Nutrisi Perioperatif AnakPosted on 12 February 2011 by ArtikelBedah Nutrisi yang adekuat pada anak adalah esensial untuk menjaga homeostasis fisiologis, kebutuhan rumat dan proses tumbuh dan berkembang serta untuk perubahan-perubahan cepat selama pematangan fungsi organ.1

Pembedahan, puasa yang lama, sakit berat, atau trauma menyebabkan berkurangnya cadangan tubuh, terutama kebutuhan penyediaan protein yang meningkat karena terjadi hipermetabolisme. Keadaan tersebut juga menyebabkan menurunnya imunokompetensi dan meningkatkan morbiditas serta mortalitas.1

Pasien yang akan menjalani pembedahan memerlukan dukungan nutrisi yang tepat. Beberapa dekade terakhir telah diperoleh data penurunan mortalitas pasca pembedahan pada anak. Perbaikan tersebut disebabkan karena peranan pengertian yang lebih baik terhadap perubahan patofisiologi selama periode perioperatif yang didukung dengan nutrisi yang adekuat.2 Kelompok lain mengatakan bahwa pemberian nutrisi parenteral perioperatif 7-15 hari dan preoperative 3 hari tidak memberikan manfaat kepada pasien malnutrisi ringan dan sedang. Sebaliknya apabila diberikan kepada pasien malnutrisi berat menunjukkan manfaat mengurangi komplikasi. 3

Tujuan dari penulisan makalah ini adalah untuk membahas perlunya dukungan nutrisi perioperatif pada anak sebagai bagian dari tata laksana pembedahan pada pasien anak

Hal-hal yang perlu diperhatikan pada pasien anak yang akan mengalami pembedahan :

-      Pembedahan dapat memprovokasi respon stres akut berupa katabolisme dan mobilisasi substrat-substrat (protein, lemak dan karbohidrat)

-      Respon terhadap injuri bervariasi tergantung umur, derajat maturitas organ, dan status gizi

Respon metabolik.4

Perubahan-perubahan yang dapat terjadi pada anak dengan sakit kritis meliputi perubahan pada energi yaitu hipermetabolisme, serta peningkatan konsumsi oksigen dan glukoneogenesis. Perubahan pada metabolisme karbohidrat yaitu terjadi hiperglikemia, peningkatan piruvat, laktat dan resistensi insulin. Pada metabolisme protein dapat terjadi peningkatan katabolisme protein, glukoneogenesis asam amino, produksi glutamine, dan mediator inflamasi, dilain pihak terjadi penurunan sintesis hemoglobin, dan albumin. Pada lemak terjadi peningkatan lipolisis dan oksidasi trigliserida serta penurunan lipogenesis dan badan keton.

Ketika stres metabolik fase akut selesai, fase anabolisme dimulai dengan menurunnya reaktan fase akut, protein dan nitrogen urin total, serta peningkatan konsentrasi protein viseral. Efek hipoproteinemia dapat menyebabkan terlambatnya pengosongan lambung, ileus berkepanjangan, peningkatan risiko terjadinya terbukanya luka, lambatnya pembentukan kalus tulang, peningkatan risiko infeksi.

Pada periode pasca operasi, terjadi pengurangan aktifitas, insensible losses, dan berkurangnya kebutuhan kalori. Hal ini penting diperhatikan untuk penghitungan kebutuhan metabolik basal, karena apabila kebutuhan anak sehat diberikan pada anak dalam keadaan stres metabolik akut akan menyebabkan terjadinya overfeeding, misalnya hiperglikemia, hipertrigliseridemia, hiperasotemia, komplikasi respiratori, disfungsi hati, dan gangguan imunitas.

Dukungan nutrisi untuk pasien yang akan dilakukan pembedahan meliputi tahapan tahapan yaitu : penilaian status nutrisi, penentuan kebutuhan nutrisi, dan tata laksana pemberian nutrisi

Penilaian status gizi.

