LAPORAN JAGA IGD Rabu, 14 November 2012

LAPORAN JAGA IGD Tgl 3 Juni 2015Supervisor Jaga: dr. Mahriani Sylvawani, Sp.PDTim Jaga : dr. Desi Maghfirahdr. Azisdr. Fahrildr. Yuni dr. Ricky

Nama Pasien : Ny. B Umur: 65 tahun Alamat: Lampulo No. RM: 1009826 Pembiayaan: BPJSIdentitasPukul 17.55Pasien diterima di Ruang Non Bedah

Dilakukan primary survey:

TD : 180/100 mmHg FN. 98 x/menit RR. 20 x/menit Temp Airway (A) = bebasBreathing (B) = spontan, RR 20 x/mntCirculation (C) = N 98x/menit, regulerDisability (D)= GCS 15 (E4M6V5)Exposure (E)= -Anamnesis

Keluhan Utama :Nyeri kaki kanan 2 hari SMRS

Riwayat Penyakit SekarangPasien datang dengan keluhan nyeri kaki kanan 2 hari SMRS, disertai demam, kaki teraba panas.Pasien pernah dirawat sebelumnya 10 bulan yang lalu, dengan keluhan yang sama, dan sudah sembuhDemam hilang dengan obat penurun panas.Batuk tidak ada, nyeri saat Buang air kecil tidak adaBuang air kecil 7-8 kali sehari sebanyak 200 cc sekali BAKMual (+), sudah dirasakan sejak 5 hari SMRS, muntah tidak adaBAB hitam (-)Mata kabur tidak adaKaki terasa kebas ada, kaki nyeri seperti ditusuk- tusuk tidak adaPasien DM sudah 11 tahun, kontrol ke poli endokrin, mendapat insulin 2 tahun terakhir , dosis novomix 18-0-16 uiHipertensi sejak 8 tahun terakhir, tekanan darah tertinggi 180 mmHg5 hari terakhir pasien merasa penurunan nafsu makanNyeri dada (-), nafas terasa berat (-)

Riwayat

Riwayat Penyakit Dahulu :10 bulan yang lalu, dirawat dengan keluhan yang sama, selama 7 hariRiwayat sakit kuning tidak adaRiwayat Penyakit Keluarga :Tidak ada keluarga dengan sakit yang samaRiwayat Sosial Ekonomi dan Kebiasaan :Pembiayaan dengan BPJS, pasien seorang ibu rumah tanggaPemeriksaan Fisik

Keadaan umum : tampak sakit sedangKesadaran : compos mentisTD 180/100 mmHg, FN 98 x/menit,reguler, isi cukup, kuat angkat RR 20 x/1 S 36,7 C VAS 4-5BB: 60 kg TB: 155 cm IMT: 19,35 kg/m2 Kulit : sawo matangKepala : mesocephal, turgor dahi kembali cepatRambut : hitam, tidak mudah dicabutMata : konjungtiva palpebra inferior pucat, sklera tidak ikterik Telinga dan hidung : tidak ada discharge Mulut : mukosa bibir dan lidah basah , T 1-1 faring tidak hiperemis Leher : JVP R-2 cmH2O, tiroid tidak teraba, pembesaran KGB (-)Pemeriksaan Fisik

Jantung:I : iktus kordis tidak terlihatP: iktus kordis teraba di SIC 5 2 cm lateral LMCS P: Ka: batas jantung kanan pada 1 cm lateral LPSD Ki : batas jantung kiri pada 2 cm lateral LMCSA: Bunyi jantung I-II reguler, gallop tidak ada, bising tidak adaParu-paru: I : Gerakan dada kanan simetris pada statis dan dinamisP: Fremitus lap paru kanan = fremitus lap paru kiriP: Sonor pada seluruh lapangan paruA : suara napas vesikuler, ronkhi dn wheezing tidak ada Pemeriksaan Fisik

Abdomen: I : tampak simetrisP : soepel, hepar lien tidak teraba, ballotemen tidak teraba, nyeri tekan tidak ada, turgor kulit kembali cepatP: timpaniA : bising usus (+) kesan normalPinggang : tapping pain (-/-)Ekstremitas: S/L ar cruris D :L : tampak kaki kanan kemerahanF : teraba hangat, pratt sign (-), homans sign (-)M : ROM terbatasKGB: colli, aksila, inguinal tidak teraba

