CURICULUM VITAENama : Toto Wisnu Hendrarto, Dr., SpA(K)., DTMHPekerjaan : Staf Medis Fungsionil KK Perinatologi RSAB Harapan KitaPendidikan : Dokter FKUI, 1985 SpA, FKUI, 1994

Konsultan Bidang Neonatologi. 2011 Pendidikan tambahan: Seameo Trop-Med, 1989

Neonatology Fellow, Sophia Children Hospital/ Erasmus University, Rotterdam, 1996. Certificate of Neonatologist, University of Groningen, 2000

Certificate of Trainer Neonatal Technical Supervisory Group, HSP-USAID 2005 Sertifikat trainer vaksinologi Sat Gas Imunisasi PP IDAI 2002

Organisasi : Pengurus Cabang IDAI Jaya, 2012-sekarang Anggota Sat Gas Imunisasi PP IDAI 2002 - sekarang

Anggota KomNas KIPI 2010-sekarang Anggota Indonesian-Technically Advisory Group on Immunization 2010-sekarang Anggota International Pediatric Association-Technically Advisory Group on Immunization 2013

PELATIHANVAKSINOLOGI DASAR

Modul 1

Penyakit dan Infeksi

Untuk Dokter Spesialis Anak

PELATIHANVAKSINOLOGI DASAR

GLOBAL CAUSES OF CHILD DEATHS 2008

• 8.795 juta kematian balita per tahun, global

• 68% karena infeksi (5.970 juta)

• Penyebab utama: pneumonia (18%, 1.575 juta), diare (15%, 1.336 juta)

• 2,5 juta dapat dicegah dengan imunisasi

Black RE et al for the Child Health Epidemiology Reference Group, WHO/UNICEF. Global, regional, and national causes of child mortality in 2008: a systematic analysis. Lancet 2010; 375: 1969–87

PERTIMBANGAN PEMBERIAN IMUNISASI

• Kerentanan bayi/anak tersebut terhadap suatu penyakit

• Kekebalan pada diri anak atau bayi tersebut terhadap suatu penyakit

• Kontra indikasi untuk penyuntikan• Pertimbangan kemungkinan akan

terjadinya komplikasi serius yang dapat terjadi ataupun kematian

• Beban biaya bagi keluarga dan masyarakat

• Manfaat serta keamanan vaksin.

Tuberkulosis (TB)

• 1/3 penduduk dunia terinfeksi

• 0% TB aktif (daya tahan tubuh menurun)

• 8 juta orang di dunia menderita TB dan 2 juta meninggal karena TB.

• HIV 30x TB aktif • Multi drug resistant (MDR)

TB memperberat masalah

TUBERKULOSIS (TB)

BESARAN MASALAH TB 2004

• Secara keseluruhan, 1/3 penduduk dunia saat ini terinfeksi M tuberculosis

• 16 juta terinfeksi TB (termasuk 38%% TB/HIV)• 8,8 juta kasus baru, 80% di 22 negara dengan

kasus TB tertinggi, (3,9 juta berdasarkan uji pewarnaan +)

• 2 juta kematian• 98% dari kematian ini di negara berkembang• Di negara berkembang dewasa-muda; negara

maju: orang tua• Lebih dari 1/4 juta kematian akibat TB/HIV• Multi Drug Resistance TB (MDRTB)terdapat pada

102 dari 109 negara yang disurvei 1994-2003

HEPATITIS B • Penyebab: virus

hepatitis B (HBV)

• HBV ditularkan melalui darah atau cairan tubuh

• Sebagian besar kasus tak dapat diobati

• Setiap tahun sekitar 1-2 juta orang meninggal terkait dengan HBV

• Seluruh dunia diperkirakan melibatkan sekitar 2 trilliun orang

PERJALANAN HEPATITIS B

INFEKSI DEWASA80% ASIMPTOMATIK20% HEPATITIS AKUT1% FULMINAN

95%

5%

INFEKSI ANAK95% ASIMTOMATIK4% HEPATITIS AKUT1% FULMINAN

95%

5%

KARIER KRONIK dan Serosis

Sembuh

Sembuh

KarsinomaHepatoSeluler

0.5% infeksiDewasa

Sampai 40%anak yang terinfeksiLaki > Peremp

POLIOMYELITIS

• Virus Polio masuk kedalam tubuh melalui mulutn dan bereplikasi dalam pharynx, gastrointestinal

