BAB I

LAPORAN KASUS

I. IDENTIFIKASI

Nama : Puput Pitaloka

Umur : 3 tahun 1 bulan

Jenis kelamin : Perempuan

Nama ayah : Sinar Agus

Nama ibu : Destiana

Kewarganegaraan : Indonesian

Agama : Islam

Alamat : Lahat

Dikirim oleh : IGD

MRS : 24 Maret 2014

II. ANAMNESIS

Keluhan utama : Kejang tanpa demam

Keluhan tambahan : Penurunan kesadaran, batuk, muntah, demam

Riwayat Perjalanan Penyakit

Kejang

- 5 hari SMRS pasien kejang

- kejang fleksi pada tangan kiri dan kaki kiri (fokal)

- frekuensi kejang bisa >5x/hari @±10-15 menit

- kejang berhenti sendiri, tapi muncul kejang lagi dan terus berulang setiap 10-30

menit

- pada hari ke-3 pasien dibawa ke RSU Lahat, dalam perjalanan ke RSU Lahat, pasien

kejang selama ±1,5 jam. Setelah di RSU Lahat, diberi obat kejang berhenti, lalu

timbul lagi dengan jeda waktu antarkejang semakin meningkat.

- pasien dirawat di RSU Lahat (3 hari 3 malam) tidak ada perbaikan Rujuk ke

RSMH.

Penurunan kesadaran

- pasien mengalami penurunan kesadaram pada saat dibawa ke RSU Lahat

- diawali dengan kejang, lalu pasien tidak sadar

- saat dirawat ke RSU Lahat, pasien tidak sadar

Demam

- ±3 minggu SMRS pasien demam

- demam turun diberi PCT oleh dokter di Lahat juga dikompres

- demam lagi, demam masih naik turun

- demam tetap berlanjut saat dibawa ke RSU Lahat

- demam berlanjut hingga pasien dirujuk ke RSMH.

Batuk

- 3 hari sebelum mulai kejang, pasien batuk

- batuk berdahak

- dahak berwarna putih kental

- bau dahak biasa

- batuk disertai muntah

- batuk hilang, muntah juga hilang

Muntah

- 3 hari sebelum mulai kejang, pasien juga muntah

- isi muntah adalah apa yang dimakan atau cairan lendir bening

- muntah tidak menyemprot

- frekuensi muntah >4x/hari

- volume muntah kira-kira ¼ gelas

- batuk hilang, muntah juga hilang

Riwayat Penyakit dalam Keluarga

Tidak ada riwayat penyakit serupa di keluarga. Riwayat alergi obat dan alergi makanan

tidak diketahui

Riwayat Sosial Ekonomi

Kesan keadaan sosial ekonomi rendah.

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

GPA : -

Masa kehamilan : Aterm

Partus : Spontan

Ditolong oleh : Bidan

Berat badan : 3400 gram

Panjang badan : Ibu lupa

Keadaan saat lahir : Langsung menangis, A/S tidak tahu

Riwayat Makanan

ASI : 0 - 1,5 tahun

Susu formula : kadang-kadang

Bubur susu : 4 bulan

Nasi tim : 9 bulan

Nasi biasa : 1,5 tahun sampai sekarang

Riwayat vaksinasi

BCG : (+)

DPT : DPT 1 (+), DPT 2 (+), DPT 3 (+)

Polio : Polio 1 (+), Polio 2 (+), Polio 3 (+)

Hepatitis B : (-)

Campak : (+)

Kesan : Imunisasi dasar belum lengkap

Riwayat Perkembangan Fisik

Tengkurap : 3 bulan

Duduk : 5 bulan

Merangkak : 6 bulan

Berdiri : 9 tahun

Berjalan : 9 bulan

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : sakit berat

Kesadaran : E2V1M2

Nadi : 90 x/m, isi dan tegangan cukup

Pernapasan : 34 x/m

Suhu : 38,8° C

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Berat badan : 10 kg

Tinggi badan : 85 cm

Anemis : -

Sianosis : -

Ikterus : -

Edema umum : -

Keadaan gizi : Weight/Age = -2 SD until -3 SD (gizi kurang)

Height/Age = -2 SD until -3 SD (perawakan pendek)

Weight/Height = -1 SD until -2 SD (normal)

Kesan : Gizi kurang

Keadaan Spesifik

Kulit

Tidak ada kelainan

Kepala

Bentuk : bulat, simetris

Rambut : hitam

Mata : cairan putih mengental (+), konjungtiva tidak anemis, sklera tidak

ikterik, refleks cahaya +/+, pupil bulat, isokor, ¢ 3 mm

Hidung : NCH (-), deviasi septum (-), deformitas (-), sekret (-), mukosa edema (-)

hiperemis (-).

Telinga : Nyeri tarik auricula (-), Nyeri tekan tragus (-), sekret tidak ada

Mulut : mukosa bibir kering dan rapat (+), coated tongue (?), sianosis (-),

mulut tidak dapat diperiksa karena bibir sangat kering

Tenggorok : Bdd

Leher : perbesaran KGB (-)

Thorax

Paru-paru

Inspeksi : statis dan dinamis simetris, retraksi (-)

Palpasi : strem fremitus Bdd, massa menonjol (-)

Perkusi : sonor pada kedua lapangan paru

Auskultasi : vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-)

Jantung

Inspeksi : pulsasi, iktus cordis tidak terlihat

Palpasi : thrill tidak teraba

Perkusi : kardiomegali (-)

Auskultasi : HR=90x/ menit, irama reguler, bunyi jantung I/II normal, murmur (-),

gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : datar

Palpasi : lemas, hepar/lien tidak teraba, nyeri tekan (-), defans muskular (-)

Perkusi : timpani

Auskultasi : bising usus (+) normal.

Lipat paha dan genitalia

Pembesaran kelenjar getah bening tidak ada.

