R.Syaraf A

Nama Klien :

Bangsal/Tanggal :ASUHAN KEPERAWATANMata Ajaran : KMB II

Nama Mhs : Yan Asyerem

Dx. KeperawatanTujuanIntervensiRasionalImplementasiEvaluasi

Gangguan perfusi ja-ringan otak sehu-bungan dengan udem otakDitandai dengan:Subyektif:

Mempertahankan dan memperbaiki tingkat kesadaran fungsi motorik.Kriteria hasil :

Tanda-tanda vital stabil, tidak ada peningkatan intrakranial

Independent:

Monitor dan catat status neurologis dengan meng-gunakan metode GCS.

Monitor tanda--tanda vital tiap 30 menit.

Pertahankan posisi ke-pala yang sejajar dan tidak menekan.Hindari batuk yang berlebihan, muntah, me-ngedan, pertahankan pe-ngukuaran urin dan hindari konstipasi yang berkepanjangan.Observasi kejang dan lindungi pasien dari cedera akibat kejang. Kolaborasi:

Berikan oksigen sesuai dengan kondisi pasien.Berikan obat-obatan yang diindikasikan deng- an tepat dan benar .

Refleks membuka mata menentukan pemulihan tingkat kesadaran.

Respon motorik menen-tukan kemampuan beres-pon terhadap stimulus eksternal dan indikasi keadaan kesadaran yang baik.

Reaksi pupil digerakan oleh saraf kranial oculus motorius dan untuk menentukan refleks ba-tang otak.

Pergerakan mata mem-bantu menentukan area cedera dan tanda awal peningkatan tekanan intracranial adalah ter-ganggunya abduksi mata.

Peningkatan sistolik dan penurunan diastolik serta penurunan tingkat kesa-daran dan tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial. Adanya per-napasan yang irreguler indikasi terhadap adanya peningkatan metabolisme sebagai reaksi terhadap infeksi. Untuk menge-tahui tanda-tanda keada-an syok akibat per-darahan.

Perubahan kepala pada satu sisi dpt menim-bulkan penekanan pada vena jugularis dan menghambat aliran darah otak, untuk itu dapat meningkatkan tekanan intrakranial.

Dapat mencetuskan res-pon otomatik pening-katan intrakranial. Kejang terjadi akibat iritasi otak, hipoksia, dan kejang dpt meningkatkan tekanan intrakrania.Dapat menurunkan hi-poksia otak.

Membantu menurunkan tekanan intrakranial se-cara biologi / kimia seperti osmotik diuritik untuk menarik air dari sel-sel otak sehingga dapat menurunkan udem otak, steroid (dexame-tason) utk menurunkan inflamasi, menurunkan edema jaringan. Obat anti kejang utk menu-runkan kejang, analgetik untuk menurunkan rasa nyeri efek negatif dari peningkatan tekanan intrakranial. Antipiretik untuk menurunkan panas yang dapat mening-katkan pemakaian ok-sigen otak.

Tgl/Jam.Tgl/Jam.

Tidak efektifnya po-la napas sehubungan dengan depresi pada pusat napas di otak.

Ditandai dengan:

Subyektif:

Mempertahankan pola napas yang efektif melalui ventilator.Kriteria evaluasi

Penggunaan otot bantu napas tidak ada, sianosis tidak ada atau tanda-tanda hipoksia tdk ada dan gas darah dalam batas-batas normal.

Independent:

Hitung pernapasan pasien dalam satu menit

Cek pemasangan tube

Observasi ratio inspirasi dan ekspirasi pada fase ekspirasi biasanya 2 x lebih panjang dari inspirasi

Perhatikan kelembaban dan suhu pasien

Cek selang ventilator setiap waktu (15 menit)

Siapkan ambu bag tetap berada di dekat pasienPernapasan yang cepat dari pasien dapat me-nimbulkan alkalosis res-piratori dan pernapasan lambat meningkatkan te-kanan Pa Co2 dan me-nyebabkan asidosis res-piratorik.

Untuk memberikan ven-tilasi yang adekuat dalam pemberian tidal volume.

Sebagai kompensasi ter-perangkapnya udara ter-hadap gangguan pertu-karan gas.

Keadaan dehidrasi dapat mengeringkan sekresi / cairan paru sehingga menjadi kental dan meningkatkan resiko infeksi.

Adanya obstruksi dapat menimbulkan tidak ade- kuatnya pengaliran volume dan menimbul kan penyebaran udara yang tidak adekuat.

Membantu memberikan ventilasi yang adekuat bila ada gangguan pada ventilator.

