Book Reading

NYERI PANGGUL POST PARTUM PADA WANITAOleh:

Talita Noorferannisa, S.Ked NIM. I1A006030Pembimbing:

Dr. Pribakti B, Sp.OG

BAGIAN / SMF ILMU OBSTETRI GINEKOLOGIFK UNLAM - RSUD ULIN

BANJARMASIN

November, 2011Nyeri Panggul Postpartum pada Wanita

Nyeri Panggul Postpartum pada Wanita

Linda Brubaker

Pendahuluan

Sebelumnya diharapkan membaca bab 7, sehingga pembaca akan mengerti mengenai nyeri genitourinaria. Bab ini akan lebih fokus dalam pendekatan perawatan klinis dari nyeri panggul pada wanita postpartum. Skenario klinis akan dibicarakan pada akhir bab ini.Nyeri perineal

Wanita pada umumnya akan merasakan nyeri perineal pada masa postpartum. Normalnya, resolusi normal akan terjadi, dan ibu akan kembali ke kegiatannya sehari-hari dan kegiatan aktivitas seksual seperti biasa. Pada beberapa wanita, nyeri perineal dan bentuk-bentuk nyeri lain dari nyeri panggul postpartum tetap bertahan sehingga mengganggu kualitas hidup (tabel 29-1 dan 29-2). Bab ini akan fokus pada strategi evaluasi untuk mengidentifikasi dan mengobati wanita dengan nyeri yang muncul setelah melahirkan.

Episiotomi, terutama jenis episotomi mediolateral, meningkatkan resiko dan durasi dari nyeri perineal dibandingkan persalinan tanpa episiotomi. The Cochrane database membahas penemuan mengenai material jahitan yang dapat dipilih untuk meminimalkan nyeri postpartum. Berdasarkan penelitian mendalam, penggunaan benang kromik catgut pada episiotomi harus dihindari. Klinisi harus waspada terhadap nyeri berlebihan selama opname postpartum bila nyeri perineal berlanjut. Inspeksi perineal, terutama pada pasien dengan penjahitan yang banyak, harus dideteksi masalah awal untuk melihat adanya infeksi, hematoma, lepas jahitan, atau masalah lain. Tabel 29-1. PENYEBAB UTAMA NYERI PANGGUL POSTPARTUM Perineum

Penyembuhan normal dari robekan dan episiotomi

Episiotomi, infeksim, hematoma, atau robekan ulang

Muskuloskeletal

Kerusakan otot

Kerusakan syaraf

Fraktur tulang atau dislokasi (jarang)InsisiTraktus urinaria bawahIritasi uretra

Overdistension kandung kencing karena retensi urin

Pasien akan merasa terkejut mengalami nyeri perineum yang tak terkontrol dan berkelanjutan pada saat berada di rumah sakit. Kunjungan nyeri postpartum untuk mengontrol nyeri dengan optimal perlu dilakukan untuk menghindari nyeri kronis yang menetap. Nyeri berkepanjangan yang menyertai nyeri pelvis atau perineum akut yang berhubungan dengan persalinan pervaginam sering dikeluhkan pada saat kunjungan postpartum. Wanita dengan kondisi ini memerlukan perawatan tambahan mencakup terapi fisik myofascial, biofeedback, atau pengobatan. Bedah perineum jarang diperlukan dan hanya diindikasikan ketika defisit anatomis yang perlu koreksi bedah dan didapatkan gejala-gejala tidak respon terhadap uji sederhana. Teknik terapi fisik mencakup desensitisasi dan mobilisasi perineum atau parut pada vagina, peningkatan gerak levator normal, dan rehabilitasi dari muskulus rectus abdominis. Isolasi menggunakan teknik Kegel untuk memperkuat dasar panggul tidak dapat menghilangkan nyeri postpartum, dan dapat memperburuk gejala yang signifikan.Tabel 29-2. PEDOMAN TATALAKSANA NYERI PANGGUL POSTPARTUM Nyeri postpartum dapat membaik dengan teratur dan stabil. Pemeriksaan fisik sangat penting pada pasien dengan nyeri yang berlangsung lama dan berlebihan. Pengobatan empiris untuk nyeri myofasial dapat dimulai sementara`dilakukan evaluasi lanjutan.

Perbaikan perineal yang terluka atau terinfeksi biasanya menyebabkan nyeri yang tidak seperti pada umumnya, berat dan berlangsung lama dan gejala nyeri seperti tersebut harus dievaulasi dengan cermat. Perbaikan luka terinfeksi memerlukan debridemen dan antibiotik; penjahitan ulang jangan dilakukan saat masih terjadi infeksi dan inflamasi. Terbukanya jahitan episiotomi biasanya berhubungan dengan adanya infeksi. Jarang sekali terbukanya jahitan terjadi karena kekuatan lokal yang melebihi kekuatan jahitan, seperti ketika feses yang besar dan keras melewati spingter ani yang dijahit. Pasien yang melaporkan nyeri perineum bersamaan dengan inkontinensia fekal harus dievaluasi secara rutin. Perbaikan sekunder mungkin tidak dapat dilakukan pada saat itu juga, sehingga pengobatan nyeri harus dilakukan dengan secepatnya, termasuk analgetik sistemik dan lokal, perawatan luka, dan pelembut feses

Dispareunia

Dispareunia biasanya tidak dirasakan sampai kontrol postpartum. Instruksi untuk kontrol dan pengobatan biasanya dilakukan sehingga pasien tidak merasakan nyeri berkepanjangan.