Ekstremitas

Akral dingin (-), edema (-), sianosis (-), terkadang ekstremitas tidak dapat digerakkan

(spastik dan hipertonus)

Pemeriksaan Neurologi

Fungsi Motorik Tungkai Lengan

Kanan Kiri Kanan Kiri

Gerakan Bdd Bdd Bdd Bdd

Kekuatan Bdd Bdd Bdd Bdd

Tonus Hipertonus Hipertonus Hipertonus Hipertonus

Klonus - - - -

Refek fisiologi + normal + normal + normal + normal

Reflek Patologis + +

Rangsang Meningen

Kaku Kuduk : (+)

Brudzinsky I/11 : Bdd (ekstremitas spastik dan hipertonus)

Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Hematologi

Hb : 10* gr/dL

Leukosit : 3,4 x 1000/mm3

Ht : 30%

Pt : 541x 1000 uL

LED : 48 mm/jam*

Diff count : 0/0/1/35/50/14*

CRP quantitative : 24*

III. DIAGNOSIS BANDING

Penurunan kesadaran e.c. meningitis

Penurunan kesadaran e.c. enchepalitis

IV. DIAGNOSIS KERJA

Penurunan kesadaran e.c. meningitis

V. PENATALAKSANAAN

1. Kausal :

Antibiotika diberikan sesuai dengan kuman penyebab dan mampu melewati “Blood Brain

Barrier”

Beri antibiotika polifragmasi sebelum diketahui kuman penyebab.

Ampisilin 300-400 mg/kgBB/hari dibagi dalam 4 dosis IV dan kloramfenikol 75-100

mg/kgBB/hari dibagi dalam 4 dosis, maksimum 2 gram perhari. Lama pemberian 10-14

hari atau cefotaxim 200-300 mg/kgBB/hari IV dibagi dalam 3 dosis atau ceftriaxone 100

mg/kgBB/hari dosis tunggal (maksimum 4 gram/hari) diberikan 7-10 hari.

Perubahan antibiotika selanjutnya tergantung dari hasil resistensi tes.

Untuk mengatasi edema otak diberi kortikosteroid dexametason 0,2-0,3 mg/kgBB/kali

diberikan 3 kali sehari selama 4–5 hari.

Untuk mencegah reaksi immunologis deksametason diberikan terlebih dahulu sebelum

pemberian antibiotika.

2. Suportif

Pemberian cairan

Jenis cairan yang diberikan cairan 2:1 (Dekstrose 5%+NaCI 15%) jumlah cairan pada hari

pertama 70% dari kebutuhan maintenance.

Nutrisi yang adekuat

Kejang diatasi sesuai dengan penatalaksanaan kejang demam sampai diketahui sekuele

+/-

Bila terjadi kenaikan tekanan intrakranial dengan tanda :

o Kesadaran menurun progresif

o Tonus otot meningkat

o Kejang yang tidak teratasi

o Fontanella menonjol

o Bradipnoe

o Tekanan darah meningkat

Diberikan manitol 20% dengan dosis 0,25-1 gram/kgBB/kali diberikan perinfus selama

30-60 menit, dapat diulangi setelah 8 jam.

Pemberian O2.

Pembersihan jalan nafas

Awasi ketat fungsi vital

Perawatan atau follow up yang ketat 24-48 jam pertama untuk melihat adanya “Sindroma

Inapropriate Anti Diuretic Hormone” (SIADH). Apabila ada SIADH dperlukan monitor

kadar elektrolit dan berat badan, manifestasi klinis SIADH sebagai berikut :

a. Retensi air

Balans cairan positif

Berat badan naik

Tidak ada edema perifer

Pitting edema di daerah sternum

b. Gejala sistem gastrointestinalis, anoreksia, nausea, muntah.

c. Gejala neurologik, letargi, pusing, kejang, perubahan pada pupil, koma.

d. Laboratorium

- Hiponatremia (manifestasi klinis baru terlihat sesudah Na<125 mEq/L)

- Ureanitrogen dan kreatinin darah rendah

- Na urin > 20 mEq/L

- BD urin > 1,012

Apabila hiponatremia masih terus berlangsung sesudah retriksi cairan (50% dari cairan

maintenance) koreksi Na dengan rumus sebagai berikut:

Tindak lanjut :

Mengawasi keseimbangan cairan dan elektrolit

Pengukuran lingkaran kepala jika UUB belum menutup

Na defisit dalam mmol = (135-Na os) x 0,6 x BB(kg) Na defisit (ml) NaCI 15 % = Na defisit dalam mmol

2,55

Setelah 48-72 jam pemberian antibiotika adekuat belum ada perbaikan klinis yaitu berupa :

keadaan umum memburuk, panas tetap tinggi, kesadaran makin menurun, kejang sukar

diatasi, maka harus dipikirkan adanya komplikasi/pemberian antibiotika yang tidak teratur

atau tidak sensitif dan dilakukan pemeriksaan :

Lumbal fungsi ulang

Funduskopi

Transiluminasi

USG kepala jika UUB belum menutup

VI. KOMPLIKASI

Komplikasi yang dapat segera timbul yaitu berupa :

Kenaikan tekanan intrakranial

Nekrosis atau infark jaringan otak

Ventrikulitis

Gangguan nervus kranialis

Sindroma inappropriate antidiuretik hormone (SIADH)

Subdural empiema

Abses serebri

Komplikasi lebih lanjut dapat berupa :

Gangguan mental, pendengaran, penglihatan

Hidrosefalus komunikan

Gangguan tingkah laku

Gangguan vestibular

Hemiparesis atau kuadriparesis

Epilepsi

Setelah pemberian antibiotik selama 7-10 hari bila klinis sudah baik dan hasil pemeriksaan LCS

sudah normal, penderita dipulangkan. Jika klinis baik namun pemeriksaan LCS belum normal

tapi ada perbaikan dibandingkan LP pertama (jumlah sel 60-120 per mm3) antibiotika diteruskan

sampai dengan 14 hari untuk pemakaian Ampisilin & Kloramfenikol, 10 hari untuk Cefotaxim

