MAKALAH KEGAWATAN

SISTEM INTEGUMEN

VULNUS

Guna Untuk Memenuhi Mata Kuliah GADAR 2

Disusun Oleh :

PUTRI AHADIYAH (010112a078)

SITI AISAH (010112a096)

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

STIKES NGUDI WALUYO

UNGARAN

2015

BAB I

LATAR BELAKANG

A. Latar belakang

Luka adalah hilang atau rusaknya sebagian jaringan tubuh. Keadaan ini dapa

disebabkan oleh trauma benda tajam atau tumpul, perubahan suhu, zat kimia, ledakan,

sengatan listrik, atau gigitan hewan (R. Sjamsuhidajat dan Wim de Jong, 2005).

Penanganan terhadap luka bermacam-macam, tergantung dari jenis dan penyebab

luka tersebut. Beberapa jenis luka yang sering ditemukan dalam kehidupan sehari-hari di

antaranya adalah luka lecet (vulnus excoratio) dan luka iris (vulnus scissum). Hal yang

biasanya dilakukan pertama kali pada penanganan luka adalah pembersihan luka yang

kemudian diakhiri dengan pemberian obat antiseptik.

Vulnus (luka) adalah kerusakan, robek, atau pemisahan jaringan pada kulit yang

disebabkan karena trauma mekanis, termis, atau kimiawi dengan atau tanpa disertai

perdarahan (Anonimus 2005). Vulnus (luka terbuka) sering terjadi pada kuda karena kuda

memiliki aktivitas motorik yang tinggi apalagi jika berada pada lingkungan kandang yang

tidak terawat dengan baik (Baxter, 1990).

Menurut Carville, (1998) kasus vulnus biasanya disebabkan oleh trauma benda tajam

(paku, sisa pohon, kawat pagar dan

sebagainya) atau benda tumpul (batu, batang pohon, tali pelana dan sebagainya).

Vulnus dapat dibedakan berdasarkan penyebabnya antara lain: saddle druck (luka dipunggung

akibat pemasangan pelana yang tidak sempurna), strackle (luka di bagian medial kaki), vulnus

punctio (luka akibat tusukan benda tajam), vulnus serrativa (luka akibat goresan kawat),

vulnus incisiva (luka akibat tusukan benda tajam), vulnus traumatica (luka akibat hantaman

benda tajam).

Luka adalah rusaknya kesatuan/komponen jaringan, dimana secara spesifik terdapat

substansi jaringan yang rusak atau hilang. Ketika luka timbul, beberapa efek akan muncul :

hilangnya seluruh atau sebagian fungsi organ, respon stres simpatis, perdarahan dan

pembekuan darah, kontaminasi bakteri, kematian sel (Morris dan Malt, 1995).

B. Tujuan penulisan

1. Tujuan Umum

Mahasiswa mampu mengetahui bagaiman cara melakukan asuhan keperawatan

kegawatan pada gangguan sistem integumen

2. Tujuan khusus

a) Mengetahui tentang konsep vulnus.

b) Mengetahui asuhan keperawatan pada vulnus. 

c) Mengetahui penatalaksanaan pada vulnus

BAB II

TEORI KONSEP

A. PENGERTIAN

Luka adalah rusaknya kesatuan/komponen jaringan, dimana secara spesifik terdapat

substansi jaringan yang rusak atau hilang. Vulnus dapat dibedakan berdasarkan penyebabnya

antara lain: disebabkan oleh trauma benda tajam (paku, sisa pohon, kawat pagar dan

sebagainya) atau benda tumpul (batu, batang pohon, tali pelana dan sebagainya). Vulnus

saddle druck (luka dipunggung akibat pemasangan pelana yang tidak sempurna), vulnus

strackle (luka di bagian medial kaki), vulnus punctio (luka akibat tusukan benda tajam),

vulnus serrativa (luka akibat goresan kawat), vulnus incisiva (luka akibat tusukan benda

tajam), vulnus traumatica (luka akibat hantaman benda tajam) (Suriadi, 2007).

B. TIPE VULNUS

1. Vulnus Laceratum (Laserasi/Robek)

Jenis luka ini disebabkan oleh karena benturan dengan benda tumpul, dengan ciri luka tepi

luka tidak rata dan perdarahan sedikit luka dan meningkatkan resiko infeksi.

2. Vulnus Excoriasi (Luka Lecet)

Penyebab luka karena kecelakaan atau jatuh yang menyebabkan lecet pada permukaan

kulit merupakan luka terbuka tetapi yang terkena hanya daerah kulit.

3. Vulnus Punctum (Luka Tusuk)

Penyebab adalah benda runcing tajam atau sesuatu yang masuk ke dalam kulit, merupakan

luka terbuka dari luar tampak kecil tapi didalam mungkin rusak berat, jika yang mengenai

abdomen/thorax disebut vulnus penetrosum(luka tembus).

