Menajemen asuhan kebidanan intranatal fisiologi

1

MENAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL FISIOLOGI

PADA NY”H”G1P0AO UMUR KEHAMILAN 39 MINGGU 6 HARI

DI RUANG KEBIDANAN RSUD KAB.MUNA

TANGGAL 10 APRIL 2014

No. Register : 25-12-02

Tanggal masuk : 10 april 2014.jam 21.25 wita

Tanggal pengkajian : 10 april 2014. Jam 23.55 wita

Tanggal partus : 10 april 2014. Jam 23.40 wita

LANGKAH 1. IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Identitas istri / suami

Nama : Ny “H” / Tn”L”

Umur : 19 tahun / 20 tahun

Suku : muna / muna

Agama : islam / islam

Pendidikan : SMA / SMA

Pekerjaan : IRT / wiraswasta

Pernikahan : 1 / 1

Lama menikah : ±1 tahun

Alamat : Bangkali

2

B. Data biologis / fisiologis

1. Keadan ibu sekarang

Ibu mengatakan :

a. Datang di rumah sakit dengan keluhan nyeri perut tembus

belakang dengan pengeluaran lendir campur darah sejak

tanggal 10 april 2014, jam16.00 wita.

b. Sifat keluhan hilang timbul dan mengganggu aktifitas

c. Usaha ibu untuk mengatasi keluhan dengan mengelus-elus

daerah perut,berbaring miring kiri dan berjalan-jalan

d. Ibu mengatakan pergerakan janinya di rasakan pada sebelah

kanan perut ibu.

e. Ibu tidak merasa pusing dan jantung tidak berdebar-debar

2. Riwayat kehamilan sekarang

Ibu mengatakan :

a. hamil pertama dan tidak pernah keguguran

b. Hari pertama haid terakhirnya tanggal 05-07-2013

c. Sejak amenorea tidak pernah merasakan nyeri

d. Tidak ada pengeluaran darah dari jalan lahir selama hamil

e. Merasakan pergerakan janinya pada umur kehamilan 5 bulan

sampai sekarang dan di rasakan pada perut sebelah kiri

f. Tafsiran persalinanya tanggal 12-04-2014

g. Pernah mendapat imunisasi TT 2 kali pada umur kehamilan

6 bulan dan 7 bulan

3. Riwayat obstetrik

Riwayat kehamilan dan nifas yang lalu tidak ada

4. Riwayat reproduksi

a. Riwayat haid :

- Menarchea : 13 tahun

- Siklus haid : 28-30 hari

- Durasi haid : 4-6 hari

- Perlangsungan haid : normal

- Dismenorea : tidak ada

3

- Gangguan haid : tidak ada

5. Riwayat kesehatan

a. Riwayat kesehatan yang lalu / sekarang :

Ibu mengatakan :

- Tidak pernah mmenderita penyakit serius misalnya

jantung,asma,dan penyakit neoplasma

- Tidak pernah menderita penyakit menular seperti

TBC,hepatitis,dan PMS

- Tidak ada riwayat opname,operasi sesar,trauma dan

tranfuse darah,tidak ada riwayat alergi terhadap obat-

obatan maupun makanan serta tidak ada riwayat

ketergantungan terhadap rokok,obat dan alkohol.

b. Riwayat kesehatan keluarga

Ibu mengatakan :

- Tidakada riwayat penyakit menular seperti TBC,hepatitis

dan PMS

- tidak ada riwayat penyakit keturunan dalam keluarga

seperti DM,jantung,asma,dan infeksi saluran reproduksi

- tidak ada riwayat kehamilan kembar.

6. riwayat ginekologi

- ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit

neoplasma (tumor) atau operasi ginekologi

7. riwayat pemenuhan kebutuhan dasar manusia

a. Kebutuhan nutrisi

1. Kebiasaan sebelum inpartu

- Pola makan : teratur dan menu gizi seimbang

- Kebutuhan minum : 7-8 kali /hari

- Nafsu makan : baik (porsi di habiskan)

2. Perubahan selama inpartu

4

- Nafsu makan berkurang, ibu hanya menghabiskan 1 porsi

makanan pada pukul 08.00 wita, ibu minum 5 gelas

selama inpartu

b. Pola eliminasi


- BAK

Frekuensi BAK : 5-6 kali/ hari

Warna / bau : kuning / khas amoniak

Gangguan BAK : tidak ada

- BAB

Frekuensi BAB : 1 kali/ hari

Warna / konsistensi : kuning / lunak

Gangguan BAB : tidak ada


- BAK

Ibu sering BAK (4 kali selama inpartu)

- BAB

Ibu belum BAB

c. Pola istrahat / tidur


- Tidur siang : ±2 jam

- Tidur malam : ±8 jam


- Istrahat ibu teganggu karena nyeri perut tembus belakang

(his).

d. Kebutuhan personal hygiene

1. Kebiasan sebelum inpartu

- Mandi : 2xsehari memakai sabun mandi

- Rambut : keramas 3 x seminggu memakai shampo

- Gigi dan mulut : menggosok gigi 2xsehari pakai pasta

gigi setiap selesai sarapan dan sebelum tidur malam

5

- Kuku tangan dan kaki : di potong bila panjang

- Genitalia dan anus : di bersihkan setiap kali kotor dan

setiap kali BAK/BAB

- Pakaian : pakaian di ganti setiap kali kotor dan setelah

mandi


- Ibu mengatakan belum datang ke rumah sakit,ibu belum

mandi tetapi sudah sikat gigi

- Ibu mengatakan sebelum datang ke rumah sakit,ibu

sudah mengganti pakaianya.

e. Aktivitas dan olahraga

1. Kebiasaan selama inpartu

- Aktivitas / kegiatan sehari-hari dalam rumah tangga di

bantu oleh suami

- Ibu olahraga dengan berjalan kaki ±30 menit


- Tidak bisa melakukan aktivitas / kegiatan dalam rumah

- Adanya rasa nyeri yang di rasakan ibu hingga sampai

saat pengkajian.

f. Riwayat KB

- Ibu mengatakan belum pernah menggunakan alat

kontrasepsi dalam bentuk apapun

8. Pemeriksaan fisik

1. Keadaan umum ibu baik

2. Kesadaran composmentis

3. Tanda-tanda vital

- Tekanan darah : 110/70 mmHg

- Nadi : 82x /menit

- Suhu : 37,5°c

- Pernapasan : 23 x /menit

4. Pemeriksaan hand to toe

a. Kepala dan rambut

6

- Tampak bersih

- Tidak ada benjolan

- Tidak ada rambut yang rontok

b. Wajah dan muka

- Ekspresi wajah baik

- Tidak tampak kloasma gravidarum

- Tidak ada oedema

c. Mata

- Simetris mata kiri dan kanan

- Konjungtiva merah mudah

- Sclera tidak ikterus

d. Hidung

- Simetris lubang hidung kiri dan kanan

- Tidak ada secret

- Tidak ada polip

- Tidak ada perdarahan

e. Telinga

- Simetris telinga kiri dan kanan

- Tampak polister

- Tidak ada nyeri tekan

f. Mulut dan gigi

- Simetris bibir atas dan bawah

- Bibir tidak pecah-pecah

- Tidak ada sariawan

- Gigi dan lidah tampak bersih

- Tidak ada carises gigi

g. Leher

- Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

- Tidak ada pembesaran kelenjar limfe

- Tidak ada pelebaran vena jugularis

h. Payudara

- Simetris kiri dan kanan

7

- Tampak hyperpigmentasi pada areolamamae

- Puting susu menonjol

- Tidak teraba benjolan


- Terdapat ASI (kolostrum bila di pencet)

i. Abdomen

- tidak ada luka bekas operasi

- Pembesaran perut sesuai umur kehamilan


- Tampak linea nigra

- Perut kencang

Pengukuran

- TFU : 28 cm

- LP : 92 cm

- TBJ : 2576 gram

- Leopold 1 : TFU 2 jari di bawah px dan teraba bokong

- Leopold II : punggung kanan (PUKA)

- Leopold III: teraba kepala

- Leopold IV :

a. bagian terendah janin dudah masuk pintu atas

panggul (PAP)

b. jari-jari tangan sudah tidak bertemu (divergen)

- DJJ : frekuensi 135x/menit,terdengar jelas dan kuat,

irama/intervitas teratur pada kuadran kiri bawah pusat

perut ibu

- Kontraksi uterus : teratur (4 x dalam 10 menit lamanya

40 detik)

- Perlimaan : 1 dari 5 jari berada di atas simphisis dan 4

jari berada di bawah simphisis (penurunan 1/5)

j. Ekstermitas atas dan bawah

- Tidak ada varises

8

- Kuku bersih dan tidak pucat

- Tidak oedema

k. Genitalia

- Tidak ada varises

- Tidak ada candiloma acuminata

- Tidak ada hemoroid

-

Pemeriksaan dalam (VT)

Tanggal 10 april 2014 Jam 20.30 wita

a. Keadaan dinding vagina elastis

b. Kesan panggul normal di tandai dengan :

1. Promontorium tidak teraba

2. Linea inominata teraba sebagian

3. Spina isiadika tidak menonjol

4. Oksoksigis melengkung

5. Arkus pubis membentuk sudut segitiga tumpul

c. Porsio tipis dan lunak

d. Pembukaan serviks 8 cm

e. Ketuban (+)

f. Presentase kepala

g. Posisi ubun-ubun kecil kiri depan

h. Molase (-)

i. Penurunan kepala hodge III

j. Adanya pelepasan lendir campur darah

9

LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH

AKTUAL

Diagnosa : G1POAO,umur kehamilan 39 inggu 6 hari,punggung

kanan,presentase kepala,penurunan kepala 1/5,intra

uterine,tunggal,janin hidup,keadaan ibu dan janin

baik,inpartu kala 1 fase aktif .

