Pemeriksaan GCS pada orang Dewasa dan Anak/Bayi

GCS (Glasgow Coma Scale) yaitu skala yang digunakan untuk menilai tingkat kesadaran pasien, (apakah pasien dalam kondisi koma atau tidak) dengan menilai respon pasien terhadap rangsangan yang diberikan.Respon pasien yang perlu diperhatikan mencakup 3 hal yaitu reaksi membuka mata (Eye), bicara (Verbal) dan gerakan (Motorik). Hasil pemeriksaan dinyatakan dalam derajat (score) dengan rentang angka 1 6 tergantung responnya. Namun, hasil pemeriksaan GCS pada orang dewasa dan bayi jelas berbeda, karena perbedaan respon antara orang dewasa dan bayi saat diberi rangsangan..1. Pada orang Dewasa Eye (respon membuka mata) :(4) : spontan(3) : dengan rangsang suara (suruh pasien membuka mata).(2) : dengan rangsang nyeri (berikan rangsangan nyeri, misalnya menekan kuku jari)(1) : tidak ada respon Verbal (respon verbal) :(5) : orientasi baik(4) : bingung, berbicara mengacau ( sering bertanya berulang-ulang), disorientasi tempat dan waktu.(3) : kata-kata tidak jelas(2) : suara tanpa arti (mengerang)(1) : tidak ada respon Motorik (Gerakan) :(6) : mengikuti perintah(5) : melokalisir nyeri (menjangkau & menjauhkan stimulus saat diberi rangsang nyeri)(4) : withdraws (menghindar / menarik extremitas atau tubuh menjauhi stimulus saat diberi rangsang nyeri)(3) : flexi abnormal (tangan satu atau keduanya posisi kaku diatas dada & kaki extensi saat diberi rangsang nyeri).(2) : extensi abnormal (tangan satu atau keduanya extensi di sisi tubuh, dengan jari mengepal & kaki extensi saat diberi rangsang nyeri).(1) : tidak ada respon2. Pada Anak/Bayi Eye (Respon membuka Mata)(4) : spontan(3) : Patuh pada perintah/suara (2) : dengan rangsangan nyeri(1) : tidak ada respon Verbal (bicara)(5) : mengoceh(4) : menangis lemah (3) : menangis (karena diberi rangsangan nyeri)(2) : merintih (karena diberi rangsangan nyeri) (1) : tidak ada respon Motorik (gerakan)(6) : spontan(5) : menarik (karena sentuhan) (4) : menarik (karena rangsangan nyeri) (3) : fleksi abnormal (2) : ekstensi abnormal (1) : tidak ada respon Hasil pemeriksaan tingkat kesadaran berdasarkan GCS disajikan dalam simbol EVM Selanjutnya nilai-nilai dijumlahkan. Nilai GCS yang tertinggi adalah 15 yaitu E4V5M6 dan terendah adalah 3 yaitu E1V1M1.Kesimpulan : 1. Composmentis: 15-14 2. Apatis: 13-123. Delirium : 11-104. Somnolen : 9-75. Stupor : 6-46. Coma : 3

Transcript of GCS ( Gasglow coma scale)Defenisi

skala yang dipakai untuk menentukan atau menilai tingkat kesadaran pasien, mulai dari sadar sepenuhnya sampai keadaan koma.

Pemeriksaan ini bertujuan untuk menghindari ambigu dalam menentukan tingkat kesadaran, dimana pemeriksaan Glasgow Coma Scale(GCS) yang lebih obyektif dengan menggunakan pengukuran skala angka.

Cara Permeriksaan Skala dari Glasgow = Glasgow Coma Scale (G.C.S)Teknik penilaian dengan ini terdiri dari tiga penilaian terhadap respon yang ditunjukkan oleh pasien setelah diberi stimulus tertentu, yakni respon buka mata, respon motorik terbaik, dan respon verbal.

Didasarkan pada respon dari mata, pembicaraan dan motorik, dimana masing masing mempunyai scoring tertentu, mulai dari yang terbaik (normal) sampai dengan yang paling jelek. Jumlah total scoring paling jelek adalah 3 (tiga) sedangkan yang paling baik adalah 15 (lima belas).

Untuk anak-anak, dipakai Skala Koma Glasgow untuk anak-anak atau Pediatric Glasgow Coma Perbandingan GCS dewasa dan GCS anak (PGCs).Penilaian Tingkat KesadaranHasil pemeriksaan tingkat kesadaran berdasarkan GCS disajikan dalam symbol EVMSelanutnya nilai-nilai dijumlahkan. Nilai GCS yang tertinggi adalah 15 yaitu E4V5M6 dan terendah adalah 3 yaitu E1V1M1.

Jumlahkan setiap skor yang diberikan pada masing-masing pemeriksaan

contoh:a. Pada pemeriksaan di atas jumlah skor adalah 3+5+6 =14

b. Hasil pemeriksaan GCS adalah14Penurunan skor reaksi pada satu atau beberapa kategori dapat menjadi sinyal dari krisis neurologi yang mengancam klien. Skor totoal kurang dari9menunjukkan adanya kerusakan otak yang parah.

Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan : (Compos Mentis(GCS: 15-14) / Apatis (GCS: 13-12) / Somnolen(11-10) / Delirium (GCS: 9-7)/ Sporo coma (GCS: 6-4) / Coma (GCS: 3)).

a. (Compos Mentis(GCS: 15-14) Keadaan mental yang dapat di pertanggung jawabkan, oleh karena bereaksi secara adekuat.

b. Apatis (GCS: 13-12) keadaancuekatauacuh tak acuh, di mana seseorangtidal tanggapatau "cuek" terhadap aspek emosional, sosial, atau kehidupan fisik

c. Somnolen(11-10) Kesadaran menurun, respon psikomotor yang lambat, mudah tertidur, namun kesadaran dapat pulih bila dirangsang (mudah dibangunkan) tetapi jatuh tertidur lagi, mampu memberi jawaban verbal.

d. Delirium (GCS: 9-7) Keadaan dimana seseorang kacau mental dan motorik oleh karena itu mengalami ilusi dan alusinasi sehingga bereaksi dengan kacauan pikirannya

e. Sporo coma (GCS: 6-4) keadaan seperti tertidur lelap, tetapi ada respon terhadap nyeri.

f. Coma (GCS: 3) Tidak ada respon terhadap rangsangan luar atau kebutuhan diri sendiri.

Kalau untuk penilaian children Coma Scale (PGCs) Skor membuka mata + respon verbal/nonverbal terbaik + respon motorik Interpretasi : 1. Skor minimum adalah 3, prognosis sangat buruk 2. Skor maksimum adalah 15, prognosis baik 4. Skor 3-5 berpotensi fatal 3. Skor 7 kesempatan untuk sembuh besar 5. Anak-anak usia dibawah 5 tahun memiliki skor lebih rendah karena pengurangan terjadi pada respon motorik dan verbal.

1. Usia 0-6 bulan : Respon verbal terbaik pada usia ini adalah menangis, skor yang diharapkan adalah 2

2. Usia 6-12 bulan : Pada usia ini bayi sudah dapat membentuk suara, skor yang diharapkan adalah 3. Bayi akan melokalisir nyeri tapi tidak menuruti perintah, skor yang diharapkan adalah 4.

3. Usia 12-24 bulan : Kata-kata yang diucapkan sudah dapat dimengerti, skor yang diharapkan adalah 4. Bayi akan melokalisir nyeri tapi tidak menuruti perintah, skor yang diharapkan adalah 4.

4. Usia 2-5 tahun : Kata-kata yang diucapkan sudah dapat dimengerti,skor yang diharapkan adalah 4. Bayi sudah menuruti perintah,skor yang diharapkan adalah 5.

5. Usia diatas 5 tahun : Orientasi baik bila pasien mengetahui bahwa ia di rumah sakit,skor verbal normal yang diharapkan adalah 5.

