Langkah-langkah menyusun NCP Menggunakan NANDA-I, NIC, NOCLangkah langkahPengkajianPola fungsional gordon, doengoes, modifikasi 13 domain NANDA, dllDiagnosaNANDA-IPerencanaantujuan NOC, intervensi NICImplementasiNICEvaluasiNOCPengkajianIdentifikasi tanda gejala (symptom) / batasan karakteristik yang pentingDaftar symptom yang mengindikasikan masalah pasienKelompokkan symptom yang sejenisDiagnosisPilih diagnosis berdasarkan symptom yang sesuaikemungkinan diagnosis kepValidasi kemungkinan diagnosis dengan NANDA-Ilihat batasan karakteristik NANDATulis pernyataan diagnosis dengan mengkombinasikan label diagnosis dan faktor yang berhubungan / related factorDiagnosis (PE)Label NANDA ..Faktor yg berhubungan ..Pernyataan diagnosis lengkap Diagnosis (PES)Label NANDA ..Faktor yg berhubungan ..Batasan karakteristik ..Pernyataan diagnosis lengkap Diagnosis RisikoLabel NANDA ..Faktor yg berhubungan ..Pernyataan diagnosis lengkap Pemilihan diagnosisSaran penggunaan, contoh lihat buku WintkinsonKesuaian antara NANDA-I, NOC, NICMasalah pasien bisa diintervensi menggunakan NIC dan di ukur keberhasilannya menggunakan NOCDiagnosis kep mencerminkan masalah pasien yang dapat diitervensi secara mandiri oleh perawatMasalah yang tidak memungkinkan untuk diintervensi secara mandirimasalah kolaboratifPerencanaanRencana tujuan menggunakan NOCRencana tindakan menggunakan NICPilih NOC yang sesuaiNANDA link NOC, lihat appendix buku NOCPilih NIC yang sesuaiNANDA link NIC lihat appendix buku NICCek kesesuaian antara masalah pasien (NANDA) dengan outcome pasien (NOC)Cek kesesuaian antara masalah pasien (NANDA) dengan intervensi (NIC) apakah bisa menyelesaikan masalah pasien / tidakPenulisan RencanaSelama ..xpasien akan/mempunyai(label NOC yg dipilih).dengan indikator :..(indikator NOC yg dipilih)..(indikator NOC yg dipilih)Setelah dilakukan tindakan :(label NIC yg dipilih)(label NIC yg dipilih)Keterangan / skala NOC(sesuai dg NOC)12345

SKALA PENGUKURAN NOC12345

Extremely compromisedSubstansial compromisedModerately compromisedMildly compromisedNot compromised

Extremely deviasi dari rentang normalSebstansial deviasi dari rentang normalModerate deviasi dari rentang normalMild deviasi dari rentang normalNo deviasi dari rentang normal

Tergantung, tdk berpartisipasiMemerlukan bantuan orang dan alatMembutuhkan bantuan orangMandiri dengan alat bantuMandiri penuh

Tdk ada gerakanGerakan terbatasGerakan moderatGerakan subtansialGerakan penuh

Tidak sama sekaliTo slight extentTo a moderate extentTo ageat extentTo a very great extent

Tidak adekwatSedikit adekwatModerat adekwatSubstansially adekwatTotal adekwat

Lebih 97-94-61-3Tidak ada

Extensivesubstansialmoderatelimitednone

NonelimitedmoderatesubstantialExtensive

NoneslightmoderateSubstantialComplete

Tidak pernah positiveJarang positiveKadang positiveSering positiveSelalu positive

Sangat lemahlemahmoderatKuatSangat kuat

Tidak pernah menunjukkanJarang menunjukkanKadan menunjukkanSering menunjukkanSelalu menunjukkan

BeratsubstansialmoderateRinganTidak ada

Tdk ada buktiBukti terbatasBukti moderatBukti substantialBukti extensive

Extreme terlambat dari rentang normalSubstantial terlambat dari rentang normalModerate terlambat dari rentang normalMild terlambat dari rentang normalTidak terlambat dari rentang normal

JelekFairRata-rataBagusExellent

ImplementasiTuliskan label / aktivitas NIC yang sesuaiTambahkan keterangan yang dibutuhkan / untuk memeperjelas penulisan NICLabel NIC yang dipilih : aktifitas NIC yg dilakukan sesuai dg label NIC, tambahkan keterangan yang diperlukan sesuai keadaan pasienEVALUASIS : ..O : ..Pencapaian NOC saat dievaluasi dari yang ditargetkan apakah sesuai degan skalayang ditargetkan di perencanaanatau belumA : .berhasil jika mencapai skala target, tidak berhasil jika belum mencapai skala targetP : Sekian cukup singkat memang, mudah-mudahan bermanfaat tengkyu

20 DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG SERING DIPAKAI DI LAHAN PRAKTIK

1.Intoleransi aktivitas( suatu keadaan dimana individu mempunyai ketidakcukupan energi scr fisiologis ) b/d imobilisasi, kelemahan fisik, ketidakseimbangan suplay O2 dgn kebutuhanNOC : Ps menunjukkan toleransi terhadap aktivitasNIC :- Terapi aktivitas- Energi management- Cardiac care

