BAB I

PENDAHULUAN

Kehamilan dan persalinan merupakan proses kehidupan yang berisiko bahkan pada

perempuan tanpa masalah kesehatan sebelumnya.1,2 Sekitar 40% wanita hamil mengalami

masalah kesehatan terkait kehamilannya dan 15% dari semua wanita hamil mengalami

komplikasi serius dari kehamilannya yang mengancam jiwa.2 Badan kesehatan dunia atau WHO

pada tahun 1995 memprediksikan sekitar 515.000 wanita di dunia mengalami kematian karena

komplikasi kehamilan dan persalinan.2 Salah satu penyebab kematian ibu tersebut adalah

karena komplikasi dari keadaan preeclampsia.3,4 Sembilan puluh lima persen (95%) kematian

tersebut terjadi di negara-negara berkembang karena kurangnya akses terhadap pelayanan

kesehatan yang bersifat live saving serta sumber daya terbatas yang ada di suatu wilayah .2,3

Angka kematian ibu di Indonesia hingga saat ini menduduki peringkat pertama diantara

negara-negara berkembang lainnya, berdasarkan data SDKI 2003 - 2005, Angka Kematian Ibu di

Indonesia untuk periode tahun 2000-2005, adalah sebesar 307 per 100.000 kelahiran hidup.5

Perdarahan masih menjadi penyumbang nomor satu (43%) sebagai penyebab kematian ibu di

Indonesia, namun preeklamsia/eklamsia menduduki peringkat kedua (21%), komplikasi abortus

(11%) dan infeksi (10%).2,6 Walaupun menduduki peringkat kedua, kematian akibat

komplikasi eklamsia/preeklamsia meningkat cukup tajam dalam kurun waktu 5 tahun terakhir.

Hal ini dikarenakan komplikasi yang dapat terjadi bila ibu mengalami preeklamsia/eklamsia

sangat berat, seperti perdarahan otak, edema cerebri, kebutaan, HELLP sindrom, DIC, edem

paru, gagal ginjal kronik dan IUGR.

Preeklamsia/eklamsia apabila diketahui dan disadari secara dini pada kehamilan,

dengan persiapan matang dan fasilitas operasi yang lengkap dapat diatasi dengan baik dan

dicegah resiko komplikasi sampai dengan kematian yang akan terjadi. Untuk ini, penting

diketahui faktor risiko, diagnosis yang tepat preeklamsia/eklamsia, serta tatalaksana dan

rencana terminasi kelahiran pada ibu, sehingga ibu dan bayi dapat selamat.

Tenaga medis mempunyai peranan penting dalam mencegah, mengantisipasi,

mendiagnosis dan menatalaksana preeklamsia/eklamsia. Karena itu, tenaga medis harus

mempunyai pengetahuan yang cukup tentang preeklamsia/eklamsia pada pasien yang dapat

menyababkan kerusakan multiorgan. Bila secara dini preeklamsia/eklamsia dapat didiagnosis

dan tatalaksana, kemungkinan resiko fatal dapat dihindari.

Pada makalah ini akan dibahas suatu kasus kematian maternal yang disebabkan oleh

gagal napas dan sirkulasi yang disebabkan oleh edema cerebri dd/ perdarahan intrakranial ec

eklamsia pada post sc ai HELLP sindrom. Yang bertujuan untuk menelaah perjalanan penyakit

pasien, mencari faktor-faktor yang menyebabkan kematian. Manfaat yang dapat diambil dari

penulisan makalah ini adalah diketahuinya faktor-faktor penyebab kematian dan

penatalaksanaan yang seharusnya dilakukan agar kasus-kasus serupa dapat tertatalaksana

dengan baik dikemudian hari.

