SUPPORT NUTRISI PADA ANAK SAKIT BERAT

( NUTRITIONAL SUPPORT IN CRITICALLY ILL CHILD )

A.Latief Azis

Divisi Pediatri Gawat Darurat Bagian Ilmu Kesehatan Anak

FK UNAIR / RS Dr Sutomo - Surabaya

KORESPONDENSI: A. Latief Aziz, dr. SpA(K).

Alamat : Divisi Pediatri Gawat Darurat/ Bagian Ilmu Kesehatan Anak,

FK Unair/RSU Dr Soetomo.

Jl. Prof. Dr. Moestopo 6-8 Surabaya

Telepon : 031 5501693.

Emai : latiefdr@pediatrik.com

ABSTRACT

Nutritional support is important aspect in management of critically ill child.

The requirements of growth and organ development create a challenge in nutrition management of pediatric patient. Stress

in crtitical illness further complicates the delivery of adequate nutrients.

Although feeding through gastrointestinal tract is the preferred route for nutritional management, there are specific

instances when parenteral nutrition as a sole therapy is necessary to meet nutritional needs. Intravenous feeding is a life

saving technology for patients unable to maintain their nutritional status using gastrointestinal tract. Althoug parenteral

nutrition is an integral part of management critical patient, the risk associated with this therapy must be weighed against the

potential benefits.

Meticulous attention of fluid, caloric, protein and fat requirements along with metabolic status is important to provide full

nutritional support of crtitically ill child within 24 – 48 hours of hospital admission.

Key words : Critically il Childl, Nutritional Support

ABSTRAK

Support nutrisi merupakan bagian penting dalam perawatan anak sakit berat. Penderita sakit berat mengalami stres

metabolik sebanding dengan beratnya penyakit dan bila tidak mendapat penanganan yang baik dapat memberi akibat buruk

terutama karena kemampuan metabolisme yang terbatas dan kebutuhan pertumbuhan anak yang cepat.

1

Tujuan support nutrisi pada anak sakit berat adalah untuk mengurangi keadaan hipermetabolik dan proses katabolisme,

memperbaiki kesimbangan nitrogen, memperbaiki fungsi organ dan mencegah disfungsi sistim kardiovaskular, respirasi dan

kekebalan tubuh serta untuk mendapatkan pertumbuhan dan perkembangan yang optimal.

Support nutrisi sedapat mungkin diberikan secara enteral kecuali pada keadaan-keadaan dimana penderita tidak bisa

menerima nutrisi secara enteral atau pemberian nutrisi enteral tidak mencukupi maka support nutrisi diberikan secara

parenteral atau kombinasi enteral dan parenteral.

Pemberian support nutrisi pada anak sakit berat dimulai dengan penghitungan jumlah cairan, kemudian jumlah kalori,

vitamin dan mineral, komposisi campuran nutrisi, osmolaritas, jenis penyakit dan selalu dipantau efek samping yang bisa

terjadi.

Kata kunci : Anak sakit berat, Support Nutrisi

PENDAHULUAN

Support nutrisi merupakan aspek penting dari perawatan anak sakit berat yang dirawat di

ruang ICU. Pemberian nutrisi yang cukup pada fase akut penyakit-penyakit berat dapat memperbaiki

akibat buruk yang bisa terjadi karena kekurangan gizi, terutama pada anak usia dibawah 2 tahun yang

mempunyai resiko untuk mengalami gangguan gizi dan gangguan pertumbuhan otak yang tumbuh

cepat pada usia ini. Apalagi anak mempunyai kebutuhan yang besar untuk pertumbuhannya dengan

kemampuan metabolisme terbatas dalam menghadapi stres, tanpa bantuan tambahan energi anak akan

mudah jatuh kedalam keadaan katabolik.

Berbeda dengan malnutrisi dimana cadangan glikogen sangat terbatas dan cepat habis dengan

sumber energi yang dipakai adalah lemak, pada anak sakit berat sumber energi didapat dari

pemecahan protein.

Tujuan pemberian nutrisi pada anak sakit berat adalah :

- Mengurangi sekecil mungkin efek hipermetabolisme dan katabolisme yang terjadi

- Memperbaiki nitrogen balance

- Mempertahankan fungsi organ dan mencegah disfungsi sistim kardiovaskular, respirasi

dan kekebalan tubuh

- Mempertahankan pertumbuhan dan perkembangan yang optimal

Untuk kebutuhan tatalaksana penderita sakit berat diperlukan pengetahuan mengenai status nutrisi

anak sebelumnya, kebutuhan kalori dan pemahaman tentang metabolisme pada anak sakit berat.

RESPON METABOLISME PADA STRES

Anak sakit berat ( critically ill child ) seperti pada renjatan, sepsis atau trauma yang luas

mengalami stres metabolik yang sebanding dengan beratnya penyakit.

2

Akibat dari stres akan terjadi serangkaian respon tubuh yang kompleks yang melibatkan mediator-

mediator, sitokin, growth factor dan hormon yang secara bersama-sama meningkatkan kebutuhan

metabolisme secara signifikan. 1-4

Ada 3 fase respon fisiologis yang terjadi sesudah jejas akut :

1. Fase hipermetabolik awal ( Initial hypermetabolic response ) :

• Biasanya fase ini berlangsung dalam beberapa menit – jam.

• Terjadi peningkatan pengeluaran hormon-hormon stres seperti gukokortikoid,

hormon pertumbuhan, glukagon, dan katekolamine, sehingga terjadi peningkatan

metabolisme, curah jantung dan ventilasi semenit (minute ventilation).

• Terjadi peningkatan glukoneogenesis, pemakaian glukosa di jaringan menjadi tidak

efektif sehingga terjadi hiperglikemia yang resisten terhadap insulin meskipun kadar

insulin juga meningkat pada stres.

• Sintesis protein meningkat, tetapi katabolisme meningkat lebih tinggi sehingga

terjadi defisit protein atau terjadi balans nitrogen yang negative.1,2,5

• Pembakaran lemak di jaringan juga meningkat.

2. Ebb phase : fase ini biasanya berlangsung selama 24 – 36 jam.

Terjadi penurunan akut dari kecepatan metabolisme yang bisa sementara atau menetap

tergantung dari berat dan lama jejas serta lama pulihnya sirkulasi 1,4. Pada fase ini

sirkulasi tidak adekuat, terjadi gangguan keseimbangan cairan dan konsumsi oksigen

yang meningkat.