1. G1P0A0

Dasar

Data subyektif :

- Ibu mengatakan hamil pertama,belum pernah

melahirkan, dan tidak pernah keguguran

Data obyektif :

- Tonus otot perut kencang


Analisis dan interprestasi :

- Pada dinding perut akan terjadi perubahan warna menjadi

kemerahan,kusam dan kadang-kadang juga mengenai

daerah payudara dan paha. Pada banyak perempuan kulit

di garis pertengahan perutnya akan berubah menjadi

warna hitam kecoklatan yang di sebut dengan linea nigra

, kadan juga akan muncul dalam ukuran bervariasi pada

wajah dan leher yang di sebut cloasma gravidarum (ilmu

kebidanan 2010:179)

- Tonos otot perut kencang karena belum pernah

mengalami peregangan akibat kehamilan sebelumnya. Ini

menandakan wanita tersebut hamil untuk yang pertama

kalinya.

(memahami kespro wanita : 1198)

10

2. Umur 39 minggu 6 hari

Dasar

Data subyektif :

Ibu mengatakan :

- Umur kehamilan ±9 bulan

- Hari pertama haid terakhirnya (HPHT) tanggal 20-5-2013

Data obyektif :

-Tafsiran persalinan tanggal 12-04-2014

-Tinggi fundus uteri 2 jari di bawah px


-Berdasarkan rumus NEAGLE, tafsiran persalinan dapat di

hitung dengan rumus yang beracuan pada HPHT (tanggal +7)

(bulan -3) dan( tahun +1).

(asuhan kebidanan 1, 2010:28)

- Pengukuran tinggi fundus bertujuan untuk menentukan

pertumbuhan dan perkembangan janin serta dapat juga di

gunakan untuk menentukan usia kehamilan.(Helen

Varney:2003)

3. Punggung kanan

Dasar

Data subyektif :

-Ibu mengatakan pergerakan janin sering di rasakan pada sisi

perutnyasebelah kiri

Data obyektif :

- Pada leopold II teraba punggung kanan

11

- Frekuensi 135x/menit terdengar jelas dan kuat,irama /

intensitas teratur pada kuadran kanan bawah perut ibu


- Leopold II pada sebelah kanan perut ibu jika teraba

benda yang rata,tidak teraba bagian kecil terasa ada

tahanan maka itu adalah punggung janin, namun jika

teraba bagian-bagian yang kecil dan menonjol maka itu

adalah bagian kecil janin. (asuhan kebidanan pada masa

kehamilan,2009:90)

- Jika bunyi jantung janin terdengar di sebelah

kanan,berarti punggung kanan. (obstetri fisiologi :2011)

4. Presentase kepala

Dasar

Data obyektif : -

Data obyektif :

- Leopold 1 : pada fundus teraba bokong

- Leopold III : bagian terendah teraba kepala


- Sifat kepala ialah keras,bundar dan melenting,sifat

bokong lunak,kurang bundar dan tidak melenting,maksud

dari pemeriksaan leopold 1 ini menentukan tuanya

kehamilan (umur kehamilan)

- Maksud dari pemeriksaan leopold II ini ialah

menentukan bagian apa yang terdapat di bwah uterus dan

apakah bagian bawah tersebut sudah/belum terpegang

oleh PAP bila kepala tidak dapat di gerakan lagi maka di

katakan kepala sudah engaged (obstetrik dan ginekologi,

2006:F-41)

12

5. Penurunan kepala 1/5

Dasar

Data subyektif : -

Data obyektif :

- Leopold IV kedua ujung jari tangan sudah tidak bertemu

(divergen)menandakan kepala sudah masuk pintu atas

panggul (PAP)

- Perlimaan =1 dari 5 jari di atas simpisis dan 4 jari berada

di bawah simpisis (penurunan kepala 1/5)


- Pada palpasi leopold IV,pada saat petugas menghadap ke

kaki pasien dan melakukan pemeriksaan,jari-jari tangan

membentuk sudut divergen yang menandakan bagian

terendah janin telah masuk pintu atas panggul

(keterampilan dasar praktek klinik :149)

- 1/5 jika hanya 1 jari dari lima jari dapat meraba bagian

bawah janin yang berada di atas simpisis (4/5)bagian

telah masuk ke dalam rongga panggul,0/5 jika bagian

terbawah janin sudah tidak dapat teraba dari pemeriksaan

luar (asuhan persalinan normal, 2008:44)

6. Intra uterin

Dasar

Data subyektif :

- Ibu mengatakan sejak amenorea tidak pernah merasakan

nyeri perut

- Ibu mengatakan tidak ada pengeluaran darah pervaginam

Data obyektif :

- Pembesaran perut sesuai dengan umur kehamilan

- Tidak ada nyeri tekan pada saat palpasi abdomen

13


- Kehamilan intra uterin sejak hamil mudah dapat di

pastikan yaitu perkembangan rahim sesuai dengan umur

kehamilan,janin teraba intra uterine dan palpasi terjadi

kontraksi braxton hiks dan janin di dalam rahim.

- Hamil ektropik di tandai dengan terlambat datang

bulan,nyeri perut mendadak dan berkelanjutan dan terjadi

perdarahan pervaginam. (ilmu kebidanan, penyakit

kandungan dan keluarga berencana : 153)

7. Tunggal

Dasar

Data subyektif :

- Ibu mengatakan pergerakan janinya di rasakan pada perut

ibu sebelah kiri

Data obyektif :

- Leopold I : teraba bokong

- Leopold II : teraba punggung kanan

- Leopold III : teraba kepala

- Auskultasi DJJ : frekuensi DJJ 135x/menit,terdengar

jelas dan kuat,irama / intensitas teratur pada kuadran kiri

bawah perut ibu


- Pembesaran perut sesuai dengan usia kehamilan,palpasi

teraba tiga bagian besar (kepala dan bokong) teraba

bagian-bagian kecil hanya di stu pihak. (askeb pada masa

kehamilan,2009 :87)

8. Janin hidup

14

Dasar

Data subyektif :

- Ibu mengatakan janinya bergerak pada umur kehamilan

20 minggu sampai sekarang

Data obyektif :

- Pada auskultasi DJJ frekuensi 135x/menit,terdengar jelas

dan kuat irama /intensitas teratur pada kuadran kiri

bawah perut ibu

- Teraba adanya pergerakan janin pada dinding abdomen.


- Gerakan bayi atau tanda kehidupan pertama kali di

rasakan pada minggu ke 16, wanita multipara mungkin

tidak memperlihatkan sensasi ini sampai minggu ke 18

atau lebih (keperawatan maternal : 109)

9. Keadaan ibu dan janin baik

Dasar

Data subyektif :

- Ibu mengatakan janinya bergerak dengan kuat

Data obyektif :

- Kesadaran ibu composmentis

- Tanda-tanda vital

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Nadi : 82x/menit

Suhu :37,5°c

Pernapasan :23x/menit

15

- Pda auskultasi denyut jantung (DJJ) (+) yaitu

135x/menit,terdengr jelas dan kuat,irama /intensitas

teratur pada kuadran kanan bawah perut ibu.


