BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar belakang

Kebijakan pembiayaan kesehatan tahun 2000-2007 telah berhasil memperbaiki

pemerataan sosial ekonomi. Sebelum krisis, rumah sakit pemerintah maupun swasta

cenderung digunakan oleh kalangan masyarakat „mampu‟. Sebagian besar masyarakat

miskin, belum atau bahkan tidak memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan dikarenakan

oleh keterbatasan sumber daya. Dapat disimpulkan bahwa berbagai kebijakan Jaminan

pendanaan seperti Jaring Pengaman Sosial Bidang Kesehatan dan Askeskin berhasil

mengurangi hambatan bagi masyarakat miskin untuk mendapatkan pelayanan kesehatan

rumah sakit maupun fasilitas kesehatan non-rumah sakit lainnya. Adanya program

perlindungan kesehatan bagi masyarakat (ASKESKIN, JAMKESMAS, dsb), mempunyai

arah positif menuju semakin terlindunginya kaum miskin dan kaum rentan-miskin terhadap

katastropik akibat pengeluaran kesehatan. Akan tetapi data tentang akses dan kualitas

kepelayanan dasar puskesmas) dan pelayanan rujukan (rumah sakit) serta pemerataan

sumber daya manusia, masih menunjukkan gejala ketidak merataan secara horizontal.

Jumlah rumah sakit dan dokter tidak terdistribusi secara merata di berbagai daerah dan

kualitas pelayanan juga masih berbeda-beda.

Keadaan ini perlu dipelajari oleh para pemimpin di sektor kesehatan. Kepala Dinas

Kesehatan Kabupaten dan Propinsi perlu untuk memahami bagaimana teori equity berjalan

di daerahnya. Konsepsi ini perlu dimiliki oleh kepala dinas kesehatan sebagai kompetensi

dasar untuk peningkatan kemampuan dalam mengolah data dalam rangka pengembangan

pemikiran untuk perencanaan strategis program kesehatan di daerahnya. Sebagai regulator

pemerintah harus menjadi wasit yang adil dalam

sistem pelayanan kesehatan di wilayahnya, harus menyediakan aturan-aturan dasar

yang tujuannya adalah untuk menjamin bahwa sistem bisa berjalan secara fair dan

melindungi masyarakat untuk mencapai status kesehatan masyarakat yang optimal.

Sebagai pemberi biaya, pemerintah harus menjamin bahwa layanan kesehatan yang

diperlukan oleh masyarakat dapat diakses oleh seluruh masyarakat, sehingga jika terjadi

barier ekonomi dari kelompok masyarakat yang miskin, maka pemerintah harus

1

bertanggung jawab untuk menyediakan dana dan atau membuat sistem supaya pelayanan

kesehatan dapat diakses oleh penduduk miskin dengan kualitas yang baik. Sebagai

pelaksana, maka pemerintah menyediakan layanan kesehatan bagi

masyarakat. Perlu diperhatikan perbedaan peran pemerintah antara sebagai

pelaksana dan sebagai regulator (Bossert, dkk, 1998): Pada saat sebagai pelaksana, tujuan

pemerintah adalah untuk mengupayakan efisiensi dan survival institusi pelayanan publik,

namun sebagai regulator tujuan tersebut bergeser menjadi menjamin kompetisi dan sistem

kompensasi mengarah ke pencapaian indikator kesehatan wilayah. Pada masa sebelum

krisis, rata-rata biaya kesehatan nasional adalah $12/kapita/tahun. Jumlah tersebut berasal

dari pemerintah dan non pemerintah. Yang nonpemerintah berasal dari: pengeluaran

langsung oleh rumah tangga yang dikenal dengan istilah ”out of pocket payment”, dari

perusahaan swasta, yaitu untuk biaya kesehatan karyawannya, dan dari sistem asuransi

kesehatan.

