MANAJEMEN VULNUS DAN TETANUS TOXOIDMata Kuliah: Keperawatan Gawat Darurat

DISUSUN OLEH Kelompok III:Maria Geovani Podu

2012 12 027

Maria Lusia Ndaralila

2012 12 028

Maria Rosalia Biso`2012 12 029

Marieta Scunda D.H

2012 12 030

Megawati Nurlela S.

2012 12 031

Melisa

2012 12 032

Meri Risma

2012 12 033

Murwani Setiawaty

2012 12 034

Nia Lestari Sianturi

2012 12 035

Norbert Alex Abatan

2012 12 036

Nova Laksmawaty

2012 12 037

Nurlina Oktavia S.

2012 12 038

Paian Alvian M.

2012 12 039

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN Sint CAROLUS

PROGRAM S1 KEPERAWATAN

JAKARTA

2013MANAJEMEN VULNUS

A. DefenisiVulnus adalah terputusnya kontuinitas jaringan yang menutupi epitelium termasuk kulit atau membran mukosa hingga kematian jaringan. (Bhat, 2006)Luka adalah keadaan hilang/terputusnya kontinuitas jaringan (Mansjoer, 2000)Luka adalah sebuah injuri pada jaringan yang mengganggu proses selular normal, luka dapat juga dijabarkan dengan adanya kerusakan pada kuntinuitas (InETNA, 2004)B. Klasifikasi

1. Berdasarkan Penyebab

a. Ekskoriasi atau luka lecet

b. Vulnus scisum atau luka sayat

c. Vulnus laseratum atau luka robek

d. Vulnus punctum atau luka tusuk

e. Vulnus morsum atau luka karena gigitan binatang

f. Vulnus combotio atau luka bakar

2. Berdasarkan Derajat Kontaminasia. Luka bersih

1) Luka sayat elektif

2) Steril, potensial terinfeksi

3) Tidak ada kontak dengan orofaring, traktus respiratorius,traktus elimentarius, traktus genitourinarius.

b. Luka bersih tercemar

1) Luka sayat elektif

2) Potensi terinfeksi : spillage minimal, flora normal

3) Kontak dengan orofaring, respiratorius, elimentarius dan genitourinarius

4) Proses penyembuhan lebih lama

c. Luka tercemar

1) Potensi terinfeksi: spillage dari traktus elimentarius, kandung empedu, traktus genito urinarius, urine

2) Luka trauma baru : laserasi, fraktur terbuka, luka penetrasi.d. Luka kotor

1) Akibat proses pembedahan yang sangat terkontaminasi

2) Perforasi visera, abses, trauma lama.C. Tipe Penyembuhan lukaTerdapat 3 macam tipe penyembuhan luka, dimana pembagian ini dikarakteristikkan dengan jumlah jaringan yang hilang.1. Primary Intention Healing (penyembuhan luka primer) yaitu penyembuhan yang terjadi segera setelah diusahakan bertautnya tepi luka biasanya dengan jahitan.

2. Secondary Intention Healing (penyembuhan luka sekunder) yaitu luka yang tidak mengalami penyembuhan primer. Tipe ini dikarakteristikkan oleh adanya luka yang luas dan hilangnya jaringan dalam jumlah besar. Proses penyembuhan terjadi lebih kompleks dan lebih lama. Luka jenis ini biasanya tetap terbuka.3. Tertiary Intention Healing (penyembuhan luka tertier) yaitu luka yang dibiarkan terbuka selama beberapa hari setelah tindakan debridement. Setelah diyakini bersih, tepi luka dipertautkan (4-7 hari). Luka ini merupakan tipe penyembuhan luka yang terakhir (Mansjoer,2000 ; InETNA, 2004).D. Fisiologi Penyembuhan Luka

