BAB IPENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Trombosis adalah terbentuknya masa dari unsur darah didalam pembuluh darah vena atau arteri pada makluk hidup. Trombosis merupakan istilah yang umum dipakai untuk sumbatan pembuluh darah, baik arteri maupun vena. Trombosis hemostatis yang bersifat self-limited dan terlokalisir untuk mencegah hilangnya darah yang berlebihan merupakan respon normal tubuh terhadap trauma akut vaskuler, sedangkan trombosis patologis seperti trombosis vena dalam (TVD), emboli paru, trombosis arteri koroner yang menimbulkan infark miokard, dan oklusi trombotik pada serebro vaskular merupakan respon tubuh yang tidak diharapkan terhadap gangguan akut dan kronik pada pembuluh darah dan darah. Ahli bedah vaskular berperan untuk mengeluarkan trombus yang sudah terbentuk yaitu dengan melakukan trombektomi.Konsep trombosis pertama kali diperkenalkan oleh Virchow pada tahun 1856 dengan diajukamya uraian patofisiologi yang terkenal sebagai Triad of Virchow, yaitu terdiri dari abnormalitas dinding pembuluh darah, perubahan komposisi darah, dan gangguan aliran darah. Ketiganya merupakan faktor-faktor yang memegang peranan penting dalam patofisiologi trombosis. Dikenal dua macam trombosis, yaitu trombosis arteri dan trombosis vena Etiologi trombosis adalah kompleks dan bersifat multifaktorial. Meskipun ada perbedaan antara trombosis vena dan trombosis arteri, pada beberapa hal terdapat keadaan yang saling tumpang tindih. Trombosis dapat mengakibatkan efek lokal adan efek jauh. Efek lokal tergantung dari lokasi dan derajat sumbatan yang terjadi pada pembuluh darah, sedangkan efek jauh berupa gejal-gejala akibat fenomena tromboemboli. Trombosis pada vena besar akan memberikan gejala edema pada ekstremitas yang bersangkutan. Terlepasnya trombus akn menjadi emboli dan mengakibatkan obstruksi dalam sistem arteri, seperti yang terjadi pada emboli paru, otak dan lain-lain.B. TUJUAN

Secara umum, pembuatan makalah ini bertujuan untuk memberikan informasi sebanyak mungkin mengenai penyakit deep vein thrombosis. Hal tersebut perlu dilakukan mengingat bertambah banyaknya prevalensi pasien yang mengidap penyakit deep vein thrombosis. Di samping itu, secara khusus, pembuatan makalah ini berguna untuk calon perawat maupun perawat untuk menegakkan diagnosa dan pelaksanaan asuhan keperawatan kepada pasien dengan penyakit deep vein thrombosis.

C. RUMUSAN MASALAH

Secara garis besar, masalah yang diungkapkan dalam makalah ini dapat dirumuskan sebagai berikut :1. Apa yang dimaksud dengan penyakit deep vein thrombosis?2. Mengapa penyakit deep vein thrombosis dapat terjadi?3. Bagaimana seseorang dapat mengidap penyakit deep vein thrombosis?4. Bagaimana penatalaksanaan pasien dengan penyakit deep vein thrombosis?5. Apa yang seharusnya dilakukan seorang perawat terhadap pasien dengan penyakit deep vein thrombosis?

D. BATASAN MASALAH

Batasan masalah atau ruang lingkup pembahasan makalah ini mencakup :1. Pengertian Penyakit deep vein thrombosis 2. Penyebab atau Faktor Resiko Penyakit deep vein thrombosis3. Tanda dan Gejala Penyakit deep vein thrombosis4. Patofisiologi Penyakit deep vein thrombosis5. Penatalaksanaan Penyakit deep vein thrombosis6. Asuhan Keperawatan Penyakit deep vein thrombosis

BAB IIPEMBAHASAN

A. PENGERTIAN PENYAKIT DEEP VEIN THROMBOSIS

Arteri-arteri mempunyai otot-otot yang tipis didalam dinding-dinding mereka supaya mampu untuk menahan tekanan darah yang dipompa jantung keseluruh tubuh. Vena-vena tidak mempunyai lapisan otot yang signifikan, dan disana tidak ada darah yang dipompa balik ke jantung kecuali fisiologi. Darah kembali ke jantung karena otot-otot tubuh yang besar menekan/memeras vena-vena ketika mereka berkontraksi dalam aktivitas normal dari gerakan tubuh. Aktivitas-aktivitas normal dari gerakan tubuh mengembalikan darah ke jantung. Ada dua tipe dari vena-vena di kaki; vena-vena superficial (dekat permukaan) dan vena-vena deep (yang dalam). Vena-vena superficial terletak tepat dibawah kulit dan dapat terlihat dengan mudah pada permukaan. Vena-vena deep, seperti yang disiratkan namanya, berlokasi dalam didalam otot-otot dari kaki. Darah mengalir dari vena-vena superficial kedalam sistim vena dalam melalui vena-vena perforator yang kecil. Vena-vena superficial dan perforator mempunyai klep-klep (katup-katup) satu arah didalam mereka yang mengizinkan darah mengalir hanya dari arah jantung ketika vena-vena ditekan. Bekuan darah (thrombus) dalam sistim vena dalam dari kaki adalah sebenarnya tidak berbahaya. Situasi menjadi mengancam nyawa ketika sepotong dari bekuan darah terlepas (embolus, pleural=emboli), berjalan ke arah muara melalui jantung kedalam sistim peredaran paru, dan menyangkut dalam paru. Diagnosis dan perawatan dari deep venous thrombosis (DVT) dimaksudkan untuk mencegah pulmonary embolism.

Bekuan-bekuan dalam vena-vena superficial tidak memaparkan bahaya yang menyebabkan pulmonary emboli karena klep-klep vena perforator bekerja sebagai saringan untuk mencegah bekuan-bekuan memasuki sistim vena dalam. Mereka biasanya tidak berisiko menyebabkan pulmonary embolism. B. PENYEBAB ATAU FAKTOR RESIKO PENYAKIT DEEP VEIN THROMBOSIS

Darah dimaksudkan untuk mengalir; jika ia menjadi mandek ada potensi untuknya untuk membeku/menggumpal. Darah dalam vena-vena secara terus menerus membentuk bekuan-bekuan yang mikroskopik yang secara rutin diuraikan oleh tubuh.

