LAPORAN KASUS 4

KASUS PADA PASIEN DENGAN RETINOBLASTOMAOCULI DEXTRA GRADE IVDI RUANG KARTIKA 2 BANGSAL ANAK BAB I ASSESMENT

A. Anamnesis1. Identitas PasienNama : BBNo. RM: 01.52.96.77

Umur : 2 th (07-08-2008)Ruang: Kartika 2 bangsal anak

Sex: perempuan Tgl masuk:

Pekerjaan: -Tgl kasus:

Pendidikan: -Alamat : Jl.Merpati Gg.Platuk Bawang 10B, Kel. Balerejo Madiun

Agama: Islam Diagnosa Medis: Retinoblastoma

2. Berkaitan dengan Riwayat PenyakitKeluhan UtamaMata kanan seperti mata kucing

Riwayat Penyakit Sekarang 10 BSMRS (os umur 2 tahun ) : ibu os menyadari mata kanan jika terkena sinar nyeri, seperti mata kucing, demam (-), batuk (-), makan dan minum mau, BAB dan BAK normal , pasien dibawa ke dr.Yap kemudian di USG , didiagnosa retinoblastoma, os dianjurkan untuk operasi, tapi orang tua mikir mikir. 2 MSMRS mata kanan mulai bengkak, sering nabrak (-), demam (-), makan dan minum mau ,kejang (-), HMRS orang tua merasa sudah siap untuk dioperasi dan kemoterapi.

Riwayat Penyakit DahuluTidak ada penyakit yang diderita secara spesifik

Riwayat Penyakit KeluargaTidak ditemukan riwayat adanya penyakit tersebut .

3. Berkaitan dengan Riwayat Gizi Data Sosio EkonomiPenghasilan : menengah ke bawah

Jumlah anggota keluarga : 5 orang

Suku : Jawa Timur

Aktifitas fisikJumlah jam kerja : -Jml jam tidur sehari : 12-14 jam

Jenis olah raga : -Frekuensi : -

Alergi makananMakanan : -Penyebab : -

Jenis diet khusus : -Alasan : -

Masalah gastrointestinalNyeri ulu hati : (tidak), Mual (tidak), Muntah (tidak)Diare (tidak), Konstipasi (tidak), Anoreksia : tidakPerubahan pengecapan/penciuman (tidak)

Penyakit KronikJenis penyakit : -Modifikasi diet : -

Jenis dan lama pengobatan : -

Kesehatan mulutSulit menelan (tidak), Stomatitis (tidak), gigi lengkap (ya)

Pengobatan Vitamin/mineral/suplemen gizi lain : -

Frekuensi dan jumlah : -

Perubahan Berat BadanBertambah/Berkurang : lamanya : -Disengaja/tidak : -

Mempersiapkan makananMakanan sehari-hari dipersiapkan oleh ibu pasien.

Riwayat/pola makan Riwayat Makan Anak :0 - 6 bulan : ASI ekslusif6 - 8 bulan : ASI + bubur susu8 bulan 1 tahun : ASI + mulai dikenalkan nasi timMakanan yang biasa dikonsumsi :Nasi : 3 x / hari, @ 3 - 4 sdmLH : ayam , telur, tidak suka dagingLN : tahu, tempe 1-2 x / mingguBuah : pisang ambon 1 2x / minggu @1 bhSayuran : bening bayam, sopJajanan : coklat, permen, chiki chiki hampir setiap hari. Selama di rumah pasien kurang dalam mengkonsumsi makanan ,meskipun ibu pasien selalu memberikannya sebanyak 3 kali sehari, yang dikonsumsi hanya sedikit sekali, pasien lebih sering minum susu kental manis (frisian flag kaleng) rata- rata 8 botol sehari dengan volume 130 ml / botol, pasien tidak mempunyai alergi terhadap bahan makanan tertentu.

Kesimpulan dan pembahasan :

B. ANTROPOMETRI TB= 93 cmBB= 12 kg

Kesimpulan dan pembahasan ( status gizi berdasarkan indikator BB/U, TB/U dan BB/TB ) a. Berat badan ideal : Berdasarkan Rumus BBI :( 2 Tahun ) : 2n + 8 = 2 ( 2) + 8 = 4 + 8 = 12 KgKeterangan : n = Usia b. Status gizi menurut indeks BB/U = -0,8; TB/U = 0,02 ; BMI/U = 13,8 Berdasarkan standar antropometri WHO 2005 disimpulkan : Indeks BB/U : Berdasarkan indeks TB/U : Berdasarkan indeks BB/TB :

