Aten, Zihan, Ardi

CHF NYHA FC I/II+ post SVT + PPOK eksaserbasi akut

Identitas Pasien Nama : Tn. K Usia : 66 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Alamat : Sekarbele Suku : Jawa Agama : Islam Pekerjaan : Guru ngaji Nomor Rekam Medis : 013320 Tanggal MRS : 2 September 2014 Tanggal Pemeriksaan : 4 September 2014

SUBJEKTIFKeluhan Utama: Sesak napasRiwayat Penyakit Sekarang: Pasien mulai mengeluh sesak napas sejak 5

tahun yang lalu, dan semakin memberat sejak 5 hari SMRS. Sesak disertai bunyi “ngik”. Sesak dirasakan terus menerus, memberat dengan aktivitas berat, sesak berkurang ketika pasien duduk membungkuk atau berbaring. Pasien juga mengeluhkan batuk ketika sesak, batuk berdahak (-), batuk darah (-), nyeri tenggorokan (-).

Beberapa menit ketika sesak, pasien mengeluhkan dada berdebar-debar, lemah dan keringat dingin, keluhan ini sudah dirasakan oleh pasien sejak 2 tahun terakhir, dan memberat sejak 5 hari SMRS. Dada berdebar-debar dirasakannya terus menerus sekitar lebih kurang 10 menit.

Pasien juga mengeluhkan mual sejak 5 hari SMRS, keluhan muntah disangkal.

Pasien tidak mengeluhkan nyeri dada menjalar dan badan bengkak.

Pasien mengaku masih kuat untuk berjalan 1-2 km, napsu makan baik, tidak terjadi penurunan dari BB.

BAK normal, dengan frekuensi 2-3 kali per hari, 100-200cc/x kencing, berwarna kuning, tidak disertai nyeri dan tidak disertai darah, pasir maupun kristal. BAB normal, dengan frekuensi 1 kali per hari, berwarna kuning, tidak disertai nyeri dan BAB kehitaman mapun lendir.

Riwayat Penyakit Dahulu Pasien sering mengeluhkan sesak dalam 5 tahun

terakhir, sesak kadang-kadang kambuh 1x sebulan, 1x dalam seminggu, tetapi seminggu terakhir ini, pasien mengeluhkan sesak sudah 3x dan sesak jua disertai dengan dada berdebar-debar dalam 2 ahun terakhir ini.

Pasien 1x sebulan kontrol ke poli paru. Riwayat tekanan darah tinggi, kencing manis,

penyakit ginjal, penyakit hati, penyakit jantung disangkal. Pasien baru mengetahui penyakit jantung ketika masuk ke IGD (2 September 2014).

Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada keluarga yang mengalami

keluhan sesak napas seperti penderita. Riwayat darah tinggi, kencing manis, penyakit jantung, penyakit ginjal, dan infeksi hati pada keluarga juga disangkal.

Riwayat Pengobatan Sebelumnya pasien tidak pernah berobat untuk

keluhan jantungnya.Riwayat Alergi Riwayat alergi obat piroksikam Riwayat alergi makanan disangkal pasien.

Faktor Pencetus Pasien merasa sesak jika melakukan

aktivitas berat dan beberapa menit kemudian pasien merakan dadanya berdebar-debar serta lemah dan keringat dingin. Pasien mengaku sering minum lebih kurag 3 liter/hari. Beraktivitas sehari-hari masih dapat dilakukan pasien.

Riwayat pribadi dan Sosial Pasien adalah seorang pensiun sejak 9

tahun yll, dan sekarang pasien hanya sebagai guru ngaji.

Riwayat merokok sejak umur 17 tahun, 24 batang/hari, jenis sigarete. Riwayat minum kopi 3-4x sehari, kopi hitam, sejak umur 17 tahun. Riwayat minum teh dan jamu-jamuan jarang, alkohol (-).