& Ceftriakson jika klinis tetap baik penderita dipulangkan dan kontrol ke poliklinik anak

Skoring yang dibuat Herson dan Todd untuk menentukan prognosis :

Kesadaran koma : 3

Suhu badan kurang dari 36, 60C : 2

Kejang : 2

Shock (TD sistole kurang dari 60 mmHg) : 2

Umur kurang dari 1 tahun : 1

WBC pada LCS kurang dari 1.000 : 1

Hb kurang dari 11 gram : 1

Glukosa pada LCS kurang dari 20 mg/dl : 0,5

Gejala sudah lebih dari 3 hari : 0,5

Resiko menjadi tinggi bila skoring total lebih dari 4,5

VII. PROGNOSIS

Quo ad vitam :

Quo ad functionam :

BAB II

LANDASAN TEORI

1. Definisi Meningitis

Meningitis adalah Peradangan pada selaput otak ditandai dengan peningkatan jumlah sel

polimorfonuklear dalam cairan serebrospinal dan terbukti adanya bakteri penyebab infeksi dalam

cairan serebrospinal. Infeksi cairan otak disertai radang yang mengenai piameter (lapisan dalam

selaput otak) dan arakhnoid serta dalam derajat yang lebih ringan mengenai jaringan otak dan

medula spinalis yang superfisial.

Meningitis dibagi menjadi dua golongan berdasarkan perubahan yang terjadi pada

cairan otak yaitu meningitis serosa dan meningitis purulenta. Meningitis serosa ditandai

dengan jumlah sel dan protein yang meninggi disertai cairan serebrospinal yang jernih.

Penyebab yang paling sering dijumpai adalah kuman Tuberculosis dan virus. Meningitis

purulenta atau meningitis bakteri adalah meningitis yang bersifat akut dan menghasilkan

eksudat berupa pus serta bukan disebabkan oleh bakteri spesifik maupun virus. Meningitis

Meningococcus merupakan meningitis purulenta yang paling sering terjadi.

Penularan kuman dapat terjadi secara kontak langsung dengan penderita dan droplet

infection yaitu terkena percikan ludah, dahak, ingus, cairan bersin dan cairan tenggorok

penderita. Saluran nafas merupakan port d’entree utama pada penularan penyakit ini. Bakteri-

bakteri ini disebarkan pada orang lain melalui pertukaran udara dari pernafasan dan sekresi-

sekresi tenggorokan yang masuk secara hematogen (melalui aliran darah) ke dalam cairan

serebrospinal dan memperbanyak diri didalamnya sehingga menimbulkan peradangan pada

selaput otak dan otak.

2. Infectious Agent Meningitis

Meningitis dapat disebabkan oleh virus, bakteri, riketsia, jamur, cacing dan protozoa.

Penyebab paling sering adalah virus dan bakteri. Meningitis yang disebabkan oleh bakteri

berakibat lebih fatal dibandingkan meningitis penyebab lain karena mekanisme kerusakan dan

gangguan otak yang disebabkan oleh bakteri maupun produk bakteri lebih berat. Infectious

Agent meningitis purulenta mempunyai kecenderungan pada golongan umur tertentu, yaitu

golongan neonatus paling banyak disebabkan oleh E.Coli, S.beta hemolitikus dan Listeria

monositogenes. Golongan umur dibawah 5 tahun (balita) disebabkan oleh H.influenzae,

Meningococcus dan Pneumococcus. Golongan umur 5-20 tahun disebabkan oleh

Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis dan Streptococcus Pneumococcus, dan pada

usia dewasa (>20 tahun) disebabkan oleh Meningococcus, Pneumococcus, Stafilocccus,

Streptococcus dan Listeria. Penyebab meningitis serosa yang paling banyak ditemukan adalah

kuman Tuberculosis dan virus. Meningitis yang disebabkan oleh virus mempunyai prognosis

yang lebih baik, cenderung jinak dan bisa sembuh sendiri. Penyebab meningitis virus yang

paling sering ditemukan yaitu Mumpsvirus, Echovirus, dan Coxsackie virus , sedangkan

Herpes simplex , Herpes zooster, dan enterovirus jarang menjadi penyebab meningitis aseptic

(viral).

Neonatal : golongan Enterobacter terutama Escherichia coli, Streptococcus grup B,

Streptococcus pneumonia, Staphylococcus sp dan Salmonella sp

Bayi 2 bulan – 4 tahun : Haemophillus influenza tipe B, Streptococcus pneumonia, Neisseria

meningitidis

Anak > 4 tahun : Streptococcus pneumonia, Neisseria meningitidis

Kuman batang gram negative Proteus, Areobacter, Enterobacter, Klebsiella sp, Seprata sp

3. Anatomi dan Fisiologi Selaput Otak

Otak dan sum-sum tulang belakang diselimuti meningea yang melindungi struktur

syaraf yang halus, membawa pembuluh darah dan sekresi cairan serebrospinal. Meningea

terdiri dari tiga lapis, yaitu:

3.1. Lapisan Luar (Durameter)

Durameter merupakan tempat yang tidak kenyal yang membungkus otak, sumsum

tulang belakang, cairan serebrospinal dan pembuluh darah. Durameter terbagi lagi atas

durameter bagian luar yang disebut selaput tulang tengkorak (periosteum) dan durameter

bagian dalam (meningeal) meliputi permukaan tengkorak untuk membentuk falks

serebrum, tentorium serebelum dan diafragma sella.

3.2. Lapisan Tengah (Arakhnoid)

Disebut juga selaput otak, merupakan selaput halus yang memisahkan durameter

dengan piameter, membentuk sebuah kantung atau balon berisi cairan otak yang meliputi

seluruh susunan saraf pusat. Ruangan diantara durameter dan arakhnoid disebut ruangan

subdural yang berisi sedikit cairan jernih menyerupai getah bening. Pada ruangan ini

terdapat pembuluh darah arteri dan vena yang menghubungkan sistem otak dengan

meningen serta dipenuhi oleh cairan serebrospinal.

