Mandiri bangkiLI 1 Mahasiswa Mampu Memahami dan Menjelaskan Fisiologi Insulin dan Biokimia Memahami dan Menjelaskan Fisiologi dan Biokimia Insulin1. Sintesis insulinInsulin merupakan hormone yang terdiri dari rangkaian asam amino, dihasilkan oleh beta kelenjar pancreas. Dalam keadaan normal, bila ada rangsangan pada sel beta, insulin disintetis kemudian diekskresikan ke dalam darah sesuai kebutuhan tubuh untuk keperluan regulasi glukosa darah.Insulin disintesis sebagai suatu preprohormon (berat molekul sekitar 11.500) dan merupakan prototype untuk peptide yang diproses dari molekul prekusor yang lebih besar. Angkaian pemandu yang bersifat hidrofobik dengan 23 asam amino mengarahkan molekul tersebut ke dalam sisterna reticulum endoplasma dan kemudian dikeluarkan. Proses ini menghasilkan proinsulin dengan berat molekul 9000 yang menyediakan bentuk yang diperlukan bagi pembentukan jembatan disulfide yang sempurna. Penyusunan proinsulin, yang dimulai dari bagian terminal amino, adalah rantai B peptide C penghubung rantai A. molekul proinsulin menjalani serangkaian pemecahan peptide tapak- spesifik sehingga terbentuk insulin yang matur dan peptide C dalam jumlah yang seimbang dan disekresikan dari granul sekretorik pada sel beta pancreas.

1. Sekresi insulinGlukosa merupakan kunci regulator sekresi insulin oleh sel beta pancreas, walaupun asam amino, keton dan nutrient lainnya juga mempengaruhi sekresi insulin. Kadar glukosa > 3,9 mmol/L (70 mg/dl) merangsang sintesis insulin. Glukosa merangsang sekresi insulin dengan masuk ke dalam sel beta melalui transporter GLUT-2. Selanjutnya dalam sel, glukosa mengalami proses fosforilasi oleh enzim glukokinase dan glikolisis yang akan membebaskan molekul ATP.Molekul ATP yang terbebas tersebut, dibutuhkan untuk mengaktifkan proses penutupan K channel yang terdapat pada membrane sel. Terhambatnya pengeluaran ion K dari dalam sel menyebabkan depolarisasi membrane sel. Terhambatnya pengeluaran ion K dari dalam sel menyebabkan depolarisasi membrane sel, yang diikuti kemudian oleh proses pembukaan Ca channel. Keadaan inilah yang memungkinkan masuknya ion Ca sehingga meningkatkan kadar ion Ca intrasek, suasana yang dibutuhkan bagi proses sekresi insulin melalui mekanisme yang cukup rumit dan belum seutuhnya dapat dijelaskan. Aktivasi penutupan K channel terjadi tidak hanya disebabkan oleh ransangan ATP hasil proses fosforilasi glukosa intrasel, teteapi juga dapat oleh pengaruh beberapa factor lain termasuk obat-obatan. Namun senyawa obat-obatan tersebut (biasanya tergolong obat diabetes), bekerja mengaktivasi K channel tidak pada reseptor yang sama dengan glukosa, tapi pada reseptor tersendiri yang disebut sulphonilurea eceptor (SUR), yang juga terdapat pada membrane sel beta.

1. Aksi insulin Insulin mempunyai fungsi penting pada berbagai proses metabolisme dalam tubuh terutama metabolisme karbohidrat. Hormon ini sangat krusial perannya dalam proses utilisasi glukosa oleh hampir seluruh jaringan tubuh, terutama pada otot, lemak, dan hepar. Pada jaringan perifer seperti jaringan otot dan lemak, insulin berikatan dengan sejenis reseptor (insulin receptor substrate = IRS) yang terdapat pada membran sel tersebut. Ikatan antara insulin dan reseptor akan menghasilkan semacam sinyal yang berguna bagi proses regulasi atau metabolisme glukosa didalam sel otot dan lemak, meskipun mekanisme kerja yang sesungguhnya belum begitu jelas. Setelah berikatan, transduksi sinyal berperan dalam meningkatkan kuantitas GLUT-4 (glucose transporter-4) dan selanjutnya juga pada mendorong penempatannya pada membran sel. Proses sintesis dan translokasi GLUT-4 inilah yang bekerja memasukkan glukosa dari ekstra ke intrasel untuk selanjutnya mengalami metabolism (Gb. 3). Untuk mendapatkan proses metabolisme glukosa normal, selain diperlukan mekanisme serta dinamika sekresi yang normal, dibutuhkan pula aksi insulin yang berlangsung normal. Rendahnya sensitivitas atau tingginya resistensi jaringan tubuh terhadap insulin merupakan salah satu faktor etiologi terjadinya diabetes, khususnya diabetes tipe 2.Baik atau buruknya regulasi glukosa darah tidak hanya berkaitan dengan metabolisme glukosa di jaringan perifer, tapi juga di jaringan hepar dimana GLUT-2 berfungsi sebagai kendaraan pengangkut glukosa melewati membrana sel kedalam sel. Dalam hal inilah jaringan hepar ikut berperan dalam mengatur homeostasis glukosa tubuh. Peninggian kadar glukosa darah puasa, lebih ditentukan oleh peningkatan produksi glukosa secara endogen yang berasal dari proses glukoneogenesis dan glikogenolisis di jaringan hepar. Kedua proses ini berlangsung secara normal pada orang sehat karena dikontrol oleh hormon insulin. Manakala jaringan ( hepar ) resisten terhadap insulin, maka efek inhibisi hormon tersebut terhadap mekanisme produksi glukosa endogen secara berlebihan menjadi tidak lagi optimal. Semakin tinggi tingkat resistensi insulin, semakin rendah kemampuan inhibisinya terhadap proses glikogenolisis dan glukoneogenesis, dan semakin tinggi tingkat produksi glukosa dari hepar.