1. Fase I (Respon Inflamasi Akut terhadap Cedera)Durasi fase ini 0 3 hari. Hemostasis: Vasokonstriksi sementara dari pembuluh darah yang rusak, terjadi pada saat sumbatan trombosit dibentuk dan diperkuat juga oleh serabut fibrin untuk membentuk sebuah bekuan. Respon jaringan yang rusak : Jaringan yang rusak dan sel mast akan melepaskan histamine dan mediator lain, sehingga menyebabkan vasodilatasi dari pembuluh darah yang masih utuh serta meningkatkany penyediaan darah ke daerah tersebut, sehingga menjadi merah dan hangat. Permeabilitas kapiler kapiler darah meningkat dan cairan yang kaya akan protein mengalir ke dalam spasium interstitial, menyebabkan edema local dan mungkin hilangnya fungsi diatas sendi tersebut. Leukosit polimorfonuklear dan makrofag mengadakan migrasi keluar dari kapiler dan masuk ke dalam daerah yang rusak sebagai reaksi terhadap agen kemotaktik, yang dipicu oleh adanya cedera.

Implikasi Penatalaksanaan Luka : Fase ini merupakan bagian yang esensial dari proses penyembuhan dan tidak ada upaya yang dapat menghentikan proses ini, kecuali proses ini terjadi pada kompartemen tertutup dimana struktur struktur penting mungkin tertekan (Luka bakar pada leher). Meski demikian, jika hal tersebut diperpanjang oleh adanya jaringan yang mengalami devitalisasi secara terus menerus, adanya benda asing, pengelupasan jaringan yang luas, trauma kambuhan, atau oleh penggunaan preparat topical luka yang tidak bijaksana, seperti antiseptic, antibiotic, atau krim asam, sehingga penyembuhan diperlambat dan kekuatan regangan luka menjadi tetap rendah. Sejumlah besar sel tertarik ke tempat tersebut untuk mendapatkan nutrisi yang tersedia. Inflamasi yang terlalu banyak dapat menyebabkan granulasi yang berlebihan pada fase 3 dan dapat menyebabkan jaringan parut hipertrofi. Ketidaknyamanan karena edema dan denyutan pada tempat luka juga menjadi berkepanjangan.2. Fase II : Fase Desktruktif (1 6 hari)Pembersihan terhadap jaringan mati atau yang mengalami devitalisasi dan bakteri oleh polimorf dan makrofag. Polimorf menelan dan menghancurkan bakteri. Polimorf memiliki tingkat aktivitas tinggi memiliki hidup yang singkat, penyembuhan luka dapat berjalan terus tanpa adanya polimorf. Bila makrofag mengalami deaktivasi maka penyembuhan akan terhenti. Sel sel tersebut mampu merangsang pembentukan fibroblast yang melakukan sintesa struktur protein kolagen, dan menghasilkan factor yang dapat merangsang angiogenesis. 3. Fase III : Fase Proliferasi ( 3- 24 hari)Faktor pertumbuhan menstimulasi fibroblast untuk menghasilkan kolagen. Kolagen bersamaan dengan pembuluh darah yang baru dan jaringan ikat menghasilkan jaringan granulasi. Pengkajian luka secara visual pada fase ini memperlihatkan luka yang berwarna kemerahan seperti daging yang mengilap dengan permukaan yang kasar dan tidak teratur. Penampakan jaringan granulasi dengan cepat mendorong tepi luka untuk merapat. Ukuran luka akan mengecil, dan terjadi epitelialisasi atau reepitelialisasi. Epitelialisasi menghasilkan jaringan parut. 4. Fase IV : Fase Maturasi (24 365 hari)Selama fase maturasi serat kolagen mengalami remodeling. Tujuannya adalah meningkatkan gaya regang jaringan parut.E. Faktor-faktor Yang Mempengaruhi Penyembuhan Luka

