KEMENTERIAN KELAUTAN DAN PERIKANAN …kkp.go.id/wp-content/uploads/2017/07/JUKNIS... ·...

KEMENTERIANELAU

PERATURAN

DIREKTUR JENDERAL PERIKANAN TANGKAP

NOMOR 1/PER-DJPT/2017

TENTANG

PETUNJUK TEKNIS BANTUAN PREMI ASURANSI BAGI NELAYAN

TAHUN 2017

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR JENDERAL PERIKANAN TANGKAP,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka melaksanakan ketentuan Pasal 15 Peraturan Menteri Kelautan dan Perikanan Nomor

70/PERMEN-KP/2016 tentang Pedoman Umum dalam Rangka Penyaluran Bantuan Pemerintah di

Kementerian Kelautan dan Perikanan, serta Peraturan Menteri Kelautan dan Perikanan Nomor 18/PERMEN-KP/2016 tentang Jaminan Perlindungan atas Risiko

kepada Nelayan, Pembudi Daya Ikan, dan Petambak Garam, perlu disusun Petunjuk Teknis Bantuan Premi

Asuransi bagi Nelayan;

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, perlu menetapkan

Peraturan Direktur Jenderal Perikanan Tangkap tentang Petunjuk Teknis Bantuan Premi Asuransi bagi Nelayan Tahun 2017;

Mengingat : 1. Peraturan Presiden Nomor 7 Tahun 2015 tentang Organisasi Kementerian Negara (Lembaran Negara

Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 8);

2. Peraturan Presiden Nomor 63 Tahun 2015 tentang Kementerian Kelautan dan Perikanan (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 111), sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden

Nomor 2 Tahun 2017 tentang Perubahan atas Peraturan Presiden Nomor 63 Tahun 2015 tentang Kementerian Kelautan dan Perikanan (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 5);

KEMENTERIAN KELAUTAN DAN PERIKANAN

DIREKTORAT JENDERAL PERIKANAN TANGKAP

3. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 190/PMK.05/2012 tentang Tata Cara Pembayaran

Dalam Rangka Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara;

4. Peraturan Menteri Keuangan Nomor

168/PMK.05/2015 tentang Mekanisme Pelaksanaan Anggaran Bantuan Pemerintah Pada Kementerian

Negara/Lembaga, sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 173/PMK.05/2016;

5. Peraturan Menteri Kelautan dan Perikanan Nomor 16/PERMEN-KP/2016 tentang Kartu Nelayan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 589);

6. Peraturan Menteri Kelautan dan Perikanan Nomor 18/PERMEN-KP/2016 tentang Jaminan Perlindungan

atas Risiko Nelayan, Pembudi Daya Ikan, dan Petambak Garam (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 907);

7. Peraturan Menteri Kelautan dan Perikanan Nomor 70/PERMEN-KP/2016 tentang Pedoman Umum dalam Rangka Penyaluran Bantuan Pemerintah di

Kementerian Kelautan dan Perikanan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 2153);

8. Peraturan Menteri Kelautan dan Perikanan Nomor 6/PERMEN-KP/2017 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Kelautan dan Perikanan (Berita

Negara Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 220);

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PERIKANAN TANGKAP

TENTANG PETUNJUK TEKNIS BANTUAN PREMI ASURANSI BAGI NELAYAN TAHUN 2017.

Pasal 1

(1) Petunjuk Teknis Bantuan Premi Asuransi bagi Nelayan Tahun 2017

merupakan acuan bagi Direktorat Jenderal Perikanan Tangkap dan Pemerintah Daerah dalam rangka pelaksanaan bantuan premi asuransi bagi nelayan Tahun 2017.

(2) Petunjuk Teknis Bantuan Premi Asuransi bagi Nelayan Tahun 2017 sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam Lampiran I, serta

formulir isian dan berita acara tercantum dalam Lampiran II.1 sampai dengan Lampiran II.11, yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Direktur Jenderal Perikanan Tangkap ini.

Pasal 2

Ruang lingkup Peraturan Direktur Jenderal Perikanan Tangkap meliputi:

a. Bentuk Bantuan, Rincian Jumlah Bantuan, Persyaratan Penerima Bantuan, Tata Kelola Pencairan Dana Bantuan Serta Penyaluran Dana Bantuan;

b. Pertanggungjawaban Bantuan Pemerintah, Ketentuan Perpajakan dan

Sanksi; dan

c. Pembinaan, Monitoring dan Evaluasi, serta Pelaporan.

Pasal 3

Peraturan Direktur Jenderal Perikanan Tangkap ini berlaku pada tanggal

ditetapkan.

Ditetapkan di : Jakarta

pada tanggal : 23 Maret 2017


ttd.

SJARIEF WIDJAJA

Salinan sesuai dengan aslinya

Kepala Bagian Hukum, Organisasi, dan Kerja Sama Direktorat Jenderal Perikanan Tangkap,

Taufiq B. Atmamihardja

LAMPIRAN I

PETUNJUK TEKNIS BANTUAN PREMI ASURANSI

BAGI NELAYAN

PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PERIKANAN TANGKAP NOMOR: 1/PER-DJPT/2017 TENTANG

PETUNJUK TEKNIS BANTUAN PREMI ASURANSI BAGI NELAYAN TAHUN 2017

BAB I

PENDAHULUAN

A. Tujuan

1. Tujuan Penggunaan Bantuan Premi Asuransi bagi Nelayan

Bantuan Premi Asuransi bagi Nelayan dimaksudkan untuk

memberikan perlindungan bagi indipidu nelayan dalam rangka keberlangsungan kegiatan usaha penangkapan ikan. Adapun tujuannya adalah:

a. memberikan jaminan perlindungan atas risiko yang dialami individu nelayan;

b. menumbuhkan kesadaran bagi nelayan terhadap pentingnya

berasuransi,

c. membangun keinginan nelayan untuk ikut serta berasuransi secara

mandiri.

2. Indikator Keberhasilan

a. tersalurkannya Bantuan Premi Asuransi bagi Nelayan yang tepat sasaran; dan

b. terlaksananya kepastian manfaat asuransi bagi nelayan.

3. Sasaran Bantuan Premi Asuransi bagi Nelayan meliputi nelayan kecil

dan nelayan tradisional dengan Risiko yang dijamin:

a. kematian;

b. cacat tetap;dan

c. biaya pengobatan.

B. Pengertian

Dalam Petunjuk Teknis Bantuan Premi Asuransi bagi Nelayan ini yang

dimaksud dengan:

1. Perikanan adalah semua kegiatan yang berhubungan dengan pengelolaan dan pemanfaatan sumber daya ikan dan lingkungannya

mulai dari praproduksi, produksi, pengolahan sampai dengan pemasaran, yang dilaksanakan dalam suatu sistem bisnis perikanan.