2.Volume cairan berlebih( retensi cairan isotonic meningkat ) b/d mekanisme pengaturan melemah, asupan cairan berlebih, asupan natrium berlebih. ( BB naik, TD berubah, CVP meningkat, Edema, Dypsneu, oliguria )NOC : ps menunjukkan keseimbangan vol cairanNIC :- Fluid management- Nutrisi management- Respiratory management- Medication management

3.Penurunan cardiac out put( jantung tdk dpt memompa darah secara adekuat yg diperlukan utk metabolisme tbh ) b/d perubahan kontraktilitas jantung, perubahan isi sekuncup. ( tachikardia, perubahan EKG, edema, distensi vena jugularis, kelelahan, JVP meningkat, dypsneu )NOC : ps menunjukkan respon cardiac pump yang effektivNIC :- Cardiac care :- Vital sign monitoring- Neurological monitoring- Medication management- O2 therapy

4.Cemas( perasaan gelisah yg tidak jelas dari ketidaknyamanan/ketakutan yg disertai respon otonom ) b/d krisis situasional/maturasional, kebutuhan tdk terpenuhi, stress, ancaman kematian, perubahan status peran.NOC : ps menunjukkan anxiety control/ coping meningkatNIC :- anxiety reduction

5. Gangguan pertukaran gas ( kelebihan/kekurangan dari O2 dan atau pengeluaran CO2 dlm kapiler-alveoli ) b/d ketidakseimbangan perfusi ventilasi, perubahan membran kapiler-alveoli, ( CO2 turun, nadi meningkat, keletihan, dyspneu, AGD abnormal, cianosis, irritability, pernafasan kembang kempisss )NOC : status pernafasan : pertukaran gas CO2 dan O2 balanceNIC :- pengelolaan asam basa- Pengelolaan jalan nafas

6.Hipertermi( suhu tubuh meningkat tinggitingii sekali kiri kanan kuliat semua ehmalah nyanyi ) b/d penyakit/trauma, peningkatan metabolisme, dehidrasi.( tacikardi, kejang, kulit memerah, RR naik )NOC : pasien menunjukkan keseimbangan produksi, peningkatan dan kehilangan panas.NIC :- Pengaturan termoregulation tubuh7.Resiko infeksi( peningkatan resiko masuknya organisme patogen ) b/d prosedur infasif, malnutrisi, penyakit kronik, imunosupresi ( pd SLE )NOC : status infeksi tdk terjadiNIC :- Pengendalian/control infeksi- Proteksi infeksi

8.Perfusi jaringan tidak effektif( penurunan pemberian O2 dalam kegagalan, memberi makanan jaringan pd tingkat kapiler ) b/d hipo/hipervolemia, aliran arteri/vena putus, HB turun, keracunan, ketidakseimbangan ventilasi, kerusakan transport O2. ( nadi turun, biru2, pucat, suhu turun )NOC : pemenuhan O2 dijar ( tergantung jar yang terkena ) adekuatNIC :- Perawatan sirkulation- Pengelolaan sensasi perifer- Monitoring neurologis- Balance cairan- Pantau keefektifan pompa jantung- Monitor respirasi.

9.Kerusakan mobilitas fisik( keterbatasan dlm kebebasan utk bergerak fisik ttt pd bagian tubuh ) b/d pengobatan, terapi pembatasan gerak, nyeri, kerusakan persepsi sensori, intoleransi aktivitas, malnutrisi, kerusakan neuromuskuloskeletal, penurunan kekuatan otot.NOC : kemampuan mobilitas purposefully

NIC :- Exsercise promotion- Terapi latihan10.Kebersihan jalan nafas inefektif( ketidakmampuan utk membersihkan sekresi/obstruksi dari sal nafas ) b/d spasme jalan nafas , sekresi tertahan, banyaknya mucus, jln nafas buatan, corpus alineum.NOC : ps menunjukkan kemampuan mempertahankan kebersihan jalan nafasNIC :- Airway management- Airway sectionNOC : status respirasi : ventilasi pergerakan udara dlm & keluar paru adekuatNIC :- Airway management- O2 terapy- Airway section

12.Neusea( ketidaknyamanan pd abdoment/ sal pencernaan yg mengakibatkan mual dan muntah ) b/d kemoterapy, anestesi post op. iritasi pd sistim gastro.

NOC : Fluid & food seimbangNIC :- Feeding- Fluid management & fluid monotoring- Fluid resusitasion- Fluid/elektrolit management- Food management- Enveromental management

13.Kurang pengetahuan: spesifik ( tdk/ kurang informasi ) b/d keterbatasan secara kognitif, kurang tahu sumber2 informasi, salah dalam pemahaman, kurang pengingatan.

NOC : spesifikNIC :- Pengajaran ( sesuai dgn masalah ps kurang tahu ttg apa )

14.Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan ( keadaan dimana individu mengalami intake nutrisi yg kurang dr kebutuhan tubuh utk memenuhi kebutuhan metabolic ) b/d ketidakmampuan menelan, peny kronik, intoleransi makanan, kesulitan mengunyah, mual + muntah,hilang nafsu makan.NOC : Status nutrisi ps adekuatNIC :- Pengelolaan gangguan makan- Pengelolaan nutrisi- Bantu kenaikan status peningkatan BB- Management lingkungan

