BAB IPENDAHULUAN

Diare akut masih merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas anak di negara berkembang. Terdapat banyak penyebab diare akut pada anak. Pada sebagian besar kasus penyebabnya adalah infeksi akut intestinum yang disebabkan oleh virus, bakteri atau parasit, akan tetapi berbagai penyakit lain juga dapat menyebabkan diare akut, termasuk sindroma malabsorpsi. Diare karena virus umunya bersifat self limiting, sehingga aspek terpenting yang harus diperhatikan adalah mencegah terjadinya dehidrasi yang menjadi penyebab utama kematian dan menjamin asupan nutrisi untuk mencegah gangguan pertumbuhan akibat diare. Diare menyebabkan hilangnya sejumlah besar air dan elektrolit dan sering disertai dengan asidosis metabolik karena kehilangan basa.

Diare juga erat hubungannya dengan kejadian kurang gizi. Setiap episod diare dapat menyebabkan kekurangan gizi oleh karena adanya anoreksia dan berkurangnya kemapuan menyerap sari makanan, sehingga apabila episodnya berkepanjangan akan berdampak terhadap pertumbuhan dan kesehatan anak.

BAB II

LAPORAN KASUS

Topik Diskusi : Gizi buruk

Seorang anak berusia 3 tahun di bawa ke rumah sakit karena keluhan diare yang telah berlangsung lebih dari 1 mnggu. Menurut ibu kehamilan cukup bulan,dan persalinan di tolong oleh bidan dengan berat 2200 gram dan panjang 46 cm. Anak tersebut adalah anak ke lima dari lima bersaudara. Air susu ibu hanya di beri sampai bayi berusia 6 bulan dan di ganti oleh susu formula. Belum pernah divaksinasi. Pada pemeriksaan anak cengeng, BB 6.8 kg dan panjang badan 65cm. Tidak terdapat udem di kedua tangkai. Terminologi

Diare akut: Buang air besar pada bayi atau anak lebih dari 3 kali perhari, disertai perubahan konsistensi tinja menjadi cair dengan atau tanpa lendir dan nanah yang berlangsung kurang dari satu minggu.

Vaksin

: Suspensi mikroorganisme yang dilemahkan atau dimatikan yang diberikan untuk mencegah, meringankan, atau mengobati penyakit menular.

BAB IIIPEMBAHASANI. EpidemiologiPada tahun 2000 penyakit diare sudah merenggut sekitar 1.4 2.5 juta nyawa, dan merupakan penyebab utama kematian anak pada negara berkembang. Angka mortalitasnya juga masih tinggi pada insidens yang terjadi pada anak yang berumur lebih dari satu tahun. Episode diare akut terjadi sekitar 1.5 juta kali pertahunnya, dan sekitar 3 episode pertahun pada anak di negara berkembang yang dapat kematian sekitar 1.5 2 juta anak per lima tahunnya.

II. Etiologi diare akutInfeksi :

Bakteri

- Akibat infeksi bakteri di usus halus (Vibrio cholera, Euschericia coli) biasanya bersifat non inflamasi, cair, invasi mukosa (-), lekosit feses (-).- Akibat infeksi di kolon (Salmonella sp., Shigella sp.), biasanya terdapat invasi mukosa, bersifat inflamasi, diare berdarah, lekosit feses (+). Virus

- Rotavirus, Adenovirus, Calicivirus, Norwalk virus, Astrovirus.

- Non inflamasi, invasi mukosa (-), cair, lekosit feses (-). Parasit

- Akibat infeksi parasit di usus halus (Giardia lamblia, Cryptosporidium) biasanya bersifat non inflamasi, invasi mukosa (-), cair, lekosit feses (-).-Akibat infeksi parasit di kolon (Entamoeba histolytica) biasanya bersifat inflamasi, invasi mukosa (+), diare berdarah, lekosit feses (+).Non-infeksi:

1.Intoleransi:- Karbohidrat

Defisiensi enzim Lactase atau yang biasa di sebut Lactose Intolerance. Disakarida yang tidak di pecah oleh enzim akan berkumpul di lumen usus, menyebabkan peningkatan tekanan osmotic dan menyebabkan diare yang cair (watery diarrhea). Selain itu Disakarida tadi akan mengalami pembusukan oleh bakteri yang menyebabkan kembung dan bau asam (di karenakan oleh hasil metab disakarida tadi yang menghasilkan as laktat).

