CLINICAL SCIENCE SESSION

TATA LAKSANA NUTRISI PADA BAYI BERAT LAHIR RENDAH

Disusun untuk memenuhi salah satu tugas Clinical Science Session pada P3D Bagian Ilmu Kesehatan Anak RS H. Syamsudin Sukabumi

Disusun Oleh:

Prilavia Ramadhani 120100112021

Preseptor:dr. Hasan Basri, Sp.A.

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTERFAKULTAS KEDOKTERAN-RS H. SYAMSUDIN SUKABUMI

UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG2013

BAB IPENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Masalah nutrisi merupakan salah satu dari beberapa masalah serius pada bayi berat lahir rendah (BBLR). Hal ini sangat erat berkaitan dengan berbagai kondisi ataupun komplikasi pada berbagai sistem atau organ tubuh seperti saluran nafas, susunan saraf pusat, saluran cerna, hati, ginjal, dan lainnya. Disatu pihak nutrisi merupakan kebutuhan mutlak untuk kelangsungan hidup serta tumbuh kembang yang optimal ataupun pencegahan komplikasi, namun di pihak lain nutrisi dapat mengakibatkan timbulnya komplikasi. Selain itu, terdapat kondisi yang bervariasi pada BBLR berdasarkan masa gestasi maupun berat lahir sehingga tata laksana medis maupun nutrisi BBLR lebih bersifat individual. Permasalahan nutrisi khusus pada BBLR adalah rendahnya cadangan nutrisi, imaturitas fungsi organ, potensial untuk pertumbuhan cepat, serta berisiko tinggi untuk terjadinya morbiditas. Tujuan utama dukungan nutrisi pada BBLR adalah tercapainya tumbuh kembang optimal. 1

Pemberian nutrisi bayi berat lahir rendah (BBLR) tidak sama dengan pemberian pada bayi cukup bulan, hal ini karena kematangan fungsi saluran cerna, enzim serta kemampuan pengosongan lambung yang berbeda dengan bayi cukup bulan. Kebutuhan nutrisi BBLR merupakan kebutuhan yang paling besar dibandingkan kebutuhan masa manapun dalam kehidupan. Kebutuhan ini mutlak untuk kelangsungan hidup serta tumbuh kembang yang optimal. Belum ada standar kebutuhan nutrien yang disusun secara tepat untuk BBLR sebanding dengan air susu ibu (ASI). Rekomendasi yang ada bertujuan agar kebutuhan nutrien dipenuhi mendekati kecepatan tumbuh dan komposisi tubuh janin normal sesuai masa gestasi serta mempertahankan kadar normal nutrien dalam darah dan jaringan tubuh. Pemilihan jenis nutrisi sangat penting dan ASI tetap merupakan piihan utama karena berbagai keunggulannya. Formula prematur terus disempurnakan agar menyerupai komposisi nutrien ASI dengan menambah glutamat dan nukleotida. Cara pemberian nutrisi juga dipengaruhi oleh beberapa faktor antara lain keadaan klinis, masa gestasi, juga ketrampilan dan pengalaman petugas di tempat perawatan bayi.1

2

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1 BBLR (Bayi Berat Lahir Rendah)2.2.1 Definisi Bayi berat lahir rendah (BBLR) adalah bayi dengan berat lahir kurang dari 2500 gram

tanpa memandang usia gestasi. Berat lahir adalah berat bayi yang ditimbang dalam 1 jam setelah lahir. BBLR dapat terjadi pada bayi kurang bulan (<37 minggu) atau pada bayi cukup bulan (intrauterine growth restiction/ IUGR).2

2.2.2 EpidemiologiSampai saat ini BBLR masih merupakan masalah di seluruh dunia, karena menjadi salah

satu penyebab utama kesakitan dan kematian pada masa neonatal.Prevalensi BBLR masih cukup tinggi terutama di negara-negara dengan sosio-ekonomi rendah. Secara statistik di seluruh dunia. 15,5 % dari seluruh kelahiran adalah BBLR, 90% kejadian BBLR didapatkan di negara berkembang dan angka kematiannya 20-35 kali lebih tinggi dibanding pada bayi dengan berat lahir >2500 gram. Angka kejadian di Indonesia sangat bervariasi antara satu daerah dengan daerah lain, yang berkisar antara 9-30%.2

2.2.3 PenyebabPenyebab terbanyak terjadinya BBLR adalah kelahiran prematur. Faktor ibu adalah umur

(<20 tahun atau >40 tahun), paritas, dan lain-lain. Faktor plasenta seperti penyakit vaskular, kehamilan ganda, dan lain-lain, serta faktor janin juga merupakan penyebab terjadinya BBLR.2

2.2.4 Masalah yang sering timbulMasalah yang sering timbul pada BBLR adalah2

Masalah pernapasan karena paru-paru yang belum matur.Masalah pada jantung.Perdarahan otak.Fungsi hati yang belum sempurna.Anemia atau polisitemia.Lemak yang sedikit sehingga kesulitan mempertahankan suhu tubuh normal.Masalah pencernaan/ toleransi minum.Risiko infeksi.

2.2.5 Diagnosis2.2.5.1 Anamnesis2

Umur ibu.Hari pertama haid terakhir.Riwayat persalinan sebelumnya.Paritas, jalan kelahiran sebelumnya.

3

Kenaikan berat badan selama hamil.Aktivitas, penyakit yang diderita, dan obat-obatan yang diminum selama hamil.

