Nyeri (Pain)Update : 08/03/12

Nyeri, menurutInternational Association for Study of Pain (IASP),adalah merupakan pengalaman sensoris subyektif dan emosional yang tidak menyenangkan, yang didapat terkait dengan kerusakan jaringan yang nyata, berpotensi rusak, atau menggambarkan kondisi terjadinya kerusakan.

Nyeri akibat kerusakan jaringan misalnya terjadi pada nyeri akibat luka operasi. Berpotensi rusak misalnya pada nyeri dada karena penyakit jantung(Angina Pectoris), dimana timbul nyeri sebagai pertanda akan terjadi kerusakan atau berpotensi terjadi kerusakan pada otot- otot jantung bila tidak ditangani secara benar. Menggambarkan kondisi terjadinya kerusakan, misalnya nyeri yang timbul setelah sembuh dari penyakit herpes(Neuralgia Pasca Herpetica), dimana terjadi nyeri meskipun tidak ada kerusakan jaringan.

Rasa nyeri adalah anugerah dari Tuhan dan merupakan masalah unik, karena sebagai suatu tanda mekanisme perlindungan diri, contoh sederhana bila tangan menyentuh bara api maka pada orang normal akan merasakan panasnya bara api kemudian secara spontan akan menjauhkan tangan dari sumber panas tersebut. Bisa dibayangkan seandainya kita tidak bisa merasakan panas atau nyeri maka akan terbakarlah tangan oleh bara api tersebut.

Bila nyeri tidak ditangani secara benar maka dapat menyebabkan kerusakan jaringan lebih lanjut, contohnya nyeri setelah operasi, nyeri setelah sembuh dari penyakit herpes, bila tidak ditangani secara benar, maka akan menjadi nyeri kronis yang merupakan permasalahan besar dan sulit ditangani, karena terjadi perubahan ekspresi dari saraf-saraf. Nyeri seperti inilah yang diklasifikasikan sebagai nyeri kronis yang ditandai dengan adanya persepsi nyeri tanpa kerusakan jaringan.

Mekanisme Nyeri

Seseorang baru merasakan sensasi nyeri rangsangan nyeri yang timbul mengalami proses transduksi, transmisi, modulasi dan kemudian dipersepsikan sebagai nyeri.Transduksiadalah rangsang nyeri diubah menjadi depolarisasi membran reseptor yang kemudian menjadi impuls saraf.Transmisi, saraf sensoris perifir yang melanjutkan rangsang ke terminal di medula spinalis disebut sebagai neuron aferen primer, jaringan saraf yang naik dari medula spinalis ke batang otak dan talamus disebut neuron penerima kedua, neuron yang menghubungkan dari talamus ke kortek serebri disebut neuron penerima ketiga.Modulasinyeri dapat timbul di nosiseptor perifer, medula spinalis atau supraspinal. Modulasi ini dapat menghambat atau memberi fasilitasi.Persepsi,nyeri sangat dipengaruhi oleh faktor subyektif, walaupun mekanismenya belum jelas

Fisiologi perjalanan nyeri

Reseptor nyeri adalah organ tubuh yang berfungsi untuk menerima rangsang nyeri. Organ tubuh yang berperan sebagai reseptor nyeri adalah ujung syaraf bebas, yang berada di dalam kulit, yang berespon hanya terhadap stimulus kuat, yang secara potensial merusak. Reseptor nyeri disebut juganosireceptor (nosiceptor),secara anatomis reseptor nyeri (nosireceptor) ada yang bermielien dan ada juga yang tidak bermielin.

Berdasarkan letaknya,nosireseptordapat dikelompokkan dalam beberapa bagian tubuh yaitu pada kulit(cutaneus), somatik dalam (deep somatic), dan pada daerah viseral. Karena letaknya yang berbeda-beda inilah, nyeri yang timbul juga memiliki sensasi yang berbeda.

Nosireceptor kutaneusberasal dari kulit dan sub kutan, nyeri yang berasal dari daerah ini biasanya mudah untuk dilokalisasi dan didefinisikan. Reseptor jaringan kulit (kutaneus) terbagi dalam dua komponen yaitu :

a. Reseptor A deltaMerupakan serabut komponen cepat (kecepatan tranmisi 6-30 m/det), yang memungkinkan timbulnya nyeri tajam, yang akan cepat hilang apabila penyebab nyeri dihilangkan.

b. Serabut CMerupakan serabut komponen lambat (kecepatan tranmisi 0,5 m/det), yang terdapat pada daerah yang lebih dalam, nyeri biasanya bersifat tumpul dan sulit dilokalisasi.

Struktur reseptor nyeri somatik dalam, meliputi reseptor nyeri yang terdapat pada tulang, pembuluh darah, syaraf, otot, dan jaringan penyangga lainnya. Karena struktur reseptornya komplek, nyeri yang timbul merupakan nyeri yang tumpul dan sulit dilokalisasi.

Reseptor nyeri jenis ketiga adalah reseptor viseral. Reseptor ini meliputi organ-organ viseral seperti jantung, hati, usus, ginjal dan sebagainya. Nyeri yang timbul pada reseptor ini biasanya tidak sensitif terhadap pemotongan organ, tetapi sangat sensitif terhadap penekanan, iskemia dan inflamari.

Alur Nyeri

Reseptor nyeri yang jumlahnya jutaan di tubuh, akan menerima rangsangan nyeri yang kemudian dibawa kespinal cordyaitu pada daerah kelabu dilanjutkan ketraktus spinothalamikusselanjutnya kekorteks serebri. Mekanismenya sebagai berikut ; Alur nyeri dari tangan yang terbakar mengeluarkan zat kimiabradykinin, prostaglandin, kemudian merangsang ujung reseptor saraf yang kemudian membantu transmisi nyeri dari tangan yang terbakar ke otak. Impuls disampaikan ke otak melaluinervuskekornu dorsalis pada spinal cord. Pesan diterima olehthalamussebagai pusat sensori pada otak. Impuls dikirim ke korteks, dimana intensitas dan lokasi nyeri dirasakan. Penurunan nyeri dimulai sebagai signal dari otak, turun melalui spinal cord. Pada kornu dorsalis zat kimia sepertiendorfindikeluarkan untuk menurunkan intensitas nyeri.

Teori Gate Control

Terdapat berbagai teori yang berusaha menggambarkan bagaimananosireseptordapat menghasilkan rangsang nyeri. Sampai saat ini dikenal berbagai teori yang mencoba menjelaskan bagaimana nyeri dapat timbul, meskipun demikian,teori gerbang kendali nyeri(Gate Control Teory)dianggap paling relevan.

Teorigate controldari Melzack dan Wall (1965) menyatakan bahwa impuls nyeri dapat diatur atau dihambat oleh mekanisme pertahanan di sepanjang sistem saraf pusat. Teori ini mengatakan bahwa impuls nyeri dihantarkan saat sebuah pertahanan dibuka dan impuls dihambat saat sebuah pertahanan tertutup. Upaya menutup pertahanan tersebut merupakan dasar teori menghilangkan nyeri.

Suatu keseimbangan aktivitas dari neuron sensori dan serabut kontrol desenden dari otak akan mengatur proses pertahanan ini. Neuron delta-A dan C akan melepaskan substansi C melepaskan substansi P untuk mentransmisikan impuls melalui mekanisme pertahanan.