1. binding ke reseptor, 2. translokasi GLUT 4 ke membran sel, 3. transportasi glukosa meningkat, 4.disosiasi insulin dari reseptor, 5. GLUT 4 kembali menjauhi membran, 6. kembali kesuasana semula. 1. Mekanisme kerja insulin1. Efek pada karbohidratInsulin memiliki empat efek yang dapat menurunkan kadar glukosa darah dan meningkatkan penyimpanan karbohidrat :1. Insulin mempermudah masuknya glukosa kedalam sebagian besar sel. Beberapa jaringan yang tidak tergantung insulin yaitu otak, otot yang aktif, hati.1. Insulin merangsang glikogenesis, pembentukan glikogen dari glukosa, baik di otot maupun hati1. Insulin menghambat glikogenolisis , penguraian glikogen menjadi glukosa (glukagon) . dengan menghambat penguraian glikogen, insulin meningkatkan penyimpanan karbohidrat dan menurunkan penguraian glukosa oleh hati1. Insulin menghambat glukoneogenesis untuk menurunkan pengeluaran glukosa oleh hati. Dengan dua cara :1. Menurunkan jumlah asam amino didalam darah yang tersedia bagi hati untuk glukoneogenesis1. Menghambat enzim enzim hati yang diperlukan untuk mengubah asam amino menjadi glukosa

1. Efek pada lemakInsulin memiliki banyak efek untuk menurunkan kadar asam lemak darah dan mendorong pembentukan trigliserida1. Insulin meningkatkan transportasi glukosa kedalam sel jaringan adiposa. Glukosa berfungsi sebagai prekusor untuk pembentukan asam lemak dan gliserol , yaitu bahan mentah untuk membentuk trigliserida1. Insulin mengaktifkan enzim-enzim yang mengkatalisis pembentukan asam lemak dari turunan glukosa1. Insulin meningkatkan masuknya asam asam lemak dari darah kedalam sel jaringan adiposa1. Insulin menghambat lipolisis , sehingga terjadi penurunan pengeluaran asam lemak dari jaringan adiposa ke dalam darahEfek efek itu mendororng pengeluaraan glukosa dan asam lemak dari darah dan meningkatkan penyimpanan keduanya sebagai trigliserida

1. Efek pada proteinInsulin menurunkan kadar asam amino darah dan meningkatkan sintesis protein sebagai berikut :1. Insulin mendorong transportasi aktif asam-asam amino dari darah kedalam otot dan jaringan lain, efek ini menurunkan kadar asam amino dalam darah dan menghasilkan bahan pembangun untuk sistesis protein didalam sel1. Insulin meningkatkan kecepatan penggabungan asam amino kedalam protein dengan merangsang perangkat pembuat protein didalam sel1. Insulin menghambat penguraian proteinAkibat kolektif efek ini adalah efek anabolik protein . karena itu, insulin esensial bagi pertumbuhan normal

Biokimia insulin

Insulin adalah hormone yang disekresi oleh sel-sel beta pancreas dan merupakan polipeptida yang terdiri atas dua rantai, yaitu rantai A dan B., yang saling dihubungkan oleh dua jembatan disulfide antar-rantai yang menghubungkan A7 ke B7 dan A20 ke B19. Jembatan disulfide intra-rantai yang ketiga menghubungkan residu 6 dan 11 pada rantai A. Lokasi ketiga jembatan disulfide ini selalu tetap dan rantai A serta B masinbg-masing mempunyai 21 dan 30 asam amino pada sebagian besar spesies.Insulin disintesis sebagai preprohormon (berat molekul sekitar 11.500) dan merupakan prototype untuk peptide yang diproses dari molekul precursor yang lebih besar. Rangkaian pre- yang bersifat hidrofobik dengan 23 asam amino mengarahkan molekul tersebut ke dalam sisterna reticulum endoplasma dan kemudian dikeluarkan. Proses ini menghasilkan molekul proinsulin dengan berat molekul 9000 yang menyediakan bentuk yang diperlukan bagi pembentukan jembatan disulfide yang sempurna. Molekul proinsulin menjalani serangkaian pemecahan peptide yang tapak-spesifik sehingga terbentuk insulin yang matur dan peptide C dengan jumlah ekuimolar.

