Mola Arief

7/29/2019 Mola Arief

1/26

BAB I

PENDAHULUAN

Yang disebut penyakit trofoblas ialah penyakit yang mengenai sel-sel

trofoblas. Di dalam tubuh wanita sel trofoblas hanya ditemukan bila wanita itu hamil.

Di luar kehamilam sel-sel trofoblas dapat ditemukan pada teratoma dari ovarium,

karena itu penyakit trofoblas yang berasal dari kehamilan disebut sebagai Gestasional

Trophoblastic Disease, sedangkan yang berasal dari teratoma disebut Non

Gestasional Thropoblastic Disease. 4

Pada umumnya setiap kehamilan berakhir dengan lahirnya bayi yang

sempurna. Tetapi dalam kenyataannya tidak selalu demikian. Seringkali

perkembangan kehamilan mendapat gangguan yang dapat terjadi pada berbagai

tahap. Tergantung pada tahap mana gangguan itu terjadi, maka hasil kehamilan dapat

berupa keguguran, kehamilan ektopik, prematuritas, kematian janin dalam rahim atau

kelainan kongenital. Kesemuanya merupakan kegagalan fungsi reproduksi. Demikian

pula dengan penyakit trofoblas, pada hakikatnya merupakan kegagalan reproduksi. Di

sini kehamilan tidak berkembang dengan sempurna, melainkan berkembang menjadi

keadaan patologik yang terjadi pada minggu-minggu pertama dari kehamilan, berupa

degenerasi hidropik dari jonjot-jonjot korion, sehingga menyerupai gelembung yang

disebut mola hidatidosa. Pada umumnya penderita mola hidatidosa akan menjadi baik

kembali, tetapi diantaranya ada yang kemudian mengalami degenerasi keganasan

berupa koriokarsinoma. Jadi yang termasuk penyakit trofoblas itu adalah mola

hidatidosa yang jinak dan koriokarsinoma yang ganas.(2)

BAB II

1


2/26

TINJAUAN PUSTAKA

DEFINISI

Mola berasal dari bahasa Latin yang berarti massa, sedangkan hidatidosa

berasal dari kata hydatis (Yunani) yang berarti tetesan air. 3

Kehamilan mola (mola hidatidosa) ialah kehamilan yang berkembang tidak

wajar yang ditandai secara histologis dengan abnormalitas dari villi koriales yang

berupa proliferasi trofoblas dan edema struma villi. 1 Jaringan trofoblast pada villus,

berploriferasi, dan mengeluarkan hormon yaitu hCG dalam jumlah yang lebih besar

daripada kehamilan biasa. Gambaran yang diberikan ialah seperti buah anggur.

EPIDEMIOLOGIDari semua jenis penyakit trofoblastik gestasional, mola hidatidosa adalah

jenis yang paling sering dijumpai. Penyakit ini banyak ditemui di negara-negara Asia

dan Mexico, sedangkan di negara barat lebih jarang.

Penyakit ini baik dalam bentuk jinak atau ganas, banyak ditemukan di negara

Asia dan Mexico, sedangkan di negara barat lebih jarang. Angka di indonesia

umumnya merupakan angka rumah sakit, untuk mola hidatidosa berkisar antara 1:50

sampai 1:141 dari kehamilan, sedangkan untuk koriokarsinoma 1:297 sampai 1: 1035

dari kehamilan. (2)

Biasanya penyakit ini ditemukan pada usia reproduktif (15-45 thn) dan pada

multipara. Jadi dengan meningkatnya paritas kemungkinan menderita mola lebih

besar. (4) Selain itu penyakit ini juga ditemukan pada golongan sosioekonomi rendahm

serta usia kehamilan dibawah 29 dan diatas 34 tahun. (2)

KLASIFIKASI

Klasifikasi Penyakit Trofoblastik Gestasional menurut WHO berdasarkan histology,

dibagi atas:

Klasifikasi yang dipakai di Indonesia adalah :

1. Penyakit trofoblas jinak : a) mola hidatidosa b) mola hidatidosa parsial

2


3/26

2. Penyakit trofoblas ganas : a) koriokarsinoma villosum b)koriokarsinoma non

villosum c)koriokarsinoma klinis

ad.1.a Mola hidatidosa komplet 2,9

Yang dimaksud dengan Mola Hidatidosa ialah suatu kehamilan yang

berkembang tidak wajar di mana tidak ditemukan janin dan hampir seluruh villi

korialis mengalami perubahan hidropik. Dala, hal demikian disebut Mola Hidatidosa

atau Complete Mole, sedangkan bila disertai janin atau bagian dari janin disebut

Mola parsialis atau Partial mole. Menurut Vassilakos, Complete Mole dan Partial

Mole merupakan kesatuan yang berbeda, antara keduanya ada perbedaan klinik,

histopatologik, sitogenetik maupun prognostik.

Secara makroskopik, mola hidatidosa mudah dikenal yaitu berupa gelembung-

gelembung putih, tembus pandang, berisi cairan jernih, dengan ukuran bervariasi dari

beberapa milimeter sampai satu atau dua sentimeter.

Gambaran histopatologik yang khas dari mola hidatidosa ialah: edema stroma villi,

tidak ada pembuluh darah pada villi dan proliferasi sel-sel trofoblas, sedangkan

gambaran sitogenetiknya pada umumnya berupa xx 46.

Pada kehamilan mola dilakukan penelitian sitogenik dan ditemukan komposisi

kromosom yang paling sering adalah 46xx, dengan kromosom seluruhnya berasaldari ayah sehingga secara keseluruhan menggantikan kontribusi dari ibu. Biasanya

hal ini terjadi sebagai hasil dari fertilisasi telur yang kosong oleh satu spermatozoa.