BAB II

ILUSTRASI KASUS

DILENGKAPI

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

Preeklampsia Berat dengan Sindroma HELLP

Diagnosis Klinis dan Laboratoris Sindroma HELLP

Diagnosis sindroma HELLP adalah berdasarkan bukti laboratoris dari anemia hemolitik

mikroangiopatik, disfungsi hepar dan trombositopenia pada pasien yang diduga menderita

preeklampsia. Pada pasien dengan sindroma ini, apus darah tepi akan menunjukkan schistosit,

sel burr dan sel helmet, yang menggambarkan kerusakan eritrosit. Peningkatan laktat

dehidrogenase (LDH) dan penurunan haptoglobulin serum adalah marker awal yang sensitif dari

sindroma HELLP, yang terjadi sebelum peningkatan konsentrasi bilirubin serum indirek dan

penurunan hemoglobin. Penurunan haptoglobulin pada onset dini menggambarkan bahwa

hemolisis terjadi segera setelah onset proses penyakit ini. 9

Trombositopenia merupakan kelainan koagulasi paling awal dan utama yang muncul

pada seluruh penderita sindroma HELLP. Kelainan waktu protombin, waktu tromboplastin

parsial dan fibrinogen biasanya baru muncul pada akhir proses penyakit. Ketika hitung

trombosit mencapai atau hampir kurang dari 50.000/uL, tes seperti produk degadrasi fibrin dan

aktivitas antitrombin III dapat digunakan untuk mengantisipasi lebih awal adanya DIC yang

sedang berlangsung. 9

Disfungsi hepar ditunjukkan dengan variasi peningkatan konsentrasi SGOT, SGPT dan

LDH. Peningkatan bilirubin indirek biasanya minimal, kecuali pada pasien yang penyakitnya

sangat parah. Disfungsi renal, yang diukur dengan lamanya waktu diuresis setelah persalinan,

biasanya bervariasi tergantung tingkat keparahan penyakit, tetapi analisis yang cermat

mengenai disfungsi renal pada sindroma HELLP menunggu penelitian lebih lanjut. 9

Sindroma HELLP dapat muncul dengan fase awal yang lambat, diikuti dengan fase akhir

yang cepat atau sebagai ekspresi sekunder dari sepsis yang kompleks, cedera paru akut, gagal

ginjal atau penyakit sistem multiorgan dengan DIC. Karena diagnosis awal dibuat dengan

diagnosis tes laboratoris konfirmasi, maka diwajibkan kepada pada provider kesehatan untuk

membuat dugaan kelainan ini untuk membuat diagnosis yang tepat waktu dan memberikan

terapi yang optimal. 6

Meskipun sindroma HELLP dianggap sebagai varian atipik dari preeklampsia berat,

tingkat keparahannya ditunjukkan dengan parameter laboratoris dan bukan dengan parameter

klinis yang biasa yaitu tekanan darah dan proteinuria, yang reflektif terhadap tingkat keparahan

preeklampsia. Sejumlah kecil (10%) pasien dengan sindroma HELLP yang dirawat di Mississippi

tidak pernah menunjukkan peningkatan tekanan darah sistolik atau diastolik sampai 140/90

mmHg. Proteinuria juga tidak secara konsisten menunjukkan tingkat keparahan sindroma

HELLP. Tidak adanya hipertensi, khususnya pada awal perjalanan penyakit, dan tidak adanya

proteinuria untuk mengidentifikasi pasien sindroma HELLP, mengacaukan diagnosis awal dan

terapi dari penyakit yang mengancam jiwa ini. 10

Hitung trombosit maternal pada sebagian besar pasien dengan sindroma HELLP terus

menurun segera postpartum, dengan kecenderungan meningkat yang biasanya tampak pada

hari ke-3 dan mencapai > 100.000/uL pada hari ke-6, bahkan pada kasus yang paling berat

sekalipun tanpa terapi deksametason atau kortikosteroid dosis tinggi yang sebanding.