- ProteinTujuan utama pencernaan protein adalah untuk menghilangkan sifat antigenisitasnya, yaitu mengurangi BM dari protein itu tersendiri. Dan pada kasus kegagalan pencernaan protein, protein ini akan bersifat antigen dan menyebabkan reaksi imunologik baik lokal (diare, muntah dll) maupun yang bukan (urtikaria, rhinitis dll)

2. Efek ObatLaksatif, antasida yang mengandung magnesium, kolkisin, antibiotik, agen kolinergik, laktulosa, kuinidin.3. Keracunan makanan

Pada keracunan tembaga, zinc, zat besi dan cadimium dalam jumlah yang banyak. Pasien akan mengalami diare dan keram perut sekitar 5 60 menit sehabis konsumsi.

III. Hipotesis A. Diare akut dengan dehidrasi tingkat sedang : karena diare yang dialami kurang dari 14 hari.Menurut World Gastroenterology Organization global guidelines 2005, etiologi diare akut dibagi atas empat penyebab:

1. Bakteri : Shigella, Salmonella, E. Coli, Gol. Vibrio, Bacillus cereus, Clostridium perfringens, Stafilokokus aureus, Campylobacter aeromonas

2. Virus : Rotavirus, Adenovirus, Norwalk virus, Coronavirus, Astrovirus

3. Parasit : Protozoa, Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Balantidium coli, Trichuris trichiura, Cryptosporidium parvum, Strongyloides stercoralis

4. Non infeksi : malabsorpsi, keracunan makanan, alergi, gangguan motilitas, imunodefisiensi, kesulitan makan, dll.

Penentuan derajat dehidrasi menurut WHO 1995 :Penilaian UmumABC

Keadaan umumBaik, sadar*Gelisah, rewel*Lesu, lunglai / tidak sadar

MataNormalCekungSangat cekung dan kering

Air mata, mulut, dan lidah serta rasa hausAda, basah, minum biasa / tidak haus*Tidak ada, kering, haus / ingin minum*Sangat kering, malas minum / tidak bisa minum

Pemeriksaan turgor kulitKembali cepat*Kembali lambat*Kembali sangat lambat

Cara membaca tabel untuk menentukan kesimpulan derajat dehidrasi :

a. Baca tabel penilaian derajat dehidrasi dari kolom kanan ke kiri (C ke A)

b. Kesimpulan derajat dehidrasi penderita ditentukan dari adanya 1 gejala kunci (yang diberi tanda bintang) ditambah minimal 1 gejala yang lain (minimal 1 gejala) pada kolom yang sama.

B. Gizi buruk :

- Berat badan dan panjang badan saat ini tidak normal. Nilai normalnya BB 11,6 kg dan panjang 76,80 cm.

- Belum pernah di vaksinasi ( penurunan kekebalan tubuh ( mudah terkena infeksi

IV. Anamnesis tambahanAnamnesis anak dengan gejala diare akut perlu dimulai dengan informasi yang mungkin mengarahkan kita pada penyakit lain yang presentase klinisnya mirip dengan diare akut. 1.Sudah berapa lama diare?

2. Frekuensi, volume, konsistensi, warna dan bau tinja bagaimana?3. Apakah ada darah atau lendir?

4. Bila disertai muntah, bagaimana volume dan frekuensinya?5. Adakah panas atau disertai penyakit lainnya?

6. Apakah sebelumnya sudah diberi obat-obatan selama diare?Tujuan kedua dari anamnesis adalah untuk menilai beratnya gejala dan resiko komplikasi seperti dehidrasi.V. Manifestasi klinis diare akut Diare berlangsung kurang dari 15 hari

Diare akibat penyakit usus biasanya berjumlah banyak,diare air,dan sering berhubungan dengan malabsorpsi.