EKG

Interpretasi EKG Irama : SinusAxis : normoaxisQRS rate : 95 x/menitPR interval : 0,16 detKompleks QRS : 0,08 detGel. P : 0,04 detST elevasi : V1-V3ST depresi : (-)T inverted : (-)Q patologis : (-)LVH : (-)Kesimpulan : LBBB inkomplete

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium (3-6-2015)Hb : 12,4 g/dlHt : 38 %Eritrosit : 4,5 x 10 6/mm3Leukosit : 11000 /mm3Trombosit : 285.000/mm3Diftel : 2/0/69/22/7BT : 2CT : 7Na : 140 meq/LK : 4,1 meq/LKGDS : 379 mg/dlUreum : 34 mg/dlCreatinin : 0,71 mg/dl

Pemeriksaan Penunjang

Labhasil lab IPD 3/6/2015 : Hb: 12 g/dlLED: 20 mm/jamDiftel : 0/0/65/30/5- leukosit :12.300/mm3CT : 10BT :UrinalisaProteinuria : Glukosa : Bilirubin : SedimenLeukosit : /LPBEritrosit : /LPBEpitel : /LPK Rontgen Thorax PA

Trakea : Letak medialSoff tissue : Swelling (-), hematom(-)Bone : Fraktur (-), sela iga melebar (-)Paru : Perselubungan(+) paru kanan dan kiri atasJantung : CTR 61%,elongasi aorta (-)Kesan: kardiomegali dengan pneumonia Ringkasan

Pasien wanita, umur 65 tahun, dengan nyeri tungkai kanan sejak 2 hari SMRS, mual (+), muntah (-), DM 11 tahun, HT 8 tahun, penurunan nafsu makan. PF. Normoweight, Status lokalis ar Cruris D, ( kaki merah, teraba hangat, nyeri dengan gerakan terbatas)Foto thorax ..Laboratorium dalam batas normal

Daftar Masalah :

Sellulitis DM type 2 normoweightHipertensi stage 2Intake sulit (Inanisi)

MasalahPengkajianRencana DiagnosisRencana Tatalaksana1. SelulitisKaki nyeri 2 hari SMRSTeraba hangat, kemerahan dan nyeriDemam (+)S/L ar cruris DL : kaki merah, F : nyeri (+), teraba hangat (+)M : ROM terbatasLab :

dipikirkan Selulitis DD/ DVTUSG Doppler

Farmakologi :-Bed Rest-Iv ceftriaxon 1 gr/12 jam-iv levofloxacin 500 mg/24 jam

Edukasi :Menjelaskan perlunya pasien dirawat karena bengkak dikaki kanan

MasalahPengkajianRencana DiagnosisRencana Tatalaksana2. DM type 2 normoweightDM sejak 11 tahunRiwayat insulin 2 tahun terakhirRPO : novomix 18-0-16 uiKontrol ke poli endokrinMata kabur (-)Kaki kebas (+), nyeri kaki seperti tertusuk-tusuk (-)KGDS accucheck 444 mg/dlKGDS Vena : 379 mg/dlIMT 19,39 kg/m2

- Funduscopy- Monofilamen testNon FarmakologisBed RestDiet 1700 kkal

FarmakologisSC Novorapid 6-6-6 UISC Levemir 0-0-0-12 UI

EdukasiKontrol teraturSuntik insulin teratur

MasalahPengkajianRencana DiagnosisRencana Tatalaksana3. Hipertensi stage 2-HT sejak 8 tahun yang lalu-RPO : amlodipin 1x5 mg- Sesak nafas (-)

Funduscopy

FarmakologisDiet rendah garam 2 gr/hariAmlodipin 1x5 mgValsartan 1x80 mg

EdukasiBatasi garamBanyak makan buah-buahan dan sayuran

MasalahPengkajianRencana DiagnosisRencana Tatalaksana4. Intake sulitMual (+)Usia 65 tahunMuntah (-)Hb 12,4 gr/dl

Farmakologi :Iv ondansetron 4 mg/8 jamIv lansoprazole 30 mg/24 jam

Terima kasih