Manifestasi Hipertiroid Pada Jantung -Irene

MANIFESTASI HIPERTIROID PADA JANTUNG

Irene Surjadibrata, Esti Hindariati

PENDAHULUAN

Hormon tiroid memiliki efek pada otot jantung, sirkulasi perifer dan

sistem saraf simpatis yang berpengaruh terhadap hemodinamik kardiovaskuler

pada penderita hipertiroid. Perubahan yang utama meliputi: peningkatan denyut

jantung, kontraktilitas otot jantung, curah jantung, relaksasi diastolik dan

penggunaan oksigen oleh otot jantung serta penurunan resistensi vaskuler

sistemik dan tekanan diastolik. Gangguan fungsi kelenjar tiroid dapat

menimbulkan efek yang dramatik terhadap sistem kardiovaskuler, seringkali

menyerupai penyakit jantung primer.1

Dari berbagai penelitian dan percobaan pada hewan, terbukti bahwa

hormon tiroid mempunyai pengaruh langsung maupun tidak langsung pada

jantung yang selanjutnya akan menghasilkan efek inotropik dan kronotropik

positif pada jantung. Selain gejala-gejala klinis hipertiroid, pemeriksaan kadar

hormon tiroid plasma dan tes fungsi kelenjar tiroid perlu diperiksa pada tiap-tiap

penderita dengan keluhan atau kelainan jantung yang belum jelas penyebabnya

sehingga dapat ditegakkan diagnosis penyakit jantung hipertiroid. 2

Berikut ini akan dibahas manifestasi hipertiroid pada sistem

kardiovaskuler.

PATOFISIOLOGI

Sintesis T4 (tiroksin) dan T3 (triiodotironin) terjadi didalam kelenjar

tiroid, hasil sekresi primer jarang sekali yang bersifat inaktif. 85% T3 terbentuk

dari konversi perifer T4 oleh enzim 5-monodeiodinase. Potensi hormon tiroid

terjadi sebagian besar melalui ikatan T3 dengan reseptor-reseptor inti yang

meregulasi ekspresi gen-gen yang responsif terhadap hormon tiroid. T3

berikatan dengan reseptor tersebut dengan afinitas yang lebih tinggi daripada T4

sehingga aktivitas biologis T3 lebih tinggi. Ada 2 gen resptor yaitu α dan ß,

dengan 2 mRNA dari masing-masing gen yaitu α1 dan α2 serta ß1 dan ß2. T3

tidak terikat dengan α2.1,3

Tinjauan Kepustakaan Departemen-SMF Ilmu Penyakit Jantung dan Kedokteran VaskulerFakultas Kedokteran Universitas Airlangga-RSU Dr.Soetomo Surabaya

