Saluran Pernapasan dan Mekanisme Pernapasan

Oleh:

Naomi Besitimur (102012113/ Ketua)lucy.besitimur@yahoo.com

Anggiriani (102012453/ Sekertaris Meja)anggirianilohanatha@gmail.com

Alvan Djari (102012295)

Ronaldi Susilo (102012459)

Dea Mindy Sasmita (102012409/Sekertaris Papan) dea.sasmita@civitas.ukrida.ac.id

Ema Febianti S Manalu (102012411) emamanalu@ymail.com

Letidebora E.T (102012300) letidebora@yahoo.com

Lidomon (102012154)Lidomon@yahoo.com

Grace Praing (102009215)

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jalan Arjuna Utara No.6 Jakarta 11510. Telepon: (021)5694-2061, fax: (021)563-1731

Jakarta Barat

Kelompok.pbl.f6@gmail.com

Pendahuluan

Pernapasan mungkin sesuatu proses sehari-hari yang tidak kita sadari, dan

tidak mengerti apakah sebenarnya fungsi dari bernapas, untuk apa dan dimana proses

bernapas itu berlangsung serta berfungsi secara berkesinambungan dalam tubuh.

Sebagian besar dari khalayak pasti mengetahui bahwa kita bernapas menghisap

oksigen, akan tetapi banyak yang tidak tau diantara kita, ada gas-gas lain yang masuk

ke dalam tubuh kita, diproses dan menjadi gas lainnya.

Seperti kandungan gas oksigen di udara atmosfer hanya sekitar 21 % saja dan

sisanya 78% gas nitrogen, serta 1% lainnya adalah gas seperti CO2 dan yang lainnya.

Mungkin dari sini saja kita sudah tersada, bahwa udara sebersih apapun, lebih banyak

kandungan gas nitrogen dibanding gas oksigen.1

Proses bergerak, melakukan sesuatu, bernyanyi dan seluruh kegiatan manusia,

pasti membutuhkan energi untuk melakukannya. Bagaimana energi ini terbentuk,

awalnya adalah proses respirasi. Tanpa adanya proses respirasi tidak akan adanya

pembentukan energi untuk melakukan sesuatu kegiatan.

1. 7 Jumps

1.1. Indentifikasi Istilah yang Tidak Diketahui

- Tidak ada

1.2. Rumusan Masalah

Anak umur 10 tahun mengeluh serak dan sakit saat menelan.

1.3. Analisis Masalah

Perubahan Tekanan

Pengendalian Pernapasan

Transpor O2

dengan CO2

Makroskopis

Mekanisme Pernapasan

Volume Pernapasan

Serak dan Sakit saat menelan

Anak 10 tahun dengan serak dan sakit saat menelan

Mikroskopis

Saluran Pernapasan

Otot-otot Pernapasan

1.4. Hipotesis

Seorang anak yang mengeluh serak dan sakit pada saat menelan dikarenakan adanya

gangguan pada saluran pernapasan.

1.5. Tujuan Pembelajaran

Dapat memahami, mengerti dan menjelaskan kembali mengenai anatomi, mekanisme

kerja pernapasan, volume-volume pernapasan dalam tubuh. Dan gangguan mekanisme

pernapasan yang berkaitan langsung dengan serak, dan sakit saat menelan.

Pembahasan

Saluran Pernapasan

Hidung adalah tempat dimulainya proses pernapasan. Di hidung terdapat rambut-

rambut halus dan selaput lendir yang berfungsi untuk menyaring udara yang masuk ke hidung

agar udara tersebut bersih dan tidak kotor. Pada tenggorokan terdapat batang tenggorokan, di

batang tenggorokan tersebut terdapat katup yang berfungsi untuk membuka dan menutup

saluran pernapasan. Batang tenggorokan kemudian terbagi menjadi dua yang disebut dengan

bronkus, bronkus berfungsi sebagai jalannya udara menuju paru-paru. Di paru-paru, bronkus

berkembang menjadi lebih banyak, atau disebut juga bronkiolus. Bronkiolus berakhir

alveolus atau gelembung paru-paru. Di alveolus atau gelembung paru-paru terjadi pertukaran

oksigen dan karbondioksida. Alveolus sangat mudah robek karena hanya terdiri dari satu

pembuluh darah.1

Struktur Mikroskopis Saluran Pernapasan

Saluran nafas terdiri atas bagian konduksi dan bagian respirasi. Bagian konduksi adalah

saluran nafas solid baik di luar maupun di dalam paru yang menghantar udara ke dalam paru

untuk respirasi. Sedangkan bagian respirasi adalah saluran nafas di dalam paru tempat

berlangsungnya respirasi atau pertukaran gas.1

Bagian superior atau atap rongga hidung mengandung epitel yang sangat khusus untuk

mendeteksi dan meneruskan bebauan. Epitel ini adalah epitel olfaktoris yang terdiri atas tiga

jenis sel, yaitu sel penyokong (sustentakular), sel basal, dan sel olfaktoris. Sel olfaktoris

adalah neuron bipolar sensoris yang berakhir pada permukaan epitel olfaktori sebagai bulbus

olfaktoris kecil. Di dalam jaringan ikat di bawah epitel olfaktoris terdapat N. olfaktoris dan

kelenjar olfaktoris.1

Bagian konduksi sistem pernafasan terdiri atas rongga hidung, faring, laring, trakea,

bronkus ekstrapulmonal dan bronkus intrapulmonal dengan diameter yang semakin kecil dan

berakhir pada bronkiolus terminalis. Saluran ini ditunjang oleh tulang rawan hialin. Trakea

dilingkari oleh cincin-cincin tulang rawan hialin berbentuk C. Setelah bercabang menjadi

bronkus yang kemudian memasuki paru, cincin hialin diganti oleh lempeng-lempeng tulang

rawan hialin. Saat diameter brinkiolus mengecil, semua lempeng hialin menghilang dari

saluran pernafasan bagian konduksi. 1

Bagian konduksi saluran nafas yang terkecil adalah bronkiolus terminalis. Bronkiolus

yang lebih besar dilapisi epitel bertingkat semu bersilia, seperti pada trakea dan bronkus.

Epitel ini berangsur memendek sampai menjadi epitel selapis bersilia. Bronkiolus yang lebih

besar masih mengandung sel goblet yang berangsur berkurang sampai tidak dijumpai lagi

pada bronkiolus terminalis. Bronkioli yang lebih kecil dilapisi oleh epitel selapis kuboid.

Pada bronkiolus terminalis juga terdapat sel kuboid tanpa silia yang disebut sel clara.1

Bagian respirasi adalah lanjutan distal bagian konduksi dan terdiri atas saluran-saluran

napas tempat berlangsungnya pertukaran gas atau respirasi yang sebenarnya. Bronkiolus

terminalis bercabang menjadi bronkiolus respiratorius yang ditandai dengan mulai adanya

kantong-kantong udara (alveoli) berdinding tipis. 1

Respirasi hanya dapat berlangsung di dalam alveoli karena sawar antara udara yang

masuk ke dalam alveoli dan darah vena dalam kapiler sangat tipis. Struktur intrapulmonal

lain tempat berlangsungnya respirasi adalah duktus alveolaris, sakus alveolaris, dan alveoli.

Pada alveoli paru terdapat dua jenis sel yaitu sel alveolar gepeng pneumosit tipe 1 yang

melapisi seluruh permukaan alveoli dan sel alveolar besar yaitu pneumosit tipe 2 yang

terselip di antara sel alveolar gepeng.1

Mukosa olfaktoris terdapat pada permukaan konka superior, yaitu salah satu sekat

bertulang dalam rongga hidung. Epitel respirasi di dalam rongga hidung adalah epitel

bertingkat semu silindris bersilia dan bersel goblet. 1

Epitel olfaktoris dikhususkan untuk menerima rangsang bau yang terdiri dari epitel

bertingkat semu silindris tinggi tanpa sel goblet. Epitel olfaktorius terdapat di atap rongga

hidung, pada kedua sisi septum, dan di dalam konka nasal superior. Di bawah lamina propia

terdapat kelenjar Bowman yang menghasilkan sekret serosa, berbeda dengan sekret campur

mukosa dan serosa yang dihasilkan kelenjar di bagian lain rongga hidung.1

Faring adalah ruangan di belakang kavum nasi, yang menghubungkan traktus

digestivus dan traktus respiratorius. Yang termasuk bagian dari faring adalah nasofaring,

orofaring, dan laringofaring. Nasofaring tersusun dari epitel bertingkat torak bersilia bersel

goblet. Orofaring terdiri dari epitel berlapis gepeng tanpa lapisan tanduk, sedangkan pada

laringofaring epitelnya bervariasi, sebagian besar epitel berlapis gepeng tanpa lapisan tanduk.

Laring terdiri dari epitel bertingkat torak bersilia bersel goblet kecuali ujung plika

vokalis berlapis gepeng. Dindingnya tersusun dari tulang rawan hialin, tulang rawan elastis,

jaringan ikat, otot bercorak, dan kelenjar campur.1

Epiglotis adalah bagian superior laring, terjulur ke atas dari dinding anterior laring

berupa lembaran pipih. Tulang yang membentuk kerangka epiglotis adalah sepotong tulang

rawan (elastis) epiglotis sentral. Permukaan anterior dilapisi epitel berlapis gepeng tanpa

lapisan tanduk. Lamina propia dibawahnya menyatu dengan perikondrium tulang rawan

epiglotis. Sedangkan pada permukaan posterior yang menghadap ke arah laring terdiri dari

epitel bertingkat torak bersilia bersel goblet.1

Trakea berbentuk huruf C yang terdiri dari tulang rawan hialin. Cincin-cincin tulang

rawan satu dengan yang lain dihubungkan oleh jaringan penyambung padat fibroelastis dan

retikulin disebut ligamentum anulare untuk mencegah agar lumen trakea tidak meregang

berlebihan. Trakea terdiri dari tiga lapisan, yaitu:1-2

1. Tunika mukosa, tersusun dari epitel bertingkat torak bersilia bersel goblet. Lamina basalis

agak tebal dan jelas. Lamina propria mempunyai serat-serat elastin yang berjalan

longitudinal membentuk membran elastika interna. Pada tunika ini terdapat kelenjar-

kelenjar campur.