4. Vulnus Contussum (Luka Kontusio)

Penyebab: benturan benda yang keras. Luka ini merupakan luka tertutup, akibat dari

kerusakan pada soft tissue dan ruptur pada pembuluh darah menyebabkan nyeri dan

berdarah (hematoma) bila kecil maka akan diserap oleh jaringan di sekitarya jika organ

dalam terbentur dapat menyebabkan akibat yang serius.

5. Vulnus Scissum/Insivum (Luka Sayat)

Penyebab dari luka jenis ini adalah sayatan benda tajam atau jarum merupakan luka

terbuka akibat dari terapi untuk dilakukan tindakan invasif, tepi luka tajam dan licin.

6. Vulnus Schlopetorum (Lika Tembak)

Penyebabnya adalah tembakan, granat. Pada pinggiran luka tampak kehitam-hitaman, bisa

tidak teratur kadang ditemukan corpus alienum.

7. Vulnus Morsum (Luka Gigitan)

Penyebab adalah gigitan binatang atau manusia, kemungkinan infeksi besar bentuk luka

tergantung dari bentuk gigi.

8. Vulnus Perforatum (Luka Tembus)

Luka jenis ini merupakan luka tembus atau luka jebol. Penyebab oleh karena panah,

tombak atau proses infeksi yang meluas hingga melewati selaput serosa/epithel organ

jaringan.

9. Vulnus Amputatum (Luka Terpotong)

Luka potong, pancung dengan penyebab benda tajam ukuran besar/berat, gergaji. Luka

membentuk lingkaran sesuai dengan organ yang dipotong. Perdarahan hebat, resiko infeksi

tinggi, terdapat gejala pathom limb.

10. Vulnus Combustion (Luka Bakar)

Penyebab oleh karena thermis, radiasi, elektrik ataupun kimia Jaringan kulit rusak dengan

berbagai derajat mulai dari lepuh (bula – carbonisasi/hangus). Sensasi nyeri dan atau

anesthesia.

C. ETIOLOGI

1. Mekanik

a. Benda tajam

Merupakan luka dalam yang terjadi akibat benda yang memiliki sisi tajam atau

runcing. Misalnya luka iris, luka bacok, dan luka tusuk

b. Benda tumpul

Ledakan atau tembakan, misalnya luka karena tembakan senjata api

2. Non Mekanik

a. Bahan kimia

Terjadi akibat efek korosi dari asam kuat atau basa kuat

b. Trauma fisika

1) Luka akibat suhu tinggi

2) Suhu tinggi dapat mengakibatkan terjadinya heat exhaustion primer, heat

exhaustion sekunder, heat stroke, sun stroke, dan heat cramps.

3) Luka akibat suhu rendah

4) Derajat luka pada kulit yang terjadi karena suhu dingin diantaranya hyperemia,

edema dan vasikel

5) Luka akibat trauma listrik

6) Luka akibat perubahan tekanan udara

(Mansjoer, 2001 dalam ratna, 2008)

c. Radiasi

D. MANIFESTASI KLINIS

1. Deformitas: Daya terik kekuatan otot menyebabkan fragmen tulang berpindah dari

tempatnya perubahan keseimbangan dan contur terjadi seperti: rotasi pemendekan tulang,

penekanan tulang.

2. Bengkak: edema muncul secara cepat dari lokasi dan ekstravaksasi darah dalam jaringan

yang berdekatan dengan fraktur

3. Echumosis dari Perdarahan Subculaneous

4. Spasme otot spasme involunters dekat fraktur

5. Tenderness/keempukan

6. Nyeri mungkin disebabkan oleh spasme otot berpindah tulang dari tempatnya dan

kerusakan struktur di daerah yang berdekatan.

7. Kehilangan sensasi (mati rasa, mungkin terjadi dari rusaknya saraf/perdarahan)

8. Pergerakan abnormal

9. Shock hipovolemik hasil dari hilangnya darah

10. Krepitasi

(Black, 1993).

E. PATOFISIOLOGI

Vulnus terjadi apabila ada suatu trauma yang mengenai tubuh yang bisa disebabkan

oleh traumatis/mekanis, perubahan suhu, zat kimia, ledakan, sengatan listrik, dan gigitan

hewan atau binatang. Vulnus yang terjadi dapat menimbulkan beberapa tanda dan gejala

seperti bengkak, krepitasi, shock, nyeri, dan deformitas atau bisa juga menimbulkan kondisi

yang lebih serius. Tanda dan gejala yang timbul tergantung pada penyebab dan tipe vulnus.

