LAPORAN KASUS

BAGIAN 1. ASSESMEN

A. ANAMNESIS

1. Identitas Pasien

Nama : An. JR No. RM : 1-45-13-24Umur : 2,5 bulan Ruang : B4/49Sex : Wanita Tgl Masuk : 16 Desember 2009Pekerjaan : - Tgl Kasus : 17 Desember 2009Pendidikan : - Alamat : Pacitan RT 3/III, Pacitan, JatimAgama : Islam Diagnosis Medis : GERD dd hypertrophy pyloric

stenosis, Gizi Buruk tipe marasmik, suspect osteogenesis imperfectum

2. Berkaitan dengan Riwayat Penyakit

Keluhn utama MuntahRiwayat penyakit sekarang

Muntah sejak umur 1 bulan (6-8x/hari)3HSMRS muntah sering 6-7x/hari, saat tidur nyemprot berisi makanan, berat badan naik turun, kontrol ke poli dan didiagnosis GERD dd tipe gizi buruk marasmik, suspect osteogenesis imperfectumDisuruh mondok karena kamar penuh lalu pulang dulu ke rumahHMRS muntah 1x nyemprot berisi makanan, warna susu

Riwayat penyakit dahulu

-

Riwayat penyakit keluarga

-

3. Berkaitan dengan Riwayat Gizi

Data Sosio ekonomi Penghasilan :Jumlah anggota keluarga : 2Suku : Jawa

Aktivitas fisik Malam 8 jam/hari, siang 2 jam/hariAlergi makanan Tidak ada alergi makananMasalah gastrointestinal Anak masih mengalami muntahPenyakit kronik -Kesehatan mulut Tidak ada gangguan mulutPengobatan Tidak mengkonsumsi vitamin/suplemenPerubahan berat badan BB naik turun (BBL = 2,5 kg)Mempersiapkan makanan -Riwayat/ pola makan -

Kesimpulan :

Pasien yang berinisial Ny. D, seorang perempuan, 52 tahun didiagnosis tumor

colorectal.

Masalah gastroistestinal yang diderita pasien adalah anoreksia.

Berat badan pasien bertambah dan berkurang tidak stabil. Dilihat dari kebiasaan

pola makan pasien termasuk mengkonsumsi makanan yang bervariasi. Pasien

mengonsumsi lauk hewani, lauk nabati, sayur dan buah, serta pasien juga

mengonsumsi makanan jajanan.

BB turun

B. ANTROPOMETRI

Hasil antropometri tgl 2 Desember 2008 sebagai berikut :

BB : 31 kg

RL : 73 cm

TB : 63,18 + (0.63 x 146) – (0.17 x 52) = 146.3 cm

IMT : 31/(1,463)2

: 14.48

Kesimpulan :

IMT yang diperoleh dari pasien termasuk underweight.

C. PEMERIKSAAN BIOKIMIA

Pemeriksaan Urin/Darah

Satuan/Nilai Normal Awal Masuk RS (29/11/2008)

WBC 4,8 – 10,8 18,81RBC 4,7 – 6,4 4,02HGB 12 – 16 11,1HCT 42 – 52 33,5MCV 79 – 99 83,3MCH 27 – 31 27,6MCHC 33 – 37 33,1PLT 150 – 450 315RDW-CV 11,5 – 14,5 12,3RDW-SD 35 – 47 36,7PDW 9 – 13 10,8MPV 7,2 – 11,1 9,1P-LCR 1,8 – 8 24,6

GSD 67UREA 10 – 50 23CREA 0,5 – 1,2 0,63SGOT 0 – 41 48SGPT 0 – 39 35K+ 3,6 – 5,5 3,2Na+ 135 – 155 145Cl- 94 – 110 110

Pemeriksaan kolonoskopi 1/12/2008

- Tumor colon

- Tumor rectum

Kesimpulan :

Pasien mengalami anemia normositik dapat dibuktikan dari nilai RBC, HCT,

dan HGB dibawah normal, serta ada indikasi infeksi dibuktikan dengan nilai WBC

lebih dari normal. Pasien mengalami hipokalemia dibuktikan dengan nilai K+

kurang dari normal. Berdasarkan hasil kolonoskopi tahun 2008 pasien menderita

tumor kolon dan tumor rektum.

