1

MANAGEMEN PENYAKIT YANG BERSIFAT MENETAP ATAU KAMBUHAN

Meskipun kemoradiasi yang dilakukan secara bersama-sama efektif untuk

pengendalian NPC, namun tetap memungkinkan untuk terjadinya gangguan yang bersifat

lokal ataupun regional. Hal tersebut menunjukkan adanya tumor yang bersifat menetap

ataupun kambuh kembali. Peluang terjadinya gangguan secara lokal sebesar 8,3% (106) dan

hal tersebut mengindikasikan adanya sisa tumor terdahulu ataupun tumor yang kambuh

kembali, dan kemungkinan terjadinya gangguan pada leher dalam tahun-tahun mendatang

adalah sekitar 1,6% (107). Untuk mendapatkan tingkat kesembuhan yang lebih tinggi,

diperlukan deteksi dini dan pemberian terapi yang tepat. Pemeriksaan melalui media gambar

seperti CT dan MRT tidak dapat memberikan diagnostik yang pasti tetapi adanya gambaran

berupa massa yang terus membesar secara cepat mengindikasikan munculnya suatu penyakit.

Scan PET telah dilaporkan sebagai salah satu cara mendiagnosis melalui media gambar yang

diyakini cukup baik untuk menunjukkan terjadinya penyakit yang bersifat menetap ataupun

kambuhan (108). Munculnya tumor yang bersifat ganas dapat diketahui dari biopsi yang

didapatkan melalui pemeriksaan endoskopik. Tumor yang bersifat menetap atau kambuhan

pada nodus leher setelah kemoradioterapi, dikenal sulit untuk diketahui, karena pada nodus

getah bening (lymph) hanya terdapat beberapa sel tumor yang menggerombol.

Pendiagnosisan melalui jarum aspirasi sitologi hanya efektif sebesar 50% dan kadang-kadang

diperlukan adanya pembedahan pada nodus cervical getah bening (lymph) yang terus

membesar, baik yang diketahui secara klinik ataupun diagnostik melalui media gambar secara

berurutan.

Disarankan dilakukan pengobatan secara agresif untuk NPC lokal yang bersifat

kambuhan, meskipun daya tahan tubuh pasien setelah pengobatan untuk penyakit tersebut

masih rendah, namun terbilang cukup tinggi bila dibandingkan dengan pengobatan yang

hanya mendapat perlakuan penunjang (supportive treatment). Bahkan ketika gangguan yang

bersifat lokal dan regional terjadi bersamaan, maka sangat dianjurkan dilakukan pengobatan

secara agresif untuk pasien tertentu (109).

Tumor yang bersifat menetap ataupun kambuhan pada nodus leher getah bening

( lym ph)

Ketika tumor yang menetap atau kambuhan pada nodus leher getah bening diatasi

dengan metode lain dari RT eksternal, maka tingkat kemampuan bertahan hidup pasien dalam

2

kurun waktu 5 tahun hanya berkisar 19,7% (110). Penyayatan leher secara radikal sebagai

salah satu upaya penyelamatan melalui pembedahan, dilaporkan 66% kemungkinannya untuk

mengendalikan tumor pada leher dalam kisaran 5 tahun (111) dan kemungkinan untuk

meniadakan perkembangan penyakit dalam kisaran 5 tahun adalah sebesar 44% (112). Studi

patologi menunjukkan bahwa untuk tumor yang bersifat menetap atau kambuhan pada nodus

leher, keterlibatan jaringan lokal pada perkembangan penyakit tersebut cukup besar. Secara

makroskopik, banyak nodus getah bening (lymph) yang terlihat bebas dari tumor ketika

dilakukan pemeriksaan histologi pada sel ganas yang tersembunyi. Sel ganas akan terlihat

meluas di bagian luaran kapsul dari nodus getah bening (lymph) dan dekat dengan syaraf

beserta internal jugular vein. Penggerombolan tumor juga terlihat pada batang otot mastoid

dan di antara jaringan lainnya pada leher (113). Pembedahan leher secara radikal diyakini

sebagai salah satu upaya penyelamatan yang cukup penting pada tahap metastasis nodus

cervical setelah dilakukan RT pada pasien NPC. Studi terbaru menunjukkan bahwa meskipun

nodus leher pada level I jarang terlibat, level I harus tetap diikut sertakan pada pembedahan

leher (114).

