Contoh NCP

Studi Kasus Rotasi KlinikPASIEN CVA TROMBOSIS, DM TIPE II DENGAN STATUS GIZI KURANGDi Bagian IPD RSU.Dr.Saiful Anwar Malang

Identitas PasienNama: Tn JRJenis Kelamin: Laki-lakiUmur: 79 tahunAlamat: Jl. Birowo RT 03/05 BlitarStatus Perkawinan: KawinPekerjaan : Pensiunan GuruAgama: IslamSuku : JawaTanggal MRS: 07 Maret 2007No Registrasi: 076360Ruang/ kamar: 24 B/ 9 C

Catatan Asuhan Nutrisi(Resume NCP)1.Diagnosa Medis CVA trombosis + DM Tipe II

2.Keluhan Utama : Pasien Mengeluh Lemah pada Badan bagian kiri.

3.Riwayat Penyakit SekarangPx mengeluh lemah badan kiri mendadak 3 hr yll saat px bangun tidur sore. Sehari sebelum lemah, keluarga px melihatnya merot. Tidak ada mual, muntah, kejang atau nyeri.Px mendapat terapi insulin, Juga mendapat injeksi fepiram, calmecco, penitoin, pentoksifilin. Obat Grahabion, Carmazepin, Captopril, Aspilet, Neurofenac.

Pengkajian DataDiagnosis GiziIntervensi GiziData DasarKelompok kelainanProblemPenyebabTandaTujuan DietTerapi Diet

Catatan Asuhan Nutrisi(Resume NCP)4.Riwayat Penyakit DahuluPx mempunyai riwayat HT sejak 2 thn yll.

5. Riwayat Penyakit Keluargakakak kandung px menderita HT


Catatan Asuhan Nutrisi(Resume NCP)6.Skrining Gizi Pemx Anthropometry (A) TB = 150 cm, LILA = 22 cm BBI = 50,6 kg, BMI = 71,7% (Kurang) (22/30,7 x 100%) Pemx Laboratorium (B)Gula darah puasa = 147 mg/ dl () Gula darah 2 JPP = 291 mg/ dl ()Kolesterol HDL = 39 mg/ dl () Kolesterol total= 141 mg/ dl(N)Kolestrol LDL = 93 mg/ dl(N)Trigliserida = 136 mg/ dl(N)As. Urat = 3,3 mg/dl (N) Albumin= 3 g/dl ()Hb= 12,8 gr/dl(N)Leukosit= 8600 /mm3(N) Trombosit= 13.400 /mm3(N)


Catatan Asuhan Nutrisi(Resume NCP)6.Skrining Gizi Pemx Fisik/Klinis (C)KU : LemahKes : cmTensi : 140/80 mmHg (N)Nadi : 80 x/menitRR : 22 x/menit


Catatan Asuhan Nutrisi(Resume NCP)6.Skrining Gizi Riwayat Gizi Sekarang (D) Mendapatkan diet DM 1900 Kalori (tidak patuh diet) Nafsu makan px kurang. Mengkonsumsi mkn luar RS (puding manis, bakso,sate ayam, teh manis) Px tidak mempunyai alergi makanan, Px sulit mengunyah karena gigi banyak yang tanggal. Hasil recall 24 jam : E : 1278 Kalori (76,6%), P : 48 gram (76,2%), L : 34 gram (91,8%), KH : 162 gram (59,9%).

Pengkajian DataDiagnosis GiziIntervensi GiziData DasarKelompok kelainaniProblemPenyebabTandaTujuan DietTerapi Diet

Catatan Asuhan Nutrisi(Resume NCP)6.Skrining Gizi Riwayat Gizi Dahulu (D)Pola makan tidak teratur Makanan pokok yang sering nasi jagung Lauk hewani yang sering dikonsumsi ikan asin Lauk nabatinya tempe dan tahu Sayur yang disukai gambas + blonceng Suka makanan bersantan dan digoreng Suka makanan manis seperti kue manis, teh manisBelum pernah mendapat edukasi diet.