Sering dijumpai dehidrasi

Datang dengankeluhan nausea, muntah, nyeri abdomen, demam, dan tinja yang sering, bisa air, malabsorptif atau berdarah tergantung bakteri patogen yang spesifik. Dehidrasi yang bermakna dapat bermanifestasi sebagai kurangnya aktivitas, volume urin dan berat badan.

Pasien yang memakan toksin atau pasien yang mengalami toksigenik secara khas mengalami nausea dan muntah sebagai gejala prominen bersamaan dengan diare air tetapi jarang mengalami demam.

Muntah yang mulai beberapa jam dari masuknya makanan mengarahkan pada keracunan makanan karena toksin yang dihasilkan.

Parasit yang tidak menginvasi mukosa usus (Giardia lambia, Criptosporidium) biasanya menyebabkan rasa tidak nyaman di abdomen yang ringan.

Pada diare terjadi perubahan konsistensi tinja yang terjadi tiba-tiba akibat kandungan air dalam tinja melebihi normal (10 ml/kg/hari) dan menyebabkan peningkatan frekuensi defekasi lebih dari 3 kali sehari. Derajat dehidrasi dibedakan menjadi tanpa dehidrasi, dehidrasi ringan-sedang, dan dehidrasi berat.

VI. Pemeriksaan fisik1. Tanda-tanda vital

Suhu badan mengalami peningkatan, nadi menjadi cepat dan lemah, tekanan darah menurun.

2. Antropometri

Berat badan, tinggi badan, lingkar kepala, lingkar lengan dan lingkar perut. Pada anak dengan diare akan mengalami penurunan berat badan.

3. Pencernaan

Ditemukan gejala mual dan muntah, mukosa bibir dan mulut kering, peristaltik usus meningkat, anoreksia, BAB lebih dari 3x dengan konsistensi encer.

4. Integumen

Lecet pada sekitar anus, kulit teraba hangat, turgor kulit jelek, mata cekung.

VII. PatofofisiologiDiare secara umum terjadi dari satu atau beberapa mekanisme yang saling tumpang tindih. Menurut mekanisme diare maka akan dikenal, diare akibat gangguan absorpsi yaitu volume cairan yang berada di kolon lebih besar daripada kapasitas normal, disini diare dapat terjadi akibat kelainan di usus halus yang mengakibatkan absorpsi menurun atau sekresi di kolon meningkat. Diare juga dapat dikaitkan dengan gangguan motilitas, inflamasi, dan imunologi.1. Gangguan absorpsi atau diare osmotik

Diare tipe ini disebabkan meningkatnya tekanan osmotik intralumen dari usus halus yang disebabkan oleh obat-obatan yang hiperosmotik, malabsorpsi umum, dan defek dalam absorpsi mukosa usus. Adanya bahan yang tidak diserap, menyebabkan bahan intraluminal pada usus halus bagian proksimal bersifat hipertonis dan menyebabkan hiperosmolaritas. Akibat perbedaan tekanan osmotik antara lumen usus dan darah, maka pada segmen usus jejunum yang bersifat permeabel air akan mengalir ke arah lumen jejunum, sehingga air banyak terkumpul di dalam lumen usus. Sebagian kecil cairan ini akan diabsorpsi kembali, tetapi yang lainnya akan tetap tinggal di lumen karena ada bahan yang tidak dapat diserap dan melebihi kemampuan absorpsi kolon, sehingga terjadi diare.2. Gangguan sekresi atau diare sekretorik

Diare tipe ini disebabkan oleh meningkatnya sekresi air dan elektrolit dari usus dan menurunnya absorpsi. Dikenal dua bahan yang menstimulasi sekresi lumen yaitu enterotoksin bakteri dan bahan kimia yang dapat menstimulasi. Toksin penyebab diare ini terutama bekerja dengan cara meningkatkan konsentrasi intrasel cAMP yang selanjutnya akan mengaktifkan protein kinase. Pengaktifan protein kinase akan menyebabkan fosforilasi membran protein sehingga mengakibatkan perubahan saluran ion, akan menyebankan Cl- di kripta keluar dan di sisi lain terjadi peningkatan pompa natrium, dan natrium masuk kedalam lumen usus. Penyebab diare tipe inni antara lain efek enterotoksin pada infeksi V.cholerae atau E. Coli.3. Diare akibat gangguan peristaltik