3.3. Lapisan Dalam (Piameter)

Lapisan piameter merupakan selaput halus yang kaya akan pembuluh darah kecil

yang mensuplai darah ke otak dalam jumlah yang banyak. Lapisan ini melekat erat dengan

jaringan otak dan mengikuti gyrus dari otak. Ruangan diantara arakhnoid dan piameter

disebut sub arakhnoid. Pada reaksi radang ruangan ini berisi sel radang. Disini mengalir

cairan serebrospinalis dari otak ke sumsum tulang belakang.

2.4. Patofisiologi Meningitis

Meningitis pada umumnya sebagai akibat dari penyebaran penyakit di organ atau

jaringan tubuh yang lain. Virus / bakteri menyebar secara hematogen sampai ke selaput

otak, misalnya pada penyakit Faringitis, Tonsilitis, Pneumonia, Bronchopneumonia dan

Endokarditis. Penyebaran bakteri/virus dapat pula secara perkontinuitatum dari peradangan

organ atau jaringan yang ada di dekat selaput otak, misalnya Abses otak, Otitis Media,

Mastoiditis, Trombosis sinus kavernosus dan Sinusitis. Penyebaran kuman bisa juga terjadi

akibat trauma kepala dengan fraktur terbuka atau komplikasi bedah otak. Invasi kuman-

kuman ke dalam ruang subaraknoid menyebabkan reaksi radang pada pia dan araknoid,

CSS (Cairan Serebrospinal) dan sistem ventrikulus.

Mula-mula pembuluh darah meningeal yang kecil dan sedang mengalami hiperemi;

dalam waktu yang sangat singkat terjadi penyebaran sel-sel leukosit polimorfonuklear ke

dalam ruang subarakhnoid, kemudian terbentuk eksudat. Dalam beberapa hari terjadi

pembentukan limfosit dan histiosit dan dalam minggu kedua sel-sel plasma. Eksudat yang

terbentuk terdiri dari dua lapisan, bagian luar mengandung leukosit polimorfonuklear dan

fibrin sedangkan di lapisaan dalam terdapat makrofag.

Proses radang selain pada arteri juga terjadi pada vena-vena di korteks dan dapat

menyebabkan trombosis, infark otak, edema otak dan degenerasi neuron-neuron. Trombosis

serta organisasi eksudat perineural yang fibrino-purulen menyebabkan kelainan kraniales. Pada

Meningitis yang disebabkan oleh virus, cairan serebrospinal tampak jernih dibandingkan

Meningitis yang disebabkan oleh bakteri.

2.5. Gejala Klinis Meningitis

Meningitis ditandai dengan adanya gejala-gejala seperti panas mendadak, letargi,

muntah dan kejang. Diagnosis pasti ditegakkan dengan pemeriksaan cairan serebrospinal

(CSS) melalui pungsi lumbal.

Meningitis karena virus ditandai dengan cairan serebrospinal yang jernih serta rasa

sakit penderita tidak terlalu berat. Pada umumnya, meningitis yang disebabkan oleh

Mumpsvirus ditandai dengan gejala anoreksia dan malaise, kemudian diikuti oleh

pembesaran kelenjer parotid sebelum invasi kuman ke susunan saraf pusat. Pada

meningitis yang disebabkan oleh Echovirus ditandai dengan keluhan sakit kepala, muntah,

sakit tenggorok, nyeri otot, demam, dan disertai dengan timbulnya ruam makopapular

yang tidak gatal di daerah wajah, leher, dada, badan, dan ekstremitas. Gejala yang tampak

pada meningitis Coxsackie virus yaitu tampak lesi vasikuler pada palatum, uvula, tonsil,

dan lidah dan pada tahap lanjut timbul keluhan berupa sakit kepala, muntah, demam, kaku

leher, dan nyeri punggung.

Meningitis bakteri biasanya didahului oleh gejala gangguan alat pernafasan dan

gastrointestinal. Meningitis bakteri pada neonatus terjadi secara akut dengan gejala panas

tinggi, mual, muntah, gangguan pernafasan, kejang, nafsu makan berkurang, dehidrasi dan

konstipasi, biasanya selalu ditandai dengan fontanella yang mencembung. Kejang dialami

lebih kurang 44 % anak dengan penyebab Haemophilus influenzae, 25 % oleh

Streptococcus pneumoniae, 21 % oleh Streptococcus, dan 10 % oleh infeksi

Meningococcus. Pada anak-anak dan dewasa biasanya dimulai dengan gangguan saluran

pernafasan bagian atas, penyakit juga bersifat akut dengan gejala panas tinggi, nyeri kepala

hebat, malaise, nyeri otot dan nyeri punggung. Cairan serebrospinal tampak kabur, keruh

atau purulen.

Meningitis Tuberkulosa terdiri dari tiga stadium, yaitu stadium I atau stadium

prodormal selama 2-3 minggu dengan gejala ringan dan nampak seperti gejala infeksi

biasa. Pada anak-anak, permulaan penyakit bersifat subakut, sering tanpa demam, muntah-

muntah, nafsu makan berkurang, murung, berat badan turun, mudah tersinggung, cengeng,

opstipasi, pola tidur terganggu dan gangguan kesadaran berupa apatis. Pada orang dewasa

terdapat panas yang hilang timbul, nyeri kepala, konstipasi, kurang nafsu makan,

fotofobia, nyeri punggung, halusinasi, dan sangat gelisah.