Jika keseimbangan dari pembentukan bekuan dan pemecahan dirubah, pembekuan/penggumpalan yang signifikan dapat terjadi. Thrombus dapat terbentuk jika satu, atau kombinasi dari situasi-situasi berikut hadir: 1. Imobilitas (Keadaan Tak Bergerak) Perjalanan dan duduk yang berkepanjangan, seperti penerbangan-penerbangan pesawat yang panjang ("economy class syndrome"), mobil, atau perjalanan kereta api Opname rumah sakit Operasi Trauma pada kaki bagian bawah dengan atau tanpa operasi atau gips Kehamilan, termasuk 6-8 minggu setelah partum Kegemukan 2. Hypercoagulability (Pembekuan darah lebih cepat daripada biasanya) Obat-obat (contohnya, pil-pil pengontrol kelahiran, estrogen) Merokok Kecenderungan genetik Polycythemia (jumlah yang meningkat dari sel-sel darah merah) Kanker 3. Trauma pada vena Patah tulang kaki Kaki yang memar Komplikasi dari prosedur yang invasif dari vena

C. TANDA DAN GEJALA PENYAKIT DEEP VEIN THROMBOSIS

Sekitar 50% penderita tidak menunjukkan gejala sama sekali. Jika trombosis menyebabkan peradangan hebat dan penyumbatan aliran darah, otot betis akan membengkak dan bisa timbul rasa nyeri, nyeri tumpul jika disentuh dan teraba hangat. Pergelangan kaki, kaki atau paha juga bisa membengkak, tergantung kepada vena mana yang terkena.Beberapa trombus mengalami penyembuhan dan berubah menjadi jaringan parut, yang bisa merusak katup dalam vena. Sebagai akibatnya terjadi pengumpulan cairan (edema) yang menyebabkan pembengkakan pada pergelangan kaki. Jika penyumbatannya tinggi, edema bisa menjalar ke tungkai dan bahkan sampai ke paha. Pagi sampai sore hari edema akan memburuk karena efek dari gaya gravitasi ketika duduk atau berdiri. Sepanjang malam edema akan menghilang karena jika kaki berada dalam posisi mendatar, maka pengosongan vena akan berlangsung dengan baik.Gejala lanjut dari trombosis adalah pewarnaan coklat pada kulit, biasanya diatas pergelangan kaki. Hal ini disebabkan oleh keluarnya sel darah merah dari vena yang teregang ke dalam kulit. Kulit yang berubah warnanya ini sangat peka, cedera ringanpun (misalnya garukan atau benturan), bisa merobek kulit dan menyebabkan timbulnya luka terbuka (ulkus, borok).Trombosis vena dalam merupakan keadaan darurat yang harus secepat mungkin didiagnosis dan diobati, karena sering menyebabkan terlepasnya trombus ke paru dan jantung. Tanda dan gejala klinis yang sering ditemukan berupa :- Pembengkakan disertai rasa nyeri pada daerah yang bersangkutan, biasanya pada ekstremitas bawah. Rasa nyeri ini bertambah bila dipakai berjalan dan tidak berkurang dengan istirahat.- Kadang nyeri dapat timbul ketika tungkai dikeataskan atau ditekuk.- Daerah yang terkena berwarna kemerahan dan nyeri tekan- Dapat dijumpai demam dan takikardi walaupun tidak selalu

1. Superficial thrombophlebitis Bekuan-bekuan darah pada sistim vena superficial paling sering terjadi disebabkan oleh trauma (luka) pada vena yang menyebabkan terbentuknya bekuan darah kecil. Peradangan dari vena dan kulit sekelilingnya menyebabkan gejala dari segala tipe peradangan yang lain: kemerahan, kehangatan, kepekaan, dan pembengkakan. Sering vena yang terpengaruh dapat dirasakan sebagai tali menebal yang kokoh. Mungkin ada peradangan yang menyertai sepanjang bagian dari vena. Meskipun ada peradangan, tidak ada infeksi. Varicosities dapat memberi kecenderungan pada superficial thrombophlebitis. Ketika klep-klep dari vena-vena yang lebih besar pada sistim superficial gagal (vena-vena saphenous yang lebih besar dan lebih berkurang), darah dapat mengalir balik dan menyebabkan vena-vena untuk membengkak dan menjadi menyimpang atau berliku-liku. Klep-klep gagal ketika vena-vena kehilangan kelenturan dan peregangannya. Ini dapat disebabkan oleh umur, berdiri yang berkepanjangan, kegemukan, kehamilan, dan faktor-faktor genetik. 2. Deep Venous Thrombosis Gejala-gejala dari deep vein thrombosis berhubungan dengan rintangan dari darah yang kembali ke jantung dan menyebabkan aliran balik pada kaki. Secara klasik, gejala-gejala termasuk: nyeri, bengkak, kehangatan, dan kemerahan. Tidak semua dari gejala-gejala ini harus terjadi; satu, seluruh, atau tidak ada mungkin hadir dengan deep vein thrombosis. Gejala-gejala mungkin meniru infeksi atau cellulitis dari kaki. Menurut sejarah, dokter-dokter akan mencoba menimbulkan sepasang penemuan-penemuan klinik untuk membuat diagnosis. Dorsiflexion dari kaki (menarik jari-jari kaki menuju ke hidung, atau Homans' sign) dan Pratt's sign (memencet betis untuk menghasilkan nyeri), telah ditemukan tidak efektif dalam membuat diagnosis. D. PATOFISIOLOGI PENYAKIT DEEP VEIN THROMBOSIS

Trombosis vena terjadi akibat aliran darah menjadi lambat atau terjadinyastatis aliran darah, sedangkan kelainan endotel pembuluh darah jarang merupakanfaktor penyebab. Trombus vena sebagian besar terdiri dari fibrin dan eritrosit danhanya mengandung sedikit masa trombosit. Pada umumnya menyerupai reaksibekuan darah dalam tabung.Faktor-faktor penyebab pada trombosis vena dikenal dengan virchow triad (tigaserangkai Virchow) yaitu :