15.Nyeri akut/kronis(sensasi yg tdk menyenagkan dan pengalaman emosional yg muncul secara actual/potensial kerusakan jaringan : mendadak atau lama) b/d agen injuri ( fisik, kimia, biologi, psikologi ) ketidak mampuan fisik kronis.NOC : pasien dapat mengotrol nyeri / level nyeri berkurangNIC :- pain control- pain management- Management medication16.Gangguan pola tidur( keterbatasan waktu tidur meliputi jump & kualitas ) b/d psikologis, lingkungan, panas, mual dll.NOC : ps dapat tidurNIC :- Energy management- Perbaikan status tidur- Pain management- Enviromental management

17.Kerusakan eliminasi urinb/d ISK, obstruksi anatomic, kerusakan sensori motor.NOC: Menunjukan kontinensia urin (Pengendalian eliminasi urine).NIC :Pengelolaan eliminasi urin

18.Kerusakan integritas kulit(Perubahan pada epidermis dan dermis) b/d Eksternal (Hipertermia atau hipotermia, Substansi kimia, Kelembaban udara, Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint), Immobilitas fisik, Radiasi, Usia yang ekstrim, Kelembaban kulit, Obat-obatan, Internal (Perubahan status metabolik, Tulang menonjol, Defisit imunologi, Faktor yang berhubungan dengan perkembangan, Perubahan sensasi, Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan), Perubahan status cairan, Perubahan pigmentasi, Perubahan sirkulasi), Perubahan turgor (elastisitas kulit)NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes, Penyembuhan lukaNIC : Pressure ManagementPerawatan luka

19.Kerusakan integritas jaringan.(Perubahan pada membran mukosa, jaringan korneal, integumen atau sub kutan seseorang)\NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes, Penyembuhan lukaNIC : lihat NIC kerusakan integritas kulit ya.

20.Defisit perawatan diri: spesifik ( gangguan melakukan aktivitas kebersihan diri ) b/d penurunan motivasi, kelemahan, cemas, nyeri, gangguan kognitif, gangguan syaraf dan musculo.NOC : spesifik (ps mampu menunjukkan melakukan self care : oral hygiene).NIC : Self care mandi, berpakaian, makan/minum, toileting de el el lah pokoke.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA LANJUT USIA(LANSIA)BAB IPENDAHULUANLatar BelakangDalam Lokakarya Nasional Keperawatan di Jakarta (1983) telah disepakati bahwa keperawatan adalah suatu bentuk pelayanan kesehatan kepada masyarakat yang didasarkan pada ilmu dan kiat keperawatan berbentuk pelayanan bio-psiko-sosial-kultural dan spiritual yang didasarkan pada pencapaian kebutuhan dasar manusia. Dalam hal ini asuhan keperawatan yang diberikan kepada pasien bersifat komprehensif, ditujukan pada individu, keluarga dan masyarakat, baik dalam kondisi sehat dan sakit yang mencakup seluruh kehidupan manusia. Sedangkan asuhan yang diberikan berupa bantuian-bantuan kepada pasien karena adanya kelemahan fisik dan mental, keterbatasan pengetahuan serta kurangnya kemampuan dan atau kemauan dalam melaksanakan aktivitas kehidupan sehari-hari secara mandiri.Pada makalah ini akan dibahas secara singkat asuhan keperawatan pada pasien lanjut usia di tatanan klinik (clinical area), dimanan pendekatan yang digunakan adalah proses keperawatan yang meliputi pengkajian (assessment), merumuskan diagnosa keperawatan (Nursing diagnosis), merencanakan tindakan keperawatan (intervention), melaksanakan tindakan keperawatan (Implementation) dan melakukan evaluasi (Evaluation). Dibawah ini ada beberapa alasan timbulnya perhatian kepada lanjut usia, yaitu :1. Pensiunan dan masalah-masalahnya2. Kematian mendadak karena penyakit jantung dan stroke3. Meningkatnya jumlah lanjut usia4. Pencemaran pelayanan kesehatan5. Kewajiban Pemerintahterhadap orang cacat dan jompo6. perkembangan ilmu7. Program PBB8. Konfrensi Internasional di WINA tahun 19839. Kurangnya jumlah tempat tidur di rumah sakit10. Mahalnya obat-obatan