Motilitas jarang menjadi penyebab utama malabsorbsi, tetapi perubahan motilitas mempunyai pengaruh terhadap absorbsii. Baik peningkatan atau penurunan motilitas, keduanya dapat menyebabkan diare. Penurunan motilitas dapat mengakibatkan bakteri tumbuh lampau yang menyebabkan diare. Perlambatan transit obat-obatan atau nutrisi akan meningkatkan absorpsi.4. Diare inflamasiDiare tipe ini disebabkan adanya kerusakan mukosa usus karena proses inflamasi, sehingga terjadi produksi mukus yang berlebihan dan eksudasi air serta elektrolit kedalam lumen. Inflamasi mukosa usus halus dapat disebabkan infeksi atau non infeksi. Biasanya diare akibat inflamasi ini berhubungan dengan tipe diare lain seperti diare osmotik dan diare sekretorik.5. Diare terkait imunologi

Berbagai mediator reaksi imunologi akan menyebabkn luas permukaan mukosa berkurang akibat kerusakan jaringan sehingga merangsang sekresi kloria diikuti oleh natrium dan air.6. Diare infeksi

Infeksi karena bakteri merupakan penyebab tersering dari diare. Dari sudut kelainan usus, diare oleh bakteri atas non-invasif (tidak merusak mukosa) dan invasif (merusak mukosa). Bakteri non-invasif menyebabkan diare karena toksin yang disekresi oleh bakteri tersebut.

VIII. Pemeriksaan penunjang1. Pemeriksaan tinja

Pemeriksaan tinja selalu penting, mula-mula diperhatikan aoakah bentuknya cair,setengah padat atau bercampur darah dan lendir. Harus segera diperiksa apakah ada amoeba,cacing/telur,leukosit dan eritrosit. Adanya gelembung lemak memberi dugaan kearah malabsorbsi lemak dan penyakit pancreas. Adanya eritrosit menandakan infeksi, sedangkan jika ada leukosit kemungkinan ada infeksi dan inflamasi usus. Pemeriksaan pH tinja perlu dilakukan bila ada dugaan malabsorbsi karbohidrat dimana pH tinja dibawah 6 disertai tes reduksi positif menunjukan adanya intoleransi glukosa. Pewarnaan gram perlu dilakukan untuk mengetahui diare oleh karena bakteri, jamur dan sebagainya. Selain itu bisa diperiksa sifat tinja berupa volume baik itu banyak dan berbau busuk menunjukan adanya infeksi dan bila terdapat kelainan demikian dapat langsung dilakukan kultur tinja. Diare seperti air bisa terjadi akibat kelainan pada semua tingkat dari GI tract. Sedangkan bau asam menunjukan adanya penyerapan karbohidrat yang tidak sempurna.

2. Pemeriksaan darah

Idealnya pemeriksaan darah dilakukan setelah pemeriksaan tinja. Jika terdapat infeksi maka ditemukan leukositosis, LED yang meningkat dan hipoproteinemia. Albumin dan globulin yang rendah mengesakan protein losing enteropathy akibat inflamasi intestinal. Eusinofil dapat dijumpai pada gastroenteritis eusinofilik, alergi makanan atau infeksi parasit diusus.

- Pemeriksaan gangguan keseimbangan asam basa dalam darah, dengan menentukan pH dan cadangan alkali atau dengan pemeriksaan analisa gas darah menurut ASTRUP (bila memungkinkan).

- Pemeriksaan kadar ureum dan kreatinin untuk mengetahui faal ginjal.

- Pemeriksaan elektrolit terutama kadar natrium, kalium, kalsium dan fosfor dalam serum.