2.2.5.2 Pemeriksaan fisik2

Berat badan <2500 gram.Tanda prematuritas (bila bayi kurang bulan).Tanda bayi cukup bulan atau lebih bulan (bila bayi kecil untuk masa kehamilan).

2.2.5.3 Pemeriksaan penunjang2

Pemeriksaan skor BallardTes kocok (shake test) dianjurkan untuk bayi kurang bulan.Darah rutin, glukosa darah.Bila perlu (tergantung klinis) dan fasilitas tersedia, diperiksa kadar elektrolit dan analisis gas darah.Foto rontgen dada diperkirakan pada nayi baru lahir dengan umur kehamilan kurang bulan dan mengalami gangguan nafas.USG kepala terutama pada bayi dengan umur kehamilan <35 minggu, dimulai pada umur 3 hari dan dilanjutkan sesuai hasil yang didapat.

2.2.6 Fisiologi Saluran Cerna pada BBLRKematangan fungsi organ khususnya saluran cerna, sangat menentukan jenis dan cara

pemberian nutrisi pada BBLR. Kondisi klinis seringkali merupakan faktor penentu, apakah nutrisi enteral atau parenteral yang akan diberikan. Saluran cerna merupakan organ pertama yang berhubungan dengan proses digesti dan absorpsi makanan. Ketersediaan enzim pencernaan baik untuk karbohidrat, protein, maupun lemak sangat berkaitan dengan masa gestasi. Umumnya pada neonatus cukup bulan (NCB) enzim pencernaan sudah mencukupi kecuali laktase dan diperkirakan sekitar 25% NCB sampai usia 1 minggu menunjukkan intoleransi laktosa. Aktivitas enzim sukrase dan Iaktase Iebih rendah pada BBLR dan sukrase Iebih cepat meningkat daripada laktase. Di samping masalah enzim, kemampuan pengosongan lambung (gastric emptying time) Iebih lambat pada bayi BBLR dari pada bayi cukup bulan. Demikian pula fungsi mengisap dan menelan (suck and swallow) masih belum sempurna, terlebih bila bayi dengan masa gestasi kurang dari 34 minggu. Toleransi terhadap osmolaritas formula yang diberikan masih rendah, sehingga kemungkinan terjadinya komplikasi seperti NEC (neoritising enterocolitis) ataupun diare Iebih besar. Perkembangan anatomis dan fisiologis saluran cerna pada janin dapat dilihat pada tabel-1 di berikut ini.1

4

2.2.7 Tatalaksana- Pemberian vitamin K1

o Injeksi 1mg IM sekali pemberian: atau

o Peroral 2mg 3 kali pemberian (saat lahir, umur 3-10 hari dan umur 4-6

minggu).

- Mempertahankan suhu tubuh normalo Gunakan salah satu cara menghangatkan dan mempertahankan suhu tubuh

bayi, seperti kontak kulit ke kulit, kangaroo mother care, pemancar panas, inkubator atau ruangan hangat yang tersedia di fasilitas kesehatan setempat.

o Jangan memandikan atau menyentuh bayi dengan tangan dingin.

o Ukur suhu tubuh sesuai jadwal.

- Pemberian minumo ASI merupakan pilihan utama.

5

o Apabila bayi mendapat ASI, pastikan bayi menerima jumlah yang cukup

dengan cara apapun, perhatikan cara pemberian ASI dan nilai kemampuan bayi menghisap sehari sekali.

o Apabila bayi sudah tidak mendapatkan cairan IV dan beratnya naik 20g/hari

selama 3 hari berturut-turut, timbang bayi 2 kali seminggu.o Pemberian minum minimal 8x/hari. Apabila bayi masih menginginkan beri

lagi (ad libitum).o Indikasi nutrisi parenteral yaitu status kardiovaskular dan respirasi yang tidak

stabil, fungsi usus belum berfungsi/ terdapat anomali mayor saluran cerna, NEC, IUGR berat, dan berat lahir <1000 g.

o Pada bayi sakit, pemberian minum tidak perlu dengan segera ditingkatkan

selama tidak ditemukan tanda dehidrasi dan kadar natrium serta glukosa normal.

- Bayi sakito Pemberian minum awal:10mL/kg/hari

o Selanjutnya minum ditingkatkan jika memberikan toleransi yang baik:

tambahan 3-5 mL, interval 3 jam, setiap > 8 jam.2

Terapi Suportif :

- Jaga dan pantau kehangatan.- Jaga dan pantau patensi jalan nafas.- Pantau cakupan nutrisi, cairan dan elektrolit.- Bila terjadi penyulit segera kelola sesuai dengan penyulit yang timbul (misalnya

hipotermi, kejang, gangguan nafas dan hiperbilirubinemia).- Beriakan dukungan emosional pada ibu dan anggota keluarga lainnya.- Anjuran ibu untuk tetap bersama bayi. Bila ini tidak memungkinkan, biarkan ia

berkunjung setiap saat dan siapkan kamar untuk menyusui.- Ijinkan dan anjurkan kunjungan oleh keluarga atau teman dekan apabila

dimungkinkan.