Dalam rangka mengatasi masalah tersebut maka perlu dikembangkan suatu sistem

pembiayaan kesehatan yang sesuai dengan keadaan setempat. Sistem pembiayaan

merupakan manifestasi peran pemerintah sebagai pemberi biaya. Filosofi dasarnya adalah

pemerintah harus menjamn agar pelayanan kesehatan yang diperlukan oleh masyarakat

dapat diakses oleh seluruh lapisan masyarakat, sehingga jika terjadi hambatan ekonomi dari

kelompok masyarakat yang miskin, maka pemerintah harus bertanggung jawab

menghilangkan hambatan tersebut dengan menyediakan dananya.Yang menjadi masalah

untuk mencapai hal tersebut adalah bagaimana sistem pembiayaan harus dibangun, konsep

universal apa saja yang bisa diacu, adakah daerah lain atau negara lain yang dapat dijadikan

referensi. Untuk itu, dalam kegiatan pengembangan sistem pembiayaan perlu dinilai

kondisi ekonomi mikro daerah, kemauan politik para pengambil kebijakan dan keberadaan

infrastruktur yang lain pada dasarnya.

Dalam usaha mengembangkan manajemen kesehatan di era otonomi daerah, Sistem

pembiayaan kesehatan dan perhitungan biaya pelayanan kesehatan merupakan hal yang

relative penting dalam pelaksanaan desentralisasi. Daerah harus mampu melakukan

perhitungan dan penyusunan suatu sistem pembiayaan kesehatan mulai dari penyediaan

data yang berasal dari berbagai sumber hingga mobilisasi dana yang dibutuhkan untuk

memberikan pelayanan kesehatan yang optimal.Untuk itu diperlukan adanya sistem alur

2

pembiayaan kesehatan yang menggambarkan aliran keuangan, sumber-sumber biaya

kesehatan, mobilisasi dana serta pemanfaatannya. Hal ini dimaksudkan untuk mengetahui

alur pembiayaan yang berasal dari bermacam sektor dan sumber.

Tujuan dari sistem pembiayaan kesehatan yang baik adalah untuk menjamin

masyarakat agar tidak terkendala dalam memanfaatkan pelayanan kesehatan ketika

diperlukan dan tidak menjadi miskin ketika sakit. Sistem pembiayaan seperti ini adalah

system pembiayaan yang didasarkan pada mekanisme pengumpulan risiko (risk pooling).

Artinya sumber daya keuangan dikumpulkan dari orang yang sehat dan ketika orang masih

sehat untuk membiayai ketika sakit. Di duniadikenal berbagai jenis Pembiayaan Kesehatan

dengan metode pengumpulan risiko yaitu:

1. State funded systems

2. Social Health Insurance

3. Community Health Insurance

4. Voluntary Health Insurance

3

1.2 Tujuan

A. Tujuan Umum

mampu memahami Memahami konsep pembiayaan jaminan kesehatan dan

konsep system jaminan kesehatan untuk pengambilan kebijakan pelayanan dan

pendanaan kesehatan bagi masyarakat berdasarkan kepada pemerataan sosial

ekonomi, geografis, serta dampak katastropik kesehatan di Indonesia.

B. Tujuan Khusus

Setelah mahasiswa membaca makalah ini, mahasiswa mampu :

1. Jaminan Kesehatan Nasional – JKN

2. Badan Jaminan Kesehatan Nasional

3. Pembiayaan kesehatan BPJS / JKN

4. Sistem pembiayaan kesehatan Indonesia

1.3 Rumusan Masalah

A. Apa pengertian Jaminan Kesehatan Nasional – JKN ?

B. Apa pengertian Badan Jaminan Kesehatan Nasional ?

C. Bagaimana pembiayaan BPJS / JKN ?

D. Bagaimana system pembiayaan kesehatan di Indonesia?

4

BAB 2

PEMBAHASAN

2.1 Pengertian Ansuransi Kesehatan Sosial (Jaminan Kesehatan Nasional)

Sebelum membahas pengertian asuransi kesehatan sosial, beberapa pengertian yang

patut diketahui terkait dengan asuransi tersebut adalah:

Asuransi sosial merupakan mekanisme pengumpulan iuran yang bersifat wajib dari

peserta, guna memberikan perlindungan kepada peserta atas risiko sosial ekonomi yang

menimpa mereka dan atau anggota keluarganya (UU SJSN No.40 tahun 2004).