D. PEMERIKSAAN FISIK

1. Kesan Umum : sedang, cm

2. Vital Sign

Tensi : 130/70

Respirasi : -

Nadi : -

Suhu : -

Kepala/abdomen/extremitas dll :

St lokalis r abdomen

I = DP/DD DC-, DS-

A = Peristaltik + N

P = timpani +, redup +

P = NT+, teraba massa multipel

Kesimpulan :

Pasien memiliki kesan umum tinggi badan sedang, tensi tinggi, dengan

indikator 120/80 mmHg untuk kategori orang dewasa. Terdapat gangguan

pendengaran dan teraba massa multiple di bagian abdomen.

Cm : compose mentis

Ga di simpulkan tensi, teraba multiple penyebabnya ?

E. ASUPAN ZAT GIZI

Hasil Recall 24 jam diet : Rumah sakit

Tanggal : 1 Desember 2008

Diet RS : Nasi Tim

Implementasi Energi (kal) Protein (gr) Lemak (gr) KH (gr)Asupan oral 323,5 22,5 8,1 40,15Asupan enteral - - - -Infus 288 - - 72Standar RS 1585 89 54 189% Asupan 38,58 25,28 15 59.34

Kesimpulan :

Total asupan energi yang dibutuhkan pada pasien kurang mencukupi dilihat

dari asupan standar rumah sakit, dan jika menurut AKG maka asupan zat gizi tidak

mencukupi yaitu pada AKG sebesar 1750 kal pada kondisi normal dengan jenis

kelamin dan usia yang sama.

AKG ga usah, harusnya asupan pasien rendah hanya berapa?

F. TERAPI MEDIS

Jenis Obat/Tindakan

Fungsi Interaksi dengan Zat Gizi

Inj Ketorolac Mengatasi nyeriCefradoxil Untuk injeksiRanitidine Terapi jangka pendek untuk

tukak lambung/tukak usus 12 jari

Cefazolin Infeksi, septicemia, endokarditis bakteri sub akut, peritonitis

Infus D5 Nutrisi parenteralInfus RL Keseimbangan elektrolit

G. DIAGNOSIS GIZI

1. Domain Intake

Inadekuat makanan peroral yang berkaitan dengan anoreksia ditandai dengan

asupan energi 38,58% dari total kebutuhan.

2. Domain Klinis

Terdapat gangguan pada colon dan rektum yang berkaitan dengan tumor

dibuktikan dengan mencret keluar darah dan RBC kurang dari normal (4,7-6,4)

106/mm3.

Underweight berkaitan dengan kurangnya asupan zat gizi ditandai dengan IMT

< 25.

Tulis indeksnya , underweight ga intervensi jadi ga usah.

Infeksi ada harusnya di tulis,

Bagaimana kebutuhan serartnya ?

H. INTERVENSI GIZI

1. Planning

a. Tujuan diet

Meningkatkan berat badan pasien, dan mencapai status gizi normal. Ini

ga usah ketinggian

Memberikan asupan energi dan zat gizi sesuai dengan kebutuhan dan

kondisi pasien.

b. Terapi diet

1. Jenis Diet : Diet nasi tim (diet TETP)

2. Bentuk makanan : Lunak dan rendah sisa

3. Frekuensi Pemberian: 3 kali makanan utama dan 2 kali selingan

4. Rute makanan : diutamakan oral, apabila kebutuhan gizi

tidak tercukupi dapat dibantu melalui enteral dan parenteral

Jadi satu aja langsung oral

c. Prinsip/syarat diet

1. Energi tinggi, yaitu 36 kkal/kg BB untuk laki-laki dan 32 kkal/kg BB

untuk perempuan. Apabila pasien berada dalam keadaan gizi kurang,

maka kebutuhan energi menjadi 40 kkal/kg BB untuk laki-laki dan 36

kkal /kg BB untk perempuan. Liat keadaan pasien gimana>

2. Protein tinggi, yaitu 1.5- 2 g/kgBB.

3. Lemak sedang yaitu 15 – 20 % dari kebutuhan energi total. ga usah

dikasih rentang karena spesifik langsung ke orangnya.

4. Karbohidrat cukup yaitu sisa dari kebutuhan energi total.

5. Vitamin dan mineral cukup terutama vitamin A, B kompleks, C, E

mineral Fe, dan selenium. Bila perlu ditambah dalam bentuk suplemen.

