PRESUS DVT

download PRESUS DVT

of 21

Transcript of PRESUS DVT

PRESENTASI KASUS

Deep Vein Trombosis

Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Program Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Yogyakarta

Disusun oleh : Adi Indra Wijaya 2007 031 0168

Diajukan kepada : dr. V. Noegroho I.D., Sp.PD

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM RS JOGJA FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2012 BAB I KASUS DAN KRONOLOGIS PASIEN I. IDENTITAS Nama : Bp. A. T Umur : 68 tahun Jenis Kelamin : Pria Alamat : Brontokusuman RT 14/05 no.430 Yogyakarta Pekerjaan :Masuk : 09 April 2012 Bangsal/Ruang : Dahlia No. Rekam Medik : 491865 Dokter yang merawat : dr. Titiek Riani, Sp.PD Berat badan/tinggi badan : 65 Kg/168 CmII. SUBJEKTIF (Anamnesis 10 April 2012) A. Keluhan Utama: bengkak dan nyeri pada kaki kiri B. Riwayat Penyakit Sekarang dan Perjalanan Penyakit

Pasien datang dengan keluhan bengkak pada kaki kiri sejak 1 minggu yang lalu. Sejak 1 minggu terakhir pasien mengaku melakukan aktivitas berat karena di desanya sedang ada pembangunan masjid. Saat pembangunan masjid pasien terkena luka tusuk pada betis belakang oleh karena ember dan sejak saat itu kaki pasien membengkak, bengkak ketika ditekan kembalinya lambat, nyeri, perih, hangat, kemerahan, dan tampak pembuluh-pembuluh darah di betis kiri pasien. Bengkak dari telapak kaki sampai 5 cm di atas lutut sehingga pasien susah untuk menggerakkan kaki kirinya. Pasien memiliki riwayat serupa pada kaki sebelah kanan awalnya karena trauma saat bermain sepak bola sampai sekarang betis sebelah kanan menghitam. Tidak ada nyeri dada, sesak, batuk, pilek, mual, muntah, dan demam. Di keluarga pasien tidak ada yang memiliki sakit serupa. Pasien mengaku memiliki riwayat kolesterol tinggi, tidak ada riwayat merokok, sakit hipertensi, gula, jantung, gangguan pernafasan.

: demam (-), penurunan kesadaran (-), pusing (-), kejang (-) Sistem kardiovaskuler : nyeri dada (-), berdebar-debar (-), pucat (-), kebiruan (-), mimisan (-), gusi berdarah (-) Sistem respirasi : sesak nafas (-), batuk (-), pilek (-), bunyi ngik-ngik (-) Sistem gastrointestinal : diare (-), mual (-), muntah (-), nyeri perut (-), melena (-), BAB dempul (-), konstipasi (-), BAB normal (+) Sistem urogenital : anyang-anyangan (-), nyeri (-), warna air kemih kuning jernih (+) Sistem integumentum : bengkak (+) di ekstremitas bawah, kaki kiri tampak kemerahan (+), hangat (+), perih (+), bula (+), ulkus/luka (+), ikterik (-), pucat (-), kebiruan (-) Sistem muskuloskletal : nyeri otot (+), kaki kiri gerakan terbatas (+), nyeri sendi (-), tanda peradangan sendi (-) C. Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat penyakit trauma : ada 20 tahun yang lalu Riwayat penyakit darah tinggi : disangkal Riwayat penyakit jantung : disangkal Riwayat penyakit gula : disangkal Riwayat penyakit ginjal : disangkal Riwayat penyakit asma : disangkal Riwayat penyakit keganasan : disangkalD. Riwayat Penyakit Keluarga: Riwayat penyakit darah tinggi : disangkal Riwayat penyakit jantung : disangkal Riwayat penyakit gula : disangkal Riwayat penyakit ginjal : disangkal Riwayat penyakit asma : disangkal

Anamnesis Sistem Sistem SSP

Riwayat penyakit keganasan

: disangkal

E. Riwayat Sosial, Ekonomi dan Gizi: Hubungan dengan tetangga baik, hubungan di

dalam keluarga harmonis, komunikasi antar keluarga terjalin baik. Pasien sudah tidak bekerja, kebutuhan sehari-hari dicukupi oleh keluarga. Status gizi normal dengan BMI=23,03.F. Riwayat Alergi: Tidak ada III. OBJEKTIF (10 April 2012) A. Keadaan Umum: Pasien tampak berbaring dengan kesadaran kompos mentis,

terpasang infus di tangan sebelah kiri, kaki sebelah kiri dibalut dengan kasa, keadaan gizi sedang dengan GCS 15 (E4V5M6). B. Vital Sign dan Antropometri Tekanan darah : 100/60 mmHg Nadi : 80 kpm, reguler Hipotensi Ortostatik : Negatif Respirasi Suhu : 22 kpm : 36,9oC

