berkembang multiple (lepromas) memberi efek pada wajah, hidung, dan telinga (leonine facies) dan kulit pada pergelangan tangan, siku, lutut, dan bokong. Secara histology, leproma mengandung lipid-rich foamy cell yang agregat (sel lepra) dalam jumlah yang banyak juga acid-fast bacilli dan sel T yang memiliki karakteristik seperyi granuloma tuberculoid. Leprosy lepromatosa bersifat menular, progresif dan diperlukan terapi antimikroba. Borderline dan leprosy reactional berada pada tahap intermediet antara jenis tuberculoid dan lepromatosa.Nodul lepromatosa yang terdapat pada lidah, palatum, bibir, dan faring biasanya berwarna kuning kemerahan atau coklat dan jika lesi pada palatum dan tulang nasal destruksi, maka akan

45

terjadi deformitas. Lesi oral yang terjadi pada 20-60% pasien dengan penyakit Hansen akan menjadi nodul-nodul lepromatosa.

Orofacial Granulomatosis

Lesi granulomatosa sarcoidlike terdapat pada beberapa tempat di rongga mulut, kepala, dan leher. Lesi ini muncul secara multiple. Ketika tidak ada manifestasi lainnya dari sarcoidosis sistemik, berkembang multiple, terletak pada oral mukosa dan kulit wajah, maka tampak granulomatosis orofacial. Granulomatosis pada bibir membesar dan menyebar, dan biasanya tidak sakit, tidak berhubungan dengan reaksi alergi (edema angioneurotic) atau penyakit sistemik, terkadang tampak adanya noncaseating granuloma tuberculoid dengan Langhan’s giant cell. Jika pewarnaan yang dilakukan untuk mendiagnosis tidak berhasil, maka disimpulakan sebagai cheilitis granulomatosa.Differential diagnosis penyakit ini adalah sarcoidosis (terutama jika lesi pada bibir berhubungan dengan paralisis facial (Heerfordt’s syndrome)) dan penyakit Crohn. Factor penyebab munculnya lesi, biasanya dihilangkan menggunakan obat-obatan topikal, intralesi, dan dengan kortikosteroid sistemik.

Gingival Enlargement

Gingival enlargement biasanya disebabkan oleh factor local dan sistemik seperti oral hygiene yang buruk, food impaction, atau bernafas melalui mulut, kondisi sistemik seperti perubahan hormonal, terapi menggunakan obat-obatan, tumbuhnya tumor. Dua keadaan berbeda yang terjadi ketika gingival enlargement adalah antara hipertropi gingival (meningkatnya ukuran elemen seluler gingival) dan hyperplasia (meningkatnya jumlah elemen seluler gingival). Hyperplasia menggambarkan pembesaran gingiva tanpa perubahan histology. Ketika pembesaran gingival terdiri dari jaringan fibrosa yang membesar, keadaan in merupakan inflamasi kronis dan berkaitan dengan fibrotic gingival hyperplasia. Istilah lainnya adalah chronic hyperplastic gingivitis.Pembesaran gingival yang ada, berhubungan dengan iritasi local; terapi menggunakan anticonvulsant, penghambat calcium channel, obat-obatan immunosuppressive.

Inflammatory Gingival EnlargementArea gingival enlargement merupakan area yang sulit untuk dikontrol. Pseudosocket yang terbentuk sulit untuk dikontrol dan inflamasi

46

akan berkembang dan terjadi fibrosis. Jaringan yang mengalami inflamasi akan menjadi glossy, smooth, oedem dan perdarahan. Bau busuk yang muncul akibat dekomposisi sisa makanan dan dari akumulasi bakteri pada plak. Kehilangan tulang interseptal dan pergerakan gigi-gigi akan terjadi jika factor inflamasi masih ada. Perubahan ini biasanya berkaitan dengan penyakit gingivitis atau periodontal yang mana akan menyebabkan kehilangan tulang interproximal.Inflamasi gingival akan mempengaruhi gigi sulung bagian anterior pada rahang atas yaitu akibat bernafas melalui mulut. Perkembangan wajah yang tidak normal atau maloklusi akan menyebabkan kesulitan membuka mulut. Jaringan inflamasi yang mengalami oedema berwarna merah atau berwarna merah keunguan dan jaringan tersebut cenderung mengalami hemoragi dan terjadi diferensiasi dari fibrotic gingival enlargement. Biopsy harus dilakukan ketika penyebabnya sulit untuk dihilangkan dan lesi sudah tidak merespon terapi local yang diberikan.Perawatan gingival enlargement yaitu dengan melakukan oral hygiene yang baik. Jika pada penderita gingival hyperplasia, jaringan harus dikembalikan seperti keadaan semula dengan tindakan medis.Perwatan gingival enlargement yang mengakibatkan bernafas melalui mulut yaitu dengan otolaryngolongist atau perawatan orthodontic untuk membantu menutup mulut ketika tidur