2. Tunika submukosa, terdiri dari jaringan ikat jarang, lemak, kelenjar campur (glandula

trakealis) yang banyak di bagian posterior.

3. Tunika adventisia, terdapat kelenjar campur.

Terdapat lima jenis sel-sel epitel trakea/respiratorius, yaitu:

a. Sel goblet, merupakan sel mukus yang menggelembung dan berisi granula sekretorik.

b. Sel silindris bersilia, sel ini memiliki sekitar 300 silia di apikalnya. Pada sel ini terdapat

banyak mitokondria kecil yang menyediakan ATP untuk pergerakan sel.

c. Sel sikat, sel ini memiliki mikrovili di apex yang berbentuk seperti sikat.

d. Sel basal, merupakan sel induk yang akan bermitosis dan berubah menjadi sel lain.

e. Sel sekretorik/bergranula, sel yang memiliki granula dengan diameter 100-300

milimikron yang berfungsi mengatur sekresi mukosa dan serosa.

Bronkus intrapulmonal biasanya dikenali dari adanya beberapa lempeng tulang rawan

yang letaknya berdekatan. Epitelnya adalah epitel bertingkat semu silindris bersilia dengan

sel goblet. Sisa dindingnya terdiri atas lamina propria tipis, selapis tipis otot polos,

submukosa dengan kelenjar bronkial, lempeng tulang rawan hialin, dan adventisia.

Bronkiolus mempunyai epitel yang rendah, yaitu epitel semu silindris bersilia dengan

sel goblet. Mukosanya berlipat dan otot polos yang mengelilingi lumennya relatif banyak.

Tidak ada tulang rawan dan kelenjar lagi, adventisia mengelilingi struktur ini.

Bronkiolus terminalis menunjukkan mukosa yang berombak dengan epitel silindris

bersilia. Tidak ada sel goblet pada bronkiolus terminalis. Lamina propria tipis, selapis otot

polos, dan masih ada adventisia pada bronkiolus terminalis. Bronkiolus respiratorius

langsung berhubungan dengan duktus alveolaris dan alveoli.

Epitel pada bronkiolus ini adalah selapis silindris rendah atau kuboid dan dapat

bersilia di bagian proksimal saluran ini. Bagian terminal setiap bronkiolus respiratorius

bercabang menjadi beberapa duktus alveolaris. Sekelompok alveoli bermuara ke dalam

sebuah duktus alveolaris disebut sakus alveolaris. Alveoli lonjong dilapisi selapis epitel

gepeng yang tidak jelas pada pembesaran ini. 2

Struktur Makroskopis Saluran Pernapasan

a) Hidung

Bagian luar yang timbul seakan – akan membentuk gambaran timbul pada bibir

dan pipi dengan adanya lipatan nasolabial, kerangka hidung dibentuk oleh os nasale,

processus frontalis maxillae dan bagian nasal ossis frontalis pada akarnya dan kearah

puncaknya oleh tulang rawan hialin yang saling dapat digerakkan sesamanya yaitu rangka

tulang rawan terdiri dari cartilago septi nasi, cartilago nasi lateralis dan cartilago ala nasi

major dan minor.

Otot yang melapisi hidung yaitu m nasalis dan m depressor septi nasi. M nasalis

dan m levator labium suoerior ala nasi berfungsi untuk mengontrol gerakan – gerakan

hidung. Pendarahan hidung bagian luar disuplai oleh cabang – cabang a facialis, a

dorsalis nasi cabang a ophtalmica dan a infraorbitalis cabang a maxilaris interna dan

pembuluh baliknya menuju v facialis dan v ophthalmica. Persyarafannya oleh n facialis, n

ophthalmicus dan n maxillaris.3

b) Septum Nasi

Terdiri dari tulang dan tulang rawan membentang dari rongga hidung sampai ke

lubang hidung luar dimana sekat tersebut berakhir sebagai jaringan ikat fibrotik. Tulang

rawannya terdiri atas sebuah lamela septal, kartilago septum nasi dan sepasang lamela

lateral ke punggung hidung yaitu kartilago nasalis lateralis. Tulang rawan tersisip ke

belakang dan ke atas diantara bagian – bagian tulang dekat rongga hidung yaitu lamina

perpendicularis tulang tapisan dan os vomer serta kulit.

Vomer membentuk sebuah birai tulang rawan yang sempit yang disebut kartilago

vomeronasalis pada kedua sisi batas antara bagian tulang rawan dan bagian tulang sekat

rongga hidung, birai tersebut mempunyai penebalan mukosa yang banyak berpembuluh

darah, titik kiesselbach yang mudah berdarah pada cedera – cedera hidung. Ke arah

anterior pada tiap sisi mukosa sehat rongga hidung terdapat korpus cavernosum yagn

mempersempit atrium setinggi meatus media, keseringan sekat rongga hidung ini miring

ke salah satu sisi yang disebut deviasi septum.3

c) Rongga Hidung

Rongga hidung terdiri atas 3 regio yaitu vestibulum, penghidu dan pernafasan.

Vestibulum hidung merupakan sebuah pelebaran yang letaknya tepat disebelah dalam

nares.

Dinding lateral hidung memperlihatkan tiga elevasi yakni concha nasalis

superior , concha nasalis medius dan concha nasalis inferior di inferolateral bagian ini

terdapat meatus nasi yang sesuai letaknya. Disebelah cranial dan dorsal terhadap concha

nasalis superior terdapat recessus spheno-ethmoidalis yang mengandung muara sinus

sphenoidalis, pada recessus ini terdapat concha nasalis suprema. Meatus nasi superior

yang letak inferior terhadap concha nasalis superior memperlihatkan sebuah lubang

sebagai muara sinus ethmoidalis posterior. Meatus nasi medius berada infero lateral

terhadap concha nasalis medius dan kearah anterior berkesinambungan dengan fossa

dangkal di sebelah cranial vestibulum dan limen nasi yakni atrium meatus nasi medius.

Meatus nasi inferior di caudal dan lateral terhadap concha nasalis inferior berisi

muara ductus nasolacrimalis. Kesebelah ventral infundibulum berakhir pada pada sinus

ethmoidalis anterior dan ductus nasofrontalis bermuara lewat infundibulum ini ke ujung

dalam anterior meatus nasi medius. Muara sinus maksilares yang berada didekat atapnya,

berhubungan dengan rongga hidung lewat titik terendah hiatus semiulnaris disebelah

kaudal bulla ethmoidalis, ada meatus nasi inferior di caudal dan lateral terhadap concha

nasalis inferior, berisi buara ductus naso lacrimalis.

Dinding medial atau septum nasi dibentuk oleh lamina prepencicularis ossis

ethmoidalis, os vomer dan cartilago septi nasi, dari arah belakang kedepan, atap cavum

nasi di bagi tiga regio yaitu sphenoidalis, ethmoidales dan frontonasalis sesuai dengan

nama tulang yang ditempatinya.

Dasar rongga hidung terbentuk oleh processus palatinus ossis maxila dan lamina

horizontalis ossis palatini. Dasar ini memisahkan rongga hidung dari rongga mulut,

namun mempunyai hubungan dengan rongga mulit lewat canalis incisivus.

Pembuluh nadi yang mendarahi rongga hidung yaitu aa ethmoidalis anterior dan

posterior, a sphenopalatina, a palatina major dan a labialis superior.

Vena – vena yang ada di rongga hidung membentuk plexus cavernosus terutama

berada di submukosa bagian caudal septum nasi, concha nasalis medius dan concha

nasalis inferior.