Skor normal berdasarkan umur : 0-6 bulan 9 6-12 bulan 11 12-24 bulan 12 2-5 tahun 13 > 5 tahun 14

KesimpulanPada tiap pemeriksan neurologis mempunyai cara tersendiri. Untuk pemeriksaan kesadaran kesadran yang berhubungan dengan menilai tingkat otak yang terkena dan menetapkan letak prosesnya terdiri dari GCS atau Glasgow Coma Scaledan ada pola yang sering di pakai yaitu: observasi umum, pengamatan pola pernafasan, kelainan pupil, reflek sefalik,reflek terhadap ransangan nyeri, dan fungsintractus piramidalis. Namun GCS atau Glasgow Coma Scale sering gunakan dalam pemeriksaan awal kesadaran karena Glasgow Coma Scaleatau GCS dapat diandalkan, sangat teliti dan dapat membedakan kelainan dalam bidang kesadaran, mudah dipergunakan dan mudah penilaiannya sehingga tidak banyak terdapat antara kedua penilai.Glasgow Coma Scale.Penilaian :

RefleksMembuka Mata (E)4 : membuka secara spontan3 : membuka dengan rangsangan suara2 : membuka dengan rangsangan nyeri1 : tidak ada respon

RefleksVerbal (V)5 : orientasi baik4 : kata baik, kalimat baik, tapi isi percakapan membingungkan3 : kata-kata baik tapi kalimat tidak baik2 : kata-kata tidak dapat dimengerti, hanya mengerang1 : tidak ada respon

Refleks Motorik (M)6 : melakukan perintah dengan benar5 : mengenali nyeri lokal tapi tidak melakukan perintah dengan benar4 : dapat menghindari rangsangan dengan tangan fleksi.3 : hanya dapat melakukan fleksi2 : hanya dapat melakukan ekstensi1 : tidak ada respon

Cara penulisannya berurutan E-V-M sesuai nilai yang didapatkan.AdvertisementPenderita yang sadar = compos mentis pasti GCSnya 15 (4-5-6), sedang penderita koma dalam, GCSnya 3 (1-1-1). Bila salah satu reaksi tidak bisa dinilai, misal kedua mata bengkak sedang V dan M normal, penulisannya X-5-6.Bila ada trakheostomi sedang E dan M normal, penulisannya 4-X-6.Atau bila tetra parese sedang E dan V normal, penulisannya 4-5-X. GCS tidak bisa dipakai untuk menilai tingkat kesadaran padaanakberumur kurang dari 5 tahun. Atau jika ditotal skor GCS dapat diklasifikasikan : a. Skor 14-15 : compos mentisb. Skor 12-13 :apatisc. Skor 11-12 : somnolentd. Skor 8-10 : stupore. Skor < 5 : koma

Derajat Kesadaran- Sadar : dapat berorientasi dan komunikasi- Somnolens: dapat digugah dengan berbagai stimulasi, bereaksi secara motorik / verbal kemudian terlelap lagi. Gelisah atau tenang.- Stupor : gerakan spontan, menjawab secara refleks terhadap rangsangan nyeri, pendengaran dengan suara keras dan penglihatan kuat. Verbalisasi mungkin terjadi tapi terbatas pada satu atau dua kata saja. Non verbal dengan menggunakan kepala.- Semi Koma : tidak terdapat respon verbal, reaksi rangsangan kasar dan ada yang menghindar (contoh menghindari tusukan).- Koma : tidak bereaksi terhadap stimulus.Kualitas Kesadaran- Compos mentis : bereaksi secara adekuat- Abstensia drowsy / kesadaran tumpul : tidak tidur dan tidak begitu waspada. Perhatian terhadap sekeliling berkurang. Cenderung mengantuk.- Bingung / confused :disorientasiterhadap tempat, orang dan waktu.- Delirium : mental dan motorik kacau, adahalusinasidan bergerak sesuai dengan kekacauan pikirannya.- Apatis : tidak tidur, acuh tak acuh, tidak bicara dan pandangan hampa.Gangguan fungsi cerebral meliputi : gangguan komunikasi, gangguan intelektual, gangguan perilaku dan gangguanemosi.

Pengkajian position mental / kesadaran meliputi :GCS, orientasi (orang, tempat dan waktu), memori, interpretasi dan komunikasi.

Pemeriksaan Fisik dan Tanda Vital Pada AnakBAB IPENDAHULUAN1.1. LATAR BELAKANGSasaran pengawasan kesehatan anak adalah mempertahankan sehat yang optimal dan mencegah sakit. Konsep pencegahan mengharuskan suatu rencana aktifitas yang telah ditetapkan dan rutin dimana pemeriksaan fisik memerlukan peranan penting yang menjadi sasaran pada pertemuan penting dan tujuan.Pemeriksaan fisik dilakukan senyaman dan semenarik mungkin, sepertinya halnya pendidikan. sebagai contoh dengan anak yang lebih tua gunakan gambaran yang detail atau boneka anatomis untuk mengenai tubuhnya. Teknik paper-doll sangat berguna untuk mengajarkan pada anak bagian tubuh yang akan diperiksa. Saat akhir pertemuan, anak dapat membawa paper-doll pulang untuk mengingat pemeriksaan.Demikian juga pemeriksaan didukung oleh teknik inspeksi, Palpasi, perkusi dan auskultasi sehingga hasil dari pemeriksaan fisik menjadi akurat, tegaklah diagnosa yang tepat.1.2. TUJUAN1.2.1. Tujuan UmumMemaparkan pelaksanaan pemeriksaan fisik dan tanda vital pada anak.1.2.2. Tujuan Khusus Memaparkan pelaksanaan pemeriksaan fisik : keadaan umum, tingkat kesadaran Memaparkan pelaksanaan mengukur tanda-tanda vital : nadi, suhu, tekanan darah, pernapasan. Memaparkan pelaksanaan pemeriksaan fisik pada anak.BAB IIPENGKAJIAN FISIK KEPERAWATAN PADA ANAKMerupakan pengkajian yang dilakukan pada anak yang bertujuan untuk memperoleh data status kesehatan anak serta dapat dijadikan sebagai dasar dalam menegakkan diagnosis keperawatan, adapun pengkajian fisik keperawatan meliputi :2.1. PENGKAJIAN KEADAAN UMUMPada pengkajian ini terdiri dari pemeriksaan secara umum seperti pemeriksaan status kesadaran, status gizi, tanda-tanda vital, dan lain-lain.1. Pemeriksaan KesadaranPemeriksaan ini dilakukan untuk menilai status kesadaran anak, status kesadaran ini dilakukan dengan dua penilaian yaitu penilaian secara kualitatif dan penilaian secara kuantitatif, secara kualitatif dapat nilai antara lain : Compos mentis mempunyai arti anak mengalami kesadaran penuh dengan memberikan respons yang cukup terhadap stimulus yang diberikan, apatis : anak mengalami acuh tak acuh terhadap keadaan sekitarnya, somnolen, anak memiliki kesadaran yang lebih rendah dengan ditandai dengan anak tampak mengantuk, selalu ingin tidur, tidak responsif terhadap rangsangan ringan dan masih memberikan respons terhadap rangsangan yang kuat, spoor mempunyai arti bahwa anak tidak memberikan respons ringan maupun sedang tetapi masih memberikan respons sedikit terhadap rangsangan yang kuat dengan adanya refleks pupil terhadap cahaya yang masih positif, koma mempunyai arti bahwa anak tidak dapat bereaksi terhadap stimulus atau rangsangan apapun refleks pupil terhadap cahaya tidak ada dan delirium merupakan tingkat kesadaran yang paling bawah ditandai dengan disorientasi yang iritatif, kacau dan salah persepsi terhadap rangsangan sensorik. Dalam penilaian kesadaran anak sering kali ditemukan permasalahan seperti kesulitan dalam penilaian kesadaran melalui respons yang diberikan pada anak karena respons dari anak tidak menjadi ukuran mutlak keadaan kesadaran baik atau terjadi gangguan.Sedangkan penilaian kesadaran secara kuantitatif dapat diukur melalui penilaian skala koma (Glasgow), yang dinyatakan dengan GCS (Glasgow Coma Scale), dengan nilai coma di bawah 10, adapun penilaian sebagai berikut :1. Membuka mata Spontan : 4 Dengan diajak bicara : 3 Dengan rangsangan nyeri : 2 Tidak membuka : 12. Respons Verbal Sadar dan orientasi ada : 5 Berbicara tanpa kacau : 4 Berkata tanpa arti : 3 Hanya mengerang : 2 Tidak ada suara : 13. Respons Motorik Sesuai perintah : 6 Terhadap rangsangan nyeri1) Timbul gerakan normal : 52) Fleksi cepat dan abduksi bahu : 43) Fleksi lengan dengan adduksi bahu : 34) Ekstensi lengan, adduksi, endorotasi bahu,Pronasi lengan bawah : 25) Tidak ada gerakan : 1Untuk menentukan nilainya dengan cara dijumlahkan masing-masing aspek penilaian, yaitu : aspek membuka mata + respons verbal + respon motorik.2. Pemeriksaan Status GiziPenilaian tentang status gizi ini dapat dilakukan dengan melakukan beberapa pemeriksaan seperti pemeriksaan antropometrik, yang meliputi pemeriksaan berat badan, tinggi badan, lingkar lengan atas, pemeriksaan klinis dan laboratorium yang dapat digunakan untuk menentukan status gizi anak, kemudian dalam penilaian status gizi anak dapat disimpulkan apakah anak mengalami gizi baik, cukup atau gizi yang kurang.3. Pemeriksaan NadiDalam melakukan pemeriksaan nadi, seharusnya dilakukan dalam keadaan tidur atau istirahat, pemeriksaan nadi dapat disertai dengan pemeriksaan denyut jantung untuk mengetahui adanya pulsus defisit yang merupakan denyut jantung yang tidak cukup kuat untuk menimbulkan denyut nadi sehingga denyut jantung lebih tinggi dari pada denyut nadi. Kemudian dilakukan pemeriksaan kecepatan atau frekuensi nadi apabila ditemukan takikardia yang merupakan denyut jantung lebih cepat daripada kecepatan normal, dimana keadaan ini dapat terlihat pada keadaan, hipertermia, aktivitas tinggi, ansietas, tirotoksikosis, miokarditis, gagal jantung, dehidrasi atau renjatan. Pada keadaan hipertermia meningkatnya suhu 1 derajat celcius akan meningkatkan denyut nadi sebanyak 15-20 kali permenit.Frekuensi NadiUmurFrekuensi Nadi Rata-Rata