2. Nelayan adalah orang yang mata pencahariannya melakukan penangkapan ikan.

3. Nelayan kecil adalah nelayan yang melakukan penangkapan ikan

untuk memenuhi kebutuhan hidup sehari-hari, baik yang tidak menggunakan kapal penangkapan ikan maupun yang menggunakan kapal penangkapan ikan berukuran paling besar 10 (sepuluh) Gross Tonnage (GT).

4. Nelayan tradisional adalah nelayan yang melakukan penangkapan

ikan di perairan yang merupakan hak perikanan tradisional yang telah dimanfaatkan secara turun-temurun sesuai dengan budaya dan

kearifan lokal.

5. Kartu Nelayan adalah kartu identitas nelayan dalam melakukan penangkapan ikan yang diterbitkan oleh Dinas Kabupaten/Kota yang

membidangi perikanan.

6. Asuransi adalah perjanjian antara dua pihak, dengan mana pihak Penanggung mengikatkan diri kepada Tertanggung, dengan

menerima premi asuransi, untuk memberikan penggantian kepada Tertanggung karena kerugian, kerusakan atau kehilangan

keuntungan yang diharapkan atau tanggung jawab hukum pihak ke tiga yang mungkin akan diderita Tertanggung, yang timbul dari suatu peristiwa yang tidak pasti, atau memberikan suatu pembayaran yang

didasarkan atas meninggal atau hidupnya seseorang yang dipertanggungkan.

7. Premi Asuransi adalah sejumlah nilai uang yang ditetapkan oleh Penanggung dan dibayar oleh Tertanggung sebagai syarat sahnya perjanjian asuransi dan memberikan hak kepada Tertanggung untuk

menuntut manfaat.

8. Bantuan Premi Asuransi bagi Nelayan yang selanjutnya disebut BPAN adalah bantuan pembayaran premi asuransi yang diberikan oleh

pemerintah kepada Tertanggung yang dalam hal ini adalah nelayan kecil dan nelayan tradisional;

9. Nelayan Calon Penerima Bantuan Premi Asuransi bagi Nelayan yang selanjutnya disebut NCP-BPAN adalah nelayan yang telah memiliki kartu nelayan dan telah dilakukan verifikasi dan validasi.

10. Nelayan Penerima Bantuan Premi Asuransi bagi Nelayan yang selanjutnya disebut NP-BPAN adalah nelayan yang ditetapkan sebagai penerima BPAN.

11. Risiko adalah ketidakpastian terjadinya suatu peristiwa yang dapat mengakibatkan nelayan mengalami kecelakaan dan/atau kematian.

12. Kecelakaan adalah risiko yang berhubungan dengan nelayan baik di darat maupun di laut yang tak terduga dan tidak diharapkan yang

disebabkan karena bahaya-bahaya laut maupun bahaya-bahaya yang terjadi pada saat melakukan aktifitas melaut dan kecelakaan di darat yang mengakibatkan kematian, cacat tetap, dan sakit.

13. Polis Asuransi adalah dokumen perjanjian perikatan antara Tertanggung dan Penanggung, ditandatangani oleh Penanggung, yang

memuat antara lain hak dan kewajiban masing-masing dan merupakan bukti tertulis adanya perjanjian asuransi.

14. Kartu Asuransi Nelayan yang selanjutnya disebut KAN adalah kartu

yang diberikan kepada Tertanggung sebagai bukti kepesertaan asuransi.

15. Manfaat Pertanggungan adalah santunan sejumlah uang yang

diberikan kepada Tertanggung dalam hal terjadi kecelakaan, baik yang mengakibatkan kematian, cacat tetap atau biaya pengobatan

atas luka badan atau hilangnya nyawa seseorang pada saat melakukan aktifitas sehari-hari.

16. Manfaat Pertanggungan Kematian adalah santunan sejumlah uang

yang diberikan kepada Tertanggung dalam hal hilangnya nyawa akibat kecelakaan atau pada saat melakukan aktifitas sehari-hari.

17. Manfaat Pertanggungan Cacat Tetap adalah santunan sejumlah uang

yang diberikan kepala tertanggung dalam hal terjadi kecelakaan dimana tertanggung mengalami hilang atau tidak berfungsinya

sebagian dari anggota tubuh atau keseluruhan. Termasuk di dalam Cacat Tetap Keseluruhan meliputi kehilangan penglihatan kedua belah mata, hilang atau tidak berfungsinya kedua lengan, hilang atau

tidak berfungsinya kedua tungkai kaki, atau hilang atau tidak berfungsinya: penglihatan satu mata dan satu lengan; penglihatan

satu mata dan satu tungkai kaki; atau satu tungkai kaki dan satu lengan. Dapat diartikan pula sebagai cacat tetap keseluruhan, dalam hal kegilaan atau kelumpuhan total yang diderita tertanggung

sebagai akibat langsung dari suatu kecelakaan yang dijamin polis.

18. Manfaat Pertanggungan Biaya Pengobatan adalah pembayaran atas penggantian biaya-biaya perawatan dan atau pengobatan yang

dilakukan dalam usaha untuk penyembuhan atau pemulihan sakit atau cidera yang diderita Tertanggung sebagai akibat langsung dari

suatu kecelakaan yang dijamin polis.

19. Tertanggung adalah pihak nelayan yang mengalihkan risiko kepada penanggung, yang berkewajiban membayar premi sebagai harga

risiko dan mendapatkan hak mengajukan tuntutan Manfaat Pertangungan jika nelayan mengalami kerugian yang dijamin dalam

Polis.

20. Penanggung adalah pelaksana Perusahaan Asuransi yang menerima pengalihan risiko dari tertanggung, menerbitkan Polis, ikhtisar dan

kartu peserta asuransi serta menerima premi asuransi, dan berkewajiban membayar tuntutan Manfaat yang terjadi dan dijamin Polis.

21. Ahli Waris adalah orang-orang yang berhak menerima harta peninggalan (mewarisi) orang yang meninggal sesuai Kitab Undang-

undang Hukum Perdata (KUHPerdata), baik suami atau istri yang hidup terlama ditambah anak atau anak-anak serta keturunan dari anak-anak tersebut, ayah dan ibu kandung (apabila keduanya

rnasih hidup), ayah atau ibu (apabila salah satunya telah meninggal dunia) dan saudara atau saudari beserta keturunan dari saudara

atau saudari tersebut, kakek dan nenek dari garis ibu dan kakek dan nenek dari garis bapak atau sanak keluarga pewaris yang lainnya dan diatur di dalam Pasal 858 dan Pasal 861 KUHPerdata.