Selain itu, terdapatmekanoreseptor, neuron beta-A yang lebih tebal, yang lebih cepat yang melepaskanneurotransmiterpenghambat. Apabila masukan yang dominan berasal dari serabut beta-A, maka akan menutup mekanisme pertahanan.

Diyakini, mekanisme penutupan ini dapat terlihat saat seorang perawat menggosok punggung klien dengan lembut. Pesan yang dihasilkan akan menstimulasimekanoreseptor,apabila masukan yang dominan berasal dari serabut delta A dan serabut C, maka akan membuka pertahanan tersebut dan klien mempersepsikan sensasi nyeri.

Bahkan jika impuls nyeri dihantarkan ke otak, terdapat pusat kortek yang lebih tinggi di otak yang memodifikasi nyeri. Alur saraf desenden akan melepaskan opiat endogen, sepertiendorfindandinorfin, suatu pembunuh nyeri alami yang berasal dari tubuh.Neuromedulatorini menutup mekanisme pertahanan dengan menghambat pelepasan substansi P. tehnik distraksi, konseling dan pemberian plasebo merupakan upaya untuk melepaskan endorfin.

Jadi secara singkat, teori ini menyatakan bahwa : saraf berdiameter kecil menghantarkan stimulus nyeri ke otak, sedangkan saraf berdiameter besar, berusaha menghambat transmisi impuls nyeri dari spinal cord ke otak. Mekanisme ini terjadi pada sel-selsubstancia gelatinosapadakornu dorsalisdi spinal cord.

Zat- zat penghasil nyeri

Pembedahan akan menyebabkan kerusakan sel. Sebagai konsekuensinya, sel-sel akan mengeluarkan zat- zat kimia bersifatalgesikyang berkumpul di sekitarnya dan dapat menimbulkan nyeri. Zat mediator inflamasi tersebut diantaranya:bradikinin, histamin, katekolamin, sitokinin, serotonin, lekotrien, prostaglandin dan substansi-P. Nyeri dapat berlangsung berjam-jam sampai berhari-hari.

Mekanisme Nyeri Pada Trauma dan Pasca Bedah

Respons Stress (Stress Responds)

Respons tubuh terhadap suatu pembedahan atau nyeri akan menghasilkan reaksi endokrin dan immonologik, yang secara umum disebut sebagairespons stress.Respons stress ini sangat merugikan penderita karena selain akan menurunkan cadangan dan daya tahan tubuh, meningkatkan kebutuhan oksigen otot jantung, mengganggu fungsi respirasi dengan segala konsekuensinya, juga akan mengundang resiko terjadinya tromboemboli yang pada gilirannya meningkatkanmorbiditasdanmortalitas.

Meskipun berbagai tehnik pengelolaan nyeri telah banyak dikembangkan, namun mengontrol nyeri pascabedah per-se, tidak selalu menjadi jaminan untuk tidak terjadinya respons stress yang turut berperan dalam prognosis penderita pasca bedah.

Hipersensitifitas dan plastisitas Susunan Saraf.

Penelitian laboratorium menunjukkan bahwa menyusul suatu trauma atau operasi maka input nyeri dari perifer ke sentral akan mengubahambang reseptor nyeribaik diperifermaupun disentral(kornu posterior medulla spinalis). Kedua reseptor nyeri tersebut di atas akan menurunkan ambang nyerinya, sesaat setelah terjadi input nyeri.

Perubahan ini akan menghasilkan suatu keadaan yang disebut sebagaihipersensitifitasbaik perifer maupun sentral. Perubahan ini dalam klinik dapat dilihat, dimana daerah perlukaan dan sekitarnya akan berubah menjadihiperalgesia.Daerah tepat pada perlukaan akan berubah menjadiallodini, artinya dengan stimulasi lemah, yang normal tidak menimbulkan rasa nyeri, kini dapat menimbulkan rasa nyeri, daerah ini disebut juga sebagaihiperalgesia primer.

Di lain pihak daerah di sekitar perlukaan yang masih nampak normal juga berubah menjadi hiperalgesia, artinya dengan suatu stimuli yang kuat, untuk cukup menimbulkan rasa nyeri, kini dirasakan sebagai nyeri yang lebih hebat dan berlangsung lebih lama, daerah ini juga disebut sebagaihiperalgesia sekunder.

Kedua perubahan tersebut di atas, baikhiperalgesia primermaupunhiperalgesia sekundermerupakan konsekuensi terjadinyahipersensitifitas periferdansentralmenyusul suatu input nyeri akibat suatu trauma atau operasi. Ini berarti bahwa susunan saraf kita, baik susunan saraf perifer maupun susunan saraf sentral dapat berubah sifatnya menyusul suatu input nyeri yang kontinyu. Dengan kata lain, susunan saraf kita dapat disamakan sebagai suatu kabel yang kaku(rigid wire),tapi mampu berubah sesuai dengan fungsinya sebagai alat proteksi.

Kemampuan sususnan saraf kita yang dapat berubah mirip dengan plastik disebut sebagia plastisitas susunan saraf(plasticity of the nervous system).Analgesia Preemptif (Preemptive analgesia)Sekali susunan saraf mengalami plastisitas, berarti akan menjadi hipersensitif terhadap suatu stimuli dan penderita akan mengeluh dengan nyeri yang lebih hebat sehingga dibutuhkan dosis obat analgesik yang tinggi untuk mengontrolnya.

Atas dasar itulah maka untuk mengurangi keluhan nyeri pasca bedah, dilakukan upaya-upaya untuk mencegah terjadinya plastisitas susunan saraf. Salah satu cara untuk mengurangi plastisitas tersebut pada suatu pembedahan elektif adalah dengan menggunakan blok saraf (epidural/spinal), sebab dengan demikian input nyeri dari perifer akan terblok untuk masuk ke kornu posterior medulla spinal.

Dilain pihak jika trauma terjadi sebelum operasi, maka pemberian opioid secara sistemik dapat mengembalikan perubahan plastisitas susunan saraf kembali menjadi normal. Upaya-upaya mencegah terjadinya plastisitas ini disebut sebagaianalgesia preemptif (preemptive analgesia),artinya mengobati nyeri sebelum terjadi(to treat pain before it occurs).

Dengan cara demikian keluhan nyeri pascabedah akan sangat menurun dibandingkan dengan keluhan nyeri pascabedah penderita yang dioperasi dengan fasilitas anastesi umum. Hal ini telah banyak dibuktikan melalui penelitian-penelitian klinik.Analgesia Balans (Balanced Analgesia)Sebagaimana telah diterangkan sebelumnya bahwa konsep analgesia balans adalah upaya mengintervensi nyeri pada proses perjalanannya yakni pada proses transduksi, transmisi dan proses modulasi.

Jadi merupakan intervensi nyeri yang bersifat terpadu dan berkelanjutan, yang diilhami oleh konsep plastisitas dan analgesia preemptif seperti disebutkan di atas.Pengalaman menunjukkan bahwa dengan menggunakan analgesia preemptif, pada awalnya akan diperoleh hasil yang cukup baik, tapi cara ini mempunyai keterbatasan waktu. Tidak mungkin analgesia preemptif dapat dipertahankan beberapa hari sampai proses penyembuhan usai. Selain iti epidural kontinyu dengan menggunakan anastesi lokal, juga memiliki keterbatasan seperti disebutkan sebelumnya.