Lahir1 bulan1-6 bulan6-12 bulan1-2 tahun2-4 tahun6-10 tahun10-14 tahun14-18 tahun140130130115110105958582

Penilaian yang lain adalah ada atau tidaknya takikardia sinus ditandai dengan adanya variasi 10-15 denyutan dari menit ke menit, takikardia supraventikuler paroksimal yang ditandai dengan nadi sulit dihitung oleh karena kecepatannya (lebih dari 200 kali per menit) dan kecepatan nadi konstan sepanjang serangan. Di samping takikardia terdapat bradikardia merupakan frekuensi denyut jantung yang lebih lambat dari normal, kemudian dalam penilaian bradikardia terdapat bradikardia sinus dan bradikardia relatif apabila denyutan nadi lebih sedikit apabila dibandingkan dengan kenaikan suhu.Pola NadiPola NadiDeskripsi

BradikardiaFrekuensi nadi lambat

TakikardiaFrekuensi nadi meningkat, dalam keadaan tidak pada ketakutan, menangis, aktivitas meningkat, atau demam yang menunjukkan penyakit jantung.

Sinus aritmiaFrekuensi nadi meningkat selama inspirasi, menurun selama ekspirasi, sinus aritmia merupakan variasi normal pada anak khususnya selama tidur.

Pulsus alternansDenyut nadi yang silih berganti kuat lemah dan kemungkinan menunjukkan gagal jantung.

Pulsus paradoksusKekuatan nadi menurun dengan inspirasi

Thready pulseDenyutan nadi cepat dan lemah menunjukkan adanya tanda syok, nadi sukar dipalpasi tampak muncul dan menghilang.

Pulsus corriganDenyut nadi kuat dan berdetak-detak disebabkan oleh variasi yang luas pada tekanan nadi.

4. Pemeriksaan Tekanan DarahDalam melakukan pemeriksaan tekanan darah, hasilnya sebaiknya dicantumkan dalam posisi atau keadaan apa seperti tidur, duduk, berbaring atau menangis sebab posisi akan mempengaruhi hasil penilaian tekanan darah yang dilakukan. Pemeriksaan ini dapat dilakukan secara langsung maupun tidak langsung pada pasien. Pemeriksaan yang sering kita lakukan adalah pemeriksaan secara tidak langsung dengan menggunakan tensi meter yang dapat dilakukan secara Palpasi atau secara auskultasi dengan bantuan stetoskop. Pemeriksaan ini menilai adanya kelainan pada gangguan sistem kardiovaskuler, apabila didapatkan perbedaan tekanan darah sistolik pada saat inspirasi dan saat ekspirasi lebih dari 100 mmhg maka dapat dikatakan anak mengalami pulsus paradoksus yang kemungkinan terjadinya tamponade jantung, gagal jantung dan lain-lain.Tekanan Darah NormalUmurTekanan sistolik/diastolik (mmhg)

1 bulan6 bulan1 tahun2 tahun4 tahun6 tahun8 tahun10 tahun12 tahun14 tahun16 tahun86/5490/6096/6599/6599/65100/60105/60110/60115/60118/60120/65

5. Pemeriksaan PernapasanPada pemeriksaan ini dilakukan dengan cara menilai frekuensi pernapasan, irama pernapasan, kedalaman pernapasan dan tipe atau pola pernapasan. Dengan ketentuan sebagaimana pada tabel berikut :Pola PernapasanDeskripsi

DispneaSusah napas yang ditunjukkan adanya retraksi

BradipneaFrekuensi pernapasan lambat yang abnormal, irama teratur

TakipneaFrekuensi pernapasan cepat yang abnormal

HiperpneaPernapasan cepat dan dalam

ApneaTidak ada pernapasan

Cheyne stokesPeriode pernapasan cepat dalam yang bergantian dengan periode apnea, umumnya pada bayi dan pada anak selama tidur nyenyak, depresi dan kerusakan otak

KusmaulNapas dalam yang abnormal bisa cepat, normal atau lambat pada umumnya pada asidosis metabolic

BiotTidak teratur terlihat pada kerusakan otak bagian bawah dan depresi pernapasan

6. Pemeriksaan SuhuPemeriksaan ini dapat dilakukan melalui rektal, axial, dan oral yang digunakan untuk menilai keseimbangan suhu tubuh yang dapat digunakan untuk membantu menentukan diagnosis dini suatu penyakit.Suhu Tubuh NormalUmurSuhu (Derajat Celcius)

3 bulan1 tahun3 tahun5 tahun7 tahun9 tahun13 tahun37,537,737,237,036,836,736,6

2.2. PEMERIKSAAN KULIT, KUKU, RAMBUT, KELENJAR GETAH BENING1. Pemeriksaan KulitPemeriksaan kulit ini dilakukan untuk menilai warna, adanya sianosis, ikterus, eczema, pucat, purpura, eritema, macula, papula, vesikula, pustule, ulkus, turgor kulit, kelembaban kulit, tekstur kulit, dan edema.Cara dan Keadaan Patologis Pemeriksaan Turgor KulitCaranya Patologis

Dilakukan Palpasi pada daerah kulit dengan mencubit lengan atas atau abdomen dan melepaskannya secara cepat. Normal : kulit kembali seperti semula dengan cepat tanpa meninggalkan tandaLipatan kulit kembalinya lambat dan adanya tanda menunjukkan adanya dehidrasi atau malnutrisi, penyakit kronik atau gangguan otot.

Cara dan Keadaan Patologis Pemeriksaan Edema KulitCaranya Patologis

Dilakukan Palpasi pada daerah kulit dengan menekan daerah kulit yang kelihatan membengkak dengan jari telunjukLekukan telunjuk yang menetap setelah telunjuk diangkat menunjukkan adanya pitting edema. Edema daerah periorbital menunjukkan adanya banyak menangis, alergi, baru bangun tidur atau penyakit ginjal edema pada ekstremitas bawah dan bokong menunjukkan kelainan pada ginjal dan jantung.

