Dedicated to :

Th’11

GLOMERULONEFRITIS

• Glomerulonefritis Membranosa• Glomerulonefritis Membranoproliferatif• GN Proliferatif Akut• GN Progresif Cepat• Glomerulonefritis Kronis

Glomerulonefritis Membranosa (MGN)

• Morfologi: adanya endapan imunoglobulin di subepitel sepanjang membran basal glomerulus (GBM)

• Berkaitan dengan Infeksi (hep. B, sifilis, malaria), tumor ganas (Ca Paru, Ca Colon), SLE, Obat (captopril, NSAID).

• Patogenesis MGN adalah suatu bentuk nefritis komplek imun yang berkaitan dengan lokus HLA.

• Gambaran Klinis ditandai dengan sindrom nefrotik tanpa penyakit pendahulu. Proteinuria mungkin sudah muncul sebelum sindrom nefrotik.

Glomerulonefritis Membranoproliferatif

• Secara histologis merupakan perubahan membran basal dan mesangium serta proliferasi sel glomerulus.

• Ada 2 tipe. Tipe I terdapat endapan dense deposit disease pada subendotel. Sedang Tipe II dense deposit disease terdapat di intra membranosa.

Glomerulonefritis Proliferatif Akut

• Strain “nefritogenik” tertentu dari Streptokokus β-hemolitikus yang dapat memicu penyakit glomerulus.

• Secara mikroskopik, terlihat hiperselularitas glomerulus disebabkan leukosit intrakapiler dan proliferasi sel glomerulus intrinsik.

• Onsetnya malaise, demam ringan, mual, dan sindrom nefritik. Titer antistreptolisin O serum meningkat pada kasuspascastreptokokus

Glomerulonefritis Progresif Cepat (Crescentic/CrGN)

• Tipe : Tipe I merupakan penyakit anti GBM, ada endapan IgG atau C3 di GBM.

Pasien menderita sindrom Goodpasture Tipe II merupakan penyakit autoimun Tipe III disebut juga pausi imun, tidak ditemukan anti GBM atau

kompleks imun.• Mikroskopisnya, adanya “bulan sabit” di sebagian besar glomerulus. Hal

itu disebabkan proliferasi epitel parietal di kapsula Bowman dan sebagian oleh sebukan monosit dan makrofag

• Onset mirip sindrom nefrotik, oligouri dan azotemia lebih mencolok

Glomerulonefritis Kronis

• CrGN kronis adalah salah satu penyebab GGK.• Secara mikroskopis adalah jaringan parut di glomerulus dan

kapsula Bowman, kadang disertai hialinisasi glomerulus.• Awalnya proteinuria, hipertensi ginjal, dan hematuri yang

jelas

PIELONEFRITIS

I. Pielonefritis akut

definisi

• Peradangan supuratif krn bakteri pada ginjal dan pelvis ginjal, melibatkan saluran kemih atas dan bawah

• Dapat disebabkan bakteri :– E. coli sering– Proteus, klebsiella, enterobacter, pseudomonas

menyebabkan infeksi rekuren– Stafilokokus dan streptococcus faecalis jarang

Patogenesis

Ada 2 jalur :• Hematogen jarang, pielonefritis akut terjadi

saat terdapat septikemia atau endokarditis ginjal

• Ascenden – Pada wanita lebih mudah terjadi, bahkan tanpa

adanya instrumental uretra karena letak uretra dekat dengan rektum sehingga mudah tjd kolonisasi bakteri dan uretra yg pendek

Faktor predisposisi

• Obatruksi urin• Instrumentasi sal kemih• Refluks vesikoureter• Kehamilan• Jenis kelamin dan usia• Terdapat lesi ginjal terdahulu• DM• Imunosupresi dan imunodefisiensi

Morfologi • Ginjal yg terkena

– membesar/normal– abses diskret – Kekuningan– Meninggi di permukaan ginjal

• Gambaran histologik khas– Nekrosis supuratif (abses dlm

parenkim ginjal)– Stadium awal terbatas pd

jaringan intersisium pecah ke tubulus massa netrofil meluas dlm nefron silinder leukosit di urin