Proses penyembuhan luka tidak hanya terbatas pada proses regenerasi yang bersifat lokal saja pada luka, namun dipengaruhi pula oleh faktor intrinsik dan faktor ekstrinsik (InETNA,2004).1. Faktor Instrinsik adalah faktor dari penderita yang dapat berpengaruh dalam proses penyembuhan meliputi : usia, status nutrisi dan hidrasi, oksigenasi dan perfusi jaringan, status imunologi, dan penyakit penyerta (hipertensi, DM, Arthereosclerosis).2. Faktor Ekstrinsik adalah faktor yang didapat dari luar penderita yang dapat berpengaruh dalam proses penyembuhan luka, meliputi : pengobatan radiasi, stress, infeksi, iskemia dan trauma jaringan (InETNA,2004).F. Penerimaan Pasien, Pengkajian yang Cepat dan Penatalaksanaan Kedaruratan1. Jalan napas, pernapasan, dan sirkulasi (survey primer).

Pengkajian yang harus dilakukan yaitu tingkat kesadaran pasien

a. Jika pasien sadar :

1) Kaji apakah terdapat tanda tanda nyata adanya cidera fisik eperti perdarahan dari kepala (termasuk telinga, hidung atau mulut)

2) Kaji adakah tandatanda deformitas ekstremitas yang nyata3) Kaji tanda dari penghentian sirkulasi periferb. Jika pasien tidak sadar

1) Kaji jalan napas bersih atau tidak2) Kaji apakah pasien masih bernapas3) Kaji apakah pasien masih memiliki denyutr karotis4) Kaji status sirkulasi perifer pasien5) Kaji apakah pasien tersebut syok

2. Perdarahan hebat

Perdarahan terbuka pada arteri memerlukan penatalaksanaan yang sangat mendesak dan merupakan tindakan penting kedua setelah tindakan pemeliharaan jalan napas. Penekanan langsung pada bagian perdarahan serta meninggikannya lebih tinggi dari daerah tubuh yang lain sering kali merupakan seluruh tindakan yang diperlukan untuk menghentikan perdarahan dalam jangka pendek. Penatalaksanaan lebih lanjut terhadapa luka yang mengenaai pembuluh darah besar merupakan tanggung jawab dokter. Memeriksa pakaian dan balutan sementara secra seksama dapat berguna untuk mendapatkan beberpa petunjuk mengenai kehilangan darah eksternal. Ukuran luka mungkin sedikit berhubungan dengaan tingkat keseriusan luka. Luka tembus yang terjadi akibat sebuah alat seperti belati kecil dan hanya memiliki luka terbuka bagian luar yang kecil saja, sudah dapat menyebabkan kerusakan hebat pada pembuluh darah internal. Pengukuran denyut nadi dan tekanan darah dapat menjadi indicator bagi keparahan perdarahan. Tekanan darah diperthankan sebagai prioritas utama oleh berbagai mekanisme autonomy. Pada saat sirkulasi perifer berhenti bekerjaa secara nyata, posisinya mungkin tidak dapat pulih kembali. Pembacaan CVP memberikan perkiraan yang lebih akuraat mengenai volume darah daripada pengukuran tekanan darah dan denyut nadi. Dalam kasus cedera yang tidak begitu parah, tetap masih sangat berguna untuk memasang kanula intravena seperti venflon sebelum menjadi kolaps.

3. Luka bakar hebat

Prioritas yang harus segera dilakukan adalah :

a. Mempertahankan jalan napas: pada kasus edema berat, pada wajah atau leher, mungkin diperlukan intubasi atau trakeostomi.

b. Pernapasan : oksigen mungkin diperlukan bila terhirup asap.c. Penggantian cairan : lakukan pengawasan ketat terhadap kesimbangan cairan khusunya keluaran urin.d. Menghilangkan nyeri : Entonox atau Morphin intravena mungkin dibutuhkan, demikian pula dengan obat sedasi.e. Debridemen luka : membuang kontaminan yang banyak dan jaringan lunak yang mengalami devitalisasi.f. Pencegahan infeksi.g. Dukungan psikologis.G. Tujuan Manajemen Luka1. Mendapatkan penyembuhan yang cepat dengan fungsi dan hasil estetik yang optimal.