2. Pemeriksaan KukuPada pemeriksaan kuku ini dilakukan dengan mengadakan inspeksi terhadap warna, bentuk dan keadaan kuku. Adanya jari tabuh dapat menunjukkan penyakit pernapasan kronik atau penyakit jantung serta bentuk kuku yang cekung atau cembung menunjukkan adanya cedera, defisiensi besi, dan infeksi.3. Pemeriksaan RambutPada pemeriksaan rambut ini dilakukan untuk menilai adanya warna, kelebatan, distribusi, dan karakteristik lainnya dari rambut. Keadaan normal adalah rambut menutupi semua kecuali telapak tangan dan kaki, permukaan labia sebelah dalam dan rambut kepala seperti berkeliauan seperti sutera dan kuat. Adanya rambut kering rapuh kurang pigmen dapat menunjukkan adanya kekurangan gizi, adanya kurang tumbuh rambut dapat menunjukkan adanya malnutrisi, dan lain-lain.4. Pemeriksaan Kelenjar Getah BeningPemeriksaan kelenjar getah bening dengan cara melakukan Palpasi pada daerah leher atau inguinal yang lain, apabila terjadi pembesaran dengan diameter lebih dari 10 mm menunjukkan adanya kemungkinan tidak normal atau indikasi penyakit tertentu.2.3. PEMERIKSAAN KEPALA DAN LEHERPada pemeriksaan bagian kepala ini meliputi pemeriksaan kepala secara umum, pemeriksaan wajah, mata, telinga, hidung, mulut, faring, laring dan leher.1. KepalaPada pemeriksaan ini menilai tentang lingkaran kepala, apabila didapatkan lingkar kepala yang lebih besar dari normal dinamakan makrosefali. Biasanya dapat ditemukan pada penyakit hydrocephalus dan mikrosefali dimana lingkar kepala kurang dari normal. Pemeriksaan yang lain adalah ubun-ubun atau fontanel. Apabila didapatkan dalam keadaan normal ubun-ubun besar rata atau sedikit cekung dan apabila ubun-ubun besar menonjol pada keadaan tekanan intracranial meninggal dan apabila ubun-ubun cekung maka kemungkinan dapat ditemukan pada kasus dehidrasi dan malnutrisi.2. WajahPemeriksaan wajah yang dilakukan pada anak dapat dilihat tentang adanya asimetri atau tidak, asimetri pada wajah dapat disebabkan karena adanya paralysis fasialis, kemudian menilai adanya pembekalan daerah wajah.3. MataPada pemeriksaan mata ini menilai adanya visus atau ketajaman penglihatan, pada pemeriksaan visus ini dapat dilakukan dengan pemberian rangsangan cahaya pada umur neonatus, pada umur 1 bulan sudah mampu melihat adanya benda-benda dan pada usia 2 bulan mampu melihat jari dan untuk memperjelas pemeriksaan dengan menggunakan oftamologis.Pemeriksaan mata selanjutnya adalah palpebra dapat dilihat simetris atau tidak, kelainan yang muncul antara lain adanya patosis dimana palpebra yang tidak dapat terbuka, lagoftalmos merupakan kelopak mata yang tidak dapat menutup dengan sempurna sehingga sebagian kornea tidak dilindungi oleh kelopak mata dan pseudo lagoftamos ditandai dengan kedua belah mata tidak tertutup sempurna, adanya hordeolum yang merupakan infeksi lokal pada palpebra. Pemeriksaan kelenjar lakrimalis dan duktus nasolakrimalis juga dapat diketahui dengan ada tidaknya produksi air mata dan apabila produksi air mata yang berlebihan disebut epifora, selain itu pemeriksaan konjungtiva dapat dilihat dengan ada tidaknya perdarahan subkonjungtiva yang dapat ditandai dengan adanya hyperemia dan edema konjungtiva palpebra.Pemeriksaan sclera ini dinilai warnanya, secara normal berwarna putih apabila ditemukan adanya berwarna lain kemungkinan ada indikasi penyakit lain, demikian kornea dapat ditentukan jenih atau tidak, apabila terjadi keradangan maka tampak sekali adanya kekeruhan. Pemeriksaan pupil secara normal adalah berbentuk bulat, simetris dan pupil dikatakan normal apabila diberikan sinar akan mengecil dengan refleks cahaya langsung dan apabila pupil yang sisi kontralateral yang tidak terkena sinar, kemudian adanya midriasis atau dilatasi pupil yang menunjukkan adanya rangsangan simpatis dan miosis yang menunjukkan keadaan pupil mengecil dan apabila ditemukan pupil yang berwarna putih kemungkinan adanya penyakit katarak.Pemeriksaan lensa juga sangat menentukan dalam pemeriksaan mata dengan menilai jernih atau keruh sebab apabila ditemukan kekeruhan pada lensa akan mengalami katarak. Kemudian pada pemeriksaan bola mata apabila ditemukan dalam keadaan menonjol dinamakan eksoftalmos dan apabila bola mata mengecil dinamakan enoftalmos. Pemeriksaan strabismus atau juling yang merupakan sumbu visual yang tidak sejajar pada lapang gerakan bola mata, selain strabismus terdapat nistagmus yang merupakan gerakan bola mata ritmik yang cepat dan dapat horizontal.4. TelingaDalam pemeriksaan telinga dapat dilakukan mulai telinga bagian luar, telinga bagian tengah dan telinga bagian dalam. Pada pemeriksaan telinga bagian luar dapat dimulai dengan pemeriksaan daun telinga dan liang telinga dengan menentukan bentuk, besar dan posisinya. Pemeriksaan liang telinga ini dapat dilakukan dengan bantuan otoskop, kemudian pemeriksaan selanjutnya adalah membran tympani dimana dikatakan normal membran tympaninya adalah sedikit cekung dan mengkilat kemudian dilihat juga adanya perforasi atau tidak, kemudian pemeriksaan mastoid dengan melihat adanya pembengkakan pada daerah mastoid, setelah itu baru dilaksanakan pemeriksaan pendengaran apakah mengalami gangguan atau tidak dengan bantuan alat garputala.5. HidungPada pemeriksaan hidung untuk menilai adanya kelainan bentuk dari hidung atau juga untuk menentukan ada tidaknya epistaksis, pemeriksaan yang dapat digunakan adalah pemeriksaan rhinoskopi anterior maupun posterior.6. MulutPada pemeriksaan mulut dapat ditemukan ada tidaknya trismus yang merupakan kesukaran membuka mulut, halitosis yang merupakan bau mulut tidak sedap karena personal hygiene yang kurang, labioskisis dimana keadaan bibir yang tidak simetris. Pemeriksaan selanjutnya adalah gusi dapat ditentukan adanya edema atau tanda-tanda radang. Pemeriksaan lidah juga dapat ditentukan apakah terjadi kelainan kogenital atau tidak, yang dapat dilihat adanya makroglosia yang merupakan lidah yang terlalu besar dan ada mikroglosia dimana lidahnya terlalu kecil dan ada glosoptosis dimana lidah tertarik ke belakang, kemudian juga dapat diperiksa ada tidaknya tremor lidah dengan menjulurkan lidah.Pada pemeriksaan gigi khususnya pada anak kadang-kadang gigi tumbuh, dan mudah lepas dan perkembangan gigi susu dimulai tumbuh pada umur 5 bulan tetapi kadang-kadang satu tahun, pada umur 3 tahun kedua puluh gigi susu akan tumbuh, kelainan yang dapat ditemukan pada gigi antara lain adalah karies dentis yang terjadi akibat infeksi bakteria. Dalam pemeriksaan selanjutnya dapat diketahui adanya pengeluaran saliva dengan melihat banyaknya saliva yang dikeluarkan, adanya hipersaliva pada anak kemungkinan pertumbuhan gigi pada anak akan tumbuh atau proses keradangan yang lain.7. LaringPada pemeriksaan laring ini sangat berhubungan dengan pemeriksaan pernapasan apabila adanya obstruksi pada laring maka suara mengalami stridor yang disertai dengan batuk dan suara serak pada pemeriksaan laring dapat digunakan alat laringoskop baik direk (langsung) maupun indirek yang menggunakan alat yang dimasukkan ke dalam secara perlahan-lahan dengan lidah ditarik ke luar.8. LeherPada pemeriksaan leher untuk menilai adanya tekanan vena jugularis, dengan cara meletakkan pada pasien dalam posisi terlentang dengan dada dan kepala diangkat setinggi 15-30 derajat, dapat ditemukan ada tidaknya distensi pada vena jugularis. Kemudian pemeriksaan yang lain adalah ada tidaknya massa dalam leher. Pada bayi dengan cara dalam keadaan telentang dan kelenjar tiroid diraba dari kedua sisi dengan jari-jari telunjuk dan tengah, dan perhatikan adanya pergerakan pada tiroid ke atas apabila pasien menelan.2.4. PEMERIKSAAN DADAPada pemeriksaan dada yang perlu diketahui adalah garis atau batas di dada seperti gambar di bawah ini, dan cara dalam melakukan pemeriksaan adalah dengan cara inspeksi, Palpasi, perkusi dan auskultasi.Dalam melakukan penilaian terhadap hasil pemeriksaan dada yang perlu diperhatikan adalah bentuk dan besar dada, kesimetrisan, gerakan dada, adanya deformitas atau tidak, adanya penonjolan, pembengkakan atau kelainan yang lain. Pada penilaian bentuk dada di antaranya :Pertama, funnel chest yang merupakan bentuk dada di mana sternum bagian bawah serta iga masuk ke dalam terutama saat inspirasi, yang dapat disebabkan hipertropi adenoid yang berat.Kedua pigeon chest (dada burung), merupakan bentuk dada di mana bagian sternum menonjol ke arah luar, dimana biasanya disertai dengan depresi ventrikel pada daerah kostokodral, kelainan ini dapat dilihat pada kasus osteoporosis.Ketiga barrel chest, merupakan bentuk dada dimana dada berbentuk bulat seperti tong yang mana sternum terdorong ke atas depan dengan iga-iganya horizontal yang dapat ditemukan pada penyakit obstruksi paru seperti asma, emfisema, dan lain-lain. Pemeriksaan pada daerah dada yang lain adalah pemeriksaan payudara, paru dan jantung.1. PayudaraPemeriksaan payudara pada anak dapat digunakan untuk mengetahui perkembangan atau kelainan payudara anak, diantaranya mengetahui ada tidaknya ginekomastia patologis atau terjadi galaktore, sebelum anak mengalami masa pubertas.2. ParuPada pemeriksaan paru langkah pertama adalah inspeksi untuk melihat apakah terdapat kelainan patologis ataukah hanya fisiologis dengan melihat pengembangan paru saat bernapas.Sedangkan untuk pemeriksaan secara Palpasi dapat dinilai :a. Simetri atau asimetri dada yang dapat diperoleh karena adanya benjolan yang abnormal, pembesaran kelenjar limfe pada aksila dan lain-lain.b. Adanya fremitus suara, yang merupakan getaran pada daerah thorak saat anak bicara atau menangis yang sama dalam kedua sisi thorak, penilaiannya apabila meninggi suaranya maka terjadi konsolidasi seperti pada pneumonia dan apabila menurun terjadi obstruksi, atelektasis, pleuritis, efusi pleura, tumor pada paru. Caranya dengan meletakkan telapak tangan kanan dan kiri pada daerah dada atau punggung.c. Adanya krepitasi subkutis, yang merupakan adanya udara pada daerah jaringan kulit, adanya krepitasi ini dapat terjadi spontan, setelah trauma atau tindakan trackeostomi dan lain-lain.Kemudian pemeriksaan secara perkusi dapat dilakukan dengan cara langsung atau tidak langsung, cara langsung dengan mengetukkan ujung jari atau jari telunjuk langsung ke dinding dada, sedangkan cara tidak langsung dengan cara meletakkan satu jari pada dinding dada dan mengentuknya dengan jari tangan yang lainnya yang dimulai dari atas ke bawah dan kanan atau ke kiri dengan membandingkannya. Hasil penilaian dari pemeriksaan fisik ini adalah :Pertama sonor, merupakan suara paru yang normal, kedua adalah redup atau pekak suara perkusi yang berkurang normalnya pada daerah scapula, diafragma, hati, jantung. Suara pekak atau redup ini biasanya terdapat konsolidasi jaringan paru seperti pada atelektaksis, pneumonia lobaris, dan lain-lain. Khusus untuk pekak pada daerah hati ini terdapat setinggi iga ke enam pada garis aksilaris media kanan yang menunjukkan adanya gerakan pernapasan yakni menurun pad saat inspirasi dan naik pada ekspirasi dan pada anak ini akan mengalami kesulitan khususnya di bawah 2 tahun. Ketiga adalah hipersonor atau timpani yang terjadi apabila udara dalam paru bertambah atau pleura bertambah seperti pada emfisema paru atau pneumothorak.Pemeriksaan paru selanjutnya adalah pemeriksaan dengan cara auskultasi untuk menilai suara napas dasar dan suara napas tambahan, yang dapat dilakukan di seluruh dada dan punggung. Caranya adalah dari kanan atau ke kiri dengan membandingkannya kemudian dari bagian atas ke bawah dan menekan daerah stetoskop yang kuat. Khusus pada bayi suara nafas akan lebih keras karena dinding dada masih tipis.Bunyi NafasBunyiKarakteristik Lokasi