2.2.7.1 Kebutuhan NutrisiPada masa neonatus, nutrisi BBLR merupakan kebutuhan paling besar dibandingkan

kebutuhan pada masa manapun dalam kehidupan; untuk mencapai tumbuh kembang optimal. Pertumbuhan BBLR yang direfleksikan per kilogram berat badan hampir dua kali lipat bayi cukup bulan, sehingga BBLR membutuhkan dukungan nutrisi khusus dan optimal untuk memenuhi kebutuhan tersebut. Pada umumnya BBLR dengan berat lahir kurang dari 1500 g, memerlukan nutrisi parenteral segera sesudah lahir. Belum ada standar kebutuhan nutrien yang disusun secara tepat untuk BBLR, sebanding dengan air susu ibu (ASI). Rekomendasi yang ada ditujukan untuk memenuhi kebutuhan nutrien yang mendekati kecepatan tumbuh dan komposisi tubuh janin normal sesuai masa gestasi serta mempertahankan kadar normal nutrien dalam darah dan jaringan tubuh.1

6

1.2.7.1.1 EnergiKebutuhan energi yang dihitung berdasarkan ekspenditur, pertumbuhan/sintesis,

cadangan dan ekskresi, diperkirakan sebesar 90-120 kkal/kgbb/hari. Adanya variasi individual, anjuran asupan energi untuk nutrisi enteral sebesar 105-130 kkal/kgbb/hari agaknya mampu untuk BBLR mencapai pertumbuhan yang memuaskan.1

1.2.7.1.2 ProteinMasukan protein sebesar 2.25-4.0 g/kgbb/hari dinilai adekuat dan tidak toksik.

Kebutuhan yang diperkirakan berdasarkan untuk penambahan berat badan janin adalah 3.5-4.0 g/kgbb/hari. Pada umumnya bayi yang mendapat formula predominant whey menunjukkan indeks metabolik dan komposisi asam amino plasma mendekati bayi yang mendapat ASI. Bayi dengan asupan protein sebesar 2.8-3.1 g/kgbb/hari dengan 110-120 kkal/kgbb/hari menunjukkan pertumbuhan yang paling menyerupai pertumbuhan janin.1

1.2.7.1.3 LemakLemak merupakan sumber energi terbesar (40-50%) yang setara dengan masukan

sebesar 5-7 g/kgbb/hari. Lemak ASI lebih mudah diserap karena komposisi asam lemak serta asam palmitat dalam posisi β di samping adanya lipase pada ASI. Lemak pada formula untuk bayi prematur mengandung campuran lemak rantai sedang (MCT) medium chain triglyevide dan lemak tumbuhan yang kaya akan lemak tidak jenuh rantai ganda serta trigliserida rantai panjang. Campuran ini mengandung cukup asam lemak esensial paling sedikit 3% dan energi berupa asam linoleat dengan sedikit tambahan asam linolenat. Terdapat laporan yang tidak menganjurkan konsentrasi MCT sebesar 40-50% karena hal ini mungkin melebihi kapasitas β-oksidasi pada mitokondria. ASI mengandung AA dan DHA merupakan nutrien yang bersifat esensial kondisional, sehingga kini formula prematur juga disuplernentasi dengan kedua zat tersebut.1

1.2.7.1.4 KarbohidratKarbohidrat memasok energi sebesar 40-50% dari kebutuhan per hari atau setara

dengan 10-14 g/kgbb/ hari. Kemampuan BBLR untuk mencerna Iaktosa pada beberapa waktu setelah lahir rendah karena rendahnya aktivitas enzim laktase; sehingga dapat terjadi keadaan intoleransi laktosa, walaupun secara di klinik jarang menjadi masalah dan ASI umumnya dapat ditoleransi dengan baik. Enzim glukosidase untuk glukosa polimer sudah aktif pada BBLR sehingga pemberian glukosa polimer ditoleransi dengan baik. Selain itu glukosa polimer tidak menyebabkan beban osmotik pada mukosa usus, sehingga memungkinkan digunakan pada formula bayi dengan osmolalitas kurang dari 300 mOsm/kg.air. Formula prematur umumnya mengandung 50% laktosa dan 50% glukosa polimer, rasio yang tidak menyebabkan gangguan penyerapan mineral di usus.1

2.2.7.2 Densitas kalori dan kebutuhan cairanDensitas kalori ASI baik ASI-matur maupun ASI prematur adalah 67 kkal/100 ml pada

21 hari pertama laktasi. Formula dengan densitas sama dapat digunakan untuk BBLR, tetapi formula dengan konsentrasi lebih tinggi yaitu 81 kkal/100 ml (24 kkal/fI.oz) seringkali lebih disukai. Formula ini memungkinkan pemberian kalori lebih banyak dengan volume lebih

7

kecil, menguntungkan bila kapasitas lambung terbatas atau bayi memerlukan restriksi cairan dan mensuplai cukup air untuk ekskresi metabolit dan elektrolit dari formula.1

Panduan pemberian minum berdasarkan BB2

Berat Lahir <1000 g 1000-1500 g 1500-2000 g 2000-2500 g

Minum melalui pipa lambung.

Pemberian minum awal : < 10 mL/kg/hari

ASI perah/ term formula/ half strength preterm formula.

Selanjutnya minum ditingkatkan jika memberikan toleransi yang baik: tambahan 0,5-1 mL, interval 1 jam, setiap > 24 jam.

Setelah 2 minggu: ASI perah + HMF (human milk fortifier)/ full strength preterm formula.sampai berat badan mencapai 2000 g.

Pemberian minum melalui pipa lambung (gavage feeding).

Pemberian minum awal : < 10 mL/kg/hari.

ASI perah/ term formula/ half strength preterm formula.

Selanjutnya minum ditingkatkan jika memberikan toleransi yang baik: tambahan 1-2 mL, interval 2 jam, setiap > 24 jam.

Setelah 2 minggu: ASI perah + HMF (human milk fortifier)/ full strength preterm formula.sampai berat badan mencapai 2000 g.

Pemberian minum melalui pipa lambung (gavage feeding).