1. Perubahan dinding pembuluh darahPembuluh darah yang dilapisi oleh semacam lapisan khusus dari sel yang disebut sel endotel. Ini adalah semacam sel yang memiliki sifat khusus, mencegah pembekuan darah normal di atasnya. Apapun yang merusak sel endotel, dapat menyebabkan darah menggumpal pada lapisan pembuluh darah di bawah sel endotel. Dinding pembuluh juga dapat berubah dengan memiliki bekas luka di atasnya seperti memiliki bekas trombosis vena sebelumnya - atau tonjolan dan narrowings dari dinding pembuluh darah seperti pada varises.2. Perubahan aliran darah Manusia, seperti semua binatang, benar-benar melakukan pergerakan yang cukup aktif. Sayangnya dengan kehidupan modern, ada banyak contoh di mana mereka melakukan pergerakan yang kurang aktif dari yang mereka harus lakukan. Ini mungkin merupakan alasan mengapa seseorang tidak dapat menghindarinya, seperti sakit atau patah kaki, cara hidup seseorang seperti duduk untuk waktu yang lama di depan komputer atau televisi, perjalanan di mobil, pelatihan atau pesawat. Dengan mengurangi aktivitas kaki, pompa infus dan otot sehingga aliran darah menjadi sangat lamban dalam vena dalam. Penyebab lain perubahan dalam aliran darah adalah bila terjadi perubahan diameter atau panjang pembuluh darah - seperti yang ditemukan pada varises. Darah mengalir lancar pada pembuluh darah yang lurus dan sempit, varises dengan tonjolan narrowings dapat mengakibatkan terjadinya perubahan pada aliran darah dan dapat memungkinkan terjadinya pembekuan darah.3. Perubahan komposisi darah Penyebab paling umum perubahan komposisi darah adalah dehidrasi. Hal ini sering terjadi karena orang meminum alkohol atau meminuman minuman dengan kandungan kafein di dalamnya seperti teh, kopi atau minuman ringan. Sayangnya alkohol dan kafein bertindak sebagai diuretik, yang berarti bahwa meskipun fluida sedang diambil dalam, lebih banyak dikeluarkan dalam bentuk urin. Oleh karena itu darah menjadi lebih terkonsentrasi dan lebih mungkin untuk membeku. Wanita yang menggunakan kontrasepsi estrogen baik dalam bentuk pil kontrasepsi oral atau sebagai HRT, juga mengubah komposisi darah dengan cara yang membuat trombosis lebih mungkin terjadi. Orang dengan lemak darah tinggi (hyperlipidaemia) juga lebih mungkin untuk mendapatkan bekuan karena komposisi darah yang abnormal. Stasis vena dapat terjadi sebagai akibat dari apa pun yang memperlambat atau menghambat aliran darah vena. Hal ini menyebabkan peningkatan viskositas dan pembentukan microthrombi, yang tidak hanyut oleh pergerakan fluida, sedangkan thrombus yang terbentuk kemudian dapat tumbuh dan merambat. Endotel (intimal) kerusakan di pembuluh darah mungkin intrinsik atau sekunder terhadap trauma eksternal. Mungkin akibat dari cedera atau dilakukannya pembedahan. Hiperkoagulasi dapat terjadi karena ketidakseimbangan biokimia antara faktor yang beredar. Hal ini mungkin akibat dari peningkatan sirkulasi aktivasi faktor jaringan, dikombinasikan dengan penurunan sirkulasi plasma antithrombin dan fibrinolysins. Seiring waktu, perbaikan telah dibuat dalam deskripsi faktor-faktor dan kepentingan relatif mereka terhadap perkembangan trombosis vena. Asal trombosis vena sering multifaktorial, dengan komponen dari Virchow triad pentingnya asumsi variabel pada individual pasien, namun hasil akhirnya adalah interaksi awal trombus dengan endotelium. Interaksi ini merangsang produksi sitokin lokal dan memfasilitasi adhesi leukosit ke endotel, baik yang mempromosikan trombosis vena. Tergantung pada keseimbangan yang relatif antara koagulasi dan trombolisis yang diaktifkan, sehingga propagasi trombus terjadi.Penurunan kontraktilitas dinding pembuluh darah dan disfungsi katup vena memberikan kontribusi pada pengembangan insufisiensi vena kronis. Kenaikan tekanan vena menyebabkan berbagai gejala klinis seperti varises, edema tungkai bawah, dan ulserasi vena.Pasien dengan faktor risiko tinggi untuk menderita trombosis vena dalamyaitu apabila :- Riwayat trombosis, stroke- Paska tindakan bedah terutama bedah ortopedi- Imobilisasi lama terutama paska trauma/ penyakit berat- Luka bakar- Gagal jantung akut atau kronik- Penyakit keganasan baik tumor solid maupun keganasan hematologi- Infeksi baik jamur, bakteri maupun virus terutama yang disertai syok.- Penggunaan obat-obatan yang mengandung hormon esterogen- Kelainan darah bawaan atau didapat yang menjadi predisposisi untuk terjadinya trombosis.Keadaan ini dapat menyerang semua usia, tersering setelah usia 60 tahun,dan tidak terdapat perbedaan angka kejadian antara laki-laki dan perempuan.

E. PENATALAKSANAAN PENYAKIT DEEP VEIN THROMBOSIS

1. Terapi Nonfarmakologi Tinggikan posisi ekstremitas yang terkena untuk melancarkan aliran darah vena Kompres hangat untuk meningkatkan sirkulasi mikrovaskular Latihan lingkup gerak sendi (range of motion) seperti gerakan fleksi-ekstensi, menggengam, dan lain-lain. Tindakan ini akan meningkatkan aliran darah di vena-vena yang masih terbuka (patent) Pemakaian kaus kaki elastis (elastic stocking), alat ini dapat meningkatkan aliran darah vena.