Oleh karena itu dapat disimpulkan bahwa analgesia preemptif, walaupun hasilnya sangat baik terutama dalam mencegah terjadinya plastisitas pada kornu posterior, namun memiliki keterbatasan, yakni sulitnya dipertahankan selama proses penyembuhan pascabedah. Disinilah keunggulan dari analgesia balans dimana intervensi nyeri dilakukan secara multimodal dan berkelanjutan. Multimodal, dimaksudkan bahwa intervensi dilakukan pada ketiga proses perjalanan nyeri yakni pada prosestransduksidengan menggunakanNSAID, pada prosestransmisidengananastetik lokal,dan pada prosesmodulasidenganopioid.

Dengan cara ini terjadi penekanan pada proses transduksi dan peningkatan proses modulasi, guna mencegah terjadinya proses hipersensitivitas baik di perifer maupun di central. Dengan kata lain, analgesia balans dapat menghasilkan selain pain free juga stress responses free. Dengan regimen analgesia balans ini akan menghasilkan suatu analgesia pascabedah yang secara rasional akan menghasilkan analgesia yang optimal bukan saja waktu istirahat, tapi juga dalam keadaan mobilisasi.Nyeri dapat dibedakan berdasarkan :1. Berdasarkan kualitasnya,

Berdasarkan kualitasnya, nyeri dapat dibagi menjadi:nyeri ringan, nyeri sedang, dannyeri berat. Pada nyeri ringan, biasanya pasien secara obyektif dapat berkomunikasi dengan baik. Pada nyeri sedang, secara obyektif pasien mendesis, menyeringai, dapat menunjukkan lokasi nyeri, dapat mendeskripsikannya, dapat mengikuti perintah dengan baik. Pada nyeri berat, secara obyektif pasien terkadang tidak dapat mengikuti perintah tapi masih respon terhadap tindakan, dapat menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi dengan alih posisi nafas panjang.Nyeri memiliki suatu ambang / treshold dan ambang ini dicapai secara berbeda. Ambang dicapai oleh karena adanya hambatan transmisi impuls nyeri dari spinal cord ke otak. Mekanisme ini terjadi pada sel-sel substansia gelatinosa pada kornu dorsalis di spinal cord.

2. Berdasarkan sumbernya Cutaneus/ superfisial, yaitu nyeri yang mengenai kulit/ jaringan subkutan. Biasanya bersifat burning (seperti terbakar), contoh:terkena ujung pisau atau gunting. Deep somatic/ nyeri dalam, yaitu nyeri yang muncul dari lapisan dinding tubuh, seperti ligament, pembuluh darah, tendon dan syaraf, nyeri menyebar dan lebih lama daripada cutaneus, contoh: sprain sendi. Visceral(pada organ dalam), stimtlasi reseptor nyeri dalam rongga perut (abdomen), kepala (cranium) dan dada (thorak). Biasanya terjadi karena spasme otot, iskemia, regangan jaringan.3. Berdasarkan penyebab Fisik, bisa terjadi karena stimulus fisik,contoh : patah tulang paha(fraktur femur) Psycogenic, terjadi karena sebab yang kurang jelas/susah diidentifikasi, bersumber dari emosi/psikis dan biasanya tidak disadari. Contoh :orang yang marah-marah, tiba-tiba merasa nyeri pada dadanya.Biasanya nyeridapat terjadi secaraconcomitants, karena perpaduan 2 sebab tersebut

4. Berdasarkan lama/durasinya Nyeri akutNyeri yang terjadi segera setelah tubuh terkena cedera,atau intervensi bedah dan memiliki mula yang cepat, dengan intensitas bervariasi dari berat sampai ringan . Fungsi nyeri ini adalah sebagai pemberi peringatan akan adanya cidera atau penyakit yang akan datang. Nyeri ini terkadang bisa hilang sendiri tanpa adanya intervensi medis, setelah keadaan pulih pada area yang rusak.

Nyeri akut biasanyaakan berakhir dalam periode singkat sampai dengan kurang dari 6 bulan. Nyeriakut biasanya ditandaidengan tanda-tandainflamasi, biasanya berlangsung beberapa hari sampai proses penyembuhan. Tanda-tanda utama inflamasi adalah: rubor (kemerahan jaringan), kalor (kehangatan jaringan), tumor (pembengkakan jaringan), dolor (nyeri jaringan), fungsio laesa (kehilangan fungsi jaringan).

Apabila nyeri akut ini muncul, biasanya tenaga kesehatan sangat agresif untuk segera menghilangkan nyeri. Nyeri akut secara serius mengancam proses penyembuhan klien, untuk itu harus menjadi prioritas perawatan. Rehabilitasi bisa tertunda dan hospitalisasi bisamemanjang dengan adanya nyeri yang tidak terkontrol. Nyeri kronikNyeri kronik adalah nyeri konstan atau intermiten yang menetap sepanjang suatu periodetertentu, berlangsung lama, intensitas bervariasi, dan biasanya berlangsung lebih dari enam bulan. Nyeri ini disebabkan oleh kanker yang tidak terkontrol, karena pengobatan kanker tersebut atau karena gangguan progresif lain. Nyeri ini bisa berlangsung terus sampai kematian. Pada nyeri kronik, tenaga kesehatan tidak seagresif pada nyeri akut.

Seseorang yang mengalami nyeri kronik akan mengalami perioderemisi(gejala hilang sebagian atau keseluruhan) daneksaserbasi (keparahan meningkat). Nyeri ini biasanya tidak memberikan respon terhadap pengobatan yang diarahkan pada penyebabnya. Nyeri ini merupakan penyebab utama ketidakmampunan fisik dan psikologis.

Sifat nyeri kronik yang tidak dapat diprediksi membuat klien menjadi frustasi dan seringkali mengarah pada depresi psikologis. Individu yang mengalami nyeri kronik akan timbul perasaan yang tidak aman, karena ia tidak pernah tahu apa yang akan dirasakannya dari hari ke hari. Nyeri kankeradalahmerupakan kombinasi dari nyeri akut dan nyeri kronis dimana ada suatu proses inflamasi kemudian nyeri berlangsung terus- menerus sesuai dengan perkembangan kankernya, bilamana kanker tidak ditangani.5.Berdasarkan lokasi/letak Radiating pain, dimana nyeri menyebar dari sumber nyeri ke jaringan di dekatnya , contoh : nyeri infark miokard. Referred pain, dimana nyeri dirasakan pada bagian tubuh tertentu yang diperkirakan berasal dari jaringan penyebab.

Intractable pain, adalah nyeri yang sangat susah dihilangkan, contoh: nyeri kanker, keganasan.