3. Flow phase, berlangsung beberapa hari – minggu sesudah resusitasi.

Merupakan fase hiperdinamik dimana pada fase ini terjadi mobilisasi substrat untuk

produksi energi yang ditandai oleh perubahan-perubahan pada 4,5 :

Sistim Kardiovaskular : Curah jantung dan kompartemen vaskular meningkat

Vasodilatasi perifer dan kebocoran kapiler

Pernafasan : Frekuensi pernafasan dan rasio ventilasi/perfusi ( V/Q

mismatch ) meningkat

Ginjal : Retensi air dan garam

Gangguan kemampuan konsentrasi

Hepar : Glukoneogenesis

Oksidasi lemak

Sintesis protein reactan fase akut

Gangguan ekskresi empedu

Saluran Pencernaan makanan :

Menurunnya enzim-enzim brush border

3

Menurunnya integritas barrier mukosa usus

Stress ulcer dan perdarahan

Ileus

Otot : Proteolisis

Lemak : Lipolisis

Tanda dari respon terhadap stres adalah katabolisme yang meningkat, keseimbangan nitrogen

negatif yang ditandai berkurangnya massa otot. Pada penelitian pada penderita dewasa yang sakit

berat ternyata terjadi kehilangan + 250 gram protein otot/hari atau setara dengan 750 – 1000 gram

otot/hari.2

PENILAIAN STATUS NUTRISI

Tujuan penilaian status nutrisi adalah untuk mencari kemungkinan malnutrisi yang sudah ada

sebelumnya untuk mencegah penurunan berat badan lebih lanjut terutama massa sel, komposisi dan

fungsinya. Di klinik, penilaian status nutrisi lebih ditujukan pada penderita-penderita dengan

kecurigaan malnutrisi saat masuk ICU, namun secara tehnik penilaian status nutrisi pada penderita-

penderita gawat sulit dan tidak banyak membantu.

Tidak ada satupun tes atau parameter status nutrisi seperti pengukuran antropometri, biokimia

dan immunologis yang sensitif dan spesifik pada anak sakit berat, semuanya mempunyai keterbatasan.

Pengukuran berat badan merupakan parameter universal yang mudah dan baik untuk menilai status

gizi, tetapi pada anak sakit berat sering disertai edema sehingga penilaian berat badan sulit dipakai.

Protein-protein yang dikeluarkan oleh hepar seperti albumin, transferin, retinol binding

protein dan prealbumin bisa dipakai untuk menentukan status nutrisi penderita, tapi karena penderita-

penderita gawat yang dirawat di ICU sering mengalami gangguan fungsi hepar, produksi protein ini

sering terganggu dan kurang efektif dalam menilai status nutrisi penderita.1,3 Protein-protein yang

mempunyai half life pendek seperti retinol binding protein dan prealbumin dengan half life masing-

masing 0,5 dan 2 hari mempunyai korelasi yang lebih baik dengan perubahan akut status nutrisi dan

metabolisme dibanding albumin yang mempunyai half life 20 hari.

CRP (C-reactive protein) suatu acute phase reactant sudah lama dikenal dan digunakan untuk

menilai stres metabolik akut. Penurunan kadar CRP bisa menjadi petanda bahwa bayi atau anak sudah

dalam fase pemulihan dari stres akut.

Pemeriksaan antropometri seperti berat badan/tinggi badan,berat badan/umur, lipatan kulit (

skinfold ) dan lingkar dada pada anak yang dirawat di ICU kurang memberi informasi yang cukup

untuk menilai status nutrisi dan status metabolisme.

Penderita malnutrisi sering disertai gangguan immunitas seluler, pada pemeriksaan sering

didapat penurunan jumlah limfosit total yang berhubungan dengan status nutrisi anak.1,3,4 Tetapi di

4

ICU penggunaan tes kulit untuk menilai immunitas seluler mempunyai keterbatasan karena berbagai

faktor seperti radioterapi, kemoterapi, penderita dengan penyakit atau keadaan yang menurunkan daya

tahan tubuh sehingga tehnik maupun interpretasi tes kulit di ICU sulit.

Usaha-usaha untuk mencari tes multiparameter untuk meningkatkan sensitivitas dan

spesifisitas masih dalam penelitian dan hasilnya belum memuaskan, seperti Prognostic Nutritional

Index ( PNI ) pada kasus-kasus bedah, kurang memberikan hasil yang baik pada kasus-kasus medik

dan ICU.

Test fungsi otot seperti handgrip dynamometri dan pengukuran kekuatan otot pernafasan

cukup memberikan hasil yang baik, tetapi sulit dilakukan pada penderita yang dirawat di ICU karena

dibutuhkan ketrampilan dan keahlian khusus serta peralatan yang lebih kompleks dan persyaratan lain

seperti kesadaran penderita dan faktor-faktor metabolik seperti hipoksia, hiperkapnea dan obat-obatan

yang dipakai akan mempersulit pemeriksaan dan interpretasi penderita yang dirawat di ICU.

Alat evaluasi yang mungkin berguna terutama penderita-penderita yang dirawat di ICU

adalah penentuan balans nitrogen dan kolorimetri tidak langsung (indirect colorimetry). Penentuan

kolorimetri tidak langsung adalah dengan cara menentukan konsumsi oksigen (VO2) dan produksi

CO2 (VCO2), kemudian ditentukan respiratory quotient (RQ) yaitu ratio antara produksi CO2 dan

konsumsi oksigen.

RQ = V CO2/ V O2

Respiratory quotient ini menggambarkan penggunaan substrat dalam tubuh.

Secara fisiologis RQ ini menggambarkan hubungan antara oksidasi dan sintesis berbagai substrat

metabolik.

Respiratory Quotient ( RQ ) : Karbohidrat = 1,0

Lemak = 0,7

Protein = 0,8

Penderita-penderita di ICU jarang berada dalam keadaan metabolik basal karena itu penghitungan

kebutuhan tidak didasarkan pada basal energy expenditure ( BEE ) tapi memakai resting energy

expenditure ( REE ) yang dihitung dengan persamaan Harris-Bennedict sbb. :

Laki-laki : REE ( Kcal/hari ) = 66,5230 + 13,7516 W + 5,0033 H – 4,775 A

Wanita : REE ( Kcal/hari ) = 655,0955 + 9,6534 W + 1,8946 H - 4,756 A

W = berat dalam kg, A = Umur dalam tahun H = Tinggi dalam cm

Tapi dari penelitian terhadap 100 anak sakit berat dengan ventilasi mekanik yang membandingkan

pengukuran pemakaian energi dengan formula standar seperti tersebut diatas White MS et

al.mendapatkan bias yang lebih besar, karena itu dianjurkan untuk kasus-kasus berat dengan ventilasi

5

mekanik dan pada anak usia diatas 2 bulan dianjurkan menggunakan formula “Band and Altman”

yang lebih akurat dan sesuai, sbb.6:

EE ( KJ/hari ) = ( 17 x A ) + ( 48 x W ) + ( 292 x suhu tubuh ) – 9677

Cara lain adalah dengan penghitungan metabolic cart dengan formula sbb. :

REE ( Kcal/menit ) = ( 3,0 )( VO2 ) + ( 1,1 ) ( VCO2 )

REE ( Kcal/hari ) = 1440 x Kcal/menit

Kelemahan cara kolorimetri indirek adalah kebocoran pada pipa endotracheal dan tidak bisa dipakai

bila konsentrasi oksigen ( FiO2 ) > 40%.

Karena sulitnya mendapat parameter yang sensitif dan spesifik, maka yang lebih penting

adalah penilaian secara klinik termasuk penurunan berat badan (> 10% dari BB ideal) dan

pemeriksaan fisik merupakan cara penilaian yang bisa dipercaya.

SUPPORT NUTRISI

Akibat utama dari stres hipermetabolisme adalah autokanibalisme yang tidak responsif

terhadap pemberian karbohidrat, tubuh memecah cadangan energi dari tubuh sendiri.