Kegagalan trombosit meningkat dalam 96 jam setelah persalinan menunjukkan kelainan yang

serius dan tidak terkompensasi dengan kemungkinan disfungsi multiorgan. Pada kasus yang

jarang ini, terapi dengan plasma exchange adalah manjur jika penyakit tidak responsif terhadap

persalinan dan terapi lain. 6

Klasifikasi Sindroma HELLP

Sistem klasifikasi sindroma HELLP yang dikembangkan di Mississippi berdasarkan

observasi hitung trombosit maternal terendah, yang merupakan indikator primer keparahan

penyakit. Sistem tiga kelas dirumuskan karena hitung trombosit maternal dan konsentrasi LDH

serum tampaknya adalah yang paling baik untuk menggambarkan keparahan proses penyakit

dan kecepatan penyembuhan dari sindroma HELLP. Kelas I memiliki trombosit terendah <

50.000/uL dengan anemia hemolitik mikroangiopatik dan perubahan enzim hepar. Kelas II >

50.000 tetapi < 100.000/uL dan kelas III > 100.000 tetapi < 150.000/ul. Pasien dengan sindroma

HELLP kelas I memiliki insidensi morbiditas dan mortalitas perinatal tertinggi dan penyembuhan

postpartum paling panjang. Peneliti dari Memphis mengusulkan sistem klasifikasi berdasarkan

ekspresi komplit dan parsial dari sindroma HELLP. Sindroma HELLP komplit, selain terdapat

anemia hemolitik mikroangiopatik pada pasien dengan preeklampsia berat, juga terdapat

trombosit < 100.000/uL, LDH > 600 IU/L dan SGOT > 70 IU/L. Sindroma HELLP parsial hanya

memiliki satu atau dua kelainan saja dari trombosit, LDH atau SGOT. 10

Spektrum Penyakit Klinis Sndroma HELLP

Sindroma HELLP menunjukkan spektrum penyakit yang luas, tetapi penyakit lain dapat

menyerupai sindroma ini. Sindroma yang melibatkan hepar ini memiliki banyak kesamaan

kelainan laboratoris dengan acute fally liver of pregnancy (AFLP) dan dapat memiliki manifestasi

proses penyakit yang sama. Pada awal penyakit, AFLP secara khas terdapat peningkatan

konsentrasi bilirubin direk dan terkonjugasi, jaundice, hipoglikemia dan PT/PTT yang

memanjang dengan trombositopenia ringan (100.000-150.000/uL). Kelainan koagulasi jauh

lebih parah daripada derajat trombositopenia dan sebanding dengan profil koagulasi pada

solusio plasenta. Sebaliknya, pada sindroma HELLP terdapat trombositopenia berat dengan

peningkatan LDH yang mendahului kelainan koagulasi yang signifikan, peningkatan bilirubin

atau hasil laboratoris lain tentang disfungsi hepar. Preeklampsia dapat terjadi bersamaan

dengan AFLP, dan hipoglikemia berat pernah dilaporkan terjadi bersamaan dengan sindroma

HELLP. 6

Imitator lain dari sindroma HELLP termasuk thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP)

dan hemolytic uremic syndrome (HUS). Pasien dengan TTP dapat menunjukkan fitur

karakteristik sindroma HELLP yang meliputi anemia hemolitik mikroangiopatik, proteinuria,

peningkatan LDH dan mungkin gangguan ginjal, tetapi biasanya tidak menunjukkan disfungsi

hepar (peningkatan transaminase) dan hipertensi. Eksaserbasi TTP dapat terjadi sebelum,

selama dan sesudah kehamilan dan dapat menetap untuk waktu yang lama. Angka mortalitas

dapat melebihi 50% dan dapat dikurangi dengan terapi plasma exchange. Pada HUS juga

terdapat hemolisis mikroangiopatik, hipertensi, proteinuria dan gagal ginjal. Berbeda dengan

sindroma HELLP, konsentrasi kretainin serum bisanya jauh meningkat dibandingkan dengan

atau tidak adanya bukti disfungsi hepar. HUS juga paling baik diterapi dengan plasma exchange.