Phantom pain, adalah sensasi nyeri dirasakan pada bagian tubuh yang hilang, contoh bagian tubuh yang diamputasiatau bagian tubuh yang lumpuh karena injuri medulla spinalis6. berdasarkan Kecepatan Timbul Nyeri cepat:bila diberikan stimulus nyeri maka rasa nyeri cepat timbul dalam waktu kira-kira 0,1 detik. Rasa nyeri cepat juga digambarkan dengan banyak nama pengganti seperti : rasa nyeri tajam, rasa nyeri tertusuk, rasa nyeri akut, dan rasa nyeri elektrik Nyeri lambat: timbul setelah 1 detik atau lebih dan kemudian secara perlahan bertambah selama beberapa detik dan kadang kala bahkan beberapa menit.Rasa nyeri lambat juga mempunyai banyak nama tambahan seperti rasa nyeri terbakar lambat, nyeri pegal, nyeri berdenyut, nyeri mual dan nyeri kronik.Respon Terhadap Nyeri

1. Respons sistemik

Nyeri akut berhubungan dengan respons neuroendokrin sesuai derajat nyerinya. Nyeri akan menyebabkan peningkatan hormon katabolik dan penurunan hormon anabolik. Manifestasi nyeri dapat berupa hipertensi, takikardi, hiperventilasi (kebutuhan Oksigen dan produksi karbon dioksida meningkat), tonus sfingter saluran cerna dan saluran air kemih meningkat (ileus, retensi urin)

2. Respon perilaku

Respon perilaku terhadap nyeri antara lain Pernyataan verbal (Mengaduh, Menangis, Sesak Nafas, Mendengkur) Ekspresi wajah (Meringis, Menggeletukkan gigi, Menggigit bibir, Diam menahan) Gerakan tubuh (Gelisah, Melindungi area yang nyeri, Imobilisasi, Menghindari dari stimulus, Ketegangan otot, peningkatan gerakan jari dan tangan) Kontak dengan orang lain/interaksi sosial (Menghindari percakapan, Menghindari kontak sosial, Penurunan rentang perhatian, Fokus pada aktivitas menghilangkan nyeri)Individu yang mengalami nyeri dengan awal mula yang mendadak dapat bereaksi sangat berbeda dibanding nyeri yang berlangsung selama beberapa menit atau menjadi kronis. Nyeri dapat menyebabkan keletihan dan membuat individu terlalu letih untuk merintih atau menangis. Pasien dapat tidur, bahkan dengan nyeri hebat. Pasien dapat tampak rileks dan terlibat dalam aktivitas, karena menjadi mahir dalam mengalihkan perhatian terhadap nyeri.3. Respon Fisiologik Respon simpatetik(Pada nyeri akut, ringan, moderat atau superficial) dan merupakan respon homeostatis1. Peningkatan tekanan darah2. Peningkatan denyut nadi dan pernafasan3. Dilatasi pupil4. Ketegangan otot dan kaku5. Bagian tubuh perifer akan terasa dingin6. Sering buang air kecil7. Kadar gula darah meningkat8. Penurunan motilitas saluran cerna9. Dilatasi saluran bronkhial Respon Parasimpatetik(pada nyeri berat) dan menunjukkan bahwa tidak mampu lagi melakukan homeostatis.1. Muka pucat2. Mual dan muntah3. Penurunan kesadaran4. Penurunan tekanan darah5. Penurunan nadi6. Pernafasan cepat dan tidak teratur7. Kelelahan, keletihan dan lemah4. Respon Afektif Diam tidak berdaya withdrawl (menolak) Depresi Marah Takut Tidak punya harapan Tidak punya kekuatan

5. Respon Psikologis

Respon psikologis sangat berkaitan dengan pemahaman klien terhadap nyeri yang terjadi atat arti nyeri bagi klien. Arti nyeri bagi setiap individu berbeda-beda antara lain : Bahaya atau merusak Komplikasi seperti infeksi Penyakit yang berulang Penyakit baru Penyakit yang fatal Peningkatan ketidakmampuan Kehilangan mobilitas Menjadi tua Sembuh Perlu untuk penyembuhan Hukuman untuk berdosa Tantangan Penghargaan terhadap penderitaan orang lain Sesuatu yang harus ditoleransi Bebas dari tanggung jawab yang tidak dikehendakiPemahaman dan pemberian arti nyeri sangat dipengaruhi tingkat pengetahuan, persepsi, pengalaman masa lalu dan juga faktor sosial budaya

Fase Pengalaman Nyeri

Meinhart & McCaffery,mendiskripsikan 3 fase pengalaman nyeri:

1) Fase antisipasi (terjadi sebelum nyeri diterima)

Fase ini mungkin bukan merupakan fase yg paling penting, karena fase ini bisa mempengaruhi dua fase lain. Pada fase ini memungkinkan seseorang belajar tentang nyeri dan upaya untuk menghilangkan nyeri tersebut. Peran perawat dalam fase ini sangat penting, terutama dalam memberikan informasi pada klien.

2) Fase sensasi (terjadi saat nyeri terasa)

Fase ini terjadi ketika klien merasakan nyeri. karena nyeri itu bersifat subyektif, maka tiap orang dalam menyikapi nyeri juga berbeda-beda. Toleraransi terhadap nyeri juga akan berbeda antara satu orang dengan orang lain. orang yang mempunyai tingkat toleransi tinggi terhadap nyeri tidak akan mengeluh nyeri dengan stimulus kecil, sebaliknya orang yang toleransi terhadap nyerinya rendah akan mudah merasa nyeri dengan stimulus nyeri kecil. Klien dengan tingkat toleransi tinggi terhadap nyeri mampu menahan nyeri tanpa bantuan, sebaliknya orang yang toleransi terhadap nyerinya rendah sudah mencari upaya mencegah nyeri,sebelum nyeri datang.

Keberadaan enkefalin dan endorfin membantu menjelaskan bagaimana orang yang berbeda merasakan tingkat nyeri dari stimulus yang sama. Kadar endorfin berbeda tiap individu, individu dengan endorfin tinggi sedikit merasakan nyeri dan individu dengan sedikit endorfin merasakan nyeri lebih besar.

Seseorang bisa saja mengungkapkan nyerinya dengan berbagai jalan, mulai dari ekspresi wajah, vokalisasi dan gerakan tubuh. Ekspresi yang ditunjukan klien itulah yang digunakan perawat untuk mengenali pola perilaku yang menunjukkan nyeri. Perawat harus melakukan pengkajian secara teliti apabila klien sedikit mengekspresikan nyerinya, karena belum tentu orang yang tidak mengekspresikan nyeri itu tidak mengalami nyeri. Kasus-kasus seperti itu tentunya membutuhkan bantuan perawat untuk membantu klien mengkomunikasikan nyeri secara efektif.

3) Fase akibat (terjadi ketika nyeri berkurang atau berhenti)

Fase ini terjadi saat nyeri sudah berkurang atau hilang. Pada fase ini klien masih membutuhkan kontrol dari perawat, karena nyeri bersifat krisis, sehingga dimungkinkan klien mengalami gejala sisa pasca nyeri. Apabila klien mengalami episode nyeri berulang, maka respon akibat(aftermath)dapat menjadi masalah kesehatan yang berat. Perawat berperan dalam membantu memperoleh kontrol diri untuk meminimalkan rasa takut akan kemungkinan nyeri berulang.