Tidakefektifnya ke-bersihan jalan napas sehubungan dengan penumpukan sputumDitandai dengan :Subyektif:Mempertahankan jalan napas dan mencegah aspirasiKriteria Evaluasi

Suara napas ber-sih, tidak terdapat suara sekret pada selang dan bunyi alarm karena pe-ninggian suara mesin, sianosis tidak ada.

Independent:

Kaji dengan ketat (tiap 15 menit) kelancaran jalan napas.Evaluasi pergerakan dada dan auskultasi dada (tiap 1 jam ).Lakukan pengisapan lendir dengan waktu kurang dari 15 detik bila sputum banyak.Lakukan fisioterapi dada setiap 2 jam.

Obstruksi dapat dise-babkan pengumpulan sputum, perdarahan, bronchospasme atau masalah terhadap tube.

Pergerakan yang simetris dan suara napas yang bersih indikasi pema-sangan tube yang tepat dan tidak adanya penum-pukan sputum.

Pengisapan lendir tidak selalu rutin dan waktu harus dibatasi untuk mencegah hipoksia.

Meningkatkan ventilasi untuk semua bagian paru dan memberikan kelan-caran aliran serta pele-pasan sputum.

Keterbatasan akti-fitas sehubungan dgn penurunan kesadaran (soporos - coma ) Ditandai dengan :Subyektif:

Kebutuhan dasar pasien dapat ter-penuhi secara adekuat.Kriteria hasil :

Kebersihan terja-ga, kebersihan lingkungan ter- jaga, nutrisi ter- penuhi sesuai dengan kebutuh- an, oksigen ade- kuat.

Independent :

Berikan penjelasan tiap kali melakukan tindakan pada pasien. Beri bantuan untuk memenuhi kebersihan diri.Berikan bantuan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dan cairan.Jelaskan pada keluarga tindakan yang dapat dilakukan untuk menjaga lingkungan yang aman dan bersih.Berikan bantuan untuk memenuhi kebersihan dan keamanan ling-kungan.

Penjelasan dapat mengu-rangi kecemasan dan meningkatkan kerja sama yang dilakukan pada pasien dengan kesadaran penuh atau menurun.Kebersihan perorangan, eliminasi, berpakaian, mandi, membersihkan mata dan kuku, mulut, telinga, merupakan ke-butuhan dasar akan kenyamanan yang harus dijaga oleh perawat untuk meningkatkan rasa nyaman, mencegah in-feksi dan keindahan.Makanan dan minuman merupakan kebutuhan sehari-hari yang harus dipenuhi untuk menjaga kelangsungan perolehan energi. Diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien baik jumlah, kalori, dan waktu.Keikutsertaan keluarga diperlukan untuk men-jaga hubungan klien - keluarga. Penjelasan per-lu agar keluarga dapat memahami peraturan yang ada di ruangan.Lingkungan yang bersih dapat mencegah infeksi dan kecelakaan.

Kecemasan keluarga sehubungan keadaan yang kritis pada pa-sien. Ditandai dengan:Subyektif:

Kecemasan kelu-arga dpt ber-kurangKriteri evaluasi :

Ekspresi wajah tidak menunjang adanya kece-masan. Keluarga mengerti cara berhubungan dgn pasien.Pengetahu-an keluarga me-ngenai keadaan, pengobatan dan tindakan meningkat.

Independent:

Bina hubungan saling percaya.Beri penjelasan tentang semua prosedur dan tindakan yang akan dilakukan pada pasien.Berikan dorongan spiri-tual untuk keluarga.

Untuk membina hubung-an terapeutik perawat - keluarga.Dengarkan dengan aktif dan empati, keluarga akan merasa diper-hatikan.Penjelasan akan mengu-rangi kecemasan akibat ketidaktahuan.Berikan kesempatan pada keluarga untuk bertemu dengan klien. Mempertahankan hubungan pasien dan keluarga.Semangat keagamaan dapat mengurangi rasa cemas dan meningkatkan keimanan dan ketabahan dalam menghadapi krisis.

Potensial gangguan integritas kulit se-hubungan dengan immobilisasi, tidak adekuatnya sirkulasi perifer.