Dalam melakukan penilaian klinis hendaknya memperhatikan:

Asupan zat gizi Proses penyakit dan efek kataboliknya Status malnutrisi dan berkurangnya berat badan Status fungsional sistem syaraf pusat

Evaluasi status gizi sebaiknya dilakukan secara rutin sebagai bagian dari penilaian kondisi awal pada periode preoperatif. Penentuan status gizi pada semua pasien yang akan menjalani pembedahan adalah untuk menentukan pasien mana yang memerlukan terapi nutrisi, karena dikatakan bahwa kejadian malnutrisi pada pasien yang akan menjalani pembedahan cukup tinggi. Apabila pada pemeriksaan biokimia didapatkan kadar albumin < 3,2 mg/dL akan meningkatkan risiko komplikasi. Pasien dianggap berisiko rawan gizi dan mungkin memerlukan suplementasi nutrisional pre dan pasca operasi. Dalam tata laksana perioperatif, penilaian status gizi harus dilakukan, karena penurunan BB > 5% sebulan atau > 10% dalam 6 bulan, Albumin serum < 3,2 g/dL dan hitung limfosit total < 3000 /mL dapat meningkatkan risiko komplikasi pasca operasi.

Penilaian status gizi dibuat berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis dan antropometri, serta pemeriksaan biokimia.5 Pada anamnesis dan pemeriksaan fisis dicari data tentang asupan makanan, berat badan (BB) sebelum sakit, penurunan BB, kurang atau hilangnya nafsu makan, mual dan muntah. Ada tidaknya ‘wasting’ otot dan hilangnya jaringan lemak subkutan.

Disamping penilaian subyektif status gizi, penilaian obyektif juga dilakukan yaitu penilaian ukuran antropometri. Antropometri digunakan karena tidak mahal, mudah diaplikasikan pada pasien anak. Antropometri juga konstan dan tidak cepat berubah. Pengukuran yang dilakukan adalah tinggi badan (TB), berat badan (BB), Lingkaran Lengan Atas (LLA) dan Tebal Lipatan Kulit (TLK) yaitu cara yang mudah untuk menerangkan simpanan lemak, biasanya menggunakan ukuran lipatan kulit biseps dan triseps. Penilaian Indeks Masa Tubuh (IMT) menunjukkan hubungan antara BB dan TB. Biasanya digunakan untuk penilaian status gizi lebih dan obesitas. Karena pada anak dengan sakit kritis BB dapat dipengaruhi oleh perpindahan cairan tubuh.

Status gizi diperoleh dengan menentukan BB ideal menurut TB (BB/TB). Hasil yang diperoleh dibandingkan dengan standar kurva pertumbuhan berat badan  anak CDC 2000. Penggolongan status gizi terdiri dari gizi baik bila BB/TB 90 – 110%, gizi kurang  bila BB/TB 70 – <90%, dan

gizi buruk bila BB/TB < 70%. Untuk kelebihan BB digolongkan menjadi gizi lebih bila BB/TB >110 – 120%, dan digolongkan obesitas bila BB/TB > 120%

Pemeriksaan biokimia yang dilakukan adalah kadar protein plasma, albumin, prealbumin, transferin, retinol binding protein. Dasar penggunaan parameter tersebut karena kadarnya dipengaruhi oleh perubahan komposisi tubuh selama periode perioperatif. Konsentrasi protein plasma dapat digunakan untuk penilaian status gizi dan terapi gizi, namun tidak spesifik karena banyak faktor yang dapat mempengaruhi kadar protein. Diantara parameter-parameter tersebut, kadar albumin plasma yang memungkinkan digunakan sebagai marker biokimia untuk menentukan status malnutrisi. Balans nitrogen, yaitu perbedaan antara nitrogen yang masuk dan keluar tubuh, merupakan ukuran konversi protein indirek. Balans negatif menandakan stadium katabolik pada pasien kritis.

Penilaian status imun dilihat pada hitung limfosit dan tes hipersensitivitas kulit karena defens imunologi pada malnutrisi sudah terpengaruh.

Parameter-parameter diatas (antropometri, biokimia) digunakan adalah untuk mengantisipasi faktor kesalahan (error) dan dipengaruhi oleh perubahan komposisi tubuh karena faktor non nutrisional. Laju pertumbuhan pada anak juga merupakan faktor tambahan yang juga penting untuk dipertimbangkan.