OBJEKTIFStatus Generalis Keadaan umum : Sedang Kesadaran/GCS : Compos Mentis/ E4V5M6 Tanda vital

Tekanan darah : 130/80 mmHg Nadi radialis : 80 kali/menit, reguler, kuat angkat Pernapasan : 22 kali/menit, reguler,

torakoabdominal Temperatur axila : 36,8 ˚C

Status Gizi Berat Badan : 75 kg Tinggi Badan : 160 cm IMT : 29,3 (overwheight)

Kepala Bentuk dan ukuran : normal Rambut : normal Edema : (-) Parese N. VII : (-) Hiperpigmentasi : (-) Nyeri tekan kepala : (-)

Mata Simetris Alis normal Exopthalmus : (-/-) Retraksi kelopak mata : (-/-) Lid Lag : (-/-) Ptosis: (-/-) Nystagmus : (-/-) Strabismus : (-/-) Edema palpebra : (-/-) Konjungtiva: anemis (-), hiperemia (-/-) Sclera : ikterus (-), hiperemia (-/-), pterygium (-/-). Pupil : Rp +/+, isokor Ø3mm/3mm, bentuk dbn Kornea : normal Lensa: normal, katarak (-/-) Pergerakan bola mata : normal ke segala arah

Telinga Bentuk : normal, simetris antara kiri dan kanan. Liang telinga (MAE): normal, sekret (-/-), serumen (-/-) Nyeri tekan tragus : (-/-) Peradangan : (-/-) Pendengaran : kesan normal

Hidung Simetris Deviasi septum : (-/-) Napas cuping hidung : (-) Perdarahan : (-/-) Sekret : (-/-) Penciuman : kesan normal

Mulut Simetris Bibir : sianosis (-), pucat (-), stomatitis

angularis (-), pursed lip breathing (-) Gusi : hiperemia (-), perdarahan (-). Lidah : glositis (-), atropi papil lidah (-), lidah

berselaput (-), kemerahan di pinggir (-), tremor (-), lidah kotor (-).

Gigi geligi : normal Mukosa : normal

Leher Simetris Deviasi trakea: (-) Kaku kuduk : (-) Pembesaran KGB : (-) Massa : (-) JVP : normal (5+2) cm Otot SCM : aktif (-), hipertrofi (+)

ThoraxInspeksi : Bentuk dan ukuran dada normal simetris Pergerakan dinding dada simetris normal Permukaan dinding dada: scar (-), massa (-), spider naevi

(-), ictus cordis tidak tampak. Penggunaan otot bantu napas: SCM aktif (-), hipertrofi SCM

(-), otot bantu napas abdomen aktif (-). Tulang iga dan sela iga: pelebaran ICS (-), penyempitan ICS

(-), arah tulang iga normal. Fossa supraklavikula dan infraklavikula cekung simetris,

fossa jugularis: deviasi trakea (-). Tipe pernapasan torako-abdominal dengan frekuensi napas

20 kali/menit.

Palpasi : Posisi mediastinum: deviasi trakea (-),

ictus cordis teraba di ICS VI linea aksilaris anterior sinistra, thrill (-).

Nyeri tekan (-), benjolan (-), krepitasi (-) Pergerakan dinding dada simetris Vocal fremitus normal N N

N N

N N

Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru

Batas paru-jantung : Dextra → ICS II linea parasternalis dekstra Sinistra → ICS VI linea aksilaris anterior

sinistraBatas paru-hepar : Inspirasi → ICS V Ekspirasi → ICS IV

Sonor Sonor

Sonor Sonor

Sonor Sonor

Ekskursi 1 ICS

Auskultasi : Cor: S1S2 tunggal regular,

murmur (-), gallop (-) Pulmo:

Suara napas

Ronki

Wheezing

Tes bisik: dbn Tes percakapan: dbn

V V

V V

V V

- -- -- -

- -

- -- -

Abdomen Inspeksi : Distensi (-) Umbilikus masuk merata Permukaan kulit: tanda-tanda inflamasi (-), scar (-), massa

(-), vena kolateral (-), caput medusa (-).

Auskultasi : Bising usus (+), 5 kali/menit Metalic sound (-) Bising aorta (-)

Perkusi : Timpani (+) pada seluruh lapang abdomen Nyeri ketok (-/-) Shifting dullness (-)

Palpasi : Nyeri tekan (-) Massa (-) Hepar/Lien/Ren tidak teraba

Ekstremitas

Genitourinaria: tidak dievaluasi

Ekstremitas Atas Akral hangat : +/+ Deformitas : -/- Edema : -/- Sianosis : -/- Petekie : -/- Clubbing finger : -/- Koilonikia : -/- Sendi : dbn Disuse atropi : (-) CRT : < 2 detik

Ekstremitas Bawah Akral hangat : +/+ Deformitas : -/- Edema : -/- Sianosis : -/- Petekie : -/- Koilonikia : -/- Sendi : dbn Ulkus : -/-