Pemberian minum awal : < 10 mL/kg/hari.

ASI perah/ term formula/ half strength preterm formula.

Selanjutnya minum ditingkatkan jika memberikan toleransi yang baik: tambahan 2-4 mL, interval 3 jam, setiap > 12-24 jam.

Setelah 2 minggu: ASI perah + HMF (human milk fortifier)/ full strength preterm formula.sampai berat badan mencapai 2000 g

Apabila mampu sebaiknya diberikan minum per oral.

ASI perah/ term formula.

2.2.7.3 Pemilihan jenis nutrisi

8

Pemilihan jenis nutrisi yang akan diberikan pada awal minggu-minggu pertama kehidupan sangat penting mengingat kemampuan toleransi bayi terutama juga untuk dampak jangka panjang. Merupakan kesepakatan global bahwa ASI adalah pilihan utama karena berbagai keunggulannya. Apabila ASI tidak ada, maka formula merupakan pilihan berikutnya. Beberapa pusat melakukan pengenceran pada awal pemberian, tetapi hal ini dikatakan tidak rasional dan tidak terbukti manfaatnya bahwa formula yang diencerkan tidak memacu maturasi motilitas usus. Formula prematur kini terus disempurnakan agar makin menyerupai komposisi nutrien ASI, misalnya dengan menambahkan glutamat (mengurangi kejadian sepsis) dan nukleotida (perbaikan pertumbuhan linear dan lingkar kepala). Yang perlu diperhatikan dan dicegah pada penambahan berbagai nutrien ini adalah terjadinya hiperosmolaritas yang dapat memicu terjadinya NEC.1

2.2.7.3.1 Pemberian nutrisi parenteralNutrisi parenteral (NP) merupakan salah satu alternatif dukungan nutrisi yang telah

terbukti dapat menunjang tumbuh kembang anak selama sakit. NP diindikasikan untuk anak sakit yang tidak boleh atau tidak dapat mengkonsumsi makanan secara oral/enteral. Mengingat komplikasinya maka pemberian NP harus benar-benar memperhitungkan risk and benefit. Langlah-langkah pada tatalaksana NP meliputi: penentuan status nutrisi (klinik, antropometrik & laboratorik), perhitungan kebutuhan nutrisi (energi, cairan dan nutrien), pemilihan dan perhitungan cairan yang akan digunakan serta cara pemberiannya (masing-masing atau all in one/three in one), penentuan akses NP (sentral atau perifer), pelaksaan pemberian dan pemantauan komplikasi.3

2.2.7.3.1.1 DefinisiNutrisi Parenteral (NP) merupakan cara pemberian nutrisi dan energi secara intravena

yang bertujuan untuk memberikan kecukupan karbohidrat, protein, lemak, vitamin dan mineral yang diperlukan untuk metabolisme dan pertumbuhan bayi baru lahir yang mempunyai problem klinik yang berat, terutama pada Bayi Baru Lahir Amat Sangat Rendah (BBLASR) di mana belum/tidak memungkinkan untuk diberikan nutrisi enteral.4

2.2.7.3.1.2 Indikasi Bayi dengan berat badan 1800 g yang kebutuhan nutrisi enteralnya tidak dapat

terpenuhi > 3 hari. Bayi dengan berat badan > 1800 g yang kebutuhan nutrisi enteralnya tidak terpenuhi >

5 hari. Gangguan respirasi > 4 hari (termasuk seringnya serangan apnea). Malformasi kongenital traktus gastrointestinalis. Enterokolitis netrotikans. Diare berlanjut atau malabsorbsi. Pasca operasi (khusunya operasi abdomen).4

2.2.7.3.1.3 Kebutuhan Nutrien

9

Untuk mencapai pertumbuhan dan perkembangan yang optimal bayi baru lahir harus mendapat cairan dan elektrolit, kalori (karbohidrat, protein, lemak), vitamin dan mineral yang sesuai dengan kebutuhan.4

CairanTabel Kebutuhan cairan inisial pada neonatus4

Berat badan (kg)Jumlah cairan (ml/kg BB/hari)

< 24 jam 24-28 jam > 48 jam

< 1,0

1,0 – 1,5

> 1,5

100 – 150

80 – 100

60 – 80

120 – 150

100 – 120

80 - 120

140 – 190

120 – 160

120 – 160

ElektrolitKebutuhan elektrolit yang dianjurkan pada neonatus4

Elektrolit Dosisi harian yang dianjurkan (meq/kg/BB)

Kalium

Natrium

Klorida

Kalsium

Magnesium

Fosfor

1 – 4

2 – 5

1 – 5

3 – 4

0,3 – 0,5

1 – 2 mmol/kg

EnergiUmumnya bayi baru lahir untuk dapat tumbuh memerlukan kalori 50-60 kkal/kg BB/hari

(to maintain weight) dan 100-200 kkal/kg BB/hari (to induce weight-gain).4

KarbohidratSumber utama karbohidrat berasal dari glukosa. Untuk mencegah terjadinya

hipoglikemia, kebutuhan yang diperlukan untuk bayi cukup bulan adalah 6-8 mg/kg BB/menit dan bayi kurang bulan adalah 4 mg/kg BB/menit, dapat ditingkatkan 0,5-1 mg/kg BB/menit setiap hari sampai 12-14 mg/kg BB/menit dalam 5-7 hari. Kebutuhan akan meningkat pada keadaan stress (misalnya : sepsis, hipotermia) atau bayi dengan ibu Diabetes Mellitus.4