- Pemeriksaan intubasi duodenum untuk mengetahui jenis jasad renik atau parasit secara kualitatif, terutama dilakukan pada penderita diare kronik.IX. Penatalaksanaan

Tujuan tata laksana diare: Mencegah terjadinya dehidrasi

Mengobati dehidrasi jika telah terjadi Mencegah terjadinya gizi buruk setelah diare Mengurangi waktu dan keparahan diare Mencegah terjadinya diare pada masa yang akan datang

Prinsip pengobatan diare akut: Rehidrasi Zinc selama 10 hari berturut turut ASI dan makanan tetap diteruskan Antibiotik selektif Nasihat kepada orangtua

Pedoman Tata laksana / Penanganan Diare Berdasarkan Derajat Dehidrasi: Tanpa Dehidrasi (hilang cairan < 50 ml/kgbb) Ringan sedang (hilang caira 50 100 ml/kgbb) Berat (hilang cairan >100 ml/kgbb)

Tanpa DehidrasiAnak tanpa dehidrasi tetap membutuhkan cairan tambahan.4 hal penting yang perlu diedukasikan pada orangtua pasien: Berikan cairan rehidrasi pada anak untuk mencegah dehidrasi Berikan suplemen zinc pada anak setiap hari selama 10 14 hari Tetap lanjutkan asupan makanan pada anak untuk mencegah terjadinya malnutrisi Kenali tanda yang harus diwaspadai sehingga anak secepatnya dibawa ke dokter secepatnyaTanda-tanda yang harus diwaspadai: Mencret dengan frekuensi dan jumlah yang meningkat Muntah berulang Kehausan Mulai menolak makan dan minum Demam Tidak membaik dalam 3 hariCairan rehidrasi yang digunakan adalah New Oralit diberikan 5-10 ml/kgbb setiap diare atau Berdasarkan usia: umur < 1th : 50-100 ml/kgbb umur 1-5 th : 100-200 ml/kgbb umur >5 th : semaunyaASI tetap diberikanDehidrasi Ringan Sedang- Anak dengan dehidrasi ringan sedang harus diobati dengan terapi rehidrasi oral dengan mengunakan cairan rehidrasi oral di fasilitas medis terdekat.- Cairan Rehidrasi Oral (CRO) diberikan 75 mm/kgbb dalam 4 jam pertama atau dapat menggunakan Tabel 1.

Tabel 1. Jumlah cairan oral sesuai umur

- Rehidrasi parenteral diberikan jika anak muntah terus menerus pemberian parenteral sesuai: (ringer laktat/KaEN 3B/NaCl)- Barat badan 3-10 kg : 200 ml/kgbb/hari

- Berat badan 10-15 kg : 175 ml/kgbb/hari- Berat badan >15 kg : 135 ml/kgbb/hariEdukasi orang tua ketika akan dipulangkan.Dehidrasi Berat- Rehidrasi secara cepat melalui intravena

- Anak yang masih dapat minum walaupun sedikit harus diberikan cairan rehidrasi oral 5 ml/kgBB/jam ketika mereka dapat minum untuk membantu menambahkan kadar kalium yang seringkali tidak cukup dengan pemberian cairan secara intravena.- Berikan 100 ml/kgBB cairan ringer laktat atau normal saline dengan cara seperti Tabel 2.

Tabel 2. Pemberian parenteral pada Dehidrasi Berat

- Ulangi pemberian jika nadi masih lemah

- Jika terapi intravena tidak dapat diberikan, berikan cairan rehidrasi oral melalui NGT 20ml/kgBB/jam selama 6 jam dengan kadar maksimal 120 ml/kgBB

*sumber : WHOX. PrognosisSecara umum prognosis untuk diare akut pada anak bergantung pada penyakit penyerta atau komplikasi yang terjadi. Jika diarenya segera ditangani sesuai dengan kondisi umum pasien maka kemungkinan pasien dapat sembuh. Yang paling penting adalah mencegah terjadinya dehidrasi dan syok karena dapat berakibat fatal. Jika erdapat penyakit penyerta yang memberatkan keadaan pasien maka perlu dilakukan pengobatan terhadap penyakitnya selain penanganan terhadap diare.

Pada kasus ini terjadi diare dan malnutrisi, dimana malnutrisi merupakan faktor yang dapat meperburuk prognosis. Karena pada malnutrisi dapat memyebabkan diare yang lebih berat dan memperpanjang terjadinya diare. Selain itu terjadinya malnutrisi juga dapat meningkatkan resiko terjadinya kematian pada penyakit diare.