Autokanibalisme ini berjalan tidak terdeteksi sampai tubuh kehabisan cadangan dan menyebabkan

kegagalan organ dan kematian terutama pada anak dengan kemampuan metabolisme terbatas dan

kebutuhan lebih tinggi 4 .

Indikasi pemberian support nutrisi :1,2,3,5,7

• Keadaan hipermetabolik : trauma, infeksi berat, luka bakar yang luas

• Intake oral tidak adekuat

• Penyakit - penyakit jantung dan paru ( gagal jantung, gagal nafas )

• Penyakit-penyakit saluran pencernaan : short bowel syndrome, keradangan saluran

pencernaan dengan malnutrisi, gagal hati, atresia bilier, pankreatitis.

• Penyakit-penyakit neuromuskular (Guillain Barre syndrome, distrophy muscular )

• Malnutrisi

Tujuan pemberian nutrisi pada anak dengan hipermetabolisme bukan untuk memperbaiki

malnutrisi semata, tapi terutama ditujukan untuk menekan katabolisme dan kehilangan protein.

Tujuan umum pemberian nutrisi adalah mempertahankan keseimbangan kalori dan nitrogen :

• Mempertahankan lean body mass

• Pemberian kalori yang adekuat tapi tidak berlebihan

• Mempertahankan keseimbangan nitrogen positif

• Vitamin, mineral dan lemak yang adekuat

6

• Cairan yang sesuai.

KEBUTUHAN ENERGI

Jumlah total energi yang dipakai adalah jumlah kalori yang dibakar dalam 24 jam yang dapat

dihitung langsung dengan menghitung pengeluaran panas atau secara tidak langsung dengan

mengukur konsumsi oksigen dan produksi CO2 ( indirect colorimetry ).

Penentuan kebutuhan kalori :

Tentukan kebutuhan kalori ( basal energy expenditure/ BEE atau resting energy expenditure / REE )

• Tentukan faktor stres :

Total kalori = REE x faktor stres

• Tentukan kebutuhan protein :

Total protein = Protein sesuai dosis rekomendasi x faktor stres

• Evaluasi dan penyesuaian pemberian nutrisi berdasar pemantauan status nutrisi.

• Perhitungan “catch-up growth”:

Total pemakaian kalori adalah jumlah REE (resting energy expenditure) + cold thermogenesis + diet

dan aktivitas atau stres. Pada penderita-penderita yang dirawat di ICU diet dan cold thermogenesis

sedikit dan dapat diabaikan.

Total energy expenditure = REE + faktor stres

Faktor stres dihitung berdasar basal metabolic rate ( BMR ) dan bervariasi tergantung suhu tubuh,

aktivitas fisik dan luasnya jejas.

Pada penderita-penderita sakit berat, keadaan hipermetabolik akan meningkatkan kebutuhan

kalori sampai 30%, bahkan bisa sampai 50% pada keadaan stres berat. Kebutuhan kalori pada sakit

berat berdasar bukti-bukti dari penelitian biasanya tidaklah setinggi yang diperkirakan sebelumnya,

kecuali pada luka bakar yang luas bisa mencapai 100%.

Di klinik pemeriksaan kolorimetri indirek tidak tersedia oleh karena itu digunakan cara lain

untuk menentukan pemakaian energi, karena itu penentuan kebutuhan kalori didasarkan pada umur,

berat badan dan tinggi badan. Kebutuhan kalori adalah penjumlahan dari kebutuhan basal, aktivitas

dan pertumbuhan. Pada anak sehat untuk kebutuhan basal (BMR) merupakan 50% dari seluruh

pemakaian energi, sedang 50% sisanya untuk aktivitas dan pertumbuhan. 5

7

Tabel 1.Kebutuhan kalori pada bayi dan anak sehat

Umur

( tahun )

BMR

(kcal/kg/hari)

Aktivitas

(kcal/kg/hari)

Pertumbuhan

(kcal/kg/hari)

Total

(kcal/kg/hari)

BMR/total

Kalori ( % )

BBLR 47 15 67 130 36

< 1 55 15 40 110 50

1 55 35 20 110 50

2 55 45 5 100 50

5 47 38 2 87 54

10 37 38 2 77 48

(dikutip dari Marcin JP, Kallas HJ, Dimand RJ. Nutriton and Metabolic Support.

http:/pedsccm/wustle.edu/English/nutripage/nutri11.html)

Untuk menentukan kebutuhan kalori anak sakit berat tidak bisa menggunakan perhitungan

dari anak sehat, tapi harus ditentukan kebutuhan kalori basal kemudian disesuaikan dengan

keadaan hipermetabolisme Berikut adalah perubahan kebutuhan kalori berdasarkan stres fisiologis yang terjadi (kenaikan resting energy

expenditure pada stres fisiologis)

Kondisi fisiologis Kenaikan energy expenditure ( EE ) ( % )

Panas 12% tiap 10C*

Gagal jantung 15 – 25%

Operasi besar 20 – 30%

Luka bakar Sampai 100%

Sepsis berat 40 – 50%

*untuk suhu tubuh > 370C

(dikutip dari Marcin JP, Kallas HJ, Dimand RJ. Nutriton and Metabolic Support.

http:/pedsccm/wustle.edu/English/nutripage/nutri11.html )

Komposisi substrat :

Setelah kebutuhan kalori diketahui, tindakan berikutnya adalah menentukan

komposisi campuran antara karbohidrat, lemak dan protein.Tujuan pemberian protein adalah

mempertahankan keseimbangan nitrogen positif atau mencegah balans negatif. Protein

biasanya diberikan antara 1– 2 g/kgBB/hari atau sekitar 15- 20% dari total kebutuhan kalori.

Jumlah karbohidrat dan lemak dalam komposisi nutrisi masih kontroversial, pada penderita

gawat dengan gagal nafas penggunaan sumber energi dari lemak merupakan pilihan utama,

8

karena karbohidrat dapat menyebabkan peningkatan produksi CO2 yang akan menambah

beban pernafasan sehingga akan memperlama pemakaian ventilator. 8,9

Pemberian karbohidrat juga dapat menyebabkan hiperglikemia yang dapat

mempengaruhi fungsi kekebalan humoral dan dapat menyebabkan overgrowth Candida

Albicans.Kelebihan glukosa akan disimpan sebagai deposit lemak di hepar. Pemberian kalori

yang seimbang sesuai resting energy expenditure sangat penting karena kelebihan

karbohidrat akan memperberat fungsi otot-otot pernafasan dan sangat merugikan pada

penderita sakit berat dimana kemampuan pernafasannya juga terbatas.1,2,3,7

Pemberian kalori berlebihan tidak akan merubah katabolisme yang terjadi pada fase

akut stres hipermetabolik. Kelebihan karbohidrat tidak akan merubah peran dominan oksidasi

asam lemak meskipun itu akan meningkatkan lipogenesis yang akan meningkatkan produksi

CO2.2,8 Kelebihan karbohidrat juga akan menyebabkan infiltrasi asam lemak di hepar dan

menyebabkan gangguan fungsi hepar, karena itu pemberian lebih ditekankan pada pemberian

substrat campuran.