Sistem Jaminan Sosial Nasional adalah tata cara penyelenggaraan program Jaminan

Sosial oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan dan BPJS

Ketenagakerjaan. Jaminan Sosial adalah bentuk perlindungan sosial untuk menjamin

seluruh rakyat agar dapat memenuhi kebutuhan dasar hidupnya yang layak.

Dengan demikian, Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang dikembangkan di

Indonesia merupakan bagian dari Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN). Sistem

Jaminan Sosial Nasional ini diselenggarakan melalui mekanisme Asuransi Kesehatan

Sosial yang bersifat wajib (mandatory) berdasarkan Undang-Undang No.40 Tahun 2004

tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional. Tujuannya adalah agar semua penduduk

Indonesia terlindungi dalam sistem asuransi, sehingga mereka dapat memenuhi

kebutuhan dasar kesehatan masyarakat yang layak. (Buku Pegangan Sosilaisasi Jaminan

Kesehatan Nasional (JKN) dalam Sistem Jaminan Sosial Nasional)

1. Prinsip-prinsip Jaminan Kesehatan Nasional

Jaminan Kesehatan Nasional mengacu pada prinsip-prinsip Sistem Jaminan Sosial

Nasional (SJSN) berikut:

a. Prinsip kegotongroyongan

Gotongroyong sesungguhnya sudah menjadi salah satu prinsip dalam hidup

bermasyarakat dan juga merupakan salah satu akar dalam kebudayaan kita.

Dalam SJSN, prinsip gotong royong berarti peserta yang mampu membantu

peserta yang kurang mampu, peserta yang sehat membantu yang sakit atau

yang berisiko tinggi, dan peserta yang sehat membantu yang sakit. Hal ini

terwujud karena kepesertaan SJSN bersifat wajib untuk seluruh penduduk,

5

tanpa pandang bulu. Dengan demikian, melalui prinsip gotong royong jaminan

sosial dapat menumbuhkan keadilan sosial bagi seluruh rakyat Indonesia.

b. Prinsip nirlaba

Pengelolaan dana amanat oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial

(BPJS) adalah nirlaba bukan untuk mencari laba (for profit oriented).

Sebaliknya, tujuan utama adalah untuk memenuhi sebesar-besarnya

kepentingan peserta. Dana yang dikumpulkan dari masyarakat adalah dana

amanat, sehingga hasil pengembangannya, akan di manfaatkan sebesar-

besarnya untuk kepentingan peserta.

Prinsip keterbukaan, kehati-hatian, akuntabilitas, efisiensi, dan efektivitas.

Prinsip prinsip manajemen ini mendasari seluruh kegiatan pengelolaan dana

yang berasal dari iuran peserta dan hasil pengembangannya.

c. Prinsip portabilitas

Prinsip portabilitas jaminan sosial dimaksudkan untuk memberikan

jaminan yang berkelanjutan kepada peserta sekalipun mereka berpindah

pekerjaan atau tempat tinggal dalam wilayah Negara Kesatuan Republik

Indonesia.

d. Prinsip kepesertaan bersifat wajib

Kepesertaan wajib dimaksudkan agar seluruh rakyat menjadi peserta

sehingga dapat terlindungi. Meskipun kepesertaan bersifat wajib bagi seluruh

rakyat, penerapannya tetap disesuaikan dengan kemampuan ekonomi rakyat

dan pemerintah serta kelayakan penyelenggaraan program. Tahapan pertama

dimulai dari pekerja di sektor formal, bersamaan dengan itu sektor informal

dapat menjadi peserta secara mandiri, sehingga pada akhirnya Sistem Jaminan

Sosial Nasional (SJSN) dapat mencakup seluruh rakyat.

e. Prinsip dana amanat

Dana yang terkumpul dari iuran peserta merupakan dana titipan kepada

badan-badan penyelenggara untuk dikelola sebaik-baiknya dalam rangka

mengoptimalkan dana tersebut untuk kesejahteraan peserta.

6

f. Prinsip hasil pengelolaan Dana Jaminan Sosial

Dipergunakan seluruhnya untuk pengembangan program dan untuk

sebesar-besar kepentingan peserta.

2.2 Pengertian Badan Jaminan Kesehatan Sosian (BPJS)

Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) adalah badan hukum publik yang

dibentuk untuk menyelenggarakan program jaminan sosial. BPJS terdiri dari BPJS

Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan.

Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan adalah badan hukum yang

dibentuk untuk menyelenggarakan program jaminan kesehatan.

1. Mulai operasional

BPJS Kesehatan mulai opersional pada tanggal 1 Januari 2014.

2. Kelompok pesertan BPJS Kesehatan

Peserta BPJS Kesehatan ada 2 kelompok, yaitu :

a. PBI jaminan kesehatan.

PBI (Penerima Bantuan Iuran) adalah peserta Jaminan Kesehatan bagi fakir

miskin dan orang tidak mampu sebagaimana diamanatkan UU SJSN yang

iurannya dibayari pemerintah sebagai peserta program Jaminan Kesehatan.

Peserta PBI adalah fakir miskin yang ditetapkan oleh pemerintah dan diatur

melalui peraturan pemerintah.

Yang berhak menjadi peserta PBI Jaminan Kesehatan lainnya adalah yang

mengalami cacat total tetap dan tidak mampu.

Cacat total tetap merupakan kecacatan fisik dan/atau mental yang

mengakibatkan ketidakmampuan seseorang untuk melakukan pekerjaan.

Penetapan cacat total tetap dilakukan oleh dokter yang berwenang.

b. bukan PBI jaminan kesehatan.

Peserta bukan PBI jaminan kesehatan terdiri atas:

1. Pekerja penerima upah dan anggota keluarganya

2. Pekerja bukan penerima upah dan anggota keluarganya

3. Bukan pekerja dan anggota keluarganya

7

Penduduk Indonesia wajib menjadi anggota BPJS karena kepesertaan BPJS

Kesehatan bersifat wajib. Meskipun yang bersangkutan sudah memiliki Jaminan

Kesehatan lain. Ketika sakit dan harus berobat atau dirawat maka semua biaya yang

timbul harus dibayar sendiri dan kemungkinan bisa sangat mahal diluar kemampuan kita.

Seluruh penduduk Indonesia sudah harus menjadi peserta BPJS Kesehatan paling lambat

tahun 2019 seluruh penduduk Indonesia sudah menjadi peserta BPJS Kesehatan yang

dilakukan secara bertahap.

2.3 Pembiayaan BPJS / JKN

Biaya kesehatan adalah Besarnya dana yg harus disediakan utk menyelengarakan dan

atau memanfaatkan berbagai upaya kesehatan yg diperlukan oleh

perorangan,keluarga,kelompok dan masyarakat.

Biaya kesehatan, berasal :

a. Health provider(pemerintah,swasta);investment cost dan operational cost

b. Health consumer out of pocket

c. Profit ,income health provider

Sumber biaya kesehatan :

1.Anggaran pemerintah

a. biaya kesehatan sepenuhnya ditanggung oleh pemerintah.

b. tidak ditemukan pelayanan kesehatan swasta.

2.Sebagian ditanggung masyarakat.

partisipasi masyarakat(+) dalam penyelenggaraan upaya kesehatan dan waktu

memanfaatkan jasa pelayanan kesehatan.

Macam biaya kesehatan :

Tergantung dari jenis dan kompleksitas pelayanan kesehatan yg diselenggarakan

dan atau yg dimanfaatkan.

a. Biaya pelayanan kedokteran,biaya yg dibutuhkan untuk menyelenggarakan dan atau

memanfaatkan pelayanan kedokteran yakni yg tujuan utamanya untuk memelihara

dan meningkatkan kesehatan serta utk mencegah penyakit.

8

b. Biaya pelayanan kesehatan masyarakat.

Sistem pelayanan kesehatan dengan asuransi.Banyak model pelayanan dan

pembiayaan kesehatan didunia,antara lain Managed Care. Dengan Managed Care

dimaksudkan sistem apa pun yang bertujuan memadukan fungsi pembiayaan melali

asuransi ,penyedian pelayanan kesehatan,dan sekaligus pengendalian biaya.

HMO(Health Maintenance Organization=organisasi pemeliharan kesehatan) adalah

salah satu bentuk Managed Care dan Indonesia memperkenalkan Jaminan

Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat.

