Meningitis Bakterialis Et Causa Suspect TuberculosisLisa Sari102012129Mahasiswi Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida WacanaAlamat: Jl. Arjuna Utara No. 6 Jakarta 11510

PendahuluanBeberapa penyakit dapat menyerang susunan saraf pusat. Salah satunya adalah peradangan pada selaput otak yang dikenal sebagai meningitis. Meningitis adalah suatu radang pada meningens (selaput yang melindungi otak dan batang otak), disebabkan oleh bakteri, dan virus yang dapat terjadi secara akut atau kronik. Meningitis dibagi menjadi 2 golongan berdasarkan perubahan yang terjadi pada cairan otak, yaitu meningitis serosa dan meningitis purulenta. Pada meningitis serosa cairan otak berwarna jernih sampai xantokrom, sedangkan pada meningitis purulenta cairan otak berwarna opalesen sampai keruh. Meningitis serosa dibagi menjadi 2 yaitu meningitis serosa viral yang disebabkan oleh infeksi virus dan meningitis serosa tuberkulosis yang disebabkan oleh bakteri Mycobacterium tuberculosis.Meningitis serosa tuberkulosis atau meningitis tuberkulosis merupakan satu dari sekian jenis meningitis yang paling sering dan paling berbahaya karena berbeda dengan meningitis lainnya dari perjalanan penyakitnya yang lambat dan progresif. Meningitis tuberkulosis terjadi sebagai akibat komplikasi dari penyebaran tuberkulosis primer, biasanya dari paru.

Anamnesis1. Identitas Nama, tempat tanggal lahir, jenis kelamin, alamat, pendidikan, pekerjaan, suku bangsa, agama, status perkawinan.1. Keluhan utama Sakit kepala yang semakin berat dan demam sejak 2 minggu yang lalu.1. Riwayat penyakit sekarang Waktu dan lamanya keluhan berlangsung, sifat dan beratnya serangan Lokasi dan penjalarannya Apakah ada fotofobia, kaku leher, mual, muntah, demam, mengantuk atau bingung? Apakah keluhan baru pertama kali atau sudah berulang kali? Bagaimana perkembangan penyakitnya?1. Riwayat penyakit dahulu Apakah pasien pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya? Apakah pada saat kecil riwayat imunisasi lengkap? Apakah pasien pernah menderita penyakit tuberkulosis?atau di sekeliling pasien ada yang mengalami hal seperti ini dan pernah kontak? Apakah ada riwayat berpergian ke daerah endemis untuk penyakit tertentu?1. Riwayat penyakit dalam keluarga Apakah di keluarga ada yang mengalami hal serupa?1. Riwayat pribadi dan sosial1. Riwayat obat Apakah pasien mengkonsumsi obat? Imunosupresan? Adakah alergi?

Pemeriksaan FisikPada pemeriksaan fisik umum meliputi pemeriksaan kesadaran umum penderita dan tanda-tanda vital pasien, yaitu denyut nadi, tekanan darah, suhu tubuh dan frekuensi penapasan pasien.1 Pemeriksaan tingkat kesadaran dengan menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS). Skala tersebut memungkinkan pemeriksa membuat peringkat tiga respons utama pasien terhadap lingkungan seperti respons membuka mata, verbal dan motorik (lihat tabel 1). Pada setiap kategori, respons yang terbaik mendapatkan nilai.2 Tabel 1. Tingkat kesadaran dengan menggunakan GCS2Buka mataRespon verbalRespon motoric

Spontan 4Orientasi penuh 5Menurut perintah6

Pada rangsang suara3Bicara kacau/bingung4Tunjuk rangsang5

Pada rangsang nyeri2Kata-kata3Menghindar 4

Tidak ada1Hanya suara2Fleksi abnormal3

Tidak ada1Ekstensi2

Tidak ada1

Penilaian GCS ini selanjutnya dilakukan dengan sistem skoring, yakni dengan rentang skor antara 3-5. Melalui penilaian skoring GCS ini, maka penderita dapat dikategorikan dalam 3 kelompok kesadaran: Sadar dan orientasi terhadap lingkungan sekitarnya baik serta dapat mengikuti perintah dokter dengan baik, skornya adalah 15 yang merupakan skor tertinggi dari GCS. Somnolen, stupor hingga koma (mengantuk hingga koma), ditandai dengan rentang skor antara 4-14. Koma (pasien tidak sadarkan diri) ditandai dengan skor terendah yaitu 3.