Konsep yang dipakai saat in dalam pemberian nutrisi pada anak sakit berat terutama

adalah untuk menghindari katabolisme dan untuk mendapat nitrogen balans positif, dengan

cara memberikan energi nonprotein yang rendah ( hipokalori ) kemudian dinaikkan secara

bertahap.9 Lemak terutama rantai panjang dapat merusak fungsi clearance sistim

retikuloendotelial, selain itu juga dapat menyebabkan steatosis hepar.

Komposisi campuran nutrisi yang biasa diberikan adalah 15 - 20%,protein, 30%

lemak dan 50 – 60% karbohidrat.

Pada fase penyembuhan perhitungan pemberian kalori harus ditinjau kembali karena

pada fase ini terjadi proses anabolik, pertumbuhan dan mulai ada aktivitas.

Perhitungan “catch-up growth” juga diperhitungkan dengan menggunakan formula :5

Kebutuhan Kalori = Kebutuhan maintenance X BB ideal

BB actual

Pemberian kalori harus menjamin tetap adanya pertumbuhan, bila tidak maka kalori harus

ditambah atau dievaluasi kembali dan faktor-faktor yang menghambat pertumbuhan harus

segera diobati.

9

Immunonutrisi :

Saat ini sudah banyak ditambahkan nutrisi khusus pada diet standar untuk

merangsang sistim kekebalan tubuh ( immunonutrisi ), seperti pemberian glutamin dan

arginin yang dikatakan dapat mengurangi kepekaan terhadap infeksi.1,2,3,9,10

Nutrien lain yang ditambahkan adalah asam lemak omega dan antioksidan yang dapat

mengurangi respon imun yang bila berlebihan dan berkepanjangan dapat menyebabkan

disfungsi organ multiple.10,11Cara pemberian nutrisi khusus untuk merubah respon immune

tubuh disebut imunomodulasi.

Glutamin senyawa yang saat ini banyak dipelajari sebagai imunomodulator adalah

suatu asam amino non esensial yang penggunaannya meningkat pada stres. Glutamin dibuat

dan disimpan dalam otot dan merupakan bahan bakar utama di usus dan sel-sel pertahanan

tubuh yang sedang membelah. Pada keadaan gawat glutamin akan dipecah dari otot sehingga

kadar dijaringan rendah, bila tidak ada tambahan dalam diet akan terjadi balans negatif.

Glutamin mempunyai fungsi penting untuk mempertahankan integritas mukosa usus dan

mencegah atrofi mukosa, sehingga pemberian glutamin dapat mencegah translokasi bakteri

dari usus dan mengurangi infeksi. Glutamin dapat memperbaiki permeabilitas epitel mukosa

usus pada penderita yang mendapat nutrisi enteral dibandingkan yang mendapat nutrisi

parenteral. 1,3,10,12 Glutamin ternyata juga memperbaiki balans nitrogen, mengurangi angka

kejadian infeksi dan memperpendek lama rawat di rumah sakit.

Arginin suatu asam amino dikatakan bisa memperbaiki respon imun, memperbaiki

balans nitrogen dan penyembuhan luka pada jejas, trauma dan stres. 2,10

Asam lemak omega 3 dan 6 juga menurunkan respon inflamasi, aktifasi trombosit

dan produksi tromboksan. Asam lemak ini dapat mengurangi beratnya reaksi inflamasi

dengan mengurangi tersedianya asam arakidonat dan merubah komposisi membran sel,

produksi messenger cell, sintesis prostaglandin, lekotrien, dan pengeluaran cytokine.

Perubahan asam lemak omega 3 dan 6 dalam makanan akan mempengaruhi respon imun.2,10

Nukleotida : merupakan prekursor DNA dan RNA, membawa informasi genetik dan

terlibat dalam sejumlah aktivitas metabolik sel. Pada keadaan stres sel-sel yang membelah

cepat seperti limfosit T dan sel epitel usus tidak mampu membuat nukleotida. Penambahan

nukleotida bermanfaat untuk respon sel T dan respon makrofag terhadap infeksi.10

Antioksidan : Pada keadaan stres terjadi peningkatan produksi radikal bebas yang

bermanfaat untuk membunuh bakteri, sayangnya radikal bebas ini juga membunuh jaringan

10

normal. Pemberian antioksidan seperti vit E, C , beta carotene dan selenium akan memberi

manfaat.10,11

Pada beberapa penelitian klinik menunjukkan bahwa penambahan arginin, purin

nukleotida, asam lemak omega dalam nutrisi enteral pada anak sakit berat ternyata tidak

banyak berpengaruh terhadap mortalitas, tapi dapat mengurangi lama pemakaian alat bantu

nafas dan lama rawat di ICU.

CARA PEMBERIAN NUTRISI

Pemberian nutrisi yang optimal sudah berkembang sejak 1960, dimana mulai

diperkenalkan pemberian nutrisi secara parenteral, dan pada saat yang sama juga terjadi

pengembangan dan perbaikan-perbaikan formula enteral yang bisa diberikan dengan berbagai

rute kedalam saluran pencernaan.

Pemilihan cara pemberian nutrisi tergantung pada keadaan saluran pencernaan

makanan dan kemampuan menyerap nutrien. Pada penderita-penderita yang kebutuhan

kalorinya tidak semuanya bisa diterima secara oral, bisa diberikan formula enteral melalui

sonde kedalam saluran cerna.

Pemberian nutrisi parenteral hanya diberikan bila fungsi saluran cerna tidak adekwat.

Beberapa penelitian menunjukkan bahwa pemberian nutrisi enteral dini mendapatkan hasil

yang lebih baik dibanding pemberian nutrisiparenteral.

1. NUTRISI ENTERAL

Nutrisi enteral diberikan bila pemberian nutrisi secara oral tidak bisa dilakukan.

Pemberian nutrisi enteral secara dini pada anak sakit berat ternyata aman, ekonomis dan

secara fisiologis menguntungkan. Keuntungan nutrisi enteral dibanding nutrisi parenteral

adalah lebih murah, mudah, aman, lebih sedikit kelainan metabolik yang terjadi dan resiko

infeksi lebih kecil.1-4,7,13

Adanya nutrien dalam saluran cerna akan memperbaiki integritas mukosa usus,

merangsang sekresi usus, hormon dan aliran darah, bahkan meskipun penggunaannya hanya

sedikit, 2 – 3 ml/jam formula enteral dapat mempertahankan level beberapa hormon penting

saluran cerna. Komponen yang tidak bisa diberikan secara parenteral bisa diberikan lewat

nutrisi enteral. Sedapat mungkin nutrisi harus segera diberikan secara enteral pada anak sakit

berat bila tidak ada indikasi kontra.