Meskipun jarang, dapat juga dijumpai komposisi kromosom 46xy. Dalam hal ini, dua

spermatozoa telah membuahi satu ovum yang mengalami kekurangan kromosom.

Ad.2. Mola hidatidosa parsial2,9

Secara makroskopik tampak gelembung mola yang disertai janin atau bagian

dari janin. Umumnya janin mati pada bulan pertama tetapi ada juga yang hidup

sampai cukup besar atau bahkan aterm.

Pada pemeriksaan histopatologik tampak di berberapa tempat villi yang

edema dengan sel trofoblas yang tidak begitu berploriferasi, sedangkan di tempat lain

3


4/26

masih tampak villi yang normal. Umumnya mola parsialis mempunyai kariotip

triploid. Pada perkembangan selanjutnya jenis mola ini jarang menjadi ganas. Bila

ada mola yang disertai janin kejadiannya ada dua kemungkinan. Pertama kehamilan

kembar, dimana satu janin tumbuh normal dan hasil konsepsi yang satu lagi menjadi

mola hidatidosa. Kedua, hamil tunggal yang berupa mola parsialis.

Mola parsialis memiliki kariotip triploid (69 xxx, 69 xxy, atau 69xyy) yang

komposisinya terdiri dari satu set kromosom maternal dan dua set kromosom paternal

Tabel karakteristik mola hidatidosa bentuk komplet dan parsial 1

No. Gambaran Mola komplet Mola parsial

1. Jaringan embrio atau janin tidak ada ada

2. Pembengkakan hidatidosa pada villi difus fokal

3. Hiperplasia trofoblastik difus fokal

4. Inklusi stroma tidak ada ada

5. Lekukan vilosa tidak ada ada

6. Kariotipe Paternal 46xx (96%) Paternal & maternal

46xy (4%) 69xxy

7. Neoplasia trofoblastik 20 % 5% (koriokarsinoma

jarang)

4


5/26

FAKTOR RESIKO

Penyebab mola hidatidosa belum diketahui. Faktor-faktor yang dapat

menyebabkan mola hidatidosa, antara lain : 4

1. Faktor Ovum : ovum memang sudah patologik sehingga mati, tetapi terlambat

dikeluarkan

2. Keadaan sosioekonomi yang rendah

3. Paritas tingg

4. Kekurangan protein

5. Infeksi virus dan faktor kromosom yang belum jelas

Berbagai teori telah diajukan, misalnya teori infeksi, defisiensi zat makanan,

terutama protein tinggi. Teori yang paling cocok dengan keadaan adalah teori dari

Acosta Sison, yaitu defisiensi protein, karena kenyataan membuktikan bahwa

5


6/26

penyakit ini lebih banyak ditemukan pada wanita dari golongan sosio ekonomi

rendah. Akhir-akhir ini dianggap bahwa kelainan tersebut terjadi karena pembuahan

sebuah sel telur dimana intinya telah hilang atau tidak aktif lagi oleh sebuah sel

sperma yang mengandung 23x (haploid) kromosom, kemudian membelah menjadi

46xx, sehingga mola hidatidosa bersifat homozigot, wanita dan androgenesis.

Kadang-kadang terjadi pembuahan oleh 2 sperma, sehingga terjadi 46xx atau 46xy.2

Telah diketahui bahwa penyakit ini banyak ditemukan pada golongan sosio

ekonomi rendah, umur di bawah 20 tahun dan di atas 34 tahun, dan dengan paritas

tinggi. insiden penyakit ini dapat diturunkan dengan suatu upaya preventif berupa

pencegahan kehamilan di bawah 20 tahun dan di atas 34 tahun dengan jumlah anak

tidak lebih dari tiga

1,2,3

Juga disebutkan defisiensi lemak hewani dan karotene, kebiasaan merokok,

pemakaian pil kontrasepsi kombinasi merupakan faktor resiko. Secara singkat dapat

disimpulkan bahwa peran graviditas, paritas, faktor reproduksi lain, status estrogen,

kontrasepsi oral dan faktor makanan dianggap sebagai faktor resiko walaupun masih

belum jelas hubungannya. 1

PATOLOGI 1,2,4

Secara mikroskopik pada mola komplet terlihat trias :

1. Proliferasi dari trofoblast bersifat difus

2. Degenerasi hidrofik dari stroma villi bersifat difus

3. Hilangnya pembuluh darah dan stroma bersifat difus

Sedangkan pada mola parsialis struktur histologisnya bersifat:

1. campuran dari sel villi besar dan kecil; jumlahnya tidak

menentu. Meningkatnya inklusi pseudovilli. Kemudian akan terlihat pembuluh

darah angioma melingkari villi avaskular lainnya. stroma villi mempunyai

struktur retikular, beberapa villi bersifat fibrotik.

2. Proliferasi trofoblastik Lebih sedikit bila dibandingkan

dengan mola hidatidosa komplit, biasanya fokal dan kadang-kadang tidak ada.

6


7/26

3. Perubahan hidropik bersifat fokal, membesar pada

trimester kedua. Pada trimester pertama biasanya kecil, ireguler dan mempunyai

villi fibrotik. Pada mola yang telah lama terdapat sisterna yang besar, jarang

terlihat pada aborsi hidropik.

4. Adanya fetus atau bagian janin yang nekrotik atau sel

merah bernukleus juga amnion.