- Percepatan atau frekuensi pernapasan normal (eupnea)

adalah dewasa 16-24x/menit, nadi 60-100x/menit, suhu

36,5-37,5°c,

(yumi kusniati ,KDPK kebidanan :165-172)

- Denyut jantung dasar pada bayi parameternya 120-160

x/menit,di interprestasikan sebagai DJJ normal (buku

saku obstetric dan ginekologi edisi 9:2009:2007)

10. Inpartu kala 1 fase aktif

Dasar

Data subyektif :

- Ibu mengatakan sakit perut tembus belakang

- Ibu mengatakan ada pengeluaran lendir campur darah

dari jalan lahir

Data obyektif :

- Pada pemeriksaan dalam,tanggal 10 april,Jam 20.30 wita

Hasil :

1. keadan dinding vagina elastis

2. kesan panggul normal di tandai dengan :

a. promontorium tidak teraba

b. linea inominata teraba sebagian

c. dinding panggul lurus

d. spina isiadika tidak menonjol

e. os.koksigis melengkung

f. arkus pubis membentuk sudut segitiga tumpul

- porsio tipis dan lunak

16

- pembukaan serviks 8 cm

- ketuban (+)

- presentasi kepala

- posisi ubun-ubun kecil kiri depan

- molase (-)

- penurunan kepala hodge III

- adanya pelepasan lendir campur darah


- Fase aktif kala I di mulai dari terbentuknya kenalis

servikalis sampai pembukaan lengkap 10 cm,sifatnya

adekuat,teratur dan sakit gunanya untuk membuka jalan

lahir (rangkuman materi midwifery:23)

LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH

POTENSIAL

Tidak ada data yang mendukung untuk terjadinya masalah potensial

LANGKAH IV. TINDAKAN SEGERA /KOLABORASI

- Tindakan segera yang di berikan yaitu pemberian infuse

RL 500 cc dengan jumlahh tetesan 28x/menit.

- Tidak ada tindakan kolaborasi

LANGKAH V. RENCANA ASUHAN

A. Tujuan

1. keadaan umum ibu dan janin baik

2. kala I berlangsung normal

3. ibu dapat beradaptasi dengan keluhan yang di rasakan

B. Kriteria

17

1. kala 1 berlangsung normal ditandai dengan fase laten

berlangsung <4-6 jam,penurunan kepala hodge IV

(0/5),kontraksi uterus abdomen kuat 4-5x/menit,durasi >40-60

detik

2. Tanda-tanda vital dalam batas normal

- Tekanan darah : 90-120/70-90 mmHg

- Nadi : 80-100x/menit

- Suhu : 36,5-37,5°c

- Pernapasan : 16-20x/menit

- DJJ : 120-160x/menit

3. Ibu kooperatif dengan keluhan yang di rasakan

C. Rencana tindakan

1. Lakukan informed consent untuk setiap tindakan yang akan di

lakukan

Rasional : Agar ibu mengerti dan mau memberikan informasi

yang di butuhkan serta dapat melindungi petugas

dari tuntutan hukum.

2. Observasi DJJ,nadi,dan his setiap 30 menit serta observasi

pembukaan serviks,penurunan kepala,suhu,tekanan darah dan

urine setiap 4 jam.

Rasional : DJJ dan TTV ibu serta VT merupakan indikator

untuk mengetahui kemajuan persalinan,kedaan ibu

dan janin baik/tidak

3. Menjelaskan pada ibu,penyebab nyeri yang di rasakan

Rasional : Agar ibu dapat mengerti dan memahami rasa nyeri

yang di alami ibu,sehingga ibu dapat beradaptasi

dengan nyeri yang di alami

4. Beritahu ibu hasil pemeriksaan keadaanya sekarang

Rasional : Agar ibu mengetahui keadaannya saat ini

5. Anjurkan ibu untuk memilih posisi yang nyaman,berbaring

dengan posisi miring kiri.

18

Rasional :Posisi berjalan (berdiri)dan posisi membantu

penurunan janin yang berlaanjut dengan dorongan

untuk meneran, jongkok dan berdiri juga dapat

membantu kemajuan persalinan dan mengurangi

nyeri serta berbaring miring kiri memudahkan ibu

untuk istrahat diantara kontraksi jika ia mengalami

kelelahan dan juga mengurangi resiko terjadinya

laserasi.

6. Ajarkan ibu teknik relaksasi terutama saat terjadi kontraksi

Rasional : Dapat mengurangi ketegangan terutama saat terjadi

kontraksi.

7. Anjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemihnya.

Rasional : kandung kemih yang penuh dapat menghambat

turunya kepala janin.

8. Anjurkan pada ibu untuk makan dan minum saat tidak ada his.

Rasional : Intake yang adekuat dapat memperlancar

metabolisme tubuh dalam menghadapi proses

persalinan.

9. Ajarkan pada ibu cara mengedan yang baik dan benar.

Rasional : Proses mengedan yang baik dan benar, guna untuk

memperlancar proses persalinan.

10. Anjurkan ibu untuk selalu mengingat dan mendekatkan diri

Rasional: Dengan mendekatkan diri kepada tuhan dapat

membuat ibu lebih sadar dan tenang dalam

menghadapi persalinan.

11. Anjurkan ibu untuk memilih pendamping saat persalinan.

Rasional : Untuk memberikan dukungan moril pada ibu saat

persalinan.

12. Siapkan alat dan bahan untuk persalinan sesuai APN

a. Dalam bak partus

- 2 pasan handscon steril

- 2 buah klem koher

19

- 1 buah ½ koher

- 1 buah gunting tali pusat

- 1 buah pengikat tali pusat / penjepit tali pusat

- 1 buah spoit disposable steril 2,5 cc

- Kasa steril dan kapas DTT secukupnya

b. Di luar bak partus

- Nirbeken

- Pengisap lendir

- Tensi meter

- Stetoskop

- Pengukur panjang badan

- Celemek

- Betadine

- Thermometer

- Larutan klorin dan air DTT

- Timbangan bayi

- 2 buah tempat sampah

- 1 buah tempat plasenta

- Tempat pakaian kotor ibu

c. Persiapan obat-obatan

- Oxytosin 6-8 ampul

- Metil ergometrin

- Zalf mata

- Vitamin k

- Vaksin hepatitis B

d. Persiapan pakaian ibu

- Alas bokong

- Baju dan sarung bersih

- Celana dalam

- Gurita

e. Persiapan bayi

- Handuk

20

- Sarung

- Baju dan popok bayi

- Kaos kaki/tangan

- Topi

Rasional : untuk proses pertolongan persalinan

13. Dokumentasi hasil observasi kala 1 pada lembar pencatatan

dan patograf.

Rasional : Dokumentasi pada lembar pencatatan dan

patograf memudahkan untuk pengambilan

keputusan dan rencana asuhan selanjutnya.

21

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL

FISIOLOGISKALA II

LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Data subyektif

Ibu mengatakan :

1. Ingin buang air besar

2. Ada dorongan untuk meneran

3. Sakitnya bertambah kuat dan tembus belakang

B. Data obyektif :

1. Adanya tekanan pada anus

2. Perineum menonjol

3. Vulva dan spingterani membuka

4. Pemeriksaan dalam(VT)

Tanggal 10 april 2014 Jam 23.30 wita

a. Vagina elastis

b. Kesan panggul normal ditandai dengan :

- Promontorium tidak teraba

- Linea inominata teraba sebagian

- Dinding panggul lurus

- Spina isiadika tidak menonjol

- Os.koksigis melengkung

- Arkus pubis membentuk sudut segitiga tumpul

c. Porsio tidak teraba

d. Pembukaan serviks 10 cm(pembukaan lengkap)

e. Ketuban (-) tidak ada penumbungan



h. Molase (-)

i. Penurunan kepala hodge IV (0/5)

22


5. Kontraksi uterus 5x dalam 10 menit durasi 45 detik

6. DJJ terdengar jelas,kuat,dan teratur,frekuensi 135x/menit

7. Keadaan umum ibu baik.


AKTUAL

Diagnosa : inpartu kala II,keadaan umum ibu dan janin baik.

1. Inpartu kala II

Dasar

Data subyektif :

- Ibu mengatakan ingin BAB

- Ibu mengatakan ada dorongan meneran

- Ibu mengatakan sakitnya bertambah kuat dan tembus

belakang

Data obyektif :

- Tampak ibu ingin meneran

- Perineum menonjol

- Vulva dan spingterani membuka

- Pemeriksaan dalam (VT)

Tanggal 10 april 2014 Jam 23.30 Wita

1. Vagina elastis

2. Kesan panggul normal di tandai dengan:

a. Promontorium tidak teraba

b. Linea inominata teraba sebagian

c. Dinding panggul lurus

d. Spina ischiadika tidak menonjol

e. Os.koksigis melengkung

23

f. Arkus pubis membentuk sudut segitiga tumpul

3. Porsio tidak teraba

4. Pembukaan serviks 10 cm (pembukaan lengkap)

5. Ketuban (-) tidak ada penumbungan

6. Presentase kepala

7. Posisi ubun-ubun kecil depan

8. Molase (0)

9. Penurunan kepala hodge IV (0/)

10. Adanya pelepasan lendir campur darah.

- Kontraksi uterus 5x dalam 10 menit durasi 45 menit

Analisis dan interprestasi

- Pada pengeluaran janin,his berkoordinis,kuat,cepat,dan

lebih lama,kira-kira 2-3 menit sekali,kepala janin telah

turun masuk ruang panggul sehingga terjadilah tekanan

pada otot-otot dasar panggul yang secara reflektoris

menimbulkan rasa mengedan karena pada rektum. Ibu

merasa seperti mau buang air besar dengan tanda anus

terbuka. Pada waktu his,kepala janin mulai

kelihatan,vulva membuka dan perineum meregang.