11

Indikasi kontra absolut nutrisi enteral adalah :

• Kelainan congenital

• Keradangan mukosa usus

• Pankreatitis akut berat

• Obstruksi saluran pencernaan makanan

• Perdarahan saluran pencernaan makanan

• Gangguan hemodinamik

Data-data penelitian membuktikan keunggulan nutrisi enteral untuk mempertahankan

integritas mukosa usus, fungsi barrier mukosa usus, dan mempertahankan kelenjar limfe usus

(Gut associated lymphoid tissue = GALT). Pemberian nutrisi enteral dini mempercepat

penyembuhan, meningkatkan survival rate, serta mengurangi komplikasi infeksi.1,3

Bukti-bukti di klinik menunjukkan bahwa pemberian nutrisi enteral 24 – 48 jam sesudah

masuk rumah sakit ternyata memperbaiki outcome.1,9

Komposisi nutrien :

Pada anak sakit berat diperlukan perhatian khusus dalam pemilihan formula nutrisi

enteral. Formula dengan kadar 24 kcal/oz ( 0,8 kcal/ml ) biasanya dapat diterima dengan

baik, pemberian formula dengan kalori lebih tinggi dapat diberikan dengan pengawasan

kemungkinan intoleransi termasuk diare osmotik, gangguan cairan dan elektrolit dan

kemungkinan tidak mampunya ginjal menerima beban solut yang besar, selain itu konsentrasi

formula yang tinggi dapat menghambat pengosongan lambung.

Karbohidrat

Penderita-penderita sakit berat mempunyai keterbatasan untuk menyerap dan

mencerna karbohidrat yang kompleks karena fungsi disakaridase usus terganggu sesudah

jejas akut. Pada penderita-penderita sakit berat sering digunakan polimer glukosa sehingga

lebih mudah dicerna dan diserap, tapi kekuranagn formula ini adalah osmolaritasnya menjadi

lebih tinggi.

Protein

Absorbsi protein juga terganggu pada penderita gawat. Jejas pada usus menyebabkan

peningkatan permeabilitas mukosa dan menyebabkan rangkaian reaksi keradangan sistemik.

Pada anak sakit berat dipakai formula yang mudah dicerna (predigested formula).

Lemak

12

Lemak rantai panjang membutuhkan asam empedu dan aktivitas lipolitik untuk bisa

dicerna, baru kemudian masuk kedalam sirkulasi melalui sistim limfatik, sedang trigliserida

rantai sedang ( MCT ) segera diserap kedalam sirkulasi portal tanpa membutuhkan

pembentukan micelle (micelle formation).

Karena sifatnya yang mudah diserap serta efek terhadap pengosongan lambung yang

lebih ringan dan lebih cepat dirubah menjadi energi dibanding lemak rantai panjang, maka

medium chain triglyceride lebih menguntungkan dipakai pada penderita-penderita yang

dirawat di ICU.

Pertimbangan dalam pemilihan formula adalah.1, 7 :

Faktor penderita : Faktor formula :

Umur penderita Osmolalitas

Kebutuhan nutrisi Beban solut ginjal

Kemampuan pencernaan Kadar kalori dan viskositas

Keadaan klinis/penyakit Komposisi dan jumlah

Pembatasan cairan karbohidrat/lemak/protein

Harga dan ketersediaan

Pada bayi 0 – 1 tahun : ASI / PASI

1 – 10 tahun : banyak pilihan formula anak

> 11 tahun : formula dewasa

ASI merupakan nutrisi ideal karena menyediakan nutrisi yang seimbang, murah,

mudah dicerna, mempunyai kemampuan kekebalan dan rangsangan terhadap pertumbuhan,

tetapi bila diberikan melalui continuous infusion akan terjadi pengurangan 20% kalori dari

lemak karena terjadi pemisahan dan perlekatan lemak pada kantong dan pipa infus plastik.

Untuk bayi dengan pembatasan cairan bisa diberi formula yang lebih pekat ( formula dengan

kadar 22, 24, 27 atau 30 kalori per ounce ).

Formula yang sering dipakai di ICU anak

Formula bayi

- Milk based formula : Enfamil, Nutrilon, Similac, S26, Lactogen, Morinaga, Bebelac

dsb.

13

- Milk based lactose free : Olac,Nan LF,Similac LF,Bebelac FL,LLM, Nutrilon low

lactose dsb

- Soy Based Formula : Nursoy, Prosobee, Nutrilon soya, Isomil

- Peptide based formula : Pregestimil, Nutramigen, Pepti Junior

- MCT containing formula : Pregestimil, Portagen, Pepti junior

- Amino acid based formula : Neocate

Formula Pediatrik :

Pediasure, Nutren Jr, Sustagen Jr, Enercal , Protifar, Vitaplus, Enterasol, Panenteral, Proten,

Peptamen Jr, Neocate, Vivonex pediatric, Pepti 2000 dsb.

Formula adolescent:

Ensure, Nutren 1,0, Ultracal, Isocal, Osmolite, Peptamen, Vivonex TEN

Bila pada cairan enteral ditambah kalori, harus diperhatikan osmolaritasnya, karena

formula hiperosmolar dapat menyebabkan efek yang merugikan antara lain menghambat

pengosongan lambung, distensi abdomen, muntah dan diare.

Osmolalitas formula standar berkisar antara 150 – 380 mosmol/kg. American

Academy of Pediatrics memberikan rekomendasi agar osmolalitas tidak lebih darin 460

mosmol/kg. Pilihan formula untuk anak 1 – 11 tahun lebih terbatas, sedang pada anak diatas

11 tahun dipakai formula dewasa.

Cara Pemberian :

Nutrisi enteral dapat diberikan langsung ke dalam lambung atau usus melalui mulut

atau hidung. Pemberian langsung ke dalam usus diberikan bila terjadi gangguan pada lambung

seperti obstruksi atau gangguan pengosongan lambung. Pemberian larutan hiperosmolar langsung ke

usus sulit diterima, karena lambung merupakan osmoregulator yang baik dan asam lambung sendiri

akan menjadi perangsang awal dari respon fisiologis pankreas. Nutrisi enteral dapat diberikan melalui

feeding tube melalui orogastrik, nasogastrik atau transpilorik.

Pipa transpilorik direkomendasikan pada :

• Penderita dengan resiko aspirasi

• Tidak bisa/Intolerans terhadap pemberian makanan melalui oro/nasogastrik

• Riwayat malabsorbsi

• Tidak ada intake selama beberapa hari

14

Pemberian nutrisi melalui gastrostomi atau yeyunostomi terutama bila diperkirakan

nutrisi enteral akan berlangsung dalam waktu lama ( > 30 hari ), bila pemberian hanya dalam

waktu singkat ( < 30 hari ) nutrisi enteral sebaiknya diberikan melalui pipa

oro/nasogastrik.5,10,14 Pemberian nutrisi enteral bisa secara continous infusion atau bolus

tergantung kemampuan penderita. Pemberian secara continous lebih mudah diterima saluran

cerna terutama bila ada keterbatasan permukaan absorbsi saluran cerna.7

Pada penderita-penderita yang dirawat di ICU sering mengalami gangguan motilitas

lambung baik karena obat-obatan ( inotropik, neuromuscular blocking agent, narkotik ) atau

karena penyakitnya sendiri, sedang motilitas dan fungsi usus tetap tidak terganggu, karena itu

pada keadaan ini pemberian nutrisi transpilorik menjadi pilihan utama.