PATOGENESIS 1,2

Ada beberapa teori yang diajukan untuk menerangkan patogenesis penyakit

ini. Pertama , teori missed abortion. Kematian mudigah pada usia kehamilan 3-5

minggu, saat di mana seharusnya sirkulasi fetomaternal sudah terbentuk,

menyebabkan gangguan peredaran darah. Sekresi dari sel-sel yang mengalami

hiperplasia dan menghasilkan substansi-substansi yang berasal dari sirkulasi darah

ibu, diakumulasikan ke dalam stroma villi sehingga terjadi kista villi yang kecil-kecil.

7


8/26

Cairan yang terdapat dalam kista tersebut adalah cairan interstitial yang menyerupai

cairan ascites atau edema, tetapi kaya akan hCG. 2

Kedua, adalah teori neoplasma dari Park, yang mengatakan bahwa yang

abnormal adalah sel-sel trofoblas, yang mempunyai fungsi yang abnormal pula,

dimana terjadi resorpsi cairan yang berlebihan ke dalam villi sehingga timbul

gelembung. Hal ini menyebabkan gangguan peredaran darah dan kematian mudigah.

Sebagian dari villi berubah menjadi gelembung-gelembung berisi cairan jernih.

Biasanya tidak ada janin, hanya pada mola parsialis kadang-kadang ditemukan janin.

Gelembung-gelembung ini sebesar butir kacang hijau sampai sebesar buah anggur.

Gelembung ini dapat mengisi seluruh kavum uterus.

Pada pemeriksaan kromosom didapat poliploidi dan hampir pada semua kasusmola susunan kromatin seksnya adalah wanita ( 46xx). Secara makroskopik, mola

hidatidosa mudah dikenal yaitu berupa gelembung-gelembung putih, tembus

pandang, berisi cairan jernih, dengan ukuran bervariasi dari beberapa millimeter

sampai satu atau dua sentimeter. Secara mikroskopis terlihat: Secara makroskopis

terlihat : proliferasi dari trofoblas, degenerasi hidropik dari stroma villi, terhambat

atau hilangnya pembuluh darahdan stroma.

DIAGNOSIS(1,2,4)

1. Anamnesis 1,2,4

- terdapat gejala-gejala hamil muda yang kadang-kadang lebih nyata dari

kehamilan biasa

- terdapat perdarahan yang sedikit atau banyak, tidak teratur, warna tengguli

tua atau kecoklatan

- pembesaran rahim yang tidak sesuai (lebih besar) bila dibandingkan dengan

usia kehamilan seharusnya

- keluar jaringan mola seperti buah anggur atau mata ikan (tidak selalu ada)

yang merupakan diagnosa pasti

2. Gejala klinik

8


9/26

a. Perdarahan

Perdarahan uterus merupakan gejala mola hidatidosa yang paling umum

ditemui. Mulai dari sekedar spotting hingga perdarahan masif. Gejala

perdarahan biasanya terjadi antara bulan pertama sampai bulan ke tujuh

dengan rata-rata minggu ke 12-14. Dapat dimulai sesaat sebelum aborsi atau

lebih sering dapat muncul secara intermiten, sedikit-sedikit atau sekaligus

banyak hingga menyebabkan syok atau kematian. Sebagai akibat dari

perdarahan tersebut gejala anemia sering dijumpai terutama pada wanita

malnutrisi. Efek dilusi dari hipervolemia terjadi pada wanita dengan mola

yang lebih besar. Anemia defisiensi Fe sering ditemukan, demikian pula

halnya dengan kelainan eritropoiesis megaloblastik, diduga akibat asupanyang tidak mencukupi karena adanya mual dan muntah disertai peningkatan

kebutuhan asam folat karena cepatnya proliferasi trofoblas. Perdarahan juga

sering disertai pengeluaran jaringan mola. Darah yang keluar berwarna

kecoklatan.

b. Ukuran uterus bisa lebih besar atau lebih kecil (tidak sesuai usia kehamilan)

Pertumbuhan ukuran uterus sering lebih besar dan lebih cepat daripada

kehamilan normal, hal ini ditemukan pada setengah dari semua pasien

mola. Ada pula kasus-kasus yang uterusnya lebih kecil atau sama besarnya

dengan kehamilan normal, walaupun jaringannya belum dikeluarkan.

Dalam hal ini perkembangan trofoblas tidak terlalu aktif sehingga perlu

dipikirkan kemungkinan adanya dying mole. Uterus mungkin sulit untuk

diidentifikasikan secara pasti dengan palpasi, terutama pada wanita

nullipara. Hal ini disebabkan karena konsistensinya yang lembut di bawah

dinding perut yang kaku. Pembesaran uterus karena kista theca lutein

multiple akan membuat sulit perbedaaan dengan pembesaran uterus biasa.

c. Tidak adanya aktifitas janin

Walaupun pembesaran uterus mencapai bagian atas simfisis, tidak

ditemukan adanya denyut jantung janin. Meskipun jarang, mungkin

9


10/26

terdapat plasenta ganda dengan kehamilan mola komplet yang bertumbuh

bersamaan, sementara plasenta yang satu dan janin terlihat normal. Juga

walaupun jarang, mungkin terdapat mola inkomplet pada plasenta yang

disertai janin hidup.

d. Eklamsia dan preeklamsia

Preeklampsia pada kehamilan mola timbul pada trisemester ke 2. Eklamsia

atau preeklamsia pada kehamilan normal jarang terlihat sebelum usia

kehamilan 24 minggu. Oleh karenanya preeklamsia yang terjadi sebelum

waktunya harus dicurigai sebagai mola hidatidosa.

