Diagnosis dan Tatalaksana pada Dermatitis Kontak Iritan

Chindy Claritha Malinda Dau 102014126

Mahasiswi Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jalan Arjuna Utara No. 6 Jakarta Barat 11510

Telp. 021-56942061 Fax. 021-5631731

chindyclaritha@gmail.com

Abstrak

Dermatitis kontak adalah peradangan kulit sebagai respon terhadap bahan atau

substansi tertentu yang berkontak dengan kulit. Dermatitis kontak diklasifikasikan menjadi 2

bagian besar, yaitu dermatitis kontak iritan (DKI) yang merupakan respon non imunologik

dan dermatitis kontak alergi (DKA) yang diakibatkan oleh mekanisme imunologik, reaksi

hipersensitivitas tipe IV. Pada DKI penyebab utamanya ialah adanya pajanan terhadap bahan

yang dapat menyebabkan iritasi, dan bahan-bahan tersebut terdapat pada kehidupan sehari-

hari seperti sabun cuci piring, sabun cuci baju dan lain-lain. Keluhan yang dapat ditimbulkan

bergantung dari konsentrasi bahan iritan maupun ketahanan kulit masing-masing individu.

Kata kunci: dermatitis kontak iritan, kontak alergi, bahan iritan.

Abstract

Contact dermatitis is a skin inflamatory response caused by direct contact

withmaterials or particular substances. Contact dermatitis is classified into two types:

irritantcontact dermatitis (ICD) which is a non-immunologic response and allergic contact

dermatitis(ACD) which is caused by immunologic mechanisms, type IV hypersensitivity

reaction. In the city is the main cause of exposure to materials that can cause irritation , and

the materials found in everyday life such as dish soap, laundry soap and other things.

Complaints that can be generated depending on the concentration of irritants and skin

resistance of each individual.

Keywords: irritant contact dermatitis, allergic contact, irritant substances.

Pendahuluan

Tidak sedikit penyakit kulit yang dialami seseorang terjadi akibat kontak dengan

bahan-bahan iritan. Dermatitis merupakan salah satu penyakit kulit yang timbul gangguan

pada sistem imun, dermatitis kontak diawali oleh kontak langsung dengan bahan allergik atau

bahan iritan. Dermatitis yang disebabkan oleh faktor eksogen berupa bahan atau substansi

yang menempel pada kulit disebut dermatitis kontak. Dermatitis kontak terbagi menjadi

dermatitis kontak iritan dan dermatitis kontak alergik, dimana keduanya dapat bersifat akut

maupun kronis. dermatitis bisa terjadi di seluruh daerah kulit tetapi yang sering terjadi pada

tangan dan kaki. Tujuan penulisan makalah ini untuk mengetahui penyebab dan mekanisme

terjadinya dermatitis kontak tersebut. Dalam makalah ini akan dibahas lebih jelas lagi tentang

dermatitis kontak iritan.

Definisi

Dermatitis adalah istilah kedokteran untuk kelainan kulit yang mana kulit tampak

meradang dan iritasi sebagai respon terhadap faktor eksogen dan endogen.1

Anamnesis

Anamnesis adalah suatu wawancara yang bertujuan untuk mengetahui informasi

mengenai keadaan pasien. Anamnesis dapat dilakukan baik secara langsung (autoanamnesis)

maupun tidak langsung (alloanamnesis).Untuk pasien baru, sebaiknya dilakukan anamnesis

komprehensif agar mendapatkan informasi yang lengkap mengenai keadaan dan riwayat

kesehatan pasien tersebut. Sedangkan untuk pasien lainnya dapat dilakukan anamnesis

spesifik yang berkaitan dengan keluhannya.2

Pada orang dewasa, terdapat tujuh komponen dari anamnesis komprehensif, yaitu

identifikasi data yang meliputi nama, usia, jenis kelamin, alamat, agama, suku bangsa,

pekerjaan, dan status perkawinan; keluhan utama yang menyebabkan pasien mencari

perawatan; riwayat penyakit sekarang yang memberatkan keluhan utama dan

mendeskripsikan lokasi, kualitas, kuantitas, waktu, kondisi saat terjadi gejala, faktor yang

memperburuk atau meredakan, dan manifestasi hal-hal lain yang terkait gejala; riwayat

pasien yang terdiri dari daftar penyakit dahulu dalam empat kategori (medis, bedah,

obstetric/ginekologi, dan psikiatri); riwayat keluarga yang mencakup daftar penyakit keluarga

dan keadaan anggota keluarga; riwayat pribadi dan sosial; dan tinjauan sistem mengenai

gejala yang umum pada masing-masing sistem tubuh.2

2

Pada anamnesis didapatkan pasien mengeluhkan adanya rasa gatal, perih, merah, dan

kering pada kedua tangannya. Pasien mengaku tidak ada minum obat sebelum gejala tersebut

timbul. Gejala timbul setelah pasien melakukan pekerjaan rumah salah satunya menyuci baju.