Persyarafan utama rongga hidung dalah oleh cabang – cabang n trigeminus (N.V),

otonom secremotorik dan vasomotorik serta n olfaktorius (N.I)3

d) Sinus Paranasalis

Sinus paranasalis berkembangnya setelah lahir pada bayi terbentuk baru

mendekati tahun pertama, sinus – sinus ini mencapai setengah ukurannya pada tahun ke

sepuluh dan berkembang lengkap bersamaan dengan pemanjangan wajah umur 15 – 20

tahun, sinus – sinus ini berlapiskan mukosa hidung, sinus – sinus ini berfungsi untuk

menghangatkan udara pernafasan. Terbagi atas sinus maksilaris, sinus frontalis, sinus

ethmoidalis, sinus sfenoidalis.3

e) Sinus maksilaris

Sebagian letak sinus ini berada pada tulang maxilla, berbentuk piramid yang

meluas di bawah orbita dan dasrnya dipisahkan dari akar gigi – gigi molardan premolar

oleh sebuah lempeng tulang yang tebalnya hanya beberapa mm, pendarahan oleh a

facialis, a palatina major, a infraorbitalis yang merupakan lanjutan a maxillaris interna

dan Aa alveolaris superior anterior dan posterior cabang a maksilaris interna, dipersyarafi

oleh n infraorbitalis dan nn alveolaris superior, anterior dan posterior.3

f) Sinus frontalis

Letaknya disebelah posterior terhadap arcus superciliaris antara tabula externa

dan tabula interna os frontale, derajat meluasnya sinus ke dalam tulang dahi, sangat

bervariasi dan biasanya sinus ini tidak simetris didekatnya terletak lekuk tengkorang

depan dan atap orbita, pendarahannya disuplai oleh cabang – cabang a ophthalmica,

yakni a supraorbitalis dan a ethmoidalis anterior, darah baliknya bermuara ke dalam vena

anastomotik pada incisura supra orbitalis yang menghubungkan vena – vena

supraorbitalis dan ophthalmica superior, dipersarafi oleh n supraorbitalis.3

g) Sinus ethmoidalis

Tersusun atas rongga–rongga kecil tidak beraturan yang disebut cellulae

ethmoidales, rongga–rongga kecil ini berdinding tipis di dalam labyrinth ossis

ethmoidalis, disempurnakan oleh tutlang–tulang frontale, maxilla, lacrimale, sphenoidale

dan palatinum, pendarahan oleh aa ethmoidales anterior dan posterior serta a

sphenopalatina, pembuluhnya melewati vena–vena yang mampunyai nama yang sama

dengan arteri, dipersarafi oleh nn ethmoidales anterior dan posterior serta cabang orbital

ganglion pterygopalatinum.3

h) Sinus Sphenoidalis

Dipisahkan oleh sebuah sekat sagital, kadang – kadang sekat ini tidak lengkap,

atapnya dibentuk oleh sela tursika pada dasar tengkorak, terletak disebelah posterior

terhadap bagian atas rongga hidung di dalam corpuss ossis sphenoidalis bermuara ke

dalam recessus spheno-ethmoidalis. Pendarahannya oleh a ethmoidalis posterior dan

cabang pharyngeal a maxilla interna, persyarafannya oleh n ethmoidalis posterior dan

cabang orbital ganglion pterygopalatinum.3

1. Pharynx

Udara dari rongga hidung masuk ke faring. Faring merupakan percabangan 2 saluran,

yaitu traktus digestivus dan traktur repiratorius. Pharinx berperanan dalam memulai proses

menelan makanan.9

Pharinx dibagi menjadi 3 bagian yakni nasopharinx, oropharinx dan laringopharinx.

a. Nasopharinx

Tersusun atas epitel bertingkat torak bersilia bersel goblet.3 Rongga nasopharinx ini

tidak pernah tertutup, berbeda dari oropharinx dan laringopharinx. Berhubungan dengan

rongga hidung melalui choanae. Sedangkan yang berhubungan dengan oropharinx melalui

isthimus pharingeum. Pada bagian posterior dari nasopharinx terdapat jaringan limfoid

membentuk tonsilla pharingea yang terdapat di reccesus pharingea. Peluasan ke arah lateral

tonsilla pharingea, disebelah dorsal nasopharinx berhubungan dengan auris media melalui

osteum tuba auditiva.9

b. Oropharinx

Tersusun atas epitel berlapis gepeng tidak bertanduk.3 Pada dinding lateralnya

terdapat tonsilla palatina yang masing-masingnya terletak disinus tonsillaris. Berhubungan

dengan rongga mulut melalui isthmus oropharingeum. Makanan dalam bentuk bolus dari

rongga mulut didorong masuk ke oropharinx.Bolus menekan uvula (tekak) sehingga menutup

saluran menuju ke hidung.Hal ini menjaga supaya makanan yang masuk tidak keluar ke

hidung. Proses dilanjutkan dengan menurunnya epiglotis yang menutup glottis. Bolus melalui

laringopharinx dan masuk ke esophagus.9

Gambar 1. Proses penelanan Makanan9Gambar 8. Struktur Pharinx.9

c. Laringopharinx

Epitel bervariasi tetapi sebagian besar terdiri dari epitel berlapis gepeng tidak

bertanduk.3 Akan berhubungan dengan larinx melalui aditus laringis.

Pada pharinx terdapat tiga otot lingkar/sirkular yakni musculus contrictor pharingis inferior,

musculus contrictor pharingis medius dan musculus constrictor pharingis superior, serta tiga

otot yang masing – masing turun dari processus styloideus, torus tubarius cartilaginis tubae

auditiva dan palatum molle, yakni musculus stylopharingeus, musculus salpingopharingeus

dan musculus palatopharingeus.

Pendarahan pada pharinx berasal dari arteri pharingea ascendens, arteri palatina

ascendens dan ramus ronsillaris cabang arteri facialis, arteri palatina major dan arteri canalis

ptrygoidea cabang arteri maxillaris interna dan rami dorsales linguae cabang arteri lingualis.

Pembulih balik membentuk sebuah plexus yang keatas berhubungan dengan plexus

pterygoidea dan kearah bawah bermuara kedalam vena jugularis interna dan vena facialis.

Persarafan pada pharinx berasal dari plexus pharingeus yang terdiri dari nervus palatina

minor dan nervus glossopharing.7

2. Laring

Laring merupakan suatu saluran yang dikelilingi oleh tulang rawan. Terdiri atas

cartilago threoidea, cartilago cricoidea dan cartilago arytaenoid yang merupakan tulang

rawan hialin dan cartilago epiglotis, cartilago cuneiformis dan cartilago corniculata yang

merupakan tulang rawan elastis. 7

Laring berada diantara orofaring dan trakea, dianterior laringofaring. Tersusun atas

epitel bertingkat thorak bersilia bersel gepeng kecuali ujing plika vokalis meerupakan epitel

berlapis gepeng tidak bertanduk.8

Laring dapat ditutup oleh katup pangkal tenggorok (epiglotis). Epiglotis mempunyai 2

permukaan. Permukaan lingual menghadap kelidah, tersusun dari epitel selapis gepeng tanpa

lapisan tanduk, merupakan bagian anterior yang selalu berkontak dengan akar lidah pada

waktu proses penelanan makanan. Permukaan laringeal menghadap kelaring tersusun dari

eptel betingkat thorak bersilia bersel goblet yang akan melanjutkan ketrakea dan bronkus dan

merupakan bagian posterior yang sering berkontak dengan makanan. Pada waktu menelan

makanan, epiglotis melipat ke bawah menutupi laring sehingga makanan tidak dapat masuk

dalam laring. Sementara itu, ketika bernapas epiglotis akan membuka.

Dibagian bawah epiglotis terdapat 2 lipatan mukosa yang menonjol ke arah lumen

laring. Pasangan lipatan mukosa bagian atas menutupi ligamentum ventriculare dan

membentuk plica vestibularis, celah antara kedua plica ventricularis disebut rima vestibuli.

Pasangan lipatan mukosa dibagian bawah menutupi ligamentum vocale dan membentuk plica

vocalis yang berkaitan dengan pembentukan suara. Kedua plica vocalis ini bersama

permukaan medial kedua cartilago arytaenoid membentuk rima glotidis/glotis. Dimana

terdapat bagian yang sejajar dengan ligamnetum vocale terdapat otot skelet yang disebut

musculus vokalis yang berfungsi untuk mengatur ketengan pita suara dan ligamentum

sehingga udara yang melalui pita suara dpat menimbulkan suara dengan nada yang berbeda-

beda.5

Otot pada laring terbagi menjadi 2 kelompok yakni kelompok ekstrinsik dan

kelompok intrinsik. Otot-otot ekstrinsik menghubungkan laring dengan sekitarnya dan

berperan dalam proses menelan; termasuk otot-otot tersebut adalah musculus

sternothyreoideus, musculus thyreohyoid dan musculus constrictor pharingis inferior.

Sedangkan musculus intrinsik laring berperan untuk fonasi. Otot yang termasuk dalam

musculus intrinsik laring adalah musculus cricoarytaenoid posterior, musculus

cricoarytaenoid lateral, musculus arytaenoid obliquus, musculus arytaenoid transversus,

musculus thyreoarytaenoid, musculus aryepigloticcus dan sekitarnya.

Pendarahan utama laring berasal dari cabang-cabang artery thyreodea superior dan

arteri thyroidea inferior. Persarafan berasal dari cabang-cabang internus dan externus nervus

laringeus superior dan nervus reccuren dan saraf simpatis.7

Gambar 2. Laring11

3. Trakea

Trakea berupa pipa yang panjangnya ± 10 cm, sebagai lanjutan dari laring. Trakea

membentang mulai dari setinggi cervical 6 sampai tepi atas bebas thoracal 5. Ujung caudal

trakea terbagi menjadi bronkus principalis sinister dan dekstra. Rangka trakea berbentuk C

terdiri dari tulang rawan hialin. Cincin-cincin tulang rawan satu dengan yang lain

dihubungkan oleh jaringan penyambung padat fibroelastis dan retikulin disebut ligamentum

anulare untuk mencegah agar lumen trakea jangan meregang berlebihan. Juga ditrakea

terdapat otot polos yang berperan untuk mendekatkan kedua tulang rawan.3

Trakea diperdarahai oleh arteri thyreodea inferior sedangkan ujung thoracalnya

ddidarahi oleh cabang arteri bronchiales. Persarafan trakea berasal dari cabang tracheal

nervus vagi, nervus recurrens dan truncus symphaticus.7

Gambar 3. Trakea dan Percabangannya8

4. Bronkus

Trakea yang berbifurkasio menjadi dua bagian, yaitu bronkus kanan dan bronkus kiri.