– Faktor obstruktif menonjol eksudat supuratif mengisi pelvis ginjal kaliks & ureter pionefrosis

– Bentuk ke 2(jarang terjadi) Nekrosis papila ginjal (papilitis nekrotikans / nekrosis papilaris)• Sering pada penderita

diabetes dengan penyalahgunaan analgesik

• Kelainan terdiri atas kombinasi nekrosis iskemik dan dupuratif di ujung piramid ginjal

Gambaran makroskopik• Nekrosis abu-abu putih

sampai kuning berbatas tegas di 2/3 pramid

Gambaran mikroskopik :• Nekrosis koagulatif disertai

infiltrat neutrofilik kas di ujung papila

Gambaran klinisPielonefritis akut non komplikata Papilitis nekrotikans

• Nyeri CVA• Infeksi sistemik

– Demam– Menggigil – malaise

• Kelainan kemih– Piuria– Bakteremia– Iritasi VU & uretra

• Disuri • polakisuri

• Tanda sepsis• Gagal ginjal

Pada kasus dengan faktor predisposisi dan infeksi bilateral rekuren dan kronis

II. Pielonefritis kronis dan nefropati refluks

Entitas morfologik dengan peradangan terutama di daerah intersisium dan pembentukan jaringan parut di parenkim ginjal yang menyebabkan deformitas nyata pd sistem servikalis

Terjadi akibat infeksi berulang disertai pembentukan jar. Parut menjadi pielonefritis kronis

Penyakit dapat terjadi bilateral menyebabkan insufisiensi ginjal fatal

definisi

Patogenesis • sering diawali hipertensi• Bila bilateral dan progresif disfungsi tubulus

disertai hilangnya kemampuan memekatkan urin bermanifestasi sbg poliuri dan nokturia

• Lesi FSG di glomerulus mengakibatkan proteinuri akhirnya gagal ginjal kronis progresif

• Pielogram, bersifat khas :– tampak mengalami kontraksi asimetrik– Penumpulan dan deformitas sistem kaliks

Morfologi

• Khas jaringan parut pada pelvis atau kaliks papila tumpul dan kaliks cacat berat

• Mikroskopik non spesifik, gangguan tubulointersisium lain, spt nefropati analgesik

• Gambaran parenkim :– Fibrosis intersisium, sebukan limfosit dan sel plasma– Dilatasi atau kontraksi tubulus disertai atrofi epitel – Infiltrat peradangan kronis – Kelainan vaskular– Adanya glomerulosklerosis

Makroskopis Mikroskopis

PROSTATITIS

•Adalah peradangan prostat secara klinis nyata •Bersifat :akut akibat Escherichia coli dan batang gram (-) biasanya lain serta mengalami uretrosistitis akut.

Kronis timbul setelah prostatitis akut atau secara perlahan tanpa riwayat akut. Jika ditemukan peningkatan jumlah leukosit dalam sekeresi prostat tetapi tidak ditemukan bakteri dinamakan prostatitis abakterialis kronik. Penyebabnya : Chlamidia trachomatis dan Ureaplasma urealyticum.

Gambaran Histologik• Prostatitis akut

infiltrat peradangan neutrofilik akut yang merusak epitel kelenjar, kongesti dan edem stroma.

• Prostatitis kronikinfiltrat limfoid, prolifersi fibroblast bersama neutrofil untuk prasyarat diagnosis histologik. Terdapat varian disebut granulomatosa yang menyerti penyakit lain. Gambaran morfoligik berupa sel raksasa berinti banyak dan histiosit berbusa disertai eosinofil. Nekrosis perkijuan merupakan gambaran prostatitis tuberkulosis.