Pemeriksaan fisik

Teknik pemeriksaan yang digunakan pada pemeriksaan kulit adalah palpasi dan

inspeksi. Diawali terlebih dahulu dengan pemeriksaan tanda – tanda vital untuk mengetahui

keadaan umum pasien.2

1. Inspeksi Kulit: (1) Observasi tampilan keseluruhan pasien dari jarak 90 – 180 cm,

perhatikan corak kulit,warna keseluruhan,variasi warna dan tampilan umum; (2)

Perhatikan adanya bau badan, terutama bau yang tidak umum, seperti bau apek atau

asam. Ingat selalu bahwa latar belakang budaya pasien dapat mempengaruhi standar

hygine dan kerapian; (3) Perhatikan adanya gangguan pigmentasi, bintik-bintik, kutil,

dan kulit terbakar.3

2. Observasi dan dokumentasikan adanya lesi berdasarkan pertimbangan berikut:

Morfologi lesi (efloresensi) : perhatikan ukuran, bentuk atau konfigurasi, warna,

elevasi dan depresi, dan tekstur. Catat bau, warna, konsistensi, dan jumlah

eksudat. Gunakan senter untuk mengkaji warna lesi dan elevasi garis batasnya.

Gunakan Transiluminator untuk mengkaji cairan didalam lesi dengan

menggelapkan ruangan dan menempatkan ujung iluminator sejajar dengan sisi

lesi; lesi yang berisi cairan akan bersinar merah. Gunakan lampu woods untuk

mengkaji lesi jamur dan kaca pembesar untuk mnegkaji lesi yang kecil.

Distribusi dapat bervariasi sesuai dengan perkembangan penyakit atau faktor

eksternal. Perhatikan pola inspeksi pertama; banyak gangguan putih yang

melibatkan area kulit tertentu. Pengkajian distribusi termasuk meluasnya

gangguan, pola penyebaran dan karakteristik lokasi.

Lokasi (berhubungan dengan area kulit total). Perhatikan apakah pola lesi adalah

lokal, regional atau umum. Perhatikan juga area mana yang terkena, seperti

permukaan fleksor atau ekstensor.

Konfigursi atau pola : Konfigurasi dapat membantu menentukan penyebab.

Perhatikan apakah lesi tersebut bersifat diskret (terpisah dan jelas), coalesced

(menyatu atau bercampur), bergerombol, difusi, linear, anuler atau arciform

(bersusun berbentuk kurva atau lengkungan ).3

3

Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran pasien compos mentis, tampak sakit

ringan, TTV dalam batas normal. Kemudian terdapat efloresensi primer berupa makula

dengan patch dan kulit terlihat kering.

Pemeriksaan penunjang

1. Patch Test

Untuk membantu menegakan diagnosis penyakit kulit akibat kerja selain pentingnya

anamnesa, juga banyak test lainnya yang digunakan untuk membantu. Salah satu yang paling

sering digunakan adalah patch test. Dasar pelaksanaan patch test adalah sebagai berikut: (a)

Bahan yang diujikan (dengan konsentrasi dan bahan pelarut yang sudah ditentukan)

ditempelkan pada kulit normal, kemudian ditutup. Konsentrasi yang digunakan pada

umumnya sudah ditentukan berdasarkan penelitian-penelitian; (b) Biarkan selama 2 hari

(minimal 24 jam) untuk memberi kesempatan absorbsi dan reaksi alergi dari kulit yang

memerlukan waktu lama. Meskipun penyerapan untuk masing-masing bahan bervariasi, ada

yang kurang dan ada yang lebih dari 24jam, tetapi menurut para peniliti waktu 24 jam sudah

memadai untuk kesemuanya, sehingga ditetapkan sebagai standar; (c) Kemudian bahan tes

dilepas dan kulit pada tempat tempelan tersebut dibaca tentang perubahan atau kelainan yang

terjadi pada kulit. Pada tempat tersebut bisa kemungkinan terjadi dermatitis berupa: eritema,

papul, oedema atau fesikel, dan bahkan kadangkadang bisa terjadi bula atau nekrosis. Cara

penilaiannya ada bermacam-macam pendapat.4 Yang dianjurkan oleh International Contact