Dindingnya dilapisi hanya sedikit otot polos dan dilapisi epitel bersilia yang mengandung

kelenjar mukus dan serosa. Struktur bronkus sama dengan trakea, hanya dindingnya lebih

halus, kedudukan bronkus kiri lebih mendatar dibandingkan bronkus kanan sehingga bronkus

kanan lebih mudah terserang penyakit. Kedua bronkus yang terbentuk dari belahan dua trakea

pada ketinggian kira-kira vertebra torakalis kelima mempunyai struktur serupa dengan trakea

dan di lapisi oleh jenis sel yang sama.Bronkus-bronkus itu berjalan ke bawah dan ke samping

ke arah tampak paru-paru.Bronkus kanan lebih pendek dan lebih lebar daripada yang kiri,

sedikit lebih tinggi dari arteri pulmonalis dan mengeluarkan sebuah cabang yang disebut

bronkus pulmonaris. Trakea terbelah menjadi dua bronkus utama.Bronkus ini bercabang lagi

sebelum masuk paru-paru, bronkus-bronkus pulmonaris bercabang dan beranting lagi banyak

sekali.Saluran besar yang mempertahankan struktur serupa dengan yang dari trakea

mempunyai dinding fibrosa berotot yahng mengandung bahan tulang rawan dan dilapisi

epitelium bersilia.Makin kecil salurannya, makin berkurang tulang rawannya dan akhirnya

tinggal dinding fibrosa berotot dan lapisan silia.

Bronkus terminalis masuk ke dalam saluran yang agak lain yang disebut vestibula,

dan disini membran pelapisnya mulai berubah sifatnya, lapisan epitelium bersilia diganti

dengan sel epitelium yang pipih.Dari vestibula berjalan beberapa infundibula dan di dalam

dindingnya dijumpai kantong-kantong udara itu. Kantong udara atau alveoli itu terdiri atas

satu lapis tunggal sel epitelium pipih, dan disinilah darah hampir langsung bersentuhan

dengan udara suatu jaringan pembuluh darah kapiler mengitari alveoli dan pertukaran gas pun

terjadi.3

5. Bronkiolus

Bronkiolus adalah percabangan dari bronkus.Saluran ini lebih halus dan dindingnya

lebih tipis.Bronkiolus kiri berjumlah dua.Sedangkan bronkiolus kanan berjumlah

tiga.Percabangan ini membentuk cabang yang lebih halus seperti pembuluh.

Setelah melalui saluran hidung dan faring, tempat pernapasan dihangatkan dan

dilembabkan dengan uap air, udara inspirasi berjalan menuruni trakea, melalui bronkiolus

terminalis, bronkiolus respiratorius, duktus alveolaris, sakus alveolaris dan alveolus. Antara

trakea dan dan sakus alveolaris terdapat 23 kali percabangan pertama saluran udara. 16

percabangan pertama saluran udara merupakan zona konduksi yang menyalurkan udara

kelingkungan luar. Bagian ini terdiri dari bronkus, bronkiolus terminanalis. Tujuh

percabangan berikutnya merupakan zona peralihan dari zona respirasi, tempat terjadinya

pertukaran gas dan terdiri dari bronkiolus respiratoriusm duktus alveolaris, sakus alveolaris

dan alveoli.2

Dinding bronkus dan bronkiolus dipersarafi oleh susunan saraf otonom. Ditemukan

banyak reseptor muskarinik dan perangsangan kolinergik mengakibatkan bronkokontriksi.

Disel mast, otot polos dan epitel bronkus didapatkan reseptor adregenik β1 dan β2. Banyak dari

reseptor tersebut tidak mempunyai persarafan. Sebagian reseptor terletak pada ganglia ujung

saraf kolinergik dan menghambat penglepasan asetilcolin.2

6. Paru-paru

Paru-paru berjumlah sepasang. Paru-paru kanan terdiri dari 3 lobus (superior, medial

dan inferior). Paru-paru kiri terdiri dari 2 lobus (superior dan inferior). Selaput pembungkus

paru-paru disebut pleura.Pleura viseralis erat melapisi paru-paru, masuk ke dalam fisura, dan

dengan demikian memisahkan lobus saru dari yang lain.Membran ini kemudian dilipat

kembali di sebelah tampak paru-paru dan membentuk pleura parietalis, dan melapisi bagian

dalam dinding dada.Pleura yang melapisi iga-iga ialah pleura kostalis, bagian yang menutupi

diafragma ialah pleura diafragmatika, dan bagian yang terletak di leher ialah pleura

servikalis.Pleura ini diperkuat oleh membran yang kuat bernama membran suprapleuralis

(fasia sibson) dan di atas membran ini terletak arteri subklavia.

Di antara kedua lapisan pleura itu terdapat sedikit eksudat untuk meminyaki

permukaannya dan menghindarkan gesekan antara paru-paru dan dinding dada yang sewaktu

bernapas bergerak. Dalam keadaan sehat, kedua lapisan itu satu dengan yang lain erat

bersentuhan.Ruang atau rongga pleura itu hanyalah ruang yang tidak nyata, tetapi dalam

keadaan tidak normal udara atau cairan memisahkan kedua pleura itu dan ruang diantaranya

menjadi jelas.

Pleura disusun oleh jaringan ikat fibrosa dengan serat elastin dan kolagen dan sel fibroblas,

dilapisi oleh sel mesotel.

Gambar 4.Paru-Paru dan Bagiannya10Gambar 12. Histologis Bronkus dan Bronkiolus8

Komponen Kontrol Saraf Pada Respirasi

Neuron Inspirasi Dan Ekspirasi Di Pusat Medula

Kita menghirup dan menghembuskan napas secara ritmis karena kontrkasi dan

relaksasi bergantian otot – otot inspirasi yaitu diafragma dan otot interkostal eksternal, yang

masing – masing disarafi oleh saraf frenikus dan saraf interkostal.Badan – badansel dari serat

– serat saraf yang membentuk saraf ini terletak di medulla spinalis.Impuls yang berasal dari

pusat di medulla berakhir di badan – badan sel neuron motorik ini.Ketika neuron motorik

diaktifkan maka neuron tersebut sebaliknya mengaktifkan otot – otot pernapasan,

menyebabkan inspirasi; ketika neuron – neuron ini tidak menghasilkan impuls maka otot

inspirasi melemas dan berlangsunglah ekspirasi.

Pusat pernapasan medulla terdiri dari dua kelompok neuron yang dikenal sebagai

kelompok repiratorik dorsal dan kelompok repiratorik ventral.

Kelompok respiratorik dorsal / Dorsal Repiratory Group (DRG) terutama terdiri dari

neuron inpiratorik yang serat – serat desendens berakhir di neuron motorik yang

menyarafi otot inspirasi. Ketika neuron – neuron DRG ini melepas muatan maka

terjadi inspirasi, ketika mereka tidak menghasilkan sinyal terjadilah ekspirasi.

Ekspirasi diakhiri karena neuron – neuron inpiratorik kembali mencapai ambang dan

melepaskan muatan. DRG memiliki hubungan penting dengan kelompok respiratorik

ventral.

Kelompok respiratorik ventral Ventral Respiratory Group (VRG) terdiri dari neuron

inspiratorik dan neuron respiratorik yang keduanya tetap inaktif selama bernapas

normal tenang. Bagian ini diaktifkan oleh VRG sebagai mekanisme penguat selama

periode – periode saat kebutuhan akan ventilasi meningkat. Hal ini terutama penting

pada ekspirasi aktif. Selama bernapas tenang tidak ada impuls yang dihasilkan di

jalur desendens oleh neuron ekspiratorik. Hanya ketika ekspirasi aktif barulah

neuron ekspiratorik merangsang neuron motorik yang menyarafi otot – otot

ekspirasi. Selain itu, neuron – neuron inspiratorik VRG, ketika dirangsang DRG,

memacu aktivitas inspirasi ketika kebutuhan akan ventilasi tinggi.

Pembentukan Irama Pernapasan

Selama itu DRG umumnya dianggap menghasilkan irama dasar ventilasi.Namun

pembentukan irama pernapasan sekarang secara luas dipercayai terletak di kompleks

prebotzinger, suatu rgio yang terletak dekat dengan ujung atas (kepala) pusat respiratorik

medulla.Sesuatu anyaman neuron di region ini memperlihatkan aktivitas pemacu, mengalami

potensial aksi spontan serupa dengan yang terjadi di nodus SA jantung.Para ilmuan percaya

bahwa kecepatan neuron inspiratorik DRG melepaskan muatan secara beirama didorong oleh

masukan sinaptik dari kompleks ini.

Pengaruh dari Pusat Pneumostatik dan Apneustik

Pusat pernapasan di pons melakukan “penyesuain halus” terhadap pusat di medula

untuk membantu menghasilkan inspirasi dan ekspirasi yang lancer dan mulus.Pusat

pneumostatik mengirim impuls ke DRG yang membantu “memadamkan” neuron – neuron

inpiratorik sehingga durasi inspirasi dibatasi.Sebaliknya, pusat apneustik mencegah neuron –

neuron inspiratorik dipadamkan, sehingga dorongan inspirasi meningkat. Dengan sistem

check and balance ini, pusat pneumostatik mendominasi pusat upneustik, membantu

menghentikan inspirasi dan membiarkan ekspirasi terjadi secara normal. Tanpa rem

pneumostatik ini, pola bernapas akan berupa tarikan napas panjang yang terputus mendadak

dan singkat oleh ekspirasi. Pola bernapas yang abnormal ini dikenal sebagai

upnuapnustik.Apnusis, karena itu, pusat yang mendorong tipe bernapas ini disebut pusat

apnustik.Apnusis terjadi pada jenis tertentu kerusakan otak berat.