Catatan Asuhan Nutrisi(Resume NCP)

7.Lain-lain

Sosial-Ekonomi Pensiunan guru Agama Islam Jumlah Keluarga 5 orang Kebiasaan Hidup Merokok sejak 50 th sampai sebelum jatuh sakit.


Catatan Asuhan Nutrisi(Resume NCP)Domain Intake :1. Intake energi kurang

Domain Clinic :1. Status Gizi kurang2. Kadar Glukosa darah tinggi 3. HDL Rendah4. Albumin Rendah 5. Riwayat Hipertensi6. Lemah separuh badan7. CVA Trombosis8. DM tipe II

Pengkajian DataDiagnosis GiziIntervensi GiziData DasarKelompok KelainanProblemPenyebabTandaTujuan DietTerapi Diet

Catatan Asuhan Nutrisi(Resume NCP)Domain Behaviour :Pola Makan Tidak teratur (2-4x/hari)Sering mengkonsumsi Ikan AsinSuka Makanan yang digoreng, bersantanSuka Makan dan Minum ManisSering mengkonsumsi selingan gorengan dan makanan asinMempunyai Kebiasaan MerokokTidak pernah mendapat edukasi dietTidak patuh terhadap diet yang diberikan RS


Catatan Asuhan Nutrisi(Resume NCP)Domain Intake :1. Intake energi kurangIntake energi kurang (NI- 1.4)CVA trombosis (gangguan menelan) dan kebiasaan merokokhasil recall : energi 76,6%protein 76,2% dstDx Gizi TERPISAHdlm PESTujuan Diet (NI-1.4)meningkatkan intake energi dan menghilangkan kebiasaan merokok


Catatan Asuhan Nutrisi(Resume NCP)Domain Intake :1. Status Gizi kurangBerat badan kurang dari normal (NC- 3.1)gangguan menelan akibat CVA dan gangguan nafsu makan akibat DMStatus Gizi bdsr Lila = 71,7% (kurang)BMI = 16 kg/m2Dx Gizi TERPISAHdlm PESTujuan Diet (NC-3.1)meningkatkan berat badan dan nafsu makan pasien


Catatan Asuhan Nutrisi(Resume NCP)PES 1Intake energi kurang (NI- 1.4) disebabkan oleh CVA trombosis (gangguan menelan) dan kebiasaan merokok yang ditandai dengan hasil recall energi 76,6%, protein 76,2%, dst.

PES 2Berat badan kurang dari normal (NC- 3.1) disebabkan karena gangguan menelan akibat CVA dan gangguan nafsu makan akibat DM yang ditandai dengan Lila 71,7% dan BMI 16 kg/m2.

PES 3Perubahan nilai laboratorium terkait dengan metabolisme karbohidrat dan lemak (NC- 2.2) disebabkan karena gangguan fungsi endokrin dan metabolik yang ditandai dengan kadar GDP 147 mg/dl, GD 2JPP 291 mg/dl, kolesterol (HDL) 39 mg/dl.

Pengkajian DataDiagnosis GiziIntervensi GiziData DasarKelompok kelainanTujuan DietTerapi Diet

Catatan Asuhan Nutrisi(Resume NCP)PES 4 Peningkatan kebutuhan protein albumin (NI-5.1) disebabkan karena hilangnya albumin melalui kencing (albuminuria) ditandai dengan albumin dalam urin 3+.

PES 6Kebiasaan makan yang salah (NB 1.2) disebabkan karena kurangnya pengetahuan tentang makanan ditandai dengan suka makan/minum manis (teh 2-3x/hr, kue manis) dan asin (3-5 ptg ikan asin sedang/makan), suka makanan bersantan (sayur bersantan 3-5x/mgg) dan digoreng (selingan gorengan tiap hari). PES 5 Penurunan kebutuhan natrium (NI-5.4) disebabkan karena hipertensi.