Gangguan inte-gritas kulit tidak terjadi

Independent:

Kaji fungsi motorik dan sensorik pasien dan sirkuasi periferKaji kulit pasien setiap 8 jam : palpasi pada daerah yang tertekan.Ganti posisi pasien setiap 2 jam. Berikan posisi dalam sikap anatomi dan gunakan tempat kaki untuk daerah yang menonjol.Pertahankan kebersihan dan kekeringan pasien :Massage dengan lembut di atas daerah yang menonjol setiap 2 jam sekali.Pertahankan alat-alat tenun tetap bersih dan tegang.Kaji daerah kulit yang lecet untuk adanya eritema, keluar cairan setiap 8 jam.Berikan perawatan kulit pada daerah yang rusak / lecet setiap 4 - 8 jam dengan menggunakan H2O2.Untuk menetapkan ke-mungkinan terjadinya lecet pada kulit.

Dalam waktu 2 jam diperkirakan akan terjadi penurunan perfusi ke jaringan sekitar. Maka dengan mengganti posisi setiap 2 jam dapat memperlancar sirkulasi tersebut. Dengan posisi anatomi maka anggota tubuh tidak mengalai gangguan, khususnya masalah sirkulasi /perfusi jaringan. Mengalas bagian yang menonjol guna mengurangi pe- nekanan yang meng- akibatkan lesi kulit.

Keadaan lembab akan memudahkan terjadinya kerusakan kulit.

Meningkatkan sirkulasi dan elastisitas kulit dan mengurangi kerasakan kulit.

Dapat mengurangi proses penekanan pada kulit dan menjaga kebersihan kulit.

Sebagai bagian untuk memperkirakan tindakan selanjutnya.

Untuk mencegah ber- tambah luas kerusakan kulit.

Nama Klien :

Bangsal/Tanggal :ASUHAN KEPERAWATANMata Ajaran : KMB II

Nama Mhs : Yan Asyerem

Dx. KeperawatanTujuanIntervensiRasionalImplementasiEvaluasi

Kurangnya penge- tahuan : tentang kon- disi , prognosis, dan pengobatan sehubungan dengan kurangnya informasi .

Ditandai dengan :

Subyektif:

Bertanya-tanya, tidak akurat dalam melakukan tindakan perawatan.

Obyektif:

Klien tampak ragu-ragu dalam melaku- kan tindakan yang dianjurkan.

Mengerti dan dapat mengung- kapkan proses penyakit, prosedur operasi (preoperasi dan postoperasi)

Kriteria :

Menilai bentuk prosedur operasi secara hati-hati dan berespon sesuai keadaan tubuh.

Independent :

Kaji kemampuan dan pengertian pasien

Kaji kembali potologi khusus dan antisipasi prosedur pembedahan

Berikan penyuluhan tentang prosedur preoperasi / post operasi, seperti : perubahan pada sistem perkemihan atau sistem pencernaan, pemeberian diet, keter- batasan pergerakan /aktifitas, latihan pernapa san, dan cara mengurangi nyeri

Bantu pasien untuk latihan batuk yang benar, napas dalam dan latihan fisik

Kolaborasi:

Berikan pejelasan / informasi tentang rencana operasi yang melibatkan dokter dan keluarga pasien.

Merupakan sarana dalam perencanaan untuk memberikan penjelasan program preoperasi

Mengingat pengetahuan dasar yang mana pasien dapat diberikan infomasi yang tepat seperti, pemilihan pengobatan, prosedur pembedahan,.

Meningkatkan pengertian pasien dan melibatkan pasien dalam perawatan preoperasi / postoperasi

Meningkatkan kemapuan pasien untuk aktif dalam post operasi.

Memberikan penjelasan /informasi dan gambaran yang jelas tentang ruang pulih sadar, ruang post operasi akan membantu mengurangi kecemasan keluarga / pasien dalam menghadapi prosedur operasi.

Tgl /jam:

Tgl/jam:

Kecemasan / ketakut an sehubungan deng an krisis situasi, ling- kungan yang tidak familier / baru, takut mati, perubahan stat us kesehatan, duku- ngan mental yang kurang, dan dalam menghadapi operasi.

Ditandai dengan :

Subyektif:

Klien mengatakan merasa cemas, tetapi pasrah saja kepada Tuhan.

Obyektif:

Pasien tampak agak gelisah, selalu menggerakan kaki dan membuka/menutup mata.

TD: 130/80 mmHg

Nadi : 88 x/m

Tujuan:

Mengungkapkan perasaan dan mengerti cara-cara mengidentifikasi kesehatan untuk merawat dirinya.

Kriteria:

Pasien tampak rileks, dapat tidur dengan tenang

Didapati rasa cemas dan ke- takutan ber- kurang.

Independent:

Lakukan orientasi ruang- an bersama pasien jika memungkinkan. diskusikan segala sesuatu yang dipakai dalam proses pembedahan seperti : masker, lampu-lampu, Is, elektronika, autoclave untuk hidung, dll.