Dermatitis Research Group (ICDRG) sebagai berikut:

NT : Tidak diteskan

+ : hanya eritem lemah: ragu-ragu

++ : eritem, infiltrasi (edema), papul: positif lemah

+++ : bula: positif sangat kuat

- : tidak ada kelainan: iritasi (Sulaksmono, 2006).4

2. Kerokan kulit

Dapat dilakukan pemeriksaan untuk mengetahui adanya mikology pada infeksi jamur

superficial infeksi candida, pemeriksaan ini tergantung tempat dan morfologi dari lesi.

Pemeriksaan kultur bakteri bisa dilakukan apabila ada komplikasi infeksi sekunder bakteri.4

Pemeriksaan KOH bisa dilakukan bergantung pada tempat dan bentuk lesi. (1) Bersihkan

kulit yang akan dikerok dengan kapas alkohol 70% untuk menghilangkan lemak, debu dan

4

kotoran lainnya kemudian keroklah bagian kulit yang terdapat lesi; (2) Letakkan hasil

kerokan kulit pada kaca objek kemudian teteskan 1-2 tetes larutan KOH 10% pada kaca

objek; (3) Letakkan bahan yang akan diperiksa pada tetesan tersebut dengan menggunakan

pinset yang sebelumnya dibasahi dahulu dengan larutan KOH tersebut. Kemudian tutup

dengan kaca penutup; (4) Biarkan ±15 menit atau dihangatkan diatas nyala api selama

beberapa detik untuk mempercepat proses lisis kemudian periksa dibawah mikroskop.4

Working diagnosis

Diagnosis dermatitis kontak iritan didasarkan atas anamnesis yang cermat dan

pengamatan gambaran klinis yang akurat, DKI akut lebih mudah diketahui karena munculnya

lebih cepat sehingga penderita lebih mudah mengingat penyebab terjadinya, DKI kronis

timbul lambat serta mempunyai gambaran klinis yang luas.

Different diagnosis

1. Dermatitis kontak alergi

Penyakit ini timbul akibat terjadinya reaksi hipersensitivitas tipe lambat terhadap

suatu alergen yang berasal dari luar tubuh yang kontak dengan kulit sehingga mengaktifkan

reaksi alergi.4,6 Mekanisme terjadinya kelainan kulit pada dermatitis kontak alergi adalah

mengikuti respons imun yang diperantarai oleh sel (cell-mediated immune respons) atau

reaksi hipersensitivitas tipe IV. Reaksi hipersensitivitas di kulit timbul secara lambat (delayed

hypersensitivity), umumnya dalam waktu 24 jam setelah terpajan dengan alergen.

Patogenesis hipersensitivitas tipe IV ini sendiri dibagi menjadi dua fase, yaitu fase sensitisasi

dan fase elisitasi. Sebelum seorang pertama kali menderita dermatitis kontak alergik, terlebih

dahulu mendapatkan perubahan spesifik reaktivitas pada kulitnya. Perubahan ini terjadi

karena adanya kontak dengan bahan kimia sederhana yang disebut hapten (alergen yang

memilik berat molekul kecil yang dapat menimbulkan reaksi antibodi tubuh jika terikat

dengan protein untuk membentuk antigen lengkap).

Antigen ini kemudian berpenetrasi ke epidermis dan ditangkap dan diproses oleh

antigen presenting cells (APC), yaitu makrofag, dendrosit, dan sel langerhans (Hogan, 2009;

Crowe, 2009). Selanjutnya antigen ini dipresentasikan oleh APC ke sel T. Setelah kontak

dengan antigen yang telah diproses ini, sel T menuju ke kelenjar getah bening regional untuk

berdeferensiasi dan berproliferasi membentuk sel T efektor yang tersensitisasi secara spesifik

dan sel memori. Sel-sel ini kemudian tersebar melalui sirkulasi ke seluruh tubuh, juga sistem

5

limfoid, sehingga menyebabkan keadaan sensitivitas yang sama di seluruh kulit tubuh. Fase

saat kontak pertama alergen sampai kulit menjadi sensitif disebut fase induksi atau fase

sensitisasi. Fase ini rata-rata berlangsung selama 2-3 minggu.