BAB IIPEMBAHASANA. Kegiatan Asuhan Keperawatan Dasar Bagi LansiaKegiatan Asuhan Keperawatan Dasar Bagi Lansia menurut Depkes, dimaksudkan untuk memberikan bantuan, bimbingan pengawasan, perlindungan dan pertolongan kepada lanjut usia secara individu maupun kelompok, seperti di rumah / lingkungan keluarga, Panti Werda maupun Puskesmas, yang diberikan oleh perawat. Untuk asuhan keperawatan yang masih dapat dilakukan oleh anggota keluarga atau petugas sosial yang bukan tenaga keperawatan, diperlukan latihan sebelumnya atau bimbingan langsung pada waktu tenaga keperawatan melakukan asuhan keperawatan di rumah atau panti.Adapun asuhan keperawatan dasar yang diberikan, disesuaikan pada kelompok lanjut usia, apakah lanjut usia aktif atau pasif, antara lain:1 Untuk lanjut usia yang masih aktif, asuhan keperawatan dapat berupa dukungan tentang personal hygiene: kebersihan gigi dan mulut atau pembersihan gigi palsu: kebersihan diri termasuk kepala, rambut, badan, kuku, mata serta telinga: kebersihan lingkungan seperti tempat tidur dan ruangan : makanan yang sesuai, misalnya porsi kecil bergizi, bervariai dan mudah dicerna, dan kesegaran jasmani.2 Untuk lanjut usia yang mengalami pasif, yang tergantung pada orang lain. Hal yang perlu diperhatikan dalam memberikan asuhan keperawatan pada lanjut usia pasif pada dasarnya sama seperti pada lanjut usia aktif, dengan bantuan penuh oleh anggota keluarga atau petugas. Khususnya bagi yang lumpuh, perlu dicegah agar tidak terjadi dekubitus (lecet).Lanjut usia mempunyai potensi besar untuk menjadi dekubitus karena perubahan kulit berkaitan dengan bertambahnya usia, antara lain:1. Berkurangnya jaringan lemak subkutan2. Berkurangnya jaringan kolagen dan elastisitas3. Menurunnya efisiensi kolateral capital pada kulit sehingga kulit menjadi lebih tipis dan rapuh4. Adanya kecenderungan lansia imobilisasi sehingga potensi terjadinya dekubitus.B. Pendekatan Perawatan Lanjut Usia 1. Pendekatan fisik Perawatan yang memperhatikan kesehatan obyektif, kebutuhan, kejadian-kejadian yang dialami klien lanjut usia semasa hidupnya, perubahan fisik pada organ tubuh, tingkat kesehatan yang masih bias di capai dan dikembangkan, dan penyakit yang yang dapat dicegah atau ditekan progresifitasnya. Perawatan fisik secara umum bagi klien lanjut usia dapat dibagi atas dua bagian yaitu:1. Klien lanjut usia yang masih aktif, yang keadaan fisiknya masih mampu bergerak tanpa bantuan orang lain sehingga untuk kebutuhannya sehari-hari masih mampu melakukan sendiri.2. Klien lanjut usia yang pasif atau yang tidak dapat bangun, yang keadaan fisiknya mengalami kelumpuhan atau sakit. Perawat harus mengetahui dasar perawatan klien usia lanjut ini terutama tentang hal-hal yang berhubungan dengan keberhasilan perorangan untuk mempertahankan kesehatannya.Kebersihan perorangan sangat penting dalam usaha mencegah timbulnya peradangan, mengingat sumber infeksi dapat timbul bila keberhasilan kurang mendapat perhatian.Disamping itu kemunduran kondisi fisik akibat proses penuaan, dapat mempengaruhi ketahanan tubuh terhadap gangguan atau serangan infeksi dari luar. Untuk klien lanjut usia yang masih aktif dapat diberikan bimbingan mengenai kebersihan mulut dan gigi, kebersihan kulit dan badan, kebersihan rambut dan kuku, kebersihan tempat tidur serta posisi tidurnya, hal makanan, cara memakan obat, dan cara pindahdari tempat tidur ke kursi atau sebaliknya. Hal ini penting meskipun tidak selalu keluhan-keluhan yang dikemukakan atau gejala yang ditemukan memerlukan perawatan, tidak jarang pada klien lanjut usia dihadapkan pada dokter dalam keadaan gawat yang memerlukan tindakan darurat dan intensif, misalnya gangguan serebrovaskuler mendadak, trauma, intoksikasi dan kejang-kejang, untuk itu perlu pengamatan secermat mungkin.Adapun komponen pendekatan fisik yang lebuh mendasar adalah memperhatikan atau membantu para klien lanjut usia untuk bernafas dengan lancar, makan, minum, melakukan eliminasi, tidur, menjaga sikap tubuh waktu berjalan, tidur, menjaga sikap, tubuh waktu berjalan, duduk, merubah posisi tiduran, beristirahat, kebersihan tubuh, memakai dan menukar pakaian, mempertahankan suhu badan melindungi kulit dan kecelakaan.Toleransi terhadap kakurangan O2 sangat menurun pada klien lanjut usia, untuk itu kekurangan O2 yang mendadak harus disegah dengan posisi bersandar pada beberapa bantal, jangan melakukan gerak badan yang berlebihan.Seorang perawat harus mampu memotifasi para klien lanjut usia agar mau dan menerima makanan yang disajikan. Kurangnya kemampuan mengunyah sering dapat menyebabkan hilangnya nafsu makan. Untuk mengatasi masalah ini adalah dengan menghidangkan makanan agak lunak atau memakai gigi palsu. Waktu makan yang teratur, menu bervariasi dan bergizi, makanan yang serasi dan suasana yang menyenangkan dapat menambah selera makan, bila ada penyakit tertentu perawat harus mengatur makanan mereka sesuai dengan diet yang dianjurkan.Kebersihan perorangan sangat penting dalam usaha mencegah timbulnya peradangan, mengingat sumber infeksi bisa saja timbul bila kebersihan kurang mendapat perhatian. Oleh karena itu, kebersihan badan, tempat tidur, kebersihan rambut, kuku dan mulut atau gigi perlu mendapat perhatian perawatan karena semua itu akan mempengaruhi kesehatan klien lanjut usia.Perawat perlu mengadakan pemeriksaan kesehatan, hal ini harus dilakukan kepada klien lanjut usia yang diduga menderita penyakit tertentu atau secara berkala bila memperlihatkan kelainan, misalnya: batuk, pilek, dsb. Perawat perlu memberikan penjelasan dan penyuluhan kesehatan, jika ada keluhan insomnia, harus dicari penyebabnya, kemudian mengkomunikasikan dengan mereka tentang cara pemecahannya. Perawat harus mendekatkan diri dengan klien lanjut usia membimbing dengan sabar dan ramah, sambil bertanya apa keluhan yang dirasakan, bagaimana tentang tidur, makan, apakah obat sudah dimminum, apakah mereka bisa melaksanakan ibadah dsb. Sentuhan (misalnya genggaman tangan) terkadang sangat berarti buat mereka.1. Pendekatan psikisDisini perawat mempunyai peranan penting untuk mengadakan pendekatan edukatif pada klien lanjut usia, perawat dapat berperan sebagai supporter , interpreter terhadap segala sesuatu yang asing, sebagai penampung rahasia yang pribadi dan sebagai sahabat yang akrab. Perawat hendaknya memiliki kesabaran dan ketelitian dalam memberikan kesempatan dan waktu yang cukup banyak untuk menerima berbagai bentuk keluhan agar para lanjut usia merasa puas. Perawat harus selalu memegang prinsip Tripple, yaitu sabar, simpatik dan service.Pada dasarnya klien lanjut usia membutuhkan rasa aman dan cinta kasih sayang dari lingkungan, termasuk perawat yang memberikan perawatan.. Untuk itu perawat harus selalu menciptakan suasana yang aman , tidak gaduh, membiarkan mereka melakukan kegiatan dalam batas kemampuan dan hobi yang dimilikinya.Perawat harus membangkitkan semangat dan kreasi klien lanjut usia dalam memecahkan dan mengurangi rasa putus asa , rendah diri, rasa keterbatasan sebagai akibat dari ketidakmampuan fisik, dan kelainan yang dideritanya.Hal itu perlu dilakukan karena perubahan psikologi terjadi karena bersama dengan semakin lanjutnya usia. Perubahan-perubahan ini meliputi gejala-gejala, seperti menurunnya daya ingat untuk peristiwa yang baru terjadi, berkurangnya kegairahan atau keinginan, peningkatan kewaspadaan , perubahan pola tidur dengan suatu kecenderungan untuk tiduran diwaktu siang, dan pergeseran libido.Perawat harus sabar mendengarkan cerita dari masa lampau yang membosankan, jangan menertawakan atau memarahi klien lanjut usia bila lupa melakukan kesalahan . Harus diingat kemunduran ingatan jangan dimanfaatkan untuk tujuan tertentu.Bila perawat ingin merubah tingkah laku dan pandangan mereka terhadap kesehatan, perawat bila melakukannya secara perlahan lahan dan bertahap, perawat harus dapat mendukung mental mereka kearah pemuasan pribadi sehinga seluruh pengalaman yang dilaluinya tidak menambah beban, bila perlu diusahakan agar di masa lanjut usia ini mereka puas dan bahagia.1. Pendekatan sosial Mengadakan diskusi, tukar pikiran, dan bercerita merupakan salah satu upaya perawat dalam pendekatan social. Memberi kesempatan untuk berkumpul bersama dengan sesama klien usia berarti menciptakan sosialisasi mereka. Jadi pendekatan social ini merupakan suatu pegangan bagi perawat bahwa orang yang dihadapinya adalah makhluk sosial yang membutuhkan orang lainPenyakit memberikan kesempatan yang seluas-luasnya kepada para lanjut usia untuk mengadakan konunikasi dan melakukan rekreasi, misal jalan pagi, nonton film, atau hiburan lain. Tidak sedikit klien tidak tidur terasa, stress memikirkan penyakitnya, biaya hidup, keluarga yang dirumah sehingga menimbulkan kekecewaan, ketakutan atau kekhawatiran, dan rasa kecemasan.Tidak jarang terjadi pertengkaran dan perkelahian diantara lanjut usia, hal ini dapat diatasi dengan berbagai cara yaitu mengadakan hak dan kewajiban bersama. Dengan demikian perawat tetap mempunyai hubungan komunikasi baik sesama mereka maupun terhadap petugas yang secara langsung berkaitan dengan pelayanan kesejahteraan sosial bagi lanjut usia di Panti Werda.1. Pendekatan spiritual Perawat harus bisa memberikan ketenangan dan kepuasan batin dalam hubungannya dengan Tuhan atau agama yang dianutnua dalam kedaan sakit atau mendeteksikematian.Sehubungan dengan pendekatan spiritual bagi klien lanjut usia yang menghadapi kematian, DR. Tony styobuhi mengemukakn bahwa maut sering kali menggugah rasa takut. Rasa semacam ini didasari oleh berbagai macam factor, seperti ketidak pastian akan pengalaman selanjutnya, adanya rasa sakit dan kegelisahan kumpul lagi bengan keluatga dan lingkungan sekitarnya. Dalam menghadapi kematian setiap klien lanjut usia akan memberikan reaksi yang berbeda, tergantung dari kepribadian dan cara dalam mengahadapi hidup ini. Adapun kegelisahan yang timbul diakibatkan oleh persoalan keluarga perawat harus dapat meyakinkan lanjut usia bahwa kalaupun kelurga tadi di tinggalkan , masih ada orang lain yang mengurus mereka. Sedangkan rasa bersalah selalu menghantui pikiran lanjut usia.Umumnya pada waktu kematian akan datang agama atau kepercayaan seseorang merupakan factor yang penting sekali. Pada waktu inilah kelahiran seorang iman sangat perlu untuk melapangkan dada klien lanjut usia.Dengan demikian pendekatan perawat pada klien lanjut usia bukan hanya terhadap fisik saja, melainkan perawat lebih dituntut menemukan pribadi klien lanjut usia melalui agama mereka.C. Tujuan Asuhan Keperawatan Lanjut UsiaAgar lanjut usia dapat melaukan kegiatan sehari hari secara mandiri dengan: 1. Mempertahankan kesehatan serta kemampuan dari mereka yang usianya telah lanjut dengan jalan perawatan dan pencegahan. 2. Membantu mempertahankan serta membesarkan daya hidup atau semangat hidup klien lanjut usia (life support) 3. menolong dan merawat klien lanjut usia yang menderita penyakit atau gangguan baik kronis maupun akut. 4. Merangsang para petugas kesehatan untuk dapat mengenal dan menegakkan diagnosa yang tepat dan dini, bila mereka menjumpai kelainan tertentu 5. Mencari upaya semaksimal mungkin, agar para klien lanjut usia yang menderita suatu penyakit, masih dapat mempertahankan kebebasan yang maksimal tanpa perlu suatu pertolongan (memelihara kemandirian secara maksimal). D. Fokus Keperawatan Lanjut Usia Keperawatan lanjut usia berfokus pada :1. Peningkatan kesehatan (helth promotion)2. Pencegahan penyakit (preventif)3. Mengoptimalkan fungsi mental4. Mengatasi gangguan kesehatan yang umum.E. Diagnosa Keperawatan 1. Aspek fisik atau biologis