22. Direktur Jenderal adalah Direktur Jenderal yang mempunyai tugas teknis di bidang Perikanan Tangkap.

23. Direktur adalah Direktur yang mempunyai tugas teknis dibidang

Perizinan dan Kenelayanan.

24. Direktorat adalah Direktorat yang mempunyai tugas teknis dibidang

Perizinan dan Kenelayanan.

25. Pusat Data, Statistik dan Informasi adalah unit kerja di Sekretariat Jenderal yang mempunyai tugas teknis pengelolaan sistem informasi

dan basis data kenelayanan;

26. Dinas Provinsi adalah Dinas yang menangani bidang Kelautan dan Perikanan.

27. Dinas Kabupaten/Kota adalah Dinas yang menangani bidang Perikanan.

28. Petugas Pendamping adalah petugas yang melakukan pendataan NCP-BPAN yang diusulkan oleh Dinas Kabupaten/Kota dan selanjutnya ditetapkan oleh Dinas Provinsi.

BAB II

BENTUK BANTUAN, RINCIAN JUMLAH BANTUAN, PERSYARATAN

PENERIMA BANTUAN, TATA KELOLA PENCAIRAN DANA BANTUAN SERTA

PENYALURAN DANA BANTUAN

A. Pemberi Bantuan Premi Asuransi Bagi Nelayan

Pemberi BPAN adalah Satuan Kerja Direktorat.

B. Bentuk Bantuan Premi Asuransi Bagi Nelayan

BPAN berupa bantuan pembayaran premi yang diberikan dalam bentuk

uang dengan jangka waktu pertanggungan asuransi 1 (satu) tahun yang mulai berlaku sejak Polis Realisasi Asuransi diterbitkan oleh Penanggung.

C. Rincian Jumlah Bantuan Premi Asuransi Bagi Nelayan

Target BPAN Tahun 2017 sebanyak 500.000 (lima ratus ribu) nelayan.

D. Persyaratan Bantuan Premi Asuransi Bagi Nelayan

1. Persyaratan dan Kriteria Calon Penerima BPAN;

a. memiliki Kartu Nelayan yang masih berlaku;

b. memiliki rekening tabungan atau membuat Surat Pernyataan Kesanggupan memiliki rekening tabungan;

c. menggunakan kapal penangkapan ikan berukuran paling besar 10 (sepuluh) Gross Tonnage (GT);

d. berusia maksimal 65 tahun pada tanggal 31 Desember 2017;

e. tidak pernah mendapatkan bantuan program asuransi dari pemerintah daerah, atau pernah mendapatkan program asuransi

dari pemerintah daerah namun Polis asuransinya sudah berakhir masa berlakunya atau jenis risiko yang dijamin berbeda;

f. bagi Nelayan yang telah mendapatkan bantuan premi asuransi dari Kementerian Kelautan dan Perikanan, nelayan tersebut tidak boleh diusulkan kembali dan diharapkan dapat mengikuti

program asuransi secara mandiri;

g. tidak menggunakan alat penangkapan ikan yang dilarang berdasarkan peraturan perundang-undangan; dan

h. patuh pada ketentuan yang tercantum dalam Polis Asuransi.

2. Persyaratan Lokasi

BPAN Tahun 2017 diberikan kepada nelayan kecil dan nelayan

tradisional yang memenuhi kriteria dari wilayah perairan laut dan wilayah perairan darat di kabupaten/kota di seluruh wilayah Republik Indonesia.

E. Tata Kelola Pencairan Dana Bantuan Premi Asuransi Bagi Nelayan

1. Organisasi Pelaksana

Dalam pelaksanaan kegiatan BPAN, diperlukan organisasi pelaksana agar dalam pelaksanaan kegiatan dapat berjalan dengan baik dan lancar

serta memenuhi ketentuan. Organisasi pelaksana tersebut terdiri dari Kementerian Kelautan dan Perikanan (KKP), Dinas Provinsi/Kabupaten/ Kota, Petugas Pendamping, dan Penanggung.

a. KKP

KKP dalam hal ini adalah Direktorat Perizinan dan Kenelayanan dan

Pusat Data, Statistik dan Informasi (Pusdatin).

1). Direktorat Perizinan dan Kenelayanan mempunyai tugas:

a) melakukan koordinasi dengan Dinas Provinsi/Kabupaten/

Kota;

b) melakukan sosialisasi kegiatan bersama-sama dengan Dinas Provinsi/ Kabupaten/Kota bagi Nelayan Calon

Penerima Bantuan Premi Asuransi bagi Nelayan;

c) melakukan proses pelelangan dalam rangka penetapan

Penanggung;

d) melakukan update database kenelayanan bersama-sama

dengan Pusdatin;

e) melakukan penetapan NP-BPAN

f) melakukan pembinaan dan monitoring baik kepada Dinas

Provinsi /Kabupaten/Kota dan Penanggung; dan

g) melakukan pembuatan laporan pelaksanaan kegiatan kepada Direktur Jenderal.

2). Pusdatin mempunyai tugas:

a) melakukan update database kenelayanan bersama-sama

dengan Direktorat; dan

b) memberikan akses database kenelayanan kepada

Penanggung.

b. Dinas Provinsi/Kabupaten/Kota

1). Dinas Provinsi

Dinas Provinsi mempunyai tugas:

a) mendukung kelancaran dalam pelaksanaan NCP-BPAN;

b) menetapkan Petugas Pendamping berdasarkan usulan dari Dinas Kabupaten/Kota; dan

c) melakukan sosialisasi bersama-sama Dinas Kabupaten/Kota bagi Petugas Pendamping dan nelayan yang pelaksanaannya disesuaikan dengan jadwal

Direktorat. Seluruh biaya pelaksanaan sosialisasi, perjalanan dinas ke lapangan dan honorarium bagi 3 (tiga)

orang Petugas Pendamping dari Dinas Kabupaten/Kota dibebankan kepada anggaran Dekonsentralisasi Provinsi Tahun Anggaran 2017.

2). Dinas Kabupaten/Kota

Dinas Kabupaten/Kota mempunyai tugas:

a) melakukan validasi NCP-BPAN;

b) mengusulkan nama Petugas Pendamping ke Dinas Provinsi;

c) melakukan pembinaan, monitoring dan evaluasi

pelaksanaan kegiatan.

c. Petugas Pendamping

Petugas Pendamping diusulkan oleh Dinas Kabupaten/Kota kepada Dinas Provinsi sebanyak 3 (tiga) orang pegawai.

