Morning Report 23 Meil 2013

7/27/2019 Morning Report 23 Meil 2013

http://slidepdf.com/reader/full/morning-report-23-meil-2013 1/12

MORNING REPORT

28 MEI 2013

Konsulen jaga : dr. Rusmunandar, Sp.JP

FIHA, FAHA



Jumlah pasien lama: 3 Jumlah pasien baru: 0

Pasien lama:1. Tn. SI, laki-laki, usia 48 tahun,

dx: acute STEMI anterior, onset 2hari, KILLIP 1, tanpa revaskularisasi+ DM tipe 2

2. Tn. M, laki-laki, usia 53 tahun,dx: acute NSTEMI,

3. Ny. SM, wanita, usia 56 tahundx: hipertensi emergency

dirawat di IGD

dirawat di IGD

dirawat di IGD



Nama : Tn. SI Umur : 48 thn

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Islam Pekerjaan : Swasta

Alamat : Ds. Bandar Bireun kec. Kota Juang, Bakongan, Aceh Selatan.

CM : 95-33-74



KU :Nyeri dada sebelah kiri

KT :Mudah cepat lelah

RPS :

Pasien merupakan rujukan dari RS Bhayangkara BandaAceh dengan keluhan nyeri dada yang dirasakan sudah

semenjak 2 hari sebelum masuk rumah sakit, nyeri dirasakan

hilang timbul dan dirasakan berat pada dada bagian kiri, nyeri

dada juga dirasakan menjalar ke lengan kiri dan rahang kiri

dan kanan. Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk hingga

terasa seperti tembus ke belakang, lama nyeri ± 20 menit.

Menurut pasien, nyeri dada timbul jika pasien merasa

kelelahan serta dalam keadaan emosi. Nyeri dada akan

berkurang jika pasien beristirahat selama ± 5menit. Nyeri uluhati (+), sesak nafas (-), mual (-), muntah (-), pusing seperti

berputar-putar (+).



Sebelumnya pada tanggal (20 mei 2013) pasienpernah dibawa ke UGD RS di Tapak Tuan Aceh Selatandengan keluhan yang sama dan didiagnosa dengan

Acute MCI . Namun pasien langsung mengajukanpermintaan pulang atas permintaan sendiri. Seharisetelah itu pasien melanjutkan pengobatan ke RSBhayangkara Banda Aceh dan kemudian dirujuk keRSUZA.

RPD : Riw. Hipertensi ± 5 tahun dan DM ± 5tahun tidak dikontrol dengan baik.

RPK : disangkal

RPO : obat-obatan selama dirawat di RS TapakTuan: ISDN 5 mg, Captopril 25 mg,Ketorolax tab 10 mg, omeprazole.

RKS : merokok (+)



• Vital sign

Kesadaran : Compos mentis

TD : 112/62 mmHg

N : 72 x/menit

RR : 20 x/menit

T : 37,4 C

• Pemeriksaan Fisik

Mata : pucat (-/-), ikterik (-/-)

T/H/M : dbn

Leher : Pemb. KGB (-), TVJ R-2cmH2O

Thorak : Simetris, retraksi (-/-), sonor (+/+)

Ves (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-)



Cor : BJ 1 > BJ 2, bising (-)

Abdomen : Simetris, soepel, peristaltik (+)

Extremitas : edema - / -- / -

Hasil Laboratorium (22 /5/13)

Hb : 10,7 gr/dlHt : 30 %

Leukosit : 10,6 x10 /uL

Thrombosit : 86GDS : 370 gr/dl

Creatinin : 0,8 mg/dl



Irama: sinus Axis: normoaxis

Gel P: panjang 0,04 s

tinggi 0,1 mV

PR unterval: 0,12 s

QRS Rate: 71x/menit

Komp. QRS 0,04 s

ST Segmen:ST Elevasi: V1, V2, V3

ST Depresi: V4, V5, V6

LVH: (+) di V2 &V2

Q Patologis (-)



• Ass/ acute STEMI anterior, onset 2 hari, KILLIP1 tanpa revaskularisasi+ Hipertensi terkontrol+ DM tipe 2 unwell controlled

• Terapi :- Bed rest - semifowler- O2 2-4 liter /mnt- IVFD RL 10 gtt/i- Inj. SC enoxaparin sodique 0,6 ml- Aspilet 80 mg 1 x 1 (loading dose 4 tablet)- Clopidogerl 75 mg 1 x1 (loading dose 4

tablet)

- Simvastatin 40 mg 1x 1- ISDN 5 mg (K/P)- Drip insulin 50 IU dalam 49,5 cc NaCl 0,9%



• Planning :

- Cek KGDN/PP

- Serial ekg

Morning Report 23 Meil 2013

Documents

Transcript of Morning Report 23 Meil 2013