Luka insisi (Incised Vulnus), terjadi karena teriris oleh instrumen yang tajam. Misal yang

terjadi akibat pembedahan. Luka bersih (aseptik) biasanya tertutup oleh sutura seterah seluruh

pembuluh darah yang luka diikat (ligasi). Luka memar (Contusion Vulnus), terjadi akibat

benturan oleh suatu tekanan dan dikarakteristikkan oleh cedera pada jaringan lunak,

perdarahan dan bengkak. Luka lecet (Abraded Vulnus), terjadi akibat kulit bergesekan dengan

benda lain yang biasanya dengan benda yang tidak tajam. Luka tusuk (Punctured Vulnus),

terjadi akibat adanya benda, seperti peluru atau pisau yang masuk kedalam kulit dengan

diameter yang kecil. Luka gores (Lacerated Vulnus), terjadi akibat benda yang tajam seperti

oleh kaca atau oleh kawat. Luka tembus (Penetrating Vulnus), yaitu luka yang menembus

organ tubuh biasanya pada bagian awal luka masuk diameternya kecil tetapi pada bagian

ujung biasanya lukanya akan melebar (Puruhito dan Rubingah, 1995).

F. DAMPAK PADA SISTEM TUBUH

1. Kecepatan metabolisme

Jika seseorang dalam keadaan immobilisasi maka akan menyebabkan penekanan pada

fungsi simpatik serta penurunan katekolamin dalam darah sehingga menurunkan kecepatan

metabolisme basal.

2. Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit

Adanya penurunan serum protein tubuh akibat proses katabolisme lebih besar dari

anabolisme, maka akan mengubah tekanan osmotik koloid plasma, hal ini menyebabkan

pergeseran cairan intravaskuler ke luar keruang interstitial pada bagian tubuh yang rendah

sehingga menyebabkan oedema. Immobilitas menyebabkan sumber stressor bagi klien

sehingga menyebabkan kecemasan yang akan memberikan rangsangan ke hypotalamus

posterior untuk menghambat pengeluaran ADH, sehingga terjadi peningkatan diuresis.

3. Sistem respirasi.

a) Penurunan kapasitas paru

Pada klien immobilisasi dalam posisi baring terlentang, maka kontraksi otot

intercosta relatif kecil, diafragma otot perut dalam rangka mencapai inspirasi maksimal

dan ekspirasi paksa.

b) Perubahan perfusi setempat

Dalam posisi tidur terlentang, pada sirkulasi pulmonal terjadi perbedaan rasio

ventilasi dengan perfusi setempat, jika secara mendadak maka akan terjadi peningkatan

metabolisme (karena latihan atau infeksi) terjadi hipoksia.

c) Mekanisme batuk tidak efektif

Akibat immobilisasi terjadi penurunan kerja siliaris saluran pernafasan sehingga

sekresi mukus cenderung menumpuk dan menjadi lebih kental dan mengganggu

gerakan siliaris normal.

4. Sistem Kardiovaskuler

a) Peningkatan denyut nadi

Terjadi sebagai manifestasi klinik pengaruh faktor metabolik, endokrin dan mekanisme

pada keadaan yang menghasilkan adrenergik sering dijumpai pada pasien dengan

immobilisasi.

b) Penurunan cardiac reserve

Dibawah pengaruh adrenergik denyut jantung meningkat, hal ini mengakibatkan waktu

pengisian diastolik memendek dan penurunan isi sekuncup.

c) Orthostatik Hipotensi

Pada keadaan immobilisasi terjadi perubahan sirkulasi perifer, dimana anterior dan

venula tungkai berkontraksi tidak adekuat, vasodilatasi lebih panjang dari pada

vasokontriksi sehingga darah banyak berkumpul di ekstremitas bawah, volume darah

yang bersirkulasi menurun, jumlah darah ke ventrikel saat diastolik tidak cukup untuk

memenuhi perfusi ke otak dan tekanan darah menurun, akibatnya klien merasakan

pusing pada saat bangun tidur serta dapat juga merasakan pingsan.

5. Sistem Muskuloskeletal

a) Penurunan kekuatan otot

Dengan adanya immobilisasi dan gangguan sistem vaskuler memungkinkan suplai O2

dan nutrisi sangat berkurang pada jaringan, demikian pula dengan pembuangan sisa

metabolisme akan terganggu sehingga menjadikan kelelahan otot.

b) Atropi otot

Karena adanya penurunan stabilitas dari anggota gerak dan adanya penurunan fungsi

persarafan. Hal ini menyebabkan terjadinya atropi dan paralisis otot.

c) Kontraktur sendi

Kombinasi dari adanya atropi dan penurunan kekuatan otot serta adanya keterbatasan

gerak.

d) Osteoporosis

Terjadi penurunan metabolisme kalsium. Hal ini menurunkan persenyawaan organik

dan anorganik sehingga massa tulang menipis dan tulang menjadi keropos.