Pengaruh hormon tiroid pada sistem seluler diperantarai oleh

triiodotironin (T3) yang terikat pada reseptor-reseptor inti sel. Sebagian dari

kompleks reseptor T3 yang terikat pada DNA meregulasi ekspresi gen, terutama

yang mengatur perputaran kalsium pada otot jantung. T3 juga memiliki potensi

diluar nukleus yang sifatnya tidak tergantung ikatan reseptor T3 inti atau

peningkatan sintesis protein. Efek-efek diluar inti ini menyebabkan stimulasi

asam amino, gula dan transport kalsium secara cepat. Perubahan fungsi jantung

diperantarai oleh regulasi T3 oleh gen-gen yang spesifik pada otot jantung. 1,3

Pengaruh hormon tiroid terhadap efek adrenergik. Beberapa peran T3

pada jantung menunjukkan manifestasi klinis yang menyerupai dengan stimulasi

terhadap ß adrenergik. Interaksi antara T3 dengan sistem saraf adrenergik dapat

dibuktikan melalui kemampuan ß bloker untuk meringankan beberapa gejala

hipertiroid. Hal ini melibatkan densitas reseptor ß adrenergik yang meningkat,

peningkatan ekspresi protein G (nukleotida guanin yang terikat protein) atau

peran T3 yang menyerupai katekolamin. Walaupun mekanisme penderita

hipertiroid menunjukkan sensitivitas yang meningkat terhadap katekolamin

masih belum dimengerti, namun sudah jelas bahwa efek T3 pada jantung tidak

tergantung stimulasi reseptor ß adrenergik. 1,3

Stimulasi kronotropik dan inotropik. Hipertiroid diduga meningkatkan

denyut jantung dan kontraktilitas otot jantung. Pengukuran fungsi jantung,

meliputi: fraksi ejeksi ventrikel kiri, irama ventrikel, relaksasi diastolik dan

curah jantung menunjukkan peningkatan. Hasilnya, curah jantung meningkat

sebesar 250% dan terjadi pelebaran tekanan nadi. Perubahan fungsional ini

terjadi akibat peningkatan ekspresi “myocardial sarcoplasmic reticulum calcium

dependent adenosine triphophate”, penurunan ekspresi penyekat kalsium,

fosfolamban serta penurunan resistensi vaskuler sistemik.1,3,4

MANIFESTASI KLINIS

KELUHAN / GEJALA KLINIS

Palpitasi merupakan keluhan yang hampir 100% ditemukan pada

penderita hipertiroid. Mekanisme sebenarnya yang dapat menerangkan hal ini

belum jelas, namun hal ini dihubungkan dengan pengaruh langsung hormon

tiroid pada SA node dan adanya kerentanan yang berlebihan penderita


2

hipertiroid terhadap rangsangan sistem simpatis. Palpitasi ini dirasakan baik

pada saat istirahat maupun saat tidur dan akan bertambah cepat bila penderita

bekerja, setelah makan atau dalam keadaan emosi. 1,5

Penderita hipertiroid sering mengalami keluhan sesak napas. Hal ini

dapat dijelaskan karena pada penderita hipertiroid terdapat kenaikan curah

jantung dan konsumsi oksigen pada saat maupun setelah melakukan aktivitas.