Secara umum biaya kesehatan:

1. Penyedia pelayanan kesehatan (health provider) pemerintah atau swasta harus ada

dana utk dapat menyelenggarakan upaya kesehatan

2. Pemakai jasa pelayanan (health consumer) pemakai jasa pelayanan harus ada dana

yang harus disediakan utk dapat memanfaatkan upaya kesehatan

Dua macam sistem pembiayaan pelayanan dokter keluarga

1. Fee for service,datang berobat bayar

2. Health insurance,datang berobat yang membayar pihak asuaransi (pihak ketiga)

Untuk pembiayaan tersebut diatas yang sesuai untuk pelayanan dokter

keluarga adalah asuransi kesehatan dan asuransi kesehatan untuk memperkecil

risiko biaya melakukan risksharing dengan Penyelenggaraan Pelayanan

Kesehatan(PPK) memelihara, meningkatkan, mencegah tidak jatuh sakit anggota

tanggungannya .

2.3.1 Iuran

Iuran Jaminan Kesehatan adalah sejumlah uang yang dibayarkan secara teratur

oleh Peserta, Pemberi Kerja, dan/atau Pemerintah untuk program Jaminan

Kesehatan (pasal 16, Perpres No. 12/2013 tentang Jaminan Kesehatan).

2.3.2 Pembayar Iuran

a. bagi Peserta PBI, iuran dibayar oleh Pemerintah.

b. bagi Peserta Pekerja Penerima Upah, Iurannya dibayar oleh Pemberi Kerja dan

Pekerja.

c. bagi Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta Bukan Pekerja iuran

dibayar oleh Peserta yang bersangkutan.

9

d. Besarnya Iuran Jaminan Kesehatan Nasional ditetapkan melalui Peraturan

Presiden dan ditinjau ulang secara berkala sesuai dengan perkembangan sosial,

ekonomi, dan kebutuhan dasar hidup yang layak.

2.3.3 Pembayaran Iuran

Setiap Peserta wajib membayar iuran yang besarnya ditetapkan berdasarkan

persentase dari upah (untuk pekerja penerima upah) atau suatu jumlah nominal

tertentu (bukan penerima upah dan PBI).

Setiap Pemberi Kerja wajib memungut iuran dari pekerjanya, menambahkan

iuran peserta yang menjadi tanggung jawabnya, dan membayarkan iuran tersebut

setiap bulan kepada BPJS Kesehatan secara berkala (paling lambat tanggal 10

setiap bulan). Apabila tanggal 10 (sepuluh) jatuh pada hari libur, maka iuran

dibayarkan pada hari kerja berikutnya. Keterlambatan pembayaran iuran JKN

dikenakan denda administratif sebesar 2% (dua persen) perbulan dari total iuran

yang tertunggak dan dibayar oleh Pemberi Kerja.

Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja wajib

membayar iuran JKN pada setiap bulan yang dibayarkan paling lambat tanggal 10

(sepuluh) setiap bulan kepada BPJS Kesehatan. Pembayaran iuran JKN dapat

dilakukan diawal.

BPJS Kesehatan menghitung kelebihan atau kekurangan iuran JKN sesuai

dengan Gaji atau Upah Peserta. Dalam hal terjadi kelebihan atau kekurangan

pembayaran iuran, BPJS Kesehatan memberitahukan secara tertulis kepada

Pemberi Kerja dan/atau Peserta paling lambat 14 (empat belas) hari kerja sejak

diterimanya iuran. Kelebihan atau kekurangan pembayaran iuran diperhitungkan

dengan pembayaran Iuran bulan berikutnya.

Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara pembayaran iuran diatur dengan

Peraturan BPJS Kesehatan.

10

2.3.4 Cara Pembayaran Fasilitas Kesehatan

BPJS Kesehatan akan membayar kepada Fasilitas Kesehatan tingkat pertama

dengan Kapitasi. Untuk Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan, BPJS

Kesehatan membayar dengan sistem paket INA CBG’s.

Mengingat kondisi geografis Indonesia, tidak semua Fasilitas Kesehatan

dapat dijangkau dengan mudah. Maka, jika di suatu daerah tidak memungkinkan

pembayaran berdasarkan Kapitasi, BPJS Kesehatan diberi wewenang untuk

melakukan pembayaran dengan mekanisme lain yang lebih berhasil guna.

