1

NUTRISI PADA ANAK DENGAN GAGAL GINJAL KRONIK

Endang Dewi LestariDivisi Nutrisi dan Penyakit Metabolik

Bag Anak - FK UNSRSUD Dr Muwardi Solo

GAGAL GINJAL

� Ketidak mampuan ginjal untukmengekskresikan metabolit-metabolitpada kondisi plasma yang normal danbeban yang normal, serta

� ketidak mampuan ginjal untukmempertahankan elektrolit pada kondisiasupan normal, sehingga produk-produksisa tersebut menumpuk di dalam darah

2

GAGAL GINJAL

akumulasi toksin ureum

Metabolisme abnormal hormon dan vitamin

Gangguan keseimbangan

elektrolit

metabolisme abnormal protein/asam amino

Peningkatan katabolisme protein

MALNUTRISI

MALNUTRISI

terganggunya sistem imun

Penyembuhan luka terganggu

Morbiditas dan mortalitas

Gangguan tumbuh kembang

3

MASALAH KLINIS PADA ANAK DENGAN GGK

� gangguan pertumbuhan

� Nutrisi

� ketidakseimbangan elektrolit

� renal osteodistrofi

� Anemia

� Imunitas

� Hipertensi

� transplantasi ginjal

KALORI DAN PROTEIN YANG

CUKUP

Anak GGK KALORI DAN PROTEIN YANG BERLEBIHAN

HIPERFILTRASIPROGRESIVITAS GGK

KALORI DAN PROTEIN YANG KURANG

ganguan pertumbuhanMaturitas seksual

GAGAL GINJAL DAN ASUPAN

TUMBUH

4

MASALAH YANG MEMPENGARUHI PROGRESIFITAS GGK

CIDERA IMUNOLOGI

HIPERFILTRASIASUPAN FOSFOR

ASUPAN PROTEIN

PROTEINURIA TERUS

MENERUS

HIPERTENSI

PENURUNAN ASUPAN PADA GGK

� Anoreksia

� nausea

� vomitus karena uremia

� gangguan pengecapan

5

INDIKASI MEMULAI TERAPI NUTRISI PADA GGK

� Bila GFR > 70 cc/menit, diet rendah protein memberi beban psikologis

� Bila GFR < 50 cc/menit, terindikasi diberi terapi nutrisi karena berisiko terjadi malnutrisi

TUJUAN UTAMA TATALAKSANA NUTRISI PADA GGK

� Mengurangi asupan nitrogen agar terjadi balans

� Menurunkan akumulasi toksin uremik

� Menunda progresifnya penyakit

� Memelihara status nutrisi agar optimal

6

TUJUAN KHUSUS PEMBERIAN NUTRISI PADA ANAK DENGAN GGK

� Memberikan nutrisi yang adekuat

� Mempertahankan pertumbuhan normal dan untuk tumbuh kejar

� Memodifikasi komponen diet untuk mengendalikan parameter biokimia

� Menyesuaikan asupan cairan untuk menjaga balans cairan

� Mempertahankan cita rasa

SINDROM UREMIK

KATABOLISME

ASUPAN PROTEIN EKSOGEN PROTEIN ENDOGEN

ASUPAN BERLEBIHAN ASUPAN PROTEIN KURANG

PROTEIN EKSOGEN

PENTINGNYA KESEIMBANGAN NITROGEN PADA PENDERITA GGK

PROTEIN ENDOGEN

AKUMULASI TOKSIN UREMIK

7

KALORI + EAA YANG

MEMADAI

MENGURANGI FASE OLIGURI

MENINGKATKAN IMUNITAS

MENGURANGI KOMPLIKASI

MENINGKATKAN HARAPAN HIDUP

PENENTUAN STATUS GIZI PADA ANAK DENGAN GGK

� assessment intake diet

� kadar albumin

� tinggi badan atau panjang badan

� perkiraan berat kering

� indeks BB/TB

� tebal lipatan kulit

� lingkar lengan atas

� dan lingkar kepala untuk anak < 3 tahun.

� BMI berdasarkan umur

K/DOQI 2000

8

PILIHAN NUTRISI

� Sesuai kebutuhan pasien termasuk memperhatikan nafsu makan pasien jika diberikan secara oral

� Tidak mahal

KEBUTUHAN ENERGI UNTUK PENDERITA PENYAKIT GINJAL

Kisaran umur Kalori/Pound/hari

Bayi 0-6 bulan 49

7 – 12 bulan 45

Todler 1-3 tahun 46

Anak 4 – 6 tahun 41

7 – 10 tahun 12

Dewasa Perempuan Laki-laki

11 – 14 tahun 21 25

15 – 18 tahun 18 20

Catatan: 1 pound = 0.45 kgSumber: NIDDK Amerika Serikat, 2006.