Pada yang akut dimulai dengan bercak eritema berbatas jelas, kemudian diikuti

edema, papulovesikel, vesikel atau bula. Vesikel atau bula dapat pecah menimbulkan erosi

dan eksudasi (basah). Pada yang kronis terlihat kulit kering, berskuama, papul, likenifikasi

dan mungkin juga fisur, batasnya tidak jelas. Kelainan ini sulit dibedakan dengan dermatitis

kontak iritan kronis; mungkin penyebabnya juga campuran.5

Dermatitis Venenata

Gambaran spesifik, disebabkan oleh sekret/debris serangga terutama dari genus

paedrus,serta getah tumbuhan dengan bentuk lesi linier. Kulit yang terkena penyakit ini akan

menjadi merah dan melepuh, di sertai rasa panas dan terbakar. Fase merah, melepuh dan rasa

panas ini berlangsung 1-3 hari. Bila lesi digaruk maka lesi ini dapat menyebar dan meluas.

Gejala dari dermatitis venenata adalah tidak ada gejala prodormal(lesu,lemas,nafsu makan

menurun), lesi muncul tiba-tiba di pagi hari.5

Etiologi

Penyebab timbulnya dermatitis kontak iritan cukup rumit dan biasanya melibatkan

gabungan berbagai iritan. Iritan adalah substansi yang akan menginduksi dermatitis pada

setiap orang jika terpapar pada kulit dalam konsentrasi, waktu dan frekuensi yang cukup.

Iritasi pada kulit merupakan sebab terbanyak dari dermatitis kontak. Faktor predisposisinya

mencakup keadaan panas dan dingin yang ekstrim, kontak yang frekuen dengan sabun serta

air, dan penyakit kulit yang sudah ada sebelumnya.

Penggunaan berulang dari sabun basa kuat dan produk industri dapat merusak struktur

lunak pada sel. Asam dapat larut pada air dan menyebabkan dehidrasi pada kulit. Ketika kulit

telah mengalami gangguan, pajanan dari bahan iritan lemah pun dapat menyebabkan

inflamasi pada kulit. Besar intensitas dari inflamasi bergantung pada konsentrasi dari iritan

dan lamanya terpajan dari bahan iritan tersebut. Iritan yang lembut dapat menyebabkan kulit

kering, fissura, dan eritema. Zat kimia kuat dapat menyebabkan reaksi yang berat. Masing-

masing individu memiliki predisposisi yang berbeda terhadap berbagai iritan. Fungsi

pertahanan dari kulit akan rusak baik dengan peningkatan hidrasi dari stratum korneum

6

(oklusi, suhu dan kelembaban tinggi, bilasan air yang sering dan lama) dan penurunan hidrasi

(suhu dan kelembaban rendah).5,6

Bahan-bahan penyebab DKI: asam kuat, basa kuat (Kalsium hidroksida, natrium

hidroksida, kalium hidroksida), detergen, resin epoksi, etilen oksida, fiberglass, minyak

(lubrikan), pelarut-pelarut organik, dan serpihan kayu.6

Gambar 1: Dermatitis kontak iritan.7

Epidemiologi

Di Amerika, DKI sering terjadi pada pekerjaan yang melibatkan kegiatan mencuci

tangan atau paparan berulang pada kulit terhadap air, bahan makanan atau iritan lainnya.

Pekerjaan yang berisiko tinggi meliputi pembatu rumah tangga, pelayan rumah sakit, tukang

masak, dan penata rambut. Prevalensi dermatitis tangan karena pekerjaan ditemukan sebesar

55,6% di intensive care unit dan 69,7% pada pekerja yang sering terpapar (dilaporkan dengan

frekuensi mencuci tangan >35 kali setiap pergantian). Penelitian menyebutkan frekuensi

mencuci tangan >35 kali setiap pergantian memiliki hubungan kuat dengan dermatitis tangan

karena pekerjaan (odds ratio 4,13) (Hogan, 2009).