Nutrisi transpilorik diberikan secara continous infusion, dimulai dengan kecepatan

rendah dengan formula isotonic, kemudian ditingkatkan secara bertahap tergantung penyakit

dasarnya, toleransi penderita dan ada tidaknya komplikasi. Penderita-penderita dengan

hipoperfusi tidak akan mampu menerima nutrisi enteral secara penuh, dalam keadaan ini

nutrisi diberikan separuhnya dan diberikan dengan kecepatan yang tetap 2 – 5 ml/ jam

selama 2 – 3 hari, dikombinasikan dengan nutrisi parenteral untuk memenuhi kebutuhan

cairan dan kalori. Kemudian secara bertahap dinaikkan dengan kenaikan 2ml/jam setiap 12

jam.

Pada anak dengan saluran cerna normal tanpa gangguan hemodinamik pemberian

nutrisi enteral dini, volume cairan penuh dapat dicapai dalam 24 jam.Bila kebutuhan cairan

sudah tercapai langkah berikutnya adalah meningkatkan konsentrasi kalori dengan kenaikan

2 – 4 kcal/oz/hari.

Pemberian obat-obatan untuk motilitas usus seperti metoclopramide seringkali

memberi efek yang menguntungkan pada gangguan pengosongan lambung dan gangguan

motilitas usus. Penggunaan steroid anabolik pada masa penyembuhan pada flow phase masih

dalam penelitian. Pemberian oxandrolone yaitu analog hormon testosteron bersama diet

tinggi protein dapat meningkatkan berat badan, mempercepat penyembuhan luka bakar, tapi

untuk penggunaan rutin masih dibutuhkan penelitian lebih mendalam.

Pemantauan pemberian Nutrisi Enteral

Penerimaan penderita terhadap nutrisi enteral bisa dipantau dengan melihat tanda-

tanda muntah, distensi abdominal dan diare. Penderita dengan gastric feeding perlu

15

diperhatikan adanya retensi lambung. Retensi > 2 kali feeding rate adalah tanda-tanda

intoleran, sehingga perlu penyesuaian lagi, bila tidak berhasil dengan penurunan kecepatan

sampai separuh maka perlu dipikirkan cara pemberian nutrisi secara tranpilorik, atau bisa

dicoba memberikan obat - obat yang bisa memperbaiki motilitas seperti metoclopramide

untuk meningkatkan pengosongan lambung.

Komplikasi nutrisi enteral.1,4,5,7:

- Komplikasi akibat tehnik pemasangan kateter :

Kesalahan pemasangan pipa nasogastrik

Tauma : ulcerasi, perforasi, esofagitis dan ruptura varices oesofagus

- Refeeding Syndrome

Sindroma refeeding ditandai oleh hipofosfatemia, hipokalemia, hipomagnesemia,

produksi CO2 meningkat, gagal nafas, paralisis temporer dan kolaps sirkulasi.

Hipofosfatemia akut diduga terjadi karena pergeseran ion kedalam sel, ini

menyebabkan acute myocardial injury dan penurunan 2,3diphosphoglycerate

sehingga menyebabkan gangguan pelepasan oksigen dari hemoglobin. 7

Sindroma ini terjadi pada penderita yang puasa dalam waktu lama atau penderita

malnutrisi yang mulai mendapat intake nutrisi. Untuk mencegah sindroma ini

sebaiknya kadar elektrolit diperbaiki sampai normal sebelum nutrisi enteral dimulai

dan pemberian nutrisi dilakukan secara bertahap dengan monitor elektrolit.

- Overfeeding

- Retensi

- Konstipasi

- Diare

- Distensi abdomen

- Muntah

- Regurgitasi

2. NUTRISI PARENTERAL

Terbatasnya cadangan energi pada anak dan meningkatnya kebutuhan kalori akibat

stres karena penyakit menjadikan nutrisi parenteral merupakan salah satu tindakan penting

pada anak sakit berat. Nutrisi parenteral diberikan bila pemberian nutrisi secara oral atau

enteral tidak bisa diberikan atau tidak mencukupi.

16

Indikasi1,2,7,10,15,16:

Disfungsi saluran cerna (kelainan congenital, short bowel syndrome, gangguan

absorbsi, gangguan motilitas, obstruksi)

Kelainan-kelainan diluar saluran cerna seperti keganasan, penyakit paru berat, gagal

ginjal, gagal hepar, luka bakar luas, sepsis dan pankreatitis berat.

Kebutuhan Nutrisi :

Pada bayi dan anak < 4 tahun nutrisi parenteral dimulai bila sesudah 2 – 3 hari

perawatan supportif secara oral atau enteral ternyata tidak adekuat, sedang pada anak lebih

besar bisa diberikan sesudah 4 – 5 hari perawatan supportif. 7,15

Cairan

Kebutuhan cairan tergantung umur, berat badan, status hidrasi, faktor-faktor

lingkungan dan penyakit dasar. Pada anak sakit berat perhitungan harus cermat sebab

kelebihan cairan dapat menyebabkan edema, gagal jantung kongestif dan edema paru.

Kebutuhan cairan dapat dihitung berdasar berat badan, luas permukaan tubuh dan kebutuhan

kalori. Kebutuhan cairan berdasar luas permukaan tubuh adalah 1500 ml/m2/hari. Pada anak

dengan obesitas perhitungan kebutuhan cairan lebih baik dan akurat dihitung berdasar luas

permukaan tubuh atau kebutuhan kalori ( 100ml/100kcal/hari )

Tabel 3.Kebutuhan cairan rumatan

< 10 kg : 100 ml/kgBB/hari

> 10 – 20 kg : 1000ml + 50 ml/kgBB/hari

> 20 kg : 1500ml + 20 ml/kgBB/hari (Sumber: Warthington,2000}

Elektrolit

Natrium yang merupakan kation utama cairan ekstraseluler yang mempunyai fungsi utama

pengaturan tekanan osmotik dan keseimbangan cairan. Selain itu bersama-sama khlorida dan

bikarbonat natrium mempunyai peran penting dalam pengaturan keseimbangan asam basa.

Kalium adalah kation utama intrasel yang mempunyai peran dalam metabolisme sel, sintesis

protein, fungsi jantung, transmisi neuromuskular dan keseimbangan asam basa, sedang khlorida

merupakan anion ekstrasel utama yang penting dalam proses pertumbuhan dan perkembangan, sangat

dipengaruhi oleh kadar ion hidrogen diluar atau dalam sel.

17

Ion kalsium penting bagi kontraksi otot, transmissi neuronal, proses enzimatik,

permeabilitas membran sel, stabilitas hormon dan proses koagulasi. Fosfor penting dalam

pengaturan calcium, mineralisasi tulang, sintesis protein, karbohidrat dan lemak. Kelarutan

Ca dan P dalam larutan nutrisi parenteral tergantung pada pH dan kadar asam amino dalam

larutan, pada pH yang rendah ( mempunyai korelasi dengan kadar asam amino ) kelarutan Ca

dan P meningkat.