VesikulerInspirasi > ekspirasiNormal : seluruh lapangan paruAbnormal : tidak ada

BronkvesikulerInspirasi = ekspirasiNormal : ruang interkostal satu atau duaAbnormal : perifer paru

BronkotubularInspirasi < ekspirasiNormal : di atas trakeaAbnormal : diare paru

3. JantungPada pemeriksaan jantung yang pertama kali dilakukan dengan melakukan pemeriksaan secara :a. Inspeksi dan Palpasi, dari pemeriksaan ini dapat ditentukan antara lain : Pertama, denyut apek atau aktivitas ventrikel lebih dikenal dengan nama iktus kordis merupakan denyutan jantung yang dapat dilihat pada daerah apek yaitu sela iga keempat pada garis mid klavikularis kiri atau sedikit lateral. Denyutan ini dapat terlihat apabila terjadi pembesaran ventrikel seperti apabila daerah ventrikel kiri yang besar maka apek jantung bergeser ke bawah dan ke lateral.Kedua, detak pulmunal, yang merupakan detak jantung apabila tidak teraba pada bunyi jantung II dalam keadaan normal, apabila bunyi jantung II mengeras dan dapat diraba pada sela iga kedua tepi kiri stenum maka keadaan tersebut dikatakan sebagai detak pulmonal atau pulmonary tapping.Ketiga, getaran bising (thrill), merupakan getaran dinding dada akibat bising jantung yang keras, yang terjadi pada kelainan organik.Bunyi TambahanBunyiKarakteristikPenyebab

Rales HalusIntermiten, nada tinggi, bunyi gemesir halus terdengar di akhir inspirasi menunjukkan adanya cairan di alveoliPneumonia, gagal jantung kongestif

- SedangIntermiten, basah, keras, nada sedang, terdengar di awal atau tengah inspirasi, hilang dengan batuk menunjukkan cairan dalam bronkiolus dan bronkusEdema paru

- KasarKeras, bergelembung, nada rendah, terdengar pada ekspirasi hilang dengan batuk, menunjukkan adanya cairan dalam bronkiolus dan bronkusPneumonia dengan gejala paru yang mereda, bronchitis

Ronki (mengi) SonorKontinu, mendengkur, nada rendah, terdengar di seluruh siklus pernapasan, hilang dengan batuk menunjukkan keterlibatan bronkus besar dan trakeaBronkitis

- Sibilant (bunyiBerdesis)Kontinu, musical, nada tinggi, terdengar di tengah hingga akhir ekspirasi, menunjukkan edema dan obstruksi jalan napas yang lebih kecil, mungkin terdengar dengan stetoskopAsma