Jumlah penderita DKI diperkirakan cukup banyak, terutama yang berhubungan

dengan pekerjaan, namun angkanya secara tepat sulit diketahui. Hal ini disebabkan penderita

dengan gejala ringan dan tanpa keluhan tidak datang berobat (Djuanda, 2006). Dermatitis

kontak iritan timbul pada 80% dari seluruh penderita dermatitis kontak sedangkan dermatitis

kontak alergik kira-kira hanya 10-20%. Sedangkan insiden dermatitis kontak alergik

diperkirakan terjadi pada 0,21% dari populasi penduduk (Sumantri, 2010).5,6

Patofisiologi

Pada dermatitis kontak iritan kelainan kulit timbul akibat kerusakan sel yang

disebabkan oleh bahan iritan melalui kerja kimiawi maupun fisik. Bahan iritan merusak

7

lapisan tanduk, dalam beberapa menit atau beberapa jam bahan-bahan iritan tersebut akan

berdifusi melalui membran untuk merusak lisosom, mitokondria dan komponen-komponen

inti sel. Dengan rusaknya membran lipid keratinosit maka fosfolipase akan diaktifkan dan

membebaskan asam arakidonat akan membebaskan prostaglandin dan leukotrin yang akan

menyebabkan dilatasi pembuluh darah dan transudasi dari faktor sirkulasi dari komplemen

dan sistem kinin. Juga akan menarik neutrofil dan limfosit serta mengaktifkan sel mast yang

akan membebaskan histamin, prostaglandin dan leukotrin. PAF akan mengaktivasi platelets

yang akan menyebabkan perubahan vaskuler. Diasil gliserida akan merangsang ekspresi gen

dan sintesis protein.

Pada dermatitis kontak iritan terjadi kerusakan keratinosit dan keluarnya mediator-

mediator. Sehingga perbedaan mekanismenya dengan dermatis kontak alergik sangat tipis

yaitu dermatitis kontak iritan tidak melalui fase sensitisasi. Ada dua jenis bahan iritan yaitu :

iritan kuat dan iritan lemah. Iritan kuat akan menimbulkan kelainan kulit pada pajanan

pertama pada hampir semua orang, sedang iritan lemah hanya pada mereka yang paling

rawan atau mengalami kontak berulang-ulang. Faktor kontribusi, misalnya kelembaban

udara, tekanan, gesekan dan oklusi, mempunyai andil pada terjadinya kerusakan tersebut.8

Jenis Dermatitis Kontak Iritan

Dua jenis bahan iritan, maka dermatitis kontak iritan juga ada dua macam yaitu

dermatitis kontak iritan akut dan dermatitis kontak iritan kronis.

1. DKI akut

Dermatititis kontak iritan akut penyebabnya iritan kuat (larutan asam sulfat, asam

hidroklorid, natrium hidroksida), biasanya karena kecelakaan. Kulit terasa pedih atau panas,

eritema, vesikel, atau bula. Luas kelainan umumnya sebatas daerah yang terkena, berbatas

tegas dan asimetris.

Pada umumnya kelainan kulit muncul segera, tetapi ada sejumlah bahan kimia yang

menimbulkan reaksi akut lambat misalnya podofilin, antralin, asam fluorohidrogenat,

sehingga dermatitis kontak iritan akut lambat. Kelainan kulit baru terlihat setelah 12-24 jam

atau lebih. Contohnya ialah dermatitis yang disebabkan oleh bulu serangga yang terbang pada

malam hari (dermatitis venenata); penderita baru merasa pedih setelah esok harinya, pada

awalnya terlihat eritema dan sorenya sudah menjadi vesikel atau bahkan nekrosis.

8

2. DKI kronik

Dermatitis kontak iritan kronis atau dermatitis iritan kumulatif, disebabkan oleh

kontak dengan iritan lemah yang berulang-ulang (oleh faktor fisik, misalnya gesekan, trauma

mikro, kelembaban rendah, panas atau dingin; juga bahan contohnya detergen, sabun, pelarut,

tanah, bahkan juga air). Dermatitis kontak iritan kronis mungkin terjadi oleh karena

kerjasama berbagai faktor. Bisa jadi suatu bahan secara sendiri tidak cukup kuat

menyebabkan dermatitis iritan, tetapi bila bergabung dengan faktor lain baru mampu.

Kelainan baru nyata setelah berhari-hari, berminggu atau bulan, bahkan bisa bertahun-tahun

kemudian. Sehingga waktu dan rentetan kontak merupakan faktor paling penting. Dermatitis

iritan kumulatif ini merupakan dermatitis kontak iritan yang paling sering ditemukan.