2. Terapi FarmakologiPada thrombosis vena superficial hanya diperlukan istirahat, peninggian letak tungkai dan pemanasan local. Pengobatan yang lebih serius ditujukan pada thrombosis venadalam. Pada thrombosis vena dalam diperlukan terapi dengan antikoagulan sistemik seperti heparin dan warfarin.a) Terapi heparin Terapi heparin harus diberikan dengan loading dose dati 10.000 unit diikuti dengan infuse continuous yang awalnya berkecepatan 1.000 unit/jam. Dosis ini harus dapat mempertahankan Partial Thromboplastin Time (PTT) antara 1,5 dan 2 kontrol waktu. Manfaat setelah pemberian heparin ini adalah menjaga tingkat kesamaan dari antikoagulan dan memperkecil manisfestasi perdarahan. Pada pasien yang tidak dapat menerima terapi warfarin, heparin dapat diberikan 10.000 unit subkutan selam >12 jam untuk mempertahankan PTT 1,5 kontrol waktu, 6 jam setelah pemberian heparin.Heparin dapat membatasi pembentukan bekuan darah dan meningkatkan proses fibrinolisis. Heparin lebih unggul dibandingkan dengan antikoagulan oral tunggal sebagai terapi awal untuk DVT, karena antikoagulan oral dapat meningkatkan risiko tromboemboli disebabkan inaktivasi protein C dan protein S sebelum menghambat faktor pembekuan eksternal. Sasaran yang harus dicapai adalah activated PTT 1,5 sampai 2,5 kali lipat untuk mengurangi risiko rekurensi DVT, biasanya dapat dicapai dengan dosis heparin 30.000 U/hari atau >1250 U/jam. Metode yang sering dipakai adalah bolus intravena inisial diikuti dengan infus heparin kontinu. Selain itu metode pemberian subkutan dua kali sehari juga efektif. Pada tahun 1991 Cruikshank dkk mempublikasikan normogram standar untuk dosis heparin. Menurut protokol ini, pasien diberikan bolus inisial 5000 U UFH diikuti dengan 1280 U/jam UFH. Dosis heparin dititrasi menurut nilai aPTT selanjutnya. Pada penelitian Cruikshank tersebut nilai aPTT sasaran tercapai dalam 24 sampai 48 jam. Untuk sebagian besar pasien dengan DVT, heparin harus diberikan 5 hari dan tidak dihentikan sampai INR (internationalized normalized ratio) pada kisaran terapeutik 2 hari. Low molecular weight heparin (LMWH) juga efektif terhadap DVT, bila dibandingkan dengan UFH, maka LMWH lebih mempunyai keuntungan yaitu pemberian subkutan satu atau dua kali sehari dengan dosis yang sama dan tidak memerlukan pemantauan laboratorium. Keuntungan yang lain yaitu kemungkinan risiko perdarahan yang lebih sedikit dan dapat diberikan dengan sistem rawat jalan di rumah tanpa memerlukan pemberian intravena kontinu.Komplikasi termasuk perdarahan, osteopenia, reaksi hipersensitivitas, trombositopenia, dan thrombosis. Reaksi heparin dinetralisir/dihambat oleh pembeerian protamin sulfat IV; 1 mg protamin sulfat akan menetralisir sekitar 100 unit heparin.b) Terapi warfarin Warfarin adalah antikoagulan oral yang paling sering digunakan untuk tatalaksana jangka panjang DVT. Warfarin adalah antagonis vitamin K yang menghambat produksi faktor II, VII, IX dan X, protein C dan protein S. Efek warfarin dimonitor dengan pemeriksaan protrombin time (PT) dan diekspresikan sebagai internationalized normalized ratio (INR). Terapi warfarin harus dimulai segera setelah PTT berada pada level terapeutik, baiknya dalam 24 jam setelah inisiasi terapi heparin. Sasaran INR yang ingin dicapai adalah 2.0 sampai 3.0. Dosis inisial warfarin adalah 5 mg dan biasanya mencapai INR sasaran pada hari ke-4 terapi. Dosis warfarin selanjutnya harus diindividualisasi menurut nilai INR.Warfarin diberikan pada dosis 10 mg/hari sampai waktu protrombin memanhang. Kemudian dosis dapat diturunkan menjadi 5 mg/hari diberikan untuk memperhatikan waktu protrombin pada 1,2-1,5 kontrol waktu untuk trombrosis vena. Warfarin biasanya dilanjutkan penggunaanya selama 3 bulan, namun sebaliknya pada kasus yang tanpa komplikasi.Monitoring farmakologi obat sangat diperlukan pada pasien yang memakai warfarin, karena banyak obat-obat lain yang dapat mempengaruhinefek warfarin, baik yang menghambat maupun yang memperkuat seperti antibiotic, barbiturate, salisilat, rifampisin, kontrasepsi oral dll.Komplikasi berupa perdarahan harus diterapi dengan mengganti factor antikoagulan dengan fresh frozen plasma. Apabila antikoagulan masih harus digunakan setelah episode perdarahan berhenti, maka vitamin Ktidak boleh diberikan karena dapat membuat pasien refrakter terhadap warfarin dalam waktu yang lama.c) TrombolisisPengobatan dengan trombolisis, contohnya streptokinase, urokinase recombinant tissue activator (tPA) dapat dipertimbangkan pada pasien bila disertai emboli paru masif dan syok. Obat fibrinolisis mengurangi besarnya darah beku pada DVT kaki yang diperlihatkan dengan angiografi, yaitu 30-40% terjadilisis komplet dan 30% terjadi lisis parsial. Obat trombolisis diberikan langsung melalui kateter pada pasien dengan trombolisis iliofemoral masif. Beberapa penelitian melaporkan pada pasien yang mendapatkan obat trombolisis, angka kejadian sindrom pascatrombosis berkurang. Akan tetapi, saat ini pemberian obat trombolisis vena hanya dianjurkan pada trombolisis vena iliofemoral.d) Antiagregasi trombositUmumnya tidak diberikan pada DVT, kecuali ada indikasi. Seperti sindrom antifosfolipid (APS) dan sticky platelet syndrome. Aspirin dapat diberikan dengan dosis bervariasi mulai dari 80-320 mg.e) Trombektomi venaTrombektomi vena yang mengalami trombosis memberikan hasil yang baik bila dapat dilakukan segera sebelum lewat tiga hari dengan tujuan pertama untuk mengurangi gejala pascaflebitis, mempertahankan fungsi katup dan dengan demikian mencegah terjadinya komplikasi seperti ulkus stasis padatungkai bawah dan untuk mencegah emboli paru.Kadang trombektomi masih memberikan hasil yang baik,walaupun dilakukan setelah lewat 5 hari bahkan sampai 4 minggu apalagi bila trombosis yang terjadi segmental. Bila terjadi stenosis pada salah satu segmen vena dipertimbangkan untuk diatasi dengan balon dan bidai. Kontraindikasi trombektomi adalah pada pasien dengan tumor yang inoperable atau bila pemberian antikoagulan tidak dianjurkan.Indikasi yang tepat untuk melakukan trombektomi pada thrombosis vena adalah pada kasus phlegmasia cerulea dolens yaitu suatu kombinasi trombosis vena dalam dengan iskemi yang sangat nyeri, hilangnya pulsasi distal dan ekimosis. Trombektomi (dengan membuat fistula arteri-vena sementara) merupakan pilihan baik pula pada pasien dengan thrombosis vena ileofemoral kurang dari satu minggu. Tindakan ini bertujuan mencegah meluasnya trombosis serta terjadinya emboli dan rusaknya katup vena.Kontraindikasi relative adalah perdarahan susunan saraf pusat, metastasis tumor, pada pembedahan, hipertensi berat, perkarditis atau endokarditis dan perdarahan aktif atau kecenderungan untuk mengalami perdarahan. Kontraindikasi relative pada penggunaan antikoagulan jangka panjang adalah alkoholisme dan kehamilan trimester pertama karena warfarin bersifat teratogenik.