10

ProteinPemberian protein biasanya dimulai dalam 48 jam pemberian nutrisi parenteral dan

diberikan dalam bentuk asam amino sintetik. Dosis yang dianjurkan adalah sebagai berikut :a. Neonatus dengan BB < 1000 g

Pemberian awal dengan 0,5-1 g/kg BB/hari, kemudian ditingkatkan lagi 0,25-0,5 g/kg BB/hari sampai mencapai 2,5-3,5 g/kg BB/hari dan asam amino 2-2,5 g/kg BB/hari.

b. Neonatus dengan BB > 1000 gPemberian awal dengan dosis 1 g/kg BB/hari, kemudian ditingkatkan 1 g/kg BB/hari sampai mencapai 1,5-3,5 g/kg BB/hari.4

Asam amino Mencegah katabolisme asam amino. Pengenalan yang cepat melalui TPN memberikan keseimbangan nitogen yang positif. Menurunkan frekuensi dan tingkat keparahan dari hiperglikemia neonatal dengan

merangsang sekresi insulin endogen dan merangsang pertumbuhan meningkatkan pelepasan insulin dan insuline-like growth factor.4

LemakPemberian lemak dapat menggunakan emulsi lemak 10% yang mengandung 10 g

trigliserida dan 1,1 kkal/ml atau 20% yang mengandung 20 g trigliserida dan 2 kkal/ml. Kebutuhan lemak pada pemberian NPT adalah sebagai berikut :

a. Nonatus dengan BB < 1000 gPemberian awal 0,5 g/kg BB/hari, kemudian ditingkatkan 0,25-0,5 g/kg BB/hari

sampai mencapai 2-2,5 g/kg BB/hari.b. Neonatus dengan BB > 1000 g

Pemberian awal di mulai dengan dosis 1 g/kg BB/hari, kemudian ditingkatkan 1 g/kgBB/ hari sampai mencapai 3 g/kg BB/hari. Pemberian emulsi lemak dimulai setelah pemberian dekstrosa dan asam amino dapat di toleransi dengan baik oleh neonatus dan pemberian emulsi lemak sebaiknya dalam 24 jam. Untuk perkembangan otak diperlukan asam lemak rantai panjang seperti asam linoleat dan asam arakhidonat. Pada bayi kurang bulan dan Bayi Berat Lahir Sangat Rendah (BBLSR) sering defisiensi asam lemak. Manifestasi klinis defisiensi asam lemak antara lain : dermatitis, pertumbuhan rambut yang buruk, trombositopenia, gagal tumbuh dan mudah terjadi infeksi. Pada pemberian lemak, harus dilakukan monitoring terhadap kadar trigliserida darah, pemberian harus dikurangi jika kadar trigliserida > 150 mg/dl. Hati-hati pemberian lemak pada bayi dengan penyakit paru atau hati.

Pemberian infus lemak harus di hentikan, jika terjadi : Sepsis Trombositopenia (< 50.000/mm3) Asidosis (pH < 7,25) Hiperbilirubinemia4

Vitamin dan mineral Dapat diberikan multivitamin intravena yang berisi gabungan vitamin yang larut dalam

lemak dan air. Sediaan yang hanya larut dalam air, dapat ditambahkan pada larutan glukosa

11

dan yang larut dalam lemak, dapat ditambahkan pada larutan lemak. Pemberian vitamin A dapat diberikan sejak awal, karena vitamin A penting untuk pertumbuhan jaringan, sintesa protein, diferensiasi epitel dan juga diduga dapat mengurangi insidensi displasia bronkopulmonal. Pemberian vitamin B12 setelah bayi berusia bayi berusia 1 bulan.

Walaupun unsur mineral didalam tubuh jumlahnya sangat sedikit (< 0,01%), tetapi diperlukan untuk pertumbuhan dan perkembangan. The American Society for Clinical Nutrition menganjurkan pemberian unsur kelumit setelah pemberian NPT selama 4 minggu, tetapi seng (zinc) dapat diberikan lebih awal.4

Tabel Komposisi Kebutuhan Vitamin & Unsur Kelumit

Komponen Bayi cukup bulan ( /kg BB/hr) Bayi kurang bulan ( /kg BB/hr)

Vitamin :Vitamin AVitamin EVitamin KVitamin DThiamine (B1)Riboflavin (B2)NiacinPiridoksinAsam askorbat (C)Asam pantotenatSianokobalaminFolat

Unsur Kelumit :ZincCopper (cupric sulfate)Manganese sulfatKromium kloridaFlourideIodin

700 mcg7 mg200 mcg10 mcg1,2 mg1,4 mg17 mg1,0 mg80 mg5,0 mg1,0 mg140 mg

100-200 mcg10-20 mcg2-10 mcg0,14-0,2 mcg1 mcg3-5 mcg

500 mcg2,8 mcg80 mcg4 mcg0,35 mg0,15 mg6,8 mg0,18 mg25 mg2 mg0,3 mcg56 mcg

400-600 mcg20 mcg2-10 mcg0,14-0,2 mcg1 mcg3-5 mcg

Meskipun disetujui bahwa nutrisi yang optimal adalah tujuan utama perawatan neonatal, strategi administrasi nutrisi yang dibutuhkan untuk mencapai tujuan ini tidak sepenuhnya dipahami. Jadi, regimen nutrisi yang diberikan dapat sangat bervariasi dari satu kasus ke kasus yang lain, terutama untuk neonatus sakit atau BBLSR pada hari-hari pertama kehidupan. Pada neonatus, nutrisi parenteral sering ditingkatkan secara bertahap pada 1-2 minggu pertama kehidupan karena kekhawatiran dapat terjadi intoleransi neonatus pada substrat segera setelah lahir. Hal ini terjadi akibat ketidakmampuan neonatus untuk memetabolisme nutrisi yang sering dikaitkan dengan stres dari proses kelahiran, proses metabolisme yang belum matang pada bayi prematur, dan proses patofisiologis yang terkait berbagai dengan penyakit yang berbeda, seperti infeksi.4

Bayi dengan BBLSR yang hanya menerima nutrisi intravena berupa glukosa kehilangan> 1% dari total protein setiap hari, namun penambahan asam amino intravena dapat membalikkan tingkat katabolisme protein.