6. Sistem Pencernaan

a) Anoreksia

Akibat penurunan dari sekresi kelenjar pencernaan dan mempengaruhi sekresi kelenjar

pencernaan dan mempengaruhi perubahan sekresi serta penurunan kebutuhan kalori

yang menyebabkan menurunnya nafsu makan.

b) Konstipasi

Meningkatnya jumlah adrenergik akan menghambat pristaltik usus dan spincter anus

menjadi kontriksi sehingga reabsorbsi cairan meningkat dalam colon, menjadikan faeces

lebih keras dan orang sulit buang air besar.

7. Sistem perkemihan

Dalam kondisi tidur terlentang, renal pelvis ureter dan kandung kencing berada dalam

keadaan sejajar, sehingga aliran urine harus melawan gaya gravitasi, pelvis renal banyak

menahan urine sehingga dapat menyebabkan: Akumulasi endapan urine di renal pelvis

akan mudah membentuk batu ginjal dan tertahannya urine pada ginjal akan menyebabkan

berkembang biaknya kuman dan dapat menyebabkan ISK.

8. Sistem integumen

Tirah baring yang lama, maka tubuh bagian bawah seperti punggung dan bokong akan

tertekan sehingga akan menyebabkan penurunan suplai darah dan nutrisi ke jaringan. Jika

hal ini dibiarkan akan terjadi ischemia, hyperemis dan akan normal kembali jika tekanan

dihilangkan dan kulit dimasase untuk meningkatkan suplai darah.

G. KOMPLIKASI

1. Kerusakan Arteri: Pecahnya arteri karena trauma bisa ditandai dengan tidak adanya nadi,

CRT menurun, cyanosis bagian distal, hematoma yang lebar, dan dingin pada ekstrimitas

yang disebabkan oleh tindakan emergensi splinting, perubahan posisi pada yang sakit,

tindakan reduksi, dan pembedahan.

2. Kompartement Syndrom: Kompartement Syndrom merupakan komplikasi serius yang

terjadi karena terjebaknya otot, tulang, saraf, dan pembuluh darah dalam jaringan parut. Ini

disebabkan oleh oedema atau perdarahan yang menekan otot, saraf, dan pembuluh darah.

3. Infeksi: System pertahanan tubuh rusak bila ada trauma pada jaringan.

4. Shock: Shock terjadi karena kehilangan banyak darah dan meningkatnya permeabilitas

kapiler yang bisa menyebabkan menurunnya oksigenasi.

H. PENATALAKSANAAN

1. Pembedahan

2. Imunisasi tetanus

3. Immobilisasi

4. Terapi antibiotik

I. BERDASARKAN KEDALAMAN DAN LUASNYA LUKA

1. Stadium I

Luka Superfisial (Non-Blanching Erithema) : yaitu luka yang terjadi pada lapisan

epidermis kulit.

2. Stadium II

Luka Partial Thickness yaitu hilangnya lapisan kulit pada lapisan epidermis dan bagian

atas dari dermis. Merupakan luka superficial dan adanya tanda klinis seperti abrasi,

blister atau lubang yang dangkal.

3. Stadium III

Luka Full Thickness yaitu hilangnya kulit keseluruhan meliputi kerusakan atau nekrosis

jaringan subkutan yang dapat meluas sampai bawah tetapi tidak melewati jaringan yang

mendasarinya. Lukanya sampai pada lapisan epidermis, dermis dan fasia tetapi tidak

mengenai otot. Luka timbul secara klinis sebagai suatu lubang yang dalam dengan atau

tanpa merusak jaringan sekitarnya.

4. Stadium IV

Luka Full Thickness yang telah mencapai lapisan otot, tendon dan tulang dengan adanya

destruksi/kerusakan yang luas (David, 2007).

J. PROSES PENYEMBUHAN LUKA

Tubuh secara normal akan berespon terhadap cedera dengan jalan proses peradangan,

yang dikarakteristikkan dengan lima tanda utama: bengkak (swelling), kemerahan (redness),

panas (heat), Nyeri (pain) dan kerusakan fungsi (impaired function). Proses penyembuhannya

mencakup beberapa fase :

1. Fase Inflamasi

Fase inflamasi adalah adanya respon vaskuler dan seluler yang terjadi akibat

perlukaan yang terjadi pada jaringan lunak. Tujuan yang hendak dicapai adalah

menghentikan perdarahan dan membersihkan area luka dari benda asing, sel-sel mati dan

bakteri untuk mempersiapkan dimulainya proses penyembuhan. Pada awal fase ini

kerusakan pembuluh darah akan menyebabkan keluarnya platelet yang berfungsi sebagai

hemostasis. Platelet akan menutupi vaskuler yang terbuka (clot) dan juga mengeluarkan

substansi vasokonstriksi yang mengakibatkan pembuluh darah kapiler vasokonstriksi.