BAB IVKESIMPULANDari hasil diskusi dapat disimpulkan bahwa diare adalah suatu gejala dari suatu penyakit dengan tanda buang air besar lebih dari tiga kali sehari disertai konsistensi tinja menjadi cair dengan atau tanpa lendir maupun darah. Diare masih menjadi masalah kesehatan masyarakat di daerah berkembang termasuk di indonesia. Cara penularan diare pada umumnya melalui fekal-oral yaitu melalui makanan atau minuman yang tercemar enteropatogen, atau kontak langsung tangan dengan penderita atau barang-barang yang tercemar tinja penderita maupun tidak langsung melalui lalat. Etiologi dapat di sebabkan oleh infeksi yaitu infeksi bakteri, virus, dan jamur. Sedangkan etiologi non infeksi nya dapat disebabkan makanan dan obat-obatan. Berdasarkan durasi terjadi nya diare dibagi menjadi diare akut yaitu kurang dari dua minggu, diare persisten yaitu dua minggu sampai dua bulan, dan diare kronis yang lebih dari 2 bulan.

Dalam kasus ini , diare nya termasuk diare akut karena terjadi kurang dari 14 hari. Selain itu ditemukan gizi buruk, yang memungkinkan anak ini terkena diare karena malnutrisi. Karena kurang nya nutrisi dapat mengakibatkan turun nya sistem imun dan menghambat pertumbuhan sel-sel tubuh. Dan juga pada kasus ini anak hanya mendapatkan asi hingga umur enam bulan, yang dimana asi mengandung banyak imunoglobulin yang dapat meningkatkan sitem imun anak. Apabila sitem imun menurun maka patogen akan mudah menyerang sel-sel tubuh. Apabila mengenai sistem pencernaan dapat mengakibatkan gangguan pencernaan. Sebagai dokter , dokter harus melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang dengan cermat sehingga dapat mengetahui etiologi dari penyakit yang di derita oleh pasien. Penatalaksanaan yang dilakukan untuk diare yaitu dengan rehidrasi dengan oralit, pemberian zinc, asi dan makanan tetap diteruskan, antibiotik selektif, dan nasihat kepada orang tua.

DAFTAR PUSTAKA

1. Snell,Richard S, . 2006. Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran; alih bahasa Liliana Sugiharto; Ed 6. EGC : Jakarta.

2. Gunawijaya, FA. Kumpulan Foto Mikroskopik Histologi. Jakarta: Penerbit Universitas Trisakti. 2010.

3. Sherwood L. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem. 6th ed. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.2007.p.651-91

4. Guyton, Arthur, Hall, John E. FisiologiKedokteran, Ed 11. Jakarta: EGC. 2007.

5. Murray, Robert K, Granner, Daryl K, Mayes, Peter A, Rodwell, Victor W. Biokimia Harper, Ed 25. Jakarta: EGC. 2003

6. Subagyo B, Santoso NB. Diare akut. In: Juffrie M, Soenarto SSY, Oswari H, Arief S, Rosalina I, Mulyani NS (eds) buku ajar gastroenterologi-hepatologi. 3rd ed. Jakarta: Badan penerbit IDAI; 2012.p 96-100.

7. Simadibrata M, Daldiyono. Diare akut. In: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S (eds) buku ajar ilmu penyakit dalam jilid I. 4th ed. Jakarta: pusat penerbitan departemen ilmu penyakit dalam FK UI; 2006. p. 410-411.

8. Graber MA, Toth PP, Herting RL, Editors. Buku Saku Dokter Keluarga. Ed.3. Jakarta : EGC.2006.9. Mohammad Juffrie,Sri safar Yati Soenarto,Hanifah Oswari dkk.Gastroenterologi Hepatologi.Penerbit : Ikatan dokter anak Indonesia 10. Ethical Digest.. Kongres Nasional Ilmu Kesehatan Anak ke 14: Penanganan Diare Anak Terkini. Semijurnal Farmasi dan Kedokteran Ethical Digest. 2008.p 76.PAGE 15