• Perjalanan penyakit :– 90-95% kasus ABORTIF

– 5% simtomatik ditandai dengan panas, nyeri telan, mual (umumnya menghilang dalam 1-3 hari)

– Sampai 2% dari penderita virusnya masuk kedalam otak/ sumsum tulang belakang, menyebabkan kelainan neurologis.

– 0.1-2% dari kasus menyebabkan polio paralitik(kelainan yang paling serius)

Virus PolioPenyebab: enterovirus, sangat infeksius

WHO.2012

BESARAN MASALAH POLIO KINI

DIFTERIAPenyebab: Corynebacterium diphtherae• Infeksi saluran napas atas akut, nyeri,

tenggorok, selaput abu2 mudah berdarah demam, ulkus di kulit.

• KLB DIPHTERI PER TAHUN, JAWA TIMUR 2000 s/d

2008(Juli)

PERJALANAN PENYAKIT DIFTERIA Tertular penyakit

Gejala awal● Gelisah● Aktifitas menurun● Bintik eksudat di pharynx

Gejala akut● Membran tebal berwarna abu-abu di pharynx● Pembengkaan dan pengerasan kelenjar limfe di leher● Peradangan dan pembengkaan jaringan lunak di

sekitar pharynx nampak sebagai “bull-neck”● Nadi cepat

Membran menghilang, gejala infeksi akut mereda

Penyembuhan

Hari-bulan

masa inkubasi 1-5 hari

2–3 hari

7 hari

Komplikasi

Kematian pada 3,5–12% kasus

TETANUS

• Tidak mudah meluas (Non-communicable)

• Penyebab: Clostridium tetani

• Sangat dipengaruhi oleh kondisi lingkungan

• Kondisi khusus: kejang khusus

• 1 juta kasus/tahun

• Mortalitas dinegara sedang berkembang sangat tinggi (termasuk 10 penyebab kematian tertinggi)

Clostridium tetani

PERJALANAN PENYAKIT TETANUS Tertular penyakit

Gejala awal● Kelemahan umum● Sakit leher● Kekakuan (kejang) otot● Neonatus sering menangis dan tidak mau mengisap

Kejang otot meningkat dan melibatkan● Flexi sendi siku dan pergelangan tangan● Extensi kaki

Gejala sisa kelemahan dan kekakuan

Penyembuhan

● Kematian pada bentuk ringan dan sedang 10%● Pada dewasa yang berat kematian:> 50%● Pada neonatus yang berat kematian: > 90%

1–2 bulan

Masa inkubasi (pada umumnya <14 hari)

Masa onset (1–4 har)

1–2 minggu

Kematian

PERTUSIS • Sangat menular, melalui

saluran napas

• Penyebab Bordetella pertussis

• Penularan melalui kontak penderita yang batuk

• Angka kesakitan meningkat pada bayi yang belum mendapatkan vaksinasi

• Penyebab kesakitan dan kematian yang cukup berarti di negara berkembang

Bordetella pertussis

EPIDEMIOLOGI PERTUSIS

• 40 juta kasus/tahun

• 360,000 kematian/tahun

• Th 1970 terdapat peningkatan angka kesakitan karena penurunan cakupan

• Anak remaja dan dewasa sering menjadi reservoir bagi bayi muda

PERLUNYA PROTEKSI TERHADAP BAYI RENTAN

Penelitian CDC, AS: – 774 kasus bayi di 4 negara bagian dari tahun 1999-2002 – Wawancara orang tua dari 616 kasus bayi, dapat diidentifikasi 264 sumber

penularan

Bisgard et al. PIDJ, 2004

Sumber Data Surveilans tahun 2004

KASUS PERTUSIS DILAPORKAN 2004

CAMPAK

• Gejala prodomal: panas, conjunctivitis, koriza, batuk, dan Koplik spots.