Resume Pasien laki-laki 66 tahun mengeluh sesak napas sejak 5

tahun yll dan semakin memberat sejak 5 hari SMRS. Dyspneu d’effort (+) Paroksismal noktural dispneu(+) Dada berdebar-debar (+) Mual (+) Keringat dingin (+) Px fisik: KU: Sedang, Kesadaran/GCS: Compos Mentis/

E4V5M6, TD : 130/80 mmHg, Nadi : 80 x/m, kuat angkat, Pernapasan 22 x/m reguler, torakoabdominal, Temp: 36,8 ˚C. status gizi overwheigt. Pada thorax: Ictus cordis teraba di ICS VI linea aksilaris anterior sinistra. Abdomen dan ekstremitas dalam batas normal.

Planning Diagnostik Pemeriksaan EKG serial CKMB Kimia Klinik AGD Elektrolit Ekokardiografi Faal tiroid

Pemeriksaan PenunjangDarah lengkap (02/09/2014 )

Batas Normal

HB: 13,4 g/dl RBC: 4,50 x 106/µLHCT: 39,6 %MCV: 88,0 flMCH: 29,8 pgMCHC: 33,8 g/dlWBC: 10,83 x 103/µLPLT: 303 x 103/µL

HB: 13.0-18.0 g/dl RBC: 4.5-5.5 x 106 /µLHCT: 40-50 %MCV: 82-92 flMCH: 27-31 pgMCHC: 32-37 g/dlWBC: 4-11 x 103/µLPLT: 150-400 103/µL

Pemeriksaan Kimia KlinikPemeriksaaan pada

02/09/2014Nilai Normal

GDS: 126 mgl/dl GDS: <160Kreatinin: 1,0 mgl/dl Kreatinin:0,6-1,1Ureum: 40 mgl/dl Ureum: 10-50 SGOT: 30 mgl/dl SGOT: <40SGPT: 37 mgl/dl SGPT: <41

Pemeriksaan ElektrolitPemeriksaan pada

02/09/2014Nilai normal

Na: 143 mmol/L Na: 135-146 mmol/LK: 3,8 mmol/L K: 3,4-5,4 mmol/LCl: 112 mmol/L Cl: 95-108 mmol/L

Foto Thorax (02/09/’14)- Foto thoraks proyeksi PA posisi supine

- Kondisi dan inspirasi kurang

- Soft tissue dalam batas normal, tidak ada udara

subkutis, edema serta massa.

- Tulang: tidak ditemukan fraktur costa dan

klavikula, tidak ada pelebaran sela iga.

- Deviasi trakea (-)

- Corakan vascular di sekitar hilus normal

- Sudut costrofrenikus kanan dan kiri tumpul

- Cor : Side: normal; Size: CTR 66%, Shape:

jantung membesar

- Kesan : cardiomegali

EKG (02/09/2014)- Identitas EKG: sesuai

- Irama: sinus

- HR 150 kali/menit, reguler

- Axis: normal

- Abnormalitas gelombang:

o Gelombang P: tidak jelas

o P-R interval: tidak jelas

o Gelombang kompleks QRS: sempit

kompleks QRS <0,12 detik

o ST-elevasi: -

o ST-depresi: -

o T inversi: -

o Kesimpulan: supraventrikular takikardi

AssesementCHF NYHA fc II/III + Post SVT + PPOK eksaserbasi akut

TERAPI MEDIKAMENTOSA IVFD RL 20 tpm O2 nasal 2 lpm Inj. Furosemid 1a/12j Spironolacton 25 mg 1x1 Aspilet 80 mg 1x1 Verapamil 80 mg 1x1 Inj. Ranitidine 50 mg/12 j Cefotaxime vial 1gr/8j Combivent (salbutamol 2.5 mg + ipratropium bromide

0.5 mg)/8jam nebulisasi (dosis kecil) Methyl Prednisolon drip 62,5mg/8j

Non Medikamentosa: Tirah baring Restriksi cairan (maksimal 1000cc/hari) Diet rendah garam (<2 g/hari) Olahraga selama 30 menit, 5

kali/minggu Menghindari faktor resiko (kurangi

minum banyak, berhenti merokok, berhenti minum kopi)

MONITORING Keluhan Tanda vital EKG serial Kimia klinik Input-output cairan

PROGNOSIS Ad Vitam : Dubia ad

bonam Ad Functionam : Dubia ad

Malam Ad Sanactionam : Dubia ad Malam

Terima Kasih