Mengi yang terdengar : InspirasiSonor, musical terdengar pada inspirasiObstruksi tinggi

- EkspirasiBunyi bersiul, bunyi seperti menggosok, keras, nada tinggi, terdengar selama ekspirasiObstruksi rendah

Pleural friction rubSeperti memarut, menggosok keras, nada tinggi mungkin terdengar selama inspirasi atau ekspirasiPermukaan pleura yang meradang

b. Perkusi dapat dilakukan untuk menilai adanya pembesaran pada jantung (kardiomegali) serta batasan dari organ jantung tersebut yang dilakukan daerah sekitar jantung dari perifer hingga ke tengah.c. Auskultasi pada jantung dengan cara mendengarkan mulai dari apeks kemudian ke tepi kiri sternum bagian bawah, bergeser ke atas sepanjang tepi kiri sternum, tepi kanan sternum daerah infra dan supra klavikula kanan/kiri, lekuk supra sternal daerah karotis di leher kanan atau kiri dan seluruh sisa dada atau dapat dilakukan pada berbagai cara pemeriksaan seperti dengan daerah tradisional seperti untuk menilai daerah mitral pemeriksaan di apeks, untuk trikuspidalis di parasternal kiri bawah, daerah pulmonal pada sela iga ke 2 tepi kiri sternum dan daerah aorta di sela iga ke 2 tepi kanan sternum.4. Pemeriksaan AbdomenPemeriksaan abdomen pada anak dilakukan dengan cara inspeksi, auskultasi, Palpasi dan perkusi, pemeriksaan auskultasi didahulukan mengingat bising usus atau peristaltik usus yang akan didengarkan agar tidak dipengaruhi oleh stimulasi dari luar melalui Palpasi atau perkusi. Berbagai organ yang diperiksa dalam pemeriksaan abdomen di antaranya hati, ginjal dan lambung itu sendiri. Dalam melakukan pemeriksaan pada abdomen dapat dilakukan secara :Inspeksi untuk menilai ukuran dan bentuk perut : apabila membuncit dengan menilai simetris atau tidak, apabila simetris dapat terjadi hipokalemi, hipotiroid, penimbunan lemak, perforasi, asites, illeus obstrukif sedangkan membuncit asimetris kemungkinan dijumpai pada poliomyelitis, pembesaran organ intra abdominal, illeus, dan lain-lain. Kemudian juga dapat diamati tentang adanya gerakan dinding perut, dapat ditemukan pada usia 6-7 tahun gerakan berkurang bila pada apendiksitis, peritonitis, dan illeus.Dalam pemeriksaan abdomen yang dilakukan secara auskultasi dengan mendengarkan melalui stekoskop dengan mendengarkan adanya suara peristaltic usus normal terdengar setiap 10-30 detik, peristaltic usus meningkat (nyaring) pada obstruksi traktus gastrointestinal dan menurun pada peritonitis atau illeus. Selain itu, suara bising (burit) juga kemungkinan dapat terdengar pada seluruh permukaan perut pada koarktasio aorta abdominalis, dan apabila suara ini dapat terdengar pada daerah ginjal bagian posterior kemungkinan terjadi konstriksi salah satu arteri renalis.Untuk pemeriksaan secara Palpasi dapat dilakukan dengan cara monomanual (satu tangan) atau bimanual (dua tangan) seperti pada Palpasi pada lapangan atau dinding abdomen seperti adanya nyeri tekan, ketegangan dinding perut, Palpasi pada hati (normal umur 5-6 tahun teraba 1/3 dengan tepi tajam, konsistensi kenyal, permukaan rata dan tidak ada nyeri tekan), Palpasi limfa (normal masih teraba 1-2 cm di bawah arcus kosta) dan Palpasi ginjal (normal tidak teraba, kecuali pada neonatus) dengan cara meletakkan tangan kiri pemeriksa di bagian posterior tubuh dan jari telunjuk menekan atau masa ke atas dan tangan kanan melakukan Palpasi.Selain pemeriksaan pada bagian dalam organ di atas dapat dilakukan pemeriksaan pada organ lain seperti pada anus dan rectum dengan melihat ada tidaknya keadaan congenital seperti adanya fisura, polip atau tanda-tanda keradangan atau juga dilakukan dengan colok dubur, dengan posisi tengkurap, fleksi kedua sendi lutut dan gunakan sarung tangan periksa dengan jari.5. Pemeriksaan Tulang Belakang dan EkstremitasPada pemeriksaan tulang belakang dan ekstremitas pada anak dapat dilakukan dengan cara inspeksi terhadap adanya kelainan tulang belakang seperti lordosis (deviasi tulang belakang ke arah anterior), kifosis (deviasi tulang belakang ke arah posterior), scoliosis (deviasi tulang belakang ke arah samping), kelemahan, serta perasaan nyeri yang ada pada tulang dengan cara mengobservasi pada posisi terlentang, tengkurap atau duduk.Kemudian pemeriksaan tulang, otot, sendi dengan dimulai inspeksi pada jari-jari seperti pada jari tabuh (clubbed fingers) dapat dijumpai pada penyakit jantung bawaan atau penyakit paru kronik, adanya nyeri tekan, gaya berjalan, ataksia (inkoordinasi hebat) spasme otot, paralysis, atropi/hipertropi otot, kontraktor, dan lain-lain.6. Pemeriksaan NeurologisPemeriksaan neurologist pada anak pertama kali dapat dilakukan secara inspeksi dengan mengamati berbagai adanya kelainan pada neurologis seperti kejang, tremor/gemetaran (gerakan halus yang konstan), twitching (gerakan spasmodic yang berlangsung singkat seperti otot lelah, nyeri setempat), korea (gerakan involunter kasar, tanpa tujuan, cepat dan tersentak-sentak, tak terkoordinasi), parese (kelumpuhan otot tidak sempurna), paralysis (kelumpuhan otot yang sempurna), diplegia (kelumpuhan pada dua anggota gerak), paraplegia (kelumpuhan pada anggota gerak bawah), tetraplegia / parese (kelumpuhan pada keempat anggota gerak), hemiparese /plegi (kelumpuhan pad sisi tubuh atau anggota gerak yang dibatasi garis tengah di daerah tulang belakang).Pemeriksaan kedua adalah pemeriksaan refleks, pada pemeriksaan ini yang dapat diperiksa antara lain :a. Refleks superficial, dengan cara menggores kulit abdomen dengan empat goresan yang membentuk segi empat di bawah xifoid (di atas simpisis).b. Refleks tendon dalam dengan mengetuk menggunakan hammer pada tendon biseps, trisep, patella dan achilles dengan penilaian pada bisep (terjadi fleksi sendi siku), trisep (terjadi ekstensi sendi siku), patella (terjadi ekstensi sendi lutut) dan pada achiles (terjadi fleksi plantar kaki) apabila hiperefleks berarti ada kelainan pada upper motor neuron dan apabila hiperefleks apabila terjadi kelainan pada lower motor neuron.c. Refleks patologis dapat menilai adanya refleks babinski dengan cara menggores permukaan plantar kaki dengan alat yang sedikit runcing, hasilnya positif apabila terjadi reaksi ekstensi ibu jari.Pemeriksaan ketiga adalah pemeriksaan tanda menigeal antara lain kaku kuduk dengan cara pasien diatur posisi terlentang kemudian leher di tekuk apabila terdapat tahanan dagu dan tidak menempel atau mengenai bagian dada maka terjadi kaku kuduk (positif), Brudzinski I dengan cara pasien diatur posisi terlentang, letakkan satu tangan di bawah kepala pasien terlentang, kemudian tangan lain diletakkan di dada mencegah badan terangkat, kemudian kepala difleksikan ke dada, adanya rangsangan meningeal apabila kedua tungkai bawah akan (terangkat) fleksi pada sendi panggul dan lutut, brudzinski II dengan cara pasien diatur terlentang, fleksikan secara pasif tungkai atas pada sendi panggul, ikuti fleksi tungkai lainnya apabila sendi lutut lainnya dalam keadaan ekstensi maka adanya tanda meningeal dan tanda kering, dengan cara atur posisi dalam keadaan terlentang, fleksikan tungkai atas tegak lurus kemudian luruskan tungkai bawah pada sendi lutut, penilaiannya dalam keadaan normal tungkai bawah dapat membentuk sudut 135 derajat terhadap tungkai atas.Pemeriksaan keempat adalah pemeriksaan kekuatan dan tonus otot dengan cara menilai adanya kekuatan atau tonus otot dengan menilai pada bagian ekstremitas dengan cara memberi tahanan atau mengangkat atau menggerakan bagian otot yang akan dinilai dengan ketentuan seperti tabel berikut :Nilai Kekuatan (Tonus) OtotNilai Kekuatan Otot (Tonus Otot)Keterangan