LI.2. Mahasiswa Mampu Memahami dan Menjelaskan Diabetes Melitus dan Klasifikasinya

1. Diabetes tipe 11. Diperantarai oleh sistem imun (tipe 1A)1. Idiopatik1. Diabetes tipe 21. Tipe diabetes spesifik lainnya1. Defek genetic fungsi* sel beta yang ditandai dengan mutasi di1. Hepatocyte nuclear transcription factor (HNF) 4 alfa1. Glukokinase1. Hepatocyte nuclear transcription factor 1 alfa1. Insulin promoter factor1. Defek genetic pada kerja insulin (missal, resistensi insulin tipe A) 1. Penyakit pada pancreas eksokrin: pankreatitis, pankreatektomi, neoplasia, fibrosis kistik, hemokromatosis1. Endokrinopati: Sindrom cushing, akromegali, feokromositoma, hipertiroidisme, glukagonoma1. Obat tau bahan kimia: glukokortikoid, thiazide, dan lain-lain.1. Infeksi: rubella kongenital, sitomegalovirus, coxsackievirus, lain-lain1. Bentuk jarang diabetes imunologik: sindrom Stiff man, antibody anti reseptor insulin.

1. Sindrom genetic lain yang berkaitan dengan diabetes: Sindrom down, sindrom klinefelter, lain-lain.1. Diabetes mellitus gestasional

(Robbins, Cotran, et al. 2007)

Diabetes Melitus tipe I dan IIKarakteristikDiabetes tipe IDiabetes tipe II

Kadar Sekresi InsulinTidak ada/hampir adaMungkin normal atau di atas normal

Usia Awitan TipikalAnakDewasa

Persentase Pengidap10%-20%80%-90%

Defek MendasarKerusakan sel Berkurangnya kepekaan sel sasaran insulin

TerapiPenyuntikan insulin, pengaturan diet, olahragaKontrol diet dan penurunan berat, olahraga, kadang obat hipoglikemik oral

Tabel 2. Perbedaan DM tipe I dan II(Sherwood, 2011)

LI.2. Mahasiswa Mampu Memahami dan Menjelaskan Diabetes Melitus Type 2 LO.2.1. DefinisiMenurut the National Diabetes Data Group dan the World Health Organization, diabetes tipe 2 adalah intoleransi karbohidrat yang ditandai dengan resistensi insulin, defisiensi relative (bukan absolut) insulin, kelebihan produksi glukosa hepar dan hiperglikemia. Karena defisiensi insulin komplet jarang terjadi, ketoasidosis jarang terjadi dalam bentuk diabetes ini.(Brashers, V. 2008)

LO.2.2. EtiologiDiabetes tipe-2 terjadi saat tubuh mulai resistant terhadap insulin atau saat pancreas berhenti memproduksi insuin yang cukup. Lebih tepatnya mengapa ini bisa terjadi masih belum diketahui, Namun faktor genetic dan lingkungan seperti kelebihan berat badan dan kurangnya aktivitas menjadi faktor kontribusi.

(http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/type-2-diabetes/basics/causes/con-20031902 accessed on 10 September 2014 at 20.30)

LO.2.3. EpidemiologiKecenderungan peningkatan angka insidensi dan prevalensi DM tipe-2 terjadi diberbagai penjuru dunia. WHO memprediksi kenaikkan jumlah penyandang DM di Indonesia dari 8,4 juta pada tahun 2000 menjadi sekitar 21,3 juta pada tahun 2030. IDF memprediksi 7,0 juta pada tahun 2009 menjadi 12,0 juta pada tahun 2030. Penelitian dengan rentang tahun 1980 hingga tahun 2000 terjadi peningkatan prevalensi yang sangat tajam. Penelitian di Jakarta (urban) 1,7 % pada tahun 1982, 5,7 % pada tahun 1993, 12,8 % pada tahun 2001.Data Badan Pusat Statistik Indonesia tahun 2003, penduduk yang berusia < 20 tahun (jumlah 133 juta jiwa) 14,7 % dari daerah urban dan 7,2 % dari daerah rural, jadi diperkirakan 8,2 juta penyandang diabetes daerah urban dan 5,5 juta di daerah rural.

(PERKENI, 2006)

LO.2.4. Patofisiologi Pada diabetes ini terdapat dua masalah utama yang berhubungan dengan insulin yaitu resistensi insulin dangangguan sekresi insulin. Normalnya insulin akan terikat denganreseptor khusus pada permukaan sel. Sebagai akibat terikatnya insulin dengan resptortersebut, terjadi suatu rangkaian reaksi dalam metabolisme glukosa dalam sel.Resistensi insulin pada diabetes tipe II disertai dengan penurunan reaksi intrasel ini. Dengan demikian insulin menjadi tidak efektif untuk menstimulasi pengambilan glukosa olehjaringan.Untuk mengatasi resistensi insulin dan mencegah terbentuknya glukosa dalam darah, harus terdapat peningkatan insulin yang disekresikan. Pada penderita toleransi terganggu, keadaan ini terjadi karena sekresi insulin yang berlebihan dan kadar glukosa akan dipertahankan pada tingkat yang normal atau sedikit meningkat. Namun apabila sel tidakmampu mengimbangi peningkatan insulin, maka kadar glukosa akan meningkat dan terjadi diabetes tipe II. Namun masih terdapat insulin dengan jumlah yang adekuat untukmencegah pemecahan lemak dan protein, harus terdapat peningkatan insulin yang disekresikan. Meskipun demikian diabetes tipe II yang tidak terkontrol akan menyebabkan masalah akut lainnya yang dinamakan sindrom hiperglikemik hiperosmoler nonketotik(NHNK). Diabetes tipe II sering terjadi pada usia lebih dari 30 tahun dan obesitas. Akibat toleransi yang lambat dan progresif maka awitan diabetes tipe II dan berjalan tanpa terdeteksi. Gejalanya sering bersifat ringan dan dapat mencakup kelelahan, iritabilitas,poliuria, polidipsia, luka pada kulit yang lama sembuhnya.