Manifestasi klinik

• Disuria• Poliksuria• Nyeri punggung bawah• Nyeri panggul suprapubik• Demam

BPH / HIPERPLASIA NODULAR PROSTAT

Terdapat zona penting yaitu zona perifer, central, transisional dan periurethra. Jenis lesi hiperplastik di zona sentral dan transisional. Sedangkan karsonoma di zona perifer. Hiperplasia noduler disebut juga hiperplasia kelenjar dan stroma yang ditandai proliferasi elemen epitel dan strome yang menyebabkan kelenjar membesar dan obstruksi aliran kemih.

Patogenesis

- Peningkatan ekspresi reseptor DHTDHT( dihidrotestosteron ) dari testosteron melalui kerja 5a-reduktase dan 3-a androstanediolberikatan dengan reseptor nukleus merangsang sintesis DNA, RNA , faktor pertumbuhan dan protein sitoplasma hiperplasia.

Gambaran Histologis

• Nodus hiperplastik : proliferasi elemen kelanjar dan stroma fibromuskulus. Kelenjar hiperplasti dilapisi sel epitel kolumnar tinggi dan sel basal gebeng tonjolan papiler. Lumen kelenjar mengandung bahan sekretorik protein disebut korpora amilasea. Hiperplasia nodular tahap lanjut ditandai metaplasia skuamosa kelenjar.

Manifestasi Klinis

Tanda dari obstruksi saluran kemih bawah : - Hesitancy ( kesulitan memulai alira urine )- Urgensi- Frekuensi- Nokturia- Iritasi saluran kemih

KARSINOMA PROSTAT

Karsinoma Prostat

Etiologi : faktor hormon, faktor genetik dan lingkungan. gambaran histologi : kanker prostat timbul di zona perifer sehingga kecil kemungkinan menyebabkan obstruksi uretra. Metastatis kelenjar getah benih panggul regional sering terjadi dan menginvasi jaringan lunak sekitar dan dinding kandung kemih. Fascia denonvilliers menghambat pertumbuhan tumor ke posterior ( ke arah rectum) .

Bentuk paling sering adalah ADENOKARSINOMA. Tumor tersebut berdiferensiasi baik terdiri dari kelenjar neoplastik dilapisi satu lapisan sel kuboid dengannukleolus mencolok. Kelenjar di sekitar karsinoma prostat sering mengandung fokus atipia sel ( NEOPLASIA INTRAEPITEL .Merupakan prekursor karsinoma prostat.

Manifestasi klinis

• Tanda prostatisme ( rasa tidak nyaman lokal)• Metastasis ke tulang metastsis osteoblastik

isyarat karsinoma prostat lanjut

Diagnostik

• Pemeriksaan kadar antigen spesifik prostat• Pemeriksaan rektum dengan jari• Sonografi transrektum• Biopsi jarum

Terapi dan prognosis ditentuka oleh luas anatomik penyakit dan derajat histologik lesi yang dikemas dalam sistem T.N.M

Penentuan stadium adenokarsinoma prostat yang menggunakan sistem TNMKlasifikasi TNM Temuan Anatomik

Luas Tumor Primer (T)T1• T1a•T1b•T1c

Lesi tidak terabaKeterlibatan <= 5% jaringan TURPKeterlibatan >5% jaringan TURPKarsinoma ditemukan pada biopsi jarum

T2 • T2a• T2b• T2c

Kanker teraba atau terlihat, terbatas di prostat Keterlibatan <= 50% dari satu lobusKeterlibatan <50% dari satu lobus, tetapi unilateralKeterlibatan kedua lobus

T3• T3a• T3b• T3c

Perluasan ekstraprostat lokalUnilateralBilateralInvasi ke vesikula seminalis

T4 • T4a• T4b

Invasi ke organ dan atau struktur penunjang di sekitar Invasi ke leher kandung kemih, rectum, atau sfingter eksternalInvasike otot levator anus atau dasar panggul

Klasifikasi TNM Temuan anatomik

Status kelenjar getah bening regional ( N)

N0 Tidak ada metastasis ke kelenjar regional

N1 Satu kelenjar regional, garis tengan <= 2cm

N2 Satu kelenjar regional, garis tengan 2-5 cm atau banyak kelenjardengangaris tengan <5cm

N3 Kelenjar regional dengan garis tengah >5cm

Metastasis Jauh ( M)

M0 Tidak ada metastasis jauh

M1• M1a• M1b• M1c

Terdapat metastasis jauhMetastasis ke kelenjar getah bening hauhmetastatis ke tulangMetastasis jauh lainnya

NEOPLASMA TESTIS

Neoplasma testis

• Neoplasma testis merupakan kausa terpenting pembesaran testis yang padat dan tidak nyeri.