Anemia hemolitik mikroangiopatik yang muncul tampaknya secara primer mempengaruhi

hepar pada sindroma HELLP, ginjal pada HUS dan sistem saraf pusat pada TTP. Pada akhir

perjalanan penyakit sindroma HELLP dengan komplikasi, ketiga penyakit ini; HELLP, HUS dan

TTP hampir tidak dapat dibedakan. 6

Manajemen sindroma HELLP

Manajemen yang berhasil pada kehamilan dengan komplikasi sindroma HELLP

membutuhkan pengenalan dini dan pemberian terapi yang tepat. Berdasarkan pengalaman

klinis di University of Mississippi Medical Center, terdapat 12 langkah pendekatan yang

disarankan untuk optimalisasi terapi pasien dengan sindroma HELLP, yaitu 6 :

1. Antisipasi dan membuat diagnosis

Hal ini mungkin paling sulit jika pasien tidak mengesankan preeklampsia, tetapi hanya

penyakit yang tidak spesifik. Sekali diduga sebagai sindroma HELLP, maka tes laboratorium yang

sesuai diindikasikan. Hasil laboratorium yang menunjukkan risiko morbiditas maternal adalah

LDH > 1400 IU/L, SGOT > 150 IU/L, SGPT > 100 IU/L dan asam urat > 7,8 mg/dL. Gejala klinis

yang signifikan terhadap peningkatan morbiditas ibu adalah mual, muntah dan/atau nyeri

epigastrium.

2. Menilai kondisi maternal

Penilaian laboratoris inisial terhadap pasien dengan preeklampsia atau diduga sindroma

HELLP adalah darah perifer lengkap untuk mengevaluasi hitung trombosit. Diferensial dari

trombositopenia dalam kehamilan termasuk nilai rendah palsu akibat penggumpalan pada

sistem penghitungan otomatis, trombositopenia gestasional (SGOT dan SGPT < 40 IU/L dan LDH

< 600 IU/L), ITP, lupus, medikasi, konsumsi kokain akut, defisiensi folat berat, infeksi HIV dan

sepsis. Skrining laboratoris dasar untuk pasien yang diduga sindroma HELLP meliputi darah

perifer lengkap, urinalisis, SGOT/SGPT, kreatinin serum, LDH, asam urat, bilirubin total dan

indirek. Penilaian serial trombosit, LDH dan enzim hepar biasanya setiap 12-24 jam atau lebih

sering jika secara klinis diindikasikan.

3. Menilai kondisi janin

Sindroma HELLP adalah varian atipik preeklampsia berat, sehingga terapi definitif adalah

persalinan dan pelepasan villi chorialis dan faktor sitotoksik yang diproduksinya. Waktu

terminasi tergantung beberapa faktor, termasuk tingkat keparahan kondisi maternal, kondisi

janin, cadangan plasenta dan usia kehamilan. Kehamilan > 34 minggu dan sindroma HELLP kelas

I harus berlangsung dalam 24 jam baik pervaginam maupun perabdominam. Pada kehamilan

antara 24-34 minggu yang berisiko persalinan preterm direkomendasikan pemberian

kortikosteroid untuk meningkatkan maturitas paru janin, bahkan jika persalinan tidak mungkin

ditunda selama 24-48 jam. Alasan kedua pemberian kortikosteroid adalah adanya perbaikan

yang temporer dan variabel pada proses sindroma HELLP sebagai keuntungan bagi ibu, yaitu

trombosit stabil atau meningkat, sedangakan LDH, SGOT dan SGPT stabil atau menurun.

Pemberian kortikosteroid adalah 10 mg setiap 12 jam hingga persalinan, dan dilanjutkan

postpartum untuk mencegah fenomena rebound.

4. Mengontrol tekanan darah

Tujuan manajemen tekanan darah adalah mengurangi tekanan darah untuk mencegah

komplikasi maternal dan risiko solusio plasenta, sementara masih mempertahankan perfusi

plasenta yang adekuat. Pada keadaan hipertensi akut, obat yang disarankan adalah hidralazin,

labetalol dan natrium nitroprussid. Antihipertensi postpartum yang ideal adalah nifedipin,

dengan keuntungan ganda : kontrol tekanan darah yang baik, peningkatan diuresis, normalisasi

yang cepat trombosit postpartum dan tidak ada efek samping yang mengkhawatirkan.