1. Dx : Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b.d tidak mampu dalam memasukkan, memasukan, mencerna, mengabsorbsi makanan karena factor biologi.NOC I : Status nutrisiSetelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3X24 jam pasien diharapkan mampu:a. Asupan nutrisi tidak bermasalahb. Asupan makanan dan cairan tidak bermasalahc. Energy tdak bermasalahd. Berat badan idealNIC I : Manajemen ketidakteraturan makan (eating disorder management)1. Kolaborasi dengan anggota tim kesehatan untuk memuat perencanaan perawatan jika sesuai.2. Diskusikan dengan tim dan pasien untuk membuat target berat badann, jika berat badan pasien tdak sesuia dengan usia dan bentuk tubuh.3. Diskusikan dengan ahli gizi untuk menentukan asupan kalori setiap hari supaya mencapai dan atau mempertahankan berat badan sesuai target.4. Ajarkan dan kuatkan konsep nutrisi yang baik pada pasien5. Kembangkan hubungan suportif dengna pasien6. Dorong pasien untuk memonitor diri sendiri terhadap asupan makanan dan kenaikan atau pemeliharaan berat badan7. Gunakan teknik modifikasi tingkah laku untuk meningkatkan berat badan dan untuk menimimalkan berat badan.8. Berikan pujian atas peningkatan berat badan dan tingkah laku yang mendukung peningkatan berat badan.2. Dx. Gangguan pola tidur berhubungan dengan insomnia dalam waktu lama, terbangun lebih awal atau terlambat bangun dan penurunan kemampuan fungsi yng ditandai dengan penuaan perubahan pola tidur dan cemasNOC : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 224 jam pasien diharapkan dapat memperbaiki pola tidurnya dengan criteria :1 Mengatur jumlah jam tidurnya2 Tidur secara rutin3 Miningkatkan pola tidur4 Meningkatkan kualitas tidur5 Tidak ada gangguan tidurNIC : Peningkatan Tidur1 Tetapkan pola kegiatan dan tidur pasien2 Monitor pola tidur pasien dan jumlah jam tidurnya3 Jelaskan pentingnya tidur selama sakit dan stress fisik4 Bantu pasien untuk menghilangkan situasi stress sebelum jam tidurnya