• Hari ke 3-7: bercak makulopapular, berawal di daerah muka

• Komplikasi: diarrhea; otitis media dan pneumonia (5%-10%); encephalitis (1 per 1000 kasus), nephritis, myocarditis

• Pada bayi dan anak lebih berat; Balita: Kematian krn komplikasi terutama Pneumonia

• Anak besar: Kejadian SSPE (Subacute Sclerosing Pan Encephalitis)

ELIMINASI CAMPAK, KONTROL RUBELA

RUBELLA• Disebabkan oleh virus

rubella• Pertama kali dikenal

abad 18, varian campak.

• Pada anak ringan, pada dewasa:– Artralgia/artritis 70%– Purpura 1/3000 kasus– Ensefalitis 1/6000 kasus

SINDROM RUBELLA KONGENITAL

• Ganggguan pendengaran

• Katarak• Kelainan Jantung• Mikrosefali• Retardasi mental • Gangguan fungsi hati

dan limpa

25

<5050-<100100-<150>150No data

Average CRS incidence per 100,000 live births

Kejadian Sindrom Rubella Kongenital per 100.000 lahir hidup, 2008

Source: Vynnycky, Adams, HPA,et al (in preparation)

MUMPS

MMWR 2006;55(No. 42):1152-3

Penyebab: virus Mumps (Paramyxovirus parotitis),Family Paramyxoviridae,Suatu virus RNA.

BESARAN MASALAH HIB

• Haemophilus influenzae patogen yang sering

• Penyebab infeksi dan mortalitas yang sering pada anak

• Hib merupakan 95% dari penyebab infeksi serius akibat Haemophilus

• Cara penularan terutama melalui jalan napas

Haemophilus influenzae

MANIFESTASI KLINIK PENYAKIT AKIBAT INVASI HIB

8%

6%

7%

7%

8%

64%

Empyema osteomyelitis pericarditis cellulitis etc

Bacteraemia

Septic arthritis

Epiglottitis

Pneumonia

Meningitis Hib

PENYAKIT PNEUMOKOKUS

Penyakit yang disebabkan oleh : • Streptococcus pneumoniae

(Pneumokokus), terdiri atas 90 strain kuman

• Ditemukan secara normal pada daerah hidung & tenggorokan

• Cepat menyerang kedalam sirkulasi darah pada bayi hingga anak usia 2 tahun

Otitis mediaOtitis media

PneumoniaPneumonia

BakteremiaBakteremia

MeningitisMeningitis

Bera

tnya

pen

yaki

t

Untuk setiap kasus

meningitis pneumokok

per tahun

X 1000

X 100

X 10

Insiden

Invasive

Non-invasif

Sindrom klinis Streptococcus pneumoniae

Adapted from: American Academy of Pediatrics. Pediatrics. 2000;106:367-376 & MMWR. 1997;46:1-24

Insiden tahunan meningitis pada anak <2 tahun di AS7-10/100,000

             

CACAR AIR

• Disebabkan oleh virus varicella zoster (varicella zoster virus = VZV)1

• VZV dapat mengakibatkan 2 penyakit yang berbeda:– varisela (cacar air)

– herpes zoster (HZ / cacar ular)

• Sangat umum − 60 juta kasus per tahun2

• Sangat menular − risiko 95% seumur hidup3,4

• Sangat menular − infeksi sekunder 90%4

Image courtesy of Centers for Disease Control and

Prevention

1. Whitley RJ. In: Fauci AS et al, eds. Harrison’s Principles of Internal Medicine, 17th ed. McGraw-Hill, 2008.2. Plotkin SA et al. Postgrad Med J 1985; 61 (Suppl 4): 155−62.3. Ono E et al. World Congress for Pediatric Infectious Diseases, Santiago, Chile, 19−23 November 2002. Abstract4. ACIP. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR 1996; 45 (RR1-11): 1−37.