Dispareunia terjadi biasanya setelah persalinan pervaginam, dan kadang SC. Biasanya, rasa tidak nyaman akan terjadi secara singkat, cepat membaik, dan tidak membutuhkan pengobatan khusus. Ketika dispareunia berlangsung lama dan berat, pasien harus diperiksa lebih lanjut. Ketika tidak ditemukan kelainan panggul, dispareunia biasanya berhubungan dengan robekan dan resolusi dari persalinan itu sendiri. Perhatian terhadap integritas anatomi dari jalan lahir harus ditekankan dengan melakukan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan panggul lebih lanjut.

Kurangnya lubrikasi dan diperparah dengan kecemasan maternal dan rendahnya estrogen adalah penyebatny yang umum. Metode nonhormonal lubrikasi termasuk lubrikan, body oil, dan vitamin E. Konseling terhadap pasangan mengenai kehidupan seksual juga harus dilakukan.

Ibu yang baru menjalani SC mungkin mengalami nyeri pada bekas luka operasi meskupin pada pemeriksaan fisik luka operasi (LO) baik. Prinsip terapi fisik adalah pada imobilisasi dan desensitisasi gejala awal.

Nyeri traktus urinarius bawah

Iritasi uretra setelah penggunaan kateter mungkin terjadi, pemeriksaan harus ditujukan pada adanya kemungkinan infeksi atau massa suburetral. Meskipun jarang, divertikula uretra juga harus dipikirkan. Dalam keadaan postpartum yang normal, pemeriksaan fisik yang normal dan urin yang steril mungkin disertai dengan nyeri traktus urinary bawah, sehingga teknik berkemih yang benar dan jangan menahan kencing. Minum produk2 kcranberries belum terbukti memiliki keuntungan. Setelah melahirkan, beberapa wanita mengalami retensi urinm dimana sangat nyeri dan dapat menyebabkan iskemia pada dinding blast. Pencegahan harus dilakukan, seperti sering berkemih, dan penggunaan anestesi epidural. Aktivasi dari reseptor nyeri akan memulai kaskade yang menyebabkan nyeri panggul berkepanjangan. Beberapa wanita akan merespon terhadap nyeri yang dihasilkan karena gangguan nyeri atau defekasi.

Nyeri musculoskeletal

Nyeri musculoskeletal seperti nyeri punggung sangat sering terjadi ketika kehamilan. Kerusakan neuromuscular sering terjadi ketika kehamilan dan setelah persalinan, namun resolusi normal biasanya akan terjadi. Namun pada beberapa wanita, nyeri tersebut berlangsung lama dan berkepanjangan sehingga menjadi nyeri kronis. Semua wanita yang mengalami nyeri postpartum berkepanjangan yang tidak membaik harus diperiksa dengan cermat dan teliti untuk melihat apakah terdapat kondisi yang mungkin dapat diatasi. Sangat jarang, namun mungkin juga terdapat diagnosis yang mengancam jiwa. Contohnya, seperti keganasan tulang atau keganasan ginekologis. Pasien dengan nyeri berkepanjangan juga harus dikonsulkan kepada spesialis rehabilitasi medik.

Pertanyaan pembantu:

Apakah nyeri ini berhubungan dengan persalinan, seperti episiotomi? Apakah nyeri ini berespon dengan analgetik?

Apakah pasien dapat melokalisasi nyeri di organ spesifik di panggul?

Apakah buktinya?

Setelah persalinan pervaginam, nyeri perineal paling sering terjadi pada episiotomi mediolateral dan paling jarang pada persalinan tanpa episiotomi. (Klein M, Gautheir R, Jorgensen S, et al. Relationship of episiotomy to perineal trauma and morbidity, sexual dysfunction, and pelvic floor relaxation. Am J Obstet Gynecol 1994;171:591-598.)

Pemijatan perineal selama kehamilan tidak menurunkan resiko nyeri perineal postpartum (Labrecque M, Eason E, Marcoux S. Randomized trial of perineal message during pregnancy: perineal symptoms three moths after delivery. Am J Obstet Gynecol 2000;182:76080.)