3. Dx. Inkontinensia urin fungsional berhubungan dengan keterbatasan neuromuskular yang ditandai dengan waktu yang diperlukan ke toilet melebihi waktu untuk menahan pengosongan bladder dan tidak mampu mengontrol pengosongan.NOC : Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 324 jam diharapkan pasien mampu :1 Kontinensia Urin2 Merespon dengan cepat keinginan buang air kecil (BAK).3 Mampu mencapai toilet dan mengeluarkan urin secara tepat waktu.4 Mengosongkan bladde dengan lengkap.5 Mampu memprediksi pengeluaran urin.NIC : Perawatan Inkontinensia Urin1 Monitor eliminasi urin2 Bantu klien mengembangkan sensasi keinginan BAK.3 Modifikasi baju dan lingkungan untuk memudahkan klien ke toilet.4 Instruksikan pasien untuk mengonsumsi air minum sebanyak 1500 cc/hari.

4. Dx. Gangguan proses berpikir berhubungan dengan kemunduran atau kerusakan memori sekunderNOC : Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 224 jam pasien diharapkan dapat meningkatkan daya ingat dengan criteria :1 Mengingat dengan segera informasi yang tepat2 Mengingat inormasi yang baru saja disampaikan3 Mengingat informasi yang sudah laluNIC : Latihan Daya Ingat1 Diskusi dengan pasien dan keluarga beberapa masalah ingatan2 Rangsang ingatan dengan mengulang pemikiran pasien kemarin dengan cepat3 Mengenangkan tentang pengalaman di masalalu dengan pasien

5. Dx. Disfungsi seksual berhubungan dengan perubahan struktur tubuh/fungsi yang ditandai dengan perubahan dalam mencapai kepuasan seksual.NOC : Fungsi Seksual1 Mengekspresikan kenyamanan2 Mengekspresikan kepercayaan diriNIC : Konseling Seksual1 Bantu pasien untuk mengekspresikan perubahan fungsi tubuh termasuk organ seksual seiring dengan bertambahnya usia.2 Diskusikan beberapa pilihan agar dicapai kenyamanan.