LO.2.5. Manifestasi Klinis Diagnosis DM harus didasarkan pada pemeriksaan konsentrasi gula darah. Dianjurkan pemeriksaan dengan cara enzimatik dengan bahan darah plasma vena. Alur diagnostik dibagi menjadi 2 bagian besar berdasarkan ada tidaknya gejala khas DM.1. Gejala khas DM: Poliuria, polidipsia, polifagia dan berat badan menurun tanpa sebab yang jelas.1. Gejala tidak khas DM: lemas, kesemutan, luka yang sulit sembuh, gatal, mata kabur, disfungsi ereksi (pria), pruritus vulva (wanita)Pada pasien DM manifestasi berhubungan dengan kosenkuensi metabolic defisiensi insulin. Bila defisiensisi insulin maka tubuh tidak akan dapat mempertahankan kadar glukosa plasma puasa yang normal atau toleransiglukosa setelah makan karbohidrat.Jika pasien mengalami hiperglikemia berat maka akan timbul glikosuria sehingga terjadi diuretic osmotic yang menyebabkan pengeluaran urin yang berlebihan (poliuria), timbul rasa haus (polidipsia). Karna glukosa hilang bersama urin, maka pasien akan mengalami keseimbangan kalori negative kemudian berat badanpun menjadi berkurang dan rasa lapar meningkat (polifagia) mungkin hal ini timbul sebagai akibat kehilangan banyak kalori. Pasien mengeluh lelah dan mengantuk, kesemutan, gatal, pandangan kabur, disfungsi ereksi pada pria, dan pruritus vulvae pada wanita.

Manifestasi Klinis Pasien DM Tipe 11. Polidipsia1. Poliuria1. BB menurun1. Polifagia1. Lemah1. Somnolen, terjadi selama beberapa hari atau beberapa minggu1. Ketoasidosis

Manifestasi Klinis Pasien DM Tipe 2Tidak memperlihatkan gejala apapun, dan untuk mengetahuin/mendiagnosis pasien menderita DM tipe 2 dilakukan pemeriksaan darah di lab dan tes toleransi glukosa. Pada keadaan hiperglikemia yang lebih berat, pasien tersebut mungkin akan menunjukan gejala seperti:1. Polidipsia1. Poliuria1. Lemah1. SomnolenPada pasien DM tipe 2 biasanya tidak mengalami ketoasidosis, karna pada DMT2 tidak mengalami defisiensi insulin secara absolute, namun hanya relatif.

Manifestasi Klinis Pasien DM GestasionalPada wanita hamil yang sedang mengandung atau hamil, manifestasi klinis biasanya dengan melihat aktifitas dalam keseharian. Sering merasa haus, poliuria, sering merasa mual dan muntah, merasa terlalu lelah padahal tidak melakukan aktifitas yang berat, sering makan dan ngemil akan tetapi berat badan tidak bertambah.Namun, adakalanya penyakit DM Gestasional tidak menunjukkan gejala-gejala tertentu.

LO.2.6. Pemeriksaan

LO.2.7. Diagnosis dan Diagnosis Banding

Pemeriksaan Fisik

1. Pengukuran tinggi badan, berat badan,dan lingkar pinggang1. Pengukuran tekanan darah, termasuk pengukuran tekanan darah dalam posisi berdiri untuk mencari kemungkinan adanya hipotensi ortostatik, serta ankle brachial index (ABI), untuk mencari kemungkinan penyakit pembuluh darah arteri tepi .

Gambar 9. Pemeriksaan ABI (ankle brachial index)

PLegadalah systolic blood pressure dari dorsalis pedis atau posterior tibial arteries dan PArmadalah nilai tertinggi dari tangan kiri dan kanan brachial systolic blood pressure

1. Pemeriksaan funduskopi1. Pemeriksaan rongga mulut dan kelenjar tiroid1. Pemeriksaan jantung1. Evaluasi nadi, baik secara palpasi maupun dengan stetoskop1. Pemeriksaan ekstremitas atas dan bawah, termasuk jari5. Arteri dorsalis pedis dan tibialis posterior pulsasi harus diraba Hal ini sangat penting pada pasien yang memiliki infeksi pada kaki, karena tungkai yang jelek aliran darahnya dapat memperlambat penyembuhan dan meningkatkan risiko amputasi.5. Pemeriksaan ekstremitas bawah neuropati sensorik berguna pada pasien dengan ulkus pada kaki karena adanya penurunan sensasi yang membatasi kemampuan pasien untuk melindungi kaki dan pergelangan kaki. Hal ini dapat dinilai dengan monofilamen Weinstein Semmes atau dengan pemeriksaan refleks, posisi, dan / atau sensasi getaran.