Selanjutnya terjadi penempelan endotel yang akan menutup pembuluh darah. Periode ini

berlangsung 5-10 menit dan setelah itu akan terjadi vasodilatasi kapiler akibat stimulasi

saraf sensoris (Local sensory nerve endding), local reflex action dan adanya substansi

vasodilator (histamin, bradikinin, serotonin dan sitokin). Histamin juga menyebabkan

peningkatan permeabilitas vena, sehingga cairan plasma darah keluar dari pembuluh

darah dan masuk ke daerah luka dan secara klinis terjadi oedema jaringan dan keadaan

lingkungan tersebut menjadi asidosis.

Secara klinis fase inflamasi ini ditandai dengan: eritema, hangat pada kulit,

oedema dan rasa sakit yang berlangsung sampai hari ke-3 atau hari ke-4.

2. Fase Proliferatif

Proses kegiatan seluler yang penting pada fase ini adalah memperbaiki dan

menyembuhkan luka dan ditandai dengan proliferasi sel. Peran fibroblas sangat besar

pada proses perbaikan yaitu bertanggung jawab pada persiapan menghasilkan produk

struktur protein yang akan digunakan selama proses reonstruksi jaringan.

Pada jaringan lunak yang normal (tanpa perlukaan), pemaparan sel fibroblas

sangat jarang dan biasanya bersembunyi di matriks jaringan penunjang. Sesudah terjadi

luka, fibroblas akan aktif bergerak dari jaringan sekitar luka ke dalam daerah luka,

kemudian akan berkembang (proliferasi) serta mengeluarkan beberapa substansi

(kolagen, elastin, hyaluronic acid, fibronectin dan proteoglycans) yang berperan dalam

membangun (rekontruksi) jaringan baru. Fungsi kolagen yang lebih spesifik adalah

membentuk cikal bakal jaringan baru (connective tissue matrix) dan dengan

dikeluarkannya substrat oleh fibroblas, memberikan pertanda bahwa makrofag, pembuluh

darah baru dan juga fibroblas sebagai kesatuan unit dapat memasuki kawasan luka.

Sejumlah sel dan pembuluh darah baru yang tertanam didalam jaringan baru tersebut

disebut sebagai jaringan granulasi.

Fase proliferasi akan berakhir jika epitel dermis dan lapisan kolagen telah

terbentuk, terlihat proses kontraksi dan akan dipercepat oleh berbagai growth faktor yang

dibentuk oleh makrofag dan platelet.

3. Fase Maturasi

Fase ini dimulai pada minggu ke-3 setelah perlukaan dan berakhir sampai kurang

lebih 12 bulan. Tujuan dari fase maturasi adalah menyempurnakan terbentuknya jaringan

baru menjadi jaringan penyembuhan yang kuat dan bermutu. Fibroblas sudah mulai

meninggalkan jaringan granulasi, warna kemerahan dari jaringa mulai berkurang karena

pembuluh mulai regresi dan serat fibrin dari kolagen bertambah banyak untuk

memperkuat jaringan parut. Kekuatan dari jaringan parut akan mencapai puncaknya pada

minggu ke-10 setelah perlukaan.

Untuk mencapai penyembuhan yang optimal diperlukan keseimbangan antara

kolagen yang diproduksi dengan yang dipecahkan. Kolagen yang berlebihan akan terjadi

penebalan jaringan parut atau hypertrophic scar, sebaliknya produksi yang berkurang

akan menurunkan kekuatan jaringan parut dan luka akan selalu terbuka.

Luka dikatakan sembuh jika terjadi kontinuitas lapisan kulit dan kekuatan

jaringan parut mampu atau tidak mengganggu untuk melakukan aktifitas normal.

Meskipun proses penyembuhanluka sama bagi setiap penderita, namun outcome atau

hasil yang dicapai sangat tergantung pada kondisi biologis masing-masing individu,

lokasi serta luasnya luka. Penderita muda dan sehat akan mencapai proses yang cepat

dibandingkan dengan kurang gizi, diserta penyakit sistemik (diabetes mielitus) (David,

2007).

K. FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PENYEMBUHAN LUKA

1. Usia

Semakin tua seseorang maka akan menurunkan kemampuan penyembuhan jaringan.

2. Infeksi

Infeksi tidak hanya menghambat proses penyembuhan luka tetapi dapat juga

menyebabkan kerusakan pada jaringan sel penunjang, sehingga akan menambah ukuran

dari luka itu sendiri, baik panjang maupun kedalaman luka.

