PLENO TUTORIAL SKENARIO A BLOK 23 Tutor :dr. H. Irawan Sastradinata, SpOG (K)

Anggota:• Rani Iswara 04111401001• Anantya Dianty Sophan 04111401004• Lia Mahdi 04111401027• Nini Irmadoly 04111401036• M. Addien Prima Nanda 04111401037• Salsabil Dhia Adzhani 04111401041• Yusti Desita Indriani 04111401042• Muharam Yoga Kharisma 04111401043• Ririn Tri Sabrina 04111401076• Syena Damara 04111401081• Citra Maharani 04111401017

Skenario KasusA woman attends a routine antenatal appoinment at 31 weeks’ gestation. She is 26 years old and this is her fifth pregnancy. She has four children, all spontaneous vaginal deliveries at term. Her fourth child is 18 months old and the delivery was complicated by a postpartum haemorrhage (PPH) requiring a 4 unit blood transfusion. She is reffered by midwife to doctor (public health centre) with possibility of breech presentation. The mother complains of malaise and dizzy. Due to her economic condition, she admits that during her pregnancy she only eats some food that she can afford to buy. She feels generally tired and attributes this to caring for her four young children. She reports good fetal movements (more than 10/day).In the examination findings:Height = 150 cm; Weight = 45 kg; Blood pressure = 126/73 mmHg; Pulse = 92x/m; RR = 22 x/m;Palpebral conjunctival looked pale.

Outer examination : Hard parts are palpable in the right side of mother’s abdomen.Laboratorium :Hemoglobin = 7,8 g/dlMCV = 68fL; MCHC = 28 g/dlSerum Iron Level = 32 Ug/dLTIBC = 510 mg/dlWhite Cell Count = 11.200/L; Platelets = 237.000/LUrinalysis = negative; Blood group = A negative; No atypical antbodies detected.

Klarifikasi Istilah

•Antenatal care • Spontaneous vaginal labor•Postpartum Haemorrhage •Breech•Dizzy

1. A woman attends a routine antenatal appoinment at 31 weeks’ gestation.

Konsep Pemeriksaan Antenatal• Anamnese : meliputi identitas ibu hamil, riwayat kontrasepsi/KB,

kehamilan sebelumnya dan kehamilan sekarang. • Pemeriksaan umum : meliputi pemeriksaan fisik, pemeriksaan

khusus kebidanan. • Pemeriksaan laboratorium dilakukan hanya atas indikasi/diagnosa • Pemberian obat-obatan, imunisasi Tetanus Toxoid (TT) dan tablet

besi (fe) • Penyuluhan tentang gizi, kebersihan, olah raga, pekerjaan dan

perilaku sehari- hari, perawatan payu dara dan air susu ibu, tanda-tanda risiko, pentingnya pemeriksaan kehamilan dan imunisasi selanjutnya, persalinan oleh tenaga terlatih, KB setelah melahirkan serta pentingnya kunjungan pemeriksaan kehamilan ulang.

Tujuan Antenatal Care

• Memantau kemajuan kehamilan untuk memastikan kesehatan ibu dan tumbuh kembang janin.

• Meningkatkan dan mempertahankan kesehatan fisik, maternal dan sosial ibu dan bayi.

• Mengenal secara dini adanya komplikasi yang mungkin terjadi selama hamil, termasuk riwayat penyakit secara umum, kebidanan dan pembedahan.

• Mempersiapkan persalinan cukup bulan, melahirkan dengan selamat ibu maupun bayinya dengan trauma seminimal mungkin.

• Mempersiapkan ibu agar masa nifas berjalan normal dan pemberian ASI Eksklusif.

• Mempersiapkan peran ibu dan keluarga dalam menerima kelahiran bayi agar dapat tumbuh kembang secara normal.

• Menurunkan angka kesakitan dan kematian ibu dan perinatal.

Perkembangan janin normalMinggu Organ

6 Pembentukan hidung, dagu, palatum, dan tonjolan paru. Jari-jari telah berbentuk, namun masih tergenggam. Jantung telah terbentuk penuh.

7 Mata tampak pada muka. Pembentukan alis dan lidah

8 Mirip bentuk manusia, mulai pembentukan genitalia eksterna. Sirkulasi melalui tali pusat dimulai. Tulang mulai terbentuk.

9 Kepala meliputi separruh besar janin, terbentuk muka janin, kelopak mata terbentuk namun tak akan membuka sampai 28 minggu.