PENULARAN CACAR AIR – 3 JALUR

Penularan cacar air1

Menghirup kuman lewat udara2,3

Kontak langsung melalui bentol-bentol pada kulit

Penularan dari ibu hamil ke janinnya (transplasental)

Image courtesy of Centers for Disease Control and Prevention

1. Am Acad Pediatr. In: Pickering LK, ed. Red Book: 2003 Report of the Committee on Infectious Diseases, 26th Ed., Elk Grove Village, IL. AAP, 2003.2. Chen J et al. Cell 2004; 119: 915−26.3. Whitley RJ. In: Fauci AS et al, eds. Harrison’s Principles of Internal Medicine, 17th ed. McGraw-Hill, 2008.

GAMBARAN PENYAKIT CACAR AIR

Masa inkubasi: 14–16 haritidak ada gejala klinis

Fase prodromal: 1−2 haridemam, tidak enak badan, berat badan menurun,

nyeri kepala, batuk, nyeri tenggorokan

Radang vesikuler: ~16 hari setelah terpapar jumlah bentol-bentol 250−1.5001,2

Proses penyembuhan: dimulai dengan pembentukan krusta (keropeng)

Sembuh

1. Varicella. In: Centers for Disease Control and Prevention. Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases. Atkinson W, Hamborsky J, McIntyre L, Wolfe S, eds. 10th ed. Ch-13; 175–96. 2nd printing, Washington DC: Public Health Foundation, 2008.

2. Macartney KK et al. J Paediatr Child Health 2005; 41: 544−52.

Herpes zosterVarisela neonatalKomplikasi padaremaja dan dewasa

Penderita cacar airdengan kekebalan rendah

CACAR AIR BUKAN PENYAKIT RINGAN

Cacar air pada anak-anak sehat

Image reproduced with kind permission from Dr. Barbara Watson

TIFOID

Etiologi• Salmonella enterica serovar

Typhi (S typhi)• Gram negatif• Serupa namun tingkat

keparahan lebih rendah:– S paratyphi A – S paratyphi B (Schotmulleri)– S paratyphi C (Hirschfeldii)

Bhutta AZ. Current Concept in the Diagnosis and Treatment of Typhoid Fever. BMJ 2006;333;78-82

EPIDEMIOLOGI

US Centers for Disease Control and Prevention

• 21.6 juta kasus tiphoid per tahun • Insidens bervarias dari 100 hingga 1000

kasus per 100 000 orang. • mortalitas 200 000• Asia Utara Insidens tertinggai pada

anak-anak usia < 5 tahun dengan angak komplikasi dan rawat inap yang tinggi.

Bhutta AZ. Current Concept in the Diagnosis and Treatment of Typhoid Fever. BMJ 2006;333;78-82

EPIDEMIOLOGI (2)

Indonesia • umumnya 5 – 15 tahun• Insidens per tahun180,3 per

100.000• Usia onset rata-rata: 10.2 tahun• Semua Antibiotik masih dapat

digunakan

Ochial RL et al. A studyt of typhoid fever in five asian countries: disease burden and implications for controls. WHO 2008;86(4) p260-8

MORBIDITAS DAN MORTALITAS

HAV

• Scourge of military campaigns in antiquity

EPIDEMIOLOGI

• Cara penularan melalui Tinja - mulut

• Mengkonsumsi air / makanan yang tercemar dengan tinja

• Di negara berkembang sering menimbulkan kekebalan alamiah

DISTRIBUSI GEOGRAFIS HEPATITIS A, 2005

CDC, Travelers’ health: yellow book, 2007

Prevalensi infeksiHVA

TinggiSedangRendah

KELOMPOK BERESIKO – DIANJURKAN PEMBERIAN VAKSIN

• Pelancong• Anak dan petugas TPA• Anggota tentara• Pekerja/pelopor perdamaian• Homosexual• IVDA• Pedagang ketering makanan• Petugas/pengasuh anak

cacad• Penerima organ

transplantasi• Penerima donor darah

• Petugas lab.• Peneliti Hepatitis A • Petugas kesehatan• Petugas sampah• Penderita hepatitis kronik•