2. Pencegahan infeksi dan trauma lebih lanjut3. Membersihkan luka dari eksudat dan jaringan nekrotik4. Mengeliminasi faktor-faktor yang mengganggu penyembuhan luka5. Menstimulasi pertumbuhan jaringan baru6. Mengembalikan fungsi7. Memperbaiki kerusakan jaringan dengan gangguan kosmetik seminimal mungkin.H. Manajemen Perawatan Luka

Manajemen perawatan luka meliputi: evaluasi luka/ pengkajian luka, tindakan antiseptic, pembersihan luka, penjahitan luka, penutupan luka, pembalutan, pemberian antibiotic, dan pengangkatan jahitan1. Pengkajian Lukaa. Lokasi: catat lokasi dengan menggunakan posisi anatomis.b. Ukuran: catat ukuran, dalam sentimeter atau millimeter. Ukur panjang dari posisi angka jarum jam 12 hingga 18, dan ukur lebar dari angka jarum jam 9 sampai 3.c. Kedalaman: gunakan swab steril untuk menetukan kedalaman dan menandai lokasi batas luka pada swab.d. Pembentukan rongga atau saluran: catat apakah ada pembentukan rongga, saluran atau tidak. e. Jenis jaringan: uraikan dasar luka, jika dasar luka tidak terlihat, catat keberadaan dan kondisi eskar, jahitan, staples, atau penutup luka lain.f. Drainase: catat keberadaan atau ketiadaan drainase, jika ada drainase, gambarkan bau, warna, jumlah dan konsistensinya.g. Batas luka: ukur batas luka (kerapatan , kondisi jaringan sekitar). Apakah jaringan di sekitar luka bersih, kering, kemerahan, edema, pucat, utuh, terdapat lepuhan?h. Drain dan selang: catat jenis drain atau selang dan lokasi sesuai dengan posisi anatomis.i. Kondisi balutan: gambarkan jumlah dan jenis drainase pada balutan, serta kemudahan pelepasan balutan. Balutan dikaji setelah diangkat. j. Nyeri: evaluasi berdasarkan skala 0-10. Berikan pereda nyeri sebelum, selama dan setelah pengkajian atau pembalutan luka. 2. Perawatan LukaPerawatan luka dimulai ketika kondisi yang mengancam jiwa dan anggota tubuh diatasi. Tujuan perawatan luka adalah meminimalkan resiko infeksi dan mencegah pembentukan jaringan parut dan menjamin pengendalian nyeri adekuat sementara luka dievaluasi, dibersihkan, diperbaiki, dan dibalut.a. Indikasi: diberikan pada area kulit yang integritasnya telah rusak.

b. Peralatan :

1) Alat alat pelindung : Sarung tangan, gaun, kacamata pelindung dan masker.

2) Sarung tangan steril

3) Analgetik : Lidocain, bufipacain, tetrakain, epinephrine dan kokain sebagai larutan tunggal atau campuran4) Jarum No 25 27G untuk anastesi5) Spuit 20 cc 50 cc

6) Kateter intravena 18 G

7) Normal Salin 0.9%

8) Desinfektan Kulit

9) Pencukur

10) Instrumen debridement

11) Salep antibiotic

12) Benang jahit

13) Plester Luka, plester berpori mikro

14) Kassa steril, Verban

c. Tindakan keperawatan awal1) Kontrol perdarahan dengan tekanan langsung atau balut tekan, dengan peninggian.

2) Kaji riwayat medis pasien, apakah ada penyakit yang mempengaruhi penyembuhan, seperti DM, penyakit vaskuler perifer, dan imunosopresi, alergi dan status tetanus. Meskipun alergi terhadap anastetik local tidak lazim, dengan mendapatkan riwayat yang baik akan membantu mencegah reaksi alergi. Terdapat dua golongan anastetik (cain) :Golongan ester dan amida. Golongan Ester mencakup : procain, tetracain, dan benzocain. Golongan amida mencakup : bupifacain dan lidocain. Tidak terdapat reaksi silang diantara kedua golongan tersebut.