• Tumor testis merupakan suatu kelompok heterogen neoplasma, 95% diantaranya berasal dari sel germinativum, sedangkan yang berasal dari sel sertoli dan sel leydig jarang ditemukan.

Etiologi

• Kausa neoplasma testis masih belum diketahui.• Pada kriptorkidismus (kegagalan penurunan testis

kedalam scrotum) menyebabkan peningkatan risiko kanker di testis yang tidak turun dan peningkatan risiko kanker ditestis kontralateral yang turun. Disgenesis testis juga meningkatkan risiko.

• Kelainan kromosom tersering pada neoplasma sel germinativum testis yaitu isokromosom lengan pendek kromosom 12 (peran dalam patogenesis belum jelas).

Klasifikasi dan Histogenesis

• Klasifikasi WHO tumor sel germinativum testis– Tumor dengan satu pola histologik

- seminoma- karsinoma embrional- tumor yolk sac- kariokarsinoma- teratoma

> matur> imatur> dengan transformasi maligna elemen somatik

– Tumor dengan lebih dari satu pola histologik– Berbagai varian yang jarang

Morfologi

• Seminoma (klasik) Makroskopis = seminoma adalah tumor besar, lunak,

berbatas tegas, biasanya homogen, dan berwarna putih abu abu yang menonjol dari permukaan potongan testis yang terkena

Mikroskopis = seminoma terdiri atas sel besar dengan batas jelas, sitoplasma jernih kaya glikogen, dan nukleus bulat dengan nukleus jelas. Sel sering tersusun dalam lobulus-lobulus kecil dengan sekat fibrosa di antaranya. Biasanya terdapat sebukan limfosit dan kadang-kadang menutupi sel neoplastik.

Morfologi• Seminoma spermatositik (lebih jarang)mengandung campuran sel berukuran sedang, sel tumor besar

berinti satu atau banyak, dan sel kecil dengan nukleus bulat yang mirip dengan spermatosit sekunder.

• Karsinoma embrional Makroskopis = membentuk massa invasif berbatas samar yang mengandung fokus perdarahan dan nekrosis Mikroskopis = sel kontituennya adalah sel besar yg tampak primitif dengan sitoplasma basofilik, batas sel tidak jelas, & nukleus besar dengan nukleolus menonjol. Sel neoplastik tersusun dalam lembaran2 padat tidak teratur atau membentuk struktur kelenjar dan papilla ireguler.

Morfologi• Tumor yolk sac (tumor sinus endoderm)

Makroskopik = tumor umumnya besar dan berbatas tegas Mikroskopik = terlihat sel epitel kuboid rendah hingga kolumnar yg membentuk lembaran, kelenjer, papilla, dan mikrokista,sering disertai globulus hialin eosinofilik. Gambaran khasnya adanya struktur gromerulus primitif disebut badan Schiller-Duvall.

• Kariokarsinoma Makroskopik = tumor primer sering berupa lesi kecil yang tidak teraba, bahkan jika telah terjadi metastasik sistemik yg luas. Mikroskopik = terdiri atas lembaran sel kuboid kecil yang secara acak bercampur dengan atau dilingkupi oleh sinsitium eosinofilik besar yg mengandung banyak nukleus pleomorfik gelap.