Dengan his mengedan yang terpimpin,akan lahirlah

kepala,di ikuti oleh seluruh badan janin kala II primi : ½

-2 jam.

Pada multi ½ -1 jam (sinopsis obstetri 1998:95)

2. Keadaan umum ibu dan janin baik

Dasar

Data subyektif : -

Data obyektif :

- Tanda-tanda vital

a. Tekanan darah : 110/70 mmHg

b. Nadi : 82x/menit

24

c. Suhu : 37,5°c

d. Pernapasan : 23x/menit

e. DJJ terdengar jelas,kuat,teratur dengan frekuensi

135x/menit


- Tanda-tanda vital dalam batas normal

a. Tekanan darah : 100-120/70-90 mmHg

b. Nadi : 60-100x/menit

c. Suhu :36,5-37,5°c

d. Pernapasan :16-24x/menit

- Dalam keadaan sehat bunyi jantung janin antara 120-

140x/menit bila kurang dari 120x/menit atau lebih dari

160x/menit maka janin dalam keadaan asfiksia.

(keterampilan dasar praktek klinik kebidanan .2007:151)

LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH

POTENSIAL

- Tidak ada data yang mendukung untuk terjadinya

masalah potensial.

-

LANGKAH IV. PERLUNYA TINDAKAN SEGERA /

KOLABORASI

- Tidak ada data yang mendukung untuk tindakan

segera/kolaborasi

LANGKAH V. EVALUASI

A. Tujuan

1. Kala II berlangsung normal di tandai

a. Bayi lahir tidak lebih dari 2 jam setelah di pimpin

25

b. Keadaan umum ibu dan bayi baik

c. Kontraksi uterus baik

B. Kriteria

1. Kala II berlangsung normal di tandai dengan :

a.Bayi lahir tidak lebih dari 2 jam setelah di pimpin yaitu dari

jam 00.30 wita.

b.Keadaan umum ibu dan janin baik

Tanda-tanda vital dalam batas normal

- Tekanan darah : 100-120/70-90 mmHg


- Suhu : 36,5-37,5°c


- Tidak terjadi komplikasi pada bayi seperti

asfiksia,sianosis,dan hipotermi

a. Kontraksi uterus teraba keras dan bundar serta

kuat,cepat,dan lebih lama kira-kira 2-3 menit sekali.

C. Rencana Tindakan

1. Kenali tanda gejala kala II yaitu adanya dorongan

meneran,tekanan pada anus,perineum menonjol,vulva dan

spingterani membuka

Rasional : Dengan memastikan adanya tanda gejala kala II pada

saat ada his itu sudah dapat dianjurkan untuk

mengedan.

2. Pastikan kelengkapan alat dan bahan pertolongan

persalinan,memasukan spoit dalam bak partus dan mematahkan

ampul oxytosin.

Rasional : Untuk memudahkan petugas dalam menolong

persalinan.

26

3. Siapkan ibu dan diri untuk menolong

Rasional : Memakai celemek dan pelindung diri dapat

melindungi penolong dari kontaminasi

cairan,lendir,darah pasien yang dapat menyebabkan

penyakit.

4. Cuci kedua tangan dengan sabun dan air mengalir lalu keringkan

dengan handuk bersih.

Rasional : Mencuci tangan sebelum melakukan tindakan

merupakan upaya untuk mencegah terjadinya infeksi.

5. Pakai sarung tangan pada tangan yang akan di gunakan untuk

pemeriksaan dalam.

Rasional : Dengan memakai sarung tangan dapat melindungi diri

terhadap sumber infeksi.

6. Isap oxytosin dengan tangan yang memakai sarung tangan.

Rasional : Oxytosin sebagai obat untuk merangsan kontraksi

uterus sehingga memudahkan petugas dalam

melakukan menajemen aktif kala III.

7. Lakukan vulva hygiene

Rasional : Untuk mencegah terjadinya infeksi jalan lahir,akibat

kuman yang berasal dari vulva dan perineum.

8. Lakukan pemeriksaan dalam

Rasional : Untuk memastikan pembukaan sudah

lengkap,memastikan ketuban sehingga dapat di

lakukan amniotomi jika pembukaan lengkap dan

ketuban masih utuh,serta memastikan tidak ada

bagian-bagian kecil janin dan tidak ada

penumbungan tali pusat.

9. Lakukan dekontaminasi pada sarung tangan yang telah di pkai

dengan membukanya secara terbalik dan direndam dalam

larutan klorin 0,5% dan mencuci tangan kembali serta

mengkeringkanya dengan handuk bersih dan kering.

Rasional : agar tidak terjadi infeksi silang

27

10. Dengarkan denyut jantung janin

Rasional :Untuk memastikan DJJ dalam batas normal dan

keadaan janin

11. Beritahu ibu jika pembukaan sudah lengkap

Rasional :Agar ibu bisa mempersiapkan diri untuk meneran

pada saat his

12. Anjurkan keluarga untuk membantu ibu pada posisi setengah

duduk pada saat meneran

Rasional :Jika ibu berbaring terlentang maka uterus dan isinya

akan menekan vena cava interior,hal ini

mengakibatkan berkurangnya aliran dari ibu ke

plasenta sehingga menyebabkan aliran darah dari ibu

ke plasenta menurun

13. Pimpin ibu meneran jika ada his dan anjurkan ibu istrahat di

antara kontraksi

Rasional : Meneran secara berlebihan sehingga menahan upaya

untuk mengambil napas dan akan mengakibatkan

kelelahan dan menyebabkan asfiksia pada bayi

karena masuknya oksigen dari ibu ke plasenta

menurun.

14. Anjurkan ibu untuk mengambil posisi yang nyaman,jika ibu

merasa adanya dorongan untuk meneran dalam 60 menit

Rasional:Posisi yang nyaman akan membantu penurunan bayi

yang berlanjut dengan dorongan untukmeneran.

Berdiridapat mempercepat kemajuan kala II

persalinan dan mengurangi resiko terjadinya laserasi

perineum.

15. Letakan handuk bersih diatas perut ibu

Rasional :Sebagai tempat untuk meletakan bayi baru lahir dan

untuk mengeringkan badan bayi.

16. Letakan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian di bawah perut ibu

Rasional : Untuk menjaga laserasi pada perineum

28

17. Buka tutup partus set dan pastikan kembali kelengkapan alat

dan bahan.

Rasional :Kelengkapan alat dan bahan akan memperlancar

jalanya proses persalinan

18. Pakai sarung tangan DTT untuk menolonh persalinan

Rasional : Untuk mencegah terjadinya infeksi

19. Lahirkan kepala setelah kepala bayimembuka vulva 5-6cm

dengan cara lindungi perineum dengan satu tangan yang di

lapisi kain bersih dan kering,sedangkan tangan yang lain

menahann posisi defleksi dan membantu lahirnya kepala

Rasional :Melindungi perineum dan mengendalikan keluarnya

kepala bayi secara bertahap dan hati-hati,dapat

mengurangi tegngan berlebihan (robekan) pada

vagina dan perineum.

20. Periksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat

Rasional : Lilitan tali pusatdapatmenghambat kelahiran bahu

sehingga dapat terjadi asfiksia jika tidak di

lepaskan.

21. Tunggu kepala melakukan putaran paksi luar secara spontan

Rasional : Putaran paksiluar yang sempurna menjadikan kepala

janin yang searah dengan punggungnya sehingga

memudahkan kelahiran bayi.

22. Lahirkan kedua bahu secara bieparital

Rasional : untuk mencegah ruptur vagina

23. Lahirkan badan bayi dengan tangan kanan menyangga

lepala,lengan dan siku,sebelah bawah dan gunakan tangan kiri

untuk menyusur lengan dan siku atas.

Rasional : Untuk memudahkan proses persalinan dan mencegah

laserasi.

24. Lahirkan seluruh tungkai bayi dengan tangan kiri menelusuri

punggung hingga tungkai.

29

Rasional : Menelusuri punggung hingga tungkai untuk

memudahkan proses persalinan.

25. Lakukan penilaian gerakan,tangisan,pernapasan,dan warna

kulit, dan letakan di atas perut ibu

Rasional : Untuk mengetahui apakah bayi menangis kuat dan

bernapas megap-megap,gerakan bayi aktif atau

tidak,serta warna kulit bayi kemerahan atau

sianosis.

26. Keringkan tubuh bayi dengan segera dan ganti handuk bayi.

Rasional : Untuk mencegah terjadi pada bayi baru lahir.

MENAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL

FISIOLOGI KALA III


1. Data subyektif

Ibu mengatakan :

a. Masih nyeri perut bagian bawah

b. Bayinya sudah lahir

c. Plasenta belum lahir

2. Data obyektif

a. Bayi lahir spontan,letak kepala, tanggal 10 april 2014. Jam

23.45,jenis kelamin perempuan,berat lahir 2576 panjang badan

49 cm,langsung menangis kuat,warna kulit

kemerahan,pergerakan aktif

b. Adanya tanda pelepasan plasenta yaitu tali pusat bertambah

panjang,perubahan tinggi fundus uteri,adanya semburan darah

tiba-tiba dan singkat

c. Kontraksi uterus baik (teraba keras dan bundar)

30

d. TFU setinggi pusat

e. Tanda-tanda vital ibu:

- Tekanan darah : 110/70mmHg

- Nadi : 82x/menit

- Suhu : 37°c

- Pernapasan : 23x/menit


AKTUAL

Diagnosa : perlangsungan kala III (kala uri),keadaan umum ibu baik

1. Kala III (kala uri)

Dasar

Dasar obyektif :

- Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah

Data obyektif :

- Bayi lahir spontan,letak belakang kepala pada tanggal 10

april 2014.jam 23.45 wita,jenis kelamin perempuan

(♀),berat badan 2576 gram,panjang badan 49

cm,langsung menangis kuat,warna kulit

kemerahan,pergerakan aktif

- Adanya tanda pelepasan plasenta yaitu tali pusat

bertambah panjang,perubahan tinggi fundus uteri ( TFU

setinggi pusat) dan adanya semburan darah mendadak

dan singkat

- Kontraksi uterus baik (teraba keras dan bundar)


31

- Setelah bayi lahir,konttraksi rahim istrahat

sebentar,uterus teraba keras dengan fundus uteri setinggi

pusat dan berisi plasenta menjadi tebal 2x

sebelumnya.beberapa saat kemudian timbul his pelepasan

dan pengeluaran uri. Dalam waktu 5-1 menit seluruh

plasenta terlepas, terdorong kedalam vagina dan lahir

spontan atau dengan sedikit dorongan dari atas simphisis

atau fundus uteri . seluruh proses persalinanya biasanya

berlangsung 5-30 menit setelah bayi lahir. Pengeluaran

plasenta disertai dengan pengeluaran darah kira-kira 100-

200 cc. (sinopsis obstetri :1998:87)

2. Keadaan umum ibu baik

Dasar

Data subyektif : -

Data obyektif :

a. Tanda-tanda vital

- tekanan darah : 110/70 mmHg

- Nadi : 82x/menit

- Suhu : 37°c



- Tanda-tanda vital untuk orang dewasa dalam batas

normal yaitu:

Tekanan darah : 100-120/70-90 mmHg

Nadi : 60-100x/menit

Suhu : 36,5°c - 37°c

Pernapasan : 16-20x/menit


POTENSIAL

32

- Tidak ada data yang mendukung terjadinya masalah

potensial

LANGKAH IV.PERLUNYA TINDAKAN SEGERA/KOLABORASI

- Tidak ada data yang mendukung untuk di lakukan tindakan

segera/kolaborasi


A. Tujuan

1. Kala III berlangsung normal

2. Keadaan umum ibu dan bayi baik

B. Kriteria

1. Kala III berlangsung normal di tandai dengan :

a. Plasenta lahir tidak lebih dari 30 menit setelah kelahiran

bayi yaitu tidak melewati pukul 23.45 wita

b. Plasenta dan selaput ketuban lengkap

c. Perdarahan <500 cc,kontraksi uterus baik (teraba keras dan

bundar)

2. Tanda-tanda vital ibu dalam batas normal :

- Tekanan darah : 100-120 / 70-90mmHg


- Suhu : 36,5-37°c


C. Rencana tindakan

1. Periksa kembali uterus

Rasional : Untuk memastikan tidak ada lagi bayi dalam uterus

2. Beritahu ibu untuk di suntik oksitosin

Rasional : agar pada saat di suntik,ibu tidak kaget

3. Suntik oksitosin 10 UI dengan cara IM di sepertiga paha kanan

atas bagian distal lateral setelah 1 menit bayi lahir

Rasional : agar uterus berkontraksi dengan baik

33

4. Jepit tali pusat dengan klem pertama kira-kira 3 cm dari pusat

bayi dan klem ke dua kira-kira 2 cm dari klem pertama

Rasional :Untuk mencegah terjadinya perdarahan tali pusat

pada saat tali pusat di potong

5. Potong tali pusat di antara ke dua klem dan ikat tali pusat

Rasional :Memotong tali pusat dapat memudahkan perawatan

bayi dan kelahiran plasenta

6. Letakan bayi tengkurap di dada ibunya yaitu antara kedua

payudara dan posisi lebih rendah dari puting susu payudara ibu

Rasional : Agar terjadi kontak kulit ibu ke bayi dan agar bayi

segera melakukan inisiasi dini

7. Selimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan pasang topi di

kepala bayi

Rasional : Untuk mencegah terjadinya hipotermi pada bayi dan

ibu merasa nyaman

8. Pindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari

vulva

Rasional : Memegang tali pusat lebih dekat ke arah vulva dapat

mencegah terjadinya ovulasi

9. Letakan satu tangan di atas kain pada perut ibu di tepi atas

simpisis pubis dan tangan yang lain pada tali pusat

Rasional :Tangan di atas perut ibu di gunakan untuk meraba

kontraksi uterus dan menahan uterus pada saat

tangan yang lain melakukan peregangan tali pusat

10. Regangkan tali pusat pada saat uterus berkontraksi kearah

bawah,lakukan tekanan dorso kronial hingga tali pusat makin

menjulur dan carpus uteri bergerak ke atas dan lakukan secar

hati-hati

Rasional : Apabila tali pusat makin menjulur dan carpus uteri

bergerak, menandakan plasenta telah lepas dan

dapat di lahirkan,serta di lakukan secara hati-hati

untuk mencegah terjadinya invosio uteri

34

11. Lahirkan plasenta dengan kedua tangan saat plasenta muncul di

introitus vagina, pegang dan putar plasenta hingga selaput

plasenta terpilin kemudian lahirkan dan tempatkan plasenta

pada wadah yang telah di sediakan

Rasional : Karena selaput plasenta mudah robek,maka plasenta

harus dipegang dengan kedua tangan dan harus di

lakukan dengan hati-hati.

12. Lakukan masase fundus uteri segera setelah plasenta lahir.

Rasional : Untuk merangsang kontraksi sehingga dapat

mengurangi pengeluaran darah dan mencegah

terjadinya atonia uteri.

13. Periksa kelengkapan plasenta dan selaputnya

Rasional : untuk memastikan ada atau tida kotiledon dan

selaput plasenta yang tertinggal,karena dapat

menghalangi kontraksi sehingga menyebabkan

perdarahan.

14. Evaluasi adanya laserasi pada vagina dan perineum

Rasional :Jika ada robekan atau laserasi yang menimbulkan

perdaran aktif maka segera dilakukan penjahitan.

15. Observasi kontraksi uterus

Rasional : Untuk mengetahui kontraksi uterus baik atau tidak

16. Evaluasi perdarahan pervaginam

Rasional : untuk mengetahui berapa jumlah perdarahan

sehingga kita dapat memastikan ada tidaknya yaitu

perdarahan ±200 cc.

35

MENAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL

FISIOLOGIKALA IV


1. Data subyektif :

- Ibu mengecegah msi nyeri abdomen

2. Data obyektif :

a. Keadaan umum ibu baik

b. Tanda-tanda vital


- Suhu : 37,5°c

- Nadi : 80x/menit


c. Kontraksi uterus baik

d. TFU 1 jari dibawah pusat

e. Perdarahan±100 cc


AKTUAL

Diagnosa : kala IV (pengawasan)

Dasar

Data subyektif :

- Ibu mengeluh masi nyeri abdomen

36

Data obyektif :

- Keadaan umum ibu baik

- Tanda-tanda vital

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Nadi : 80x/menit

Suhu : 37.5°c

Pernapasan : 23x/menit


- Kala IV dikenal dengan kala pengawasan setelah

plasenta lahir 1-2 jam . darah yang harus keluar ditakar

sebaik-baiknya

- 7 popok penting penilaian :

1. Kontraksi rahim : baik atau tidak dapat diketahui

dengan palpasi

2. Perdarahan : ada atau tidak, banyak atau biasa

3. Kandung kencing : harus kencing

4. Luka-luka : jahitanya baik atau tidak

5. Uri dan selaput ketuban harus lengkap

6. Keadaan umum ibu : tensi,nadi,suhu dan pernapasan

7. Bayi dalam keadaan baik

(sinopsis obstetri 1998: 110-111)