e. Hiperemesis

Mual dan muntah yang signifikan dapat timbul sebagai salah satu gejalamola hidatidosa.

f. Tirotoksikosis

Kadar tiroksin plasma pada wanita dengan kehamilan mola sering

meningkat, namun gejala hipertiroid jarang muncul. Menurut Curry

insidennya 1%, tetapi Martaadisoebrata menemukan angka lebih tinggi

yaitu 7,6%. Terjadinya tirotoksikosis pada mola hidatidosa berhubungan

erat dengan besarnya uterus. Makin besar uterus makin besar kemungkinan

terjadinya tirotoksikosis. Oleh karena kasus mola dengan uterus besar

masih banyak ditemukan, maka Martaadisoebrata menganjurkan agar pada

tiap kasus mola hidatidosa dicari tanda-tanda tirotoksikosis secara aktif.

Mola yang disertai tirotoksikosis mempunyai prognosis yang lebih buruk,

baik dari segi kematian maupun kemungkinan terjadinya keganasan.

Biasanya penderita meninggal karena krisis tiroid. Peningkatan tiroksin

plasma mungkin karena efek dari estrogen seperti yang dijumpai pada

kehamilan normal. Serum bebas tiroksin yang meningkat sebagai akibat

thyrotropin-like effect dari Chorionic Gonadotropin hormone. Terdapat

korelasi antara kadar hCG dan fungsi endogen tiroid tapi hanya kadar hCG

yang melebihi 100.000 iu/L yang bersifat tirotoksis.]

10


11/26

Mola hidatidosa komplet

- Perdarahan pervaginam : gejala umum dari mola komplet.

Jaringan mola terpisah dari desidua, menyebabkan perdarahan. Uterus

mungkin membesar karena sejumlah besar darah dan cairan gelap masuk

ke dalam vagina. Gejala ini muncul pada 97% kasus.

- Hiperemesis : karena peningkatan secara ekstrem kadar hCG

- Hipertiroidisme : kira-kira 7% pasien mengalami takikardi, tremor dan

kulit yang hangat.

Mola hidatidosa parsial

- Pasien dengan mola hidatidosa parsial tidak memiliki gejala yang samadengan mola komplet. Pasien ini biasanya mempunyai gejala dan tanda

seperti abortus inkomplet atau missed abortion.

- Perdarahan pervaginam

- Adanya denyut jantung janin

3. Pemeriksaan fisik1,2,3,4

Pada pemeriksaan fisik ditemukan:

Inspeksi

- Muka dan kadang-kadang badan kelihatan pucat kekuning-kuningan yang

disebut muka mola (mola face)

- Kalau gelembung mola keluar dapat dilihat jelas

Palpasi

- Uterus membesar tidak sesuai dengan usianya, terasa lembek

- Tidak teraba bagian-bagian janin dan balotemen dan juga gerak janin

- Adanya fenomena harmonika : darah dan gelembung mola keluar, dan

fundus uteri turun, lalu naik lagi karena terkumpulnya darah baru

Auskultasi

- Tidak terdengar bunyi denyut jantung janin

- Terdengar bising dan bunyi khas

11


12/26

Pemeriksaan dalam

- Pastikan besarnya rahim, rahim terasa lembek, tidak ada bagian-bagian

janin, terdapat perdarahan dan jaringan dalam kanalis servikalis dan

vagina, serta evakuasi keadaan serviks.

4. Pemeriksaan Penunjang 1,2,3,4

A. Pemeriksaan laboratorium

Pengukuran kadar -hCG tidak lagi digunakan untuk menegakkan

diagnosis mola karena sudah digantikan oleh USG. Pemeriksaan serial

diperlukan untuk mendeteksi penyakit PTG yang persisten setelahpengeluaran mola.

Yang harus diperhatikan di sini adalah hormon -hCG, karena

karakteristik yang terpenting dari penyakit ini adalah kemampuannya

dalam memproduksi hormon -hCG, sehingga jumlah hormon ini lebih

meningkat bila dibandingkan dengan kehamilan normal pada usia

kehamilan tersebut. Hormon ini dapat dideteksi di urin maupun dalam

serum penderita. Namun pemeriksaan yang dilakukan pada serum

terpengaruh oleh lebih sedikit variabel daripada yang di urin. Terdapat tiga

jenis pemeriksaan -hCG, yaitu :

- -hCG kualitatif serum, yang dapat mendeteksi kadar hCG > 5 10

mIU/ml

- -hCG kualitatif urin, yang dapat mendeteksi kadar hCG > 25-50

mIU/ml

- -hCG kuantitatif urin, yang dapat mendeteksi kadar hCG > 5-2 juta

mIU/ml

Hasilnya harus dibandingkan dengan kadar -hCG serum kehamilan

normal pada usia kehamilan yang sama. Bila kadar -hCG kuantitatif

>100.000 mIU/L mengindikasikan pertumbuhan ukuran yang berlebihan

12


13/26

dari trofoblastik dan meningkatkan kecurigaan adanya kehamilan mola

namun kadang-kadang kehamilan mola dapat memiliki nilai hCG normal.

Biasanya tes -hCG normal setelah 8 minggu post evakuasi mola.