Selain itu kapasitas vital pada penderita hipertiroid akan menurun disertai

dengan gangguan sirkulasi dan ventilasi paru. Jika tidak dijumpai adanya tanda-

tanda gagal jantung, mungkin sesak napas ini diakibatkan kelemahan otot-otot

pernapasan. 1,5

Nyeri prekordial (angina) yang menyerupai nyeri pada angina pektoris

sering dijumpai pada penderita hipertiroid. Hal ini diduga akibat adanya

peningkatan konsumsi oksigen oleh otot jantung (oleh karena efek langsung T3

pada otot jantung maupun peningkatan kebutuhan oksigen perifer). Beberapa

penderita mengalami angina yang pertama pada saat hipertiroid. Gejala angina

dan kelainan gambaran elektrokardiografi yang terkait angina bisa terjadi tanpa

disertai adanya penyakit arteri koroner, kemungkinan akibat iskemia relatif

(ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan) atau vasospasme arteri

koroner.1,5

PEMERIKSAAN FISIK

Frekuensi nadi biasanya meningkat (90-125 kali/menit) dan akan

bertambah cepat jika beraktivitas serta ada perubahan emosi. Akibat adanya

curah jantung yang tinggi dan resistensi perifer yang rendah maka tidak jarang

pada penderita hipertiroid dijumpai gambaran nadi yang mirip dengan

insufisiensi aorta berupa pulsus seller dan magnus. Nadi yang lebih dari 80

kali/menit pada saat istirahat perlu dicurigai adanya suatu hipertiroid. 1,6

Tekanan darah sistolik biasanya meningkat sedangkan tekanan darah

diastolik menurun sehingga menimbulkan tekanan nadi yang besar (wide pulse

pressure) menyerupai gambaran insufisiensi aorta. Pada penderita hipertensi

sistolik yang tidak jelas penyebabnya (terutama jika berusia 65 tahun) perlu

dicurigai kemungkinan adanya tirotoksikosis. Hipertensi ini terjadi akibat

ketidakmampuan jaringan vaskuler untuk mencukupi peningkatan curah jantung


3

dan volume sekuncup. Mekanisme ini juga yang menjelaskan kenapa hipertensi

diastolik jarang terjadi.1,6

Pada penderita hipertiroid bisa terdapat hipertensi pulmonal dan

regurgitasi katub fungsional. Beberapa kasus penderita hipertiroid menunjukkan

kelainan hipertensi pumonal yang reversibel, regurgitasi trikuspid sedang hingga

berat dan gagal jantung kanan. Pada penyakit hipertiroid “acropachy”, dapat

dijumpai clubbing ujung-ujung jari pada pemeriksaan klinis. Hal ini diakibatkan

gangguan hemodinamik pulmonal. 1

Pemeriksaan ekokardiografi prospektif dengan doppler pada 39

penderita hipertiroid dan 39 kelompok kontrol menunjukkan bahwa

abnormalitas dijumpai lebih banyak daripada yang diduga sebelumnya. Rata-

rata tekanan arteri pulmonal lebih tinggi daripada kelompok kontrol (38

berbanding 27 mmHg) dan tekanan 35 mmHg dijumpai pada 16 penderita (41%)

dibandingkan hanya 1 pada kelompok kontrol. Regurgitasi trikuspid fungsional

sedang hingga berat dijumpai pada 7 penderita berbanding 1 penderita

(kelompok kontrol). Regurgitasi mitral fungsional sedang dijumpai pada 5

penderita berbanding 1 penderita (kelompok kontrol). Hal ini bisa diakibatkan

baik oleh hipertensi pulmonal maupun fibrilasi atrial. Setelah diikuti selama 14

bulan (pada kondisi eutiroid), kelainan ini membaik pada kebanyakan kasus

namun bukan pada semua penderita.1

Hanya sedikit penderita hipertiroid yang menunjukkan gagal jantung,

biasanya dijumpai pada penderita usia tua dan yang sudah memiliki kelainan

atau penyakit dasar jantung sebelumnya. Pada kasus-kasus lain, hal ini

merupakan komplikasi dari fibrilasi atrial atau sinus takikardi yang

berkepanjangan dan membaik saat irama ventrikel menurun dan tercapainya

irama sinus normal. Gagal jantung yang tidak disertai kelainan dasar jantung

atau aritmia sebelumnya, diduga akibat kardiomiopati yang terkait irama

jantung, dimana gejala ini berkurang dengan pemberian terapi hipertiroid.

Hipertensi pulmonal dapat juga menunjukkan gejala gagal jantung kanan. 1,6

Pada hipertiroid sering terjadi fibrilasi atrial. Gangguan irama pada

penderita hipertiroid berupa sinus takikardi. Manifestasi klinisnya sering

tersamar dengan adanya fibrilasi atrial akibat tirotoksikosis. Prevalensi fibrilasi

atrial dan takikardi supra ventrikel pada hipertiroid berkisar 2-20%. Angka


4

kejadian fibrilasi atrial pada penderita eutiroid sebesar 2,3%, sedangkan pada

penderita hipertiroid sebesar 13,8%. Pada sebuah penelitian yang dilakukan

pada lebih dari 13.000 penderita hipertiroid, prevalensi fibrilasi atrial kurang

dari 2% karena diagnosis dini dan penatalaksaan yang tepat pada penderita

hipertiroid. Pada sebuah analisis distribusi usia penderita hipertiroid tampak

adanya peningkatan yang bertahap terjadinya fibrilasi atrial pada penderita

hipertiroid dengan puncak usia lebih dari 70 tahun (15%). Kurang dari 1%

penderita yang mengalami fibrilasi atrial, terjadi akibat hipertiroid. Fungsi tiroid

yang abnormal dimana kadar TSH serum yang rendah, jarang dijumpai pada

penderita dengan onset fibrilasi atrial yang baru. Tes TSH dapat digunakan pada

penderita fibrilasi atrial atau aritmia supra ventrikel lainnya yang belum

diketahui penyebabnya.1,6,7

Hipertiroid berpengaruh terhadap fungsi ventrikel. Penderita hipertiroid

menunjukkan hipertrofi jantung. Pada hewan coba yang mengalami hipertiroid

dalam 1 minggu pemberian T4 pada jantung terjadi peningkatan ukuran

ventrikel kiri sebesar 135% dibandingkan dengan kelompok kontrol. Karena

hormon tiroid meningkatkan sintesis protein jantung maka hal ini yang diduga

sebagai penyebab hipertrofi jantung pada penderita hipertiroid. Untuk

membuktikan hipotesis ini, Klein memberikan propanolol dan T4 pada hewan

coba. Pemberian tambahan terapi propanolol dapat mencegah baik peningkatan

denyut jantung maupun respon hipertrofi. Klein dan Hong mengamati bahwa

pada tikus yang ditransplantasi jantung tidak terjadi hipertrofi jantung jika tidak