3) Radiografi. Bila dicurigai adanya benda asing. Namun benda asing bersifat organic : kayu, cerogram, pemindaian tomografi dengan computer dan ultrasonogram dapat direncanakan. Karena zat organic tidak akan terlihat pada zat standar, kecuali materi ini menggeser cukup jauh untuk menimbulkan bayangan radiolucent.

4) Informasikan pasien mengenai prosedur dan pastikan pasien nyaman.

5) Pastikan pengendalian nyeri adekuat. Anastesi harus adekuat ketika eksplorasi luka untuk menentukan kedalaman luka, adanya benda asing, kerusakan pada jaringan dan struktur dasar, perawatan luka (debridement dan pembersihan) serta penutupan luka bial diperlukan. Bila sedasi IV sadar digunakan, pantau pasien sesuai dengan prosedur. Anastesi topical dapat dipilih untuk perbaikan laserasi kecil, < 5cm. khusus untuk anak, larutan tetrakain atau epinephrine (adrenalin) dan kokain (TAC) ditempatkan langsung diatas luka, atau bola kapas atau aplikator berujung kapas dibasahi dengan larutan TAC dan diletakkan diatas luka. TAC tidak boleh diberikan pada membran mukosa (karena absorbsi cepat pada membrane) atau luka pada hidung, telinga, penis, jari, atau kelopak mata (karena sifat vasokonstriksi epinephrine dan kokain). Krim EMLA (Lidocain 2,5%, prilocain 2,5%) dapat dioleskan pada area yang sakit, tetapi harus dibiarkan selama satu jam untuk mencapai efek anastesi.

6) Jepit rambut pada bagian proksimitas luka. Penggunaan alat cukur merusak folikel rambut yang memberi area masuk dan bertumbuhnya bakteri. Bila pencukur harus digunakan untuk menghilangkan rambut, gunakan pencukur dengan pisau yang dapat dilepas. Area yang memberi batas garis anatomik yang bermanfaat dalam menyejajarkan tepi luka, seperti alis mata tidak boleh dicukur.

7) Desinfeksi kulit sekitar luka dengan povidone iodine (bethadine) atau klorhexidine (hibiclens). Kedua agen ini bekerja cepat dengan spectrum luas aktivitas antimikroba. Perawatan yang sesame harus dilakukan untuk mencegah zazt ini masuk ke dalam luka karena zat ini merusak pertahanan luka terhadap infeksi.

8) Dokter yang merawat pasien membersihkan luka, membuang benda asing dan jaringan yang tidak berguna. Perbaikan tepi luka mungkin diperlukan untuk memungkinkan penutupan luka lebih baik dan untuk meminimalkan potensi jaringan parut. Pada luka pungsi, blok regional mungkin diperlukan untuk menganastesti area dengan cukup baik, agar memungkinkan eksisi luka untuk explorasi dan pembersihan yang tepat. Perawatan luka mungkin berbeda beda sesuai dengan beratnya luka.

9) Setelah luka dibersihkan, luka harus diirigasi dengan NS 0,9% dengan jumlah banyak (sedikitnya 200 ml) disertai tekanan. Pembersihan luka sebelum penutupan adalah salah satu langkah penting dalam meminimalkan infeksi luka. NS adalah irigan luka pilihan karena larutan ini tidak mahal, mudah disiapkan dan tidak toksik pada mekanisme pertahanan luka.

10) Penutupan primer luka dapat dilakukan dengan plester luka, jahitan, dan staples. Tipe luka tertentu, seperti luka pungsi, gigitan binatang, gigitan manusia mungkin dibiarkan menutup sendiri.

11) Pasang balutan steril bila diindikasikan. Balutan harus bersifat impermeable terhadap bakteri dan mencegah evaporasi air (pengeringan luka menyebabkan keropeng yang memperlambat penyembuhan). Balutan juga dapat memberikan tekanan pada tempat luka, meminimalkan oedema dan perdarahan.