Bila jauh lebih tinggi dari rentangan kadar normal pada tingkat kehamilan

tersebut, suatu persangkaan diagnosa mola hidatidosa dibuat. Kadar

hormon -hCG sangat tinggi dalam serum, 100 hari atau lebih setelah

menstruasi terakhir. Pemantauan secara hati-hati dari kadar -hCG,

penting untuk diagnosis, penatalaksanaan dan tindak lanjut pada semua

kasus penyakit trofoblastik. Jumlah hormon -hCG yang ditemukan pada

serum atau urin berhubungan dengan jumlah sel-sel tumor yang ada.

B. Ultrasonografi

Pada kehamilan mola, bentuk karakteristik yang ada berupa gambaran

seperti badai salju tanpa disertai kantong gestasi atau janin. Pemeriksaan

USG sebaiknya dilakukan pada setiap pasien yang pernah mengalami

perdarahan pada trisemester awal kehamilan dan memiliki ukuran uterus

yang lebih besar daripada usia kehamilannya.

USG dapat menjadi pemeriksaan yang spesifik untuk membedakan antara

kehamilan normal dengan mola hidatidosa. Namun harus diingat bahwa

beberapa struktur lainnya dapat memperlihatkan gambaran yang serupa

dengan mola hidatidosa termasuk myoma uteri dengan kehamilan ini dan

kehamilan janin > 1. Pada kehamilan trimester I gambaran mola hidatidosa

tidak spesifik sehingga seringkali sulit dibedakan dari kehamilan

anembrionik, missed abortion, abortus incomplitus atau mioma uteri. Pada

kehamilan trimester II gambaran mola hidatidosa umumnya lebih spesifik,

kavum uteri berisi massa ekogenik bercampur bagian-bagian anekhoik

vesikuler berdiameter antara 5-10 mm. Gambaran tersebut dapat

dibayangkan seperti gambaran sarang tawon (honey comb) atau badai salju

(snow storm).

13


14/26

C. Uji sonde

Dengan perasat Hanifa Winkjosastro, kita masukkan sonde uterus. Jika

sonde masuk ke dalam kavum uteri tanpa tahanan dan dapat diputar 360 o

dengan deviasi sonde kurang dari 10o, berarti merupakan kehamilan mola.

D. Amniografi

Dengan menggunakan bahan radioopague yang dimasukkan ke dalam

uterus secara transabdominal, akan memberikan gambaran radiografik yang

khas untuk mola hidatidosa. Kavum uterus ditembus dengan jarum

amniosentesis. Suntikan 20 ml hypague segera. Dibuat foto anteroposterior

5-10 menit kemudian. Pola sinar X yang terjadi seperti sarang tawon, yang

ditimbulkan oleh bahan kontras yang mengelilingi gelombang-gelombang

korion. Amniografi ini sekarang sudah jarang digunakan lagi semenjak

adanya USG yang lebih mudah.

KRITERIA DIAGNOSTIK

Pada beberapa kasus, vesikel hidatidosa yang berupa gambaran anggur

dikeluarkan sebelum mola secara spontan abortus atau dikeluarkan dengan operasi.

Pengeluaran secara spontan umum terjadi pada minggu ke-16 dan jarang setelah 28

minggu. Penemuan klinik berupa perdarahan yang menetap dan pembesaran uterus

lebih dari usia kehamilan harus dicurigai sebgai kehamilan mola. Harus juga

14


15/26

dipikirkan apakah pembesaran uterus tersebut disebabkan oleh kesalahan data

menstruasi, mioma uteri, hidramnion, atau kehamilan ganda. Penegakan diagnosis

yang akurat ialah dengan pemeriksaan USG. Umumnya struktur lain mungkin

memiliki penampilan serupa dengan mola, termasuk diantaranya mioma uteri dan

kehamilan ganda.

Sebagai kesimpulan, kriteria diagnostik dari mola hidatidosa komplet sebagai

berikut:

1. Perdarahan yang terus-menerus pada kehamilan kurang lebih 12 minggu

yang biasanya bersifat masif dan berwarna kecoklatan

2. Pembesaran uterus melebihi usia kehamilan

3. Tidak adanya bagian janin dan denyut jantung janin walaupun uterusmembesar setinggi pusat atau lebih.

4. Gambaran USG yang khas : badai salju

5. Kadar serum hCG yang lebih tinggi daripada kadar umum berdasarkan

masa kehamilan

6. Preeklamsi dan eklamsi yang muncul sebelum minggu ke-24

7. Hiperemesis gravidarum

Diagnosa pasti ditegakkan bila kita melihat lahirnya gelembung-gelembung mola.

Tetapi bila kita menunggu sampai gelembung mola keluar biasanya sudah terlambat,

karena pengeluaran gelembung umumnya disertai perdarahan yang banyak dan

keadaan umum pasien menurun. Yang baik ialah bila dapat mendiagnosis mola

sebelum keluar gelembung.

DIAGNOSA BANDING 1,2,3

- Kehamilan normal

- Kehamilan dengan mioma uteri

- Abortus

- Kehamilan ektopik terganggu

KOMPLIKASI 1,2

15


16/26

Perforasi uterus selama kuret hisap sering muncul karena uterus yang

membesar. Jika hal ini terjadi prosedur penanganannya harus dalam

bimbingan laparaskopi.

Perdarahan sering pada evakuasi mola, karenanya oksitosin IV harus

diberikan sebelum prosedur dimulai. Methergin atau Hemabase dapat juga

diberikan.

Penyakit trofoblastik ganas terjadi pada 20 % kehamilan mola, karenanya

pemeriksaan kuantitatif hCG serial dilakukan selama 1 tahun post evakuasi

sampai hasilnya negatif.

DIC, karena jaringan mola melepaskan faktor yang bersifat fibrinolitik.

Semua pasien harus diperiksa kemungkinan adanya koagulopati.