diberi beban hemodinamik. Hormon tiroid ternyata tidak memiliki efek

langsung terhadap sintesis protein kontraktil otot jantung. Mereka

menyimpulkan bahwa peningkatan kerja jantung yang mengakibatkan terjadinya

hipertrofi jantung.3,8,9

Fosfar menyatakan bahwa hipertiroid disertai dengan kardiomiopati yang

bersifat reversibel. Juga dinyatakan efek latihan dan pemberian ß bloker pada

fungsi ventrikel kiri baik pada hipertiroid maupun eutiroid. Penderita hipertiroid

menunjukkan peningkatan fraksi ejeksi ventrikel kiri pada saat istirahat namun

menurun pada saat latihan. Sebaliknya penderita eutiroid menunjukkan

peningkatan fraksi ejeksi ventrikel kiri pada saat latihan. Pemberian terapi

propanolol sebelumnya menyebabkan penurunan fraksi ejeksi ventrikel kiri baik


5

pada hipertiroid maupun eutiroid saat istirahat. Propanolol tidak memiliki efek

menurunkan fraksi ejeksi ventrikel kiri pada penderita hipertiroid saat latihan

namun dapat menurunkan secara bermakna pada penderita eutiroid.

Kesimpulannya fungsi ventrikel kiri yang abnormal saat latihan terjadi akibat

kardiomiopati fungsional yang reversible. Kardiomiopati ini terjadi akibat efek

langsung hormon tiroid yang berlebihan, aktivasi ß adrenoseptor yang tidak

terikat. Namun penderita tirotoksikosis juga dapat menunjukkan gejala gagal

jantung “high output” akibat penyakit lain selain kardiomiopati dilatatif.3

KELAINAN RADIOLOGIS

Pada penderita hipertiroid tidak terdapat kelainan radiologis yang khas.

Ventrikel kiri, aorta dan arteri pulmonalis biasanya tidak ada perubahan. Bisa

tampak adanya pembesaran jantung dan gambaran gagal jantung kongestif yang

menyebabkan pembesaran jantung ke kanan dan ke kiri. Pada paru bisa dijumpai

adanya bendungan paru. 2

KELAINAN ELEKTROKARDIOGRAFI

Tidak terdapat kelainan EKG yang khas pada hipertroid maupun

penyakit jantung hipertiroid namun takikardi merupakan kelainan yang hampir

selalu dijumpai. Fibrilasi atrial dijumpai pada 10-20% penderita tirotoksikosis

atau 90% dari seluruh jenis aritmia pada penyakit jantung hipertiroid. Dapat

pula terdapat gambaran kontraksi atirum yang prematur, takikardi atrium

paroksismal, flutter, sindroma WPW, pemanjangan interval PR, elevasi segmen

ST dan pemendekan interval QT. 3

PENATALAKSANAAN

Golongan ß bloker telah digunakan secara luas untuk fibrilasi atrial pada

keadaan hipertiroid untuk mengontrol respon ventrikel. Propanolol dosis 120-

160 mg/hari atau atenolol dosis 50 mg/hari dapat meringankan gejala palpitasi

dan menurunkan denyut jantung pada penderita yang mengalami sinus takikardi.

Propanolol mempunyai kelebihan yaitu dapat mengurangi konversi T4 menjadi

T3 di jeringan perifer. ß bloker intra vena sangat penting untuk terapi penderita

yang mengalami krisis tiroid.9,10


6

Digitalis juga dapat digunakan untuk mengontrol respon ventrikel tetapi

karena peningkatan klirens digitalis, penurunan sensitivitas obat karena

tingginya kadar NaK ATPase sel serta penurunan tonus saraf parasimpatis

sehingga perlu dosis yang tinggi pada penderita hipertiroid. 9,10

Calsium Channel Blocker non dihydropiridine (CCB) oral seperti

diltiazem atau verapamil dapat digunakan untuk mengontrol respon ventrikel.