Refleks Hearing – Breuer

Ketika volume alun napas besar (lebih dari 1 liter), misalnya sewaktu olahraga, reflex

hearing breuer terpicu untuk mencegah inflasi paru berlebihan. Reseptor regang paru di

lapisan otot polos saluran napas yang besar. Potensial aksi dari reseptor – reseptor regang ini

merambat melalui serat saraf aferen ke pusat medulla dan menghambat neuron inpiratorik.

Umpan balik negative dari paru yang sangat teregang ini membantu menghentikan inspirasi

tepat sebelum paru mengalami pengembangan berlebihan.5

Mekanisme Pernapasan

Pernafasan yang lazim digunakan mencakup dua proses yaitu pernafasan luar

(eksterna) yang merupakan penyerapan O2 dan pengeluaran CO2 dari tubuh secara

keseluruhan serta dalam pernafasan dalam (interna) yang merupakan penggunaan O2 dan

pembentukan CO2 oleh sel-sel. Fungsi utama sistem respirasi ialah untuk membekalkan tubuh

dengan oksigen dan menyingkirkan karbon dioksida. Untuk menyempurnakan fungsi ini,

sekurang-kurangnya diperlukan 4 proses untuk berlaku yang secara kolektif disebut sebagai

respirasi yaitu:4

1. Ventilasi pulmonal – pergerakan udara masuk dan keluar dari paru-paru sehingga

tersedia gas yang terus menerus ditukar dan segar. Biasanya disebut bernafas.

2. Respirasi eksternal – pergerakan oksigen dari paru ke darah dan karbon dioksida

dari darah ke paru-paru.

3. Transport gas – pengangkutan oksigen dari paru ke jaringan tubuh dan

pengangkutan karbon dioksida dari jaringan tubuh ke paru-paru. Ia dilakukan

dengan sistem kardiovaskular menggunakan darah sebagai cairan transportasi.

4. Respirasi internal – pergerakan oksigen dari darah ke jaringan tubuh dan karbon

dioksida dari jaringan tubuh ke darah.

Ventilasi Pulmonal

Ventilasi pulmonal ialah suatu proses mekanik yang mengandalkan pada

perubahan volume pada rongga thoraks atau rongga dada. Perubahan volume

membawa kepada perubahan tekanan yang selanjutnya membawa kepada aliran gas

untuk menyeimbangkan tekanan tersebut.Dalam kata lain, ventilasi pulmonal ialah

pertukaran udara antara atmosfer dengan alveoli di paru-paru atau lebih dikenal

sebagai bernafas.

Ventilasi pulmonal terbagi kepada dua yaitu inspirasi dan ekspirasi.Kedua-

duanya terjadi hasil dari perubahan dari volume thoraks yang menyebabkan udara

untuk bergerak dari tekanan tinggi ke tekanan rendah.Hal ini adalah dimungkinkan

karena hukum Boyle dimana pada suhu yang konstan, tekanan yang diberikan oleh

gas berbanding terbalik dengan volume gas.5

Inspirasi

Proses inspirasi merupakan suatu proses aktif di mana otot-otot inspirasi

berkontraksi. Ototutama yang berkontraksi untuk menghasilkan inspirasi sewaktu

pernafasan tenang termasuklah diafragma dan otot interkostal eksternus. Inspirasi

berlaku secara umum mengikut urutan peristiwa seperti berikut:

1. Pada permulaan inspirasi, otot-otot inspirasi utama berkontraksi di mana

diafragma (dirangsang oleh nervus phrenicus) menurun. Apabila difragma

berkontraksi, ia akan menurun dan menyebabkan volume thoraks bertambah

secara vertikal. Manakala apabila otot interkostal externus berkontraksi ia akan

menyebabkan penambahan volume thoraks pada dimensi lateral dan

anteroposterior.

2. Hal ini menyebabkan volume rongga thoraks diperbesar secara keseluruhannya.

Tulang-tulang iga terangkat dan sternum bergerak ke anterior atas.

3. Paru-paru dipaksa meregang dan menjadi luas untuk mengisi rongga thoraks yang

membesar. Volume intrapulmonal meningkat akibat dari regangan paru.

4. Apabila paru membesar, tekanan intra alveoli menurun dari 760 mmHg menjadi

759 mmHg (-1 mmHg) dan mengakibatkan ia lebih rendah dari tekanan atmosfer

(760 mmHg).

5. Udara (gas) mengalir ke dalam paru-paru menuruni gradien tekanan sehingga

tekanan intra alveol menjadi 0 atau menyamai tekanan atmosfer.

Inspirasi kuat melibatkan kontraksi diafragma dan otot interkostal externus

dengan lebih kuat dengan membawa otot-otot inspirasi tambahan sama-sama berperan

dalam membesarkan lagi rongga thoraks.Otot-otot inspirasi tambahan antaranya

termasuklah otot

sternocleidomastoideus, pektolaris major dan scalenus.Kontraksi otot-otot

inspirasi tambahan ini menyebabkan kenaikan sternum dan dua tulang iga pertama

sehingga menyebabkan rongga thoraks bagian atas diperbesar.Perluasan yang lebih ini

menyebabkan penurunan tekanan intra alveol yang lebih dan mengakibatkan

pengaliran udara ke dalam paru dengan lebih banyak.5

Ekspirasi

Proses ekspirasi secara umumnya di mana udara dibawa keluar dari paru.

Ekspirasi tenang merupakan suatu proses pasif dan iamelibatkan relaksasi otot-otot

inspirasi yaitu diafragma dan otot interkostal externus. Peristiwa yang berlaku dalam

menyebabkan ekspirasi termasuk:

1. Otot-otot inspirasi berelaksasi di mana diafragma menaik. Penaikan diafragma

ini mengakibatkan volume rongga thoraks berkurang dalam dimesi vertikal.

Selain itu, relaksasi otot interkostal externus menyebabkan mengurangan

volume rongga thoraks dalam dimensi lateral dan anteroposterior.

2. Relaksasi otot-otot inspirasi membawa kepada pengurangan volume rongga

thoraks secara keseluruhan. Hal ini akan menyebabkan tulang-tulang iga untuk

turut menurun ke bawah.

3. Jaringan paru yang elastis kembali ke kedudukan semula sesudah teregang. Ini

merupakan daya recoil pasif jaringan paru. Recoilnya paru membawa kepada

berkurangnya volume intrapulmonal.

4. Volume paru yang berkurang mengakibatkan tekanan intra alveol meningkat

dari 760 mmHg menjadi 761 mmHg (+1 mmHg) dan menjadi lebih tinggi dari

tekanan atmosfer.

5. Udara mengalir keluar dari paru menuruni gradient tekanan sehingga tekanan

intra alveol menjadi 0 atau menyamai tekanan atmosfer (760 mmHg).

Ekspirasi kuat atau ekspirasi aktif membutuhkan kontraksi dari otot-otot

ekspirasi yaitu otot dinding perut dan otot interkostal internus.Kontraksi otot dinding

perut (abdominal muscles) meningkatkan tekanan intra-abdominal menyebabkan

diafragma terdorong ke atas dan mengurangkan dimensi vertikal rongga thoraks.

Kontraksi otot interkostal internus pula menurunkan volume rongga thoraks dalam

dimensi lateral dan anteroposterior dengan meratakan sternum dan tulang-tulang iga.4

Transpor Gas

Gas yang terlibat dalam system pernafasan ini terdiri dari dua yaitu oksigen (O2) dan

karbon dioksida (CO2). Transport O2 dan CO2 ini umumnya dilakukan oleh darah. O2yang

diangkut oleh darah kapiler di paru harus ditranspor ke jaringan untuk digunakan oleh sel

tubuh.Sebaliknya, CO2 yang dihasilkan pada tingkat sel harus ditranspor ke paru untuk

disingkirkan dari tubuh.4-6

Transpor oksigen

Oksigen yang ada dalam darah wujud dalam dua bentuk yaitu terlarut secara

fisika dan terikat pada haemoglobin secara kimiawi.

1. O2 yang terlarut secara fisika.

Sangat sedikit jumlah O2 yang larut dalam plasma darah (92% air) karena O2

tidak dapat larut dengan baik di dalam cairan tubuh.

Jumlah O2 yang terlarut adalah berbanding lurus dengan tekanan parsial O2

darah (PO2). Semakin tinggi PO2, semakin tinggi jumlah O2 yang terlarut.

Hanya 1.5% dari O2 dalam darah yang dilarut

2. O2 yang terikat pada Hemoglobin (Hb) secara kimiawi

98.5% dari O2 dalam darah yang tidak terlarut terikat dengan hemoglobin

Komponen heme mengandung 4 atom zat besi (Fe) yang mampu mengikat 1

molekul O2 pada setiap atom Fe, maka tiap molekul Hb dapat mengikat 4

molekul O2

Hb mengikat O2untuk membentuk oksihemoglobin (HbO2) yang berwarna

merah tua. Ikatan ini tidak kuat dan reversible.

Hb yang tidak terikat O2 disebut reduced hemoglobin atau deoksihemoglobin

(HHb)

Hb tersaturasi penuh bila seluruh Hb tubuh berikatan secara maksimal dengan

O2.

Kejenuhan Hb dengan O2 mencapai 75% apabila 3 dari 4 atom Fe berikatan

dengan O2.

Kejenuhan oksigen = (kandungan oksigen / kapasitas oksigen) x 100

Faktor penting dalam penentuan persen saturasi HbO2 adalah PO2 darah.

Kurva disosiasi O2-Hb

Grafik memperlihatkan persentase kejenuhan hemoglobin pada garis vertikal

dan tekana parsial oksigen pada garis horizontal.