Pembedahan dan malnutrisi

Malnutrisi pada periode perioperatif ditandai dengan penurunan BB, lambatnya penyembuhan luka, penurunan motilitas usus, edema, dehidrasi, ulkus dekubitus. Selain itu juga berakibat pada berkurangnya volume sirkulasi darah, konsentrasi protein serum, hemoglobin, dan elektrolit.6

Malnutrisi juga dapat terjadi setelah pembedahan misalnya kurangnya asupan makanan pada pasien keganasan, obstruksi saluran cerna, peningkatan kebutuhan nutrient, atau peningkatan losses pada fistel enterokutan, short bowel syndrome.

Malnutrisi perlu diperhitungkan dalam pembedahan karena insidensnya cukup bermakna terjadi pada pasien bedah, misalnya di British hospital mempunyai insidens 40% sedangkan Norwegian institution 54%.7 Efek malnutrisi pada pembedahan adalah hambatan penyembuhan luka (misal: dehisensi insisi dan anastomosis), penurunan resistensi terhadap infeksi ( misalnya pneumoni, infeksi luka, ISK), dan ketidak mampuan beradaptasi terhadap perubahan (misalnya: hambatan adaptasi setelah reseksi, FTT, luka dekubitus). Dikatakan bahwa penurunan BB > 20% dapat menyebabkan peningkatan mortalitas menjadi 33%, dibandingkan dengan mortalitas 3,5% apabila penurunan BB kurang 20%. Apabila status laboratoris menunjukkan hasil sangat rendah dan pasien dalam keadaan malnutrisi berat maka dipertimbangkan penundaan operasi dan memberikan suplementasi preoperatif. (The American Academy of Family Physicians)

Penentuan kebutuhan nutrisi.

Dukungan nutrisi yang diberikan untuk anak yang akan menjalani pembedahan ditujukan untuk mengurangi risiko penurunan BB, memperbaiki balans nitrogen, dan protein serum. Nutrisi yang baik sebelum dan sesudah operasi dapat mengurangi risiko komplikasi pasca operasi,

penyembuhan luka yang lebih baik, mengurangi risiko kejang, serta menurunkan risiko mortalitas. 4,6

Dasar penentuan kebutuhan nutrisi adalah: 5,8

-      Energi

Pada bayi baru lahir kebutuhan energi untuk pemberian nutrisi parenteral adalah ±100 kcal·kg/hari. Tidak diperlukan peningkatan asupan kalori apabila menjalani operasi tanpa komplikasi. Kebutuhan energi dipengaruhi oleh maturitas, derajat stres, adanya sepsis atau kondisi kritis. Secara umum asupan glukosa tidak lebih dari energi ekspenditur basal. Glukosa diberikan 18 g/kgBB/hari hal ini dihubungkan dengan lipogenesis dan menurunkan oksigenasi lipid eksogen. Besarnya energi ekspenditur basal setiap bayi harus dipertimbangkan karena amat bervariasi berdasarkan evaluasi klinis dan biokimia.5

Penentuan kebutuhan energi paling tinggi adalah pada masa bayi dan akan berkurang sampai masa dewasa. Seorang anak bisa memerlukan energi lebih banyak atau lebih sedikit tergantung faktor aktivitas, komposisi tubuh, dan stadium penyakit. Besarnya energi yang diperlukan dihitung berdasarkan BB ideal menurut TB. Pada bayi prematur memerlukan 150 kalori per kg BB, sedangkan bayi dengan BB normal memerlukan 100-120 kalori per kg BB.5

Resting Energy Expenditure (REE).5

-      Komponen energi ekspenditur harian pada anak adalah: metabolisme basal, aktivitas fisik, energi untuk pertumbuhan, efek termik dari makan, termoregulasi, losses.

-      Prediksi perhitungan REE bisa berdasarkan WHO, Schofield, Harris Benedict, Altman dan Dittmer, Maffeis, dan Pierro. WHO dan Schofield lebih luas penggunaannya untuk bayi dan anak. Pierro untuk bayi yang akan menjalani operasi.

Perkiraan perhitungan kebutuhan energi menggunakan REE, yaitu perhitungan berdasarkan jenis kelamin, BB, TB, dan umur. Selanjutnya ditambahkan faktor koreksi stres, ditunjukkan pada tabel 1.

Table 1. Stress correction factors.