Fibrotic Gingival EnlargementLesi fibrotic pada gingival memiliki warna yang normal, berwarna merah muda, atau sedikit lebih pucat. Konsistensi jaringannya keras, kuat, dan mengandung jaringan fibrosa (disebabkan karena meningkatnya jaringan fibrosa) dan tidak terjadi perdarahan yang hebat. Cirri khas fibrosis gingival yaitu dengan ditemukannya gingival enlargement yang diakibatkan oleh cyclosporine immunosuppressant, blocker calcium channel, atai phenytoin. Fibrotic gingival enlargement berkembang pada pasien yang sudah mengalami hiperplasi gingival sebelumnya.Phenytoin –Induced Gingival HiperplasiaPhenytoin merupakan penyebab hyperplasia gingival. Etiologi hyperplasia gingival yaitu obat-obatan, iritasi local yang berasal dari plak, kalkulus, dan menggunakan restorasi. Jika penyebab penyakit ini dihilangkan, maka penyakit ini akan berangsur-angsur kembali

normal. Iritasi karena menggunakan alat ortodontik menyebabkan hyperplasia yang hebat. Namun, perubahan pathogenesis gingival karena phenytoin belum diketahui secara jelas. Gambaran klinis hyperplasia gingival yang disebabkan oleh phenytoin memiliki karakteristik khusus, namun tergantung dari lokasi lesi dan tingat perubahan secondary inflammatory. Diagnosis diperoleh dari berapa lama menggnakan obat ini dan dari gambaran lesi yang nampak. Dengan eksisi jaringan hiperplastik, maka penyakit ini tidak akan rekuren.Perawatn yang dilakukan yaitu dengan menghilangan penyebab dari penyakit ini, scrupulous oral hygiene, dan interdental massage. Penyakit ini dapat dikontrol dengan menggunakan derivate nonhydantoin.Pengobatan secara topikal, seperti dengan chlorhexidin merupakan obat antiplak dan tidah mempengaruhi pertumbuhan gngiva, walaupun hanya dengan melakukan plak control dengan baik, penyakit ini bisa dikurangi secara berangsur-angsur. Hiperplasia biasanya sulit disembuhkan dengan menghilangkan factor iritasi local, biasanya tindakan yang dilakukan adalan eksisi hyperplastic gngiva, root planning, atau dengan menghilangkan restorasi yang kasar. Jika dilakukan gingiectomy namun tidak dibarengi dengan interdental massage, maka hyperplasi akan kembali muncul. Penggunaan splint akan membantu pembentukan kenbali gingival setelah melakukan tindakan gingiectomy, selain itu juga akan menjaga stabilitas gigi anterior dan posterior. Gingivectomy harus dilakukan dengan hati-hati agar tidak menyebabkan halitosis dan hemoragi.Perawatan nonsurgical lainnya dianjurkan untuk hyperplasia gingival yang disebabkan oleh phenytoin yang terdiri dari antihistamin topikal dan kortikosteroid dan perawatan sistemik dengan folat. Phenytoin memiliki struktur kimia yang menyerupai asam folat dan akan menjadi competitive inhobotor. Defisiensi asam folat terjadi pada 40-90% penderita yang melakukan perawatan menggunakan antikonvulsan. Pengontrolan klinis menggunakan topikal folat rise (1 mg/ml) dengan folat sistemik (4mg daily) minimum 3 bulan akan mengurangi hyperplasia.

Gingival Hyperplasia Induced by Cyclosporine A and Calcium Channel Blockers

47

Cyclosporine immunosuppressant dan blocker calcium channel dibuat untuk perawatan hipertensi dan hipertensif kardiovascular. Perubahan yang dihasilkan sama dengan perubahan yang dihasilkan dengan menggunakan phenytoin namun berbeda pada periode laten. Dua jenis blocker calciumchannel yaitu oxodipine dan nefedipine juga merupakan penyebab hyperplasia pada gingival bagian labial pada rahang bawah. Phenytoin, cyclosporine A, pengganti dihydropyridies secara kimia memiliki struktur yang berbeda dan produk metaboliknya pun jarang yang mengalami kegagalan dan sesuai dengan denominatornya.

Syndromes Associated with Diffuse Gingival Enlargement

Fibromatosis, papillomatosis, atau angiomatosis pada gingival biasanya terbentuk jika sebelumnya sudah muncul hyperplasia pada gingival, atau adanya kelainan congenital. Mekanisme patogenitasnya yaitu pembesaran hemangiomatosa, infiltrasi makrofag dan sel lainnya yang mengandung produk metabolic abnormal ke dalam jaringan gusi, reaksi fibrotic pada gingival tampak multiple atau pada gigi mengalami hipoplastik dan fibrosis idiopatik. Hyperplasia yang berkembang dengan pesat timbul seperti crowd pada lidah yang menyebabkan sulit untuk berbicara dan mengunyah makanan dan sulit untuk menutup mulut.permukaan jarinagn yang hiperplastik biasanya tampak seperti papilla dan nodul.

48