Ketika tumor pada nodus leher melampaui batas-batas dari nodus getah bening

(lymph), yang ditandai dengan terjadinya infiltrasi di dasar leher atau sekitar kulit, maka

harus dilakukan brachyterapi pada tumor selain juga dilakukan pembedahan pada leher secara

radikal (Gambar 120.25 dan 120.26). Dengan terapi penunjang tersebut, tingkat kemampuan

pasien untuk bertahan hidup dalam kurun waktu 3 tahun dilaporkan sekitar 60% (115). Hal

tersebut sama dengan tingkat pengendalian pada tumor lokal ketika dilakukan pembedahan

secara radikal pada leher.

Gambar 120.25. Berikut ini merupakan pembedahan leher secara radikal pada kasus pembesaran nodus leher, lapisan atas kulit leher dihilangkan. Hollownylon tubes (tanda panah) ditempatkan pada dasar tumor untuk tindakan postoperative brachyterapi

Gambar 120.26. Kulit leher yang rusak dilapisi dengan penutup pectoralis major myocutaneous.

3

Tumor pada nasofaring yang bersifat menetap atau kambuhan

Tumor yang bersifat menetap atau kambuhan pada nasofaring setelah dilakukan

radiasi dengan dosis initial, dapat diatasi dengan pemberian RT eksternal untuk kedua kalinya

dengan dosis radiasi yang lebih tinggi. Komplikasi yang muncul setelah pemberian dosis RT

eksternal untuk kedua kalinya dapat mempengaruhi kualitas hidup pasien secara signifikan.

Namun dengan ditemukannya RT yang lebih akurat, seperti IMRT, pemberian dosis RT

eksternal untuk kedua kalinya akan lebih efektif dan menghasilkan efek samping yang lebih

dapat ditoleran. Dilaporkan kemampuan pasien untuk bertahan hidup meningkat pada 32%

pasien, meskipun dilaporkan pula terjadinya insiden akibat efek post-reirradiasi sebesar 24%,

dengan tingkat mortalitas sebesar 1,8% (116). Untuk mengurangi terjadinya komplikasi dari

reirradiasi, berbagai tindakan penyelamatan dapat dilakukan. Beberapa di antaranya adalah

stereotactic RT, brachyterapi, dan pembedahan reseksi. Pengobatan tersebut dapat diterapkan

apabila ukuran tumor yang menetap atau kambuh kembali adalah kecil dan terlokalisasi pada

nasofaring.

Stereotactic Radioterapi

Tingkat pengendalian tumor lokal dengan stereotactic RT pada kasus tumor yang

menetap atau kambuh kembali adalah sebesar 72% dalam kurun waktu selama 2 tahun dan

86% dalam kurun waktu selama 3 tahun (117). Studi terbaru yang dilakukan pada 90 orang

pasien yang sebelumnya telah mendapat perlakuan dengan stereotactic RT pada kasus tumor

lokal yang bersifat menetap dan kambuh kembali, menunjukkan tingkat pengendalian

penyakit dalam kurun waktu selama 3 tahun adalah sebesar 83% (118). Untuk ukuran tumor

yang lebih kecil, penggunaan stereotactic RT dengan dosis single fraksi akan didapatkan hasil

yang lebih sempurna dibandingkan dengan penggunaan implantasi bijih emas (gold grain)

(119) dan dosis terfraksinasi dari stereotactic RT (120).

Brachyterapi

Dengan brachyterapi, sumber radiasi diletakkan di dekat tumor. Kemudian dosis

radiasi akan dinaikkan paling tinggi pada sumber terbentuknya tumor, dan dosis akan

diturunkan seiring dengan menjauhnya posisi dari tumor. Tindakan tersebut akan

menghantarkan sejumlah dosis terapetik dari radiasi yang cukup tinggi pada tumor yang

bersifat menetap atau kambuhan dalam nasofaring, sedangkan jaringan di sekitar lokasi

terbentuknya tumor akan diirradiasi dengan dosis yang lebih kecil. Sumber radiasi pada

tindakan brachyterapi akan menghantarkan radiasi pada tingkat yang berkelanjutan dan hal

4

tersebut akan menghasilkan keuntungan radiobiologi dari radiasi eksternal yang terfraksikan.