12) Berikan antibiotic bila diprogramkan.13) Imunisasi pasien untuk mencegah tetanus bila diperlukan.14) Elevasi ekstremitas selama 24 jam pertama dan berikan kompres es untuk mengurangi oedema.15) Imobilisasi ekstremitas, khususnya luka dekat atau diatas sendi sampai jahitan diangkat.16) Cidera yang beresiko tinggi infeksi harus dievaluasi dalam 48 jam.17) Berikan pasien instruksi pemulangan yang mencakup perawatan luka harian, tanda dan gejala infeksi, tanggal pengangkatan jahitan.3. Penutupan Luka

a. Tujuan

Penutupan luka adalah penyembuhan yang cepat tanpa infeksi. Penyembuhan luka terjadi lebih cepat ketika luka ditutup denganjahitan, staples, tape (steril strip), atau lem cyanoarcrylate. Bagaimana pun juga gigitan, tusukan dan luka terkontaminasi sangat mudah terinfeksi sehingga irigasi , pembersihan luka dan terapi antibiotik profilaksis merupakan prioritas selain penutupan luka. Jaringan kulit yang terbuka merupakan media untuk bakteri bertumbuh. Dimulai saat cedera, luka menjadi tempat untuk pertumbuhan bakteri. Tanda-tanda infeksi dapat muncul dalam waktu 8 jam pada kulit yang memiliki suplai darah yang buruk, yang diakibatkan dari crush injury (cedera yang mengakibatkan kerusakan jaringan), merokok. Penutupan luka mencegah bertumbuhnya bakteri; oleh karena itu, luka segera ditutup. Penutupan luka yang lebih dari 8 jam meskipun dilakukan debridement dan irigasi merupakan tindakan yang tidak tepat. Karena setelah 8 jam bakteri lebih cepat menyebar pada luka yang tertutup dari pada membiarkan luka tetap terbuka. b. Material Penutup LukaPilihan untuk pentupan luka terdri dari staples, jahitan, tape (steril strip), lem cyanoarcrylate. c. Teknik Penutupan Luka

1) Penutupan dengan Tape (Steril strip)Penutupan dilakukan secara steril dengan plester mikropor. Plester ini dapat digunakan untuk luka di area kulit yang tegangannya minimal, seperti di alis, dagu, pipi. 2) JahitanJahitan tersedia dalam bentuk diserap dan tidak dapat diserap. Benang sintesis seperti benang nilon berhubungan dengan infeksi luka paling sedikit dan dapat digunakan dengan aman pada setiap jenis luka. Jenis jahitan berdasarkan ukuran luka , kedalaman dan lokasi. Penyembuhan kulit berbeda berdasarkan lokasi luka dan penyembuhan luka pada pasien bedrest lebih lama.3) Staples

Pemasangan staples pada kulit lebih cepat daripada penjahitan dan sangat berhubungan dengan reaktifitas jaringan tisu dan infeksi luka. Staples tidak bisa digunakan pada tepi luka yang tidak beraturan. 4) Lem LukaSentuhan terakhir untuk penutupan luka adalah dengan perekat khusus, contohnya adalah nbutyl cyanoacrylate monomer (dermabond). Lem ini membutuhkan satu detik agar bisa merekat pada kulit yang lembab dan beberapa detik pada kulit yang kering. Lem perekat khusus ini lebih efektif pada luka yang memiliki tegangan kecil.4. Pengangkatan Jahitan atau pengangkatan Staplesa. Waktu Pengangkatan Jahitan Lama waktu benang dibiarkan di tempatnya bergantung pada banyak faktor seperti laserasi, tipe penutupan luka, usia, dan kesehatan pasien serta adanya infeksi.