12

Namun demikian, pengenalan asam amino pada hari-hari pertama kehidupan pada bayi sakit dan prematur seringkali terbatas karena kekhawatiran ketidakmampuan bayi tersebut untuk memetabolisme asam amino tertentu, yang dapat mengakibatkan hyperaminoacidemia, uremia, dan asidosis metabolik.4

2.2.7.3.1.4 Prosedur Pemberian Nutrisi Parenteral Total (NPT)

a. NPT periferNutrien diberikan melalui vena perifer yang biasanya vena pada kaki atau tangan.

Osmolaritas cairan yang diberikan antara 300-900 mosm/L. Maksimum konsentrasi dekstrose yang digunakan adalah 12,5%, asam amino 2% dan 400 mg/dl kalsium glukonas.

Prosedur pemberian NPT secara perifer : Larutan asam amino, dekstrose dan lipid dapat diberikan perinfus melalui kateter plastik

(No. 22 atau 24 F) atau melalui wing needle. Dekstrose dan asam amino dicampur pada botol yang sama, kemudian dihubungkan

dengan bagian bawah infus yang mempunyai filter berukuran 0,22 um. Cairan lipid dihubungkan dengan infus diluar filter melalui bagian atas dari T-connector

atau Y-connector. Infusion pump dibutuhkan untuk mempertahankan tetesan cairan infus agar tetap konstan. Infus set, termasuk tube dan jarum intravena harus diganti setiap 3 hari, kecuali untuk

lipid diganti setiap 24 jam. Sebaiknya jarum intravena dipindahkan ke tempat lain setiap 48 jam. Cairan parenteral dan cairan lipid diganti setiap hari.

Obat-obatan tidak boleh melalui cairan NPT. Obat-obatan diberikan setelah kateter dibilas dengan NaCl dan melalui cairan intravena.

Semua cairan infus disipakan oleh bagian farmasi. Dapat ditambahkan mineral, vitamin dan unsur kelumit. Dapat digunakan emulsi lemak 10 atau 20%

b. NPT sentralOsmolaritas cairan yang digunakan dapat diatas 900 mosm/L, konsentrasi dekstrose 15-25%. Prosedur pemberian NPT sentral :

Kateter dipasang pekutan atau melalui vena seksi. Pada BBLSR digunakan kateter silastik yang paling kecil, yaitu No. 1, 9 F sedangkan untuk bayi yang lebih besar digunakan No. 2, 7 F. Sebaiknya dihindari penggunaan kateter double lumen yang lebih besar, karena berhubungan dengan sindroma Vena Cava Superior dan erosi dinding pembuluh darah.

Kateter dapat dimasukkan melalui V. Antekubiti, V. Saphena, V. Jugularis interna dan eksterna, V. Subkalvia atau yang lebih jarang melalui V. Umbikalis atau fermoralis. Kateter harus diarahkan sedemikian rupa sehingga ujungnya terletak pada sambungan antara atrium kanan dan V. Cava superior/inferior.

Sebaiknya hindari penggunaan keteter arteri umbikalis untuk infus NPT pada BBLSR, karena hal ini menimbulkan kerugian berupa insiden trombosis tinggi, tidak dapat digunakan untuk memperoleh sampel darah, biasanya tidak diberikan nutrisi enteral selama terpasang kateter arteri umbilikal.

13

Cairan yang diberikan dengan infusion pump melalui penghubung Y atau T, sama dengan pemberian perifer.

Karena tingginya resiko infeksi pada pemberian secara sentral, maka tidak boleh digunakan untuk pengambilan darah, pemberian obat-obatan maupun transfusi.

Semua cairan disiapkan di bagian farmasi. Heparin ditambahkan dengan konsentrasi 0,5 u/ml cairan4

2.2.7.3.1.5 Komplikasi Mekanik

Pada kateter vena sentral dapat terjadi : sindroma vena cava superior, aritmia atau tamponade jantung, trombus intrakardial, efusi pleura atau kilotorak, emboli paru dan hidrosefalus sekunder terhadap trombosis vena jugularis.

InfeksiSepsis sering disebabkan oleh Staphylococcus epidermis, Stretococcus viridans,

Escheria Coli, Pseudomonas spp dan Candida albicans. Infeksi ditanggulangi dengan pemberian antibiotik. Kejadian sepsis dapat berkurang dengan digunakannya kateter karet silikon perkutaneus.

MetabolikPada bayi berat lahir amat sangat rendah sering terjadi hiperglikemia, karena produksi

insulin yang tidak adekuat dan berkurangnya sensitivitas terhadap insulin. Hipoglikemia terjadi karena penghentian infus glukosa atau kelebihan pemberian insulin.

Pada bayi kurang bulan kelebihan beban protein akan menimbulkan azotemia, hiperammonia.