Intracavitari brachyterapi telah digunakan untuk pengobatan pada kasus NPC dan tumor yang

menetap atau kambuhan sebagai pendorong aktivitas dari terapi primer (121). Sunber radiasi

diletakkan pada tube atau cetakan dan kemudian dimasukkan dalam nasofaring. Pengendalian

secara lokal dilaporkan terjadi cukup baik dengan intracavitari brachyterapi (122). Meskipun

demikian dilihat dari garis luar tumor yang terdapat dalam nasofaring secara irregular, akan

sulit untuk menempatkan sumber radiasi secara akurat pada masing-masing bagian tumor

untuk nantinya menghasilkan efek tumoricidal. Untuk mengatasinya, dapat digunakan implan

radioaktif interstitial pada tumor kecil yang bersifat menetap dan kambuhan yang terdapat

dalam nasofaring (123). Radioaktif bijih emas (198Au) sering digunakan sebagai implan

interstitial. Radioaktif tersebut diimplantasikan secara transnasal atau dengan split palate

(perobek langit-langit mulut). Split palate akan memudahkan dokter bedah untuk melihat

tumor secara langsung dan memudahkan implantasi sejumlah bijih emas yang diinginkan

secara permanen ke dalam tumor dengan cukup akurat (Gambar 120.27 dan 120.28).

Prosedur pembedahan tersebut lebih mudah dengan tingkat morbiditas yang minimal (125).

Ketika digunakan implan bijih emas untuk mengatasi tumor yang bersifat menetap dan

kambuh kembali setelah dilakukan RT, maka dilaporkan tingkat pengendalian tumor lokal

dalam kurun waktu selama 5 tahun masing-masing sebesar 87% dan 63%, serta kemampuan

bertahan hidup pasien terbebas dari penyakit dalam kurun waktu selama 5 tahun masing-

masing sebesar 68% dan 60% (126)

Gambar 120.27 A: Dokter bedah (kiri), setelah merobek langit-langit mulut, memegang peralatan endoskopi yang secara fleksibel ditempatkan pada nasofaring untuk memberikan cahaya dan penunjuk di dalamnya. Oncologist (kanan) menggunakan aplikator bijih emas untuk memasukkan bijih radioaktif ke dalam tumor. B. Gambaran melalui endoskopik menunjukkan ujung aplikator bijih emas (tanda panah) sebelum dimasukkan ke dalam tumor. (Tumor)

5

Nasofaringektomi

Ketika tumor pada nasofaring yang bersifat menetap atau kambuhan meluas hingga

batas paranasofaringeal atau ukuran tumor yang begitu besar hingga tidak dapat ditangani

dengan brachyterapi, maka tindakan penyelamatan berikutnya yang dapat dilakukan adalah

pembedahan. Nasofaringektomi lebih efektif bila dibandingkan dengan eradiasi pada kasus

tumor yang bersifat lokal pada beberapa pasien.

Tindakan reseksi pada tumor yang berukuran kecil dan tebal yang terletak pada

dinding posterior nasofaring dapat dilakukan dengan peralatan endoskopi yang dimasukkan

ke dalam rongga hidung dan mulut (127-129) (Gambar 120.29 dan 120.30). Terapi koagulasi

microwave yang diadministrasikan via transnasal dilaporkan cukup efektif (130). Peralatan

endoskopi yang cukup kaku dapat membatasi proses menghilangkan tumor yang terlokalisasi

pada dinding lateral nasofaring. Tumor yang terlokalisasi tersebut tidak melibatkan batasan

paranasofaringeal, namun tindakan pembedahan dapat dilakukan dengan menggunakan

endowrits dari robot daVinci. Tangan robot dan kamera tiga dimensi dapat dimasukkan ke

dalam nasofaring melalui split-palate (perobekan rongga mulut) (131) (Gambar 120.31).

Gambar 120.28 A: Radiograph Frontal dan (B) Lateral yang menunjukkan bijih emas (tanda panah) yang ditanam dalam nasofaring.