C. PEMERIKSAAN BIOKIMIA

Pemeriksaan urin/darahSatuan nilai normalAwal masuk RS(9 Mei 2010)Keterangan

Hematologi

Hemoglobin 11,5 13,5 gr/dl10,9Rendah

WBC6 17 10^3/ul10,67Normal

RBC 3,9 5,9 10^3/ul4,30Normal

HCT 34,0 40,0 %32,3Rendah

Hitung jenis

Eosinofil 2,0 4,0 %5,6Tinggi

Basofil 0,0 1,0 %0,4Normal

Netrofil 50,0 70,0 %35,8Rendah

Limfosit 25,0 40,0 %53,0Tinggi

Monosit 2,0 8,0 %5,2Normal

Indeks Eritrosit

MCV79,0 99,0 fL75,1Rendah

MCH27,0 31,0 pg25,3Rendah

MCHC33,0 37,0 g/dl33,7Normal

RDW CV 11,5 14,5 %14,1Normal

Fungsi Hati

SGOT10 42 IU/L40Normal

SGPT10 40 IU/L 15Normal

BUN7 18 mg/dL14,6Normal

Creatinine0,6 1,3 mg/dL0,49Rendah

Kesimpulan dan pembahasan: Ada Anemia dan Gangguan Fungsi Ginjal.

D. PEMERIKSAAN FISIK/KLINIKa. Kesan Umum : sedang, kesadaran composmentis b. Vital Sign Suhu : 36,2C Nadi : 96 x/mnt RR: 28 x/mntc. Pemeriksaan Penunjang (aspirasi sumsum tulang)Hasil pemeriksaan : positif di sumsum tulang metastaseKesimpulan dan pembahasan: Kesan Umum : Kompos Mentis Vital Sign :1.Suhu : Normal ( Normal : 36 37 0C )2.Nadi : Normal ( 80 100 x / menit )3.RR: Normal ( 20 30 x / menit ) Pemeriksaan Penunjang :

E. PEMERIKSAAAN PENUNJANGTidak terdapat pemeriksaan penunjang

F. ASUPAN ZAT GIZIHasil recall 24 jam diet : Rumah sakitTanggal : Diet RS: Nasi biasa Implementasi Energi (kcal)Protein (g)Lemak (g)KH (g)

Asupan (dri RS)560,5317,5614,3195,2

Susu (luar RS)67610,418,2114,4

Total asupan1236,5327,9632,51209,6

Standar diet RS1434,9846,0228,4247,0

% asupan dari RS 86.1760.75114.4784.85

Kategori pemenuhan asupanbaikcukupdiatas kebutuhancukup

Kategori pemenuhan asupan menurut Gibson (2005) :Asupan > 80 100 %= BaikAsupan 51 80 %= CukupAsupan < 51 %= BurukKesimpulan dan pembahasan: Tingkat Konsumsi :Energi = = 86.17 %Keterangan : Asupan Baik Protein = = = 60.75 %Keterangan : Asupan CukupLemak = = =114.47 %Keterangan : Asupan Diatas KebutuhanKH = = = 84.85 %Keterangan : Asupan Cukup

G. TERAPI MEDISJenis Obat/TindakanFungsiInteraksi dengan zat giziSolusi

Pct 3 x 125 mg / hariObat analgesic atau pereda rasa sakit.Menghambat penyerapan obat atau mempengaruhi aktivitas enzim di saluran cerna jika diberikan bersamaan dengan makananMember obat sesuai dengan petunjuk dokter dengan dosis yang sesuai usia ( usia 2 th : dosis maksimal 180 mg per 3-4 jam ) agar mendapat manfaat yang maksimal.

Luminal 3 x 12,5 mg / hariTermasuk golongan obat fenobirtal yakni obat antikonvulsan turunan barbiturat yang efektif mengatasi epilepsi.Jika diberikan bersama makanan maka dapat menyebabkan penurunan penyerapan vitamin D dan Kalsium Diberikan secara selekstif dengan mempperhatikan efek samping dan sesuai petunjuk dokter.

Kesimpulan dan pembahasan:

BAGIAN 2. DIAGNOSIS GIZI

BAGIAN 3. INTERVENSI GIZI

A. PLANNING (rencanakan sesuai dengan diagnosis gizi)1. Terapi diet, bentuk makanan, dan cara pemberianTerapi diet: Bentuk makanan: Cara pemberian: 2. Tujuan Diet :

3. Syarat/Prinsip Diet :

4. Perhitungan Kebutuhan Energi dan Zat Gizi

5. Rencana Monitoring dan Evaluasia. Antropometri: b. Biokimia: c. Fisik dan klinik: d. Dietary:

6. Rencana Konsultasi GiziMasalah Gizi (dari problem gizi)TujuanMateri Konseling

B. IMPLEMENTASI1. Rekomendasi Diet : Waktu MakanContoh MenuJumlah

URTGram

Makan Pagi Nasi Lauk hewani Sayur A Sayur B Minyak

Selingan Pagi

Makan Siang Nasi Lauk hewani Sayur A Sayur B Minyak Buah

Selingan Siang

Makan Malam Nasi Lauk hewani Sayur A Sayur B Minyak Buah

Selingan Malam

Nilai GiziEnergi : .... kcalProtein : .... gLemak : .... gKarbohidrat : ..... g

Kesimpulan dan Pembahasan :.........

2. Penerapan konselinga. Sasaranb. Targetc. Waktud. Metodee. Alat Bantuf. Materi