Emboli trofoblastik dapat menyebabkan insufisiensi pernafasan akut. Faktor

resiko terbesar ialah pada ukuran uterus yang lebih besar dari yang diharapkan

pada usia kehamilan 16 minggu. Kondisi ini dapat berakhir fatal.

kista lutein, baik unilateral maupun bilateral. Kista lutein dapat menyebabkan

pembesaran pada satu atau kedua ovarium dengan ukuran yang beragam, dari

diameter mikroskopik sampai ukuran 10 cm atau lebih. Hal ini terjadi pada

25-60% penderita mola. Kista teka lutein multiple pada 15-30% penderita

mola menyebabkan pembesaran satu atau kedua ovarium dan menjadi sumber

rasa nyeri. Ruptur, perdarahan atau infeksi mudah terjadi.

Kista lutein ini diperkirakan terjadi akibat rangsangan elemen lutein yang

berlebihan oleh hormon korionik-gonadotropin dalam jumlah besar yang

disekresi oleh trofoblas yang berproliferasi dengan pemeriksaan klinis,

insiden kista lutein + 10,2%, tetapi bila menggunakan USG angkanya

meningkat sampai 50%. Kasus mola dengan kista lutein mempunyai resiko

empat kali lebih besar untuk mendapat degenerasi keganasan di kemudian hari

daripada kasus-kasus tanpa kista. Involusi dari kista terjadi setelah beberapa

minggu yang biasanya seiring dengan penurunan kadar B-hCG. Tindakan

bedah hanya dilakukan bila ada ruptur dan perdarahan atau ovarium yang

16


17/26

membesar tadi mengalami infeksi. umumnya ukuran kembali normal dalam

12 minggu.

Anemia, karena perdarahan yang berulang-ulang

Perdarahan dan syok. Penyebab perdarahan ini mungkin disebabkan oleh

pelepasan jaringan mola tersebut dengan lapisan desidua, perforasi uterus oleh

karena keganasan, atonia uteri atau perlukaan pada uterus karena evakuasi

jaringan mola.

Infeksi sekunder

PENATALAKSANAAN 1,2,3,4,5,6

Penatalaksanaan mola hidatidosa terdiri dari 4 tahap, yaitu:

1. Perbaikan keadaan umum

Yang termasuk usaha ini misalnya transfusi darah pada anemia berat dan srok

hipovolemik karena perdarahan. Atau menghilangkan penyulit seperti

preeklamsia dan tirotoksikosis. Preeklamsia diobati seperti pada kehamilan

biasa, sedangkan untuk tirotoksikosis diobati sesuai protokol penyakit dalam,

antara lain dengan inderal.

2. Pengeluaran jaringan mola

Bila diagnosis telah ditegakkan, kehamilan mola harus segera diakhiri. Ada

dua cara evakuasi, yaitu: a) kuret hisap, b) histerektomi

a. Kuret hisap

Kuret hisap merupakan tindakan pilihan untuk mengevakuasi jaringan

mola, dan sementara proses evakuasi berlangsung berikan infus 10 IU

oksitosin dalam 500 ml NaCl atau RL dengan kecepatan 40-60

tetes/menit. Oksitosi diberikan untuk menimbulkan kontraksi uterus

mengingat isinya akan dikeluarkan Tindakan ini dapat mengurangi

perdarahan dari tempat implantasidan dengan terjadinya retraksi

miometrium, dinding uterus akan menebal dan dengan demikian

resiko perforasi dapat dikurangi 8.Bila sudah terjadi abortus maka

17


18/26

kanalis servikalis sudah terbuka. Bila belum terjadi abortus, kanalis

servikalis belum terbuka sehingga perlu dipasang laminaria atau

servikalis dilator (setelah 10 jam baru terbuka 2-5 cm). Setelah

jaringan mola dikeluarkan secara aspirasi dan miometrium

memperlihatkan kontraksi dan retraksi, biasanya dilakukan kuretase

yang teliti dan hati-hati dengan menggunakan alat kuret yang tajam

dan besar. Jaringan yang diperoleh diberi label dan dikirim untuk

pemeriksaan. Kuretase kedua dilakukan apabila kehamilan seusia lebih

dari 20 minggu, atau tidak diyakini bersih. Kuret ke-2 dilakukan kira-

kira 10-14 hari setelah kuret pertama. Pada waktu itu uterus sudah

mengecil sehingga lebih besar kemungkinan bahwa kuret betul-betulmenghasilkan uterus yang bersih.

Jika terdapat mola hidatidosa yang besar (ukuran uterus >12

minggu, dan dievakuasi dengan kuret hisap, laparatomi harus

dipersiapkan, atau mungkin diperlukan ligasi arteri hipogastrika

bilateral bila terjadi perdarahan atau perforasi. Sebelum kuret

sebaiknya disediakan persediaan darah untuk menjaga kemungkinan

terjadi perdarahan masif selama kuretase berlangsung.

b. Histerektomi

Sebelum kuret hisap digunakan, histerektomi sering dipakai

untuk pasien dengan ukuran uterus di luar 12-14 minggu. Namun

histerektomi tetap merupakan pilihan pada wanita yang telah cukup

umur dan cukup mempunyai anak.

Alasan untuk melakukan histerektomi ialah karena umur tua

dan paritas tinggi karena hal tersebut merupakan predisposisi

timbulnya keganasan. Batasan yang dipakai ialah umur 35 tahun

dengan anak hidup tiga. Tidak jarang bahwa pada sediaan histerektomi

18


19/26

bila dilakukan pemeriksaan histopatologi sudah tampak adanya tanda-

tanda mola invasif.