F. ASUHAN KEPERAWATAN PENYAKIT DEEP VEIN THROMBOSIS

1. Pengkajian1) Identitas pasienNama, umur, jenis kelamin, pekerjaan, pendidikan, status, suku bangsa, alamat, no register dan tanggal masuk.2) Keluhan utamaRasa nyeri (dapat timbul saat istirahat atau sedang beraktifitas), pembengkakan tungkai, kemerahan pada tempat yang terkena dan timbulnya luka/sores pada kaki.3) Riwayat penyakit sekarang Sejak kapan klien mengalami keluhan? Apa yang telah dilakukan untuk mengatasi keluhan tersebut?4) Riwayat penyakit dahulu Apakah klien sebelumnya pernah menderita penyakit yang sama? Apakah sembuh?5) Riwayat penyakit keluargaApakah keluarga pernah menderita pemyakit yang sama dengan klien?6) Pengkajian fisikTerbentuknya sumbatan aliran darah vena karena trombosis (bekuan darah) di dalam pembuluh darah vena terutama pada vena tungkai bawah yang ditandai dengan tungkai yang membengkak dan nyeri.2. Diagnosa dan Rencana KeperawatanNoDiagnosa KeperawatanNOCNIC

1.Hyperthermi(suhu tubuh naik diatas rentang normal)

Batasan Karakteristik :KejangKulit KemerahanPeningkatan suhu tubuh di atas rentang normalMenggigilTakikardiTakipneaHangat bila disentuh

Faktor yang berhubungan :HehydrasiProses Penyakit

Thermoregulasi(Keseimbangan antara produksi panas, perolehan panas, dan kehilangan panas tubuh)HidrasiCairan yang adekuat dalam kompartemen ekstra seluler dan intraseluler tubuh)Status Imun(Pertahanan alamiah dan yang dibutuhkan secara tepat terhadap antigen internal dan eksternal)

Fever Treatment( Managemen pasien dengan hyperpireksia disebabkan faktor-fkator nonenvironmetal)Pantau suhu secara teraturPantau IWLPantau warna kulit dan suhuPantau tekanan darah, nadi, dan respirasiPantau adanya penurunan kesadaranPantau adanya serangan panasPantau nilai leukosit, Hg, dan HctPantau intake dan outputPantau adanya abnormalitas elektrolitPantau adanya ketidakseimbangan asam basaPantau adanya aritmia jantungBerikan medikasi antipiretik, sesuai anjuranBerikan medikasi untuk mengobati penyebab demam, sesuai anjuranSelimuti pasien dengan selimut tipisBeri pasien seka air hangatDukung peningkatan intake cairan per oralBeri cairan IV, sesuai anjuranBeri kantong es yang dibungkus hnduk pada axila dan lipat pahaTingkatkan sirkulasi udara menggunakan kipas anginDorong klien melakukan oral hygienBeri medikadi yang tepat untuk mencegah atau mengontrol menggigilTemperature regulation( Pencapaian dan atau mempertahankan suhu tubuh dalam batasan normal)Pantau suhu tubuh setiap 2 jamPantau tekanan darah, nadi dan pernafasanPantau warna kulit dan suhu tubuhPantau dan catat adanya tanda dan gejala hypotermi atau hipertermiDukung asupan cairan dan makanan yang adekuatAjarkan klien cara untuk mencegah keletihan karena panasBarikan medikasi antipiretik, jika perlu

2Nyeri Akut Pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau gambaran sebagai bentuk dari kerusakan(International Association for the study of pain) ; Terjadi mendadak atau lamban dari berbagai intensitas ringan ke sedang dengan akhir yang dapat diatasi atau diperkirakan dan dalam durasi < 6 bulan)

Batasan Karakteristik :Perubahan Nafsu makanPerubahan tekanan darahPerubahan denyut nadiPerubahan respiratory RateLaporan KodeDiaporesisTingkah laku menarik diri Tingkah laku yang ekspresif ( cth : gelisah, menguap, menangis, cerewet)Muka topeng ( meringis, gerakan menarik, terlihat menggigit, dll)

Berhubungan dengan agen injuryKontrol Nyeri(Tindakan personal untuk mengendalian nyeri)Tingkat NyeriTingkat Nyeri yang diamati atau dilaporkan)Tanda-tanda Vital(Tingkatan dimana suhu, nadi, respirasi dan tekanan darah dalam batasan normal)