5. Mencegah kejang dengan magnesium sulfat

Kejang eklamptik sering mendahului atau mengikuti sindroma HELLP. Oleh karena itu

direkomendasikan pemberian magnesium sulfat 4-6 g iv bolus diikuti infus konstan 1,5-4 g/jam.

Infus dilanjutkan sampai 48 jam atau lebih postpartum hingga perbaikan dari sindroma HELLP

tampak. Keuntungan sekunder magnesium sulfat adalah kemampuannya merelaksasi

pembuluh darah sentral dan perifer, dengan konsekuensi berkurangnya penggumpalan

trombosit.

6. Manajemen cairan dan elektrolit

Kombinasi vasospasme dan cedera endotelial pada pasien dengan sindroma HELLP

mempersempit batas kelebihan dan defisiensi intravaskuler yang diperbolehkan. Regimen

cairan yang direkomendasikan adalah bergantian dekstrosa 5%, setengah normal salin dan

ringer laktat 5% dengan kecepatan 100 cc/jam untuk mempertahankan urine output paling

sedikit 20 cc/jam (lebih disukai 30-40 cc/jam). Intake cairan total harus dibatasi 150 cc/jam.

Elektrolit dievaluasi dan penyesuaian dibuat harian jika perlu. Terlalu sedikit cairan dapat

menurunkan volume intravaskuler yang sudah mengalami vasokonstriksi dan menyebabkan

cedera ginjal, sedangkan terlalu banyak cairan dapat melampaui kompensasi vaskuler dan

menimbulkan cedera paru dengan edema pulmoner kardiogenik dan kelebihan cairan lain yang

mungkin seperti ascites, dengan akibat sampingan yang multipel.

Pada pasien tanpa preeklampsia, status cairan dapat dipandu dengan central venous

pressure (CVP). Karena CVP tidak selalu reflektif akan fungsi ventrikel kiri, metode ini tidak

dapat digunakan untuk manajemen cairan pada pasien dengan sindroma HELLP. Monitoring

status darah/cairan yang dapat dipercaya dapat dipenuhi dengan menggunakan pulmonary

capillary wedge pressure (PCWP). Kehamilan lain dengan komplikasi preeklampsia yang

membutuhkan alat ini adalah pasien dengan edema pulmoner resisten dan pasien dengan gagal

multiorgan.

7. Penggunaan hemoterapi yang bijaksana

Perdarahan spontan dapat terjadi pada tempat infus dan insisi bedah pada pasien

dengan sindroma HELLP ketika trombosit kurang dari 50.000/uL. Transfusi trombosit

direkomendasikan jika pasien dengan preeklampsia berat menjalani persalinan perabdominam

dengan trombosit < 50.000/uL. Pasien dengan sindroma HELLP ditransfusi jika menjalani

persalinan perabdominam dengan trombosit < 40.000/uL dan jika menjalani persalinan

pervaginam dengan trombosit < 20.000/uL. Setelah persalinan, transfusi trombosit

dipertimbangkan untuk 24 jam postpartum, untuk mempertahankan di atas 50.000/uL

(perabdominam) dan di atas 20.000/uL (pervaginam) untuk mencegah formasi hematoma.

8. Manajemen persalinan

Terapi rumah sakit terkini di Amerika Serikat terhadap pasien dengan sindroma HELLP

meliputi penilaian yang cermat mengenai status maternal dan fetal, dengan persalinan yang

dilangsungkan segera setelah itu. Karena perjalanan penyakit ini dengan cepat memburuk pada

fase akselerasi, waktu adalah penting, termasuk kemungkinan apakah persalinan pervaginam

dapat dicapai pada waktu yang tepat demi manfaat ibu dan janin. Penggunaan deksametason

kekuatan ganda (10 mg iv setiap 12 jam) segera setelah diagnosis sindroma HELLP dibuat pada

kehamilan yang sangat preterm mempunyai 2 fungsi, yaitu meningkatkan maturitas paru janin

meskipun persalinan terjadi kurang dari 24-48 jam dan perbaikan proses penyakit maternal

untuk tindakan pematangan serviks yang lebih agresif dan lebih lama serta induksi persalinan

pada pasien-pasien yang diindikasikan.