Stadium II atau stadium transisi berlangsung selama 1 – 3 minggu dengan gejala

penyakit lebih berat dimana penderita mengalami nyeri kepala yang hebat dan kadang

disertai kejang terutama pada bayi dan anak-anak. Tanda-tanda rangsangan meningeal

mulai nyata, seluruh tubuh dapat menjadi kaku, terdapat tanda-tanda peningkatan

intrakranial, ubun-ubun menonjol dan muntah lebih hebat. Stadium III atau stadium

terminal ditandai dengan kelumpuhan dan gangguan kesadaran sampai koma. Pada

stadium ini penderita dapat meninggal dunia dalam waktu tiga minggu bila tidak mendapat

pengobatan sebagaimana mestinya.

Gejala klinis

Tidak ada yang patognomonik untuk meningitis, bervariasi tergantung:

Umur

Lama sakit sebelum diperiksa

Reaksi anak terhadap infeksi

Pada bayi sukar didiagnosis dini. Gejala klinis pada bayi :

Panas

Hyperirritable

Gangguan kesadaran

Poor muscle tone

Kejang

UUB menonjol

Muntah

Pada anak gejala klinisnya :

Gejala umum : panas, sakit kepala, nausea dan muntah, photophobia, irritabilitas,

letargi, gangguan kesadaran.

Gejala Neurologis : GRM (tanda Kernig dan tanda Brudzinsky I & II, kaku kuduk),

kejang, UUB menonjol, penurunan kesadaran

Anamnesis

Panas

Penurunan kesadaran

Kejang

High pitch cry pada bayi

Pemeriksaan Fisik

Suhu febris

Penurunan kesadaran GCS

GRM (+) kaku kuduk, Brudzinsky, Kernig

Gangguan syaraf otak

2.6. Pemeriksaan Rangsangan Meningeal

2.6.1. Pemeriksaan Kaku Kuduk

Pasien berbaring terlentang dan dilakukan pergerakan pasif berupa fleksi dan rotasi

kepala. Tanda kaku kuduk positif (+) bila didapatkan kekakuan dan tahanan pada pergerakan

fleksi kepala disertai rasa nyeri dan spasme otot. Dagu tidak dapat disentuhkan ke dada dan

juga didapatkan tahanan pada hiperekstensi dan rotasi kepala.

2.6.2. Pemeriksaan Tanda Kernig

Pasien berbaring terlentang, tangan diangkat dan dilakukan fleksi pada sendi

panggul kemudian ekstensi tungkai bawah pada sendi lutut sejauh mengkin tanpa rasa

nyeri. Tanda Kernig positif (+) bila ekstensi sendi lutut tidak mencapai sudut 135° (kaki

tidak dapat di ekstensikan sempurna) disertai spasme otot paha biasanya diikuti rasa nyeri.

2.6.3. Pemeriksaan Tanda Brudzinski I ( Brudzinski Leher)

Pasien berbaring terlentang dan pemeriksa meletakkan tangan kirinya dibawah

kepala dan tangan kanan diatas dada pasien kemudian dilakukan fleksi kepala dengan

cepat kearah dada sejauh mungkin. Tanda Brudzinski I positif (+) bila pada pemeriksaan

terjadi fleksi involunter pada leher.

2.6.4. Pemeriksaan Tanda Brudzinski II ( Brudzinski Kontra Lateral Tungkai)

Pasien berbaring terlentang dan dilakukan fleksi pasif paha pada sendi panggul

(seperti pada pemeriksaan Kernig). Tanda Brudzinski II positif (+) bila pada pemeriksaan

terjadi fleksi involunter pada sendi panggul dan lutut kontralateral.

2.7. Pemeriksaan Penunjang Meningitis

2.7.1. Pemeriksaan Pungsi Lumbal

Lumbal pungsi biasanya dilakukan untuk menganalisa jumlah sel dan protein cairan

cerebrospinal, dengan syarat tidak ditemukan adanya peningkatan tekanan intrakranial.

a. Pada Meningitis Serosa terdapat tekanan yang bervariasi, cairan jernih, sel darah

putih meningkat, glukosa dan protein normal, kultur (-).

b. Pada Meningitis Purulenta terdapat tekanan meningkat, cairan keruh, jumlah sel

darah putih dan protein meningkat, glukosa menurun, kultur (+) beberapa jenis

bakteri.

2.7.2. Pemeriksaan darah

Dilakukan pemeriksaan kadar hemoglobin, jumlah leukosit, Laju Endap Darah (LED), kadar

glukosa, kadar ureum, elektrolit dan kultur.

a. Pada Meningitis Serosa didapatkan peningkatan leukosit saja. Disamping itu, pada

Meningitis Tuberkulosa didapatkan juga peningkatan LED.

b. Pada Meningitis Purulenta didapatkan peningkatan leukosit.

Pemeriksaan penunjang

a. Pemeriksaan darah tepi :

Leukositosis dengan pergeseran ke kiri

LED meningkat

Pemeriksaan CRP positif

b. LCS :

Opalesen sampai keruh (stadium dini dapat jernih)

Reaksi none dan pandy (+) satu atau lebih

Jumlah sel ratusan sampai ribuan per mm3 cairan LCS, terutama PMN, pedikel (-)

Kadar glukosa menurun <40 mg/dl

Kadar protein meningkat 100-500 mg/dl

Kadar chlorida kadang-kadang merendah

Mikrobiologi : sediaan langsung dengan pengecatan gram, kultur dan resistensi test.

2.7.3. Pemeriksaan Radiologis

a. Pada Meningitis Serosa dilakukan foto dada, foto kepala, bila mungkin dilakukan

CT Scan.

b. Pada Meningitis Purulenta dilakukan foto kepala (periksa mastoid, sinus paranasal,

gigi geligi) dan foto dada.

2.8 Epidemilogi Meningitis

2.8.1. Distribusi Frekuensi Meningitis

a. Orang/ Manusia

Umur dan daya tahan tubuh sangat mempengaruhi terjadinya meningitis. Penyakit

ini lebih banyak ditemukan pada laki-laki dibandingkan perempuan dan distribusi terlihat

lebih nyata pada bayi. Meningitis purulenta lebih sering terjadi pada bayi dan anak-anak

karena sistem kekebalan tubuh belum terbentuk sempurna.