Ada beberapa ahli yang menganjurkan agar pengeluaran

jaringan dilakukan melalui histerektomi. Tetapi cara ini tidak begitu

populer dan sudah ditinggalkan. Walau histerektomi tidak dapat

mengeliminasi sel-sel tumor trofoblastik, namun mampu untuk

mengurangi kekambuhan penyakit ini.

3. Terapi profilaksis dengan sitostatika

Diberikan pada kasus mola dengan resiko tinggi akan terjadinya

keganasan di bawah pengawasan dokter.3 Misalnya umur tua dan paritas

tinggi yang menolak untuk dilakukan histerektomi, atau kasus dengan hasilhistopatologi yang mencurigakan. Biasanya diberikan Methotrexate atau

Actinomycin D. Tidak semua ahli setuju dengan cara ini, dengan alasan

jumlah kasus mola yang menjadi ganas tidak banyak dan sitostatika

merupakan obat yang berbahaya. Goldstein berpendapat bahwa pemberian

sitostatika profilaksis dapat menghindarkan keganasan metastasis, serta

mengurangi terjadinya koriokarsinoma di uterus sebanyak 3 kali. Kadar hCG

>100.000 IU/L praevakuasi dianggap sebagai resiko tinggi untuk perubahan

ke arah keganasan, pertimbangan untuk memberikan Methotrexate (MTX) 3-5

mg/kgBB atau 25 mg IM dosis tunggal. Metastasis yang hanya ke paru dapat

diobati dengan agen kemoterapi tunggal sedangkan metastasis lainnya

memerlukan 3 agen kemoterapi.

4. Pemeriksaan tindak lanjut (follow up)

Tujuan utama follow up untuk mendeteksi adanya perubahan yang mengarah

keganasan. Metode umum follow up adalah sebagai berikut:

- Mencegah kehamilan selama periode follow up, minimal 1 tahun,

mematuhi jadwal kontrol selama 2-3 tahun (1x pada triwulan pertama, tiap

2 minggu pada triwulan kedua, tiap bulan pada 6 bulan berikutnya,tiap 2

bulan pada tahun berikutnya, selanjutnya tiap 3 bulan

19


20/26

- Pengukuran kadar serum B-hCG setiap 2 minggu

- Mempertahankan terapi selama kadar serum menurun. Peningkatan atau

pendataran kadar membutuhkan evaluasi dan terapi lanjut

- Jika kadar normal (mencapai batas rendah dari pengukuran, dilakukan

pengukuran setiap bulan sekali selama 6 bulan dan tiap 2 bulan selama 1

tahun

- Follow up dapat dihentikan dan kehamilan diijinkan 1 tahun kemudian

Setiap periksa ulang penting diperhatikan :4

1. Gejala klinik: keadaan umum, perdarahan, dan lain-lain

2. Lakukan pemeriksaan dalam dan pemeriksaan

inspekulo: tentang keadaan serviks, uterus cepat bertambah kecil atau tidak, danlain-lain

3. Reaksi biologis atau imunologis air seni,

1x seminggu sampai hasil negatif, 1x2 minggu selama triwulan selanjutnya, 1x

sebulan dalam 6 bulan selanjutnya, 1x 3 bulan selama tahun berikutnya. Kalau

reaksi titer tetap (+) maka harus dicurigai adanya keganasan. Keganasan masih

dapat timbul setelah 3 tahun pasca terkenanya mola hidatidosa. Menurut Harahap

tumor timbul 34,5% dalam 6 minggu, 62,1% dalam 12 minggu, dan 79,4% dalam

24 minggu serta 97,2% dalam 1 tahun setelah mola keluar.

Lama pengawasan berkisar antara satu atau dua tahun, mengingat

kemungkinan terjadi keganasan setelah mola hidatidosa (20%). Gejala-gejala

choriocarsinoma yang harus diwaspadai setelah dilakukan kuretase mola: perdarahan

yang terus menerus,involusi rahim tidak terjadi, kadang-kadang malahan nampak

metastasis di vagina berupa tumor-tumor yang biru ungu, rapuh dan mudah berdarah.2

Selama pengawasan, secara berkala dilakukan ginekologis, kadar-hCG dan

ultrasonografi. Cara yang paling peka saat ini adalah dengan pemeriksaan -hCG

yang menetap untuk beberapa lama. Jika masih meninggi, hal ini berarti masih ada

sel-sel trofoblas yang aktif. Cara yang umum dipakai sekarang ini adalah dengan

radioimmunoassay terhadap -hCG sub-unit. Pemeriksaan kadar -hCG

20


21/26

diselenggarakan setiap minggu sampai kadar menjadi negatif selama 3 minggu dan

selanjutnya setiap bulan selama 6 bulan. Mungkin juga timbul metastasis di paru-

paru yang menimbulkan batuk dan haemoptoe, oleh karena itu bila ada gejala-gejala

yang mencurigakan harus dibuat foto rontgen paru.1

PROGNOSIS 1,5,6

__________________________________________________________________

Prognosis baik Prognosis buruk

Kehamilan terakhir < 4 bulan > 4 bulan

B-hCG < 40.000 > 40.000

Kehamilan sebelumnya mola term

Terapi sebelumnya tidak ada gagal

Metastase tidak ada, kadang paru otak, hati(4)

WHO SCORING SYSTEM

Faktor prognosis 0 1 2 4

1. Usia < 35 th >35 th

2. Kehamilan sebelumnya mola aborsi term

3. Interval 12 bln

4. B-hCG 8

8. Kemoterapi terdahulu tunggal multiple

Total score : 0-4 resiko rendah

5.7 resiko sedang

> 8 resiko tinggi

Data mortalitas berkurang secara drastis mencapai 0 dengan diagnose dini dan

terapi yang adekuat. Dengan kehamilan mola yang lanjut, pasien cenderung untuk

menderita anemia dan perdarahan kronis. Infeksi dan sepsis pada kasus-kasus ini

dapat menyebabkan tingkat morbiditas yang tinggi.