Pengkajian DataDiagnosis GiziIntervensi GiziData DasarKelompok kelainanTujuan DietTerapi Diet


Dx Gizi 1 : Intake energi kurang (NI- 1.4)Tujuan Diet :- Memberikan mkn adekuat untuk meningkatkan intake E- menghilangkan kebiasaan merokok

Dx Gizi 2 : Berat badan kurang dari normal (NC- 3.1)Tujuan Diet :meningkatkan berat badan dan nafsu makan pasien

Dx Gizi 3 : Perubahan nilai laboratorium terkait dengan metab. karbohidrat dan lemak (NC- 2.2) Tujuan Diet :- Membatasi asupan bahan makanan indeks glikemik tinggi- Membatasi asupan bahan makanan tinggi lemak



Dx Gizi 4 : Peningkatan kebutuhan protein albumin (NI-5.1)Tujuan Diet :Membantu meningkatkan kadar albumin dengan meningkatkan asupan protein (albumin).

Dx Gizi 5 : Penurunan kebutuhan natrium (NI-5.4)Tujuan Diet :menurunkan asupan natrium untuk membantu mengendalikan tekanan darah

Dx Gizi : Kebiasaan makan yang salah (NB 1.2)Tujuan Diet :- memperbaiki pola dan kebiasaan makan yang salah- memberikan edukasi tentang makanan yang boleh/tidak dikonsumsi.


Catatan Asuhan Nutrisi(Resume NCP)RENCANA TERAPI DIET

Kebutuhan Energi & Zat Gizi :

BEE = 30 Kkal/kg BBI (1518 kalori)FS : + 10%BEE, FA : + 20%BEE, KU :- 20%BEE

TEE = BEE + FS + FA - KU = 1669 kaloriProtein = 15% (63 gram/hari)Lemak = 20% (37 gram/hari)Kh = 65% (271 gram/hari)\Natrium= 1000 mg

Prinsip Diet :Cukup Energi dan zat giziRendah Natrium


Catatan Asuhan Nutrisi(Resume NCP)RENCANA TERAPI DIET

Jenis Diet : Diet DM 1700 kalori + RG III

Bentuk Makanan : Lunak (Tim) dengan Lauk cincang

Cara Pemberian : Oral

Frekuensi Makan : 3x makan utama2x selingan (buah)Konsultasi Gizi : 1. Edukasi Diet DM-RG2. Edukasi makanan yang boleh/tidak boleh diberikan dan BM yang dibatasi3. Motivasi untuk patuh diet DM-RG


PERTIMBANGAN TERAPI GIZIPerubahan berat badan ( + / - )Perubahan asupan makanan ( + / - ), nafsu makan ( + / N / - )Gangguan GIT : sariawan ( + / - ), kelengkapan gigi ( + / - ), sakit gigi ( + / - ), sulit menelan ( + / - ), sulit mengunyah ( + / - ), mual ( + / - ), muntah ( + / - ) ... x/hari, diare ( + / - ) ...... x/hari, konstipasi ( + / - )Alergi ( + / - ) dan intoleransi zat gizi ( + / - ) berupa Diberikan diet khusus ( + / - ) dan modifikasi diet ( + / - )Diberikan makanan enteral ( + / - ) berupa ........., parenteral ( + / - ) berupaENCOSOL (NaCl) 24 tts(ma)/15 jamHasil Recall 24 jam : E = ....1278...... kal, ..48..... gr protein, .....34... gr lemak, ...162.... gr KH,


IMPLEMENTASI

Terapi diet yang diberikan pada pasien dijalankan sesuai dengan rencana terapi.

Konsultasi gizi diberikan 2x yang dilakukan pada saat pasien masih dirawat dan mau pulang.

Pengkajian DataDiagnosis GiziIntervensi GiziData DasarIdentifikasi MasalahDomainProblemPenyebabTandaTujuan DietTerapi Diet

Catatan Asuhan Nutrisi(Resume NCP)Hari ke-3

TB : 150 cmBB : 34 kgBBI :50,6 kgStatus Gizi (IMT) = 15kg/m2Status Gizi (uderweight)

Monitoring-Evaluasi GiziRencana Tindak Lanjut(Evaluasi Gizi)Hasil Monitoring Skrining GiziHasil Konsultasi GiziABCD