Informasikan kepada pasien / SO bahwa perawat disini sebagai pelindung pasien selama operasi

Identifikasi batas ketakut

an yang mana dapat mengakibatkan operasi dibatalkan.

Lakukan pengotrolan ter- hadap rangsangan dari luar.

Catat ekspresi dari perasaan ketidak berdayaan, atau kehilangan perasaan

Katakan pada pasien mengenai antisipsi lokal anestesi/spinal anestesi jika perasaan mengantuk /tidur terjadi

Perkenalkan staff yang akan mengantar ke ruang operasi

Berikan petunjuk secara sederhana dalam mem- berikan sedatif.

Kolaborasi :

Panggilkan pastor, perawat khusus pe- layanan spiritual, konse- lor psykiatri jika diperlu kan.

Diskusikan pembatalan dilakukan operasi ber- sama dokter, anestesi olog, pasien serta ke- luarganya jika terjadi.

Catatlah penggunaan obat-obatan seperti; sedatif, hipnotik;

Dapat menentramkan hati pasien dengan memberikan informasi yang benar dalam bentuk format perawatan peri- operasi atau pengungkap an perasaan pasien sen- diri.

Akan membantu pasien mengurangi kecemasan/ketakutan dan dapat mengontrol keadaan lingkungan.

Penambahan kecemasan / ketakutan akan menim-

bulkan reaksi stress yang berlebihan pula, maka sangat berbahaya dalam memberikan anestesi.

Suara dari luar sperti kegaduhan dapat mening katkan ketakutan/ ke- cemasan

Pasien mulai mengurangi kecemasan / ketakutan dengan melakukan antisi pasi sesuai prosedur yang diketahuinya.

Mengurangi kecemasan/ ketakutan dengan pasien mengetahui prosedur operasi

Menciptakan hubungan dan ketenangan batin

Pemberhentian suatu proses dapat dilakukan secara hati-hati agar pasien dapat mengerti intruksi yang diberikan.

Melakukan konsultasi kepada profesi lain diharapkan dapat meng urangi kecemasan atau ketakutan.

Dapat dilakukan jika terjadi ketakutan atau kecemasan yang tidak dapat dikendalikan

Digunakan untuk mengamati tidur malam sebelum pembedahan; dapat menguatkan ko- ping pasien.

Tidak efektifnya jalan napas sehubung an dengan perlemah an neuromuskuler, kekurangan energi, akibat pengaruh narkose.

Ditandai dengan :

Obyetif:

Klien tidak sadar dan Lendir (+)

RR: 30 x/m, apnea(-), sianosis(-)

Tujuan:

Jalan napas tetap normal/efektif serta bebas dari sianosis dan tanda-tanda hipoksia.

Pertahankan jalan napas tetap bebas denga posisi kepala miring, dagu hiperekstensi

Lakukan auskultasi suara napas .

Dengarkan adanya men- deguk, wheezing, ngorok, dan tak ada suara setelah intubasi

Lakukan observasi freku ensi, kedalaman, dan penggunaan otot-otot bantu napas, ekspansi dada, warna kulit atau aliran udara dari sistem pernapasan.

Baringkan pasien pada posisi yang tepat ter- gantung dari sistem per- napasan dan jenis pem- bedahan

Lakukan pengisapan lendir secara hati-hati

Kolaborasi:

Berikan suplai oksigen jika diindikasikan

Berikan pengobatan intra vena seperti: naloxone (Narcan) atau doxapram (Dopram)

Bantulah dalam peng gunaan respirator seperti alat spirometer atau botol udara.Dengan posisi hiper- ekstensi jalan napas tetap bebas.

Dengan melakukan aus- kultasi perawat dapat mendeteksi secara dini kelainan pada sistem pernapasan

Observasi kelainan secara dini dapat mem- berikan tindakan yang tepat

Posisi baring pasien postoperasi harus sesuai dengan kebutuhannya.

Sumbatan jalan napas dapat terjadi oleh karena darah atau sekret pada trakea.

Pemberian oksigen akan berikatan dengan Hb untuk mengeluarkan sisa anestesi yang masih berada dalam paru-paru.

Narcan dapat men- gurangi penekanan nar kotik pada susunan saraf pusat dan Dopram me- rangsang otot-otot per- napasan

Ketepatan dalam pe- masangan respirator dapat mengurangi atelek tasis atau infeksi

Potensial terjadonya infeksi sehubungan dengan adanya luka operasi.

Ditandai dengan :

Subyektif:

Klien mengeluh ada- nya nyeri pada daerah luka.