Puncak insidensi kasus meningitis karena Haemophilus influenzae di negara

berkembang adalah pada anak usia kurang dari 6 bulan, sedangkan di Amerika Serikat

terjadi pada anak usia 6-12 bulan. Sebelum tahun 1990 atau sebelum adanya vaksin untuk

Haemophilus influenzae tipe b di Amerika Serikat, kira-kira 12.000 kasus meningitis Hib

dilaporkan terjadi pada umur < 5 tahun. Insidens Rate pada usia < 5 tahun sebesar 40-100

per 100.000. Setelah 10 tahun penggunaan vaksin, Insidens Rate menjadi 2,2 per 100.000.

9

Di Uganda (2001-2002) Insidens Rate meningitis Hib pada usia < 5 tahun sebesar 88 per

100.000.’

b. Tempat

Risiko penularan meningitis umumnya terjadi pada keadaan sosio-ekonomi rendah,

lingkungan yang padat (seperti asrama, kamp-kamp tentara dan jemaah haji), dan penyakit

ISPA.Penyakit meningitis banyak terjadi pada negara yang sedang berkembang

dibandingkan pada negara maju.

Insidensi tertinggi terjadi di daerah yang disebut dengan the African Meningitis

belt, yang luas wilayahnya membentang dari Senegal sampai ke Ethiopia meliputi 21

negara. Kejadian penyakit ini terjadi secara sporadis dengan Insidens Rate 1-20 per

100.000 penduduk dan diselingi dengan KLB besar secara periodik. Di daerah Malawi,

Afrika pada tahun 2002 Insidens Rate meningitis yang disebabkan oleh Haemophilus

influenzae 20-40 per 100.000 penduduk.

c. Waktu

Kejadian meningitis lebih sering terjadi pada musim panas dimana kasus-kasus

infeksi saluran pernafasan juga meningkat. Di Eropa dan Amerika utara insidensi infeksi

Meningococcus lebih tinggi pada musim dingin dan musim semi sedangkan di daerah Sub-

Sahara puncaknya terjadi pada musim kering.

Meningitis karena virus berhubungan dengan musim, di Amerika sering terjadi selama

musim panas karena pada saat itu orang lebih sering terpapar agen pengantar virus.Di Amerika

Serikat pada tahun 1981 Insidens Rate meningitis virus sebesar 10,9 per 100.000 Penduduk

dan sebagian besar kasus terjadi pada musim panas.

2.8.2. Determinan Meningitis

a. Host/ Pejamu

Meningitis yang disebabkan oleh Pneumococcus paling sering menyerang bayi di

bawah usia dua tahun. Meningitis yang disebabkan oleh bakteri Pneumokokus 3,4 kali

lebih besar pada anak kulit hitam dibandingkan yang berkulit putih. Meningitis

Tuberkulosa dapat terjadi pada setiap kelompok umur tetapi lebih sering terjadi pada anak-

anak usia 6 bulan sampai 5 tahun dan jarang pada usia di bawah 6 bulan kecuali bila angka

kejadian Tuberkulosa paru sangat tinggi. Diagnosa pada anak-anak ditandai dengan test

Mantoux positif dan terjadinya gejala meningitis setelah beberapa hari mendapat suntikan

BCG.

Penelitian yang dilakukan oleh Nofareni(1997-2000) di RSUP H.Adam Malik

menemukan odds ratio anak yang sudah mendapat imunisasi BCG untuk menderita

meningitis Tuberculosis sebesar 0,2. Penelitian yang dilakukan oleh Ainur Rofiq (2000) di

Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo (RSCM) mengenai daya lindung vaksin TBC terhadap

meningitis Tuberculosis pada anak menunjukkan penurunan resiko terjadinya meningitis

Tb pada anak sebanyak 0,72 kali bila penderita diberi BCG dibanding dengan penderita

yang tidak pernah diberikan BCG.

Meningitis serosa dengan penyebab virus terutama menyerang anak-anak dan

dewasa muda (12-18 tahun). Meningitis virus dapat terjadi waktu orang menderita campak,

Gondongan (Mumps) atau penyakit infeksi virus lainnya. Meningitis Mumpsvirus sering

terjadi pada kelompok umur 5-15 tahun dan lebih banyak menyerang laki-laki daripada

perempuan. Penelitian yang dilakukan di Korea (Lee,2005) , menunjukkan resiko laki-laki

untuk menderita meningitis dua kali lebih besar dibanding perempuan.

b. Agent

Penyebab meningitis secara umum adalah bakteri dan virus. Meningitis purulenta

paling sering disebabkan oleh Meningococcus, Pneumococcus dan Haemophilus

influenzae sedangkan meningitis serosa disebabkan oleh Mycobacterium

tuberculosa dan virus. Bakteri Pneumococcus adalah salah satu penyebab meningitis

terparah. Sebanyak 20-30 % pasien meninggal akibat meningitis hanya dalam waktu 24

jam. Angka kematian terbanyak pada bayi dan orang lanjut usia. Meningitis

Meningococcus yang sering mewabah di kalangan jemaah haji dan dapat menyebabkan

karier disebabkan oleh Neisseria meningitidis serogrup A,B,C,X,Y,Z dan W 135. Grup

A,B dan C sebagai penyebab 90% dari penderita. Di Eropa dan Amerika Latin, grup B dan

C sebagai penyebab utama sedangkan di Afrika dan Asia penyebabnya adalah grup A.

Wabah meningitis Meningococcus yang terjadi di Arab Saudi selama ibadah haji tahun

2000 menunjukkan bahwa 64% merupakan serogroup W135 dan 36% serogroup A. Hal ini

merupakan wabah meningitis Meningococcus terbesar pertama di dunia yang disebabkan

oleh serogroup W135. Secara epidemiologi serogrup A,B,dan C paling banyak

menimbulkan penyakit.