LokasiWaktu (hari)

Kelopak mata

Dagu

Hidung, dahi, leher

Telinga, kulit kepala

Batang tubuh

Lengan dan tungkai

Tangan dan kaki

Sendi3

3 5

5

5 7

7 10

7 10

7 14

10 - 14

b. Waktu Pengangkatan StaplesLokasiWaktu (hari)

Kepala dan leher

Dada dan Abdomen

Ekstremitas Bawah3 5

5 7

7 10

I. Diagnosa Keperawatan

1. Kekurangan Volume Cairan berhubungan dengan perdarahan

2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan kulit

3. Nyeri berhubungan dengan trauma permukaan dan pengobatan

4. Infeksi berhubungan dengan kontaminasi luka dan masalah medis sebelumnya misalnya diabetes, penyakit vascular perifer dan penyalahgunaan alcohol

5. Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan kerusakan atau kompresi struktur yang melapisi neurovascular

6. Ansietas berhubungan dengan kejadian pencetus, nyeri, dan potensial kecacatan.

7. Imobilisasi berhubungan dengan kerusakan otot, tendon atau ligament

J. Intervensi Keperawatan

DP: Kekurangan Volume cairana. Berikan tekanan pada sisi dan titik tekanan

b. Pasang IV diametrer besar dan berikan RL atau larutan salin normal sesuai kebutuhan untuk mengatasi hipovolemi sekunder akibat kehilangan darah dari luka.

c. Ambil specimen darah untuk golongan darah dan pencocokan silang

d. Elevasikan ekstremitas yang sakit

DP Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan kulit

a. Siapkan pasien dan alat untuk penjahitan luka, stapling, penutupan dengasn plester atau perekat jaringan.

DP Nyeri berhubungan dengan trauma permukaan dan pengobatan

a. Imobilisasi ekstremitas yang cedera

b. Berikan kompres es pada area cedera bila edema

c. Siapkan pasien untuk inflitrasi agen anestesi lokalo atau blok saraf

d. Pertimbangkan penggunaan EMLA (krim topical yang mengandung lidokain dan pridokain). EMLA harus dibalurkan ke area cedera dengan balutan oklusif 30 60 menit luka tertutup.

e. Berikan LET (Larutan anestesi topical lidokain, ephineprin dan Tetrakain). LET dipertimbangkan lebih aman dan seefektif TAC (Tetrakain, Adrenalin dan Cocain).

f. Pertimbangkan penggunaan teknik distraksi untuk mengurangi ketidaknyamanan.

DP Infeksi berhubungan dengan kontaminasi luka dan masalah medis sebelumnya misalnya diabetes, penyakit vascular perifer dan penyalahgunaan alcohol

a. Bersihkan luka

b. Bantu dengan debridement

DP Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan kerusakan atau kompresi struktur yang melapisi neurovasculara. Elevasikan ekstremitas yang sakit sampai setinggi jantung

b. Berikan oksigen tambahan

DP Ansietas berhubungan dengan kejadian pencetus, nyeri, dan potensial kecacatan.

a. Berikan dukungan dan jelaskan semua prosedur

b. Ajarkan teknik relaksasi

DP Imobilisasi berhubungan dengan kerusakan otot, tendon atau ligamenta. Bidai dan tinggikan area cedera