Kurva berbentuk S (sigmoid) karena kapasitaspengisian oksigen pada

hemoglobin (afinitas pengikatan oksigen) bertambah jika kejenuhan

bertambah.

Demikian pula, jika pelepasan oksigennya (pelepasan oksigen terikat)

meningkat, kejenuhan oksigen darah pun meningkat.

Hemoglobin dikatakan 97% jenuh pada PO2 100 mmHg, seperti yang terjadi

pada udara alveolar.

Antara PO2 60 hingga 100 mmHg, kurva mendatar atau plateau. Peningkatan

atau penurunan PO2 darah hampir tidak mempengaruhi kejenuhan HbO2.

Sebaliknya, pada PO2 0 hingga 60 mmHg terlihat lereng kurva menjadi tajam,

perubahan kecil pada PO2 memberi dampak yang cukup besar terhadap

kemampuan Hb untuk mengikat O2.

Jika PO2 turun sampai di bawah 50 mmHg, seperti yang terjadi dalam jaringan

tubuh, perubahan PO2 ini walaupun sangat sedikit dapat mengakibatkan

perubahan yang besar pada kejenuhan hemoglobin dan volume oksigen yang

dilepas.

Afinitas Hb terhadap O2 dipengaruhi beberapa faktor yang dapat menggesar

kurva disosiasi yaitu CO2, pH, temperatur dan konsentrasi 2,3-difosfogliserat (2,3-

DPG).

Karbon dioksida

Peningkatan PCO2 menggeser kurva ke kanan

PCO2 darah meningkat pada kapiler sistemik karena CO2berdifusi menuruni

gradiennya dari sel ke dalam darah.

Adanya CO2 tambahan ini dalam darah menurunkan afinitas Hb terhadap O2,

maka Hb mendisosiasikan lebih banyak O2 pada jaringan

pH

Peningkatan keasaman (penurunan pH darah dan peningkatan ion hidrogen)

melemahkan ikatan antara oksigen dan hemoglobin sehingga menggeserkan kurva

ke kanan.

Oleh karena CO2 menghasilkan asam karbonik (H2CO3), maka darah menjadi

semakin asam pada kapiler sistemik karena mengambil CO2 dari jaringan tubuh.

Penurunan afinitas Hb terhadap O2 akibat daripada peningkatan keasaman

(pengurangan pH) membantu dalam pelepasan O2 di jaringan pada PO2 yang

tertentu.

Temperatur

Peningkatan temperatur juga akan menggeserkan kurva O2-Hb ke kanan sehingga

mengakibatkan lebih banyak pelepasan O2 pada PO2 yang tertentu.

Otot yang berolahraga atau sel yang bermetabolisme aktif menghasilkan panas.

Peningkatan temperatur lokal meningkatkan pelepasan O2 dari Hb untuk

digunakan oleh sel-sel yang aktif.

2,3-difosfogliserat

2,3-DPG bisa berikatan dengan Hb dan menurunkan afinitasnya terhadap O2

sebagaimana CO2 dan H+

Peningkatan konsentrasi 2,3-DPG menggeserkan kurva ke kanan dan disebabkan

itu meningkatkan pelepasan O2saat darah mengalir melalui jaringan.

Konsentrasi 2,3-DPG meningkat saat kadar O2 menurun secara kronik seperti pada

mereka yang anemia atau yang tinggal di altitud yang tinggi.

Peningkatan 2,3-DPG menolong dalam pembebasan O2 dari Hb sekali gus

mempertahankan tersedianya O2 pada jaringan walaupun suplai O2 pada arteri

menurun secara kronik.

2,3-DPG ada dalam eritrosit di sepanjang system sirkulasi. Oleh itu, ia

menurunkan kemampuan pengikatan O2 pada paru dan ini merupakan dampak

negative dari peningkatan metabolit ini.

Hemoglobin janin (hemoglobin F) memiliki afinitas yang besar terhadap oksigen

dibandingkan hemoglobin dewasa (hemoglobin A), inilah perubahan akibat kerja

2,3-DPG terhadap hemoglobin F.4-6

Transpor karbon dioksida

Sewaktu darah arteri mengalir melalui kapiler jaringan, CO2 berdifusi

menuruni gradient konsentrasi dari jaringan ke dalam darah. Karbon dioksida

ditranspor dalam darah melalui beberapa bentuk pengangkutan:

1. Terlarut secara fisika

Jumlah CO2 yang terlarut dalam darah bergantung pada PCO2.

CO2 lebih mudah larut dalam plasma berbanding O2, oleh itu lebih banyak

CO2 yang terlarut ke dalam plasma darah.

Namun begitu, hanya 10% total karbon dioksida yang ditranspor melalui

cara ini.

2. Berikatan dengan hemoglobin

30% daripada total CO2 berikatan dengan Hb untuk membentuk karbamino

hemoglobin (HbCO2).

CO2mengikat bahagian globin pada haemoglobin, berbeda dengan oksigen

yang berikatan dengan bahagian heme.

Reduced hemoglobin mempunyai afinitas yang lebih besar terhadap CO2

daripada oksihaemoglobin.

Oleh itu, pembebasan oksigen daripada hemoglobin pada jaringan

membantu dalam pengambilan karbon dioksida oleh haemoglobin. Proses

ini dikenali sebagai efek Haldane.

3. Sebagai bikarbonat

Merupakan transpor CO2 yang paling penting

Baki total CO2 (60%) diangkut sebagai ion bikarbonat (HCO3-) melalui

reaksi:

CO2 + H2O ↔ H2CO3 ↔ H+ + HCO3-

Reaksi ini terjadi dengan lambat di dalam plasma tetapi mampu maju

dengan cepat di dalam sel darah merah dengan kehadiran enzim eritrosit,

carbonic anhydrase, di mana ia mengkatalisasi reaksi tersebut.

Selain itu, kerana kehadiran enzim ini, air dan CO2 mampu menghasilkan

ion bikarbonat dan ion hidrogen tanpa melalui tahap asam karbonat.

Kerana konsentrasi ion bikarbonat lebih tinggi di dalam darah berbanding

di luar, ion ini akan berdifusi keluar ke plasma darah.

Kerana penghantaran tersebut, darah bercaj positif. Untuk menetralkan sel

darah merah, ion klorida(Cl-) berdifusi masuk ke dalam sel darah merah.

Keadaan ini dikenali sebagai chloride shift.5,6

Struktur Tambahan

Merupakan struktur penunjang yang diperlukan untuk bekerjanya sistem pernafasan itu

sendiri. Struktur tambahan terdiri dari tiga, yaitu dinding toraks, diafragma dan pleura.

Dinding toraks, terdiri dari Tulang pembentuk rongga dada yang kemudian terdiri dari

tulang iga (12 buah), vertebra torakalis (12 buah), sternum (1 buah), klavikula (2 buah), dan

skapula (2 buah).

Otot pernafasan, menurut kegunaannya terbagi menjadi tiga, yaitu:

Otot inspirasi utama

M. interkostalis ekternus

M. interkartilaginus parasternal

Otot diafragma

Otot inspirasi tambahan

M. sternokleidomastoideus

M. skalenus anterior

M. skalenus medius

M. skalenus posterior

Otot ekspirasi tambahan, diperlukan ketika ada serangan asma yang membutuhkan

pernafasan aktif, terdiri dari:

M. interkostalis interna

M. interkartilaginus parasternal

M. rektus abdominis

M. oblikus abdominis ekternus

Diafragma suatu septum berupa jaringan muskulotendineus yang memisahkan rongga

toraks dengan rongga abdomen sehingga diafragma menjadi dasar dari rongga toraks.

Pleura adalah membrane serosa yang membungkus paru. Ia terdiri atas dua lapisan,

parietal dan visceral yang saling berhubungan didaerah hilum. Kedua membrane itu terdiri

atas sel mesotel yang bertempat diatas jaringan ikat halus yang mengandung serat elastin dan

kolagen. Dalam keadaan normal rongga pleura ini mengandung sedikit cairan bekerja sebagai

bagian pelumas, memungkinkan permukaan satu terhadap yang lainnya secara halus selama

gerakan bernapasan.6

Volume Pernapasan

Jumlah udara yang masuk ke dalam paru setiap inspirasi (atau jumlah udara yang

keluar dari paru setiap ekspirasi) dinamakan volume alun napas ( tidal volume / TV). Jumlah

udara yang masih dapat masuk ke dalam paru pada inspirasi maximal, setelah inspirasi biasa

disebut volume cadangan inspirasi (inspiratory reserve volume / IRV).Jumlah udara yang

dapat dikeluarkan secara aktif dari dalam paru melalui kontrkasi otot ekspirasi, setelah

ekspirasi biasa disebut volume cadangan ekspirasi (ekspiratory reserve volume / ERV), dan

udara yang masih tertinggal di dalam paru setelah ekspirasi maksimal disebut volme residu

(residual volume / RV).Nilai normal berbagai volume dan istilah yang digunakan untuk

kombinasi berbagai volume paru tersebut. Ruang didalam saluran napas yang tidak ikut serta

dalam proses pertukaran gas dengan darah dalam kapiler paru disebut ruang rugi pernapasan.

Pengukuran kapasitas vital, yaitu jumlah udara terbesar yang dapat dikeluarkan dari paru –

paru setelah inspirasi maximal, seringkali digunakan di klinik sebagai indeks fungsi paru.