Catatan Asuhan Nutrisi(Resume NCP)Hari-2Kimia DarahGDP : 74 mg/dl(N) GD2JPP : 180 mg/dl ()Ureum : 12,2 mg/dl() Creatinin : 1,06 mg/dl(N) Analisa ElektrolitNa: 144 mmol/l (N)Kalium: 3,0 mmol/l()Cl: 119 mmol/l()Urin :Albumin 2+


Catatan Asuhan Nutrisi(Resume NCP)Hari-1KU : lemahKes : CMTensi : 140/80 mmHgN : 84 x/mRR : 22 x/m


Catatan Asuhan Nutrisi(Resume NCP)Grafik Konsumsi Energi :


Chart1

16691278

16691389

16691334

16691578

Kebutuhan

Intake

Waktu Pengamatan

Energi (Kal)

Grafik Pengamatan Asupan Energi

Sheet1

RH-1H-2H-3

kebutuhan1669166916691669

intake1278138913341578

RH-1H-2H-3

kebutuhan63636363

intake48504852

RH-1H-2H-3

kebutuhan37373737

intake34281631

RH-1H-2H-3

kebutuhan271271271271

intake162.5240257285

PraH-1H-2H-3

kebutuhan1000100010001000

intake280234251230

Sheet1

00

00

00

00

Kebutuhan

Intake

Waktu Pengamatan

Energi (Kal)


Sheet2

00

00

00

00

Kebutuhan

Intake

waktu pemgamatan

Protein (gram)

Grafik Pengamatan Asupan Protein

Sheet3

00

00

00

00

Kebutuhan

Intake

Waktu pengmatan

Lemak (gram)

Grafik Pengamatan Asupan Lemak

00

00

00

00

Kebutuhan

Intake

Wkatu pengamatan

Kh (gram)

Grafik Pengamatan Asupan Karbohidrat

00

00

00

00

kebutuhan

intake

Hari Pangamatan

Natrium (mg)

Grafik Pengamatan Asupan Natrium

Catatan Asuhan Nutrisi(Resume NCP)Grafik Konsumsi Protein :


Chart4

6348

6350

6348

6352

Kebutuhan

Intake

waktu pengamatan

Protein (gram)


Sheet1

RH-1H-2H-3

kebutuhan1669166916691669

intake1278138913341578

RH-1H-2H-3

kebutuhan63636363

intake48504852

RH-1H-2H-3

kebutuhan37373737

intake34281631

RH-1H-2H-3


intake162.5240257285

PraH-1H-2H-3

kebutuhan1000100010001000

intake280234251230

Sheet1

00

00

00

00

Kebutuhan

Intake

Waktu Pengamatan

Energi (Kal)


Sheet2

00

00

00

00

Kebutuhan

Intake

waktu pengamatan

Protein (gram)


Sheet3

00

00

00

00

Kebutuhan

Intake

Waktu pengmatan

Lemak (gram)


00

00

00

00

Kebutuhan

Intake

Wkatu pengamatan

Kh (gram)


00

00

00

00

kebutuhan

intake

Hari Pangamatan

Natrium (mg)


Catatan Asuhan Nutrisi(Resume NCP)Grafik Konsumsi Lemak :


Chart5

3734

3728

3716

3731

Kebutuhan

Intake

Waktu pengamatan

Lemak (gram)


Sheet1

RH-1H-2H-3

kebutuhan1669166916691669

intake1278138913341578

RH-1H-2H-3

kebutuhan63636363

intake48504852

RH-1H-2H-3

kebutuhan37373737

intake34281631

RH-1H-2H-3


intake162.5240257285

PraH-1H-2H-3

kebutuhan1000100010001000

intake280234251230

Sheet1

00

00

00

00

Kebutuhan

Intake

Waktu Pengamatan

Energi (Kal)


Sheet2

00

00

00

00

Kebutuhan

Intake

waktu pengamatan

Protein (gram)


Sheet3

00

00

00

00

Kebutuhan

Intake

Waktu pengamatan

Lemak (gram)


00

00

00

00

Kebutuhan

Intake

Wkatu pengamatan

Kh (gram)