Obyektif :

Adnya luka operasi pada daerah muka.

Lekosit :Tujuan;

Infeksi tidak ter- adi.

Kriteria:

Tanda-tanda infeksi dapat di- cegah.Independent:

Lakukan observasi tanda-tanda infeksi.

Lakukan ganti balutan setiap hari.

Berikan penjelasan tentang cara-cara perawatan luka untuk menghindari infeksi

Kolaborasi:

Berikan obat-obatan sesuai advis dokter:

Berikan diit TKTPDengan mengetahu tanda-tanda infeksi agar dapat memberikan tindakan yan tepat.

Untuk mencegah dan membasmi kuman pada daerah luka.

Informasi yang tepat dan mudah dimengerti dapat menciptakan hubungan yang baik sehingga keluarga berpartisipasi dalam perawatan.

Dengan antibiotika yang tepat dapat membunuh kuman penyebab infeksi.

Diit TKTP membantu dalam proses penyembuhan luka dengan meningkatkan daya tahan tubuh terhadap infeksi.

Potensial terjadinya injuri sehubungan dengan interaksi antara pasien dan lingkungan. Lingkung luar seperti: pengaturan posisi tubuh, keadaan ruangan, posisi intsrumen dan penggunaan alat-alat lainnya.

Lingkungan dalam : hipoksia jaringan, tekanan darah yang tidak normal, atau kerusakan kulit.

Ditandai dengan :

Obyektif

Klien berada diatas kereta dorong deng- an keadaan tak sadar. dan berada di ruang operasi.

Tujuan :

Mengidentifikasi faktor-faktor resiko yang akan muncul

Kriteria:

Memodifikasi ruangan sedemikian rupa sehingga dapat menjaga keaman dan keyamanan bagi pasien.

Independent:

Lepaskan alat-alat bantu yang digunakan oleh pasien seperti gigi palsu, kaca mata , barang-barang perhiasan sebe lum dilakukan ope rasi.

Lakukan pemeriksaan ulang yang meliputi; identitas, dengan me- nyiapkan kereta dorong pasien, tali pengaman, dan jadwal dilakukan operasi.

Dekatkan kereta dorong pasien pada meja operasi ketika akan memindah kan pasien

Cegahlah pergerakan jarum infus dan slang intubasi selama me- mindahkan pasien dan baringkan pasien sesuai posisi yang diinginkan.

Siapkan alat-alat yang digunakan dalam meng- atur posisi pasien sesuai dengan prosedur operasi dan kebutuhan pasien

Aturlah posisi ektremitas sedemikian rupa sehi- ngga mudah untuk di- evaluasi . Evaluasi secara ketat nadi perifer.

Cegah terjadinya penum pukan cairan disekitar tubuh pasien

Bantu dalam memberi- kan induksi seperti; dalam pemasangan intubasi.

Ketahuilah dengan pasti keamanan alat-alat elektik yang digunakan selama operasi, seperti; elektroda ECG, mesin ventilator anestesi. dll.

Letak alat cauter lebih tinggi untuk menjamin tidak terkontak secara langsung

Lakukan monitor intake dan output selama pembedahan.Alat bantu tubuh merupa kan benda asing yang dapat mengakibat kan aspirasi selama pe- masangan endotrakeal intubasi / ekstubasi..

Meyakinkan dalam per- siapan dan prosedur pembedahan.

Ketidakseimbangan kereta dorong dan meja operasi dapat mengakibat kan pasien jatuh.

Untuk mencegah tekanan yang berlebihan dan dislokasi jarum infus, NG tubes, catheter, dan

Tergantung dari kebutuh an pasien seperti berat badan, ukuran yang di gunakan, alat-alat tam- bahan optimum guna mempertahankan vent-i lasi paru.

Mencegah terjadinya trauma seperti : tangan, jari tangan, dan jari kaki dari goresan, jepitan atau pemotongan saat men- dekatkan kereta dorong

Cairan antiseptik me- rupakan bahan kimia yang dapat mengakibat kan luka bakar.

Merupakan sarana pe- lengkap dalam memberi kan anestesi.

Kelambatan dalam operasi, hambatan anes tesi, tetapi juga injuri dan kematian sepeti: konsle ting listrik, fungsi laser terganggu, dll.

Meletakan lebih tinggi untuk mencegah terjadi nya luka bakar akibat listrik.

Potensial terjadinya kekurangan cairan akibat dari efek anestesi, organ yang tidak berfungsi dan pasien yang tidak sadar.

PAGE \# "'Page: '#''"

PAGE \# "'Page: '#''"