Clinical condition Correction factorAbsence/ uncomplicated post operative course 1.0Post operative state 1.1 to1.5Sepsis 1.3Multiple trauma 1.5 to 1.6Burns 1.2 to 2.0

Dikutip dari Shayevitz J, Weissman C: Nutrition and metabolism in the critically ill child. In Roger M: Texbook of Pediatric Intensive Care. Baltimore,Williams&Wilkims, 1987, pp 943-62

Kebutuhan energi, air, asam amino, elektrolit, mineral, vitamin, dan trace element pada bayi dan anak disajikan pada tabel 2 dan 3.

Table 2. Daily requirement for children undergoing perenteral nutrition (per kg body weight).

<10 kg 10 to 20 kg >21 kgWater 130 ml 90 – 100 ml 70 – 90 mlCalorie 100 cal 90 cal 80 calAmino Acid« 2.5 g 2 g 1.5 g

«Renal failure and liver failure – 0.5 g; burn -3.5 g; prematurity 3.5-4 g depending gestational of age. Dikutip dari: Wesley JR, Khalidi N, Faubion WC,et al: The University of Michigan Medical center. Parenteral and Enteral Nutrition Manual, 1990

Table 3

Dikutip dari: Hill ID, Madraso de la Garza JA, Lebhental E.Parenteral nutrition in Pediatric patients. In Rombeau J, Caldwel MD: Clinical Nutrition: Parenteral nutrition 2nd ed. Philadelphia,m WB Saunders,1993, pp770-790.

- Protein.

Protein penting untuk kebutuhan rumat lean body mass. Pemecahan protein berlangsung selama periode stres atau trauma, dan dapat diminimalisasi dengan pemberian diet protein. Asam amino penting untuk sintesis protein viseral dan somatik, demikian juga, enzim, hormon, imunoglobulin dan neurotransmiter. Penyediaan asam amino  penting untuk balans kalori protein dan non protein.

Kebutuhan protein dipengaruhi oleh asupan energi, adanya vitamin, mineral dan kofaktor, usia kehamilan, kondisi klinis, (trauma, sepsis) dan pengobatan (steroid). (Tabel 2 dan 3.)

- Lemak

Asupan lemak adalah untuk penyediaan asam lemak esensial dan energi. Defisiensi asam lemak esensial akan terjadi bila seorang pasien mendapatkan diet bebas lemak selama 2-3 minggu (enteral maupun parenteral) pada periode sakit berat, puasa lama, dan bayi prematur. Bayi prematur sangat sensitif untuk menjadi defisiensi, karena sedikitnya cadangan di jaringan dan kebutuhan yang lebih tinggi untuk pertumbuhan cepat. Biasanya 20 -60 % kalori berasal dari lemak, dan kebutuhan asam lemak esensial diperoleh dari 2% kalori total dari lemak.

Vitamin dan mineral

Vitamin C penting untuk penyembuhan luka dan perlu diberikan baik pre maupun pasca operasi. Vitamin K diberikan atas indikasi bedah misalnya pada keadaan usus halus tidak mampu mensintesis, atau gangguan konversi protrombin dan akan menyebabkan perdarahan. Hilangnya

fosfor dan kalium terjadi pada proses pemecahan dalam jaringan tubuh akibat stres atau pembedahan. Sedangkan natrium dan klorida berkurang bila terjadi mual, muntah, diare, anoreksia, diuresis atau gagal ginjal. Defisiensi besi dapat terjadi biasanya berhubungan dengan malnutrisi atau perdarahan. Diet sangat efektif untuk mengatasi anemia. Pengeluaran Zn akan meningkat pada keadaan stress. Defisiensi Zn akan mempengaruhi kurangnya imunitas dan hambatan penyembuhan luka.

Cairan dan elektrolit

Tata laksana cairan meliputi 3 hal pokok, yaitu terhadap defisit, kebutuhan rumat selama pembedahan, dan pengganti akibat kehilangan cairan selama pembedahan. Bila pemberian cairan dan elektrolit tidak dilakukan dengan baik dapat mengakibatkan ketidakseimbangan elektrolit seperti: hiponatrium, hipernatremia, hipokalemia, hiperkalemia, dan lain-lain. Kebutuhan cairan awal pasca bedah dapat diperkirakan berdasarkan tindakan pembedahan dan dipantau dengan jumlah urin perjam serta kadar elektrolit darah. 8

Cara pemberian nutrisi.