00

00

00

00

kebutuhan

intake

Hari Pangamatan

Natrium (mg)


Catatan Asuhan Nutrisi(Resume NCP)Grafik Konsumsi Karbohidrat :


Chart6

271162.5

271240

271257

271285

Kebutuhan

Intake

Waktu pengamatan

Kh (gram)


Sheet1

RH-1H-2H-3

kebutuhan1669166916691669

intake1278138913341578

RH-1H-2H-3

kebutuhan63636363

intake48504852

RH-1H-2H-3

kebutuhan37373737

intake34281631

RH-1H-2H-3


intake162.5240257285

PraH-1H-2H-3

kebutuhan1000100010001000

intake280234251230

Sheet1

00

00

00

00

Kebutuhan

Intake

Waktu Pengamatan

Energi (Kal)


Sheet2

00

00

00

00

Kebutuhan

Intake

waktu pengamatan

Protein (gram)


Sheet3

00

00

00

00

Kebutuhan

Intake

Waktu pengamatan

Lemak (gram)


00

00

00

00

Kebutuhan

Intake

Waktu pengamatan

Kh (gram)


00

00

00

00

kebutuhan

intake

Hari Pangamatan

Natrium (mg)


Catatan Asuhan Nutrisi(Resume NCP)Grafik Konsumsi Natrium :


Chart7

1000280

1000234

1000251

1000230

kebutuhan

intake

Waktu Pengamatan

Natrium (mg)


Sheet1

RH-1H-2H-3

kebutuhan1669166916691669

intake1278138913341578

RH-1H-2H-3

kebutuhan63636363

intake48504852

RH-1H-2H-3

kebutuhan37373737

intake34281631

RH-1H-2H-3


intake162.5240257285

PraH-1H-2H-3

kebutuhan1000100010001000

intake280234251230

Sheet1

Kebutuhan

Intake

Waktu Pengamatan

Energi (Kal)


Sheet2

Kebutuhan

Intake

waktu pengamatan

Protein (gram)


Sheet3

Kebutuhan

Intake

Waktu pengamatan

Lemak (gram)


Kebutuhan

Intake

Waktu pengamatan

Kh (gram)


kebutuhan

intake

Waktu Pengamatan

Natrium (mg)


Catatan Asuhan Nutrisi(Resume NCP)Hari-1 :Nafsu makan membaik, mkn RS habis, tidak mengkonsumsi makanan luar RS. Karena makanan yang disajikan sangat sesuai dengan kondisi pasienDiet RS : Tim DM 1700 kal lauk ccg

Hari-2 :Nafsu makan membaik. Waste pasien sedikit tetapi ada penurunan karena ada beberapa menu yang tidak disukai pasien.

Hari-3 :Pasien dan keluarga mulai mematuhi diet yang dianjurkan


Catatan Asuhan Nutrisi(Resume NCP)Hari 1-3

Setelah diberikan edukasi, pasien dan keluarga mulai mengerti dan mulai menerapkan diet tersebut .

Pasien dan keluarga dapat mematuhi diet tersebut karena dilihat dari kondisi pasien yang semakin membaik.


Catatan Asuhan Nutrisi(Resume NCP)Tetap memberikan Diet DM 1700 Kalori.

Jika kondisi membaik dan tidak ada gangguan menelan diberikan makanan dalam bentuk biasa (nasi).


KesimpulanDiagnosa medis pasien adalah Cerebro Vasculer Accident (CVA), DM Tipe 2 dengan Status Gizi Kurang. Terapi diet yang diberikan diet DM 1700 Kalori yang disesuaikan dengan kebutuhan tubuh.Pasien mematuhi diet yang dijalankan yaitu diet DM (Tim) 1700 Kalori. Bentuk makanannya adalah lunak dan ditambah ekstra buah.Asupan makan pasien semakin meningkat pada hari ke hari disebabkan kondisi pasien semakin membaik sehingga meningkatkan nafsu makan pasien. Selain itu pasien didukung oleh keluarga yang memberikan motivasi demi kesembuhan pasien.

Questions?

Contoh NCP

Documents

Transcript of Contoh NCP