Meningitis karena virus termasuk penyakit yang ringan. Gejalanya mirip sakit flu

biasa dan umumnya penderita dapat sembuh sendiri. Pada waktu terjadi KLB Mumps,

virus ini diketahui sebagai penyebab dari 25 % kasus meningitis aseptik pada orang yang

tidak diimunisasi. Virus Coxsackie grup B merupakan penyebab dari 33 kasus meningitis

aseptik, Echovirus dan Enterovirus merupakan penyebab dari 50 kasus. Resiko untuk

terkena aseptik meningitis pada laki-laki 2 kali lebih sering dibanding perempuan.

c. Lingkungan

Faktor Lingkungan (Environment) yang mempengaruhi terjadinya meningitis

bakteri yang disebabkan oleh Haemophilus influenzae tipe b adalah lingkungan dengan

kebersihan yang buruk dan padat dimana terjadi kontak atau hidup serumah dengan

penderita infeksi saluran pernafasan. Risiko penularan meningitis Meningococcus juga

meningkat pada lingkungan yang padat seperti asrama, kamp-kamp tentara dan jemaah

haji.

Pada umumnya frekuensi Mycobacterium tuberculosa selalu sebanding dengan

frekuensi infeksi Tuberculosa paru. Jadi dipengaruhi keadaan sosial ekonomi dan

kesehatan masyarakat. Penyakit ini kebanyakan terdapat pada penduduk dengan keadaan

sosial ekonomi rendah, lingkungan kumuh dan padat, serta tidak mendapat imunisasi.

Meningitis karena virus berhubungan dengan musim, di Amerika sering terjadi

selama musim panas karena pada saat itu orang lebih sering terpapar agen pengantar virus.

Lebih sering dijumpai pada anak-anak daripada orang dewasa. Kebanyakan kasus dijumpai

setelah infeksi saluran pernafasan bagian atas.

2.9. Prognosis Meningitis

Prognosis meningitis tergantung kepada umur, mikroorganisme spesifik yang

menimbulkan penyakit, banyaknya organisme dalam selaput otak, jenis meningitis dan

lama penyakit sebelum diberikan antibiotik. Penderita usia neonatus, anak-anak dan

dewasa tua mempunyai prognosis yang semakin jelek, yaitu dapat menimbulkan cacat

berat dan kematian.

Pengobatan antibiotika yang adekuat dapat menurunkan mortalitas meningitis

purulenta, tetapi 50% dari penderita yang selamat akan mengalami sequelle (akibat sisa).

Lima puluh persen meningitis purulenta mengakibatkan kecacatan seperti ketulian,

keterlambatan berbicara dan gangguan perkembangan mental, dan 5 – 10% penderita

mengalami kematian.

Pada meningitis Tuberkulosa, angka kecacatan dan kematian pada umumnya

tinggi. Prognosa jelek pada bayi dan orang tua. Angka kematian meningitis TBC

dipengaruhi oleh umur dan pada stadium berapa penderita mencari pengobatan. Penderita

dapat meninggal dalam waktu 6-8 minggu.

Penderita meningitis karena virus biasanya menunjukkan gejala klinis yang lebih

ringan,penurunan kesadaran jarang ditemukan. Meningitis viral memiliki prognosis yang

jauh lebih baik. Sebagian penderita sembuh dalam 1 – 2 minggu dan dengan pengobatan

yang tepat penyembuhan total bisa terjadi.

2.10. Pencegahan Meningitis

a. Pencegahan Primer

Tujuan pencegahan primer adalah mencegah timbulnya faktor resiko meningitis

bagi individu yang belum mempunyai faktor resiko dengan melaksanakan pola hidup

sehat.

Pencegahan dapat dilakukan dengan memberikan imunisasi meningitis pada bayi

agar dapat membentuk kekebalan tubuh. Vaksin yang dapat diberikan seperti Haemophilus

influenzae type b (Hib), Pneumococcal conjugate vaccine (PCV7), Pneumococcal

polysaccaharide vaccine (PPV), Meningococcal conjugate vaccine (MCV4), dan MMR

(Measles dan Rubella).10

Imunisasi Hib Conjugate vaccine (Hb-OC atau PRP-OMP)

dimulai sejak usia 2 bulan dan dapat digunakan bersamaan dengan jadwal imunisasi lain

seperti DPT, Polio dan MMR.20

Vaksinasi Hib dapat melindungi bayi dari kemungkinan

terkena meningitis Hib hingga 97%. Pemberian imunisasi vaksin Hib yang telah

direkomendasikan oleh WHO, pada bayi 2-6 bulan sebanyak 3 dosis dengan interval satu

bulan, bayi 7-12 bulan di berikan 2 dosis dengan interval waktu satu bulan, anak 1-5 tahun

cukup diberikan satu dosis. Jenis imunisasi ini tidak dianjurkan diberikan pada bayi di

bawah 2 bulan karena dinilai belum dapat membentuk antibodi. Meningitis

Meningococcus dapat dicegah dengan pemberian kemoprofilaksis (antibiotik) kepada

orang yang kontak dekat atau hidup serumah dengan penderita.

Vaksin yang dianjurkan adalah jenis vaksin tetravalen A, C, W135 dan Y.35

meningitis TBC dapat dicegah dengan meningkatkan sistem kekebalan tubuh dengan cara

memenuhi kebutuhan gizi dan pemberian imunisasi BCG. Hunian sebaiknya memenuhi

syarat kesehatan, seperti tidak over crowded (luas lantai > 4,5 m2 /orang), ventilasi 10 –

20% dari luas lantai dan pencahayaan yang cukup.