Pemeriksaan tanda meningeal seperti berikut: Pemeriksaan kaku kuduk, pasien berada dalam posisi telentang kemudian tangan pemeriksa ditempatkan di bawah kepala pasien dan kepala di tekuk (fleksi) dan usahakan agar dagu dapat mencapai dada. Apabila dagu tertahan dan tidak menempel atau mengenai bagian dada, maka terjadi kaku kuduk (positif). Pemeriksaan Brudzinski dilakukan dengan mengatur pasien agar berada dalam posisi telentang, kemudian letakkan satu tangan di bawah leher pasien dan tangan lainnya diletakkan di dada untuk mencegah badan terangkat. Selanjutnya kepala difleksikan ke dada, adanya rangsangan meningeal apabila kedua tungkai bawah akan fleksi (terangkat) pada sendi panggul dan lutut. Tanda Kernig dilakukan dengan mengatur pasien agar pasien dalam posisi telentang, lalu fleksikan tungkai atas tegak lurus, kemudian luruskan tungkai bawah pada sendi lutut. Penilaian dalam keadaan normalnya, tungkai bawah dapat membentuk sudut 135o terhadap tungkai atas. Tanda Lasegue dilakukan dengan mengatur pasien dalam posisi telentang, salah satu tungkai di angkat lurus, dibengkokkan (fleksi) persendian panggulnya. Tungkai yang satu lagi harus berada dalam keadaan ekstensi (lurus). Pada keadaan normal dapat dicapai 70o sebelum timbul rasa sakit dan tahanan. Namun pada pasien usia lanjut patokannya dapat 60o.3Pemeriksaan Penunjang1. Pemeriksaan darah rutinCek darah, gula darah dan elektrolit. Selain itu perlu diperiksa juga jumlah dan hitung jenis leukosit serta peningkatan laju endap darah (LED). 1. Lumbal pungsiMerupakan kunci diagnosis untuk meningitis tuberkulosis. Cairan serebrospinal pada meningitis tuberkulosis jernih, tidak berwarna, dan bila didiamkan akan membentuk cob web atau pellicle atau sarang laba-laba. Tekanan sedikit meninggi dan jumlah sel kurang dari 500/ mm3 dengan dominan limfosit. Protein meninggi sampai 200mg% dan kadar glukosa menurun sampai dibawah 40mg%. 1. Pewarnaan basil tahan asamPewarnaan dengan Ziehl-Neelsen menggunakan sifat dari dinding sel bakteri untuk membentuk kompleks yang mencegah dekolorisasi oleh asam atau alkohol.1. Kultur darah1. Tes tuberkulin/ tes MantouxPemberian tuberkulin intradermal 0,1cc berguna untuk diagnosis, terutama pada anak. Tes tuberkulin mungkin negatif terutama pada stadium lanjut penyakit tuberkulosis. 1. Pemeriksaan radiologi5. Foto toraksPemeriksaan toraks foto posteroanterior dan lateral dapat memberikan gambaran limfadenopati hilus, pneumonia sederhana, kavitas, atau efusi pleura.5. CT scan dan MRIDiagnosis Kerja (Working Diagnosis)Diagnosis kerja saya adalah meningitis tuberkulosis. Meningitis tuberkulosis adalah peradangan pada selaput otak (meningen) yang disebabkan oleh bakteri Mycobacterium tuberculosis. Meningitis tuberculosis merupakan hasil dari penyebaran hematogen dan limfogen bakteri Mycobacterium tuberculosis dari infeksi primer pada paru.Meningitis sendiri dibagi menjadi dua menurut pemeriksaan Cerebrospinal Fluid (LCS) yaitu meningitis purulenta dengan penyebab bakteri selain Mycobacterium tuberculosis dan meningitis serosa dengan penyebab bakteri Mycobacterium tuberculosis ataupun virus. Tanda dan gejala klinis hampir sama sehingga diperlukan pengetahuan dan tindakan yang lebih untuk menentukan tipe meningitis.4