3. Hipovolemia

Kurangnya volume darah akan mengakibatkan vasokonstriksi dan menurunnya

ketersediaan oksigen dan nutrisi untuk penyembuhan luka.

4. Hematoma

Hematoma merupakan bekuan darah. Seringkali darah pada luka secara bertahap

diabsorbsi oleh tubuh masuk kedalam sirkulasi. Tetapi jika terdapat bekuan yang besar

hal tersebut memerlukan waktu untuk dapat diabsorbsi tubuh, sehingga menghambat

proses penyembuhan luka.

5. Benda asing

Benda asing seperti pasir atau mikroorganisme akan menyebabkan terbentuknya suatu

abses sebelum benda tersebut diangkat. Abses ini timbul dari serum, fibrin, jaringan sel

mati dan lekosit (sel darah merah), yang membentuk suatu cairan yang kental yang

disebut dengan nanah (Pus).

6. Iskemia

Iskemi merupakan suatu keadaan dimana terdapat penurunan suplai darah pada bagian

tubuh akibat dari obstruksi dari aliran darah. Hal ini dapat terjadi akibat dari balutan pada

luka terlalu ketat. Dapat juga terjadi akibat faktor internal yaitu adanya obstruksi pada

pembuluh darah itu sendiri.

7. Diabetes

Hambatan terhadap sekresi insulin akan mengakibatkan peningkatan gula darah, nutrisi

tidak dapat masuk ke dalam sel. Akibat hal tersebut juga akan terjadi penurunan protein-

kalori tubuh.

8. Pengobatan

Steroid akan menurunkan mekanisme peradangan normal tubuh terhadap cedera.

Antikoagulan dapat mengakibatkan perdarahan, Antibiotik : efektif diberikan segera

sebelum pembedahan untuk bakteri penyebab kontaminasi yang spesifik. Jika diberikan

setelah luka pembedahan tertutup, tidak akan efektif akibat koagulasi intravaskular

(Brown, 1995).

L. KLASIFIKASI PENYEMBUHAN

1. Penyembuhan Primer (sanatio per primam intentionem)

Didapat bila luka bersih, tidak terinfeksi, dan dijahit dengan baik. Penyembuhan Primer

tertunda atau Penyembuhan dengan jaringan tertunda yaitu :

a) Luka dibiarkan terbuka.

b) Setelah beberapa hari ada granulasi baik dan tidak ada infeksi.

c) Luka dijahit.

d) Penyembuhan.

2. Penyembuhan sekunder (sanatio per secundam intentionem)

Didapat pada luka yang dibiarkan terbuka

a) Luka diisi jaringan granulasi dimulai dari dasar terus naik sampai penuh

b) Ephitel menutup jaringan granulasi mulai dari tepi.

c) Penyembuhan (Anonimuos, 2005).

BAB III

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN

Identifikasi meliputi :

1. Tanggal masuk rumah sakit

2. Jam masuk rumah sakit

3. Nomer refistrasi

4. Jenis kasus (bedah non bedah)

5. Diagnose medis (diagnose medic saat klien masuk dan saat pengkajian)

6. Biodata

a) Identitas pasien

b) Identitas kelurga/pengantar

7. Riwayat kesehatan

a) Keluhan masuk

b) Keluhan masuk adalah keluhan yang mengirim klien dirawat di RS

c) Riwayat keluhan masuk

8. Primery survey

a) Airway :

(1) Apakah ada tanda-tanda sumbatan jalan nafas

(2) Apakah terdengar bunyi stridor

(3) Apakah ada tanda-tanda keberadaan benda asing, darah, muntah dalam mulut

(4) Apakah jalan napas paten

b) Breathing

(1) Apakah ada hembusan udara dari hidung (fell)

(2) Pengembangan dada (look)

(3) Apakah terdengar suara nafas (listen)

(4) Frekuensi nafas

(5) Retraksi intercostals

(6) Bunyi nafas (ngorek, bersiul, megap, dll)

(7) Penggunaan otot-otot aksesoris pernafasan

(8) Suara nafas tambahan (ronchi, wheezing, rales, dll)

c) Circulation

(1)Apakah ada poendarahan/tidak

(2)Apakah ada pulsa karotis, nadi radial

(3)Apakah nadi teraba atau tidak

(4)Kualitas nadi (luat, lemah, kecil)

(5)Akral (hangat/dimgin)

(6)Pengisian kapiler ( < 3 detik / > 3 detik )

(7)Apakah ada tanda-tanda syok (nadi lemah dan cepat, nadi lebih dari 100x/menit

pada dewasa)