Semua Fasilitas Kesehatan meskipun tidak menjalin kerja sama dengan BPJS

Kesehatan wajib melayani pasien dalam keadaan gawat darurat, setelah keadaan

gawat daruratnya teratasi dan pasien dapat dipindahkan, maka fasilitas kesehatan

tersebut wajib merujuk ke fasilitas kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS

Kesehatan.

BPJS Kesehatan akan membayar kepada fasilitas kesehatan yang tidak

menjalin kerjasama setelah memberikan pelayanan gawat darurat setara dengan

tarif yang berlaku di wilayah tersebut.

2.3.5 Penanggungjawaban BPJS Kesehatan

BPJS Kesehatan wajib membayar Fasilitas Kesehatan atas pelayanan yang

diberikan kepada Peserta paling lambat 15 (lima belas) hari sejak dokumen klaim

diterima lengkap. Besaran pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan ditentukan

berdasarkan kesepakatan antara BPJS Kesehatan dan asosiasi Fasilitas Kesehatan

di wilayah tersebut dengan mengacu pada standar tarif yang ditetapkan oleh

Menteri Kesehatan. Dalam hal tidak ada kesepakatan atas besaran pembayaran,

Menteri Kesehatan memutuskan besaran pembayaran atas program JKN yang

diberikan. Asosiasi Fasilitas Kesehatan ditetapkan oleh Menteri Kesehatan.

Dalam JKN, peserta dapat meminta manfaat tambahan berupa manfaat yang

bersifat non medis berupa akomodasi. Misalnya: Peserta yang menginginkan

kelas perawatan yang lebih tinggi daripada haknya, dapat meningkatkan haknya

dengan mengikuti asuransi kesehatan tambahan, atau membayar sendiri selisih

antara biaya yang dijamin oleh BPJS Kesehatan dan biaya yang harus dibayar

11

akibat peningkatan kelas perawatan, yang disebut dengan iur biaya (additional

charge). Ketentuan tersebut tidak berlaku bagi peserta PBI.

Sebagai bentuk pertanggungjawaban atas pelaksanaan tugasnya, BPJS

Kesehatan wajib menyampaikan pertanggungjawaban dalam bentuk laporan

pengelolaan program dan laporan keuangan tahunan (periode 1 Januari sampai

dengan 31 Desember). Laporan yang telah diaudit oleh akuntan publik dikirimkan

kepada Presiden dengan tembusan kepada DJSN paling lambat tanggal 30 Juni

tahun berikutnya.

Laporan tersebut dipublikasikan dalam bentuk ringkasan eksekutif melalui

media massa elektronik dan melalui paling sedikit 2 (dua) media massa cetak

yang memiliki peredaran luas secara nasional, paling lambat tanggal 31 Juli tahun

berikutnya.

2.4 Sistem Pembiayaan Kesehatan Indonesia

Sistem pembiayaan kesehatan Indonesia secara umum terbagi dalam 2 sistem yaitu:

1. Fee for Service ( Out of Pocket )

Sistem ini secara singkat diartikan sebagai sistem pembayaran berdasarkan

layanan, dimana pencari layanan kesehatan berobat lalu membayar kepada

pemberi pelayanan kesehatan (PPK). PPK (dokter atau rumah sakit)

mendapatkan pendapatan berdasarkan atas pelayanan yang diberikan, semakin

banyak yang dilayani, semakin banyak pula pendapatan yang diterima.

Sebagian besar masyarakat Indonesia saat ini masih bergantung pada sistem

pembiayaan kesehatan secara Fee for Service ini. Dari laporan World Health

Organization di tahun 2006 sebagian besar (70%) masyarakat Indonesia masih

bergantung pada sistem, Fee for Service dan hanya 8,4% yang dapat mengikuti

sistem Health Insurance (WHO, 2009). Kelemahan sistem Fee for Service

adalah terbukanya peluang bagi pihak pemberi pelayanan kesehatan (PPK) untuk

memanfaatkan hubungan Agency Relationship , dimana PPK mendapat imbalan

berupa uang jasa medik untuk pelayanan yang diberikannya kepada pasien yang

besar-kecilnya ditentukan dari negosiasi. Semakin banyak jumlah pasien yang

ditangani, semakin besar pula imbalan yang akan didapat dari jasa medik yang

ditagihkan ke pasien. Dengan demikian, secara tidak langsung PPK didorong

12

untuk meningkatkan volume pelayanannya pada pasien untuk mendapatkan

imbalan jasa yang lebih banyak.