9

RESTING ENERGY EXPENDITURE

Umur (tahun) REE (kkal/kg/hari)

0 – 1 55

1 – 3 57

4 –6 48

7 –10 40

11-14 (Laki/Perempuan) 32/28

15-18 (Laki/Perempuan) 27/25

Mathur M. SUNY Downstate Medical Center 2003

FAKTOR TAMBAHAN

Faktor yang dikalikan

Pemeliharaan 0.2

Aktifititas 0.1-0.25

Demam 0.13/per derajat > 38ºC

Trauma ringan 0.2

Multiple Injuries 0.4

Luka bakar 0.5-1

Sepsis 0.4

Pertumbuhan 0.5Mathur M. SUNY Downstate Medical Center 2003

10

KEBUTUHAN ENERGI

Total kebutuhan harian (kkal/hari) = (REE) + REE × (Total Faktor)

Factor = Maintenans + Aktifitas + Demam + Trauma Ringan + Multiple Injuries + Luka

bakar+ Pertumbuhan

Mathur M. SUNY Downstate Medical Center 2003

KEBUTUHAN CAIRAN

� LPB = V TB (cm) X BB (kg)

3600

� Insensible water loss = 400 cc/ m2 LPB/hari

� Kebutuhan Cairan:

insensible water loss + urine output

11

PENENTUAN KALORI

� Pastikan balans nitrogen positif

� Perhatikan kebutuhan cairan sesuai keterbatasan karena restriksi

� Pastikan mendapat asupan kalori yang cukup

� Pilih sumber kalori dengan minimal kadar air

KARBOHIDRAT

PIRUVAT

HEPAR

FRUKTOSA

XYLITOL

SORBITOL

HATI-HATI TERHADAP PEMAKAIAN PENGGANTI GULA!

GPT/GOT

12

KARBOHIDRAT

� Batasi pemakaian pengganti gula

� Jika terpaksa,

kecepatan < 0,25 g/kgBB/jam atau1,5g/kg/hari

LEMAK

� Sumber energi pada pasien GGK sebaiknya berasal dari karbohidrat dan lemak

� Pilih dengan kandungan air yang sedikit

� Hati-hati terhadap kemungkinan hiperlipidemia

13

KEBUTUHAN PROTEIN

Predialisis

� Kebutuhan protein dikurangi

Pasca dialisis

� Kebutuhan protein lebih banyak

Ureum plasma

< 20 mmol

PROTEIN

Kisaran Umur Gram/Pound/ hari

Predialisis HD PD

Bayi 0 – 6 bulan 1 1,2 1,3 – 1,4

7 – 12 bulan 0,73 1,1 1,0 – 1,1

Todler 1 – 3 tahun 0,5 0,7 0,9

4 – 6 tahun 0,45 0,6 0,9

7 – 10 tahun 0,45 0,6 0,8

Dewasa 11–14 tahun 0,45 0,6 0,8

15–18 tahun 0,4 P:0,5L:0,6

0,6 – 0,7

14

PROTEIN

� Pemberian diet rendah protein dengan tambahan suplemen EAA memberikan perbaikan menifestasi klinis dari gejala uremik

� Hati-hati dengan pemberian lisin dosis tinggi karena nefrotoksik

PROTEIN

� Kandungan protein: 0.8 - 1.1 gram /kg BB per hari --- tidak mempengaruhi pertumbuhan linier pada anak

Whyte DA, Fine RN. Pediatrics in review 2008; 29(10):335-41.

15

KALIUM

� Anak dengan GGK kurang mampu dalam mengekresikan kalium, fosfor dan magnesium.

� Hati-hati terhadap makanan tinggi kalium

KALIUM

� Asupan kalium yang berlebihan akanmembahayakan jiwapenderita GGK

� Asupan kalium perludikurangi

� Eksresi kalium:

� renal

� Ekstrarenal

16

FAKTOR LAIN PENENTU KADAR KALIUM

SEPSIS

ASIDOSIS METABOLIK

ASUPAN FOSFOR TINGGI

KALIUM >>

NATRIUM

� Pemberian garam natrium dibatasi, secara umum < 100 mmol/hari

� Pasien GGK tidak mampu menurunkan ekskresi natrium pada saat diberi diet rendah natrium

� Bila konsumsi berlebihan odim dan hipertensi

17

RESTRIKSI NATRIUM

� penurunan volume cairan ekstraseluler

� penurunan perfusi ginjal

� penurunan LFG

FOSFAT DAN KALSIUM

� Anak dengan GGK kurang mampu mengekresikan fosfat

� Hiperfostatemia (> 6mg/dL) akan menurunkan kadar kalsium

� Kadar kalsium darah turun, menstimuli hormon paratiroid hiperparatiroidisme

� Asupan fosfat dibatasi, perlu tambahan asupan kalsium

18

MAKANAN MENGANDUNG FOSFAT

� Ikan

� Ayam

� Daging

� Telur

� kacang-kacangan

� biji-bijian

� serealia atau gandum

VITAMIN

� Napsu makan berkurang, perlu tambahan vitamin

� Sering terjadi defisiensi asam folat, piridoksin, vitamin C, B kompleks

� Saat dialisis, anak akan banyak kehilangan vitamin terutama B kompleks (larut dalam air)