Terapi Nutrisi, meliputi nutrisi enteral dan atau nutrisi parenteral. Nutrisi enteral adalah pilihan pertama pada terapi nutrisi. Bila nutrisi enteral tidak memungkinkan digunakan nutrisi parenteral.

- Nutrisi enteral

Dukungan nutrisi harus dimulai pada hari direncanakan operasi untuk mengantisipasi penyakit dan prosedur operasinya. Pada periode pasca operasi dukungan nutrisi juga diberikan sedini mungkin. Pemberian secara bertahap mulai dari porsi kecil yaitu 10 ml/kg BB/ hari, makin meningkat sampai pasien dapat menerima nutrisi enteral secara penuh.9 Kegunaan pemberian nutrisi enteral minimal adalah mencegah peningkatan insidens enterokolitis nekrotikans, cholestasis jaundice, osteopenia, peningkatan toleransi glukosa, BB, toleransi intake enteral penuh lebih dini, mencegah atrofi usus. 10-12

Cara pemberian nutrisi enteral adalah menggunakan feeding tube secara nasogastric, nasoduodenal, nasojejunal, dan jejunostomi. Gastric feeding lebih disukai karena melalui proses pencernaan normal, sedangkan transpiloric lebih diperuntukkan bagi bayi yang berisiko aspirasi karena gastroesophageal reflux, keadaan koma dan penurunan refleks. Nutrisi enteral lebih ekonomis daripada parenteral. Pemberian nutrisi enteral dalam jumlah kecil dapat menjaga struktur mikrovilus usus dan mencegah translokasi bakteri. Komplikasi sepsis yang merupakan masalah utama dari nutrisi parenteral dapat dihindari selama menggunakan nutrisi enteral.

Nutrisi enteral lebih fisiologis dan dapat menyediakan sejumlah imunonutrien, vitamin, dan mineral, sebagai contoh adalah suplementasi nutrisi perioperatif dengan feeding tube. Penggunaan feeding tube sudah digunakan secara luas, lebih murah daripada parenteral, dan kurang menimbulkan risiko infeksi dan gangguan elektrolit.9 Suatu penelitian terhadap pasien dengan short bowel syndrome, dilakukan rehabilitasi usus untuk weaning dari nutrisi parenteral total. Pasien ditata laksana dengan dukungan nutrisi enteral 500-1500 kalori, tinggi karbohidrat

dan rendah lemak. Didapatkan hasil perbaikan kapasitas absorbsi usus dan kadar protein plasma.13

Pemilihan formula

Pemilihan jenis formula tergantung pada umur, kondisi saluran pencernaan, dan penyakit pasien. Misalnya seorang bayi dengan atresia bilier, tidak seharusnya diberikan diet yang mengandung asam lemak rantai panjang. Secara umum bayi diberikan ASI, namun apabila tidak tersedia, digunakan formula yang paling mendekati atau mirip dengan ASI. Formula yang mengandung laktosa merupakan pilihan pertama. Pada bayi dengan intoleransi laktosa diberikan formula bebas laktosa, formula dengan protein soya. Penambahan kalori dapat dilakukan dengan cara meningkatkan volume atau konsentrasi. Peningkatan konsentrasi dapat dilakukan sampai 1 kalori per ml. Perlu diwaspadai bahwa formula konsentrasi tinggi sulit dicerna pada beberapa bayi dan sering dihubungkan dengan kejadian enterokolitis nekrotikans. Pada pasien bedah dengan short bowel syndrome diberikan formula elemental atau semi-elemental dan diet yang mengandung daging ayam.  Tabel 4 menyajikan jenis formula yang dianjurkan menurut umur dan penyakitnya.4

Table 4.

Dikutip dari: Falcao MC, Tannuri U. Nutrition for the pediatric surgical patient: approach in the perioperative period. Rev Hoesp Clin Fac Med Sao Paulo. 2002 Nov-Dec;57(6):299-308. Epub 2003 Feb 17.