Morfologi• Teratoma

Makroskopik = massa padat yang permukaan potongannya sering mengandung kista dan daerah tulang rawan

Mikroskopik = secara histologis dikenal 3 varian utama teratoma murni

1. teratoma matur = mengandung jaringan yg berdiferensiasi sempurna dari satu/lebih lapisan sel germinativum2. teratoma imatur = mengandung elemen somatik imatur yg mirip dengan di jaringan janin yg sedang tumbuh3. teratoma dengan transformasi ganas = timbulnya keganasan yg nyata pada elemen teratoma yg sudah ada, biasanya dalam bentuk karsinoma sel skuamosa atau adenokarsinoma

Morfologi

• Tumor sel germinativum campuran= terjadi kombinasi dari setiap pola yang sudah dijelaskan, yang tersering adalah kombinasi teratoma, karsinoma embrional, dan tumor yolk sac.

Gambaran Klinis

Pembesaran testis yang tidak nyeri, mungkin sudah metastasis luas tapi tidak dapat diraba

Seminoma sering tetap terbatas pada testis.Metastasis paling sering ditemukan di KGB

iliaka & paraaorta, terutama regio lumbal atas. Metastasis hematogen jarang terjadi.

Neoplasma sel germinativum nonseminomatosa cenderung cepat metastasis (limfogen maupun hematogen).

Stadium neoplasma sel germinativum

• Stadium I = tumor terbatas ditestis• Stadium II = metastasis terbatas di

kelenjar retroperitoneum dibawah diafragma

• Stadium III = metastasis melewati KGB retroperitoneum

• hCG meningkat pada pasien kariokarsinoma, seminoma

• AFP = alpha-fetoprotein (suatu glikoprotein yg secara normal disintesis oleh yolk sac janin), tumor sel germinativum nonseminomatosa sering menghasilkan AFP

TORSIO TESTIS

DEFINISI

Terpeluntirnya funikulus spermatikus yang berakibat terjadinya gangguan aliran darah pada testis.

GAMBARAN KLINIS

Pasien mengeluh nyeri hebat di daerah skortum, yang sifatnya mendadak dan diikuti pembengkakan pada testis akut skrotum Pada Px Fisik, testis membengkak, letaknya lebih tinggi dan lebih horizontal daripada testis sisi kontralateral. Kadang-kadang pada torsio testis yang baru saja terjadi, dapat diraba adanya lilitan atau penebalan funikulus spermatikus

Diagnosis Banding

1. Epididimis akut2. Hernia skrotalis inkarserata 3. Hidrokel terinfeksi4. Tumor testis5. Edema skrotum

Kriptorkidismus (UDT) dan Atrofi Testis

Definisi

Kriptorkidismus / Undecensus Testiculorum adalah kegagalan penurunan testis ke dalam skrotum.

* Normalnya testis turun dari rongga coelomic ke dalam panggul pada bln ke 3 gestasi dan ke dlm skrotum selama 2 bln terakhir dlm intrauterus.

Etiologi

• Idiopatik• Kelainan Hormon• Kelainan instrinsik testis • Masalah mekanis obstruksi kanalis inguinalis• Sindrom Kongenital Sindrom Prader Willi

• Prevalensi di testis kanan > kiri• Penyakit lain penyebab atrofi testis mirip UDT – Iskemia kronis– Trauma– Radiasi– Kemoterapi antineoplastik– Elevasi kronis estrogen sirosis

Morfologi

• MAKROSKOPIS :– Bisa normal awalnya atrofi saat pubertas

• MIKROSKOPIS :– Atrofi tubulus (5-6 thn) dan hialinisasi (pubertas)– Disertai hiperplasia sel interstisium (Leydig)– Neoplasia sel germinativum intratubulus

penyebab tumor

KOMPLIKASI• Sterilitas / infertilitas• Keganasan testis• Kanker di testis kontralateral normalPEMBEDAHAN• Orkiopeksi

SCC PENILE (SQUAMOUS CELL CARSINOMA) PENIS

• Sebagian besar neoplasma penis berasal dari epitel skuamosa,dan jarang ditemukan.