0 (0%)Paralisis, tidak ada kontraksi otot sama sekali

1 (10%)Terlihat atau teraba getaran kontraksi otot tetapi tidak ada gerakan anggota gerak sama sekali

2 (25%)Dapat menggerakan anggota gerak tetapi tidak kuat menahan berat dan tidak dapat melawan tekanan pemeriksa

3 (50%)Dapat menggerakan anggota gerak untuk menahan berat, tetapi dapat menggerakan anggota badan untuk melawan tekanan pemeriksa.

4 (75%)Dapat menggerakan sendi dengan aktif untuk menahan berat dan melawan tekanan secara stimultan

5 (100%)Normal

BAB IIIPENUTUPDari hasil pemaparan diharapkan para peserta pelatihan dapat mengenal proses pemeriksaan fisik dan tanda-tanda vital yaitu menggunakan teknik inspeksi, Palpasi, perkusi dan auskultasi. Sehingganya para peserta pelatihan dapat mengenal kelainan-kelainan fisik yang terjadi pada anak.REFERENSIA. Aziz Alimul Hidayat (2005). Pengantar Ilmu Keperawatan Anak. Salemba Medika, Jakarta.Darwis Danim (1997). Kumpulan Bahan Kuliah Keperawatan Anak dalam Konteks Keluarga. FKUI, Jakarta.Soejiningsih (1995). Tumbuh Kembang Anak. EGC, Jakarta.Ketika sedang merawat pasien dengan penurunan kesadaran, pemeriksaan GCS merupakan satu hal yang wajib dikuasai oleh perawat dan dokter. Disebut GCS (Glasgow Coma Scale) karena pemeriksaan ini ditemukan berdasarkan penelitian oleh 2 orang profesor ahli syaraf, Brian Jennet dan Graham Teasdale dari Universitas Glasgow. Biasanya pemeriksaan ini digunakan pada pasien yang cedera kepala/head injury.Respon pasien yang perlu diperhatikan mencakup 3 hal yaitu reaksi membuka mata, bicara dan motorik. Hasil pemeriksaan dinyatakan dalam derajat (score) dengan rentang angka 1 6 tergantung responnya.Eye (respon membuka mata) :(4) : spontan(3) : dengan rangsang suara (suruh pasien membuka mata).(2) : dengan rangsang nyeri (berikan rangsangan nyeri, misalnya menekan kuku jari)(1) : tidak ada responVerbal (respon verbal) :(5) : orientasi baik(4) : bingung, berbicara mengacau ( sering bertanya berulang-ulang ) disorientasi tempat dan waktu.(3) : kata-kata saja (berbicara tidak jelas, tapi kata-kata masih jelas, namun tidak dalam satu kalimat. Misalnya aduh, bapak)(2) : suara tanpa arti (mengerang)(1) : tidak ada responMotor (respon motorik) :(6) : mengikuti perintah(5) : melokalisir nyeri (menjangkau & menjauhkan stimulus saat diberi rangsang nyeri)(4) : withdraws (menghindar / menarik extremitas atau tubuh menjauhi stimulus saat diberi rangsang nyeri)(3) : flexi abnormal (tangan satu atau keduanya posisi kaku diatas dada & kaki extensi saat diberi rangsang nyeri).(2) : extensi abnormal (tangan satu atau keduanya extensi di sisi tubuh, dengan jari mengepal & kaki extensi saat diberi rangsang nyeri).(1) : tidak ada responHasil pemeriksaan tingkat kesadaran berdasarkan GCS disajikan dalam simbol EVMSelanutnya nilai-nilai dijumlahkan. Nilai GCS yang tertinggi adalah 15 yaitu E4V5M6 dan terendah adalah 3 yaitu E1V1M1.Jika dihubungkan dengan kasus trauma kapitis maka didapatkan hasil :GCS : 14 15 = CKR (cidera kepala ringan)GCS : 9 13 = CKS (cidera kepala sedang)GCS : 3 8 = CKB (cidera kepala berat)Yang paling penting, ada beberapa hal yang harus menjadi perhatian pada waktu kita melakukannya ke pasien, yaitu :a. Pemeriksaannya dilakukan secara bersamaanPada prakteknya, tindakan mengobservasi EMV dapat dilakukan dalam satu waktu. Jadi tidak selalu harus satu persatu. cth : Eye dulu baru Motorik. Dan akan lebih efektif apabila kita melakukannya secara langsung. Seperti contoh pada kasus Severe HI. pada waktu kita memberikan rangsangan nyeri, kita dapat langsung memeriksa ketiga-tiganya (EMV).b. Teknik bertanya yang tepatPertanyaan harus jelas dan keras.(Khusus pasien Composmentis dan Somnolent). Jangan ragu untuk mengeluarkan suara keras dalam bertanya kepada pasien. Apalagi kalau pasien sudah terlihat tanda-tanda penurunan kesadaran.c. Teknik memberikan rangsangan rangsangan nyeri yang tepatSesuai dengan judulnya, tujuan tindakan ini adalah memberikan rangsangan nyeri atau sakit. Ada beberapa teknik dalam memberikan rangsang nyeri yaitu : Menekan dengan keras Prosesus Xipoideus/ulu hati dengan ibu jari. Harus keras Menekan ujung kuku tangan dengan pulpen/atau dengan jepitan jari. Menekan bagian tulang kelopak mata (apa ya nama anatominya he3x) Mencubit/memilin puting susu dengan keras.Mengapa teknik cubitan (misalnya di lengan) tidak dipakai dalam memberi rangsang nyeri?Tidak ada literatur yang jelas membahas alasan perawat tidak menggunakan teknik cubitan. Tapi secara rasional mungkinya mungkin alasannya adalah pertama agar nyerinya tidak menetap seperti dicubit dan yang kedua tidak meninggalkan bekas atau jejas.Salah satu kesalahan yang sering dilakukan oleh mahasiswa dan perawat pemula adalah mereka tidak memberikan rangsang nyeri tidak benar. sehingga respon yang keluar tidak sesuai. Dan ingat.jangan memberikan rangsangan nyeri dengan cara cubit-cubitan dengan pasien.Contoh pemeriksaan :Pemeriksaan Neurologis Fungsi CerebralGlasgow Coma Scale.Penilaian :* Refleks Membuka Mata (E)4 : membuka secara spontan3 : membuka dengan rangsangan suara2 : membuka dengan rangsangan nyeri1 : tidak ada respon* Refleks Verbal (V)5 : orientasi baik4 : kata baik, kalimat baik, tapi isi percakapan membingungkan3 : kata-kata baik tapi kalimat tidak baik2 : kata-kata tidak dapat dimengerti, hanya mengerang1 : tidak ada respon* Refleks Motorik (M)6 : melakukan perintah dengan benar5 : mengenali nyeri lokal tapi tidak melakukan perintah dengan benar4 : dapat menghindari rangsangan dengan tangan fleksi.3 : hanya dapat melakukan fleksi2 : hanya dapat melakukan ekstensi1 : tidak ada responcara penulisannya berurutan E-V-M sesuai nilai yang didapatkan. Penderita yang sadar = compos mentis pasti GCSnya 15 (4-5-6), sedang penderita koma dalam, GCSnya 3 (1-1-1). Bila salah satu reaksi tidak bisa dinilai, misal kedua mata bengkak sedang V dan M normal, penulisannya X-5-6.Bila ada trakheostomi sedang E dan M normal, penulisannya 4-X-6.Atau bila tetra parese sedang E dan V normal, penulisannya 4-5-X. GCS tidak bisa dipakai untuk menilai tingkat kesadaran pada anak berumur kurang dari 5 tahun. Atau jika ditotal skor GCS dapat diklasifikasikan :a. Skor 14-15 : compos mentisb. Skor 12-13 : apatisc. Skor 11-12 : somnolentd. Skor 8-10 : stupore. Skor < 5 : komaDerajat Kesadaran Sadar : dapat berorientasi dan komunikasi