Jika neuropathy perifer ditemukan, pasien harus dibuat sadar bahwa perawatan kaki (temasuk pemeriksaan kaki harian) sangat penting untuk mencegah ulkus kaki dan menghindari amputasi tungkai bawah.1. Pemeriksaan kulit (acantosis nigrican dan bekas tempat penyuntikan insulin) dan pemeriksaan neurologis1. Tanda-tanda penyakit lain yang dapat menimbulkan DM tipe-lain

Pemeriksaan Penunjang

TTGOTes toleransi glukosa oral/TTGO (oral glucose tolerance test, OGTT) dilakukan pada kasus hiperglikemia yang tidak jelas; glukosa sewaktu 140-200 mg/dl, atau glukosa puasa antara 110-126 mg/dl, atau bila ada glukosuria yang tidak jelas sebabnya. Uji ini dapat diindikasikan pada penderita yanggemukdengan riwayat keluargadiabetes mellitus; pada penderita penyakit vaskular, atau neurologik, atau infeksi yang tidak jelas sebabnya.TTGO juga dapat diindikasikan untuk diabetes pada kehamilan (diabetes gestasional). Banyak di antara ibu-ibu yang sebelum hamil tidak menunjukkan gejala, tetapi menderita gangguan metabolisme glukosa pada waktu hamil. Penting untuk menyelidiki dengan teliti metabolisme glukosa pada waktu hamil yang menunjukkan glukosuria berulangkali, dan juga pada wanita hamil dengan riwayat keluarga diabetes, riwayat meninggalnya janin pada kehamilan, atau riwayat melahirkan bayi dengan berat lahir > 4 kg. Skrining diabetes hamil sebaiknya dilakukan pada umur kehamilan antara 26-32 minggu. Pada mereka dengan risiko tinggi dianjurkan untuk dilakukan skrining lebih awal.

Prosedur

Selama 3 hari sebelum tes dilakukan penderita harus mengkonsumsi sekitar 150 gram Cara pelaksanaan TTGO (WHO, 1994):1. Tiga hari sebelum pemeriksaan, pasien tetap makan seperti kebiasaan sehari-hari (dengan karbohidrat yang cukup) dan tetap melakukan kegiatan jasmani seperti biasa1. Berpuasa paling sedikit 8 jam (mulai malam hari) sebelum pemeriksaan, minum air putih tanpa gula tetap diperbolehkan1. Diperiksa kadar glukosa darah puasa1. Diberikan glukosa 75 gram (orang dewasa), atau 1,75 gram/ kgBB (anak-anak), dilarutkan dalam air 250 mL dan diminum dalam waktu 5 menit1. Berpuasa kembali sampai pengambilan sampel darah untuk pemeriksaan 2 jam setelah minum larutan glukosa selesai1. Diperiksa kadar glukosa darah 2 (dua) jam sesudah beban glukosa1. Selama proses pemeriksaan harus istirahat dan tidak merokok

Apabila hasil pemeriksaan tidak memenuhi kriteria normal atau DM, bergantung pada hasil yang diperoleh, maka dapat digolongkan ke dalamkelompok toleransi glukosa terganggu (TGT) atau glukosa darah puasa terganggu (GDPT).

1. TGT: Diagnosis TGT ditegakkan bila setelah pemeriksaan TTGO didapatkan glukosa plasma 2 jam setelah beban antara 140 199 mg/dL (7,8-11,0 mmol/L).

2. GDPT:Diagnosis GDPT ditegakkan bila setelah pemeriksaan glukosa plasma puasa didapatkan antara 100 125 mg/dL (5,6 6,9 mmol/L) dan pemeriksaan TTGO gula darah 2 jam < 140 mg/dL.

Tabel 4.Nilai hasil pemeriksaan gula darahBukan DMBelum pasti DMDM

Kadar glukosa darah sewaktuPlasma vena70% maksimal). Latihan jasmani dibagi menjadi 3-4 x aktivitas/minggu.1. Menghentikan merokok. Merokok merupakan salah satu risiko timbulnya gangguankardiovaskular. Meskipun merokok tidak berkaitan langsungdengan timbulnya intoleransi glukosa, tetapi merokok dapatmemperberat komplikasi kardiovaskular dari intoleransi glukosadan DM tipe2.1. Pengelolaan Intoleransi glukosa1. Intoleransi glukosa sering berkaitan dengan sindrom me-tabolik, yang ditandai dengan adanya obesitas sentral, dis-lipidemia (trigliserida yang tinggi dan atau kolesterol HDLrendah), dan hipertensi.1. Sebagian besar penderita intoleransi glukosa dapat diper-baiki dengan perubahan gaya hidup, menurunkan berat ba-dan, mengonsumsi diet sehat serta melakukan latihan jas-mani yang cukup dan teratur.1. Hasil penelitian Diabetes Prevention Program menunjukkanbahwa perubahan gaya hidup lebih efektif untuk mencegahmunculnya DM tipe 2 dibandingkan dengan penggunaanobat obatan.1. Penurunan berat badan sebesar 5-10% disertai dengan lati-han jasmani teratur mampu mengurangi risiko timbulnya DM tipe 2 sebesar 58%. Sedangkan penggunaan obat (seperti metformin, tiazolidindion, acarbose) hanya mampu menu-runkan risiko sebesar 31% dan penggunaan berbagai obattersebut untuk penanganan intoleransi glukosa masih men- jadi kontroversi. Bila disertai dengan obesitas, hipertensi, dan dislipidemia,dilakukan pengendalian berat badan, tekanan darah dan prol lemak sehingga tercapai sasaran yang ditetapkan1. Pengelolaan berbagai faktor risiko (lihat bab IV tentang masalah khusus):1. Obesitas1. Hipertensi1. Dislipidemia