Petugas Pendamping yang ditetapkan oleh Dinas Provinsi

mempunyai tugas:

a) melakukan identifikasi dan verifikasi NCP-BPAN bersama-sama

Penanggung; dan

b) membuat rekapitulasi hasil verifikasi NCP-BPAN sebagai bahan usulan validasi Dinas Kabupaten/Kota.

d. Penanggung

Penanggung mempunyai tugas:

a) melaksanakan perjanjian kontrak Bantuan Premi Asuransi bagi Nelayan sesuai dengan nilai, jumlah penerima, waktu, dan

penyaluran pertanggungan kepada Nelayan Penerima BPAN.

b) melakukan identifikasi dan verifikasi NCP-BPAN bersama-sama Petugas Pendamping;

c) melakukan koordinasi dengan Direktorat, Pusdatin, dan Dinas Kabupaten/Kota;

d) melakukan publikasi baik melalui media cetak (brosur, poster, leaflet, banner dan lain-lain) maupun media elektronik;

e) melakukan sosialisasi kegiatan BPAN bersama-sama dengan

Direktorat, Dinas Provinsi /Kabupaten/Kota;

f) menerbitkan Polis Induk, Polis Realisasi (PR) dan Kartu

Asuransi (KAN) termasuk pendistribusiannya ke Dinas

Kabupaten/Kota serta melaksanakan pembayaran pertanggungan;

g) menyampaikan laporan perkembangan pelaksanaan kegiatan BPAN setiap bulan yang dilengkapi dengan fotokopi bukti pembayaran Manfaat kepada Direktur Jenderal melalui

Direktur dan ditembuskan kepada Kepala Dinas Provinsi /Kabupaten/Kota.

2. Mekanisme Pencairan Dana Pemerintah (Pembayaran BPAN)

Tata kelola pencairan dana pemerintah dalam hal ini pembayaran

BPAN secara rinci akan diatur tersendiri di dalam kontrak. Sedangkan mekanisme pembayaran BPAN sebagaimana tercantum pada Gambar 1.

Gambar 1. Mekanisme Pembayaran BPAN

Berdasarkan Gambar 1, maka dapat dijelaskan mekanisme pembayaran BPAN sebagai berikut:

a. berdasarkan usulan penagihan premi BPAN oleh Penanggung kepada

PPK, selanjutnya PPK memerintahkan kepada Pejabat Pemeriksa untuk melakukan pemeriksaan terhadap kelengkapan berkas pengajuan tagihan premi dari Penanggung. Apabila Hasil pemeriksaannya ternyata masih

kurang lengkap, maka berkas tersebut dikembalikan ke Penanggung untuk diperbaiki. Apabila berkas tagihan sudah lengkap, maka

Bendahara dalam melakukan pembayarannya terlebih dahulu menyampaikan berkas tagihan tersebut kepada Pejabat Pembuat SPM agar SPM tersebut segera diterbitkan.

b. besarnya nilai tagihan tersebut didasarkan pada perkembangan jumlah KAN dan Polis Realisasi yang telah diterbitkan dan diserahterimakan ke

Dinas Kabupaten/Kota.

DIREKTUR

(PPK) PEJABAT PEMERIKSA

PENANGGUNG

PEJABAT PEMBUAT SPM

(1) P

enagihan Pembayaran Premi BPAN

KPPN

YA

TIDAK

(2) Berkas Tagihan

(3) Hasil Pemeriksaan

(3) Hasil Pemeriksaan

(4) Berkas Tagihan

yang telah diverifikasi

BENDAHARA

c. berkas tagihan dari Penanggung tersebut harus melampirkan:

1) surat penagihan pembayaran premi;

2) BAST fotokopi Polis Realisasi dan KAN sebagaimana Form-AN3;

3) kuitansi tagihan;

4) berita acara pembayaran;dan

5) rekening bank.

d. dalam pembayaran terhadap tagihan tersebut, PPK melalui Kantor Pusat

Perbendaharaan Negara (KPPN) mencairkan dana BPAN kepada Penanggung yang besar nilainya sesuai dengan jumlah nilai yang tercantum dalam Surat Perintah Membayar (SPM);

e. SPM yang diterbitkan oleh Pejabat Pembuat SPM selanjutnya disampaikan kepada KPPN. KPPN akan mencairkan anggaran dengan cara mentransfer melalui rekening Penanggung yang besar nilainya

sesuai dengan yang tertera dalam Surat Perintah Pencairan Dana (SP2D).

3. Ketentuan Dalam Polis Asuransi

a. Mekanisme Akseptasi Asuransi

1) setelah kontrak ditandatangani oleh PPK dan Penanggung,

selanjutnya Penanggung menerbitkan Polis Induk. Tata cara penerbitan Polis Induk akan diatur tersendiri di dalam kontrak;

2) daftar nama Tertanggung peserta BPAN yang sudah diidentifikasi, dan divalidasi berdasarkan database KN

kemudian ditetapkan sebagai Nelayan Penerima BPAN Tahun 2017;

3) Penanggung menerbitkan serta mendistribusikan fotokopi PR dan KAN kepada Tertanggung melalui Dinas Kabupaten/Kota serta menyampaikan Polis Realisasi dan fotokopi KAN kepada

PPK paling lambat 20 hari kerja.

b. Ketentuan Polis Asuransi

1) Pokok-pokok Polis

Setiap perjanjian yang dilakukan antara PPK dengan Penanggung wajib dibuat dalam bentuk tertulis.

Pokok-pokok yang tercantum dalam Polis secara garis besar adalah:

a) dibuat dengan itikad baik dari kedua belah pihak yang

mengadakan perjanjian;

b) dituliskan dengan tegas dan jelas mengenai hal-hal yang diperjanjikan oleh kedua belah pihak, hak dan

kewajiban masing-masing pihak, sanksi atas pelanggaran perjanjian dan sebagainya; dan

c) perjanjian harus disusun sedemikian rupa sehingga maksud dari perjanjian dapat dipahami dengan mudah dan tidak multitafsir.

2) Polis dan KAN

Dalam pelaksanaan BPAN ini, Penanggung menerbitkan dan

mendistribusikan Polis dan KAN dengan penjelasan sebagai berikut:

a) Polis

Polis yang diterbitkan terdiri dari Polis Induk dan PR. Polis tersebut oleh Penanggung diserahkan kepada PPK.

Khusus untuk PR, fotokopinya ditembuskan ke DKP kabupaten/kota.

b) KAN

KAN yang diterbitkan memuat secara singkat hal-hal penting terkait besarnya premi, jangka waktu pertanggungan, Risiko yang dijamin dan Manfaat serta

prosedur klaim (atau disesuaikan dengan kapasitas pada KAN). KAN diserahkan kepada Dinas

Kabupaten/Kota dan fotokopinya dikirimkan ke PPK. Selanjutnya DKP kabupaten/kota menyerahkan KAN kepada Tertanggung. Sedangkan bentuk format KAN

dibuat sesuai kesepakatan PPK dan Penanggung yang akan diatur tersendiri di dalam Kontrak.

c) Perpanjangan Polis Realisasi dan KAN

Apabila masa berlaku KAN Tahun 2017 selesai, nelayan dapat melakukan perpanjangan Polis Realisasi dan KAN

secara mandiri.