Human Papiloma Virus

HPV ADALAH PENYEBAB KANKER SERVIKS1,2

RR/OR

> 500 HPV 18 dan adenokarsinoma servikal di Filipina

DNA HPV onkogenik dan kanker serviks di Costa Rica

DNA HPV dan kanker serviks di Bangkok

100 Virus Hepatitis B dan kanker hati di Taiwan

50 Virus Hepatitis B and Kanker hati di Yunani

20 Virus Hepatitis C dan kanker hati di Itali

10 Merokok dan kanker paru-paru

Referensi Dasar

0.1 Berhenti merokok pada usia pertengahan dan kanker paru di Inggris

0.6 Vaksinasi HBV dewasa dan kanker hati di Korea

0.1 Vaksinasi HBV bayi baru lahir dan kanker hati diTaiwan

1

1. Wallboomers JH et al. J Pathol 1999; 189: 129; 2. Bosch FX et al. J Clin Pathol 2002; 55: 244–65.

KEPENTINGAN HPV 16/18 PADA LESI SERVIKAL

CIN11

25%

CIN22

50%

Kanker servikal 2

71%

Prevalensi HPV tipe 16/18

Prevalensi tipe HPV penyebab kanker selain 16/18

1. Clifford et al. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2005;14(5). May 2005 2. Muñoz N, et al. N Engl J Med 2003; 348: 518–527.

Semakin berat lesi semakin besar kepentingan HPV 16/18

75%

50%

25%

100%

0%

Lesi Pre-Kanker

EPIDEMIOLOGI INFEKSI HPVPrevalensi HPV di Indonesia• Infeksi HPV sangat sering terjadi:

- 5-10% wanita <35 tahun- Lebih dari 630 juta orang di dunia terinfeksi- Infeksi HPV pada wanita di AS: 10 juta- Kebanyakan infeksi subklinis dan laten

Infeksi Transient• Banyak terjadi pada wanita muda yang

seksual aktif- Rata-rata terjadi selama 8 bulan- Risiko jangka panjang pada usia 20–80

tahun: 80% (Finland)

84.314.669.7Europe/North America

78.225.752.5South Asia

69.612.657.0Central/South America

84.617.067.6Northern Africa

66.819.147.7Sub-Saharan Africa

Total (%)

Tipe 18(%)

Tipe 16(%)

Munoz N et al. Int J Cancer 2004;111:278–85.

PREVALENSI GLOBAL HPV SUBTIPE16 DAN 18

DAMPAK KANKER SERVIKS

• Beban utama Penyakit terkait HPV adalah akibat kanker serviks

• 493,000 kasus baru dan 274,000 kematian pada 2002 dan diperkirakan 2.7 juta YLL pada 20001,2

• Wanita dengan kanker servike memiliki skor kualitas hidup yang lebih rendah dibandingkan wanita dengan kanker payudara, endometrium atau ovarium3

1. Parkin DM et al. eds. Cancer Incidence in Five Continents, Vol. VIII. IARC, 2002. 2. http://www.who.int/healthinfo/statistics/bodprojections2030/en/index.html. 3. Greimal E et al. Gynecol Oncol 2002;85:140–7.

MORTALITAS KANKER SERVIKS

Ferlay J et al. Globocan 2002; IARC 2004.

Age standardised rate (ASR) per 100,000 population (All ages)

Di dunia, setiap dua menit 1 orang wanita meninggal karena kanker

serviks

Di Asia Pasifik setiap 4 menit 1 orang wanita meninggal karena

kanker serviks

KESIMPULAN 1. Semua penyakit sebenarnya dapat

dicegah (non-spesifik!)

2. Pencegahan spesifik dengan vaksinasi belum dapat diberikan pada semua penyakit

3. Vaksinasi terutama untuk penyakit yang mematikan, cacat, tak ada obatnya

4. Kekebalan yang ditimbulkan dipengaruhi banyak faktor!

5. Vaksinasi merupakan kebijakan global