Nilai tersebut bermanfaat dalam memberikan informasi mengenai kekuatan otot – otot

pernapasan serta beberapa aspek fungsi pernapasan lain. Fraksi volume kapasitas vital yang

dikeluarkan pada satu detik pertama melalui ekspirasi paksa dapat memberikan informasi

tambahan, mungkin diperoleh nilai kapasitas vital yang normal pada nilai FEV menurun pada

penderita penyakit seperti asma, yang mengalamai peningkatan tahanan saluran udara akibat

konstriksi bronkus.Pada keadaan normal, jumlah udara yang dinspirasikan selama 1 menit

sekitar 6L.Ventilasi volunteer maximal atau yang dahulu disebut kapasitas pernapasan

maximum adalah volume gas terbsesar yang dapat dimasukkan dan dikeluarkan selama 1

menit volunter. Pada keadaan normal, MVV berkisarkan antara 125 – 170 L/menit.2

Gambar 6. Grafik Volume Udara Pernapasan Manusia3

Tujuan utama bernapas adalah secara kontinyu memasuk O2 segar untuk diserap oleh

darah dan mengeluarkan CO2 dari darah. Darah bekerja sebagai sistem trnaspor untuk O2 dan

CO2 antara paru dan jaringan, dengan sel jaringan mengekstraksi O2 dari darah dan

mengeliminasi CO2 ke dalamnya.

Faktor yang Mempengaruhi Pernapasan

Pengaruh Aktivitas Fisik

Berbagai mekanisme kardiovaskular dan pernapasan harus bekerja secara terpadu

untuk memenuhi kebutuhan O2 jaringan aktif dan mengeluarkan CO2 beserta panas saat

melakukan aktivitas fisik. Perubahan sirkulasi meningkatkan aliran darah ke otot, sambil

mempertahankan sirkulasi yang adekuat di bagian tubuh lain. Selain itu, ambilan O2 dari

darah di otot yang bekerja akan meningkat, dan ventilasi jugaa meningkat sehingga sejumlah

O2 tambahan akan tersedia, dan sebagian panas serta kelebihan CO2 dapat dikeluarkan.

Perubahan Ventilasi

Saat beraktivitas, jumlah O2 yang memasuki aliran darah di paru meningkat karena

adanya kenaikan jumlah O2 yang ditambahkan pada tiap satuan darah dan bertambahnya

aliran darah paru per menit. PO2 darah yang mengalir ke dalam kapiler paru menurun dari 40

menjadi 25 mm Hg atau kurang sehingga gradient PO2 alveolus-kapiler meningkat dan lebih

banyak O2 yang masuk ke dalam darah.

Aliran darah per menit meningkat dari 5,5 L/menit menjadi 20-35 L/menit. Dengan

demikian, jumlah O2 total yang memasuki darah juga bertambah, dari 250 L/menit saat

istirahat menjadi 4000 L/menit. Jumlah CO2 yang dikeluarkan dari tiap satuan darah

meningkat dan ekskresi CO2 meningkat dari 200 mL/menit menjadi 8000 mL/menit.

Peningkatan ambilan O2 sebanding dengan beban kerja yang dilakukan, sampai tercapainya

batas maksimum. Di atas batas maksimum, konsumsi O2 menetap dan kadar asam laktat

darah terus meningkat. Laktat berasal dari otot dengan resistensis aerobic cadangan energi

yang tidak dapat mencukupi penggunaannya sehingga terjadi utang oksigen.

Ventilasi meningkat tiba-tiba begitu aktivitas fisik mulai dilakukan, dan setelah suatu

periode jeda singkat, akan diikuti oleh peningkatan yang bertahap. Pada aktivitas fisik

sedang, kenaikan ventilasi terutama disebabkan oleh peningkatan kedalaman pernapasan, dan

diikuti oleh peningkatan frekuensi pernapasan bila aktivitas fisik lebih berat. Ventilasi

mendadak berkurang saat aktivitas fisik berhenti, dan setelah jeda singkat akan diikuti oleh

penurunan bertahap ke nilai sebelum latihan. Peningkatan mendadak pada awal aktivitas fisik

kemungkinan disebabkan oleh rangsang psikis dan impuls aferen dari proprioseptor di otot,

tendo, dan sendi.Peningkatan yang bertahap kemungkinan disebabkan oleh faktor humoral,

walaupun selama aktivitas fisik sedang, pH, PCO2, dan PO2 darah arteri tetap tidak berubah.

Peningkatan ventilasi sebanding dengan peningkatan konsumsi O2, namun mekanisme

yang mendasari perangsangan pernapasan masih menjadi perdebatan.Adanya peningkatan

suhu tubuh juga dapat memainkan peranan. Aktivitas fisik meningkatkan kadar K+ plasma,

dan peningkatan ini dapat merangsang kemoreseptor perifer. Selain itu, kepekaan neuron-

neuron yang mengontrol respons terhadap CO2dapat meningkat.Fluktuasi respiratorik PCO2

darah arteri juga dapat meningkat sehingga, meskipun PCO2 rata-rata darah arteri tidak

meningkat, CO2-lah yang berperan pada peningkatan ventilasi.O2 tampaknya juga berperan,

meskipun tidak terdapat penurunan PO2 darah arteri karena ketika suatu beban kerja tertentu

dilakukan sambil bernapas dengan 100% O2, peningkatan ventilasi yang terjadi lebih rendah

10-20% dibandingkan peningkatan ventilasi saat bernapas dengan udara biasa. Jadi,

tampaknya kombinasi berbagai faktor berperan pada terjadinya peningkatan ventilasi saat

melakukan aktivitas fisik sedang.

Jika aktivitas fisik diperberat, pendaparan jumlah asam laktat yang semakin banyak

terbentuk menghasilkan lebih banyak CO2, dan ini selanjutnya menyebabkan peningkatan

ventilasi.Dengan bertambahnya produksi asam laktat, peningkatan ventilasi dan pembentukan

CO2 tetap berimbang sehingga CO2 alveolus dan darah arteri hampir tidak berubah

(pendaparan isokapnia). Oleh adanya hiperventilasi, PO2 alveolus akan meningkat. Dengan

bertambahnya akumulasi asam laktat, peningkatan ventilasi melampaui pembentukan CO2

sehingga PCO2 alveolus dan PCO2 darah arteri berkurang.Penurunan PCO2 darah arteri

merupakan kompensasi pernapasan pada asidosis metabolic yang terjadi akibat kelebihan

asam laktat.Peningkatan ventilasi tambahan akibat asidosis bergantung pada glomus

karotikus dan hal ini tidak terjadi bila glomus karotikus diangkat.

Frekuensi pernapasan setelah aktivitas fisik dihentikan tidak akan mencapai nilai

basal sampai utang O2 dilunasi. Keadaan ini dapat berlangsung hingga 90 menit. Rangsangan

untuk ventilasi setelah beraktivitas fisik bukanlah PCO2 darah arteri, yangbiasanya normal

atau rendah, maupun PO2 darah arteri, yang umumnya normal atau tinggi, namun melalui

peningkatan konsentrasi H+ akibat asidemia laktat. Besar utang O2, setara dengan jumlah

konsumsi O2 di atas konsumsi basal mulai dari saat berhentinya aktivitas fisik sampai

kembalinya tingkat konsumsi O2 ke nilai sebelum beraktivitas.Sewaktu utang O2 dilunasi,

konsentrasi O2 di mioglobin otot sedikit meningkat.ATP dan fosforilkreatin disintesis

kembali, dan asam laktat berkurang.Sekitar 80% asam laktat diubah menjadi glikogen dan

20% sisanya dimetabolisme menjadi CO2 dan H2O.

Perubahan di Jaringan

Penyerapan O2 maksimum saat beraktivitas fisik dibatasi oleh kecepatan

maksimum pengangkutan O2 menuju mitokondria di otot yang sedang bekerja.Namun, pada

keadaan normal keterbatasan ini bukan disebabkan oleh kekurangan ambilan O2 di paru, dan

hemoglobin dalam darah arteri tetap tersaturasi meskipun sedang melakukan aktivitas fisik

berat.

Saat beraktivitas fisik, otot yang bekerja menggunakan lebih banyak O2 sehingga PO2

jaringan dan PO2 darah vena dari otot yang aktif turun sampai mendekati nol. Difusi O2 dari

darah ke jaringan bertambah sehingga PO2 darah di otot berkurang, dan dilatasi jalinan

kapiler yang terbuka, jarak rata-rata antara darah dengan sel jaringan sangat berkurang. Hal

ini memudahkan pergerakan O2 dari darah ke sel. Pada kisaran PO2 di bawah 60 mmHg,

kurva disosiasi hemoglobin-oksigen berada pada bagian curam sehingga untuk setiap

penurunan 1 mmHg pada PO2 akan tersedia relatif banyak O2.

Sejumlah O2 akan bertambah pula karena adanya akumulasi CO2 dan peningkatan

suhu di jaringan yang aktif-dan mungkin pula karena terdapat peningkatan 2,3-BPG di dalam

sel darah merah—kurva disosiasi bergeser ke kanan. Hasil akhirnya adalah peningkatan

ekstraksi O2 tiga kali dari setiap satuan darah.Karena peningkatan ini disertai dengan 30 kali

peningkatan aliran darah atau lebih, laju metabolism di otot dapat bertambah 100 kali lipat

saat beraktivitas fisik.