13-16 Janin berukuran 15 cm. ini merupakan awal dari trimester ke-2. Kulit janin masih transparan, telah mulai tumbuh rambut lanugo (rambut janin). Janin berggerak aktif, yaitu menghisap dan menelan air ketuban. Telah terbentuk mekonium (faeces) dalam usus. Jantung berdenyut 120-150/menit

Minggu Organ

17-24 Komponen mata terbentuk penuh, juga sidik jari. Seluruh tubuh diliputi oleh verniks serosa (lemak). Janin mempunyai reflex.

25-28 Saat ini disebut permulaan trimester ke-3, dimana terdapat perkembangan otak yang cepat. System saraf mengendalikan gerakan dari fungsi tubuh, mata sudah membuka. Kelangsunagn hidup pada periode ini sangat sulit bila lahir.

29-32 Bila bayi dilahirkan, ada kemungkinan untyuk hidup (50-70%). Tulang telah terbentuk sempurna, gerakan nafas telah regular, suhu relative stabil.

33-36 Bedat janin 1500-2500g. bulu kulit janin (lanugo) mulai berkurang, pada saat 35 minggu paru telah matur. Janin akan dapat hipup tanpa kesulitan.

38-40 Sejak 38 minggu kehamilan disebut aterm, dimana bayi akan meliputi seluruh uterus. Air ketuban mulai berkurang, tetapi masih dalam batas normal.

2. She is 26 years old and this is her fifth pregnancy. She has four children, all spontaneous vaginal deliveries at term. Her fourth child is 18 months old and the delivery was complicated by a postpartum haemorrhage (PPH) requiring a 4 unit blood transfusion.

• Keterkaitan sering melahirkan dengan PPH serta keluhan pada kasus :

1.

2. PPH -> Anemia

3. She is reffered by midwife to doctor (public health centre) with possibility of breech presentation.

Mengapa dapat terjadi presentasi bokong?• Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap

ruangan didalam uterus.• Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air ketuban relative

lebih banyak, sehingga janin bergerak dengan leluasa.• Janin dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala, letak sungsang,

ataupun letak lintang. • Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air

ketuban relative berkurang.• Karena bokong dengan kedua tungkai yang terlipat lebih besar daripada

kepala, maka bokong dipaksa menempati ruang yang lebih luas di fundus uteri, sedangkan kepala berada dalam ruangan yang lebih kecil di segmen bawah uterus.

• Dengan demikian dapat dimengerti mengapa pada kehamilan belum cukup bulan, frekuensi letak sungsang lebih tinggi, sedangkan pada kehamilan cukup bulan, janin sebagian besar ditemukan dalam presentasi kepala.

Faktor-faktor lain yang memegang peranan dalam terjadinya letak sungsang:

•Multiparitas• Hamil kembar• Hidramnion• Hidrosefalus• Plasenta previa• Panggul sempit.

Dampak presentasi bokong

Resiko kehamilan presentasi bokong, yang akan beresiko tinggi pada morbiditas dan mortalitas ibu dan anak pada saat persalinan antara lain : • kematian perinatal• hipoksia dan trauma lahir pada perinatal• Prematuritas , dan kelainan kongenital( Sumber : Sarwono, h . edisi ke 4. Ilmu Kebidanan . Jakarta ) ( hal : 588 )

4. The mother complains of malaise and dizzy. Due to her economic condition, she admits that during her pregnancy she only eats some food that she can afford to buy. She feels generally tired and attributes this to caring for her four young children. She reports good fetal movements (more than 10 day).Etiologi dan mekanisme malaise & dizzy

Pemeriksaan Fisik

InterpretasiTinggi dan Berat Badan• Tinggi badan : 150 cm →Termasuk tinggi ideal untuk ibu hamil. ( Tg

ibu hamil ideal >145 cm)• Berat badan : 45 kg → Underweight.• BB yang underweight dapat beresiko pertumbuhan bayi akan

terhambat, ancaman kelahiran premature, dan cacat pada bayi.Kenaikan BB yang dianjurkan untuk :• Ibu underweight : 0,5kg/minggu.• Ibu normal : 0,4kg/minggu• Ibu obes : 0,3kg/minggu (untuk proporsi TB/BB ibu ini mengalami kekurangan nutrisi. Ditinjau dari tinggi badan cenderung pendek yang mudah berisiko mengalami distosia.)