4. Proses Klaim

Pada saat Tertanggung mengalami kecelakaan, baik yang mengakibatkan

kematian/hilang di laut/perairan daratan, kematian alami (akibat sakit, sebab-sebab lain di luar resiko pekerjaan atau faktor usia), cacat tetap dan biaya pengobatan, maka Tertanggung atau ahli waris dapat melakukan klaim

dengan alur proses klaim sebagaimana tercantum pada Gambar 2.

Gambar 2. Mekanisme Proses Klaim

Berdasarkan Gambar 2, maka dapat dijelaskan mekanisme proses klaim

sebagai berikut:

1. Pengajuan Klaim

Pengajuan Klaim oleh Dinas Kabupaten/Kota kepada Penanggung

diajukan selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari sejak tanggal kejadian.

a. Masyarakat, keluarga, Ahli Waris, atau Tertanggung melaporkan

kejadian kecelakaan Tertanggung:

1) dalam hal kematian/cacat tetap/biaya pengobatan/hilang sebagai akibat kecelakaan di laut atau perairan darat maka:

LAUT/PERAIRAN DARAT

1. Masyarakat Keluarga/ Ahli Waris / Nelayan/

Tertanggung

4. Dinas Kabupaten/Kota Form-AN6 beserta

Lampirannya

2. Kepala Desa/Lurah /

Kepala Dinas Kab/Kota 3. Syahbandar/ Kepala Dinas

Kab/Kota/Polisi Perairan

5.Dinas Provinsi Verifikasi

Kejadian

DARAT

7. Penanggung

(Cabang Terdekat)

Form-AN5 beserta

Lampirannya

Dokumen Klaim YA

TIDAK

Form-AN5 beserta

Lampirannya (BAK)

6. Direktorat

2. Kepala Desa//Lurah

8. Penanggung

(Pusat)

a) masyarakat, keluarga, Ahli Waris, atau Tertanggung melaporkan kepada Kepala Desa/Lurah untuk mendapatkan

Surat Pengantar ke Syahbandar, Kepala Dinas Kabupaten/Kota, atau polisi perairan setempat;

b) selanjutnya, berdasarkan laporan tersebut, Syahbandar,

Kepala Dinas Kabupaten/Kota, atau Polisi Perairan setempat membuat Berita Acara Kejadian; dan

c) khusus untuk kejadian hilang berdasarkan pernyataan syahbandar/polisi perairan setempat pada saat melakukan kegiatan di laut atau perairan darat, Ahli Waris membuat Surat

Pernyataan untuk mengembalikan Manfaat apabila Tertanggung ditemukan kembali dalam keadaan hidup.

2) dalam hal kematian/cacat tetap/biaya pengobatan akibat selain

kecelakaan di laut atau perairan darat maka:

a) pengajuan Klaim untuk meninggal dunia alami hanya dapat

diajukan kepada Penanggung setelah masa tunggu selama 1 (satu) bulan sejak Polis Realisasi diterbitkan;

b) masyarakat, keluarga, Ahli Waris, atau Tertanggung

melaporkan kepada kepala desa/lurah setempat untuk mendapatkan Surat Pengantar; dan

c) berdasarkan laporan tersebut, Kepala Dinas Kabupaten/Kota

membuat Berita Acara Kejadian sebagaimana Form-AN5;

b. berdasarkan Berita Acara Kejadian yang dibuat oleh syahbandar/polisi

perairan setempat, selanjutnya keluarga, Ahli Waris, atau Tertanggung melaporkan kepada Kepala Dinas Kabupaten/Kota;

c. Kepala Dinas Kabupaten/Kota menyampaikan pengajuan Klaim

kepada Penanggung kantor cabang terdekat yang tembusannya disampaikan ke Direktur dan Kepala Dinas Provinsi sebagaimana Form

–AN6 beserta Lampirannya;

d. selanjutnya keluarga, Ahli Waris, atau Tertanggung melengkapi dokumen klaim sebagai berikut:

1) dokumen umum

a) Berita Acara Kejadian (BAK) (Form-AN5 beserta Lampirannya);

b) pengajuan klaim telah diisi lengkap dan ditandatangani,

(Form-AN6 beserta Lampirannya);

c) fotokopi KAN;

d) fotokopi KTP Tertanggung untuk klaim biaya pengobatan dan cacat tetap;

e) fotokopi KTP dan/atau fotokopi Kartu Keluarga Ahli Waris

akibat kematian/hilang di laut; dan

f) surat keterangan dari kepala desa/lurah setempat apabila Ahli

Waris tidak memiliki sebagaiman dimaksud pada huruf e).

2) dokumen khusus

a) klaim kematian akibat kecelakaan atau akibat hilang di laut

atau lainnya:

i. surat keterangan kepolisian dalam hal kecelakaan lalu lintas atau kekerasan/tindak kriminal;

ii. surat keterangan dokter/rumah sakit yang menyebutkan penyebab kematian (apabila meninggal dunia di rumah

sakit atau klinik);

iii. surat pernyataan kronologis kejadian dari ahli waris harus bermaterai dengan diketahui oleh Ketua Rukun Tetangga

(RT) atau Ketua Rukun Warga (RW);

iv. surat/akta kematian (kutipan akte kematian) dari instansi pemerintah yang berwenang.

b) klaim cacat tetap akibat kecelakaan

i. surat keterangan kepolisian dalam hal kecelakaan lalu

lintas yang memuat kronologis kejadian; dan

ii. surat keterangan dokter/rumah sakit yang menerangkan hal cacat tetap.

c) klaim biaya pengobatan akibat kecelakaan

i. surat keterangan kepolisian dalam hal kecelakaan lalu lintas yang memuat kronologis kejadian; dan

ii. kuitansi asli biaya pengobatan dari Rumah Sakit/Klinik berikut rinciannya untuk klaim biaya pengobatan.

5. Penanganan Klaim

a. Penanggung melakukan verifikasi klaim dan menetapkan status

klaim selambat-lambatnya 4 (empat) hari kerja sejak Dokumen Klaim lengkap.

b. Berdasarkan proses pengajuan klaim, Penanggung dan Dinas Kabupaten/Kota segera memproses Manfaatnya dan diberikan kepada Ahli Waris jika Tertanggung mengalami kematian. Apabila

Tertanggung mengalami cacat tetap dan biaya pengobatan diberikan kepada Tertanggung.