POTENSIAL

- Tidak ada data yang mendukung terjadinya diagnosa/masalah

Potensial

LANGKAH IV. EVALUASI PERLUNYA TINDAKAN SEGERA /

KOLABORASI

37

- Tidak ada data yang mendukung perlunya tindakan

segera/kolaborasi


A. Tujuan

1. Kala IV berlangsung normal

2. Kedaan uum ibu baik

3. Tidak terjadi perdarahan abdormal (yang tidak normal)

B. Kriteria

1. Kontraksi uterus baik (teraba keras dan bundar)

2. Tanda-tanda vital dalam batas normal :

- Tekanan darah : 110-120/70-80mmHg

- Nadi : 60-100 x/menit

- Suhu : 36,5 -37°c

- Pernapasan : 16-20 x/menit

3. Perdarahan ± 100 cc

C. Rencana asuhan

1. Lakukan masase fundus uteri yang kedua

Rasional : untuk memastikan uterus berkontraksi dengan baik

dan tidak terjadi perdarahan

2. Berikan bayi tetap melakukan kontak kulit ke kulit di dada ibu

paling sedikit 1 jam walaupun bayi sudah berhasil menyusu

Rasional : Dengan menyusui bayi,maka akan merangsang

hormon oksitosin yang akan merangsang kontraksi

uterus sehingga perdarahan tidak terjadi

3. Melakukan penimbangan atau pengukuran bayi,beri tetes

antibiotik,profilaksis dan vit K 1 minggu secara IM di paha kiri

anterolateral setelah 1 jam

38

Rasional : Untuk mengetahui berat badan dan panjang badan

bayi dan pemberian obat tetes mata bertujuan untuk

tidak terjadi infeksi dan Vit k untuk mencegah

terjadinya perdarahan tali pusat

4. Beri suntikan imunisasi hepatitis B di paha kanan

anterolateral,setelah 1 jam pemberian vit k

Rasional :Untuk memberikan kakebalan kepala bayi terhadap

penyakit hepatitis B

5. Lakukan masase yang ketiga fundus uteri

Rasional : untuk memanntau kontraksi dan mencegah

perdarahan

6. Anjurkan ibu dan keluarga cara melakukan masase uterus dan

menilai kontraksi

Rasional : agar ibu dan keluarga dapat menjaga sehingga

kontraksi uterus tetap baik dan dapat melapor

dengan segera pada bidan atau penolong persalinan

jika kontraksi tidak baik.

7. Evaluasi jumlah kehilangan darah

Rasional : untuk mengetahui jumlah darah yang keluar atau

yang hilang.

8. Periksa tanda-tanda vital ibu

Rasional : untuk mengetahui keadaan umum ibu.

9. Periksa kembali bayi

Rasional :Untuk memastikan bahwa bayi bernapas dengan baik

(40-60 x/menit)

10. Tempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin

0,5 % untuk dekontaminasi selama 10 menit, cuci peralatan

setelah dekontaminasi dan buang bahan-bahan yang

tekontaminasi ketempat sampah yang sesuai

Rasional : Dekontaminasi merupakan langkah untuk menagani

peralatan,perlengkapan sarung tanngan,dan benda-

39

benda lainnya yang terkontaminasi, pencucian dan

pembilasan setelah dekontaminasi dapat mencegah

korosi dan menghilangkan bahan-bahan organik

dan dekontaminasi tempat persalinan.

11. Beri rasa nyaman pada ibu dengan membersihkan ibu dari

darah,lendir dengan menggunakan air DTT dan dekontaminasi

tempat persalinan dengan larutan klorin 0,5%.

Rasional :Agar ibu merasa nyaman dan tidak terjadiinfeksi.

12. Celup tangan dan buka handscon secara terbalik , kemudian

cuci tangan mengunakan sabun dan air mengalir.

Rasional : Untuk mencegah terjadinya infeksi

13. Memberi makan dan minum pada ibu serta lakukan pemantauan

kala IV selama 2 jam (untuk 1 jam pertama tiap 15 menit dan

yang 1 jam kedua tiap 30 menit).

Rasional : Untuk mengganti energi ibu saat melahirkan dan

pemantauan kala IV untuk memastikan keadaan

ibu baik dan tidak terjadi perdarahan paling sering

terjadi pada 2 jam pertama pasca persalinan (ilmu

kebidanan dan penyakit dalam kandungan 1998).

14. Lengkapi patograf

Rasional : Untuk melakukan pendokumentasian lengkap selama

proses persalinan.

40

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL FISIOLOGI

PADA NY”H” G1P0A0 UMUR KEHAMILAN 38 MINGGU 5 HARI

DI RUANG KEBIDANAN RSUD KAB.MUNA

TANGGAL 10 APRIL 2014

(SOAP)

PENDOKUMENTASIAN KALA 1 PERSALINAN (KALA PEMBUKAAN)

A. Data subyektif (S)

Ibu mengatakan :

1. Datang di rumah sakit denngan keluhan nyeri perut tembus

belakangdisertai pengeluaran lendir campur darah sejak tanggal

10 april 2014, jam 16.00 wita

2. Sifat keluhan hilang timbul dan mengganggu aktifitas

3. Usaha ibu mengatasi keluhan dengan mengelus-elus daerah

perut,berbaring miring kiri dan miring kanan.

4. Pergerakan janinnya dirasakan pada usia kehamilan 5 bulan

sampai sekarang pada sebelah kanan perut ibu

5. Tidak merasa pusing,dan jantung tidak berdebar-debar

6. Telah mendapatkan imunisasi TT 2 kali pada usia kehamilan 6

bulan dan umur kehamilan 7 bulan

7. Tidak pernah menderita penyakit serius, misalnya

jantung,asma,dan penyakit neoplasma

8. Tidak pernah menderita penyakit menular seperti TBC dan

PMS.

41

9. Tidak ada riwayat penyakit opname,operasi sesar,trauma dan

tranfuse darah,tidak ada riwayat alergi terhadap obat-obatan

maupun makan serta tidak ada riwayat ketergantungan terhadap

rokok,obat dan alkohol.

10.Tidak ada riwayat penyakit keturunan dalam keluarga, misalnya

DM,jantung,asma,dan infeksi saluran reproduksi

11.Tidak ada riwayat kelahiran kembar

12.Hamil yang pertama,belum pernah melahirkan,dan tidak

pernah keguguran.

13.Hari pertama haid terakhir tanggal 20-5-2013

Tafsiran persalinan tanggal 12-04-2014

14.Tidak pernah merasakan nyeri perut pada abdomen dan tidak

ada spooting/blooding sejak amenorea

15.Mual muntah pada kehamilan trimester pertama

16.Tidak ada pengeluaran darah dari jalan lahir.

17.Tidak pernah menggunakan alat kontrasepsi.

B. Data Obyektif

1. Pemeriksaan fisik umum


b. Kesadaran komposmentis

c. Tanda-tanda vital


- Nadi : 82x/menit

- Suhu : 37,5°c


42

2. Pemeriksaan fisik khusus

a. Payudara

- Simetris kiri dan kanan

- Tampak hyperpigmentasi pada areolamamae

- Puting susu menonjol

- Tidak teraba benjolan


- Terdapat ASI (kolostrum bila di pencet)

b. Abdomen

- tidak ada luka bekas operasi

- Pembesaran perut sesuai umur kehamilan


- Striae albicans


- Perut kencang

Pengukuran

- TFU : 28 cm

- LP : 92 cm

- TBJ : 2576 gram

- Leopold 1 : TFU 2 jari di bawah px dan teraba bokong

- Leopold II : punggung kanan (PUKA)

- Leopold III: teraba kepala

- Leopold IV : bagian terendah janin sudah masuk pintu

atas panggul (PAP)

jari-jari tangan sudah tidak bertemu (divergen)

- DJJ : frekuensi 135x/menit,terdengar jelas dan kuat,

irama/intervitas teratur pada kuadran kiri bawah pusat

perut ibu

- Kontraksi uterus : teratur (4 x dalam 10 menit lamanya

40 detik)

- Perlimaan : 1 dari 5 jari berada di atas simphisis dan 4

jari berada di bawah simphisis (penurunan 1/5)

43


Tangggal 10 april 2014 Jam 20.30 Wita





3 .Spina isiadika tidak menonjol

4 .Oksoksigis melengkung




e. Ketuban (+)



h. Molase (-)



C. ASSESMENT (A)

G1P0A0,umur kehamilan 39 minggu 6 hari hari,presentase

kepala,penurunan kepala 1/5,intra uterine,tunggal,janin

hidup,keadaan ibu dan janin baik,inpartu kala 1 fase aktif .