CCB intravena harus dihindari karena menyebabkan penurunan SVR dan

hipotensi. Jika keadaan eutiroid telah terapai, penderita dapat kembali ke irama

sinus tergantung pada umur penderita, durasi fibrilasi atrial, ukuran atrium kiri

dan adanya penyakit jantung lainnya. Pada 2/3 penderita yang mengalami

fibrilasi atrial akan kembali ke irama sinus setelah keadaan eutiroid telah

tercapai. 9,10

Penggunaan antikoagulan pada penderita hipertiroid disertai dengan

fibrilasi atrial masih kontroversial. Pada tahun 2004, konferensi ACCP VII (7 th

American College of Chest Physicians) yang membahas mengenai terapi anti

trombotik dan trombolitik. Beberapa studi menyatakan bahwa risiko terjadinya

tromboemboli dan stroke pada penderita fibrilasi atrial yang diakibatkan oleh

hipertiroid sama dengan yang diakibatkan oleh penyebab yang lain. Tetapi

adanya penyakit jantung lain dan faktor usia dapat meningkatkan risiko

tromboemboli. Oleh karena itu antikoagulan dapat ditunda pemberiannya bila

durasi fibrilasi atrial kurang dari 2-3 bulan dan tidak disertai adanya penyakit

jantung lainnya. Sehingga dicapai kesepakatan untuk memberikan terapi anti

trombotik berdasarkan adanya faktor risiko terjadinya stroke pada penderita

fibrilasi atrial. Dianjurkan terapi anti koagulan jika fibrilasi atrial tidak segera

membaik atau jika ada faktor risiko tambahan terjadinya tromboemboli seperti

gagal jantung, hipertensi dan diabetes mellitus. Dibutuhkan warfarin dengan

dosis yang lebih rendah karena hipertiroid berhubungan dengan peningkatan

klirens faktor-faktor pembekuan yang terkait dengan vitamin K. Diharapkan

akan terjadi konversi ke irama sinus bila keadaan eutiroid tercapai. Pada

penderita hipertiroid lama yang berusia tua, fibrilasi atrial terutama yang disertai

dengan penyakit jantung organik, mempunyai risiko tinggi terjadinya

tromboemboli, sehingga diindikasikan pemberian antikoagulan. Aspirin

menyebabkan ikatan T3 dan T4 dengan Thyroid Binding Globulin (TBG)


