SEORANG PRIA LANJUT USIA DATANG DENGAN KEDUA PENGLIHATAN BURAM DAN MATA TENANGKELOMPOK 12

03008238

Teguh Imanuddin E N

03008245

Trinda Paramitha

03009137

Lusiana Jeannette C

03009138

M Evan Ewaldo

03009139

M Agung Santara

03009140

Made Ayu Intan Winayati O

03009141

Malvin Giovanni

03009142

Marco Indrakusuma

03009143

Margo Sebastian Chandra

03009144

Maria Ulfa Noor Alika

03009251

Tasya Rahmani

03009278

Yudha Gautama putra

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

Jakarta, 22 Maret 2012

BAB I

PENDAHULUAN

Retinopati hipertensi merupakan manifestasi yang terjadi pada mata akibat tekanan darahsistolik yang tinggi, dimana jaringan retina terutama sistem vaskulernya merupakan salah satu target organ damage disamping organ-organ otak, jantung, dan ginjal. Terhadap fungsi penglihatan manusia dampaknya akan muncul setelah terjadi komplikasi berupa oklusi sistem vaskuler yang menyebabkan gangguan perfusi ke jaringan retina, sedangkan pada keadaan teradaptasi dengan tekanan sistolik yang bertahap cukup lama tidak akan menyebabkan gangguan fungsi penglihatan selama puluhan tahun, bahkan sampai tingkat penyempitan vaskuler yang cukup lanjut.Oleh karena itu, untuk melakukan deteksi dini pada retinopati hipertensi tidaklah mudah, karena tidak ada gangguan klinis fungsi penglihatan di bidang mata.Pada sisi lain keadaan pembuluh darah retina adalah satu-satunya sistem vaskuler yang dapatdipakai sebagai indikator langsung secara visual, sampai sejauh mana tingkatan sklerotik vaskuler telah terjadi, dengan analogi sistem vaskuler yang memiliki kaliber sama pada target organ damage dengan demikian sangatlah penting melakukan identifikasi derajat sklerotik pembuluh darah diretina sebagai informasi kemungkinan terjadinya potensi oklusi di organ-organ vital.BAB II

LAPORAN KASUSSesi 1

Lembar 1

Seorang pria lanjut usia datang dengan kedua penglihatan buram dan mata tenang.Lembar 2

Nama : Bp. Slamet

Usia : 61 tahun

Pekerjaan : Pensiunan guru

Status : Menikah

Pada anamnesis didapatkan keluhan penglihatan buram di kedua mata sudah berlangsung selama 10 bulan, dan semakin lama semakin parah. Buram dirasakan bila melihat jauh dan dekat. Penglihatan buram ini dirasakan sejak anak pasien meninggal karena kecelakaan. Kadang kala pasien merasa sakit kepala yang dapat berkurang bila pasien istirahat.

Pasien pernah ke optik untuk tes kacamata, tetapi tidak ada ukuran yang cocok untuknya. Sejak muda pasien tidak pernah menderita gangguan penglihatan di mata.

Sejak muda sampai sekarang pasien merasa dirinya sehat-sehat saja dan tidak pernah ke dokter.

Ayah pasien meninggal dengan riwayat cuci darah berulang dan ibu pasien meninggal karena stroke.

Sesi 2

Pada pemeriksaan fisik didapatkan:

Status Generalisata:

Keadaan umum: Baik

Kesadaran

: Compos mentis

TB/BB

:165 cm/ 60 kg

Tanda vital:

Tekanan darah

: 180/100 mmHg

Suhu

: Afebris

Nadi

: 76 x/menit

Pernapasan

: 18 x/menit

Kepala

: Lihat status oftalmologis

Thorax

: Normal

Abdomen

: Normal

Ekstremitas

: NormalStatus Oftalmologis:

ODOS

6/15, tidak dapat dikoreksiVISUS4/60, tidak dapat dikoreksi

NormalPALPEBRANormal

NormalKONJUNGTIVANormal

JernihKORNEAJernih

Bulat, diameter 3 mm, refleks cahaya direk/indirek +/+IRIS/PUPILBulat, diameter 3 mm, refleks cahaya direk/indirek +/+

Keruh, tipisLENSAKeruh, tipis

JernihFUNDUS MEDIAJernih

Bulat, CD 0,3 ; a/v 1/3 ; crossing phenomenon, refleks silver wire (+), cooper wirePAPILBulat, CD 0,3 ; a/v 1/3 ; crossing phenomenon, refleks silver wire (+), cooper wire

Hard exudate sedikit, edema (-)MAKULAHard exudate (+), macular star figure, edema (+)

Soft exudate, flame shaped hemorrhages, dot blotRETINASoft exudate, flame shaped hemorrhages, dot blot

15 mmHgTIO15 mmHg

Tidak ada hambatanGERAKAN BOLA MATATidak ada hambatan

NormalTES KONFRONTASINormal

Pemeriksaan Laboraturium :

Hb

: 13 g/dl

Leukosit : 6000 /uLEritrosit : 5 Juta /uLTrombosit : 200.000/uLGDS

: 100 mg/dL

BAB III

ANALISA KASUS3.1 Identitas Pasien Nama

: Bapak SlametUsia

: 61 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Agama

: -

Alamat

: -

Pendidikan

: -

Pekerjaan

: Pensiunan Guru3.2 Interpretasi Anamnesis

Pemeriksaan anamnesis pada kasus ini dapat dilakukan secara autoanamnsesis karena pasien dalam usia mampu dilakukan anamnesis secara adekuat dan pasien dalam keadaan kompos mentis sehingga pasien dianggap dalam keadaan memungkinkan untuk menceritakan berbagai keluhannya.