Faktor Yang Mempengaruhi Respon Nyeri UsiaAnak belum bisa mengungkapkan nyeri, sehingga perawat harus mengkaji respon nyeri pada anak. Pada orang dewasa kadang melaporkan nyeri jika sudah patologis dan mengalami kerusakan fungsi. Pada lansia cenderung memendam nyeri yang dialami, karena mereka mengangnggap nyeri adalah hal alamiah yang harus dijalani dan mereka takut kalau mengalami penyakit berat atau meninggal, jika nyeri diperiksakan. Jenis kelaminGill (1990) mengungkapkan laki-laki dan wanita tidak berbeda secara signifikan dalam merespon nyeri, justru lebih dipengaruhi faktor budaya (contoh: tidak pantas kalau laki-laki mengeluh nyeri, wanita boleh mengeluh nyeri) Kultur, etnisOrang belajar dari budayanya, bagaimana seharusnya mereka berespon terhadap nyeri. (ex: suatu daerah menganut kepercayaan bahwa nyeri adalah akibat yang harus diterima karena mereka melakukan kesalahan, jadi mereka tidak mengeluh jika ada nyeri) Makna nyeriBerhubungan dengan bagaimana pengalaman seseorang terhadap nyeri dan dan bagaimana mengatasinya. PerhatianTingkat seorang klien memfokuskan perhatiannya pada nyeri dapat mempengaruhi persepsi nyeri. Menurut Gill (1990), perhatian yang meningkat dihubungkan dengan nyeri yang meningkat, sedangkan upaya distraksi dihubungkan dengan respon nyeri yang menurun. Tehnik relaksasi, guided imagery merupakan tehnik untuk mengatasi nyeri. Ansietas atau stressor lainCemas meningkatkan persepsi terhadap nyeri dan nyeri bisa menyebabkan seseorang cemas. Pengalaman masa laluSeseorang yang pernah berhasil mengatasi nyeri dimasa lampau, dan saat ini nyeri yang sama timbul, maka ia akan lebih mudah mengatasi nyerinya. Mudah tidaknya seseorang mengatasi nyeri tergantung pengalaman di masa lalu dalam mengatasi nyeri. Pola koping (Strategi Menyelesaikan Masalah = Coping strategy)Pola koping adaptif akan mempermudah seseorang mengatasi nyeri dan sebaliknya pola koping yang maladaptive akan menyulitkan seseorang mengatasi nyeri. Support keluarga dan sosialIndividu yang mengalami nyeri seringkali bergantung kepada anggota keluarga atau teman dekat untuk memperoleh dukungan, bantuan dan perlindungan. Psikis.Seorang tukang ketik dan seorang petani sama- sama mengalami luka pada jari tangan, maka si tukang ketik akan merasakan lebih nyeri pada jari tangan, karena berhubungan dengan psikis mengingat jarinya identik dengan alat untuk mencari nafkah, sedangkan seorang petani misalnya cenderung akan merasakan kurang nyeri karena menganggap luka di jari tangan sebagai hal yang biasa dan mengabaikan saja.Pengukuran skala nyeri

Persepsi nyeri mencakup proses sensasi ketika stimulus nyeri terjadi dan berhubungan dengan interpretasi nyeri oleh seseorang.Ambang nyeriadalah intensitas terendah dari stimulus nyeri yang dapat menyebabkan seseorang mengenal nyeri.Intensitas nyeri adalah gambaran tentang seberapa parah nyeri dirasakan oleh individu, pengukuran intensitas nyeri sangat subjektif dan individual.Sebenarnya ambang nyeri itu jika tanpa adaptasi, sama pada setiap orang, akan tetapi proses adaptasi setiap orang tidaklah sama, sehingga memungkinkan terjadinya perbedaan ambang nyeri pada setiap orang, karena adanya perubahan sesuai dengan adaptasi yang dialami setiap orang.

Nyeri pada dasarnya adalah pengalaman seseorang individu(personal experience). Jadi dengan demikian persepsi nyeri itu sangat individual dan unik pada setiap orang. Durasi, berat atau Intensitas, Kualitas, Periode dari Nyeri. Nyeri itu suatu perasaan campuran dan terjadi pada berbagai tingkatan.

Pengetahuan tentang nyeri penting untuk menyusun program pengobatan nyeri setelah pembedahan. Derajat nyeri dapat diukur dengan macam-macam cara.Pengukuran nyeri dengan pendekatan objektif yang paling mungkin adalah menggunakan respon fisiologik tubuh terhadap nyeri itu sendiri. Namun, pengukuran dengan tehnik ini juga tidak dapat memberikan gambaran pasti tentang nyeri itu sendiri.Pengukuran lain untuk menilai nyeri, misalnya tingkah laku pasien, skala verbal dasar, skala analog visual.

Karakteristik paling subyektif pada nyeri adalah tingkat keparahan atau intensitas nyeri tersebut. Klien seringkali diminta untuk mendeskripsikan nyeri sebagai yang ringan, sedang atau parah. Namun, makna istilah-istilah ini berbeda bagi perawat dan klien. Dari waktu ke waktu informasi jenis ini juga sulit untuk dipastikan.

Secara sederhana nyeri setelah pembedahan pada pasien sadar dapat langsung ditanyakan pada yang bersangkutan dan biasanya dikategorikan sebagai: tidak nyeri (none), nyeri ringan (mild, slight), nyeri sedang (moderate), nyeri berat (severe) dan sangat nyeri (very severe, intolerable).

Berikut adalah beberapa alat untuk yang biasa digunakan untuk menilai derajat nyeri :

1)skala intensitas nyeri deskritif

Skala deskritif merupakan alat pengukuran tingkat keparahan nyeri yang lebih obyektif. Skala pendeskripsi verbal (Verbal Descriptor Scale,VDS) merupakan sebuah garis yang terdiri dari tiga sampai lima kata pendeskripsi yang tersusun dengan jarak yang sama di sepanjang garis. Pendeskripsi ini diranking dari tidak terasa nyeri sampai nyeri yang tidak tertahankan. Perawat menunjukkan klien skala tersebut dan meminta klien untuk memilih intensitas nyeri trbaru yang ia rasakan. Perawat juga menanyakan seberapa jauh nyeri terasa paling menyakitkan dan seberapa jauh nyeri terasa paling tidak menyakitkan. Alat VDS ini memungkinkan klien memilih sebuah kategori untuk mendeskripsikan nyeri.

2)Skala identitas nyeri numerik

Skala penilaian numerik (Numerical rating scales, NRS) lebih digunakan sebagai pengganti alat pendeskripsi kata. Dalam hal ini, klien menilai nyeri dengan menggunakan skala 0-10. Skala paling efektif digunakan saat mengkaji intensitas nyeri sebelum dan setelah intervensi terapeutik. Apabila digunakan skala untuk menilai nyeri, maka direkomendasikan patokan 10 cm.

3)Skala analog visual

Skala analog visual (Visual analog scale,VAS) tidak melebel subdivisi. VAS adalah suatu garis lurus, yang mewakili intensitas nyeri yang terus menerus dan pendeskripsi verbal pada setiap ujungnya. Skala ini memberi klien kebebasan penuh untuk mengidentifikasi keparahan nyeri. VAS dapat merupakan pengukuran keparahan nyeri yang lebih sensitif karena klien dapat mengidentifikasi setiap titik pada rangkaian dari pada dipaksa memilih satu kata atau satu angka.