Tabel 4. Kebutuhan elektrolit rumatan

Na 2 – 4 meq/kg/hari

K 2 – 3 meq/kg/hari

Cl 2 – 4 meq/kg/hari

Ca 1 – 3 meq/kg/hari

Mg 30-60 meq/kg/hari

PO4 1 – 2 mmol/kg/hari (Sumber : Wartington,2000)

Protein, Karbohidrat dan lemak

15 - 20% dari total kalori harus berasal dari protein, kebutuhan protein harus dihitung

sesuai masing-masing pasien. Kebutuhan ditentukan berdasar umur, pertumbuhan dan

perkembangan, berat badan, status gizi dan penyakit dasar. Untuk mempertahankan

pemakaian protein yang efisien dan untuk mencegah pemecahan dini protein pada anak sakit

berat dianjurkan untuk memberikan perbandingan 80 –100 : 1 antara kalori non protein dan

nitrogen. Penggunaan asam amino rantai cabang ( BCAA ) dikatakan akan mengurangi

katabolisme protein pada stres akut, memperbaiki ensefalopati hepar, mengurangi pemecahan

protein otot, dan memperbaiki sintesis protein di hepar dan otot.

Penggunaan asam amino rantai cabang pada anak masih membutuhkan penelitian

lebih mendalam. Pada penderita sepsis konsentrasi asam amino dalam serum menurun dan

clearance asam amino dari intravaskular meningkat sehingga perlu dipertimbangkan untuk

menambah pemberian asam amino pada penderita asam amino.17

Pemberian glutamin melalui nutrisi parenteral dikatakan bisa mencegah atrofi usus,

memperbaiki balans nitrogen, mengurangi infeksi, memperpendek lama penggunaan nutrisi

parenteral, mempercepat proses transisi dari nutrisi parenteral ke nutrisi enteral, mengurangi

18

lama pemakaian ventilator dan mengurangi lama rawat. Glutamin memberikan harapan yang

signifikan sebagai salah satu komponen nutrisi parenteral pada masa yang akan datang.1,12,15

Pada anak perlu diperhatikan agar kandungan protein pada nutrisi parenteral tidak >

15 %, kecuali pada keadaan- keadaan tertentu. Secara umum pada anak-anak pemberian

protein 0,8 – 2,0 gr/kgBB/hari sudah cukup untuk mendapatkan nitrogen balans positif.

Formula nutrisi parenteral untuk anak mempunyai ratio asam amino esensial terhadap protein

total lebih tinggi dibandingkan formula dewasa, sehingga lebih mendekati komposisi asam

amino ASI.

Usia mulai penggantian dari formula pediatrik ke formula dewasa belum ada

kesesuaian, tetapi kebanyakan formula pediatrik dipakai pada usia dibawah 1 tahun.

Tabel 5. Formula asam amino parenteral

Konsentrasi Asam Amino Nitrogen ( g/100 ml )

Formula pediatrik

TrophAmine ( McGraw )

Aminosyn 10%( Abbot )

Aminosyn-PF ( Abbot )

10%

10%

10%

1,56

1,57

1,52

Formula Standard

Aminosyn

Aminosyn II ( Abbot )

Travasol ( Clintec )

FreeAmine III ( McGraw )

Novamine ( Clintec )

3,5%

5%

3,5%

10%

10%

11,4%

0,55

0,79

0,54

1,65

1,53

1,8

Karbohidrat

Karbohidrat dalam larutan nutrisi parenteral berupa dextrose dan merupakan sumber

kalori non protein utama. Kalori yang berasal dari karbohidrat biasanya berkisar antara 50 –

19

60%. Berbeda dengan glukosa yang mengandung 4 kcal tiap gramnya, maka dextrose hanya

mengandung 3,4kcal/gram. Kecepatan oksidasi glukosa pada anak adalah 5 – 8

gram/kg/menit, oleh karena itu infus karbohidrat diberikan pelan-pelan untuk memberi

kesempatan respon insulin sehingga dapat mencegah hiperglikemia dan glukosuria.

Pada bayi dan anak maksimal pemberian glukosa berkisar antara 8 – 13 mg/kg/menit,

tapi pada keadaan gawat biasanya bayi/anak hanya mampu menerima glukosa maksimal 8 –

10 mg/kg/menit.1,7,15,16

Lemak

Kalori yang berasal dari lemak dalam cairan nutrisi parenteral adalah 30 – 50% dari

intake kalori total yaitu sekitar 2 – 3 g/kg/hari, minimal 0,5 – 1 g/kg/hari untuk mencegah

kekurangan asam lemak esensial. Cairan lemak intravenous adalah cairan isoosmolar

sehingga tidak memberi beban osmotik pada pemberian nutrisi parenteral dan bisa diberikan

baik melalui vena perifer atau sentral.1,15,16 Bila kecepatan pemberian infus lemak melebihi

kemampuan hidrolisis tubuh akan terjadi hipertrigliseridemia. Pada sepsis dan kadar bilirubin

> 20 mg% pemberian lemak harus dibatasi karena pada keadaan tersebut aktifitas lipoprotein

lipase menurun .1,3,9,16

Pada penelitian-penelitian pada bayi dan anak terbukti bahwa pemberian nutrisi

rendah lemak tinggi karbohidrat menyebabkan meningkatnya minute ventilation , sebaliknya

bila rendah karbohidrat dengan kadar lemak tinggi akan mengurangi oksidasi protein.

Penggunaan emulsi campuran antara MCT (medium chain triglyceride) dan LCT (long chain

triglyceride) mempercepat proses penyediaan energi, karena lipoprotein lipase dapat

menghidrolisir emulsi campuran tersebut lebih cepat, selain itu metabolisme intrasellular

MCT tidak membutuhkan carnitine.

PUFA (Polyunsaturated fatty acid) adalah sumber asam arakidonat yang akan dirubah

menjadi prostaglandin dan lekotriene, sehingga dikhawatirkan keberadaan lemak PUFA

didalam cairan nutrisi parenteral ini akan mempengaruhi sistim kekebalan tubuh, terjadi

penurunan kemostaksis netrofil, fungsi fagositik dan aktifitas bakterisidal.

Dengan mengurangi pemakaian PUFA dan menggantinya dengan MCT ternyata bisa

memperbaiki disfungsi sistim retikuloendotel. Sebaliknya bila tidak diberi lemak dapat

menyebabkan kelainan immunitas lainnya yaitu atropi jaringan limfe, berkurangnya produksi

antibodi dan meningkatnya kepekaan terhadap infeksi. Emulsi lemak yang mengandung

20

omega 3 mengandung asam arakidonat dan decosehexanoic acid ( DHA ) yang penting untuk

pertumbuhan otak dan retina.3,10,15,16

Akses Vaskular

Larutan nutrisi parenteral dengan tonisitas kurang dari 600 mosmol sampai 900

mosmol bisa diberikan dengan baik dan cukup adekwat melalui vena perifer, tapi karena

resiko phlebitis para klinisi lebih membatasi osmolalitas < 600 mosmol untuk pemberian

lewat vena perifer.1,10,15 Pemberian cairan hipertonik atau dextrose > 12,5% sebaiknya

diberikan melalui vena sentral.3,15

Pemberian nutrisi parenteral lewat vena perifer cocok bila nutrisi parenteral hanya

membutuhkan waktu yang singkat ( kurang dari 2 minggu ) dan biasanya bila kebutuhan

kalori kecil, karena itu lebih tepat untuk terapi malnutrisi bukan untuk koreksi difisit yang

besar. Pada penderita-penderita hipermetabolisme dengan kebutuhan kalori yang besar

dengan pembatasan cairan, pemilihan cairan nutrisi adalah larutan hiperosmolar sehingga

harus diberikan lewat vena sentral..