6. Keputusan Klaim

a. Berdasarkan hasil verifikasi klaim, Penanggung menerbitkan Berita

Acara Keputusan Klaim (BAKK) yang ditandatangani oleh Penanggung dan Tertanggung/Ahli Waris selambat-lambatnya 4 (empat) hari kerja setelah pelaksanaan verifikasi.

b. Jika dalam waktu 14 (empat belas) hari sejak pemberitahuan kejadian kecelakaan diterima oleh Penanggung dari Kepala Dinas

Kabupaten/Kota belum terbit BAKK, maka Penanggung dinyatakan setuju terhadap klaim yang diajukan oleh Tertanggung/Ahli Waris.

7. Pembayaran Klaim

a. Pembayaran klaim dilakukan pihak Penanggung berdasarkan BAKK;

b. Manfaat klaim wajib dibayarkan selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari kerja ke rekening Tertanggung/Ahli Waris setelah tanggal

penandatanganan BAKK; dan

c. fotokopi bukti pembayaran Manfaat disampaikan kepada PPK.

F. PENYALURAN DANA BANTUAN PREMI ASURANSI BAGI NELAYAN

Mekanisme pengusulan, penetapan nelayan penerima BPAN, penerbitan

Polis Realisasi (PR), Kartu Asuransi Nelayan (KAN) dan penagihan premi sebagaimana tercantum pada Gambar 3.

Gambar 3. Mekanisme BPAN

PR & KAN

PENANGGUNG (9) PENAGIHAN

PREMI

(6) PENERBITAN

PR & KAN

PENANGGUNG

PETUGAS

PENDAMPING &

PENANGGUNG

(3) IDENTIFIKASI,

VERIFIKASI DAN

VALIDASI NCP-BPAN

DIREKTUR,

PUSDATIN &

PENANGGUNG

BERITA ACARA

VALIDASI

(5) PENETAPAN &

PENGESAHAN NP-

BPAN

PPK & KPA SK PENETAPAN &

PENGESAHAN

BPAN

(1)KONTRAK PPK &PENANGGUNG

BAST PR & COPY

KAN

BAST COPY PR &

KAN

PENANGGUNG (8) DISTRIBUSI DAN

PENYERAHAN COPY PR &

KAN KE DINAS KAB/KOTA

PENANGGUNG (7) PENYERAHAN

PR & COPY KAN

KEPADA DIREKTUR

DINAS KAB/KOTA (4) USULAN NCP-

BPAN KEPADA

DIREKTUR

REKAPITULASI

USULAN NCP-BPAN

DIREKTUR &

PENANGGUNG

(2) PENYEDIAAN

DATABASE KN

SEBAGAI NCP-BPAN

POLIS INDUK

Berdasarkan Gambar 3, maka dapat dijelaskan mekanisme pelaksanaan BPAN sebagai berikut:

1. Berdasarkan kontrak antara PPK dan Penanggung, maka Penanggung akan menerbitkan Polis Induk;

2. Penanggung berkoordinasi dengan Direktur serta Pusat Data, Statistik dan

Informasi (Pusdatin) untuk mendapatkan database KN yang nantinya dijadikan acuan dalam melakukan identifikasi, verifikasi dan validasi NCP-

BPAN;

3. Penanggung bersama-sama Petugas Pendamping melakukan identifikasi dan verifikasi lapangan dan selanjutnya divalidasi.

4. Hasil validasi dituangkan dalam Berita Acara (BA) Validasi NCP-BPAN (Form AN-1 beserta Lampirannya) yang selanjutnya diusulkan dari Dinas

Kabupaten/Kota ke Direktur;

5. Berdasarkan BA Hasil Validasi tersebut, PPK menerbitkan Surat Keputusan Penetapan NP-BPAN dan disahkan oleh KPA. SK Penetapan

tersebut disampaikan kepada Penanggung;

6. Penanggung menerbitkan Polis Realisasi dan KAN sesuai dengan SK Penetapan NP-BPAN;

7. Penanggung menyampaikan Polis Realisasi dan fotokopi KAN kepada Direktur yang dituangkan dalam Berita Acara Serah Terima (BAST),

sebagaimana Form -AN2;

8. Penanggung menyampaikan fotokopi Polis Realisasi dan KAN kepada Dinas Kabupaten/Kota yang dituangkan dalam BAST sebagaimana Form-AN3;

9. Berdasarkan BAST sebagaimana Form-AN2 yang didukung dengan dokumen lainnya, Penanggung mengajukan penagihan pembayaran premi

asuransi kepada Direktur selaku PPK.

BAB III

PERTANGGUNGJAWABAN BANTUAN PREMI ASURANSI BAGI NELAYAN,

KETENTUAN PERPAJAKAN DAN SANKSI

A. Pertanggungjawaban Bantuan Premi Asuransi bagi Nelayan

Pertanggungjawaban BPAN dilaksanakan sesuai dengan peraturan

perundang-undangan yang berlaku.

B. Ketentuan Perpajakan

Berdasarkan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 1983 tentang Ketentuan Umum dan Tata Cara Perpajakan, sebagaimana telah beberapa kali diubah, terakhir dengan Undang- Undang Nomor 16 Tahun 2009 bahwa

Penanggung dalam pekerjaan jasa perusahaan asuransi tidak dikenakan PPN dan PPh atas pembayaran Premi BPAN.

C. Sanksi

Apabila Penanggung melewati batas waktu yang telah ditetapkan dalam

pembayaran klaim dan/atau pendistribusian fotokopi Polis Realisasi dan KAN ke Dinas Kabupaten/Kota, maka Penanggung dikenakan denda sebesar 1‰ (satu permil) setiap hari keterlambatan (lebih rinci akan

diatur dalam Kontrak).

BAB IV

PEMBINAAN, MONITORING DAN EVALUASI, SERTA PELAPORAN

A. Pembinaan

Direktur Jenderal dalam hal ini diwakili Direktur melaksanakan

pembinaan dan sosialisasi terhadap pelaksanaan kegiatan BPAN kepada Dinas Provinsi, Dinas Kabupaten/Kota, Petugas Pendamping serta

Penanggung dan Tertanggung.

B. Monitoring dan Evaluasi

Direktur, Dinas Provinsi, Dinas Kabupaten/Kota melakukan monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan BPAN mulai dari tahap pelaksanaan, penyaluran dan pembayaran Manfaat dengan

melibatkan pihak Penanggung.