4)Skala nyeri menurut bourbanis

Keterangan : 0 : Tidak nyeri 1-3 : Nyeri ringan : secara obyektif klien dapat berkomunikasi dengan baik. 4-6 : Nyeri sedang : Secara obyektif klien mendesis, menyeringai, dapat menunjukkan lokasi nyeri, dapat mendeskripsikannya, dapat mengikuti perintah dengan baik. 7-9 : Nyeri berat : secara obyektif klien terkadang tidak dapat mengikuti perintah tapi masih respon terhadap tindakan, dapat menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi dengan alih posisi nafas panjang dan distraksi 10 : Nyeri sangat berat : Pasien sudah tidak mampu lagi berkomunikasi, memukul.Skala nyeri harus dirancang sehingga skala tersebut mudah digunakan dan tidak mengkomsumsi banyak waktu saat klien melengkapinya. Apabila klien dapat membaca dan memahami skala, maka deskripsi nyeri akan lebih akurat. Skala deskritif bermanfaat bukan saja dalam upaya mengkaji tingkat keparahan nyeri, tapi juga, mengevaluasi perubahan kondisi klien. Perawat dapat menggunakan setelah terapi atau saat gejala menjadi lebih memburuk atau menilai apakah nyeri mengalami penurunan atau peningkatan.Pengelolaan Nyeri

Metoda pengobatan nyeri, sesuai dengan step ledder dari WHO, maka untuk mengatasi nyeri ringan digunakan obat anti inflamasi non steroid, untuk mengatasi nyeri sedang digunakan obat anti inflamasi non steroid dikombinasi dengan golongan opioid lemah dan untuk mengatasi nyeri berat digunakan obat anti inflamasi non steroid dikombinasi dengan golongan opioid kuat.

Selain pengobatan diatas kadang dibutuhkan juga pengobatan tambahan diantaranya obat sedatif bila nyeri disertai stress, pengobatan akupunktur untuk mengatasi nyeri kronik, sampai blok anestesi. Untuk masyarakat umun bila mengalami nyeri disarankan untuk segera berkonsultasi ke dokter untuk mendapatkan pengobatan sesuai dengan masalah nyeri yang dialami.

Metoda pengobatan nyeri dapat dengan cara sistemik (oral, rectal, transdermal, sublingual, subkutan, intramuscular, intravena atau perinfus). Cara yang sering digunakan dan paling digemari ialah intramuscular opioid.Metoda regional misalnya dengan epidural opioid atau intraspinal opioid. Kadang- kadang digunakan metoda infiltrasi pada luka operasi, sebelum pembedahan selesai misalnya pada sirkumsisi atau pada luka operasi usus buntu (apendektomi).

Begitu pentingnya pengetahuan nyeri, maka saat ini nyeri merupakan tanda vital keenam, setelah kesadaran, tekanan darah, denyut nadi, pernafasan, dan suhu tubuh

A. DEFINISI NYERI

Nyeri adalah sensasi subjektif, rasa yang tidak nyaman biasanya berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau potensial (Corwin J.E. ).Ketika suatu jaringan mengalami cedera, atau kerusakan mengakibatkan dilepasnya bahan bahan yang dapat menstimulus reseptor nyeri seperti serotonin, histamin, ion kalium, bradikinin, prostaglandin, dan substansi P yang akan mengakibatkan respon nyeri (Kozier dkk). Nyeri juga dapat disebabkan stimulus mekanik seperti pembengkakan jaringan yang menekan pada reseptor nyeri. (Taylor C. dkk)Ganong, (1998), mengemukakan proses penghantaran transmisi nyeri yang disalurkan ke susunan syaraf pusat oleh 2 (dua) sistem serat (serabut) antara lain:(1).Serabut A delta (A) Bermielin dengan garis tengah 2 5 (m yang menghantar dengan kecepatan 12 30 m/detik yang disebut juga nyeri cepat (test pain) dan dirasakan dalam waktu kurang dari satu detik, serta memiliki lokalisasi yang dijelas dirasakan seperti ditusuk, tajam berada dekat permukaan kulit.(2).Serabut C, merupakan serabut yang tidak bermielin dengan garis tengah 0,4 1,2 m/detik disebut juga nyeri lambat di rasakan selama 1 (satu) detik atau lebih, bersifat nyeri tumpul, berdenyut atau terbakar.Nyeri merupakan alasan yang paling umum seseorang mencari bantuan perawatan kesehatan. Nyeri terjadi bersama proses penyakit, pemeriksaan diagnostik dan proses pengobatan. Nyeri sangat mengganggu dan menyulitkan banyak orang. Perawat tidak bisa melihat dan merasakan nyeri yang dialami oleh klien, karena nyeri bersifat subyektif (antara satu individu dengan individu lainnya berbeda dalam menyikapi nyeri). Perawat memberi asuhan keperawatan kepada klien di berbagai situasi dan keadaan, yang memberikan intervensi untuk meningkatkan kenyamanan. Menurut beberapa teori keperawatan, kenyamanan adalah kebutuhan dasar klien yang merupakan tujuan pemberian asuhan keperawatan.Pernyataan tersebut didukung oleh Kolcaba yang mengatakan bahwa kenyamanan adalah suatu keadaan telah terpenuhinya kebutuhan dasar manusia.Menurut International Association for Study of Pain (IASP), nyeri adalah sensori subyektif dan emosional yang tidak menyenangkan yang didapat terkait dengan kerusakan jaringan aktual maupun potensial, atau menggambarkan kondisi terjadinya kerusakan. Teori Specificity suggest menyatakan bahwa nyeri adalah sensori spesifik yang muncul karena adanya injury dan informasi ini didapat melalui sistem saraf perifer dan sentral melalui reseptor nyeri di saraf nyeri perifer dan spesifik di spinal cordSecara umum keperawatan mendefinisikan nyeri sebagai apapun yg menyakitkan tubuh yg dikatakan individu yg mengalaminya, yg ada kapanpun individu mengatakannya

B. ISTILAH DALAM NYERI Nosiseptor : Serabut syaraf yang mentransmisikan nyeri Non-nosiseptor : Serabut syaraf yang biasanya tidak mentransmisikan nyeri System nosiseptif : System yang teribat dalam transmisi dan persepsi terhadapnyeri Ambang nyeri : Stimulus yg paling kecil yg akan menimbulkan nyeri Toleransi nyeri : intensitas maksimum/durasi nyeri yg individu ingin untuk dptditahanC. SIFAT-SIFAT NYERI Nyeri melelahkan dan membutuhkan banyak energi Nyeri bersifat subyektif dan individual Nyeri tak dapat dinilai secara objektif seperti sinar X atau lab darah Perawat hanya dapat mengkaji nyeri pasien dengan melihat perubahan fisiologis tingkah laku dan dari pernyataan klien Hanya klien yang mengetahui kapan nyeri timbul dan seperti apa rasanya Nyeri merupakan mekanisme pertahanan fisiologis Nyeri merupakan tanda peringatan adanya kerusakan jaringan Nyeri mengawali ketidakmampuan Persepsi yang salah tentang nyeri menyebabkan manajemen nyeri jadi tidak optimal

Secara ringkas, Mahon mengemukakan atribut nyeri sebagai berikut: Nyeri bersifat individu Nyeri tidak menyenangkan Merupakan suatu kekuatan yg mendominasi Bersifat tidak berkesudahan