2. Health Insurance

Sistem ini diartikan sebagai sistem pembayaran yang dilakukan oleh pihak

ketiga atau pihak asuransi setelah pencari layanan kesehatan berobat. Sistem

health insurance ini dapat berupa system kapitasi dan system Diagnose Related

Group (DRG system).

Sistem kapitasi merupakan metode pembayaran untuk jasa pelayanan

kesehatan dimana PPK menerima sejumlah tetap penghasilan per peserta untuk

pelayanan yang telah ditentukkan per periode waktu. Pembayaran bagi PPK

dengan system kapitasi adalah pembayaran yang dilakukan oleh suatu lembaga

kepada PPK atas jasa pelayanan kesehatan dengan pembayaran di muka

sejumlah dana sebesar perkalian anggota dengan satuan biaya (unit cost)

tertentu. Salah satu lembaga di Indonesia adalah Badan Penyelenggara JPKM

(Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat). Masyarakat yang telah menajdi

peserta akan membayar iuran dimuka untuk memperoleh pelayanan kesehatan

paripurna dan berjenjang dengan pelayanan tingkat pertama sebagai ujung

tombak yang memenuhi kebutuhan utama kesehatan dengan mutu terjaga dan

biaya terjangkau.

Sistem kedua yaitu DRG (Diagnose Related Group) tidak berbeda jauh

dengan system kapitasi di atas. Pada system ini, pembayaran dilakukan dengan

melihat diagnosis penyakit yang dialami pasien. PPK telah mendapat dana dalam

penanganan pasien dengan diagnosis tertentu dengan jumlah dana yang berbeda

pula tiap diagnosis penyakit. Jumlah dana yang diberikan ini, jika dapat

dioptimalkan penggunaannya demi kesehatan pasien, sisa dana akan menjadi

pemasukan bagi PPK.

Kelemahan dari system Health Insurance adalah dapat terjadinya

underutilization dimana dapat terjadi penurunan kualitas dan fasilitas yang

diberikan kepada pasien untuk memperoleh keuntungan sebesar-besarnya. Selain

itu, jika peserta tidak banyak bergabung dalam system ini, maka resiko kerugian

13

tidak dapat terhindarkan. Namun dibalik kelemahan, terdapat kelebihan system

ini berupa PPK mendapat jaminan adanya pasien (captive market), mendapat

kepastian dana di tiap awal periode waktu tertentu, PPK taat prosedur sehingga

mengurangi terjadinya multidrug dan multidiagnose. Dan system ini akan

membuat PPK lebih kea rah preventif dan promotif kesehatan.

Ikatan Dokter Indonesia (IDI) menilai, pembiayaan kesehatan dengan sistem

kapitasi dinilai lebih efektif dan efisien menurunkan angka kesakitan

dibandingkan sistem pembayaran berdasarkan layanan (Fee for Service) yang

selama ini berlaku. Namun, mengapa hal ini belum dapat dilakukan sepenuhnya

oleh Indonesia? Tentu saja masih ada hambatan dan tantangan, salah satunya

adalah sistem kapitasi yang belum dapat memberikan asuransi kesehatan bagi

seluruh rakyat tanpa terkecuali seperti yang disebutkan dalam UU No. 40 Tahun

2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN). Sampai saat ini,

perusahaan asuransi masih banyak memilah peserta asuransi dimana peserta

dengan resiko penyakit tinggi dan atau kemampuan bayar rendah tidaklah

menjadi target anggota asuransi. Untuk mencapai terjadinya pemerataan, dapat

dilakukan universal coverage yang bersifat wajib dimana penduduk yang

mempunyai resiko kesehatan rendah akan membantu mereka yang beresiko

tinggi dan penduduk yang mempunyai kemampuan membayar lebih akan

membantu mereka yang lemah dalam pembayaran. Hal inilah yang masih

menjadi pekerjaan rumah bagi sistem kesehatan Indonesia.