Kasus diskusi

Kasus 1: Dispareunia persisten

Setelah melewati kehamilan yang tidak diingikan dan persalinan, seorang perempuan berusia 24 tahun melahirkan dengan episiotomi dan jahitan kromik. Pada kontrol post partum, perineum tampak baik dan dokter memperbolehkan dia untuk melakukan hub seksual lagi. Namun, dia mengalami dispareunia meskipun hubungan dilakukan dengan lembut dan hati-hati. Setelah 3 bulan mengalam keluhan tersebut, pasien berobat ke dokter.Diskusi mengenai resolusi dan penyembuhan normal dari tempat episiotomi, dispareunia mungkin terjadi. Tampaknya, ini disebabkan penjahitan kromik dan disebabkan episiotomi mediolateral. Sebagai ibu baru, pasien tidak tahu kapan dia harus kembali berhubungan seksual. Dokter harus lebih proaktif dalam memberi informasi kepada pasien, seperti posisi dalam berhubungan dan penggunaan lubrikan.

Keluhan ini harus dapat diketahui dalam pemeriksaan kontrol postpartum dan pemeriksaan fisik. Dispareunia entry biasanya disebabkan oleh episiotomi dan tempat penyembuhannya. Dispareunia seperti ini dapat diterapi oleh terapis yang berpengalaman pada gangguan dasar panggul.Penyebab lain dari dispareunia antara lain massa pelvis, endometriosis, dan nyeri myofasial. Namun nyeri perineal yang disebabkan dari persalinan juga harus dicari.Kasus 2: nyeri pubis

Sejak persalinan, seorang primipara berusia 34 tahun memiliki kesulitan dalam berjalan. Selain itu, keluhan lain adalah kesulitan mengangkat kaki kanannya ketika naik tangga. Dia melaporkan nyeri pubis yang sangat berat, dan juga nyeri punggung bawah tanpa kelainan neurologis, baik fokal maupun bilateral. Persalinan terakhirnya serotinus dengan BBL anak 3890 gram dan dilahirkan dengan forsep karena persalinan tidak maju. Kala 2 berlangsung selama 3 jam.

Diskusi tentang wanita ini harus memperhatikan tanda dan gejala penting sebelum dia keluar rumah sakit. Kesulitan mengangkat kaki adalah tanda dari kerusakan pada nervus femoralis dan dia harus diperiksa untuk plexopati dan kerusakan syaraf perifer (lumbosacral plexus; femoral, perineal, and obturator nerves). Nyeri pubis harus diperiksa dan paling baik dideteksi dengan pemeriksaan radiografi. Meskipun diagnosis sulit ditegakkan, gejala dapat ditangani dengan menggunaan stabilisator. Pasien juga harus dikonsulkan dengan psikiatri. References1. Klein M, Gauthier R, Jorgensen S, et al. Relationship of episiotomy to perineal trauma and morbidity, sexual dysfunction, and pelvic floor relaxation. Am J Obstet Gynecol 1994;171:591-598.

2. Kettle C, Johanson RB. Absorbable synthetic versus catgut suture material for perineal repair. Cochrane Database Syst Rev 2000:CD000006.

3. Labrecque M, Eason E, Marcoux S. Randomized trial of perineal massage during pregnancy: perineal symptoms three month after delivery. Am J Obstet Gynecol 2000;182:76-80.

Akut, disebabkan gangguan urologi atau ginekologi yang reversibel

Jika nyeri masih ada, pertimbangkan rujuk ke spesialis

Pertimbangkan terapi langsung pada hipersensitif traktus urinaria bawah dan nilai ulang

Terapi dengan terapi fisik pelvik/ abdominal, terapi perilaku, anlagesik farmakoterapi, dukungan psikologis, dan nilai ulang

Abnormalitas myofascial pada pemeriksaan ?

Evaluasi / atau tangani dan nilai ulang

Tanda-tanda patologi yang mengancam jiwa ?

Tangani dan nilai ulang

YA

YA

YA

TIDAK

TIDAK

TIDAK

29

KATA KUNCI:

nyeri tak terkontrol harus dihindari pada ibu baru

Kata kunci

Terbukanya jahitan dan infeksi dari episiotomi perlu evaluasi yang tepat. Revisi bedah harus ditunda sampai infeksi teratasi dan jaringan mungkin untuk terjadi perbaikan.

Kata kunci Dispareunia mungkin tidak diketahui sampai kunjungan postpartum. Harus disediakan adanya intruksi kunjungan ulang bagi evaluasi dan pengobatan sehingga seorang ibu tidak menderita hingga kunjungan tahun berikutnya.

Kata kunci:

Nyeri bekas insisi yang berkepanjangan harus diterapi dengan imobilisasi jaringan.

Kata kunci: DD/ dari nyeri traktus genitourinary bawah adalah infeksi, divertikula uretra dan nyeri myofasial

Kata kunci: spesialis pada rehabilitasi medik dan fisik sangat berguna sebagai konsultan pada wanita dengan nyeri muskulosketelal.

Kata kunci: nyeri musculoskeletal sering terjadi ketika dan setelah kehamilan