6

Untuk penyakit yang semakin meluas di dalam nasofaring, diperlukan semacam

tindakan reseksi. Kesuksesan tindakan pembedahan tergantung pada perpindahan tumor

dengan margin reseksi yang negatif (132) dan diperlukan juga paparan yang luas pada tumor

beserta daerah sekitarnya. Nasofaring terletak pada bagian pusat dari kepala sehingga akan

menyulitkan daerah tersebut terkena paparan yang cukup memadai untuk kemudian dapat

dilakukan tindakan reseksi oncologik. Daerah otak dan sumsum tulang belakang membuat

pendekatan superior dan posterior tidak dapat diaplikasikan. Prosedur transantral dan

midfacial deglove untuk mencapai daerah nasofaring dari bagian depan tidak dapat

memberikan paparan yang cukup luas pada daerah nasofaring secara keseluruhan.

Pendekatan anterior yang dilakukan, meskipun melalui tulang bagian bawah dari langit-langit

mulut, hanya dapat mengenai dinding posterior nasofaring dan tidak mengenai dinding

Gambar 120.29. Gambaran endoskopik menunjukkan tumor kambuhan yang berukuran kecil (tanda panah), disituasikan berada di tengah dari crura tengah pada sisi kiri Eustachian tube (CL)

Gambar 120.30. Tumor dibedah sesuai margin (tanda panah) menggunakan diathermy (tenaga listrik) di bawah pengamatan langsung dengan endoskopik.

Gambar 120.31. Melalui pendekatan dengan perobekan langit-langit mulut, endowrits dari robot da Vinci digunakan untuk menghilangkan tumor (tanda panah) di bawah pengamatan langsung. Endowrits dengan penggenggam rahang (F) diperlihatkan di sisi kiri dan gunting yang bekerja dengan diathermy (tenaga listrik) pada sisi kanan.

7

lateral. Meskipun demikian, telah dilaporkan hasil yang cukup baik dengan melakukan

tindakan pembedahan pada tumor yang bersifat kambuhan dalam nasofaring (133-136).

Daerah nasofaring dapat dicapai melalui fossa infratemporal dari aspek lateral (137). Hal

tersebut dapat diaplikasikan pada lesi yang terlokalisasi di dinding lateral. Akhir-akhir ini

telah dilaporkan pada 11 orang pasien yang diberi tindakan penyelamatan melalui pendekatan

tersebut, menunjukkan kemampuan bertahan hidup pasien terbebas dari penyakit dalam

kurun waktu selama 2 tahun adalah sebesar 72% (138). Melalui pendekatan tersebut, akan

sulit memadai untuk menghilangkan tumor yang bersilangan dengan garis tengahnya.

Untuk menghilangkan tumor yang terletak pada nasofaring dari aspek inferior, dapat

diterapkan pendekatan melalui transpatal, transmaxillari, dan transcervical (139, 140). Cara

tersebut berguna untuk tumor yang terlokalisasi pada daerah sentral nasofaring dan tidak

terlampau jauh secara lateral.

Untuk mencapai nasofaring anterolateral dengan antrum maxillari yang terletak ada

posisi lateral, diperlukan paparan yang cukup kuat pada tumor yang terletak di daerah

nasofaring dan paranasofaringeal (141). Melalui pendekatan osteotomi, tulang rahang yang

melekat pada sisi pipi anterior dapat menggantung secara lateral sebagai salah satu kompleks

osteocutaneous (Gambar 120.32). Hal tersebut akan menghasilkan paparan pada daerah

nasofaring bagian luar dan batas paranasofaringeal sehingga prosedur pembedahan oncologik

dapat dilaksanakan. Prosedur tersebut lebih mudah dan hampir menyerupai maxillektomi

(Gambar 120.33 sampai 120.35). Prosedur pembedahan tersebut juga memiliki pengendalian

yang cukup baik pada daerah arteri carotid internal. Prosedur tersebut menghasilkan tingkat

morbiditas yang minimal (142, 143) dan merupakan prosedur pembedahan yang tepat bagi

sebagian besar kasus residu tumor ataupun tumor yang bersifat kambuhan pada nasofaring

(144).

8

Gambar 120.32. Skematik tomografi yang terkomputerisasi. Kiri: Osteotomi tulang rahang (maxilla) yang tertata dan bagian posterior dari nasal septum (tanda panah dan garis yang terputus-putus). Kanan: Tulang rahang (maxilla) tergantung secara lateral dan tetap melekat pada penutup pipi.