Memang harus kita akui, bahwa tidak ada sistem kesehatan terutama dalam

pembiayaan pelayanan kesehatan yang sempurna, setiap sistem yang ada pasti

memiliki kelebihan dan kekurangannya masing-masing. Namun sistem

pembayaran pelayanan kesehatan ini harus bergerak dengan pengawasan dan

aturan dalam suatu sistem kesehatan yang komprehensif, yang dapat mengurangi

dampak buruk bagi pemberi dan pencari pelayanan kesehatan sehingga dapat

terwujud sistem yang lebih efektif dan efisien bagi pelayanan kesehatan di

Indonesia.

14

BAB 3

PENUTUP

3.1 Kesimpulan

a. Jaminan Sosial adalah bentuk perlindungan sosial untuk menjamin seluruh rakyat

agar dapat memenuhi kebutuhan dasar hidupnya yang layak.

b. Tujuannya adalah agar semua penduduk Indonesia terlindungi dalam sistem

asuransi, sehingga mereka dapat memenuhi kebutuhan dasar kesehatan masyarakat

yang layak.

c. Prinsip-prinsip Jaminan Kesehatan Nasional : Prinsip kegotongroyongan, Prinsip

nirlaba, Prinsip kepesertaan bersifat wajib, Prinsip dana amanat, dan Prinsip hasil

pengelolaan Dana Jaminan Sosial

d. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) adalah badan hukum publik yang

dibentuk untuk menyelenggarakan program jaminan sosial. BPJS terdiri dari BPJS

Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan.

e. Mulai operasional BPJS Kesehatan mulai opersional pada tanggal 1 Januari 2014.

f. Kelompok pesertan BPJS Kesehatan : PBI jaminan kesehatan dan bukan PBI

jaminan kesehatan

g. Biaya kesehatan, berasal : Health provider(pemerintah,swasta);investment cost dan

operational cost, Health consumer out of pocket, dan Profit ,income health provider

h. Pembayaran Iuran Setiap Peserta wajib membayar iuran yang besarnya ditetapkan

berdasarkan persentase dari upah (untuk pekerja penerima upah) atau suatu jumlah

nominal tertentu (bukan penerima upah dan PBI).

i. Cara pembayaran fasilitas BPJS Kesehatan akan membayar kepada Fasilitas

Kesehatan tingkat pertama dengan Kapitasi.

j. BPJS Kesehatan akan membayar kepada fasilitas kesehatan yang tidak menjalin

kerjasama setelah memberikan pelayanan gawat darurat setara dengan tarif yang

berlaku di wilayah tersebut.

k. BPJS Kesehatan wajib membayar Fasilitas Kesehatan atas pelayanan yang

diberikan kepada Peserta paling lambat 15 (lima belas) hari sejak dokumen klaim

diterima lengkap.

15

l. Sistem Pembiayaan Kesehatan Indonesia : Fee for Service ( Out of Pocket ) dan

Health Insurance

3.2 Saran

Semoga dengan terciptanya tugas makalah ini dapat memberikan pemahaman yang

lebih mengenai JKN dan BPJS. oleh karena itu pembaca diharapkan dapat

memberikan kritik dan sarannya terhadap makalah ini demi sempurnanya makalah ini.

16

DAFTAR PUSTAKA

BUKU PEGANGAN SOSIALISASI Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) dalam Sistem

Jaminan Sosial Nasional

(http://www.depkes.go.id/resources/download/jkn/buku-pegangan-

sosialisasi-jkn.pdf)

SUBSISTEM PEMBIAYAAN KESEHATAN (http://www.google.co.id/url?

sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=5&cad=rja&uact=8&ved=

0CDsQFjAE&url=http%3A%2F%2Focw.usu.ac.id%2Fcourse

%2Fdownload%2F1110000142-family-medicine

%2Ffmd175_slide_subsistem_pembiayaan_kesehatan.pdf&ei=CPlmVYfi

LsqVuASJqoLoBg&usg=AFQjCNH3Kk3bWtDfHmaKFLdLmcLlq1yKMw)

World Health Organization 2009 JPKM (http://siskes-dan-manj-

bencana.blogspot.com/2011/02/sistem-pembiayaan-kesehatan-indonesia.html)

17