Resiko terjadi hiperbilirubinemia meningkat pada bayi cukup bulan dan pemberian NPT yang lama tanpa disertai enteral feeding. Keadaan ini biasanya terjadi secara dini dan lebih berat pada keadaan pemberian protein yang tinggi dan cairan dekstrosae yang hipertonis. Penyebabnya multi faktor, biasanya dihubungkan dengan stimulasi aliran empedu, malnutrisi, defisiensi atau toksis terhadap asam amino.

Kelainan metabolik yang berhubungan dengan pemberian lipid, antara lain : kolestatik, hiperlipidemia dan hiperkolesterolemia.4

2.2.7.3.1.6 PemantauanTujuan pemantauan untuk mencegah terjadinya komplikasi dan menilai keberhasilan

terapi.

Tabel Jadwal Pemantauan Neonatus dengan Nutrisi Parenteral4

14

Parameter Frekwensi Pemeriksaan

SuhuAntropometriBerat badanPanjang badanLingkar kepalaMetabolikGlukosaKalsium & FosforElektrolit

Magnesium

HematokritBUN & KreatininBilirubinAmmoniaProtein & AlbuminSGOT & SGPTTrigliseridaUrineBerat jenis & Glukosa

Setiap 4 jam

Setiap hariSetiap mingguSetiap hari

Setiap hari2 x/minggu, kemudian setiap mingguSetiap hari dalam 3 hari pertama, kemudian 2 x/minggu, jika berat badan < 1000 g, 3x/mg

Selang sehari dalam minggu pertama, kemudian setiap minggu

Selang sehari selama 1 minggu, kemudian setiap mingguSetiap mingguSetiap minggu, jika menggunakan protein tinggiSetiap mingguSetiap mingguSetiap mingguSetiap minggu untuk penderita yang diberikan lemak

Setiap sample urin selama minggu pertama, kemudian tiap shift

2.2.7.3.2 Cara pemberian nutrisi enteralCara pemberian nutrisi tergantung dari beberapa faktor seperti keadaan klinis, masa

gestasi dan juga keterampilan dan pengalaman petugas di tempat perawatan bayi. Walaupun bayi mendapat nutrisi parenteral, harus diusahakan pemberian nutrisi enteral walaupun hanya sedikit sebagai trophic feeding yang jumlahnya ditingkatkan sesuai kondisi klinis bayi. Diharapkan pada awal minggu kedua nutrisi enteral penuh sudah tercapai. Bila ada ASI, dapat diberikan langsung ataupun dipompa tergantung keadaan bayi dan pemberian tambahan human milk fortifier (HMF) diperlukan. Pemberian formula dapat dengan botol/ dot, sonde lambung (nasogastrik / orogastrik), transpilorik atau gastrostomi dengan berbagai pertimbangannya. 1

15

Pemberian secara bolus ataupun drip (continueous infusion) hasilnya masih tetap kontroversial. Jumlah dan frekwensi formula yang diberikan berlainan tergantung dari berbagai hal. Salah satu faktor terpenting pada pemberian nutrisi enteral pada BBLR adalah kecepatan penambahan formula yang dikaitkan dengan tenjadinya enterokolitis nekrotikans. Pada buku Pediatric Nutrition Handbook dianjurkan untuk menaikkan volume tidak melebihi 20 ml/kgbb/hari, sedangkan peneliti lain menganjurkan antara 24-30 ml/kgbb/hari. Salah satu contoh cara pemberian nutrisi pada BBLR menurut The Children’s Hospital, Medical University of South Carolina tertera pada Tabel 3.1

16

2.2.7.3.3 Formula transisiFormula transsisi merupakan formula peralihan dari formula 24 kal ke formula standar

(20 kal) dan kini lebih popular dengan nama after discharge formula (ADF) atau pretern discharge formula (PDF). Biasanya formula prematur (FP) dengan 24 kkal/fl.oz. diberikan hingga akhir perawatan bayi dan selanjutnya bayi mendapat formula standar (FS, 20 kkal/ fl.oz.) untuk digunakan di rumah. Karena umumnya bayi dipulangkan pada berat badan sekitar 1500 g, maka perlu dilakukan re-evaluasi terhadap penggunaan formula untuk di rumah atau ADF. Melanjutkan penggunaan FP merupakan salah satu jalan keluar tetapi seringkali dana dan ketersediaan di pasaran menjadi masalah. Komposisi nutrien formula transisi ini merupakan antara FS dan FP dengan harga sedikit lebih rendah. Beberapa penelitian tentang penggunaan formula ini diantaranya hingga usia 9 bulan menunjukkan hasil yang hampir sama yaitu pertumbuhan linear yang lebih tinggi, kenaikan berat badan lebih besar dan komposisi tubuh yang serupa dibandingkan dengan bayi yang mendapat formula standar.1

2.2.7.4 Lain-lain atau rujukanBila perlu lakukan pemeriksaan USG kepala atau fisioterapi. Pada umur 4 minggu atau

selambat-lambatnya usia koreksi 34 minggu konsultasi ke dokter spesialis mata untuk evaluasi kemungkinan retinopathy of prematurity (ROP). THT skrining pendengaran dilakukan pada semua BBLR, dimulai usia 3 bulan sehingga apabila terdapat kelainan dapat dikoreksi sebelum usia 6 bulan. Periksa alkaline phosphatase, P, Ca saat usia kronologis lebih dari 4 minggu dan 2 minggu setelah bayi minum secara penuh sebanyak 24 kalori/oz. Jika ALP lebih dari 500U/L berikan fosfat 2-3 mmol/kg/hari dibagi 3 dosis. Imunisasi yang diberikan sama seperti bayi normal kecuali hepatitis B. Bila perlu transportasi dan atau rujukan.