• Faktor resiko:• Laki-laki tidak disunat lebih dari 40th• Higine yg kurang penis terpajan karsinogen

potensial di smegma infeksi HPV tipe 16 dan 18

• Karsinoma penis umumnya didahului oleh munculnya sel ganas yg terbatas di epidermis, yg disebut karsinoma in situ

• 3 varian utama karsinoma in situ:• Penyakit Bowmen :pling sering, lesi soliter mirip plak

di batang penis• Eritroplasia Queyrat: bercak eritem di glans penis

dan permukaan mukosa lain• Populosis bowenoid: lesi virus menular seksual yg

mengenai batang penis

• Makros : • Lesi popular• Abu-abu• Berkrustaa paling sering di glans penis atau

prepusium• Lesi keras yg mengalami ulserasi

• Gambaran histologik:• Gambaran karsinoma sel skuamosa invasif dgn

tepi infiltratif bergerigi

CA PAPIL UROTELIAL/ CA KANDUNG KEMIH/ CA SEL TRANSISIONAL

Morfologi

• Karsinoma sel urotelial (transisional) berkisar dari tumor yg papilaris atau datar, noninvasif hinggal invasif, dan berdiferensiasi sangat baik (derajat I) hingga sangat anaplastik dan agresif (derajat III).

• Karsinoma drajat I (ISUP,potensi keganasan rendah) selalu papilaris dan jarang invasif, tetapi dapat kambuh setelah di angkat.Kanker derajat III dapat bersifat papilar atau kadang2 datar, mungkin menutupi permukaan mukosa yg lua, menginvasi lebih dalam, dan memiliki permukaan nekrotik yg berserat-serat.

• Selain karsinoma yg nyata secara makroskopis, juga dapat ditemukan karsinoma kandung kemih stadium in situ, sering pada pasien dgn riwayat atau sedang mengalami tumor papilaris atau tumor invasif.

Empat pola morfologik tumor kandung kemih

Faktor resiko

• Laki2 3x lebih sering dari perempuan• Usia 50-70th• Sering terpajan β-naftilamin• Merokok• Sistitis kronis• Skistosomiasis kandung kemih• Obat”an (siklofosfamid)

Manifestasi Klinis

• Hematuria tanpa nyeri (paling kas)• Tapi di lokasinya yg kritis,tumor menimbulkan

nyeri sudut kostovertebra seiring dgn terbentuknya hidronefrosis

TUMOR WILMS

TUMOR WILMS

• Tumor Wilms Nefroblastoma tumor ginjal primer tersering pada anak (2-5 tahun)

• ETIOLOGI : Kongenital

1. Sindrom WAGR (memiliki kemungkinan 33% mengidap tumor wilms ditandai dg aniridia, kelainan genital, retardasi mental

2. Sindrom Denys-Drash ditandai dg disgenesis gonad dan kelainan ginjal hilangnya bahan genetik pd kromosom 11p13 (tempat gen penekan tumor wilms 1/WT1)

3. Sindrom Beckwith-Wiedemann pembesaran setiap organ (lidah, ginjal, hati) , hemihipertrofi karena adanya penyimpangan ekspresi gen pendorong pertumbuhan yg normalnya tertekan, sitomegali adrenal (gambaran mikros yg khas). Lokus genetiknya di kromosom 11 11p15.5, WT2

3 SINDROM YG BERESIKO MENGIDAP TUMOR WILMS :

MORFOLOGI

• MAKROS massa besar, tunggal, berbatas tegas. Pada potongan melintang : teraba lunak, homogen, berwarna coklat-abu2, ada fokus perdarahan, degenerasi kistik, nekrosis.

• MIKROS trifasik klasik sel blastemal (lembaran2 sel biru kecil), sel stroma (bersifat fibrotik/miksoid), epitel.

• 5% tumor mengandung Fokus anaplasia sel dengan nukleus besar, hiperkromatik, pleomorfik, mitosis abnormal

• Nephrogenic rests tanda pasien beresiko besar mengalami tumor wilms pd ginjal kontralateral

• Keluhan massa abdomen mudah diraba, demam, nyeri abdomen, hematuria, obstruksi usus akibat penekanan tumor

• Prognosis Baik kombinasi nefrektomi dan

kemoterapiBuruk tumor dengan anaplasi difus, sudah

menyebar diluar ginjal