C. Pelaporan

1. Pihak Penanggung menyampaikan laporan perkembangan pelaksanaan kegiatan BPAN setiap bulan kepada Direktur Jenderal

melalui Direktur dan disertai dengan Daftar Nama Tertanggung Berdasarkan Perkembangan Pelaksanaan BPAN (Form-AN4 beserta Lampirannya);

2. Direktur Jenderal menyampaikan laporan perkembangan pelaksanaan BPAN setiap bulannya kepada Menteri Kelautan dan

Perikanan.

BAB V

PENUTUP

Sebagai wujud keberpihakan pemerintah dalam upaya melindungi nelayan yang mengalami kecelakaan, baik yang mengakibatkan

kematian/hilang di laut/perairan daratan, kematian alami (akibat sakit, sebab-sebab lain di luar resiko pekerjaan atau faktor usia), cacat tetap dan

biaya pengobatan, maka Kementerian Kelautan dan Perikanan mengimplementasikan kegiatan pemberian BPAN. Kegiatan BPAN Tahun 2017 merupakan kelanjutan dari kegiatan pemberian BPAN tahun 2016.

Berkenaan dengan hal tersebut, agar pelaksanaan kegiatan BPAN dapat berjalan dengan baik dan lancar sesuai ketentuan, maka harus berpedoman pada Peraturan Direktur Jenderal Perikanan Tangkap tentang Petunjuk Teknis

Bantuan Premi Asuransi bagi Nelayan Tahun 2017.


ttd.

SJARIEF WIDJAJA

Salinan sesuai dengan aslinya

Kepala Bagian Hukum, Organisasi, dan Kerja Sama Direktorat Jenderal Perikanan Tangkap,

Taufiq B. Atmamihardja

LAMPIRAN II

FORMULIR ISIAN DAN BERITA ACARA

PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PERIKANAN TANGKAP NOMOR: 1/PER-DJPT/2017 TENTANG PETUNJUK TEKNIS BANTUAN PREMI ASURANSI

BAGI NELAYAN TAHUN 2017

Lampiran II.1 Contoh Form-AN1

BERITA ACARA VALIDASI NCP-BPAN

Pada hari ini ………………. tanggal …………. bulan ……………….. tahun Dua Ribu Tujuh Belas, kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : ……………………………………………… Jabatan : ……………………………………………… Alamat : ………………………………………………

Yang selanjutnya dalam berita acara ini disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

2. Nama : ………………………………………………

NIP : ………………………………………………

Jabatan*) : Kepala Dinas/Sekretaris Dinas/Kuasa Kepala Dinas yang menangani bidang Kelautan dan Perikanan (DKP) Kabupaten/Kota.………....................................

Yang selanjutnya dalam berita acara ini disebut sebagai PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya disebut PARA PIHAK.

Dengan ini PARA PIHAK telah sepakat menyatakan bahwa Data Identifikasi NCP-BPAN yang telah divalidasi sebanyak ………….. (………….) orang sebagaimana Rekapitulasi Data Validasi terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tempat.……., Tanggal…..., Bulan………., Tahun………..

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

(Nama Lengkap) (Nama Lengkap)

*) coret yang tidak perlu

Lampiran II.2. Contoh Lampiran Form-AN1

REKAPITULASI DATA VALIDASI NCP-BPAN

No Nama*) Tempat Lahir

Tanggal Lahir

No. KN **) No. NIK Alamat

(Jalan/RT/RW) Kel. Kec. Kab. Prop.

Ukuran Kapal (GT)

Keterangan: *) : diisi sesuai dengan nama yang tertera dalam Kartu Nelayan **) : diisi sesuai dengan huruf kapital dan angka yang tercantum dalam Kartu Nelayan


Petugas Pendamping Petugas Penanggung,


Mengetahui Kepala/Sekretaris/Kuasa Kepala Dinas Kabupaten/Kota …………….

(Nama Lengkap)


KOP SURAT PENANGGUNG

BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST) POLIS REALISASI DAN COPY KARTU ASURANSI

NELAYAN

Pada hari ini ………………. tanggal …………. bulan ……………….. tahun Dua Ribu Tujuh Belas kami yang bertanda tangan di bawah ini:


Yang selanjutnya dalam Berita Acara ini disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

2. Nama : ……………………………………………… NIP : ………………………………………………

Jabatan : Direktur Perizinan dan Kenelayanan, Direktorat Jenderal Perikanan Tangkap, Kementerian Kelautan dan Perikanan.


Dengan ini PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA berupa PR dan copy KAN sejumlah…….. nelayan dan PIHAK KEDUA menerima dari PIHAK PERTAMA pekerjaan tersebut dengan benar dan lengkap. Secara rinci Daftar Nama Tertanggung berdasarkan Progres Pelaksanaan BPAN sebagaimana terlampir.





Lampiran II.4 Contoh Lampiran Form-AN2

DAFTAR NAMA TERTANGGUNG BERDASARKAN PERKEMBANGAN PELAKSANAAN BPAN

NO NAMA NOMOR

KARTU NELAYAN

NOMOR KARTU ASURANSI

NELAYAN ALAMAT

1.

2.

3.

4.

dst


Penanggung,

(Nama Lengkap)



BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST) COPY POLIS REALISASI DAN KARTU ASURANSI

NELAYAN

Pada hari ini ………………. tanggal …………. bulan ……………….. tahun Dua Ribu Tujuh Belas kami yang bertanda tangan di bawah ini:


Yang selanjutnya dalam Berita Acara ini disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

2. Nama : ……………………………………………… NIP : ………………………………………………

Jabatan : Kepala/Sekretaris/Wakil DKP Kab/Kota………….. Yang selanjutnya dalam berita acara ini disebut sebagai PIHAK KEDUA.

dengan ini PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA berupa copy PR dan KAN sejumlah…….. nelayan dan PIHAK KEDUA menerima dari PIHAK PERTAMA pekerjaan tersebut dengan benar dan lengkap. Secara rinci Daftar Nama Tertanggung Berdasarkan Progres Pelaksanaan BPAN sebagaimana terlampir.






DAFTAR NAMA TERTANGGUNG BERDASARKAN PROGRES PELAKSANAAN BPAN

NO NAMA NOMOR

KARTU NELAYAN NOMOR

KAN ALAMAT

1.

2.

3.

4.

dst


Penanggung,

(Nama Lengkap)



BERITA ACARA

PERKEMBANGAN PELAKSANAAN BPAN

Pada hari ini ………………. tanggal …………. bulan ……………….. tahun Dua Ribu Tujuh Belas kami yang bertanda tangan di bawah ini: 1. Nama : ………………………………………………

Jabatan : ……………………………………………… Alamat : ………………………………………………

Yang selanjutnya dalam Berita Acara ini disebut sebagai PIHAK PERTAMA. 2. Nama : ………………………………………………

NIP : ……………………………………………… Jabatan : Kepala Dinas atau Sekretaris Dinas atau Kuasa Kepala

Dinas yang menangani bidang Perikanan Kabupaten/Kota.………....................................