Nutrisi Parenteral Total

Bila nutrisi enteral tidak memungkinkan dipertimbangkan pemberian nutrisi parenteral. Selama pemberian nutrisi parenteral, nutrisi enteral harus tetap diteruskan dalam jumlah  kecil untuk menjaga integritas aliran mucosa usus.

Kriteria pemberian suplementasi nutrisi parenteral belum ditentukan, namun secara umum dapat diberikan kepada:

-      Suplementasi preoperasi diberikan kepada pasien malnutrisi berat dan pasien yang dipuasakan 3 – 5 hari sebelum operasi.

-      Suplementasi pasca operasi: malnutrisi berat, pasien puasa 5 hari, pasien gizi baik yang puasa 5 – 10 hari pasca operasi

untuk lama pemberiannya juga belum ditentukan, namun dipertimbangkan minimum 7–15 hari baik secara oral maupun parenteral untuk pasien malnutrisi.14

Tujuan dari pemberian nutrisi parenteral total (NPT) adalah untuk memberikan kalori,  balans nitrogen, cairan dan elektrolit, memperbaiki fungsi metabolik protein. Idealnya NPT mendekati diet seimbang, mengandung makronutrien (karbohidrat, protein, lemak) dan mikronutrien

(vitamin, mineral) dan elektrolit sesuai kebutuhan setiap individu. Kebutuhan terhadap masing-masing elemen disesuaikan dengan derajat malnutrisi, hipermetabolisme, dan lama pemberian NPT. Tipe cairan yang digunakan juga tergantung umur, maturitas, dan diagnosis klinis bayi atau anak. 15

NPT memerlukan koordinasi beberapa disiplin ilmu seperti farmasi, pusat distribusi, control infeksi, dukungan nutrisi dan metabolik, ahli bedah, dan perawat untuk mencapai keberhasilan tata laksana.

Indikasi NPT adalah sesaat setelah pasca operasi, hemodinamik tidak stabil, perdarahan saluran cerna. Sedangkan indikasi relatif NPT adalah ileus, fistel dan pankreatitis. Beberapa keadaan tertentu dimana terdapat kesulitan asupan enteral pada pre-operasi dan segera setelah operasi pasien memerlukan NPT. Kadang juga pada pasien yang mendapat nutrisi enteral perlu mendapat tambahan NPT.

Tabel 5

Nutrisi parenteral dapat melalui cara perifer atau sentral. Pada tipe perifer mempunyai keterbatasan misalnya konsentrasi glukosa yang diberikan tidak lebih dari 12 g/dL. Konsentrasi tinggi (20-30 g/dL bisa diberikan melalui tipe sentral. Tabel 5, menunjukkan  perbedaan cairan yang diberikan melalui NPT sentral dan perifer.

Dikutip dari: Falcao MC, Tannuri U. Nutrition for the pediatric surgical patient: approach in the perioperative period. Rev Hoesp Clin Fac Med Sao Paulo. 2002 Nov-Dec;57(6):299-308.

Glukosa dipergunakan pada NPT karena sebagai penyedia karbohidrat, ekonomik, aman, siap pakai, dan memungkinkan untuk larutan dengan osmolaritas tinggi. Lemak yang digunakan pada NPT adalah emulsi trigliserida rantai sedang dan rantai panjang, mengandung soybean dan safflower-oil. Lemak pada NPT menyediakan 4% kebutuhan total energi. Larutan lemak yang dipergunakan adalah larutan 20% untuk mencegah hiperlipidemia.16

Tabel 6.

Monitoring yang harus dilakukan pada pasien bedah anak yang mendapat NPT adalah: (pada tabel 6)

Dikutip dari: Falcao MC, Tannuri U. Nutrition for the pediatric surgical patient: approach in the perioperative period. Rev Hoesp Clin Fac Med Sao Paulo. 2002 Nov-Dec;57(6):299-308.