Antropometri Berat Badan Tinggi Badan BMI Status Gizi

: 65 Kg : 168 Cm : 23,03 kg/m2 : Normal

C. Pemeriksaan Fisik 1. Kepala: a. Mata: KA -/-, SI -/-, penglihatan kabur (-), diplopia (-), anulus senilis (+) b. Hidung: rhinorea (-), sumbatan (-), polip (-), c. Sinus: tanda peradangan (-) d. Mulut: Mukosa bucal dan bibir lembab (+), stomatitis (-), gigi tidak lengkap (+), lidah kotor (-), Tonsil dan faring dalam batas normal, suara serak (-), disfagi (-) e. Telinga: tanda peradangan (-), ottorea (-) 2. Leher: pembesaran kelenjar gondok (-), pembesaran limfonodi (-), pembesaran massa (-), peningkatan JVP (-), kaku kuduk (-). 3. Thorak Pemeriksaan Thorax Anterior Pemeriksaan Thorax Posterior Inspeksi: Inspeksi: - Bentuk dada simetris (+) - Bentuk dada simetris (+) - Statis (Hemitorax kiri = kanan) - Statis (Hemitorax kiri = kanan) - Dinamis (Hemitorax kiri = kanan) - Dinamis (Hemitorax kiri = kanan) - Sela iga tidak melebar (+) - Sela iga tidak melebar (+) - Retraksi interkostal (-) - Retraksi interkostal (-) - Retraksi subkostal (-) - Retraksi subkostal (-) - Iktus kordis tampak di SIC V linea - Tanda peradangan (-) mid clavikularis sinistra - Perbesaran massa (-) - Tanda peradangan (-) - Perbesaran massa (-) - Perbesaran KGB (-) Palpasi: Palpasi: - Fremitus suara hemithorak dextra - Fremitus suara hemithorak dextra sama dengan sinistra dalam batas sama dengan sinistra dalam batas normal (+) normal (+) - Pergerakkan dada simetris - Pergerakkan dada simetris - Ictus kordis teraba di SIC VI linea - Emfisema subkutis (-) mid clavikularis sinistra - Emfisema subkutis (-) Perkusi: Perkusi: - Sonor +/+ - Sonor +/+ - Batas paru hepar SIC VI lines mid clavicularis dextra dan SIC VI lines axilaris anterior dextra - Batas Jantung Kanan atas: SIC II LPS dextra Kiri atas: SIC II LPS sinistra Kanan bawah: SIC V LPS dextra Kiri bawah: SIC VI LAA sinistra

Auskultasi: Auskultasi: - Suara paru: Suara dasar vesikuler, Suara paru: Suara dasar vesikuler, ronkhi kering -/-, wheezing -/ronkhi kering -/-, wheezing -/- Suara jantung: S1-S2 reguler, bising jantung (-), gallop (-) 4. Abdomen a. Inspeksi: Dinding perut lebih rendah dari dinding dada, tanda peradangan dan perbesaran massa (-), perbesaran limfonodi inguinale (-). darm contour dan darm steifung (-). b. Auskultasi: Peristaltik usus (+) normal c. Perkusi: Timpani (+), pekak beralih (-), undulasi (-) d. Palpasi: Perut supel (+), nyeri tekan (-), nyeri alih (-), hepatomegali (-), splenomegali (-)5. Pemeriksaan Anogenital :

a. Genitalia b. Anogenital 6. Ekstremitas: Pemeriksaan

: Laki-laki : Hemoroid (-) Superior Dex/sin -/hangat +/+, kuat +/+ -/-/-/+/+ -/-/-/-/-/-/-/+/+ -/-/Inferior Dex/sin -/+ hangat +/+, kuat +/+ +/+ -/+ -/+ -/+ -/-/-/-/+ -/-/-/+/+ -/-/+

Edema Perfusi akral Pulsasi a. radialis Pulsasi a. dorsalis pedis Pertumbuhan rambut Luka/borok/ulkus Nyeri Hangat Tampak vena superficial Varices Hemiparese Hemiplegia Imobilisasi Peradangan sendi Clubing finger Kuku sianosis Reflek fisiologis Reflek patologis Homan sign

D. Pemeriksaan Penunjang 1. Elektrokardiografi EKG 9 April 2012 - NSR, HR 97 kpm - Infark inferior 2. Laboratorium Patohematologis (9 April 2012) PARAMETER HASIL HEMATOLOGY AUTOMATIC

NILAI NORMAL

UNIT

Leukosit 9.9 Eritrosit 3.70 Hemoglobin 11.4 Hematokrit 33.3 MCV 90.0 MCH 30.8 MCHC 34.2 Trombosit 122 ESR Differential Telling Mikroskopis Basophil 0 Eosinophil 0 Netrofil Stab 0 Netrofil Segmen 87 Limphosit 10 Monosit 0 Penunjang Golongan darah Waktu Pendarahan Waktu Penjendalan

4.6-10.6 4.2-5.4 12.0-18.0 37-47 81-99 27-31 33-37 150-450 5.0-15.0 0 0-5 0-3 40-74 18-48 0-8 Slide Aglutinasi