D. FISIOLOGI NYERIBanyak teori berusaha untuk menjelaskan dasar neurologis dari nyeri, meskipun tidak ada satu teori yang menjelaskan secara sempurna bagaimana nyeri ditransmisikan atau diserap. Untuk memudahkan memahami fisiologi nyeri, maka perlu mempelajari 3 (tiga) komponen fisiologis berikut ini:Resepsi : proses perjalanan nyeriPersepsi : kesadaran seseorang terhadap nyeriReaksi : respon fisiologis & perilaku setelah mempersepsikan nyeri

FISIOLOGI NYERI : Transduksi adalah proses dimana stimulus noksius aktivitas elektrik reseptor terkait. Transmisi, dalam proses ini terlibat tiga komponen saraf yaitu saraf sensorik perifer yang meneruskan impuls ke medulla spinalis, kemudian jaringan saraf yang meneruskan impuls yang menuju ke atas (ascendens), dari medulla spinalis ke batang otak dan thalamus. Yang terakhir hubungan timbal balik antara thalamus dan cortex. Modulasi yaitu aktivitas saraf utk mengontrol transmisi nyeri. Suatu jaras tertentu telah diteruskan di sistem saran pusat yang secara selektif menghambat transmisi nyeri di medulla spinalis. Jaras ini diaktifkan oleh stress atau obat analgetika seperti morfin (Dewanto). Persepsi, Proses impuls nyeri yang ditransmisikan hingga menimbulkan perasaan subyektif dari nyeri sama sekali belum jelas. bahkan struktur otak yang menimbulkan persepsi tersebut juga tidak jelas. Sangat disayangkan karena nyeri secara mendasar merupakan pengalaman subyektif sehingga tidak terhindarkan keterbatasan untuk memahaminya (Dewanto).Ada dua jenis transmisi saraf :

1. Ionotropik dimana mediator bekerja langsung pada pintu ion ke dalam sel.Ciri jenis transmisi itu adalah (i) proses berlangsung cepat dan (ii) masa prosesSingkat.2. Metabotropik dimana mediator bekerja lewat perubahan biokimia padamembrane post-sinaps. Ciri transmisi cara ini adalah (i) lambat dan (ii) berlangsung lama. Prostaglandin E 2 termasuk dalam golongan metabotropik; Hiperalgesia karena prostaglandin E 2 terjadi lambat tapi berlangsung lama. Morfin dan obat-opiat lainnya juga masuk golongan metabotropik, tetapi obat-obat ini menghambat hiperalgesia bekerjanya juga lambat dan berlangsung lama. Trauma mekanik (dan juga trauma fisika dan kimia? ) rupa-rupanya langsung merusak integritas membran dan tergolong ionotropik , bersama bradykinin. Rasa nyeri timbul cepat dan berlangsung singkat, kecuali bila kerusakan yang ditimbulkannya hebat tentu rasa nyeri dapat berlangsung lama.

TRANSDUKSIPada nyeri nosiseptif, fase pertamanya adalah transduksi, konversi stimulus yang intens apakah itu stimuli kimiawi seperti pH rendah yang terjadi pada jaringan yang meradang , stimulus panas diatas 420C, atau kekuatan mekanis. Disini didapati adanya protein transducer spesifik yang diekspresikan dalam neuron nosiseptif ini dan mengkonversi stimulus noksious menjadi aliran yang menembus membran, membuat depolarisasi membran dan mengaktifkan terminal perifer. Proses ini tidak melibatkan prostanoid atau produksi prostaglandin oleh siklo-oksigenase, sehingga nyeri ini, atau proses ini, tidak dipengaruhi oleh penghambat enzim COX-2. (7) . Neuron transduksi diperankan oleh suatu nosiseptor berupa serabut A- dan serabut C yang menerima langsung suatu stimulus noksius. (3) Serabut A- merupakan suatu serabut saraf dengan tebal 1- 3 mm dan diliputi oleh selaput mielin yang tipis. Kecepatan transimisi impuls pada serabut A- adalah sekitar 20m/s. Seperti serabut sensorik lainnya, serabut A- merupakan perpanjangan dari pesudounipolar neuron dimana tubuh selnya berlokasi pada akar ganglion dorsal. (4) Sedangkan serabut C merupakan suatu serabut saraf dengan tebal 1 mm dan tidak memiliki mielin. Karena serabut ini sangat tipis dan karena tidak memiliki mielin yang mempercepat transmisi saraf, kecepatan konduksi rendah, dan suatu rangsang berespon dengan kecepatan 1m/s. (4)Selain dari peran serabut A- dan serabut C, disebutkan juga terdapat peran dari neuroregulator yang merupakan suatu substansi yang memberikan efek pada transmisi stimulus saraf, biasanya substansi ini ditemukan pada nosiseptor yaitu akhir saraf dalam kornu dorsalis medulla spinalis dan pada tempat reseptor dalam saluran spinotalamik. Neuroregulator ada dua macam, yaitu neurotransmitter dan neuromodulator. Neurotransmitter mengirimkan impuls elektrik melewati celah synaptik antara 2 serabut saraf dan neuromodulator berfungsi memodifikasi aktivitas saraf dan mengatur transmisi stimulus saraf tanpa mentransfer secara langsung sinyal saraf melalui synaps (4)TRANSMISIDisini terjadi transfer informasi dari neuron nosiseptif primer ke neuron di kornu dorsalis, selanjutnya ke neuron proyeksi yang akan meneruskan impuls ke otak. Transmisi ini melibatkan pelepasan asam amino decarboxilic glutamate, juga peptida seperti substantia P yang bekerja pada reseptor penting di neuron post-sinaptic. Selanjutnya ini akan memungkinkan transfer yang cepat dari input mengenai intensitas, durasi, lokasi, dari stimuli perifer yang berbeda lokasi.Secara umum, ada dua cara bagaimana sensasi nosiseptif dapat mencapai susunan saraf pusat, yaitu melalui traktus neospinothalamic untuk nyeri cepat spontan dan traktus paleospinothalamic untuk nyeri lambat. (9)Pada traktus neospinothalamik, nyeri secara cepat bertransmisi melalui serabut A- dan kemudian berujung pada kornu dorsalis di medulla spinalis dan kemudian bersinapsis dengan dendrit pada neospinothlamaik melalui bantuan suatu neurotransmitter. Akson dari neuron ini menuju ke otak dan menyebrang ke sisi lain melalui commisura alba anterior, naik keatas dengan columna anterolateral yang kontralateral. Serabut ini kemudian berakhir pada kompleks ventrobasal pada thalamus dan bersinapsis dengan dendrit pada korteks somatosensorik. Nyeri cepat-spontan ini dirasakan dalam waktu 1/10 detik dari suatu stimulus nyeri tajam, tusuk, dan gores. (9)Sebenarnya terdapat beragam jalur khusus hantaran sinyal dari kerusakan jaringan dibawa ke berbagai tujuan, dimana dapat memprovokasi proses kompleks. Transmisi nosiseptif sentripetal memicu berbagai jalur : spinoreticular, spinomesencephalic, spinolimbic, spinocervical, dan spinothalamic. (9) Traktus spinoreticular membawa jalur aferen dari somatosensorik dan viscerosensorik yang berakhir pada tempat yang berbeda pada batang otak. Traktus spinomesencephalik mengandung berbagai proyeksi yang berakhir pada tempat yang berbeda dalam nukleus diencephali. Traktus spinolimbik termasuk dari bagian spinohipotalamik yang mencapai kedua bagian lateral dan medial dari hypothalamus dan kemudian traktus spinoamygdala yang memanjang ke nukleus sentralis dari amygdala. Traktus spinoservikal, seperti spinothalamik membawa sinyal ke thalamus. (3)MODULASIPada fase modulasi terdapat suatu interaksi dengan system inhibisi dari transmisi nosisepsi berupa suatu analgesic endogen. Konsep dari system ini yaitu berdasarkan dari suatu sifat, fisiologik, dan morfologi dari sirkuit yang termasuk koneksi antara periaqueductal gray matter dan nucleus raphe magnus dan formasi retikuler sekitar dan menuju ke medulla spinalisAnalgesik endogen meliputi :- Opiat endogen- Serotonergik- Noradrenergik (Norepinephric)Sistem analgesik endogen ini memiliki kemampuan menekan input nyeri di kornu posterior dan proses desendern yang dikontrol oleh otak seseorang, kornu posterior diibaratkan sebagai pintu gerbang yang dapat tertutup adalah terbuka dalam menyalurkan input nyeri. Proses modulasi ini dipengaruhi oleh kepribadian, motivasi, pendidikan, status emosional & kultur seseorang. Secara skematik proses modulasi dapat dilihat pada skema dibawah ini