D. PLANNING (P)

1. Melakukan informed consent untuk setiap tindakan yang di

lakukan

Hasil : Untuk mengetahui dan setuju dengan tindakan yang

akan di lakukan

44

2. Jam 07.45 wita mengobservasi TTV ibu, DJJ dan his setiap 30

menit serta penurunan kepala,suhu,tekanan darah dan urine

setiap 4 jam

Hasil : TTV (20.30 wita)

- TD : 110/70 mmHg

- Nadi : 82x/menit

- Suhu : 37,5°c


- DJJ : 135x/menit

- His : 4x/10 menit, durasi 40 detik


Tanggal 10 April 2014 Jam 20.30 Wita

- Dinding vagina elastis

- Pembukaan 8 cm

- Ketuban (+)

- Presentase kepala

- Posisi ubun-ubun kiri depan

- Penurunan kepala 1/5

- Molase (-)

- Kesan panggul normal

- Ada pelepasan lendir campur darah

3. Menjelaskan pada ibu penyebab nyeri yang di rasakan

Hasil : Ibu dapat beradaptasi dengan nyeri yang di rasakan

4. Memberi tahu ibu hasil pemeriksaan keadaanya yang sekarang

Hasil : Ibu tahu dan mengerti tentang keadaanya sekarang

5. Menganjurkan ibu untuk memilih posisi yang nyaman,berbaring

dengan posisi miring kiri dan miring kanan

Hasil : Ibu berbaring dengan posisi miring kiri

6. Mengajarkan ibu tekhnik relaksasi terutama saat terjadi

kontraksi

Hasil : Ibu mengerti dan melakukan anjuran bidan.

45

7. Menganjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemihnya

Hasil : Ibu sudah BAK

8. Menganjurkan pada ibu untuk makan dan minum pada saat tidak

ada his.

Hasil : Ibu makan dan minum pada saat tidak ada his

9. Mengajarkan ibu cara mengedan yang baik dan benar

Hasil : Ibu dapat meneran dengan baik dan benar

10. Menganjurkan ibu untuk selalu mengingat dan mendekatkan

diri kepada Tuhan serta dorongan moral

Hasil : Ibu selalu berdoa dan istiqfar

11.Menganjurkan ibu untuk memilih pendamping saat persalinan.

Hasil :Ibu memilih orang tuanya sebagai pendamping persalinan

12.Menyiapkan alat dan bahan untuk persiapan persalinan sesuai

APN

Hasil : alat dan bahan telah di siapkan yaitu :

a. Dalam bak partus

- 2 pasan handscon steril

- 2 buah klem koher

- 1 buah ½ koher

- 1 buah gunting tali pusat

- 1 buah pengikat tali pusat / penjepit tali pusat

- 1 buah spoit disposable steril 2,5 cc

- Kasa steril dan kapas DTT secukupnya

b. Di luar bak partus

- Nirbeken

- Pengisap lendir

- Tensi meter

- Stetoskop

- Pengukur panjang badan

- Celemek

46

- Betadine

- Thermometer

- Larutan klorin dan air DTT

- Timbangan bayi

- 2 buah tempat sampah

- 1 buah tempat plasenta

- Tempat pakaian kotor ibu

c. Persiapan obat-obatan

- Oxytosin 6-8 ampul

- Metil ergometrin

- Zalf mata

- Vitamin k

- Vaksin hepatitis B

d. Persiapan pakaian ibu

- Alas bokong

- Baju dan sarung bersih

- Celana dalam

- Gurita

e. Persiapan bayi

- Handuk

- Sarung

- Baju dan popok bayi

- Kaos kaki/tangan

- Topi

13. Mendokumentasikan hasil kala 1 pada lembar pencatatan dan

patograf.

Hasil :Hasil pemeriksaan telah di dokumentasikan pada

lembar pencatatan dan pelaporan dan patograf.

47

PENDOKUMENTASIAN KALA II PERSALINAN

(KALA II PENGELUARAN)

DATA SUBYEKTIF(S)

1. Ibu mengatakan ingin buang air besar(BAB)

2. Ibu mengatakan ingin meneran

3. Ibu mengatakan sakitnya bertambah kuat dan tembus belakang

DATA OBYEKTIF(O)

1. Keadaan umum ibu dan janin baik

2. Kesadaran composmentis

3. TTV dalam batas normal

-Tekanan darah : 110/70 mmHg

-Nadi : 82x/menit

-Suhu : 37,5°C

Pernapasan : 23x/menit

4. DJJ : 135X/menit

5. Kontraksi uterus 5x dalam 10 menit, durasi 40 detik

6. Pemeriksaan dalam (VT)

Tangggal 10 april 2014 Jam 23.30 Wita




48


3. Dinding panggul lurus

4. Spina isiadika tidak menonjol

5. Oksoksigis melengkung




e. Ketuban (+)



h. Molase (-)



7. Perineum tampak menonjol

8.Vulva dan spingter ani menmbuka.

ASSESMENT(A)

Inpartu kala II, keadaan umum ibu dan janin baik

PLANNING(P)

1. Mengenali dan melihat tanda gejala kala II

Hasil: Adanya tanda gejala kala II yaitu perineum menonjol,

vulva membuka, tekanan pada anus dan dorongan kuat

untuk meneran.

2. Memastikan kelengkapan alat dan obat-obatan serta

mematahkan oxytosin dan memastikan spoit ke dalam bak

partus

Hasil: Alat siap pakai

3. Menyiapkan ibu dan diri untuk menolong

Hasil: Sudah memakai celemek

4. Mencuci tangan dan mengeringkannya sebelum menol

49

Hasil: Sudah mencuci tangan dibawah air mengalir dengan menggunakan

sabun.

5. Memakai sarung tangan DTT

Hasil: Telah memakai sarung tangan DTT

6. Memasukan oxytosin ke dalam tabung spoit

Hasil: Oxytosin telah dimasukan ke dalam tabung spoit

7. Membersihkan vulva dan perineum dengan kapas DTT

Hasil: Vulva dan perineum telah dibersihkan

8. Melakukan pemeriksaan dalam

Hasil: Pemeriksaan dalam (VT)

Tanggal 10 april 2014, Jam 23.30 Wita

- Dinding vagina elastis

- Porsio tipis dan lunak

- Pembukaan lengkap 10 cm

- Penurunan kepala hoodge IV

- Ketuban pecah spontan

- Presentase kepala

- Posisi ubun-ubun kecil kiri depan

- Penurunan kepala 1/5

- Molase (-)

- Kesan panggul normal

- Ada pelepasan lendir campur darah

9. Mencelupkan sarung tangan yang sudah dipakai dalam larutan

klorin 0,5%

Hasil: Telah dicelupkan sarung tangan kedalam larutan

klorin 0,5% dan melepaskan sarung tangan secara

terbalik lalu merendamnya kedalam larutan klorin.

10. Memeriksa denyut jantung janin

Hasil: DJJ 135x/menit

11. Memberitahu ibu bahwa pembukaan sudah lengkap

50

Hasil: Ibu telah diberitahu dan ibu mengerti

12.Menganjurkan pada suami untuk membantu ibu pada posisi

stengah duduk pada saat meneran

Hasil: Suami membantu ibu

13.Memimpin ibu meneran jika ada his dan anjurkan ibu istrahat

diantara kontraksi

Hasil: Ibu dipimpin pada saat ada his

14.Menganjurkan ibu untuk memilih posisi yang nyaman, jika ibu

belum merasa ada dorongan meneran dalam 60 menit

Hasil: Ibu memilih baring miring kiri

15.Memasang handuk bersih diatas perut ibu

Hasil: Handuk bersih telah diletakan diatas perut ibu

16.Meletakkan kain bersih dilipat 1/3 bagian dibawah bokong ibu

Hasil: Kain bersih diletakan dibawang bokong ibu

17.Membuka kembali tutup partus set untuk memastikan kembali

kelengkapan alat dan bahan

Hasil: Tutup partus set untuk memastikan kembali kelengkapan

alat dan bahan

18.Memakai sarung tangan DTT untuk menolong persalinan

Hasil: sarung tangan DTT telah dipakai pada kedua tangan

19.Memimpin persalinan setelah kepala bayi berada didepan vulva 5-6

cm, lahirkan kepala dengan cara menyokong perineum dengan satu

tangan yang dilapisi kain bersih serta tangan yang lain menahan

posisi defleksi.

51

20.Memeriksa kemungkinan lilitan tali pusat

Hasil: tidak ada lilitan tali pusat

21.Menunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara

spontan.

Hasil: putaran paksi luar terjadi secara sempurna

22.Melahirkan bahu secara biparietal

Hasil: kedua bahi dilahirkan secara biparietal

23. Melahirkan bahu bayi dengan tanga kanan yang menyangga kepala,

lengan dan siku sebelah bawah dan menggunakan tangan kiri

untuk memegang le danngan siku atas.

Hasil: seluruh badan bayi telah dilahirkan

24.Melahirkan seluruh tungkai bayi dengan tangan kiri menelusuri

punggung hingga tungkai.