Dengan ini PIHAK PERTAMA menyerahkan KAN sejumlah…….. nelayan dan copy PR kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dari PIHAK PERTAMA pekerjaan tersebut dengan benar dan lengkap. Secara rinci Daftar nama-nama Tertanggung berdasarkan progres pelaksanaan BPAN sebagaimana terlampir.






DAFTAR NAMA-NAMA TERTANGGUNG BERDASARKAN PERKEMBANGAN PELAKSANAAN BPAN

NO NAMA NOMOR

KARTU NELAYAN NOMOR

KAN ALAMAT

1.

2.

3.

4.

dst


Penanggung,

(Nama Lengkap)


BERITA ACARA KEJADIAN (BAK)

Pada hari ini............ tanggal............. bulan....................tahun............ di (disebutkan lengkap tempat kejadian) ...........telah terjadi : kematian karena kecelakaan/ cacat

tetap karena kecelakaan/ biaya pengobatan sakit, luka jasmani karena kecelakaan/ hilang di laut*) bagi Tertanggung sejumlah ...... nelayan. Berikut ini terlampir kami sampaikan kronologis kejadian.

Demikian Berita Acara Kejadian ini dibuat dengan sebenarnya sesuai fakta di lapangan, dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

(Tempat, tanggal/bulan/tahun)

Syahbandar atau Polisi Perairan atau Kepala Dinas Kabupaten/Kota

(Nama Lengkap)

Catatan :

*) Coret yang tidak perlu


KRONOLOGIS KEJADIAN

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

…….……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

…….……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

…….……………………………………………………………………………………………………

Saya yang bertandatangan di bawah ini menyatakan bahwa sepengetahuan saya/kami semua keterangan yang saya/kami berikan dalam kronologis kejadian ini adalah benar dan sejujurnya.

(Tempat, tanggal/bulan/tahun)

Materai Rp.6.000,-

Tertanggung/ Ahli Waris/ Syahbandar/ Kepolisian/ Dinas Kabupaten/Kota


KOP SURAT DINAS KABUPATEN/KOTA

Nomor : Sifat : Penting Lampiran : satu berkas Hal : Pengajuan Klaim Asuransi bagi Nelayan

Yth. : (Penanggung terdekat) di – Tempat

Berdasarkan Laporan dari ………………………… tentang kejadian ……………. di …… (tempat) …… tanggal …………, bersama ini kami mengajukan klaim asuransi : Santunan Meninggal Dunia akibat Kecelakaan di Laut/Santunan Meninggal Dunia akibat selain Kecelakaan di Laut/Santunan Cacat Tetap akibat Kecelakaan/Biaya Pengobatan akibat Kecelakaan*) atas nama :

Nama Tertanggung : ……………………………………………………………………..

Alamat : ……………………………………………………………………..

……………………………………………………………………..

No. KAN : ……………………………………………………………………..

Dengan dokumen Klaim sebagai berikut :

A. Dokumen Umum 1. Berita Acara Kejadian (BAK) (Form-AN6 beserta Lampirannya); 2. Pengajuan Klaim (Form-AN7 beserta Lampirannya); 3. Copy KAN; 4. Copy KTP Tertanggung untuk klaim biaya pengobatan dan cacat tetap; 5. Copy KTP Ahli Waris dan Copy Kartu Keluarga (KK) akibat kematian/hilang

di laut;

B. Dokumen Khusus (disesuaikan dengan jenis Klaim): 1. ……………………………………………………….. 2. ……………………………………………………….. 3. dst

Demikian disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Tempat, Tanggal, bulan, Tahun

Kepala/Sekretaris/Kuasa Kepala Dinas Kabupaten/Kota……………….

(Nama Lengkap)

Tembusan : 1. Direktur Perizinan dan Kenelayanan, DJPT; 2. DKP Provinsi ……………………………..

*) Coret yang tidak perlu


FORMULIR KLAIM

Untuk diisi oleh pengaju klaim (harap menggunakan huruf cetak)

I. INFORMASI TERTANGGUNG *)

1. Nama Nelayan : ……………………………………………………………..

2. No.KAN : …………………………………….............…………….

3. Tempat danTanggal lahir : …………………………………….............…………….

4. No. Kartu Nelayan : …………………………………….............……………..

5. Alamat terakhir : ……………………………………….............…………..

………………………………………...............…………

Kode pos………. Telepon………………….................

Faksimili…………………………………....................

II. KETERANGAN KEJADIAN

1 Tempat & tanggal Kejadian : …………………………………….............……………

2 Jenis Klaim

(Pilih sesuai jenis Klaim)

: Santunan Meninggal Dunia akibat

Kecelakaan di Laut;

Santunan Meninggal Dunia akibat selain Kecelakaan di Laut;

Santunan Cacat Tetap akibat Kecelakaan;

Biaya Pengobatan akibat Kecelakaan

III. PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini menyatakan bahwa sepengetahuan saya/kami

semua keterangan yang saya/kami berikan dalam formulir klaim ini dan semua

lampirannya adalah benar dan sejujurnya. Selanjutnya saya/kami setuju bahwa jika

saya/kami membuat atau dalam pernyataan selanjutnya sehubungan dengan klaim tersebut terdapat unsur pemalsuan atau penipuan atau mendiamkan, menyebunyikan

atau memberikan pernyataan yang salah mengenai materi fakta dengan cara apapun,

maka jaminan polis KAN ini menjadi batal, dan semua hak untuk mendapatlkan ganti

rugi berdasarkan polis ini untuk klaim yang lalu maupun yang akan datang akan

hilang.

Saya/kami menyetujui bahwa pernyataan tertulis dan laporan dari semua Dokter

yang memeriksa atau merawat Tertanggung dan segala surat yang dibutuhkan untuk

klaim merupakan dan dianggap sebagai bahan bukti kejadian klaim yang dilaporkan.

Selanjutnya saya juga menyetujui bahwa pemberian formulir ini oleh perusahaan

tidak merupakan atau dianggap persetujuan Perusahaan atas klaim tersebut dan juga

tidak merupakan pengelakan dari Hak atau Kewajiban.

(Tempat, Tanggal)

Tertanggung/Ahli Waris

*) kejadian yang melibatkan lebih dari satu orang dapat dibuatkan rincian terpisah

KEMENTERIAN KELAUTAN DAN PERIKANAN …kkp.go.id/wp-content/uploads/2017/07/JUKNIS... ·...

Documents

Transcript of KEMENTERIAN KELAUTAN DAN PERIKANAN …kkp.go.id/wp-content/uploads/2017/07/JUKNIS... ·...