1. Preventif sekunderPencegahan sekunder adalah upaya mencegah atau menghambat timbulnya penyulit pada pasien yang telah menderita DM. Dilakukan dengan pemberian pengobatan yang cukup dantindakan deteksi dini penyulit sejak awal pengelolaan penyakit DM. Dalam upaya pencegahan sekunder program penyuluhan memegang peran penting untuk meningkatkan kepatuhanpasien dalam menjalani program pengobatan dan dalam menujuperilaku sehat.Untuk pencegahan sekunder ditujukan terutama padapasien baru. Penyuluhan dilakukan sejak pertemuan pertamadan perlu selalu diulang pada setiap kesempatan pertemuanberikutnya. Salah satu penyulit DM yang sering terjadi adalah penya-kit kardiovaskular, yang merupakan penyebab utama kematianpada penyandang diabetes. Selain pengobatan terhadap ting-ginya kadar glukosa darah, pengendalian berat badan, tekanandarah,prol lipid dalam darah serta pemberian antiplatelet da-pat menurunkan risiko timbulnya kelainan kardiovaskular pada penyandang diabetes.1. Preventif tersier1. Pencegahan tersier ditujukan pada kelompok penyan-dang diabetes yang telah mengalami penyulit dalam upayamencegah terjadinya kecacatan lebih lanjut.1. Upaya rehabilitasi pada pasien dilakukan sedini mungkin,sebelum kecacatan menetap. Sebagai contoh aspirin dosisrendah (80-325 mg/hari) dapat diberikan secara rutin bagipenyandang diabetes yang sudah mempunyai penyulitmakroangiopati.1. Pada upaya pencegahan tersier tetap dilakukan penyuluhanpada pasien dan keluarga. Materi penyuluhan termasuk upaya rehabilitasi yang dapat dilakukan untuk mencapaikualitas hidup yang optimal.Pencegahan tersier memerlukan pelayanan kesehatan holistikdan terintegrasi antar disiplin yang terkait, terutama di rumahsakit rujukan. Kolaborasi yang baik antar para ahli di berbagaidisiplin (jantung dan ginjal, mata, bedah ortopedi, bedah vaskular,radiologi, rehabilitasi medis, gizi, podiatris, dll.) sangat diperlu-kan dalam menunjang keberhasilan pencegahan tersier.Jenis bahan makanan:1. Karbohidrat.Rekomendasi pemberian karbohidrat :1. Kandungan total kalori pada makanan yang ada kalorinya lebih ditentukan oleh jumlahnya dibandingkan jumlah kalori itu sendiri.1. Dari total kebutuhan kalori sehari 60-70% berasal dari sumber karbohidrat.1. Jumlah serat 25-50 gram/hari.1. Jumlah sukrosa sebagi sumber energi tidak perlu dibatasi, tapi jangan lebih dari jumlah kalori sehari.1. Sebagai pemanis dapat digunakan pemanis non kalori.1. Penggunaan alkohol harus dibatasi > 10 gram/hari.1. Fruktosa tidak boleh > 60 gram/hari.1. Protein.Rekomendasi pemberian protein :1. Kebutuhan protein 15-20% dari total kebutuhan energi per hari.1. Pada keadaan kadar glukosa darah terkontrol, asupan protein tidak akan mempengaruhi konsentrasi glukosa darah.1. Pada gangguan fungsi ginjal, jumlah asupan protein ditrunkan sampai 0.85 gram/kg bb/ hari.1. Jika ada komplikasi kardiovaskular proteun nabati lebih dianjurkan daripada hewani.1. Lemak.Rekomendasi pemberian lemak :1. Batasi konsumsi makanan yang mengandung lemak jenuh, jumlah max 10% dari total kebutuhan energi sehari.1. Batasi asupan asam lemak bentuk trans.1. Konsumsi ikan semingu 2-3x untuk mencukupi kebutuhan asam lemak tidak jenuh rantai panjang.

Perhitungan jumlah kalori:Ditentukan oleh status gizi, umur, ada tidaknya stress akut dan kegiatan jasmani.1. Penentuan status gizi berdasarkan IMT.Menghitung Indeks Massa Tubuh (IMT) dengan rumus:IMT = Berat Badan (kg)/(Tinggi Badan (cm)/100)2

Contoh : BB = 50 kg, TB = 160 cmIMT = 50/(160/100)2= 50/2,56 = 19,53

Klasifikasi nilai IMT :IMTStatus GiziKategori

< 17.0Gizi KurangSangat Kurus

17.0 - 18.5Gizi KurangKurus

18.5 - 25.0Gizi BaikNormal

25.0 - 27.0Gizi LebihGemuk

> 27.0Gizi LebihSangat Gemuk

1. Penetuan status gizi berdarkan rumus broca

Kalori/kg BB ideal

Status GiziKerja santaiSedangberat

Gemuk253035

Normal303540

Kurus354040-50

Contoh:Pasien seorang laki-laki 48thn, tinggi 160cm dan bb 63kg, pekerjaan sbg penjaga toko.1. BBI= (TBcm-100)kg-10% = 60-6 = 541. Status gizi= (BBaktual-BBI)x100% = (63-54)x100% = 116% (termasuk BB lebih)BB kurangBB 120% BBI 1. Jumlah kebutuhan kalori per hari.1. Kebutuhan kalori bassal= BBIx30 kalori = 54x30 kal = 1620 kalori1. Kebutuhan aktifitas +20% 20%x1620=324 kalori1. Koreksi usia -5% 5% x 1620 = 81 kalori1. Koreksi BB -10% 10% x 1620 =162 kalori1. Jadi total kenutuhan kalori penderita 1620+324-81-162 = 1701 di bulatkan jadi 1700.1. Distribusi makanan :1. KH 60% = 60% x 1700 = 1020 kalori karbohidrat setara dengan 255 gram karbo.1. Protein 20% = 20% x 1700 = 340 kalori protein setara dengan 85 gram protein.1. Lemak 20% = 20% c 1700 = 340 kalori lemak stara dengan 37.7 gram lemak.