1. IdentitasDalam hal ini, yang perlu diperhatikan adalah usia pasien. Pasien saat ini berusia 61 tahun, dimana, berdasarkan klasifikasi WHO yang menyatakan apabila usia seseorang telah > 60 tahun, maka seseorang tersebut telah termasuk dalam kategori lansia. Keadaan ini dapat membawa pemikiran adanya faktor degeneratif yang mungkin terjadi pada pasien. Faktor degeneratif ini dapat termasuk degeneratif yang langsung berhubungan dengan sistem pengelihatan pasien, ataupun berhubungan dengan keadaan sistemik yang akan berakibat pada penurunan pengelihatan pasien.2. Keluhan Utama

Keluhan utama merupakan keluhan yang membawa pasien menuju ke rumah sakit, adalah pengelihatan yang buram. Keadaan ini dapat menjurus pada beberapa hipotesis penyakit dengan gejala mata tenang visus turun. Pengambilan hipotesis ini juga di dukung pengakuan pasien bahwa keluhan mata buram yang ia rasakan tidaka disertai dengan mata merah, sakit, gatal, ataupun nyeri.3. Riwayat Penyakit Sekarang

a. Onset

Pasien mengaku ia menderita mata buram sejak 10 bulan yang lalu. Hal ini dapat menunjukkan bahwa keadaan pasien berlangsung secara kronik karena sudah lebih dari 3 bulan. Informasi ini dapat menyingkirkan pula beberapa hipotesis mengenai mata tenang visus turun mendadak.b. Lokasi

Pasien menyatakan gangguan buram yang saat ini dialaminya terdapat pada kedua mata pasien menunjukkan bahwa kemungkinan pasien mengalami media refraksi.c. Pasien mengaku matanya tidak merah, gatal, nyeri, dan kotor

Hal ini pasien tidak memiliki tanda-tanda infeksi baik infeksi jamur, virus, bakteri, maupun parasit pada gangguan pengelihatan yang saat ini dialaminya. Tidak kotor dapat mengindikasikan bahwa mata pasien tidak menghasilkan banyak sekret purulen atau kotoran mata, sehingga dalam hal ini dapat menyingkirkan kemungkinan infeksi karena bakteri purulen atau non-purulen.

d. Pasien mengaku gangguannya semakin lama semakin parah menunjukkan adanya progresivitas pada penyakit yang kemungkinan di deritanya

Hal ini menunjukkan bahwa kemungkinan penyakitnya belum dapat di koreksi dengan melakukan tindakan apapun sehingga keadaan pasien semakin lama semakin bertambah parah.e. Keburaman yang dialami pasien merupakan keburaman pada jarak yang jauh dan dekat menunjukkan kemungkinan adanya gangguan anatomi yang menyebabkan adanya keburaman di kedua jarak pandang pasien.

f. Pasien mengaku bahwa kondisinya dimulai sejak anaknya meninggal

Hal ini menunjukkan bahwa kemungkinan adanya faktor pemicu yang menyebabkan keadaan pasien yang seperti saat ini. Faktor pemicu ini dapat berupa kondisi stres yang menyebabkan perburukan penyakit sistemik yang kemungkinan ia alami sehingga dapat menambah perburukan gangguan visual yang ia alami.

g. Pasien sering sakit kepala dan akan berkurang saat istirahat menunjukkan kemungkinan adanya kelainan pada visus yang menyebabkan pandangan pasien menjadi buram, sehingga sebagai kompensasi, pasien menjadi sering mengernyitkan mata yang menyebabkan pasein merasa sakit kepala. Pada saat istirahat pasien akan mengurangi keadaan mengernyitnya, sehingga, pasien akan merasa sakit kepalanya berkurang.

4. Riwayat Penyakit Dahulu

a. `Pasien sering ke optik, namun tidak kunjung menemukan kacamata yang cocok.