Manifestasi KlinisMenurut Lincoln, manifestasi klinis dari meningitis tuberkulosa dikelompokkan dalam tiga stadium:1. Stadium I (stadium inisial / stadium non spesifik / fase prodromal)Stadium ini berlangsung 1 - 3 minggu. Biasanya gejala tidak khas, timbul perlahan-lahan tanpa kelainan neurologis. Gejala: demam (tidak terlalu tinggi), rasa lemah, nafsu makan menurun (anorexia), nyeri perut, sakit kepala, tidur terganggu, mual muntah, konstipasi, apatis.1. Stadium II (stadium transisional / fase meningitik)Pada fase ini terjadi rangsangan pada selaput otak atau meningen. Ditandai oleh adanya kelainan neurologik, akibat eksudat yang terbentuk diatas lengkung serebri. Pemeriksaan kaku kuduk (+), refleks Kernig dan Brudzinski (+) kecuali pada bayi. Dengan berjalannya waktu, terbentuk infiltrat (massa jelly berwarna abu) di dasar otak menyebabkan gangguan otak atau batang otak. Pada fase ini, eksudat yang mengalami organisasi akan mengakibatkan kelumpuhan saraf kranial dan hidrosefalus, gangguan kesadaran, papiledema ringan serta adanya tuberkel di koroid. Vaskulitis menyebabkan gangguan fokal, saraf kranial dan kadang medulla spinalis. Hemiparesis yang timbul disebabkan karena infark atau iskemia, quadriparesis dapat terjadi akibat infark bilateral atau edema otak yang berat. Gejala: akibat rangsang meningen (sakit kepala berat dan muntah), akibat peradangan atau penyempitan arteri di otak (disorientasi, bingung, kejang, tremor, hemibalismus atau hemikorea, hemiparesis atau quadriparesis, penurunan kesadaran), gangguan otak atau batang otak atau gangguan saraf kranial yang sering terkena adalah saraf otak III, IV, VI, dan VII (strabismus diplopia, ptosis - reaksi pupil lambat, gangguan penglihatan kabur).1. Stadium III (koma / fase paralitik)Terjadi percepatan penyakit, berlangsung selama 2-3 minggu. Gangguan fungsi otak semakin jelas. Terjadi akibat infark batang otak akibat lesi pembuluh darah atau strangulasi oleh eksudat yang mengalami organisasi. Gejala: pernapasan irregular, demam tinggi, edema papil, hiperglikemia, kesadaran makin menurun, irritable dan apatik, mengantuk, stupor, koma, otot ekstensor menjadi kaku dan spasme, opistotonus, pupil melebar dan tidak bereaksi sama sekali, nadi dan pernafasan menjadi tidak teratur, hiperpireksia.Tiga stadium tersebut di atas biasanya tidak jelas batasnya antara satu dengan yang lain, tetapi bila tidak diobati biasanya berlangsung 3 minggu sebelum pasien meninggal. Dikatakan akut bila 3 stadium tersebut berlangsung selama 1 minggu.4,5

Diagnosis Banding (Differential Diagnosis) 1. Meningitis bakterialisMeningitis bakterialis adalah infeksi purulen akut di dalam ruang subaraknoid, sering disertai dengan peradangan parenkim otak, atau disebut juga meningoensefalitis. Bakteri penyebab terbanyak meningitis bakterialis adalah Streptococcus pneumonia, Neisseria meningitidis, Streptococcus grup B, dan Listeria monocytogenes. Onset gejala akut yaitu kurang dari 24 jam disertai dengan trias meningitis yaitu demam, nyeri kepala hebat dan kaku kuduk. Terdapat pula gejala lain seperti mual, muntah, fotofobia, kejang fokal atau umum, gangguan kesadaran.6 1. Meningitis aseptikMeningitis aseptik umumnya disebabkan oleh enterovirus dan lebih banyak menyerang individu dewasa muda daripada anak-anak. Anak yang lebih besar umumnya menunjukkan berbagai tanda prodromal yang tidak khas dan gejala-gejala yang mirip flu, yang berlangsung selama 1-2 minggu. Meskipun keletihan dan kelemahan dapat berlangsung selama beberapa minggu, sekuele jarang ditemukan.7 1. Meningitis virusMeningitis yang paling umum, disebabkan oleh virus dan kurang berbahaya dibandingkan dengan meningitis bakterialis. Praremaja dan remaja sangat sering terkena meningitis virus daripada bakterialis dan mereka akan sembuh sempurna tanpa dirawat di rumah sakit. Beberapa tipe virus dapat menginfeksi dan menyebabkan beberapa penyakit lain seperti chicken pox, measles, mumps dan polio. Virus hidup di dalam saliva dan mukus seseorang yang terinfeksi dan dapat ditularkan melalui bersin, batuk, ciuman, berbagi makanan dan minuman.7 Banyak jenis virus yang diduga terlibat diantaranya enterovirus (coxackie A dan B, echovirus, poliovirus), herpesvirus (virus herpes simpeks-1, HSV-2, virus Epstein-Barr, virus varisela zoster), gondongan, campak, dan adenovirus. LCS jernih dengan kan dungan protein normal atau meningkat, dan glukosa normal. Bisa ditemukan sel-sel mononuclear, namun tak ditemukan organisme. Gejala nyeri kepala dan meningismus bisa sembuh sendiri.7

Tabel 2. Perbedaan makroskopik dan mikroskopik dari meningitis6,7MakroskopikHitung selProtein (mg/dl)Glukosa (mg/dl)

Meningitis bakterialisPurulent, kuning muda, bekuan lunak25-10000, PMN50-15000-45

Meningitis asepticJernih, keruh