Pencegahan juga dapat dilakukan dengan cara mengurangi kontak langsung dengan

penderita dan mengurangi tingkat kepadatan di lingkungan perumahan dan di lingkungan

seperti barak, sekolah, tenda dan kapal. Meningitis juga dapat dicegah dengan cara

meningkatkan personal hygiene seperti mencuci tangan yang bersih sebelum makan dan

setelah dari toilet.

b. Pencegahan Sekunder

Pencegahan sekunder bertujuan untuk menemukan penyakit sejak awal, saat masih

tanpa gejala (asimptomatik) dan saat pengobatan awal dapat menghentikan perjalanan

penyakit. Pencegahan sekunder dapat dilakukan dengan diagnosis dini dan pengobatan

segera. Deteksi dini juga dapat ditingkatan dengan mendidik petugas kesehatan serta

keluarga untuk mengenali gejala awal meningitis.

Dalam mendiagnosa penyakit dapat dilakukan dengan pemeriksaan fisik,

pemeriksaan cairan otak, pemeriksaan laboratorium yang meliputi test darah dan

pemeriksaan X-ray (rontgen) paru .

Selain itu juga dapat dilakukan surveilans ketat terhadap anggota keluarga

penderita, rumah penitipan anak dan kontak dekat lainnya untuk menemukan penderita

secara dini.10

Penderita juga diberikan pengobatan dengan memberikan antibiotik yang

sesuai dengan jenis penyebab meningitis yaitu :

b.1. Meningitis Purulenta

b.1.1. Haemophilus influenzae b : ampisilin, kloramfenikol, setofaksim, seftriakson.

b.1.2. Streptococcus pneumonia : kloramfenikol , sefuroksim, penisilin, seftriakson.

b.1.3. Neisseria meningitidies : penisilin, kloramfenikol, serufoksim dan seftriakson.

b.2. Meningitis Tuberkulosa (Meningitis Serosa)

Kombinasi INH, rifampisin, dan pyrazinamide dan pada kasus yang berat dapat ditambahkan

etambutol atau streptomisin. Kortikosteroid berupa prednison digunakan sebagai anti

inflamasi yang dapat menurunkan tekanan intrakranial dan mengobati edema otak.

c. Pencegahan Tertier

Pencegahan tertier merupakan aktifitas klinik yang mencegah kerusakan lanjut atau

mengurangi komplikasi setelah penyakit berhenti. Pada tingkat pencegahan ini bertujuan

untuk menurunkan kelemahan dan kecacatan akibat meningitis, dan membantu penderita

untuk melakukan penyesuaian terhadap kondisi-kondisi yang tidak diobati lagi, dan

mengurangi kemungkinan untuk mengalami dampak neurologis jangka panjang misalnya

tuli atau ketidakmampuan untuk belajar. Fisioterapi dan rehabilitasi juga diberikan untuk

mencegah dan mengurangi cacat.

BAB III

ANALISIS KASUS

Kejang

- 5 hari SMRS pasien kejang

- kejang fleksi pada tangan kiri dan kaki kiri (fokal)

- frekuensi kejang bisa >5x/hari @±10-15 menit

- kejang berhenti sendiri, tapi muncul kejang lagi dan terus berulang setiap 10-30

menit

- pada hari ke-3 pasien dibawa ke RSU Lahat, dalam perjalanan ke RSU Lahat,

pasien kejang selama ±1,5 jam. Setelah di RSU Lahat, diberi obat kejang

berhenti, lalu timbul lagi dengan jeda waktu antarkejang semakin meningkat.

- pasien dirawat di RSU Lahat (3 hari 3 malam) tidak ada perbaikan Rujuk

ke RSMH.

Penurunan kesadaran

- pasien mengalami penurunan kesadaram pada saat dibawa ke RSU Lahat

- diawali dengan kejang, lalu pasien tidak sadar

- saat dirawat ke RSU Lahat, pasien tidak sadar

Demam

- ±3 minggu SMRS pasien demam

- demam turun diberi PCT oleh dokter di Lahat juga dikompres

- demam lagi, demam masih naik turun

- demam tetap berlanjut saat dibawa ke RSU Lahat

- demam berlanjut hingga pasien dirujuk ke RSMH.

Batuk

- 3 hari sebelum mulai kejang, pasien batuk

- batuk berdahak

- dahak berwarna putih kental

- bau dahak biasa

- batuk disertai muntah

- batuk hilang, muntah juga hilang

Muntah

- 3 hari sebelum mulai kejang, pasien juga muntah

- isi muntah adalah apa yang dimakan atau cairan lendir bening

- muntah tidak menyemprot

- frekuensi muntah >4x/hari

- volume muntah kira-kira ¼ gelas

- batuk hilang, muntah juga hilang

Berikut tabel analisis kasus dan teori mengenai meningitis:

Pasien Meningitis Ensefalitis

Anamnesis

Penurunan kesadaran + + +

Kejang + + +

Demam + + +

Hiperpireksia mendadak +

Sakit kepala +

Mual muntah + + +

Afasia, hemiparesis +

Riwayat penyakit primer +

Pemeriksaan fisik

Suhu febris + + +

GCS menurun + + +

GRM (+) + + +

Gangguan syaraf otak Bdd + +

Ruam kulit +

Defisit neurologis Bdd + +

Berdasarkan anamnesis riwayat perjalanan penyakit pasien, keluhan yang ada pada pasien ini

telah mengarah ke penurunan kesadaran akibat meningitis. Patogenesisnya merupakan proses

yang kompleks, komponen – komponen bakteri dan mediator inflamasi berperan dalam

respon peradangan pada meningen yang menyebabkan perubahan fisiologis dalam otak

berupa peningkatan tekanan intracranial dan penurunan aliran darah otak yang dapat

mengakibatkan timbulnya gejala sisa.

Sumber:

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/23705/4/Chapter%20II.pdf

http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/meningitis/basics/definition/con-20019713

http://www.webmd.com/brain/understanding-meningitis-basics

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000680.htm

http://emedicine.medscape.com/article/232915-overview

SPTL ANAK