(8)Apakah kulit teraba dingin atau tidak

(9)Apakh kulit tanpak pucat atau kebiru-biruan

(10) Apakah pasien tidak sadar atau tampak mengantuk

d) Disability : gunakan AVPU

(1) A – Alert (jaga) : apakah klien memengerti apoa yang anda sampaikan

(2) V – Voice (suara) : apakah klien bias berbicara kepada anda

(3) P – Pain (nyeri) : apakah klien berespon terhadap nyeri

(4) U – Unresponsive (tidak berespon) : apakah klien tidak sadar atau berespon

(5) Cek ukuran , apakah ikuran sama atau tidak, apakah bereaksi terhadap cahaya

(mengecil)

(6) GCS (Glasgow Coma Scale)

9. Survey sekunder

a) AMPLE

(1) Alergi

(2) Medication

(3) Past history (riwayat singkat penyakit, kecelakaan, tindakan pembedahan, dan

perawatan selama sakit)

(4) Last time ate or drank (waktu terakhir makan dan minum)

(5) Event (apa yang menyebabkan terjadinya kecelakaan ? kecelakaan kendaraan,

luka bakar, dll)

b) Pemeriksaan fisik (ekposure)

(1) Keadaan umum:

Inspeksi saat kontak pertama dengan klien (tampak keadaan umum tidak sakit,

keadaan sakit ringan, sakit sedang, atau lemah)

(2) TTV

(3) Berat badan

(4) Tinggi badan

(5) Kepala

(a) Reaksi pupil terhadap cahaya, ukuran

(b) Apakah ada luka, deformitas/cacat, memar, pembengkakan, tulang yang

penyek kedalam

(c) Apakah ada cairan yang keluar dari telinga dan hidung

(d) Periksa adanya nyeri tekan

(e) Ukur GCS

(6) Leher

(a)Tanda-tanda injury spinal

(b)Apakah ada luka, deformitas/cacat, memar, pembengkakan

(c)Apakah ada distensi/penggembungan dari vena leher

(d)Perhatikan posisi trakhea-apakah ditengah-tengah atau terdorong kesalah

satu sisi

(e)Rasakan apakah ada udara di bawah kulit (empisema subkutan)

(7) Dada

(a) Hasil pemeriksaan EKG

(b) Kecepatan nafas, upaya nafas

(c) Pengembangan data (simetris/tidak)

(d) Apakah ada luka, deformitas, memar, bengkak, atau depresi tulang (tulang

masuk ke dalam)

(e) Bunyi nafas

(8) Perut

(a) Apakah ada luka, memar, bengkak pada kulit atau pembesaran pada seluruh

perut (distensi)

(b) Apakah ada skar (bekas luka) yang lama, bising usus, peristaltik usus.

(c) Nyeri pada kuadran abdomen, kekakuan atau tampak sikap pada area perut

yang mengindikasi pendarahan pada perut

(9) Pelvis, rektum dan genital

(a)Apakah ada luka, deformitas, memar

(b)Apakah ada perdarahan uretra

(c)Apakah ada perdarahan sekitar rectum, scrotum dan vagina

(d)Apakah ada fraktur atau dislokasi

(10) Lengan dan tungkai

(a) Apakah ada luka, deformitas, memar atau pembengkakan

(b) Apakah ada nyeri tekan ? apakah pasien dapat merasakan sensasi

sentuhan yang anda lakukan ? pergerakan sendi

(c) Nadi perifer ada/ tidak

(d) Suhu anggota gerak, tangan dan kaki ? panas atau dingin

(11) Punggung

(a) Apakah ada luka, deformitas, memar atau pembengkakan, depresi tulang

(b) Apakah ada pendarahan yang berasal dari anus

(c) Apakah ada nyeri tekan

c) Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan serum : hal ini dilakukan karena ada pada pasien dengan luka

bakar mengalami kehilangan volume

2. Pemeriksaan darah : misal pada pasien dengan luka gigitan dapat dijumpai

hipoprototrombinemia, trombositopenia, hipofibrinogemia, dan anemia

3. Pemeriksaan elektrolit : pada pasien dengan luka bakar mengalami kehilangan

volume cairan dan gangguan Na-K pump

4. Analisa gas darah biasanya pasien luka bakar terjadi asidosis metabolisme dan

kehilangan protein

5. Faal hati dan ginjal

6. Elektrolit terjadi penurunan calcium dan serum, peningkatan alkali phosphate

7. Serum albumin: total protein menurun, hiponatremia

8. Rediologi : untuk mengetahui penumpukan cairan paru, inhalas asap dan

menunjukan factor yang mendasari ; pada pasien vulnus morsum biasanya

terdapat emboli paru/edama paru

9. ECG : untuk mengatahui adanya aritmia

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologis, fisik.