21


22/26

Evaluasi dini tidak menghilangkan kemungkinan berkembangnya tumor

persisten. Hampir 20% mola komplet berlanjut menjadi tumor gestasional

trofoblastik. Lurain and Colleagues (1987) melaporkan setelah evakuasi mola

hidatidosa, 81% mengalami regresi spontan dan 19% berlanjut menjadi tumor

trofolastik gestasional.

Pemantauan yang dilihat pada pasien mola hidatidosa yang telah menjalani

evakuasi mengindikasikan bahwa tindakan ini bersifat kuratif pada lebih dari 80%

pasien. Mola hidatidosa yang berulang terjadi pada 0,5 2,6%, dengan resiko yang

lebih besar untuk menjadi mola invasif atau koriokarsinoma. Terjadinya proses

keganasan bisa berlangsung antara 7 hari sampai 3 tahun pasca mola, tetapi yang

paling banyak dalam 6 bulan pertama. Kurang lebih 10-20% mola hidatidosa kompletmenjadi metastastik koriokarsinoma yang potensial invasif.

Kematian pada kasus mola disebabkan karena perdarahan, infeksi,

preeklamsia, payah jantung, emboli paru atau tirotoksikosis. Di negara maju,

kematian karena mola hampir tidak ada lagi, tetapi di negara berkembang masih

cukup tinggi, yaitu berkisar 2,2-5,7%.

Kapan pasien mola dianggap sehat kembali? Sampai sekarang belum ada

kesepakatan. Curry mengatakan sehat bila kadar hCG dua kali berturut-turut normal.

Ada pula yang mengatakan bila sudah melahirkan anak yang normal.

SKEMA MANAJEMEN PADA MOLA HIDATIDOSA (6)

22

Perbaikikeadaan umum

Pasien muda, ingin punya

anak

Oxytosin dripCerviks sudah dilatasi

Evakuasi

Pasang laminariakemudian beri

oxytosin drip

Usia 35 tahun ke atas, sudah

memiliki anak minimal 3

HISTEREKTOMI


23/26

BAB III

KESIMPULAN

Penyebab mola hidatidosa tidak diketahui secara pasti sehingga tidak dapat

diketahui usaha pencegahan yang harus dilakukan, oleh karena itu sangatlah penting

23

Cerviks belum

berdilatasi

Kuretase


24/26

untuk dapat mendeteksi dan menangani kasus ini sedini mungkin terutama karena

kecenderungannya menjadi ganas.

Perdarahan yang terjadi selama kehamilan muda (walaupun tanpa pembesaran

uterus yang tidak sesuai dengan umur kehamilan) harus dicurigai terhadap

kemungkinan adanya penyakit mola hidatidosa. Walau tidak tertutup kemungkinan

adanya kesalahan HPHT, Abortus imminen, dll. Demikian juga adanya gejala-gejala

preeklamsia dan eklamsi dini pada kehamilan yang lebih muda harus diwaspadai

adanya mola hidatidosa.

Diagnosa ditegakkan melalui anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan

penunjang. Diagnosa pasti ditegakkan bila adanya gelembung-gelembung mola atau

jaringan mola yang keluar. Bila masih terdapat keraguan dalam penegakkan diagnosa,

cara yang sangat membantu yaitu pemeriksaan USG yang akan memberikan

gambaran badai salju. Pengukuran kadar B-hCG secara serial digunakan dalam

mendeteksi penyakit trofoblas ganas yang terjadi setelah evakuasi jaringan mola.

Penangan yang cepat dan tepat dibutuhkan karena biasanya pasien datang

setelah terjadinya perdarahan. Selain itu informed consent pada pasien dan keluarga

pasien juga perlu diperhatikan dalam prosedur tindakan medis.

Disarankan kepada penderita untuk kontrol secara teratur dan memeriksakan

kadar B-hCGnya secara teratur untuk mengevaluasi adanya kemungkinan keganasan.

24


25/26

DAFTAR PUSAKA

1. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, et al. Gestational Trophoblastic

Disease : Williams Obstetrics.21th ed. Conneticut, Appleton & Lange, 2001; 835-

843.

2. Winkjosastro H. Mola Hidatidosa ; Ilmu Kebidanan. Edisi ke-3. Jakarta.

Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 1999 : Hal: 142, 339- 348.

3. Bagian Obstetri Ginekologi FK UNPAD. Penyakit Trofoblas Gestasional;

Obstetri Patologi; 1983; 28-33.

4. Rustam Muchtar. Penyakit Trofoblas : Sinopsis Obstetri. Edisi 2, Jilid 1.Penerbit buku Kedokteran. EGC. Hal. 238-243.

5. Errol R. Nowitz. Obsetrics and Gynecology AT A Glance. Chapter 32. Hal :

70-72.

6. Berek AS, Adashi EY, Hillard PA. Novaks Gynecology. 20th ed, Wiliams &

Wilkins, Baltimore, 1996.

25


26/26

Mola Arief

Documents

Transcript of Mola Arief