b. Lanjutan pemantauan status neurovascular karena edema mungkin berlanjut dan mengenai struktur neurovascular.TETANUS TOXOIDPenyebab tetanus adalah Clostridium tetani. Bakteri ini masuk ke dalam sirkulasi darah melalui luka terbuka dan mencapai sel sel hingga ke sistem saraf pusat. Masa inkubasi dimulai sejak 2 hari sampai 2 minggu. Imunisasi tetanus diberikan sebagai tindakan pencegahan, hanya diberikan saat klien benar benar membutuhkan. Individu dapat menjadi peka dengan vaksinasi yang berulang dan injeksi berikutnya dalam beberapa hari dapat menyebabkan luka menjadi bengkak dan nyeri. Hal ini menandakan bahwa klien mengalami alergi tetanus. The Center for Disease Control menyarankan agar vaksin tetanus juga harus berisi racun dipteri. Kombinasi ini dT (Td) diberikan satu kali pemberian dengan dosis 0,5 ml secara intramuscular. Jika status imunisasi klien tidak lengkap atau tidak diketahui, injeksi dapat diberikan dalam 72 jam setelah luka terjadi. Klien yang cenderung mengalami tetanus akibat luka, harus menerima dT (Td) tambahan sebagai penyokong kecuali jika telah diberikan dalam 5 tahun terakhir. Luka luka yang cenderung mengalami tetanus akan terinfeksi, akibat gigitan hewan, luka luka tusukan dan trauma amputasi dalam kurun waktu lebih dari 6 jam lamanya. Pasien dengan imunisasi sebagian dari 2 atau lebih injeksi tetanus sebelumnya, dipertimbangan tingkat imunnya. CDC menganjurkan penambahan 0,5 ml injeksi dT (Td) bagi pasien pasien dengan luka yang cenderung akan mengalami tetatus. Pemberian Tetanus Toksoid (TT) yang pertama,dilakukan bersamaan dengan pemberian antitoksin tetapi pada sisi yang berbeda dengan alat suntik yang berbeda. Pemberian dilakukan secara I.M. Pemberian TT harus dilanjutkan sampai imunisasi dasar terhadap tetanus selesai.

Antitoksin dapat digunakan Human Tetanus Immunoglobulin ( TIG) dengan dosis 3000-6000 U, satu kali pemberian saja, secara IM tidak boleh diberikan secara intravena karena TIG mengandung "anti complementary aggregates of globulin ", yang mana ini dapat mencetuskan reaksi allergi yang serius.

Bila TIG tidak ada, dianjurkan untuk menggunakan tetanus antitoksin, yang berawal dari hewan, dengan dosis 40.000 U, dengan cara pemberiannya adalah : 20.000 U dari antitoksin dimasukkan kedalam 200 cc cairan NaC1 fisiologis dan diberikan secara intravena, pemberian harus sudah diselesaikan dalam waktu 30-45 menit. Setengah dosis yang tersisa (20.000 U) diberikan secara IM pada daerah pada sebelah luar.

Petunjuk pencegahan terhadap tetanus pada keadaan luka: Riwayat imunisasi TT (dosis)Luka bersih dan luka minorLuka Lainnya#

Td+AntitoksinTd+Antitoksin

Tidak diketahuiYa Tidak Ya Ya

1Ya Tidak Ya Ya

2Ya Tidak Ya Tidak*

3 atau lebihTidak** Tidak Tidak*** Tidak

Keterangan:

#: contoh luka >6 jam, luka yang terkontaminasi cairan, saliva, kotoran, feses, luka tusuk, luka bakar, dan luka insisi+ : untuk anak 24 jam

** : Ya bila imunisasi terakhir 5 tahunDAFTAR PUSTAKABhat, M. Sriram. (2006). SRB's Surgery for Nurses. New Delhi:Jaypee Brother Medical PublisherCline, David M.; dkk. (2000). Emergency Medicine Fifth Edition, A. Comprehensive Study Guide. USA: American Collegge of Emergency Physicians Indonesia Enterostomal Therapy Nurse Association (InETNA) & Tim Perawatan Luka dan Stoma Rumah Sakit Dharmais. (2004). Perawatan Luka, Makalah Mandiri, Jakarta

Kidd, Pamela S.; dkk. (2010). Pedoman Keperawatan Emergensi (2nd ed.) (Monica Ester, Yulia, Penerjemah). Jakarta: EGCMansjoer, Arif, dkk. (2000). Kapita Selekta Kedokteran (3rd ed.). Jakarta: Media Aesculapius FKUI

Morosin, Moya J. (2004). Manajemen Luka. Jakarta: EGCNewberry, Lorene. (2005). Sheehys Manual of Emergency Care, Emergency Nurse Assosiation (6th ed.). St. Louis: Elsevier Mosby