Jenis Pemeriksaan Interpretasi Mekanisme

Palpebra konjungtiva pucat

Abnormal Kurangnya hemoglobin menyebabkan pasokan oksigen berkurang dijaringan. Pada konjungtiva, pucat disebabkan kurangnya asupan oksigen.

Bagian keras teraba dibagian kanan abdomen ibu

Abnormal Bagian keras adalah kepala, menunjukkan adanya presentasi bokong. Seharusnya bagian keras ada dibagian bawah.

Pemeriksaan LabJenis pemeriksaan Interpretasi Mekanisme

MCV= 68fL Menurun Defisiensi besi menyebabkan ukuran RBC menjadi kecil sehingga MCV menurun

MCHC =28 g/dL Menurun

Serum Iron : 32 Ug/dL Menurun Defisiensi besi menyebabkan level besi serum menurun

TIBC = 510 mg/dl Meningkat Level serum besi yang menurun menyebabkan kapasitas pengikatan besi menjadi meningkat

White Cell Count = 11.200/L

Meningkat

Tatalaksana• Untuk tatalaksana pada kasus ini adalah yang pertama adalah

memperbaiki status gizi dari ibu ini, kita dapat mengurangi anemianya dengan memberikan suplemen besi dengan dosis 100mg, lalu menyarankan untuk meminum beberapa suplemen gizi ataupun vitamin.

• Pada usia 34-36 minggu dapat dilakukan 3 tindakan untuk mengembalikan posisi janin kearah yg normal:

1. Knee on Chest (bersujud dengan kaki sejajar pinggul dan dada sejajar lutut) dimulai pada kehamilan 32-35 minggu. Lakukan 3 kali sehari selama 10-15 menit setiap kali, lakukan saat perut Anda kosong, dan bayi aktif, atau dapat menggunakan papan miring). menekuk lutut tetapi menjaga kaki datar di papan. Tenang, bernapas dalam-dalam, hindari ketegangan otot. Juga bisa dengan menggunakan bantal pada permukaan yang datar untuk menaikkan pinggul 12-18 inci di atas bahu. Gravitasi mendorong kepala bayi ke fundus, melipat, dan bayi kemudian dapat melakukan jungkir balik ke posisi vertex.

Versi luar• Versi luar efektivitasnya cukup terbukti yang biasa dilakukan pada

minggu ke 34-36• Bila dilakukan pada usia <34 minggu, kemungkinan berhasil lebih tinggi,

namun kemungkinan untuk kembalinya terjadi malposisi juga tinggi.• Versi luar adalah prosedur yang dilakukan dengan menggunakan

tekanan dan maneuver tertentu pada perut ibu untuk mengubah presentasi janin menjadi presentasi kepala.

• Komplikasi yang mungkin terjadi pada prosedur ini adalah bradikardia janin yang bersifat sementara, solucio plasenta, komplikasi pada tali pusat, perdarahan feto-meternal dengan kemungkinan sensitisasi, dan ketuban pecah dini.

• Tingkat keberhasilan 50-70% pada multipara. • Dari semua versi luar yang dilakukan 40% akan dapat dilahirkan vaginal.

Kita dapat mencegah terjadinya proses kelahiran presentasi bokong dengan beberapa cara, akan tetapi tidak bisa dengan manuver luar karena ibu ini pernah mengalami PPH. Lalu untuk proses persalinanya kami lebih menyarankan untuk melakukan sesar, karena morbiditasnya jauh lebih kecil dibandingkan lewat vaginal, walaupun sepertinya pada kasus ini memungkinkan untuk persalinan lewat vaginal. Untuk itu diperlukan edukasi yang baik untuk persiapan perlahiran sesar.

Prognosis

Dubia at bonam

SKDIPresentasi BokongTingkat kemampuan 2• Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik

dan pemeriksaan-pemeriksaan tambahan yang diminya oleh dokter (misalnya pemeriksaan laboratorium sederhana atau X-ray). Dokter mampu merujuk pasien secepatnya ke spesialis yang relevan dan mampu menindaklanjuti sesudahnya.

Anemia Defisiensi BesiTingkat Kemampuan 4• Dokter mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan

pemeriksaan fisik dan pemeriksaan-pemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya : pemeriksaan laboratorium sederhana atau X-ray). Dokter dapat memutuskan dan mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Kesimpulan

Seorang wanita (26 tahun) G5P4A0 menderta anemia defesiensi besi dengan kehamilan presentasi bokong.

Kerangka Konsep