Risiko yang dihadapi pada pemberian NPT infeksi sistemik, dan risiko metabolik misalnya hiperglikemia, kolestasis, steatosis hepatic, kolelitiasis, hiperamonemia, hiperazotemia, hiperkloremia, hiperlipidemia, hipofosfstemia, defisiensi besi, mineral, dan vitamin.( terutama pada NPT jangka panjang.). 17, 18

Ringkasan

Pasien bedah anak memerlukan dukungan nutrisi perioperatif secara individu dan adekuat untuk menurunkan morbiditas dan mortalitas. Nutrisi yang adekuat diperoleh dengan mempertimbangkan penilaian status gizi, kebutuhan nutrisi, pengetahuan respon metabolik. Penilaian status nutrisi diperoleh dari anamnesis, pemeriksaan fisis, antropometri (meliputi BB, TB, LK, LLA, TLK), dan laboratorium. Nutrisi enteral merupakan pilihan pertama dan apabila tidak memungkinkan maka dipertimbangkan NPT. Pada beberapa kasus NE dan larutan untuk NPT yang adekuat perlu diseleksi.

DAFTAR PUSTAKA

1. Javid PJ, Jaksic T. The Critical Ill Child.Walker WA, Watkins JB, Duggan C, penyunting. Nutrition In Pediatrics. Basic Science and Clinical Applications. London. BC Decker Inc, 2003; Edisi ke-3:790-8.

2. Hendarto A. Dukungan Nutrisi Peri-bedah. Divisi Nutrisi dan Penyakit Metabolik Anak. Departemen IKA FKUI-RSUPN Dr Cipto Mangunkusumo.

3. Maloo MK, Forse RA. Perioperatif nutritional support. Clinical Nutrition Parenteral Nutrition. Dalam Rombeau JL, Rolandelli RH, penyunting. WB Saunders, Toronto. Ed 3th: 2001; 172-207.

4. Falcao MC, Tannuri U. Nutrition for the pediatric surgical patient: approach in the perioperative period. Rev Hoesp Clin Fac Med Sao Paulo. 2002 Nov-Dec;57(6):299-308. Epub 2003 Feb 17.

5. Sentongo TA. Pediatric Nutritional Support. Dalam: Buchman AL, penyunting. Practical Nutritional Support Techniques. Chicago. Slack Inc. Edisi ke-3, 2004; 71-99.

6. Teitelbaum DH, Coran AG. Perioperative nutritional support in pediatrics. Nutrition. 1998 Jan;14(1):130-42.

7. Bruun LI, Bosaeus I, Bergstad I, et al.Prevalence of malnutrition in surgical patient. Evaluation of nutritional support and documentation. Clin Nutr 1999; 18:141-7.

8. Latief A. Tata laksana Cairan, Elektrolit, dan Asam Basa Perioperatif. Divisi Pediatrik Gawat Darurat. Departemen IKA FKUI-RSUPN Dr Cipto Mangunkusumo

9. Thapa BR, Jagirdhar S. Nutrition support in surgical patient. Indian J Pediatr. 2002 May;69(5):411-5.

10. KUDSK KA. Gut mucosal nutritional support – enteral nutrition as primary therapy after multiple trauma. Gut 1994; 1:S52-54.

11. ISRAEL EJ. Neonatal necrotizing enterocolitis, a disease of the immature intestinal mucosa barriers. Acta Paediatr 1994; 3961(suppl):27-32.

12. Rolandelli RH, Buckmire MA. Enteral Nutrition in the Surgical Patient. Rombeau JL, Rolandelli RH, penyunting. Clinical Nutrition. Enteral and Tube Feeding. Edisi ke-3. WB Saunders Co. 1997:268-85.

13. 13. Weiming Z, Ning L, Jieshou. Effect of recombinant human growth hormone and enteral nutrition on short bowel syndrome. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2004 Nov-Dec;28(6):377-81.

14. Graber MA, Mitchell S. King, penyunting. General Surgery: Preoperative Care and Evaluation. Nutritional Assessment. Departments of Family Medicine and Emergency Medicine. University of Lowa College of Medicine. July 15th, 2000.

15. David A. Lloyd. Nutritional support in pediatrics surgery. Energy Requirements of Surgical Newborn Infants Receiving Parenteral Nutrition. The Departinent of Child Health, The University of Liverpool, and Department of Paediatric Surgery, Alder Hey Children’s Hospital, Liverpool, United Kingdom.

16. Ayer J, Graves SA. Perioperative management of total parenteral nutrition, glucose containing solutions, and intraoperative glucose monitoring in pediatric patient: a survey of clinical practice. Pediatr Anaesth. 2001 Jan;11(1):41-4.