LI.3. Mahasiswa Mampu Memahami dan Menjelaskan Retinopati DiabeticumLO.3.1. DefinisiRetinopati diabetika adalah proses degenerasi akibat hipoksia di retina karena penyakit diabetes mellitus. Diagnosis retinopati diabetika ditegakkan secara klinis jika dengan pemeriksaan angiografi flurosensi fundus sudah didapatkan mikroaneurisma atau perdarahan pada retina di satu mata, baik dengan atau tanpa eksudat lunak ataupun keras, abnormalitas mikrovaskular intra retina atau hal-hal lain yang telah diketahui sebagai penyebab perubahan-perubahan tersebut.

LO.3.2. EtiologiRetinopati diabetika terjadi karena diabetes mellitus yang tak terkontrol dan diderita lama. Pada makula terjadi hipoksia yang menyebabkan timbulnya angiopati dan degenerasi retina. Angiopati dapat menyebabkan mikroaneurisma dan eksudat lunak. Sedangkan mikroaneurisma dapat menimbulkan perdarahan.Faktor-faktor yang mendorong terjadinya retinopati adalah :0. Terjadi karena adanya perubahan dinding arteri.0. Adanya komposisi darah abnormal.0. Meningkatnya agregasi platelet dari plasma menyebabkan terbentuknya mikrothrombi.0. Gangguan endothelium kapiler menyebabkan terjadinya kebocoran kapiler, selanjutnya terjadi insudasi dinding kapiler dan penebalan membran dasar dan diikuti dengan eksudasi dinding haemorhagic dengan udem perikapiler.0. Perdarahan kapiler dapat terjadi di retina dalam sybhyaloid dimana letaknya di depan jaringan retina. Hemoraghi tidak terjadi intravitreal tetapi terdapat dalam ruang vitreoretinal yang tersisa karena vitreus mengalami retraksi.0. Aliran darah yang kurang lancar dalam kapiler-kapiler, sehingga terjadi hipoksia relatif di retina yang merangsang pertumbuhan pembuluh-pembuluh darah yang baru.0. Perubahan arteriosklerotik dan insufisiensi koroidal.0. Hipertensi yang kadang-kadang mengiringi diabetes.

LO.3.3. EpidemiologiPenelitian epidemiologis di Amerika, Australia, Eropa, dan Asia melaporkanbahwajumlah penderita retinopati DM akan meningkat dari 100,8 juta pada tahun 2010 menjadi154,9 juta pada tahun 2030 dengan 30% di antaranya terancam mengalami kebutaan.4 TheDiabCare Asia 2008 Study melibatkan 1 785 penderita DM pada 18 pusat kesehatan primerdan sekunder di Indonesia dan melaporkan bahwa 42% penderita DM mengalami komplikasi retinopati, dan 6,4% di antaranya merupakan retinopati DM proliferatif. Klasifikasi1. Retinopati Diabetes non proliferatif / NPDR (Non proliferative diabetik retinopathy) adalah suatu mirkoangiopati progresif yang ditandai oleh kerusakan dan sumbatan pembuluh-pembuluh halus. Kebanyakan orang dengan NPDR tidak mengalami gejala atau dengan gejala yang minimal pada fase sebelum masa dimana telah tampak lesi vaskuler melalui ophtalmoskopi.1. Retinopati Diabetes Proliferatif / PDRPenyulit mata yang paling parah pada diabetes melitus adalah retinopati diabetes proliferatif, karena retina yang sudah iskemik atau pucat tersebut bereaksi dengan membentuk pembuluh darah baru yang abnormal (neovaskuler). Neovaskuler atau pembuluh darah liar ini merupakan ciri PDR dan bersifat rapuh serta mudah pecah sehingga sewaktu-waktu dapat berdarah kedalam badan kaca yang mengisi rongga mata, menyebabkan pasien mengeluh melihat floaters (bayangan benda-benda hitam melayang mengikuti penggerakan mata) atau mengeluh mendadak penglihatannya terhalang.Sistem Klasifikasi Retinopati DM Berdasarkan ETDRS13 :0. Derajat 1 : tidak terdapat retinopati 0. DM-Derajat 2 : hanya terdapat mikroaneurisma0. Derajat 3: Retinopati DMnon-proliferatif derajatringan - sedangyang ditandai oleh mikroaneurisma dan satu atau lebih tanda : Venous loops, Perdarahan, Hardexudates, Softexudates, Intraretinal Microvascular Abnormalities(IRMA)0. Derajat4: Retinopati DM non-proliferatif derajat sedang-berat yang ditandai oleh: Perdarahan derajat sedang-berat, Mikroaneurisma, IRMADerajat 5: RetinopatiDMproliferatif yang ditandaiolehneovaskularisasidanperdarahan