Larutan nutrisi parenteral biasanya merupakan campuran antara asam amino dan

dextrose, sedang emulsi lemak diberikan dalam botol tersendiri melalui triway tube. Tetapi

bisa juga diberikan suatu larutan gabungan antara karbohidrat, lemak dan protein dalam satu

botol, tapi pencampuran antara emulsi lemak dengan formula nutrisi parenteral akan

menyebabkan terjadinya larutan minyak dalam air yang kurang stabil. Stabilitas larutan juga

dipengaruhi banyak faktor seperti suhu, elektrolit dan pH yang menyebabkan lemak akan

mudah terpisah dari larutan gabungan ( total nutrient admixture ).

Nutrisi parenteral mempunyai potensi untuk menyebabkan kelainan metabolik dan

memperjelek keadaan, karena itu sebelum pemberian nutrisi parenteral perbaiki dulu

kelainan-kelainan elektrolit dan glukosa.

Langkah-langkah dalam pemberian nutrisi parenteral :

Tentukan kebutuhan cairan dan kalori

Karbohidrat : 40 – 60 % Lemak : 20 - 50% Protein : 7 - 15%

21

Kebutuhan Protein

Mulai : 1 gram/kg/hari Target : 3 gram/kg/hari Naikkan 1 gram/kg/hari Maksimum 15 % total kalori

Kebutuhan Lemak Mulai : 1 gram/kg/hari Target : 3 gram/kg/hari Naikkan 1 gram/kg/hari Maksimum 30 –50% total kalori

Kebutuhan Karbohidrat Mulai : 5 – 7 mg/kg/menit Target : 10 – 12 mg/kg/menit

Naikkan 2 – 4 mg/kg/menit Maksimum 15 mg/kg/menit atau 50 –60% total kalori

Tahapan Penghentian Nutrisi Parenteral :

• Mulai intake oral bila fungsi saluran cerna sudah baik

• Bila tidak bisa peroral, bisa dicoba enteral feeding

• Kurangi nutrisi parenteral secara bertahap sesuai peningkatan kemampuan intake per

oral

• Nutrisi parenteral dihentikan bila intake peroral/enteral sudah mencapai 60%

• Monitor elektrolit serum

Komplikasi.1,2,15,16

- Infeksi ( catheter related infection )

- Komplikasi metabolik :

Karbohidrat yang berlebihan dapat meningkatkan produksi CO2 yang dapat

menyebabkan kegagalan pernafasan terutama pada penderita yang sebelumnya memang

sudah ada gangguan pernafasan.

Hiperglikemia juga dapat menyebabkan glukosuria dan diuresis osmotik dengan

berbagai akibatnya.

22

Karbohidrat berlebihan juga dapat menyebabkan steatosis hepar, infiltrasi lemak

periportal ( pada dewasa ), sumbatan kanalikular dan cholestasis centrilobular.

Pemberian lemak intravena dapat menyebabkan trombositopenia, menurunnya

kemampuan chemotaxis netrofil dan kemampuan bakterisidal, eosinofilia dan

hipertrigliseridemia.

Bisa terjadi gangguan elektrolit terutama pada awal pemberian nutrisi parenteral dengan

manifestasi kejang, aritmia jantung dan gagal nafas.

Kolestasis yang terjadi karena nutrisi parenteral biasanya akan membaik 1 – 4 bulan

setelah penghentian nutrisi parenteral dan dimulainya nutrisi enteral.

- Refeeding syndrome

- Komplikasi mekanik terutama terkait dengan tehnik pemasangan dan kateter yang

dipakai : Pneumothorax, hemothorax, emboli udara, disritmia, truma pada pembuluh

darah, thrombus, Sumbatan kateter ( fibrin, gumpalan/presipitasi larutan nutrisi )

- Sepsis

KEPUSTAKAAN 1. Irving SY, Simone SD, Hicks FW, Verger JT. Nutrition for Critically Ill Child : Enteral and Parenteral Support. AACN Clinical Issue 2000; 11(4) : 541 – 58 2. Pingleton SK. Prolonged Critical Ilness Management of Longterm Acute Care : Nutrition in Critical illness. Clin

Chest Med 2002; 22 (1) : 149 – 63 3. Khilnani P, Singh R, Uttam R. Nutritional Support of the critically Ill Child.

http://www.isccm.org/journals/sept/journal5.htm4. Haber BA, Deutschman CS. Nutrition and metabolism in critically ill child. In : Rogers MC, Nichols DG eds.

Textbook of Pediatric Intensive Care, 3rd eds.Baltimore : William Wilkins, 1996; 1141 – 62. 5. Marcin JP, Kallas HJ, Dimand RJ. Nutriton and Metabolic Support.

http:/pedsccm/wustle.edu/English/nutripage/nutri11.html 6. White MS, Shepherd RW, Mc Eniery JA. Energy expenditure in 100 ventilated, critically ill

children : Improving the accuracy of predictive equation. Crit Care Med 2000; 28 (7): 2307 - 12 7. Sinden AA. Nutrition Support for the PICU patient

http://www.healthsystem.virginia.edu/internet/peds-nutrition/8. Coss-bu JA, Klesh WJ, Walding D, Stein F, Smith ED, Jefferson LS. Energy Metabolism, Nitrogen Balance and

Substrate Utilization in Critically Ill Children. Am J Clin Nutr 2001; 74: 664 – 9 9. Iyer PU. Nutritional Management of the Critically Ill Child.

http://www.crnssindia.org/us11_2.html10. Murphy A, Scott A. Artificial Nutritional Support. What Is The Options ?

Hospital Pharmacist 2000; 7 (6): 146 – 54 11. Preiser JC, Van Gossum A, Berre J, Vincent JL, Carpentier Y. Enteral feeding with a solution enrich with antioxidant,

vitamin A, C and E enhances the resistance to oxidative stress. Crit Care Med 2000; 12 : 3828 - 32 12. Buchman AL. Glutamine: Commercially Essential or Conditionally Essential ? A critical Appraisal of the human data.

Am J Clin Nutr 2001; 74: 25 – 32 13. Brauschweig CL, Levy P, Sheean PM, Wang X. Enteral Compared with Parenteral Nutrition : A Meta-analysis. Am J Clin Nutr 2001; 74: 534 – 42 14. Mechanick JI, Brett EM. Nutrition Support of the Chronically Critically Ill Patient.

Crit Care Clin 2002; 18 (3): 597 – 618 15. Worthington P, Gilbert KA, Wagner BA. Parenteral Nutrition fo the Acutely Ill. AACN Clin Issues 2000; 11(4):559 – 79

23

16. Horn V. Pediatric Parenteral nutrition. Hospital Pharmacist 2000; 10 : 58 – 62 17. Druml W, Heinzel G, Kleinberger G.Amino acid Kinetics in Patients with Sepsis. Am J Clin Nutr 2001; 73 : 908–13

24