Hal ini menunjukan kemungkinan gangguan visus pada pasien bukan disebabkan karena kelainan refraksi, namun karena adanya kelainan anatomi (misalnya katarak), sehingga perbaikan yang dilakukan bukanlah perbaikan refraksi dengan penggunaan kacamata.

b. Pasien sejak muda tidak pernah mengalami gangguan mata apapun semakin menunjukkan kemungkinan adanya gangguan anatomis pada mata pasien yang menyebabkan kondisi pasien seperti saat ini.

c. Pasien merasa sehat sedari dulu belum dapat menunjukkan keadaan pasien yang sebenarnya. Beberapa penyakit sistemik yang mungkin dialami oleh seorang lansia dapat pula terjadi tanpa gejala sehingga pasien dapat saja tidak menyadari keadaan pasien yang sebenarnya. Hal ini juga dapat menjadi salah satu penyebab tidak terkontrolnya penyakit sistemik yang kemungkinan dialami pasien.

5. Riwayat Penyakit Keluarga

Ayah dan ibu pasien memiliki riwayat adanya penyakit sistemik pada ayah pasien dan penyakit kardiovaskular pada ibu pasien. Hal ini dapat memberikan pemikiran bahwa pasien memiliki faktor herediter untuk terjadinya masalah sistemik dan penyakit kardiovaskular yang dapat memberikan komplikasi ke daerah mata dan dapat menjadi salah satu penyebab keadaan pasien saat ini.

3.3 Anamnesis Tambahan

Agar keadaan pasien yang sebenarnya dapat dipastikan, maka, diperlukan anamnesis tambahan berupa:

1. Riwayat Penyakit Sekarang Keluhan timbul perlahan/mendadak?

Apakah saat pasien menyipitkan mata, terlihat lebih jelas? (Indikasi adanya kelainan refraksi)

Apakah saat pasien berjalan sering tersandung? (Indikasi adanya penyakit glaukoma)

Apakah pasien memiliki penyakit sistemik? (Indikasi adanya retinopati baik DM atau hipertensi)

Apakah pasien sering mengeluh nyeri kepala? ( Indikasi adanya glaukoma)

Apakah pasien ada keluhan nyeri atau muntah? (Indikasi adnya penyakit glaukoma)

Apakah terdapat lingkaran hitam di sekitar mata ( Indikasi pada penyakit glaukoma)

Apakah pasien sering merasa silau apabila melihat cahaya?

Apakah ada peningkatan nafsu makan, minum, ataupun miksi?

Apakah ada penurunan berat badan?

2. Riwayat Penyakit Dahulu

Apakah pasien memiliki riwayat hipertensi atau DM?

Apakah ada perbaikan dengan kaca mata baca miopi?3. Riwayat Penyakit Keluarga Apakah keluarga pasien ada yang mengidap penyakit yang sama?4. Riwayat Kebiasaan

Bagaimana gaya hidup pasien dan kebiasaan makan?5. Riwayat Pengobatan Apakah sebelum pasien ke dokter, pasien sedang menerima pengobatan tertentu? 3.4 Daftar Masalah dan Hipotesis.Daftar MasalahDasar Masalah Hipotesis

Mata BuramAnamnesis:

Pasien mengaku matanya buram selama 10 bulan dan mengalami perburukan selama itu.

Status Oftalmologi:

Ditemukan pada pemeriksaan visus OD 6/15 dan OS 4/60 dan tidak dapat dikoreksi.Mata tenang visus turun perlahan:

Katarak

Glaukoma kronik

Retinopati

Kelainan refraksi

Hipertensi grade IIAnamnesis:

Terdapat riwayat keluarga, ayah pasien sering cuci darah dan ibu pasien meninggal karena stroke.

Pemeriksaan Fisik:

Tekanan darah 180/100 mmHgHipertensi primer

Suspect Katarak Anamnesis:

Usia pasien 61 tahun

Terdapat keluhan mata buram yang tidak dapat dikoreksi walaupun sudah ke berbagai macam optik.

Status Oftalmologi:

Terdapat kekeruhan yang tipis pada lensaKatarak senilis

Retinopati Anamnesis:

Terdapat keluhan mata buram yang tidak dapat dikoreksi dan makin parah

Pemeriksaan Fisik:

Terdapat hipertensi

Status Oftalmologi:

Terdapat tanda-tanda retinopati pada papil berupa crossing phenomenon, cooper dan silver wire, eksudat pada makula, makula star, flame-shapped dan dot blot pada retina Retinopati hipertensi

Retinopati diabetik

3.5 Interpretasi Pemeriksaan FisikStatus Generalis

Jenis Pemeriksaan Hasil PemeriksaanNilai NormalInterpretasi

Status Generalis

Keadaan UmumBaik Baik Penyakit pasien belum sampai mempengaruhi keadaan umumnya

KesadaranCompos MentisCompos MentisPenyakit pasien belum sampai mempengaruhi kesadaran pasien

Tanda Vital

BB/TB165cm/60kgBMI( 23,8>18,5-25.1

NormalPasien tidak mengalami kelebihan maupun kekurangan berat badan yang dapat menjadi faktor resiko terhadap suatu penyakit

Suhu AfebrisAfebrisMenandakan bahwa tidak ada demam yang di derita pasien, sehingga dapat menyingkirkan hipotesis penyakit disebabkan oleh infeksi.

Tekanan Darah180/10 mmHg