Toleransi Olahraga dan Kelelahan

Toleransi olahraga memiliki dimensi waktu dan intensitas. Contohnya,

seorang pria muda bugar dapat menghasilkan daya listrik pada sebuah sepeda sekitar 700

watt untuk 1 menit, 300 watt untuk 5 menit, dan 200 watt untuk 40 menit. Selama ini

dikatakan bahwa faktor-faktor yang membatasi kinerja dalam berolahraga adalah kecepatan

penyaluran O2 ke jaringan atau kecepatan masuknya O2 ke dalam tubuh melalui paru. Faktor-

faktor ini berperan, tetapi faktor lain juga berperan dan olahraga akan berhenti jika perasaan

lelah (fatigue) berkembang menjadi perasaan payah (exhaustion). Kelelahan terjadi sebagian

akibat terbombardirnya otak oleh impuls saraf dari otot, dan penurunan pH darah akibat

asidosis laktat juga menyebabkan orang merasa lelah.

Hipoksia

Hipoksia adalah kekurangan O2 di tingkat jaringan.Istilah ini lebih tepat bila

dibandingkan dengan anoksia karena ketiadaan O2 di jaringan jarang dijumpai.Secara umum,

hipoksia dibagi dalam empat jenis. Berbagai klasifikasi lain telah digunakan, tetapi sistem

empat-jenis ini tetap sangat berguna bila definisi tiap-tiap istilah tetap diingat. Keempat

kategori hipoksia adalah sebagai berikut :

1. Hipoksia hipoksis (anoksia anoksis), yaitu bila PO2 darah arteri berkurang.

2. Hipoksia anemik, yaitu bila PO2 darah arteri normal namun jumlah hemoglobin yang

tersedia untuk mengangkut O2 berkurang.

3. Hipoksia stagnan atau iskemik, yaitu bila aliran darah ke jaringan tidak cukup,

meskipun PO2 dan konsentrasi hemoglobin normal, dan

4. Hipoksia histotoksik, yaitu bila jumlah O2 yang dihantarkan ke jaringan memadai,

namun oleh karena kerja suatu agen toksik, sel jaringan tak mampu menggunakan O2

yang diberikan.

Mekanisme Menelan

Proses menelan merupakan suatu proses yang kompleks, yang memerlukan setiap

organ yang berperan harus bekerja secara terintegrasi dan berkesinambungan. Dalam proses

menelan ini diperlukan kerjasama yang baik dari 6 syaraf cranial, 4 syaraf servikal dan lebih

dari 30 pasang otot menelan.

Pada proses menelan terjadi pemindahan bolus makanan dari rongga mulut ke dalam

lambung. Secara klinis terjadinya gangguan pada deglutasi disebut disfagia yaitu terjadi

kegagalan memindahkan bolus makanan dari rongga mulut sampai ke lambung.

Proses menelan dapat dibagi menjadi 3 fase yaitu fase oral, fase faringeal dan fase

esophageal.

Fase oral

Pada fase oral ini akan terjadi proses pembentukan bolus makanan yang dilaksanakan

oleh gigi geligi, lidah, palatum mole, otot-otot pipi dan saliva untuk menggiling dan

membentuk bolus dengan konsistensi dan ukuran yang siap untuk ditelan. Proses ini

berlangsung secara disadari. Proses ini bertahan kira-kira 0.5 detik.

Pada fase oral ini perpindahan bolus dari rongga mulut ke faring segera terjadi,

setelah otot-otot bibir dan pipi berkontraksi meletakkan bolus diatas lidah.Otot intrinsik lidah

berkontraksi menyebabkan lidah terangkat mulai dari bagian anterior ke posterior.Bagian

anterior lidah menekan palatum durum sehingga bolus terdorong ke faring.

Bolus menyentuh bagian arkus pharinx anterior, uvula dan dinding posterior pharinx

sehingga menimbulkan refleks phrinx.Arkus pharinx terangkat ke atas akibat kontraksi

musculus palato faringeus (N. IX, N.X dan N.XII).

Jadi pada fase oral ini secara garis besar bekerja saraf karanial N.V2 dan N. V.3

sebagai serabut afferen (sensorik) dan N.V, N.VII, N.IX, N.X, N.XI, N.XII sebagai serabut

efferen (motorik).

Fase Faringeal

Fase ini dimulai ketika bolus makanan menyentuh arkus faring anterior (arkus

palatoglosus) dan refleks menelan segera timbul. Pada fase faringeal ini terjadi :

1. Musculus tensor veli palatini (N.V) dan musculus Levator veli palatini (N.IX, N.X

dan N.XI) berkontraksi menyebabkan palatum mole terangkat, kemudian uvula

tertarik keatas dan ke posterior sehingga menutup daerah nasofaring.

2. Musculus genioglosus (N.XII, cervikal 1), musculus aryepiglotika (N.IX,N.X)

musculus crikoarytenoid lateralis (N.IX,N.X) berkontraksi menyebabkan aduksi pita

suara sehingga laring tertutup.

3. Laring dan tulang hioid terangkat keatas ke arah dasar lidah karena kontraksi

musculus stylohioid, (N.VII), musculus Geniohioid, musculus tirohioid (N.XII dan

N.cervikal I).

4. Kontraksi musculus konstriktor faring superior (N.IX, N.X, N.XI), musculus

Konstriktor pharinx inermedius (N.IX, N.X, N.XI) dan musculus konstriktor pharinx

inferior (N.X, N.XI) menyebabkan pharinx tertekan kebawah yang diikuti oleh

relaksasi musculus criko pharinx (N.X)

5. Pergerakan laring ke atas dan ke depan, relaksasi dari introitus esofagus dan dorongan

otot-otot pharinx ke inferior menyebabkan bolus makanan turun ke bawah dan masuk

ke dalam cervikal esofagus. Proses ini hanya berlangsung sekitar satu detik untuk

menelan cairan dan lebih lama bila menelan makanan padat.

Pada fase faringeal ini saraf yang bekerja saraf karanial n.V.2, n.V.3 dan n.X sebagai

serabut afferen dan n.V, n.VII, n.IX, n.X, n.XI dan n.XII sebagai serabut efferen.

Bolus dengan viskositas yang tinggi akan memperlambat fase faringeal,

meningkatkan waktu gelombang peristaltik dan memperpanjang waktu pembukaan sfingter

esofagus bagian atas. Bertambahnya volume bolus menyebabkan lebih cepatnya waktu

pergerakan pangkal lidah, pergerakan palatum mole dan pergerakan laring serta pembukaan

sfingter esofagus bagian atas. Waktu Pharyngeal transit juga bertambah sesuai dengan umur.

Gambar 7. Fase Menelan Makanan10

Fase Esofageal

Pada fase esofageal proses menelan berlangsung tanpa disadari. Bolus makanan turun

lebih lambat dari fase faringeal yaitu 3-4 cm/ detik.

Fase ini terdiri dari beberapa tahapan :

1. Dimulai dengan terjadinya relaksasi musculus criko pharinx. Gelombang peristaltik

primer terjadi akibat kontraksi otot longitudinal dan otot sirkuler dinding esofagus bagian

proksimal. Gelombang peristaltik pertama ini akan diikuti oleh gelombang peristaltik kedua

yang merupakan respons akibat regangan dinding esofagus.

2. Gerakan peristaltik tengah esofagus dipengaruhi oleh serabut saraf pleksus

mienterikus yang terletak diantara otot longitudinal dan otot sirkuler dinding esofagus dan

gelombang ini bergerak seterusnya secara teratur menuju ke distal esofagus.

Cairan biasanya turun akibat gaya berat dan makanan padat turun karena gerak

peristaltik dan berlangsung selama 8-20 detik. Esophagal transit time bertambah pada lansia

akibat dari berkurangnya tonus otot-otot rongga mulut untuk merangsang gelombang

peristaltik primer.10

Gambar

8. Fase Menelan Makanan10

Penutup

Kesimpulan

Sistem respirasi adalah salah satu alat kesinergisan tubuh yang berfungsi agar

seseorang hidup dengan normal, tanpa adanya sistem respirasi ini maka seseorang tidak akan

dapat menjalankan kehidupannya dengan normal. Energi yang merupakan hal yang sangat

penting dalam pergerakan tubuh, tidak dapat diproduksi secara maksimal dengan tiadanya

sistem respirasi ini.

Sistem respirasi ini menyadarkan kita bahwa, dalam setiap detik bahkan mili detik.

Terjadi alur perubahan yang banyak dan panjang secara berulang dan terus menerus.

Daftar Pustaka

1. Universitas Sumatera Utara. Respirasi. Available from URL:

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/26937/4/Chapter%20II.pdf

2. Ganong WF. Buku ajar fisiologi kedokteran. Jakarta: Buku Kedokteran

EGC;2008.h.669-708.

3. Woodson GE. Upper airway anatomy and function. Philadelphia : Lippincot Williams

& Wilkins. 2005.p.479-86.

4. Santoso G. Anatomi pernapasan. Jakarta: Balai penerbit FKUI.2009

5. Sherwood L. Fisiologi manusia dari sel ke sistem. Jakarta: Buku Kedokteran EGC;

2009.h.498;524-28.

6. Guyton AC, Hall JE. Buku ajar fisiologi kedokteran. Jakarta: Buku Kedokteran EGC;

2006.h.498-9.

7. Drake RL, Vogl W, Mitchell AWM. Gray’s anatomy for students. 1st ed. Philadelpia:

Elsevier Churchill Livingstone; 2005.p.102-52.

8. Singh I. Teks dan atlas histologi manusia. Jakarta: Binarupa Aksara; 2006.h.115-20.

9. Woodburne RT. Essential of human anatomy. 6th ed. New York: Oxford Universty;

2007.p. 181-200.

10. Sloane E. Anatomi dan fisiologi. Jakarta: Buku Kedokteran EGC; 2004.h.266-8.

11. Agur AMR, Dalley AF. Grant’s atlas of anatomy. Philadelpia: Lippincott Williams &

Wikins; 2005.h.205.