Tujuan: Nyeri akut teratasi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24jam

dengan kriteria hasil:

a) Pasien tidak mengeluh nyeri

b) Pasein tidak mengeluh sesak

c) Pernapasan 12-21x/mnt

d) Tekanan darah 120-129/80-84mmHg

e) Nadi 60-100x/mnt

Intervensi:

(1) Monitor derajat dan kualitas nyeri (PQRST)?

R/mengetahui rasa nyeri yang dirasakan

(2) Ajarkan teknik distraksi/relaksasi/napas dalam

R/mengurangi rasa nyeri

(3) Beri posisi nyaman

R/untuk mengurangi rasa nyeri

(4) Kolaborasi/lanjutkan pemberian analgetik; nama, dosis, waktu, cara, indikasi

R/mengurangi rasa nyeri 

2. Perfusi jaringan serebral/perifer tidak efektik berhubungan dengan aliran arteri

terhambat.

Tujuan: Perpusi jaringan serebral teratasi setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama 1x24jam dengan kriteria hasil:

a) Pasien tidak mengeluh pusing

b) Pasien tidak mengeluh sesak napas

c) Pernapasan 12-21x/mnt

d) Tekanan darah 120-129/80-84mmHg

e) Nadi 60-100x/mnt

f) Hasil laboratorium darah normal(Leukosit, Hb)

Intervensi:

(1) Monitor tanda-tanda peradangan

R/untuk melihat tanda-tanda peradangan

(2) Anjurkan untuk cukup istirahat

R/mempercepat pemulihan kondisi

(3) Beri posisi semi fowler

R/memenuhi kebutuhan oksigen

(4) Kolaborasi/lanjutkan terapi oksigen

R/mencukupi kebutuhan oksigen

3. Resiko infeksi berhubungan dengan pertahanan primer tidak adekuat, prosedur invasif,

pertahanan sekunder tidak adekuat.

Tujuan: Pasien tidak mengalami infeksi setelah dilakuakan tindakan keperawatan

selama 2x24jam dengan kriteria hasil:

(a) Finger print

(b) C/axila Suhu: 36-37

(c) Nadi 60-100x/mnt

(d) Tekanan darah 120-129/80-84mmHg

Intervensi

(1) Monitor pemeriksaan Laboratorium darah

R/untuk melihat kandungan darah

(2) Anjurkan untuk bed rest

R/mempercepat pemulihan kondisi

(3) Beri nutrisi tinggi zat besi, vitamin C

R/untuk membantu proses penyembuhan luka

(4) Kolaborasi/lanjutkan pemberian obat antibiotik ; nama, dosis, waktu, cara

R/mempercepat penyembuhan

4. Resiko defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan volume cairan melalui

abnormal (perdarahan).

Tujuan: Resiko defisit volume cairan teratasi setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama 1x24jam dengan kriteria hasil:

(a) BB dalam batas normal

(b) Tidak ada perdarahan

Intevensi:

(1) Monitor tanda-tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, saturasi

R/mengetahui keadaan pasien

(2) Anjurkan untuk banyak minum ± 2 L/hari

R/memenuhi kebutuhan cairan

(3) Hitung balance cairan

R/mengetahui klebihan dan kekurang cairan

(4) Kolaborasi/lanjutkan pemberian terapi elektrolit; nama, dosis, waktu, cara,

indikasi

R/mempercepat penyembuhan

DAFTAR PUSTAKA

Anonimus. 2005. Cut and Puncture Wounds. Dalam: www.nlm.noh..gov/

medlineplus/ency/artikel/000043.html.

Baxter C. 1990. The normal healing process. In: New Directions in Wound Healing. Wound care

manual; February 1990. Princeton, NJ: E.R. Squlbb & Sons, Inc.

Carpenitto, Lynda Juall. (2000). Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Alih bahasa : Monica Ester,

Edisi 8, Jakarta: EGC

David S Perdanakusuma, 2007, Anatomi fisiologi dan Penyembuhan Luka, Short Course wound

care update., JW Marriot Surabaya.

Doengoes, Marilynn E. (1999). Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk perencanaan

Keperawatan dan masalah kolaboratif. Alih Bahasa : I Made Kanosa, Edisi III, Jakarta:

EGC Hinchliff, Sue. (1996).

Idral Darwis dan Widasari Sri Gitarja. 2008. Indonesia Enterostomal Therapy Education

Programme, Bogor, Indonesia.

Keryln Carville, 1998, Wound care manual 3rd edition. Silver chain foundation. Western

Australia.

Sudart dan Burnner, (1996). Keperawatan Medikal-Bedah. Edisi 8. Vol 3, Jakarta: EGC

Nanda. 2005. Definisi dan klasifikasi, Jakarta: Prima Medika BAK 3-5x/hari 3 detik

.