6. Dx. Kelemahan mobilitas fisik b.d kerusakan musculoskeletal dan neuromuscularYang ditandai dengan :1 Perubahan gaya berjalan2 Gerak lambat3 Gerak menyebabkan tremor4 Usaha yang kuat untuk perubahan gerakNOC : Level Mobilitas ( Mobility Level )Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 2X24 jam diharapkan pasien dapat :1 Memposisikan penampilan tubuh2 Ambulasi : berjalan3 Menggerakan otot4 Menyambung gerakan/mengkolaborasikan gerakanNIC : Latihan dengan Terapi Gerakan ( Exercise Therapy Ambulation )1 Kosultasi kepada pemberi terapi fisik mengenai rencana gerakan yang sesuai dengan kebutuhan2 Dorong untuk bergerak secara bebas namun masih dalam batas yang aman3 Gunakan alat bantu untuk bergerak, jika tidak kuat untuk berdiri (mudah goyah/tidak kokoh)

7. Dx. Kelelahan b.d kondisi fisik kurangYang ditandai dengan:1 Peningkatan kebutuhan istirahat2 Lelah3 Penampilan menurunNOC Activity ToleranceSetelah dilakukan intervensi keperawatan selama 2X24 jam diharapkan pasien dapat:1 Memonitor usaha bernapas dalam respon aktivitas2 Melaporkan aktivitas harian3 Memonitor ECG dalam batas normal4 Memonitor warna kulit

NIC Energy Management1 Monitor intake nutrisi untuk memastikan sumber energi yang adekuat2 Tentukan keterbatasan fisik pasien3 Tentukan penyebab kelelahan4 Bantu pasien untuk jadwal istirahat

8. Dx. Risiko kerusakan integritas kulitNOC : Kontrol Risiko ( risk control )Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 2X24 jam diharapkan pasien dapat :1 Kontrol perubahan status kesehatan2 Gunakan support system pribadi untuk mengontrol risiko3 Mengenal perubahan status kesehatan4 Monitor factor risiko yang berasal dari lingkunganNIC : penjagaan terhadap kulit ( skin surveillance )1. Monitor area kulit yang terlihat kemerahan dan adanya kerusakan2. Monitor kulit yang sering mendapat tekanan dan gesekan3. Monitor warna kulit4. Monitor suhu kulit5. Periksa pakaian, jika pakaian terlihat terlalu ketat

9. Dx. Kerusakan Memori b.d gangguan neurologisYang ditandai dengan :1 Tidak mampu mengingat informasi factual2 Tidak mampu mengingat kejadian yang baru saja terjadi atau masa lampau3 Lupa dalam melaporkan atau menunjukkan pengalaman4 Tidak mampu belajar atau menyimpan keterampilan atau informasi baruNOC : Orientasi KognitifSetelah dilakukan intervensi keperawatan selama 2X24 jam diharapkan pasien dapat :1 Mengenal diri sendiri2 Mengenal orang atau hal penting3 Mengenal tempatnya sekarang4 Mengenal hari, bulan, dan tahun dengan benar

NIC : Pelatihan Memori ( Memory Training )1 Stimulasi memory dengan mengulangi pembicaraan secara jelas di akhir pertemuan dengan pasien.2 Mengenang pengalaman masa lalu dengan pasien.3 Menyediakan gambar untuk mengenal ingatannya kembali4 Monitor perilaku pasien selama terapi

2. Aspek psikososial

1. Dx. Coping tidak efektif b.d percaya diri tidak adekuat dalam kemampuan koping, dukungan social tidak adekuat yang dibentuk dari karakteristik atau hubungan.NOC I : koping (coping)Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3X24 jam pasien secara konsisten diharapkan mampu:1. Mengidentifikasi pola koping efektif2. Mengedentifikasi pola koping yang tidak efektif3. Melaporkan penurunan stress4. Memverbalkan control perasaan5. Memodifikasi gaya hidup yang dibutuhkan6. Beradaptasi dengan perubahan perkembangan7. Menggunakan dukungan social yang tersedia8. Melaporkan peningkatan kenyamanan psikologisNIC I : coping enhancement1. Dorong aktifitas social dan komunitas2. Dorong pasien untuk mengembangkan hubungan3. Dorong berhubungan dengan seseorang yang memiliki tujuan dan ketertarikan yang sama4. Dukung pasein untuk menguunakan mekanisme pertahanan yang sesuai.5. Kenalkan pasien kepada seseorang yang mempunyai latar belakang pengalaman yang sama.