2.2.7.5 PemantauanBila diperlukan terapi untuk penyakit tetap diberikan. Preparat besi sebagai suplementasi

mulai diberikan pada usia 2 minggu.

17

2.2.7.5.1 Tumbuh KembangPantau berat bayi secara periodik. Bayi akan kehilangan berat selama 7-10 hari pertama

(sampai 10% untuk bayi dengan berat lahir lebih dari sama dengan 150 gram dan 15% untuk bayi berat lahir kurang dari 1500 gram). Berat lahir biasanya tercapai kembali dalam 14 hari kecuali apabila terjadi komplikasi. Bila bayi sudah mendapat ASI secara penuh (pada semua kategori berat lahir) dan telah berusia lebih dari 7 hari :

-Tingkatkan jumlah ASI dengan 20 mL/kg/hari sampai tercapai jumlah 180 mL/kg/hari-Tingkatkan jumlah ASI sesuai kenaikan berat badan bayi agar jumlah pemberian ASI tetap 180 mL/kg/hari-Apabila kenaikan berat badan tidak adekuat, tingkatkan jumlah pemberian ASI sampai 200 mL/kg/hari-Timbang berat badan setiap hari, ukur panjang dan lingkar kepala setiap minggu

2.2.7.5.2 Pemantauan setelah pulangMasalah jangka panjang yang mungkin timbul yaitu gangguan perkembangan, gangguan

pertumbuhan, retinopati karena prematuritas, gangguan pendengaran, penyakit kronik, kenaikan angka kesakitan dan sering masuk rumah sakit dan kenaikan frekuensi kelainan bawaan. Untuk itu perlu dilakukan pemantauan seperti kunjungan ke dokter hari ke-2, 10, 20, 30 setelah pulang, dilanjutkan setiap bulan, hitung umur koreksi, pertumbuhan: berat badan, panjang badan dan lingkar kepala (lihat grafik pertumbuhan), tes perkembangan Denver development screening test, dan awasi adanya kelainan bawaan.

2.2.7.6 Beberapa komplikasi yang dapat terjadi pada BBLRHipotermi, hipoglikemia, hiperbilirubinemia, Respiratory distress syndrome,

Intracerebral and intraventricular haemorrhage, periventricular leucomalasia, infeksi bakteri, kesulitan minum, penyakit paru kronis, necrotizing enterocolitis, apnea of prematurity terutama terjadi pada bayi kurang dari 1000 g, Patent ductus arteriosus pada bayi kurang dari 1000 g, disabilitas mental dan fisik (keterlambatan perkembangan, cerebral palsy, gangguan pendengaran dan retinopathy of prematurity.

18

BAB IIIKESIMPULAN

3.1 KesimpulanPada tata laksana nutrisi BBLR banyak faktor yang mempengaruhinya, sehingga tidak

dapat disamaratakan, tetapi harus dilakukan secara individual, kasus per kasus, terlebih pada BBLR dengan masalah medis. Tujuan utama tata laksana nutrisi adalah tercapainya tumbuh kembang yang optimal dengan pembanding tumbuh kembang janin sesuai masa gestasinya. ASI merupakan nutrisi yang paling tepat karena sudah terbukti berbagai keunggulannya tanpa melupakan pemberian HMF. Formula prematur merupakan alternatif pada keadaan tidak didapatnya ASI. Cara pemberian nutrisi, cara, jumlah, dan frekwensi serta peningkatan jumlah asupan formula merupakan hal yang sangat penting dalam keberhasilan tata laksana nutrisi serta pencegahan komplikasi. Penggunaan formula transisi (PDF/ADF) dapat dianjurkan walaupun demikian penggunaan FS ataupun FP dapat terus digunakan sesuai pertimbangan klinis.

19

BAB IVDAFTAR PUSTAKA

1. Nasar, Sri Sudaryati. Tata laksana Nutrisi pada Bayi Berat Lahir Rendah. Sari Pediatri:

Ikatan Dokter Anak Indonesia’s journal. 2004;5(4): 165-170. [cited 2013 May’11 19.22 p.m.]. Available at: http://www.idai.or.id/saripediatri/abstrak.asp?q=266.

2. Pudjiadi AH, Hegar B, Handryastuti S. Idris NS, dkk. Berat Bayi Lahir Rendah. Pedoman Pelayanan Medis: Ikatan Dokter Anak Indonesia. 1st edition. Indonesia: IDAI. 2010; 1: 23-9.

3. Hendarto A, Nasar S. Aspek Praktis Nutrisi Parenteral pada Anak. Sari Pediatri: Ikatan Dokter Anak Indonesia’s journal. 2002;4(3): 127-134. [cited 2013 May’15 14.46 p.m.].

4. Nugraha A. Nutrisi Parenteral pada Neonatus. Bagian ilmu kesehatan anak Fakultas Kedokteran UNPAD RSHS. 2011. [cited 2013 May’15 14.46 p.m.]. Available at: dadangsjarif.files.wordpress.com/.../nutrisi-parenteral-pada-neonatus.doc .

20

BAB V LAMPIRAN

Lampiran 1. Cara menghangatkan bayi

Lampiran 2. Pengukuran suhu tubuh

21

Lampiran 3. Suhu inkubator yang direkomendasikan menurut berat dan umur bayi

Lampiran 4. Terapi cairan inisial (ml/kghari)

Lampiran 5. Insensible water loss (IWL) pada bayi prematur

22