7

terganggu sehingga kadar hormon bebas meningkat. Efektivitas aspirin masih

bersifat kontroversial.9

Propylthiouracil (6-propyl-2-thiourasil) dan Methimazole (1-methyl-

mercaptoimidazole) adalah obat antitiroid yang telah dikenal luas dan telah

banyak digunakan. Methimazol bekerja dengan menghambat sintesis hormon

tiroid yaitu dengan mempengaruhi proses yodinasi sehingga T3 dan T4

menurun. Sedang propylthiouracil (PTU) bekerja dengan menghambat konversi

T4 menjadi T3 didalam kelenjar tiroid dan jaringan perifer. Methimazol

digunakan mulai dengan dosis 15-30 mg sehari, sedang PTU dimulai dengan

dosis 300mg sehari terbagi menjadi 3 dosis. 10

Jika terapi antitiroid dimulai maka dilakukan evaluasi terhadap fungsi

tiroid setiap 4-6 minggu sampai fungsi tiroid stabil atau mencapai keadaan

eutiroid. Biasanya setelah 4-12 minggu fungsi tiroid mencapai harga normal dan

dosis obat dapat diturunkan untuk mempertahankan fungsi tiroid dalam batas

normal. 1,10

Efek samping obat anti tiroid adalah lekopeni, netropeni, trombositopeni,

reaksi kutaneus, atralgia dan keluhan gastrointestinal. Efek samping yang paling

menakutkan adalah agranulositosis. Aganulositosis dengan granulosit kurang

dari 500 mm3 didapat pada 0,37% penderita dengan terapi PTU dan 0,35%

penderita dengan methimazol. Kejadian agranulositosis sering terjadi 3 bulan

pertama pemakaian obat antitiroid. 10

PROGNOSIS

Diagnosis dan pengobatan sedini mungkin adalah penting untuk

mencegah terjadinya penyulit pada jantung pada penderita hipertiroid. Osman

(2007) melaporkan angka kematian sebesar 6,6% dalam jangka waktu 5-6 tahun

setelah pengobatan hipertiroid. Penyebab kematian utama adalah gagal jantung

dan iskemia jantung. 12


8

RINGKASAN

Hipertiroid merupakan keadaan klinis akibat produksi T4, T3 atau

keduanya. Hipertiroid relatif lebh sering mengenai 4-8 kali pada wanita

dibanding pria, dengan insiden terbanyak pada dekade ke tiga atau ke empat.

Manifestasi klinis kardiovaskuler hipertiroid adalah palpitasi, biasanya

merupakan salah satu keluhan awal penderita untuk pergi berobat ke dokter. Di

samping itu dapat berupa hipertensi sistolik, kelelahan atau dengan dasar

penyakit jantung yang sudah ada, angina atau gagal jantung. Sinus takikardi

dijumpai pada 40% penderita dan 15% penderita dengan fibrilasi atrial pada

penderita hipertiroid. Dapat dijumpai gambaran hiperdinamik pada prekordial,

peningkatan tekanan nadi, intensitas suara jantung pertama, suara jantung ke dua

komponen pulmonal, suara jantung ke tiga meningkat. Gambaran radiologis foto

dada dan elektrokardiografi dapat terjadi perubahan walaupun tidak spesifik

pada penderita hipertiroid. Penderita hipertiroid dengan penyakit kardiovaskuler

biasanya resisten terhadap terapi. Terapi dasar efek hipertiroid berupa takikardi

adalah obat golongan penyekat β adrenergik. Diberikan bersama-sama dengan

obat-obat anti tiroid atau radioiodin sebelum operasi. Dapat pula diberikan

digitalis atau calsium channel blocker untuk mengontrol respon ventrikel.

Antikoagulan dapat diberikan untuk mencegah terjadinya tromboemboli

terutama bila disertai adanya gagal jantung. 1,11

DAFTAR PUSTAKA

1. Klein I: Cardiovascular Effects of Hyperthyroidism. Available at

www.uptodate.com. last updated on September 12, 2006

2. Djokomoeljanto R: Anatomi, Faal Kelenjar Tiroid dan Hormon Tiroid,

Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 4, Pusat Penerbitan Departemen

Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia 2006:

1955-1965

3. Maitland GM, Frishman WH: Thyroid Hormone and Cardiovascular

Disease. Am Heart J 1998; 135; 187-196

4. Ross DS: Disorders That Cause Hyperthyroidsm. Available at

www.uptodate.com. last updated on May 10, 2005


9

http://www.uptodate.com/


5. Ross DS: Overview of the Clinical Manifestations oh Hyperthyroidism in

Adults. Available at www.uptodate.com last updated on

October 21, 2006

6. Ross DS: Diagnosis of Hyperthyroidsm. Available at

www.uptodate.com. last updated on January 13, 2004

7. Ades PA et al: Endocrine Disorder and Cardiovascular Disease.

Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine 8th

ed. 2007; pp 2038-2042

8. Fadel BM et al: Hyperthyroid Heart Disease. Clin.Cardio.2000: 23, 402-

408

9. Klemperer JD, Ojamaa K, Klein I: Thyroid Hormone Therapy in

Cardiovascular Disease. Progress in Cardiovascular Diseases 1996: Vol

XXXVIII No 4, 329-336

10. Ross DS: Beta Blockers in The Treatment of Hyperthyroidsm. Available

at www.uptodate.com last updated on April 18, 2006

11. Ngo AS: Thyrotoxic Heart Disease. Resuscitation. Elsevier. 2006; 287-

290

12. Osma F et al: Cardiovascular Manifestation of Hyperthyroidism Before

and After Antithyroid Therapy. Journal of The American College of

Cardiology Vol 49 No 1; 2007


10




Manifestasi Hipertiroid Pada Jantung -Irene

Documents

Transcript of Manifestasi Hipertiroid Pada Jantung -Irene