19

KENDALA PENYUSUNAN DIET

� Belum banyak produk dengan enersi tinggi dengan protein rendah yang bernilai biologis tinggi

� Makin tinggi protein, makin tinggi kandungan fosfor

� Sayur dan buah yang diberikan agar tercapai kandungan rendah protein, banyak pula yang terkandung kalium tinggi

BAHAN MAKANAN YANG DIANJURKAN

� Sumber protein bernilai bilogi tinggi: telur, susu, daging, ikan, ayam

� Sumber enersi: nasi, lontong, bihun, mie, spageti, makaroni, jagung, roti, minyak canag, minyak kelapa sawit dsb

� Sumber vitamin dan mineral: semua sayur dan buah-buahan

20

SUMBER MAKANAN YANG TIDAK DIANJURKAN

� Sumber protein: kacang-kacangan dan hasil olahannya (nilai biologi redah, fosfor tinggi)

� Sumber vitamin dan buah: yang mengandung tinggi kalium

� Bahan makanan yang diawetkan; kornet, sarden, dll (mengandung pengawet natrium)

CARA KONSUMSI

� Sebaiknya tidak berkuah

� Cairan lebih baik dikonsumsi dalam bentuk minuman

� Rendah kaluim: potong-potong dan kupas sayuran/buah, rendam dalam suhu 50-60 C selama 2 jam dengan air 10 X bahan makanan. Dibilas dibawah air mengalir

21

CARA PEMBERIAN NUTRISI

� Oral

� Enteral

� Par-enteral

� Terapi kombinasi

INDIKASI NUTRISI ENTERAL

� Pasien dengan gangguan asupan lewat oral

� Asupan oral tidak mencukupi

22

KONTRA INDIKASI NUTRISI ENTERAL

� gangguan fungsi saluran cerna, misalnya:

� Perdarahan GIT berat

� Vomitus persisten

� Ileus obtruktif

� diare berat

� enteroklotis berat

INDIKASI NUTRISI PARENTERAL

� Fungsi saluran cerna terganggu (tidak mampu mencerna atau menyerap makanan)

� Suplemen terhadap nutrisi enteral

23

KONTRAINDIKASI PARENTERAL

� Pada krisis hemodinamik seperti keadaan syok atau dehidrasi yang belum terkoreksi

SIMPULAN

� Pengaturan pemberian nutrisi pada anak dengan GGK perlu diperhatikan dan dimonitor

� Kesalahan dalam pemberian nutrisi pada pasien dengan GGK akan mempengaruhi progresifitas penyakit dan tumbuh kembangnya

24

TERIMA KASIH

CURRICULUM VITAE

Full name : Endang Dewi Lestari, MD, MPH,SpA(K)PersonalBirth date : December 1, 1959 Place of birth : Yogyakarta, IndonesiaMarital status : Married, 3 (three) children

AddressHome : Perintis Kemerdekaan No.27,

Surakarta 57142Indonesia. Phone (62)(271) –731227, 721340

E-mail : endang_t@yahoo.comOffice : Department of Child Health, Dr.

Moewardi HospitalJl. Kol. Soetarto 132, Surakarta 57126, IndonesiaPhone (Fax): (62)(271) 664598

F

25

Education : � Fellowship in Division of Nutrition and Metabolic Disorders, WKZ Hospital, Utrecht, the Netherland, Sept-Dec 2006.

� Pediatric Consultant on Nutrition and Metabolic Disorders, Indonesian College of Pediatrics, June 2006.

� Fellowship in Division of Nutrition and Metabolic Disorders, Department of Child Health, Medical School, University of Indonesia, Cipto Mangunkusumo Hospital, Jakarta, Indonesia. Oktober-December 2005.

� Master of Public Health, International School of Public Health, Umea University, Umea, Sweden. January 2001-Desember 2001.

� Pediatrician, Faculty of Medicine, Gadjah Mada University, Yogyakarta, Indonesia. January 1994 – May 1999.

� M.D, Faculty of Medicine, Gadjah Mada University, Yogyakarta, Indonesia. September 1979-January 1986

Employment record:� Temporary adviser on Implementation of IMCI approach in South-East Sulawesi, HMHB Project, Aus-Aid, 1999-2001

� Short term consultant (Temporary Adviser) for Revision of Integrated Management of Childhood Illness (IMCI) package for Basic Health Workers, New Delhi, the WHO Regional Office, June 1-17,1999.

� Short term consultant for Training materials development of Integrated Management of Childhood Illness (IMCI), Indonesian Ministry of Health-WHO. January – March 1999.

� Member of Adaptation Team of Indonesian IMCI protocol for Basic Health Workers. Indonesian MoH. 1998-1999

� Head of Public Health Center (Puskesmas) of Puskesmas Purworejo I, Purworejo, Central Java, Indonesia (1986 – December 1993).

Present position:� Medical staff and lecturer in the Department of Child Health, Moewardi Hospital-University of Sebelas Maret, Faculty of Medicine, Surakarta, Indonesia since January 1999.

� Lecturer in Postgraduate Program, University of Sebelas Maret, Surakarta, Indonesia since January 2004.