Pain Management(Peringanan nyeri batau mengurangiu nyeri ke level nyaman yang dapat diterima oleh pasien)Lakukan pengkajian lengkap pada nyeri termasuk lokasi, sifat, onset/durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau beratnya nyeri dan faktor pencetusnya.Kaji isyarat nonverbal ketidaknyamanan, khususnya pada mereka yang tidak dapat berkomunikasi dengan efektifPastikan pasien mendapatkan pengobatan analgesikGunakan strategi komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri dan sampaikan respon penerimaan pasien terhadap nyeriGali kepercayaan dan pengetahuan klien tentang nyeriSadari adanya pengaruh budaya dengan respon terhadap nyeriTentukan pengaruh pengalaman nyeri terhadap kualitas hidup klienGali faktor-faktor yang meningkatkan/memperburuk nyeriEvaluasi bersama klien dan tim kesehatan lain tentang keefektifan kontrol nyeri di masa laluBantu klien dan keluarga untuk mencari dan mnyediakan dukunganKontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeriKurangi faktor presipitasi nyeriKaji type dan dan sumber nyeri untuk menentukan intervensiAjarakan teknik non farmakologiBerikan analgetik untuk mengurangi nyeriAjarkan teknik dan prinsip manajemen nyeriEvaluasi keefektifan kontrol nyeriTingkatkan istirahat

Analgesic administration(Penggunaan agen farmakologi untuk menghilangkan atau mengurangi nyeri)Menentukan lokasi, sifat, kualitas, dan berat nyeri sebelum pengobatanPeriksa anjuran medis untuk obat, dosis dan frekuensi pemberianNilai kemampuan klien untuk ikut serta dan terlibat dalam pemilihan obat analgesik, dosis, dan rutePilih analgesik yang tepat, attau kombinasi analgesik saat lebih dari satu analgesik yang dianjurkanTentukan pilihan analgesik berdasarkan type dan berat nyeriPilih rute IV dari IM untuk suntikan analgesik yang teraturPantau tanda vital sebelum dan sesudah pemberian analgetik narkotikBentuk pengharapan positif berhubungan dengan keefektifan analgetik untuk mengoptimmalkan respon klienEvaluasi keefektifan obat analgesikCatat respon terhadap analgetik danadanya efek yand tidak diinginkan Evaluasi dan catat tingkat sedasi pada klien yang mendapat golongan opioid.

3Kurang Pengetahuan(Ketidakhadiran atau kurangnya informasi kognitif berhubungan dengan topik khusus)

Batasan Karakteristik :Tidak tepat saat mengikuti instruksiTingkah laku yang tidak sesuaiTingkkah laku melebih-lebihkanMengungkapkan masalah

Faktor yang berhubungan :Tidak akrab dengan sumber infosrmasiKurang paparan informasiPengetahuan : Proses PenyakitTingkat pemahaman proses penyakit dan pencegahan komplikasi)Pengetahuan : Perawatan Penyakit(Tingkat Pemahaman tentang penyakit berkaitan dengan Informasi yang dibutuhkan untuk memperoleh dan mempertahankan kesehatan optimal)Pengetahuan Resimen Pengobatan(Tingkat Pemahaman tentang resimen pengobatan khususPengetahuan : Prosedur Pengobatan(Tingkat pemahaman tentang prosedur yang dibutuhkan sebagai bagian dari resimen pengobatan)Proses Informasi

Pengetahuan : Medikasi(Tingkanpemahaman tentang penggunaan obat yang aman)Teaching : Prescribe Medication(menyiapkan pasien untuk melakukan pengobatan yang ditentukan dengan aman dan memantau efeknya)Anjurkan klien mengenali sifat-sifat khusus dari obat-obatannyaInformasikan ke pasien tentang obat generik dan nama dagangnya pada setiap obatAjarkan klien tujuan dan kerja setiap obatJelaskancara pemberi pelayanan kesehatan memilih obat yang tepatAjarkan pasien cara pemberian /aplikasi yang tepat Ulangi kembali pengetahuan klien tentang pengobatannyaPuji pengetahuan klien tentang pengobatannyaEvaluasi kemampuan klien untuk meminum obat sendiri.anjurkan klien melakukan tindakan yang dilakukan sebelum minum obat Informasikan pada klien konsekuensi jika putus obatAjarkan klien efek samping yang dimiliki setiap obatAjarkan pada klien cara mencegah dan menghilangkkan efek sampingnyaAjarkan klien tindakan tepat yang harus dilakukan bila ada efek sampingAjarkan kllien tanda dan gejala overdosis/dosis kurangAjarkan pada klien tentang kemungkinan adanya interaksi obat dengan makananAjarkan kepada klien cara menyimpan obat-obatnyaBantu klien menulis perkembangan jadual pengobatanSediakan klien informasi tertulis tentang tujuan, cara kerja, efek samping dan lain-lainnya- tentang pengobatannyaTeaching : Procedure/Treatment( Menyiapkan pasien untuk mengerti dan siap mental terhadap pengobatan dan tindakan yang ditetapkan)Informasikan ke klien/orang terdekat tentang kapan dan dimana tindakan/pengobatan akan dilakukanInformasikan ke klien/orang terdekat berapa lama tindakan/pengobatan akan dilakukan hingga akhirInformasikan ke klien/orang terdekat siapa yang akan melakukan tindakan/pengobatan tersebutKuatkan kembali kepercayaan klien saat melibatkan staf lainTentukan pengalaman masa lalu klien dan tingkat pengetahuan tentang tindakan/pengobatan yang akan dilakukanJelaskan tujuan dari tindakan/pengobatanGmbarkan kegiatan pengobatan/tindakan yang akan dilakukanJelaskan tindakan/pengobatan yang dilakukanAjarkan pada klien cara ikut serta dalam pengobatan/tindakan yang akan dilakukanPerkenalkan klien kepada staf yang akan terlibat dapa tindakan/pengobatanTentukan harapan pasien terhadap tindakan/pengobatan yang akan dilakukanPerbaiki harapan yang tidak realistik terhadap tindakan/pengobatan yang akan dilakukan.Diskusikan pengobatn alternatif lainnyaSediakan waktu untuk klien bertanya dan memperhatikanLibatkan keluarga/orang terdekat klien Teaching : Disease Process(Membantu klien memahami informasi berhubungan dengan proses penyakit)Nilai tingkat pengetahuan klien sekarang tetang psoses penyakit ()Jelaskan patofisiologi penyakit dan hubungannya dengan anatomi dan fisiologiReview pengetahuan klien tentang kondisinyaPuji pengetahuan klien tentang kondisinyaGambarkan tanda dan gejala umum tentang penyakit klienKaji apa yang telah dilakukan klien untuk mengatasi gejalaGambarkan proses penyakit klienKenali kemungkinan penyebabBerikan informasi tentang kondisi klienMengenali perubahan kondisi fisik untuk pasienBerikan ketenangan tentang kondisi pasienBerikan informasi kepada keluarga/orang terdekat tentang perkembangan klienBerikan informasi tentang pengukuran diagnostik yang tersediaDiskusikan perubahan gaya hidupyang dibutuhkan untuk mencegah komplikasi di masa depandan/atau mengendalikan proses penyakitDiskusi kan pilihan terapi dan tindakanDiskusikan alasan dibelakang managemen/terapi/tindakan yang dianjurkanDukung pasien untuk mendapatkan pilihan/mencari pendapat keduaGali sumber/dukungan yang tersediaAnjurkan klien pada tanda dan gejala apa harus melapor ke pemberi pelayanan kesehatanBerikan nomor telepon yang harus dihubungi bila terjadi komplikasiKuatkan kembali informasi yang telah diberikanoleh anggota tim kesehatan lainnya.

4Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan defisiensi pengetahuan tentang pemberat (gaya hidup kurang gerak,trauma)Status sirkulasi (tidak obstruksi, tidak mengalirnya darah secara langsung di tekanan yang disediakanmelalui jalur besar dari sistemik dan sirkulasi paru)Perfusi jaringan : jantung(adekuat dari aliran darah melalui vaskulari coronary untuk mempertahankan fungsi jantung)Tanda vital(suhu, nadi, respirasi, dan tekanan darah dalam keadaan rata-rata normal)Status cardiopulmonary(adekuat dari volume darah yang dikeluarkan dari ventrikel dan perubahan dari carbon dioksida dan oksigen di level alveoli)

Cardiac Preacautions(Pencegahan jantung)Aktivitas :Membatasi merokokMencegah penyebab situasi emosi yang intensiMencegah terlau panas atau dingin pada pasienMembatasi untuk berdebatMenyediakan makanan yang kecilMendorong aktiviitas yang tidak kompertitifMenginstruksikan pasien di latihan progresifMenginstruksikan pasien dan keluarga pada gejala kompromi jantung yang mengidentifikasikan kebutuhan istirahatMenyelenggarakan terapy relaksasiMempromosikan tehnik effektive dari pengurangan stress.Perawatan jantungAktivitas:Evaluasi nyeri dadaMendokumentasikan distrimia jantungMencatat tanda dan gejala dari penurunan curah jantungMonitor frekuensi tanda vitalMonitor status jantungMonitor status pernapasan dari gejala kegagalan jantungMonitor abdomen untuk mengidentifikasikan penurunan perfusiMonitor keseimbangan cairanMonitor aktivitas toleren pasienMonitor pencocokan nilai laboratorium Menerima adanya perubahan tekanan darahEvaluasi respon pasien untuk ektopi atau distrimiaMemonitor keadaan pasienSering medukung spritual kepada pasien dan keluargaMengatur periode latihan dan istirahat untuk mencegah kelelahan

5Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan zat kimia, faktor mekanikKeperahan infeksi(keparahan dari infeksi dan berhubungan dengan gejala)Respon pengobatan (teraupetik dan effek merugikan dari pengobatan yang ditentukan)Jaringan integritas: kulit dan membran mukosa(struktur yang utuh dan fungsi psikologis yang normal dari kulit dan membran mukosa)Perawatan kulitAktivitas :Monitor karakteristik lukaBersihkan luka dengan normal saline atau pembersih yang bersifat nonracunPelihara teknik steril ketika dilakukan perawatan pada lukaUbah posisi pasienIntruksikan pasien atau anggota keluarga mengetahui prosedur perawatan lukaIntruksikan pasien dan keluarga tentang tanda dan gejala dari infeksiDokumentasikan lokasi luka, ukuran dan perubahannya.Pengawasan KulitAktivitas: Inspeksi kulit dan membran mukosa dari kemerahan, panas yang tinggi, edema, dan drainage Observasi ekstremitas(warna,kehangatan, pembengkakan, denyutan, tekstur, edema, dan ulcer Inspeksi kondisi dari insisi bedah Monitor warna kulit dan suhuh Monitor kulit dan membran mukosa dari perubahan warna, memar, dan kerusakan. Monitor dari infeksi Monitor dari sumber tekanan dan fraksi Dokumentasikan perubahan kulit dan mukosa membran

6Gangguan citra tubuh berhubungan dengan cedera,penyakit, trauma.Adaptasi untuk cacat fisik(respon adaftasi untuk sebuah tantangan fungsi signifikan karena cacat fisik)Citra tubuh(persepsi penampilan kita dan fungsi tubuh)Peningkatan citra tubuhAktivitas : Menentukan harapan utama citra tubuh pasien di tingkat perkembangan Gunakan panduan antisipatif untuk mempersiapkan pasien untuk prediksi perubahan di citra tubuh Kaji pasien untuk membahas perubahan yang disebabkan oleh sakit atau bedah Bantu pasien menentukan luasnya perubahan aktual di tubuh Kaji pasien untuk menyaring penampilan fisik dari perasaan harga diri Kaji pasien untuk menentukan pengaruh dari sebuah grup pertemanan Kaji pasien untuk diskusi stress affektif citra tubuh karena kondisi kongenital, injury, penyakit, atau bedah Monitor apakah pasien bisa terlihat ada perubahan bagian tubuh Tingkatkan kalau perubahan di citra tubuh sudah berkontribusi untuk meningkatkan isolasi sosial