Hasil: seluruh tungkai telah dilahirkan

25.Melakukan penilaian yaitu gerakan,tangisan,pernapasan dan warna

kulit.

Hasil: Bayi lahir jam 23.45 wita, spontan langsung menangis kuat.

26.Meletakkan dan mengeringkan tubuh bayi diatas perut ibu dengan

segera mengganti handuk bayi.

Hasil: Bayi telah bersih, kering dan handuknya langsung diganti.

52

PENDOKUMENTASIAN KALA III PERSALINAN

(KALA URI)

DATA SUBYEKTIF(S)

1. Ibu mengatakan masih nyeri abdomen

2. Ibu mengatakan bayinya telah lahir

3. Ibu mengatakan ari-ari(plasenta) belum lahir

DATA OBYEKTIF(O)

1. Pemeriksaan tanda-tanda vital


- Nadi : 82x/menit

- Suhu : 37,5°C


2. Kontraksi uterus baik(teraba bundar dan keras)

3. TFU setinggi pusat

4. Perdarahan ±100 cc

5. Bayi lahir spontan tanggal 10 april 2014, jam 23.45 wita. LBK,BBL

2576 gram, PBL 49 cm, jenis kelamin perempuan, langsung

menangis kuat, warna kulit kemerahan, pergerakan aktif.

6. Tampak tanda-tanda pelepasan plasenta yaitu:

-Tali pusat bertambah panjang

-Ada semburang darah singkat dan tiba-tiba

-Perubahan tinggi fundus uteri/adanya kontraksi uterus

53

ASSESMENT(A)

Perlangsungan kala III, keadaan umum ibu dan janin baik

PLANNING(P)

1. Memeriksa kembali uterus

Hasil: Janin tunggal

2. Memberitahu ibu bahwa ia akan disuntik oxytosin

Hasil: Ibu bersedai untuk disuntik

3. Menyuntikkan oxytosin 10 IU dengan cara IM di 1/3 paha atas

bagian distal lateralsetelah 1 menit bayi lahir.

Hasil : Oxytosin telah disuntikan pada ibu.

4. Menjepit tali pusat dan klem pertama kira-kira 3 cm dari pusat bayi

dan klem kedua kira-kira 2 cm dari klem pertama.

Hasil : Tidak terjadi perdarahan pada saat tali pusat dipotong.

5. Memotong tali pusat diantara 2 klem dan mengikat tali pusat

Hasil : Tali pusat telah diikat dan dipotong.

6. Meletakkan bayi tengkurap diatas dada ibu yaitu diantara payudara

dan posisi lebih rendah dari putting susu ibu untuk melakukan

inisiasi menyusui dini dan kontak kulit antara ibu dan bayi.

Hasil : Bayi telah menyusu dan ibu melakukan IMD.

7. Menyelimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan memasang topi

dikepala bayi.

Hasil : Ibu dan bayi telah memakai selimut dan bayi telah memakai

topi.

8. Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari

vulva.

Hasil : Klem dipindahkan 5 cm dari vulva.

9. Meletakkan satu tangan diatas kain pada perut ibu ditepi atas

simpisis pubis dan tangan lain pada tali pusat.

Hasil : Tangan yang satu diatas perut ibu dan tangan yang lain

pada tali pusat.

54

10. Melakukan peregangan tali pusat terkendali(PTT) pada saat uterus

berkontraksi sambil melakukan tekanan dorsokranial hingga tali

pusat makin menjulur dan korpus uteri bergerak keatas dan

lakukan secara hati-hati.

Hasil : tali pusat bertambah panjang/plasenta terlepas.

11. Melahirkan plasenta dengan kedua tangan saat plasenta muncul

diintroitus vagina, pegang dan putar plasenta searah jarum jam

sehingga selaput plasenta terpilin, kemudian lahirkan dan

tempatkan plasenta pada wadah yang telah disediakan.

Hasil: Plasenta lahir jam wita diletakkan dalam wadah yang

telah disediakan.

12. Melakukan masase fundus uteri segera setelah plasenta lahir.

Hasil: Uterus teraba bundar dan keras, TFU setinggi pusat.

13. Memeriksa kelengkapan plasenta .

Hasil: Plasenta lahir lengkap dengan selaputnya serta kotiledonnya

14. Mengevaluasi adanya laserasi pada vagina dan perineum.

Hasil : Tidak ada laserasipada vagina dan perineum.

15. Mengobservasi kontraksi uterus

Hasil : Kontraksi uterus baik (teraba keras dan bundar)

16. Mengevalusi perdarahan pervaginam

Hasil: Perdarahan pervaginam ±100 cc.

55

PENDOKUMENTASIAN KALA IV PERSALINAN

(KALA PENGAWASAN)

DATA SUBYEKTIF(S)

Ibu mengeluh nyeri abdomen

DATA OBYEKTIF(O)

1. Keluhan utama : Ibu mengeluh masih nyeri abdomen.

2. Pemeriksaan fisik:


b. Tanda-tanda vital :


-Nadi : 82x/menit

-suhu : 37°C

-Pernapasan : 23x/menit

3. Kontraksi uterus baik(teraba keras dan bundar).

4. TFU 1 jari bawah pusat

5. Perdarahan ±100

ASSESMENT(A)

Perlangsungan kala IV

PLANNING(P)

1. Melakukan masase fundus uteri yang kedua.

Hasil : Uterus berkontraksi dengan baik sehingga tidak terjadi

perdarahan.

2. Membiarkan bayi tetap melakukan kontak kulit ke kulit ibu

Spaling sedikit 1 jam walaupun bayi sudah menyusu.

56

Hasil : Bayi tetap dibiarkan diatas dada ibu dan bayi menyusu pada

payudara kiri.

3. Melakukan penimbangan/pengukuran badn bayi, memberi tetes

mata dan menyuntikan vitamin k 0,1 ml pada paha kiri bayi.

Hasil : Berat badan bayi/ panjang badan bayi 2576 gram/ 49 cm

dan bayi diberi tetes mata disuntik vitamin k.

4. Memberikan suntikan imunisasi hepatitis B 0,5 cc pada kanan 1

jam setelah penyuntikan vitamin k.

Hasil : Bayi diberi suntik imunisasi hepatitis B 0,5 cc pada paha

kanan.

5. Melakukan masase yang ketiga pada fundus uteri

Hasil : Kontraksi uterus baik, teraba bundar dan keras

6. Mengajarkan pada ibu dan keluarga cara melakukan masase

fundus dan menilai kontraksi.

Hasil : Kontraksi uterus baik, teraba bundar dan keras.

7. Mengevaluasi jumlah kehilangan darah.

Hasil : Jumlah perdarahan ±100 cc

8. Memeriksa keadaan umum ibu dan tanda-tanda vital

Hasil : Keadaan umum ibu baik

Tanda-tanda vital :


-Nadi : 82x/ menit

-Suhu : 37,5°C

-Pernapasan : 23x/menit

9. Memeriksa kembali bayi

Hasil :Bayi bernapas baik : 48x/menit dan suhu 37°C

57

10.Membereskan semua peralatan bekas pakai dan rendam dalam

larutan klorin untuk dokumentasi selama 10 menit dan mencuci

peralatan setelah dokumenta

Hasil : Alat bekas pakai telah direndam dalam larutan klorin

selama 10 menit kemudian dibilas dengan air DTT.

10. Membuang sampah dan bahan yang terkontaminasi ketempat

sampah yang sesuai.

Hasil : Sampah telah dibuang pada tempatnya

12. Membersihkan ibu dari darah dan lendir dengan menggunakan

larutan DTT.

Hasil : Agar ibu merasa nyaman dan tidak terjadi infeksi.

13.Memberi rasa nyaman pada ibu, mengganti sarung memakaikan

duk steril serta memasang gurita dan mengganti baju ibu.

Hasil : agar ibu merasa lebih nyaman

14.Mencelupkan sarung tangan dalam larutan kemudian buka

dengan secara terbalik.

Hasil : Sarung tangan telah dicelup didalam larutan klorin dan

telah dibuka secara terbalik.

15.Mencuci tangan dengan tehnik 7 langkah dengan menggunakan sabun

dan dibilas dengan air bersih.

Hasil : Telah mencuci tangna dengan menggunakan sabun dan

dibilas dengan air bersih.

16.Memberikan makan dan minum pada ibu.

Hasil : Ibu telah makan dan minum.

17.Melakukam pemantauan kala IV selama 2 jam( ntuk pemantauan

pertama setiap 15 menit dan 1 jam kedua setiap 30 menit).

58

Hasil : Kala IV telah dipantau selama 2 jam.

18.Melengkapi patograf

Hasil : patograf telah dilengkapi.

Menajemen asuhan kebidanan intranatal fisiologi

Environment

Transcript of Menajemen asuhan kebidanan intranatal fisiologi