Somnolens : dapat digugah dengan berbagai stimulasi, bereaksi secara motorik / verbal kemudian terlelap lagi. Gelisah atau tenang. Stupor : gerakan spontan, menjawab secara refleks terhadap rangsangan nyeri, pendengaran dengan suara keras dan penglihatan kuat. Verbalisasi mungkin terjadi tapi terbatas pada satu atau dua kata saja. Non verbal dengan menggunakan kepala. Semi Koma : tidak terdapat respon verbal, reaksi rangsangan kasar dan ada yang menghindar (contoh menghindari tusukan). Koma : tidak bereaksi terhadap stimulus.Kualitas Kesadaran Compos mentis : bereaksi secara adekuat Abstensia drowsy / kesadaran tumpul : tidak tidur dan tidak begitu waspada. Perhatian terhadap sekeliling berkurang. Cenderung mengantuk. Bingung / confused : disorientasi terhadap tempat, orang dan waktu. Delirium : mental dan motorik kacau, ada halusinasi dan bergerak sesuai dengan kekacauan pikirannya. Apatis : tidak tidur, acuh tak acuh, tidak bicara dan pandangan hampa.Gangguan fungsi cerebral meliputi : gangguan komunikasi, gangguan intelektual, gangguan perilaku dan gangguan emosi.Pengkajian position mental / kesadaran meliputi : GCS, orientasi (orang, tempat dan waktu), memori, interpretasi dan komunikasi.PEMERIKSAAN KESADARAN / MENGUKURGCSPosted by ramzkesrawan on 2010/07/13 Tingkat KesadaranTingkat kesadaran adalah ukuran dari kesadaran dan respon seseorang terhadap rangsangan dari lingkungan, tingkat kesadarankesadaran dibedakan menjadi :1. Compos Mentis (conscious), yaitu kesadaran normal, sadar sepenuhnya, dapat menjawab semua pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya..2. Apatis, yaitu keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan dengan sekitarnya, sikapnya acuh tak acuh.3. Delirium, yaitu gelisah, disorientasi (orang, tempat, waktu), memberontak, berteriak-teriak, berhalusinasi, kadang berhayal.4. Somnolen (Obtundasi, Letargi), yaitu kesadaran menurun, respon psikomotor yang lambat, mudah tertidur, namun kesadaran dapat pulih bila dirangsang (mudah dibangunkan) tetapi jatuh tertidur lagi, mampu memberi jawaban verbal.5. Stupor (soporo koma), yaitu keadaan seperti tertidur lelap, tetapi ada respon terhadap nyeri.6. Coma (comatose), yaitu tidak bisa dibangunkan, tidak ada respon terhadap rangsangan apapun (tidak ada respon kornea maupun reflek muntah, mungkin juga tidak ada respon pupil terhadap cahaya).Perubahan tingkat kesadaran dapat diakibatkan dari berbagai faktor, termasuk perubahan dalam lingkungan kimia otak seperti keracunan, kekurangan oksigen karena berkurangnya aliran darah ke otak, dan tekanan berlebihan di dalam rongga tulang kepala.Adanya defisit tingkat kesadaran memberi kesan adanya hemiparese serebral atau sistem aktivitas reticular mengalami injuri. Penurunan tingkat kesadaran berhubungan dengan peningkatan angka morbiditas (kecacatan) dan mortalitas (kematian).Jadi sangat penting dalam mengukur status neurologikal dan medis pasien. Tingkat kesadaran ini bisa dijadikan salah satu bagian dari vital sign.Penyebab Penurunan KesadaranPenurunan tingkat kesadaran mengindikasikan difisit fungsi otak. Tingkat kesadaran dapat menurun ketika otak mengalami kekurangan oksigen (hipoksia); kekurangan aliran darah (seperti pada keadaan syok); penyakit metabolic seperti diabetes mellitus (koma ketoasidosis) ; pada keadaan hipo atau hipernatremia ; dehidrasi; asidosis, alkalosis; pengaruh obat-obatan, alkohol, keracunan: hipertermia, hipotermia; peningkatan tekanan intrakranial (karena perdarahan, stroke, tomor otak); infeksi (encephalitis); epilepsi.Mengukur Tingkat KesadaranSalah satu cara untuk mengukur tingkat kesadaran dengan hasil seobjektif mungkin adalah menggunakan GCS (Glasgow Coma Scale). GCS dipakai untuk menentukan derajat cidera kepala. Reflek membuka mata, respon verbal, dan motorik diukur dan hasil pengukuran dijumlahkan jika kurang dari 13, makan dikatakan seseorang mengalami cidera kepala, yang menunjukan adanya penurunan kesadaran.Metoda lain adalah menggunakan sistem AVPU, dimana pasien diperiksa apakah sadar baik (alert), berespon dengan kata-kata (verbal), hanya berespon jika dirangsang nyeri (pain), atau pasien tidak sadar sehingga tidak berespon baik verbal maupun diberi rangsang nyeri (unresponsive).Ada metoda lain yang lebih sederhana dan lebih mudah dari GCS dengan hasil yang kurang lebih sama akuratnya, yaitu skala ACDU, pasien diperiksa kesadarannya apakah baik (alertness), bingung / kacau (confusion), mudah tertidur (drowsiness), dan tidak ada respon (unresponsiveness).Pemeriksaan GCSGCS (Glasgow Coma Scale) yaitu skala yang digunakan untuk menilai tingkat kesadaran pasien, (apakah pasien dalam kondisi koma atau tidak) dengan menilai respon pasien terhadap rangsangan yang diberikan.Respon pasien yang perlu diperhatikan mencakup 3 hal yaitu reaksi membuka mata , bicara dan motorik. Hasil pemeriksaan dinyatakan dalam derajat (score) dengan rentang angka 1 6 tergantung responnya.Eye (respon membuka mata) :(4) : spontan(3) : dengan rangsang suara (suruh pasien membuka mata).(2) : dengan rangsang nyeri (berikan rangsangan nyeri, misalnya menekan kuku jari)(1) : tidak ada responVerbal (respon verbal) :(5) : orientasi baik(4) : bingung, berbicara mengacau ( sering bertanya berulang-ulang ) disorientasi tempat dan waktu.(3) : kata-kata saja (berbicara tidak jelas, tapi kata-kata masih jelas, namun tidak dalam satu kalimat. Misalnya aduh, bapak)(2) : suara tanpa arti (mengerang)(1) : tidak ada responMotor (respon motorik) :(6) : mengikuti perintah(5) : melokalisir nyeri (menjangkau & menjauhkan stimulus saat diberi rangsang nyeri)(4) : withdraws (menghindar / menarik extremitas atau tubuh menjauhi stimulus saat diberi rangsang nyeri)(3) : flexi abnormal (tangan satu atau keduanya posisi kaku diatas dada & kaki extensi saat diberi rangsang nyeri).(2) : extensi abnormal (tangan satu atau keduanya extensi di sisi tubuh, dengan jari mengepal & kaki extensi saat diberi rangsang nyeri).(1) : tidak ada responHasil pemeriksaan tingkat kesadaran berdasarkan GCS disajikan dalam simbol EVMSelanutnya nilai-nilai dijumlahkan. Nilai GCS yang tertinggi adalah 15 yaitu E4V5M6 dan terendah adalah 3 yaitu E1V1M1.Jika dihubungkan dengan kasus trauma kapitis maka didapatkan hasil :GCS : 14 15 = CKR (cidera kepala ringan)GCS : 9 13 = CKS (cidera kepala sedang)GCS : 3 8 = CKB (cidera kepala berat)