Jika persalinan perabdominam yang dilakukan, insisi kulit vertikal lebih dipilih daripada

insisi Pfannenstiel karena berhubungan dengan disrupsi kulit yang lebih sedikit, termasuk

pemisahan luka dan infeksi. Insisi vertikal uterus segmen bawah digunakan untuk segmen

bawah yang belum terbentuk (biasanya < 32 minggu) dan malpresentasi. Plasenta spontan lebih

baik daripada ekstraksi manual pada SC, dihubungkan dengan minimalisasi kehilangan darah. In

situ lebih baik daripada eksteriorisasi saat repair uterus, dihubungkan dengan minimalisasi

trauma uterus dan adnexa. Peritoneum vesikouterina tidak perlu ditutup. Antibiotika diberikan

selama 24-48 jam jika dilakukan trasfusi karena morbiditas infeksi yang tinggi.

9. Optimalisai perawatan perinatal

Risiko primer janin pada kehamilan dengan sindroma HELLP adalah prematuritas.

Outcome perinatal pada bayi preterm yang lahir dari ibu dengan sindroma HELLP sama dengan

outcome pada pasien preeklampsia-eklampsia tanpa sindroma tersebut dengan usia kehamilan

yang sama. Karena adanya hubungan antara trombositopenia ibu dan risiko perdarahan

intraventrikuler pada bayi, penilaian rutin awal terhadap trombosit neonatus direkomendasikan

pada bayi baru lahir dari ibu penderita sindroma HELLP.

10. Perawatan intensif postpartum

Sindroma HELLP dapat bermanifestasi pertama kali pada masa postpartum.

Direkomendasikan untuk merawat pasien preeklampsia berat dengan sindroma HELLP di ruang

pemulihan obstetri yang berfungsi sebagai unit perawatan intensif intermediate hingga (1)

trombosit menunjukkan kecenderungan meningkat dan penurunan konsisten LDH, (2) diuresis >

100 cc/jam selama 2 jam berturut-turut tanpa bolus cairan atau penggunaan diuretika, (3)

tekanan darah terkontrol, dengan kisaran sistolik 150 mmHg dan diastolik < 100 mmHg, dan (4)

tampak perbaikan klinis dan tidak ada komplikasi yang signifikan.

Kortikosteroid postpartum diberikan sebagai deksametason 10 mg iv setiap 12 jam

untuk 2 dosis, kemudian 5 mg iv setiap 12 jam untuk 2 dosis, yang menghasilkan resolusi cepat

sindroma HELLP, yang diukur dengan peningkatan urin output dan trombosit dan penurunan

mean arterial pressure, LDH dan SGOT.

11. Tetap waspada terhadap terjadinya gagal sistem multiorgan

Pasien dengan volume darah yang berkurang yang kehilangan sejumlah darah secara

signifikan, meningkatkan risiko gagal ginjal akut, cedera paru akut, dan sindroma distres

pernafasan. Pengembalian volume intravaskuler yang cepat dan tepat waktu dengan darah dan

produk darah adalah penting untuk mencegah kerusakan glomerular dan alveolar. Pada pasien

dengan penyakit sistem multiorgan, plasma exchange menjadi pertimbangan untuk

memfasilitasi resolusi proses penyakit ini.

12. Konseling mengenai kehamilan yang akan datang

Pertanyaan pasien tentang risiko rekurensi sindroma HELLP pada kehamilan yang akan

datang dapat menggunakan data penelitian di Mississippi, dimana 75% adalah ras kulit hitam,

dengan rekurensi preeklampsia-eklampsia dari berbagai tipe sebesar 42-43%, dan risiko

rekurensi sindroma HELLP berkisar antara 19-27%.