2. Dx. Isolasi social b.d perubhaan penampilan fisik, peubahan keadaan sejahtera, perubahan status mental.NOC I : Lingkungan keluarga : internal ( family environment: interna)Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3X24 jam pasien secara konsisten diharapkan mampu:1. Berpatisipasi dalam aktifitas bersama2. Berpatisipasi dala tradisi keluarga3. Menerima kujungan dari teman dan anggota keluarga besar4. Memberikan dukungan satu sama lain5. Mengekspresikan perasaan dan masalah kepada yang lain.6. Mendorong anggota keluarga untuk tidak ketergantungan7. Berpatisipasi dalam rekreasi dan acara aktifitas komunitas8. Memecahkan masalahNIC I : Keterlibatan keluarga (Family involvement)1. Mengidentifikasikan kemampuan anggota keluarga untuk terlibat dalam perawatan pasien.2. Menentukan sumber fisik, psikososial dan pendidikan pemberi pelayanan kesehatan yang utama.3. Mengidentifkasi deficit perawatan diri pasien4. Menentukan tinggat ketergantungan pasien terhadap keluarganya yang sesuai dengan umur atau penyakitnya.3. Dx. Gangguan harga diri berhubungan dengan ketergantungan, perubahan peran, perubahan citra tubuh dan fungsi seksual.NOC :Setelah dilakukan tindakan intervensi keperawatan selama 224 jam pasien diharapkan akan bisa memperbaiki konsep diri dengan criteria :1. Mengidentifikasi pola koping terdahulu yang efektif dan pada saat ini tidak mungkin lagi digunakan akibat penyakit dan penanganan (pemakaian alkohol dan obat-obatan; penggunaan tenaga yang berlebihan)2. Pasien dan keluarga mengidentifikasi dan mengungkapkan perasaan dan reaksinya terhadap penyakit dan perubahan hidup yang diperlukan3. Mencari konseling profesional, jika perlu, untuk menghadapi perubahan akibat pnyakitnya4. Melaporkan kepuasan dengan metode ekspresi seksual

NIC : Peningkatan harga diri1. Kuatkan rasa percaya diri terhadap kemampuan pasien mengndalikan situasi2. Menguatkan tenaga pribadi dalam mengenal dirinya3. Bantu pasien untuk memeriksa kembali persepsi negative tentang dirinya

4. Dx. Cemas b.d perubahan dalam status peran, status kesehatan, pola interaksi , fungsi peran, lingkungan, status ekonomiYang ditandai dengan:1. Ekspresi yang mendalam dalam perubahan hidup2. Mudah tersinggung3. Gangguan tidurNOC Anxiety Control1. Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 2X24 jam diharapkan pasien dapat:2. Memonitor intensitas cemas3. Melaporkan tidur yang adekuat4. Mengontrol respon cemas5. Merencanakan strategi koping dalamsituasi stressNIC Anxiety Reduction1. Bantu pasien untuk menidentifikasi situasi percepatan cemas2. Dampingi pasien untuk mempromosikan kenyamanan dan mengurangi ketakutan3. Identifikasi ketika perubahan level cemas4. Instuksikan pasien dalam teknik relaksasi6. Dx. Resiko KesendirianNOC Family CopingSetelah dilakukan intervensi keperawatan selama 2X24 jam diharapkan pasien dapat:1. Mendemontrasikan fleksibelitas peran2. Mengatur masalah3. Menggunakan strategi penguranagn stress4. Menghadapi masalah

NIC Family Support1. Bantu pekembangan harapan yang realistis2. Identifikasi alami dukungan spiritual bagi keluarga3. Berikan kepercayaan dalam hubungan dengan keluarga4. Dengarkan untuk berhubungan dengan keluarga, perasan dan pertanyaan7. Dx. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan dan ketergantungan fisik (ketidakseimbangan mobilitas) serta psikologis yang disebabkan penyakit atau terapiNOC : Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 2x24jam pasien diharapkan meningkatkan citra tubuhnya dengan criteria :1. Merasa puas dengan penampilan tubuhnya2. Merasa puas dengan fungsi anggota badannya3. Mendiskripsikan bagian tubuh tambahanNIC : Peningkatan Citra Tubuh1. Bantu pasien untuk mendiskusikan perubahan karena penyakit atau pembedahan2. Memutuskan apakah perubahan fisik yang baru saja diterima dapat masuk dalam citra tubuh pasien3. Memudahkan hubungan dengan individu lain yang mempunyai penyakit yang sama4. Aspek spiritual8. Dx : Distress spiritual b.d peubahan hidup, kematian atau sekarat diri atau orang lain, cemas, mengasingkan diri, kesendirian atau pengasingan social, kurang sosiokultural.NOC I : pengaharapan (hope)Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3X24 jam pasien secara luas diharapkan mampu:1. Mengekspresikan orientasi masa depan yang positif2. Mengekspresikan arti kehidupan3. Mengekspresikan rasa optimis4. Mengekspresikan perasaan untuk mengontrol diri sendiri5. Mengekspresikan kepercayaan6. Mengekspresikan rasa percaya pada diri sendiri dan orang lain

NIC I : penanaman harapan (hope instillation)1. Pengkaji pasian atau keluarga untuk mengidentifikasi area pengharapan dalam hidup2. Melibatkan pasien secara aktif dalam perawatan diri3. Mengajarkan keluarga tentang aspek positif pengharapan4. Memberikan kesempatan pasien atau keluarga terlibat dalam support group.5. Mengembangkan mekanisme paran koping pasien

DAFTAR PUSTAKAAnonim. 2009. http://askep- askeb.cz.cc/ diakses tanggal 10 maret 2010.Jhonson, Marion dkk. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC). St. Louise, Missouri : Mosby, Inc.McCloskey, Joanne C. 1996. Nursing Intervention Classification (NIC). St. Louise, Missouri : Mosby, Inc.NANDA. Nursing Diagnoses: Definition and Classification 2005-2006. Philadelphia : NANDA International.