7risiko cedera akibat kondisi perioperatif berhubungan dengan disorientasi, edema, emasiasi, imobilisasi, kelemahan otot, obesitas, gangguan sensori akibat anestesi.Perfusi jaringan : pulmonar (adekuat dari aliran darah melalui vaskularpulmonar untuk perfusi alveoli/unit kapiler)Status pernapasan:ventilasi (perpindahan udara di dan luar paru)Status sirkulasi : tidak obstruksi, (tidak secara langsung aliran darah di tekanan yang sesuai melalui pembuluh besar dari sistemik dan sirkulasi pulmonar)Perawatan sirkulasi : insufisiensi vena Aktivitas :Inspkesi kulit dari stasis ulkus dan kerusakan jaringanEvaluasi edema peripherala dan denyutanBerlakukan dressing sesuai dengan ukuran luka dan typeMonitor derajat dari kegelisahan atau nyeriInstruksikan pasien tentang pentingnya pemahaman terapy Meningkat anggota tubuh ekstremitas 20 derajat atau lebih besar diatas level jantung, untuk meningkatkan vena kembali.Ubah posisi pasien setiap 2 jamKelola profilaksis dosis rendah antikoagulan dan pengobatan antiplatelet(e.g hisparin, aspirin,dan dextra)Instruksikan pasien di perawatan kaki yang tepatMonitor status cairan, termasuk masukan dan keluaranUtamakan adekuat hidrasi untuk menurunkan viskositas darah

Perawatan Embolus : pulmonarAktivitas Evaluasi nyeri pasienAuskultasi suara paru dari krakel atau suara tidak diketahuiMonitor pola respirasi untuk gejala perpindahan respirasiCatat level gas darah arteriKelola antikoagulanMonitor efek obat antikoagulanMenghindari overwedging kateter arteri pulmonar untuk mencegah ruptur artery pulmonarMendorong pasien relekMonitor gejala dari jaringan oksigen yang tidak adekuatPencegahan EmboliAktivitasLaksanakan sebuah nilai komprehensif dari sirkulasi peripheralMeningkat anggota tubuh ekstremitas 20 derajat atau lebih besar diatas level jantung, untuk meningkatkan vena kembali.Memberlakukan kaus kaki antiemboli(e.g elastik atau stocking pneumatik)Melepas kaus kaki antiemboli dari 15 sampai 20 menit setiap 8 jamKaji pasien dengan pasive atau aktive jarak gerakanUbah posisi pasien setiap 2 jam atau ambulasi sebagai toleranMencegah injury untuk lumen pembuluh oleh mencegah tekanan lokal, trauma, infeksi, atau sepsisIntruksikan pasien tidak menyilangkan kakiMenahan diri dari pijatan atau kompres otot kakiMendorong menghentikan merokokIntruksikan pasien atau keluarga di pencegahan yang tepatKelola profilaksis dosis rendah antikoagulan dan pengobatan antiplatelet(e.g hisparin, aspirin,dan dextra)

BAB IIIPENUTUP

A. KESIMPULAN

1. Trombosis vena dalam adalah pembekuan darah di dalam pembuluh darah vena terutama pada tungkai bawah.2. Penyebab dari deep vein thrombosis adalah : Imobilitas (Keadaan Tak Bergerak) Hypercoagulability (Pembekuan darah lebih cepat daripada biasanya) Trauma pada vena 3. Tanda dan gejala klinis yang sering ditemukan berupa : Pembengkakan disertai rasa nyeri pada daerah yang bersangkutan, biasanya pada ekstremitas bawah. Rasa nyeri ini bertambah bila dipakai berjalan dan tidak berkurang dengan istirahat. Kadang nyeri dapat timbul ketika tungkai dikeataskan atau ditekuk. Daerah yang terkena berwarna kemerahan dan nyeri tekan Dapat dijumpai demam dan takikardi walaupun tidak selalu4. Faktor-faktor penyebab pada trombosis vena dikenal dengan virchow triad (tigaserangkai Virchow) yaitu perubahan dinding pembuluh darah, perubahan aliran darah dan perubahan komposisi darah 5. Penatalaksanaan yang dapat dilakukan terbagi dua, yaitu penatalaksanaan secara nonfarmakologi maupun penatalaksanaan secara farmakologi (misalnya pemberian heparin dan weafrin).6. Diagnosa keperawatan yang dapat ditegakkan untuk pasien penderita deep vein thrombosis adalah : Hipertermi Nyeri akut Kurang pengetahuan Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan defisiensi pengetahuan tentang pemberat (gaya hidup kurang gerak,trauma) Kerusakan integritas kulit Gangguan citra tubuh Resiko cidera

B. SARAN

Deep vein trhombosis merupakan penyakit yang sering terjadi di masyarakat. Penyakit ini bahkan hanya dapat disebabkan oleh kurangnya pergerakan atau mobilitas. Oleh karena itu, masyarakat perlu mengetahui seluk beluk penyakit ini, misalnya penyebab, tanda dan gejala, serta pengobatannya, sehingga diharapkan dapat melakukan tindakan pencegahan agar terhindar dari penyakit deep vein thrombosis.

DAFTAR PUSTAKA

1. Mansjoer A, Triyanti K, Savitri R, Wardhani WI, Setiowulan W. 2001. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Media Aesculapius2. Katzung BG. 1994. Farmakologi Dasar dan Klinik. Jakarta: EGC3. T. Heather Herdman. 2009. NANDA International NURSING DIAGNOSES : Definitions & Classification 2009-2011. Wiley-Blackwell.4. Sue Moorhead, Marion Johnson, Maridean L. Mass, Elizabeth Swanson. 2008. Nursing Outcomes Classification (NOC), Fourth Edition. BOOK AID International.5. Gloria M. Bulechek, Howard K. Butcher, Joanne McCloskey Dochterman. 2004. Nursing Interventions Classification (NIC), Fifth Edition. Elsevier.6. Dahlan M. Trombosis Arterial Tungkai Akut. Dalam : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I. Edisi 4. Jakarta : Pusat Penerbit IPD FK UI;2007. 7. Tambunan KL. Trombosis : Masalah di Indonesia Masa Kini dan Masa Datang. Jakarta : Yoga Buana;2009. 8. Supandiman I. Trombosis. Dalam : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Edisi 3. Jakarta : Balai Penerbit FK UI;2001. 9. Rani AA, Soegondo, Nazir AU et al. Panduan Pelayanan Medik Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. Jakarta : Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia;2006. 10. Mansjoer A, Triyanti K, Savitri R et al. Trombosis Vena. Dalam : Kapita Selekta Kedokteran Jilid I. edisi 3. Jakarta : Media Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia;2001. 11. http://www.totalkesehatananda.com/dvt1.html

13