LO.3.4. Patofisiologi 1. RDNPMerupakan cerminan klinis dari hiperpermeabilitas dan inkompetens pembuluh yang terkena. Disebabkan oleh penyumbatan dan kebocoran kapiler, mekanisme perubahannya tidak diketahui tapi telah diteliti adanya perubahan endotel vaskular (penebalan membrane basalis dan hilangnya perisit) dan gangguang hemodinamik. Disini perubahan mikrovaskular pada retina terbatas pada lapisan retina, terikat ke kutub posterior dan tidak melebihi membrane internal.Karakteristik pada jenis ini adalah dijumpainya mikroaneurisma multiple yang dibentuk oleh kapiler-kapiler yang membentuk kantung-kantung kecil menonjol seperti titik-titik, vena retina mengalami dilatasi dan berkelok-kelok, bercak perdarahan intraretinal.

RDNP ini dapat mempengaruhi fungsi penglihatan melalui 2 mekanisme :1. Perubahan sedikit demi sedikit dari penutupan kapiler intraretinal yang menyebabkan iskemik macular1. Peningkatan permeabilitas pembuluh retina yang menyebabkan edema macular

1. RDPPada jenis ini iskemia retina yang progresif akhirnya merangsang pembentukan pembuluh-pembuluh halus yang sering terletak pada permukaan diskus dan di tepi posterior zona perifer di samping itu neovaskularisasi iris juga dapat terjadi. Pembuluh baru yang rapuh berproliferasi dan menjadi meninggi apabila korpus vitreum mulai berkontraksi menjauhi retina dan darah keluar dari pembuluh tsb maka akan terjadi perdarahan massif dan dapat penurunan penglihatan mendadak.

LO.3.5. Manifestasi Klinis

1. kesulitan membaca1. penglihatan kabur1. penglihatan tiba-tiba menurun pada satu mata1. melihat lingkaran cahaya1. melihat bintik gelap dan cahaya kelap kelip LO.3.6. Pemeriksaan

LO.3.7. Diagnosis dan Diagnosis Banding Deteksi dini retinopati DM di pelayanan kesehatan primer dilakukan melalui pemeriksaan funduskopi direk dan indirek. Dengan fundus photography dapat dilakukan dokumentasi kelainan retina. Metode diagnostik terkini yang disetujui oleh American Academy of Ophthalmology (AAO) adalah fundus photography. Keunggulan pemeriksaan tersebut adalah mudah dilaksanakan, interpretasi dapat di- lakukan oleh dokter umum terlatih sehingga mampu laksana di pelayanan kesehatan primer. Di pelayanan primer pemeriksaan fundus photography berperanan sebagai pemeriksaan penapis. Apabila pada pemeriksaan ditemukan edema makula, retinopati DM non- proliferatif derajat berat dan retinopati DM proliferatif maka harus dilanjutkan dengan pemeriksaan mata lengkap oleh dokter spesialis mata.Pemeriksaan mata lengkap oleh dokter spesialis mata terdiri dari pemeriksaan visus, tekanan bola mata, slit-lamp biomicroscopy, gonioskop, funduskopi dan stereoscopic fundus photography dengan pemberian midriatikum sebelum pemeriksaan. Pemeriksaan dapat dilanjutkan dengan opti- cal coherence tomography (OCT) dan ocular ultrasonography bila perlu.OCT memberikan gambaran penampang aksial untuk menemukan kelainan yang sulit terdeteksi oleh pemeriksaan lain dan menilai edema makula serta responsnya terhadap terapi. Ocular ultrasonography bermanfaat untuk evaluasi retina bila visualisasinya terhalang oleh perdarahan vitre- ous atau kekeruhan media refraksi.Pemeriksaan Funduskopi Direk pada Retinopati DMPemeriksaan funduskopi direk bermanfaat untuk menilai saraf optik, retina, makula dan pembuluh darah di kutub pos- terior mata. Sebelum pemeriksaan dilakukan, pasien diminta untuk melepaskan kaca mata atau lensa kontak, kemudian mata yang akan diperiksa ditetesi midriatikum. Pemeriksa harus menyampaikan kepada pasien bahwa ia akan merasa silau dan kurang nyaman setelah ditetesi obat tersebut. Risiko glaukoma akut sudut tertutup merupakan kontra- indikasi pemberian midriatikum.Pemeriksaan funduskopi direk dilakukan di ruangan yang cukup gelap. Pasien duduk berhadapan sama tinggi dengan pemeriksa dan diminta untuk memakukan (fiksasi) pandangannya pada satu titik jauh. Pemeriksa kemudian mengatur oftalmoskop pada 0 dioptri dan ukuran apertur yang sesuai. Mata kanan pasien diperiksa dengan mata kanan pemeriksa dan oftalmoskop dipegang di tangan kanan.Mula-mula pemeriksaan dilakukan pada jarak 50 cm untuk menilai refleks retina yang berwarna merah jingga dan koroid. Selanjutnya, pemeriksaan dilakukan pada jarak 2-3 cm dengan mengikuti pembuluh darah ke arah medial untuk menilai tampilan tepi dan warna diskus optik, dan melihat cup-disc ratio. Diskus optik yang normal berbatas tegas, disc berwarna merah muda dengan cup berwarna kuning, sedangkan cup-disc ratio