PERSEPSIFase ini merupakan titik kesadaran seseorang terhadap nyeri, pada saat individu menjadi sadar akan adanya suatu nyeri, maka akan terjadi suatu reaksi yang kompleks. Persepsi ini menyadarkan individu dan mengartikan nyeri itu sehingga kemudian individu itu dapat bereaksi. (8)Fase ini dimulai pada saat dimana nosiseptor telah mengirimkan sinyal pada formatio reticularis dan thalamus, sensasi nyeri memasuki pusat kesadaran dan afek. Sinyal ini kemudian dilanjutkan ke area limbik. Area ini mengandung sel sel yang bisa mengatur emosi. Area ini yang akan memproses reaksi emosi terhadap suatu nyeri. Proses ini berlangsung sangat cepat sehingga suatu stimulus nyeri dapat segera menghasilkan emosi. (7, 9)RESEPSI

Stimulus (mekanik, termal, kimia) Pengeluaran histamin bradikinin, kalium, Nosiseptor Impuls syaraf Serabut syaraf perifer Kornu dorsalis medulla spinalis Neurotransmiter (substansi P) Pusat syaraf di otak Respon reflek protektif. Adanya stimulus yang mengenai tubuh (mekanik, termal, kimia) akan menyebabkan pelepasan substansi kimia seperti histamin, bradikinin, kalium. Substansi tersebut menyebabkan nosiseptor bereaksi, apabila nosiseptor mencapai ambang nyeri, maka akan timbul impuls syaraf yang akan dibawa oleh serabut saraf perifer. Serabut syaraf perifer yang akan membawa impuls syaraf ada dua jenis, yaitu serabut A-delta dan serabut C. impuls syaraf akan di bawa sepanjang serabut syaraf sampai ke kornu dorsalis medulla spinalis. Impuls syaraf tersebut akan menyebabkan kornu dorsalis melepaskan neurotrasmiter (substansi P). Substansi P ini menyebabkan transmisi sinapis dari saraf perifer ke saraf traktus spinotalamus. Hal ini memungkinkan impuls syaraf ditransmisikan lebih jauh ke dalam system saraf pusat. Setelah impuls syaraf sampai di otak, otak mengolah impuls syaraf kemudian akan timbul respon reflek protektif.Contoh:Apabila tangan terkena setrika, maka akan merasakan sensasi terbakar, tangan juga melakukan reflek dengan menarik tangan dari permukaan setrika.Proses ini akan berjalan jika system saraf perifer dan medulla spinalis utuh atau berfungsi normal. Ada beberapa factor yang menggangu proses resepsi nyeri, diantaranya sebagai berikut: Trauma Obat-obatan Pertumbuhan tumor Gangguan metabolic (penyakit diabetes mellitus)

PERILAKU ( BEHAVIOR )Terdiri dari perilaku verbal dan non verbal dalam merespon suatu nyeri seperti keluhan atau komplain, rintihan, sikap dan ekspresi wajah.

PENANGANANSeperti yang kita ketahui bahwa nyeri klinis umumnya terdiri atas nyeri inflamasi dan nyeri neuropatik. Keduanya menunjukkan simtom yang sama tetapi berbeda dalam strategi pengobatan yang disebabkan perbedaan dalam patofisiologi. (9) . Nyeri nosiseptif timbul akibat stimulasi reseptor nyeri yang berasal dari organ visceral atau somatik. Stimulus nyeri berkaitan dengan inflamasi jaringan, deformasi mekanik, injuri yang sedang berlangsung atau destruksi. Oleh karena itu penting untuk mencari dan mengobati jaringan yang rusak atau yang mengalami inflamasi sebagai penyebab nyeri. Sebagai contoh, pasien datang dengan nyeri nosiseptif akibat polymyalgia rheumatic maka diberikan kortikosteroid sistemik. Akan tetapi, sementara mencari penyebab nyeri, tidak ada pendapat yang melarang pemberian analgesik untuk mengurangi nyeri. 10,11Faktor-faktor yang mempengaruhi nyeri :1. Budaya (etnis, keluarga, jenis kelamin, usia)2. Agama3. Strategi menyelesaikan masalah (coping strategy)4. Dukungan dari lingkungan5. Kecemasan atau stressor lain6. Pengalaman sakit yang laluUntuk nyeri nosisepsi kronik, penanganannya berupa terapi farmaka,blok transmisi saraf, dan alternatif. 12Terapi farmaka terdiri dari Terapi analgesik seperti NSAID/ Paracetamol-opiod Terapi analgesik ajuvan, seperti antidepresan, antikonvulsanTerapi blok transmisi Irreversibel, yaitu operasi dan destruksi saraf. Reversibel, yaitu injeksi anestesi lokalTerapi alternatif Stimulator Akupuntur Hipnosis PsikologiTujuan keseluruhan dalam pengobatan nyeri adalah mengurangi nyeri sebesar-besarnya dengan kemungkinan efek samping paling kecil.

E. SUMBER

Priharjo, R (1993). Perawatan Nyeri, pemenuhan aktivitas istirahat. Jakarta : EGC hal : 87.Shone, N. (1995). Berhasil Mengatasi Nyeri. Jakarta : Arcan. Hlm : 76-80 Ramali. A. (2000). Kamus Kedokteran : Arti dan Keterangan Istilah. Jakarta : Djambatan.Syaifuddin. (1997). Anatomi fisiologi untuk siswa perawat.edisi-2. Jakarta : EGC. Hlm : 123-136.Tamsuri, A. (2007). Konsep dan penatalaksanaan nyeri. Jakarta : EGC. Hlm 1-63Potter. (2005). Fundamental Keperawatan Konsep, Proses dan Praktik. Jakarta: EGC. Hlm 1502-1533.