6. Rendah iodium bila sedang menjalani medikasi radioaktif internal.

7. Diberikan diet makanan rendah sisa.

8. Porsi makanan kecil tapi sering.

d. Perhitungan kebutuhan

Perhitungan kebutuhan energi dengan menggunakan metode BEE (basal

energy expenditure).

BEE = 655+9,6(W)+1,7(H)-4,7(A)

TEE = BEE x FA x FI

Keterangan :

TEE : Total Energi Expenditure

AF : Activity Factor

IF : Injure Factor

BEE = 655 + 9,6 (31) + 1,7 (146,3) – 4,7 (52)

= 956,93 kkal/hari

TEE = 956,93 x 1,5 x 1,2

= 1722,474 kkal

Kebutuhan zat gizi

Kebutuhan Protein : 2 gram/kg berat badan

: 2 x 31 = 62 gram

: 62 x 4 = 248 kkal

Kebutuhan Lemak : 10% x TEE kebutuhannya 15 %

: 10% x 1720 = 172 kkal

: 172/9 = 19 gram

Kebutuhan KH : 1722,474 - 124 - 172 = 1426 kkal

: 1426/4 = 356,5 gram

Perhitungan dibikin tabel.

e. Rencana monitoring evaluasi

yang diukur Pengukuran Evaluasi/target

Antropometri Berat badan Setiap hari Normal

Biokimia RBC 3 hari sekali Normal (3,80 – 5,80 106/mm3)

K+ 3 hari sekali Normal (3,6 – 5,5)

Fisik Tensi Setiap hari Normal (80-100/60 mmHg)

Asupan zat

gizi

Asupan

makanan

Setiap hari Makanan dihabiskan

Dengan apa di monitoring.

Biokimia ga usah

f. Rencana konseling

Tema            : Diet nasi tim

Media           : Food model                                      

Sasaran         : Pasien

Tempat         : Ruang Edelwais/C5

Waktu          : ± 20 menit

Metode         : Bed Side Teaching, Tanya Jawab

Isi Materi :

- Penjelasan tentang penyakit tumor kolorektal

- Penjelasan tentang tujuan, syarat/prinsip dan terapi diet

- Penjelasan tentang pengaturan dan pemilihan bahan makanan yang

boleh dan tidak boleh diberikan

- Motivasi untuk makan dan minum secara teratur, bergizi seimbang

dan sesuai kebutuhan pasien

2. Implementasi

a. Kajian diet RS

Implementasi Energi (kal) Protein (gr) Lemak (gr) KH (gr)Asupan oral 323,5 22,5 8,1 40,15Infus 288 - - 72Standar RS 1585 89 54 189% asupan 38,58% 25,28% 15% 59,34%

Implementasi Energi (kal) Protein (gr) Lemak (gr) KH (gr)Asupan oral 1432 62 19 293,5Infus 288 - - 72Standar Kebutuhan

1720 62 19 356,5

% standart/kebutuhan

92% 143,5% 284% 53%

b. Rekomendasi diet

Waktu Nama Masakan Bahan Berat (gr)07.00 Nasi tim Beras 50

Sayur gambas Gambas 30Bihun 40Wortel 20

Telur dadar kukus

Telur ayam bagian putih

50

Daun bawang 10Tahu bacem Tahu 50

Gula aren 5Buah Jeruk Jeruk manis 50

10.00 Sari kacang hijau Kacang hijau 40Gula pasir 10

12.00 Nasi tim Beras 50Sayur bening Bayam 50

Wortel 20Gula pasir 5

Bandeng kuah kuning

Bandeng 50

Gula pasir 5Minyak kelapa sawit

5

Perkedel Kentang 50Jus jeruk Sari jeruk manis 100

15.00 Lemet jagung Jagung muda dengan tongkol

300

Kelapa muda 60

Gula pasir 1019.00 Nasi tim Beras 50

Pepes tahu Tahu 50Udang 20Kelapa muda dengan air

20

Gula pasir 5Tumis kacang panjang

Kacang panjang 50

Gula pasir 5Bali telur Telur ayam 50

Cabe merah besar

10

Gula pasir 5Apel Apel 50