Gambar 120.33. NPC yang bersifat kambuhan. (A): Lemak Axial dan (B) koronal yang tertekan dengan peningkatan TI - Gambaran MR menunjukkan pembesaran tumor (T) di bagian kanan nasofaring. Peningkatan ukuran tumor yang membesar menunjukkan adanya tumor yang bersifat kambuhan, sedangkan peningkatan secara infiltratif atau linier berkaitan dengan pengobatan.

9

Pada pasien yang sebelumnya menjalani terapi RT radikal, proses penyembuhan luka

mungkin akan memakan waktu dan pada sekitar 25% pasien akan mengalami trismus. Secara

umum, selama tumor yang bersifat menetap atau kambuhan dapat dibedah dengan margin

yang jelas, akan didapatkan hasil dalam jangka waktu yang cukup panjang. Tindakan

Gambar 120.34. Incisi pada wajah pasien dengan MRI pada gambar 120.33 untuk maxilla yang menggantung pada sisi kanan akan memapari nasofaring untuk dikenai tindakan pembedahan pada kasus NPC yang bersifat kambuhan.

Gambar 120.35. Pada pasien yang sama seperti terlihat dalam gambar 120.34, maxilla yang mengantung secara lateral pada sisi kanan, yang akan memapari nasofaring dengan tumor yang bersifat kambuhan (tanda panah). Gambar sisipan: Spesimen nasofaringektomi menunjukkan adanya tumor (T). Tube eustachian yang terbuka ditandai dengan tube bewarna kuning (tanda panah).

10

penyelamatan dengan nasofaringektomi yang dilakukan pada 246 orang pasien menunjukkan

tingkat pengendalian secara lokal terhadap penyakit adalah sebesar 74% dalam kurun waktu

selama 5 tahun dan tingkat kemampuan pasien untuk bertahan hidup terbebas dari penyakit

dalam kurun waktu selama 5 tahun adalah sebesar 56% (145).

Radioterapi eksternal, kemoterapi, dan terapi yang ditargetkan

Reirradiasi dengan sinar eksternal adalah pilihan satu-satunya ketika tumor yang

bersifat kambuhan melibatkan bagian dasar tulang tengkorak. Untuk kasus tersebut, dapat

diterapkan penggunaan RT yang telah disesuaikan bentuknya, contohnya adalah IMRT. Pada

29 orang pasien yang mendapat reirradiasi dengan atau tanpa tambahan brachyterapi, telah

dilaporkan tingkat pengendalian secara lokal terhadap penyakit adalah sebesar 52%. Pada

studi lainnya, pada 31 orang pasien, tingkat pengendalian penyakit secara lokoregional adalah

sebesar 56% dengan reirradiasi menggunakan IMRT (147). Dengan follow-up yang lebih

singkat yaitu selama 9 bulan, telah dilaporkan tingkap pengendalian secara lokal terhadap

penyakit adalah sebesar 100% dengan reirradiasi menggunakan IMRT (148).

Proses induksi kemoterapi dapat digunakan untuk mengurangi pembesaran tumor

sebelum reirradiasi (149), atau proses tersebut dapat dijalankan bersama-sama dengan

reirradiasi (150). Obat dari cisplatin yang dikombinasikan dengan obat lainnya dapat

memberikan respon secara keseluruhan sebesar 50% sampai 70%. Obat lainnya seperti

capecitabine (151, 152), taxane (153, 154), dan gemcitabine (155, 156) dapat digunakan

dalam bentuk tunggal atau dikombinasikan dengan cisplatin. Oxaliplatin juga beraksi cukup

aktif pada kasus NPC dan dapat digunakan bersamaan dengan cisplatin (157).

Hanya ada beberapa studi mengenai penggunaan terapi dengan target molekular pada

kasus NPC. Satu studi menunjukkan bahwa penambahan cetuximab hingga carboplatin dalam

platinum-refractory disesase menghasilkan tingkat respon dengan mode sebesar 11,7% dan

median kemampuan pasien bertahan hidup adalah selama 233 hari (158). Studi menggunakan

inhibitor molekular kecil seperti gefitinib (159, 160) dan sunitinib (161) pada kasus NPC

metastasis dan bersifat kambuhan, gagal menunjukkan keuntungan yang mungkin

didapatkan. Akhir-akhir ini tidak ada aturan yang ditetapkan untuk terapi dengan target

molekular pada kasus pengendalian NPC, dan pengobatan menggunakan pendekatan tersebut

tidak perlu diberikan secara rutin di luar konteks dari uji klinik.