Gejala klasik berupa kulit kering, eritema, skuama, lambat laun kulit tebal

(hiperkeratosis) dan likenifikasi, batas kelainan tidak tegas. Bila kontak terus berlangsung

akhirnya kulit dapat retak seperti luka iris (fisur), misalnya pada kulit tumit tukang cuci yang

mengalami kontak terus menerus dengan deterjen. Ada kalanya kelainan hanya berupa kulit

kering atau skuama tanpa eritema, sehingga diabaikan oleh penderita. Setelah kelainan

dirasakan mengganggu, baru mendapat perhatian. Banyak pekerjaan yang beresiko tinggi

yang memungkinkan terjadinya dermatitis kontak iritan kumulatif, misalnya : mencuci,

memasak, membersihkan lantai, kerja bangunan, kerja di bengkel dan berkebun.4,8

Penatalaksanaan

Terapi yang tepat didasarkan kasus yaitu menyingkirkan penyebabnya, namun karena

penyebabnya mulifaktor dan kadang juga tidak diketahui dengan pasti maka pengobatannya

bersifat simptomatis yaitu dengan menghilangkan/mengurangi keluhan dan gejala dan

menekan peradangan.

1. Non medika mentosa: (a) Jangan menggaruk / menggisok karena akan

memperburuk  penyakit; (b) Bila gatal cukup ditekan-tekan atau kompres dingin

mengandung mentol/ fenol (bukan air panas); (c) Kurangi kontak dengan bahan iritan

misalnya dengan mengunakan sarung tangan

2. Medika mentosa

a. Oral: Pada kasus ringan diberikan anti histamin untuk mengurangi rasa gatal, pada

kasus akut dan berat berikan kortikosteroid (misalnya hidrokortison, betametason

valerat, fluokinolon). Steroid kuat seperti klobetasol dipropionat harus dihindari atau

9

hanya dipakai dalam jangka waktu yang pendek karena terdapat kemungkinan efek

samping obat. Antibiotik oral harus diberikan apabila ada kecurigaan infeksi bakteri

sekunder

b. Topikal: Pada dermatitis akut diberikan kompres terbuka dengan kalium permanganas

1:10000. Dermatitis subakut diberikan losio (bedak kocok), krim, dan linimentum

(pasta pendingin). Terakhir pada dermatitis kronik dapat diberikan salep.9

Prognosis

Bila bahan iritan penyebab dermatitis tersebut tidak dapat disingkirkan dengan

sempurna, maka prognosisnya kurang baik. Keadaan ini sering terjadi pada dermatitis kontak

iritan kronis yang penyebabnya multifaktor, juga pada penderita atopi.8

Kesimpulan

Dermatitis kontak iritan adalah efek sitotosik lokal langsung dari bahan iritan pada

sel-sel epidermis, dengan respon peradangan pada dermis (reaksi peradangan setempat yang

non-imunologik pada kulit sesudah mendapat paparan iritan baik satu kali maupun berulang).

Kelainan kulit timbul akibat kerusakan sel yang disebabkan oleh bahan iritan melalui kerja

kimiawi atau fisis. Bahan iritan merusak lapisan tanduk, denaturasi keratin, menyingkiran

lemak lapisan tanduk dan mengubah daya ikat air kulit. Terapi yang tepat didasarkan

kausa yaitu menyingkirkan penyebabnya, namun karena penyebabnya mulifaktor dan kadang

juga tidak diketahui dengan pasti maka pengobatannya bersifat simptomatis.

10

Daftar Pustaka

1. Hogan DJ. Contact Dermatitis, Irritant. eMedicine; 2009. Available at:

http://emedicine.medscape.com/article/762139.

2. Hartanto YB, Nirmala WK, Ardy, Setiono S, Dharmawan D, Yoavita, et.al.,

penyunting. Kamus saku kedokteran dorland. Edisi ke-28. Jakarta: EGC; 2008: h. 52.

3. Lieberman, P., Anderson, JA. Allergic diseases diagnosis and treatment. Ed. 3.

Totowa, New Jersey: Humana Press; 2007: h.108-9

4. Sularsito, SA., Djuanda, S. Dermatitis. Dalam: Djuanda, Adhi dkk. Ilmu penyakit

kulit dan kelamin. Edisi 5. Jakarta: FKUI; 2007: h. 63-4

5. Andersson, EB. Dermatopathology. Germany: Springer; 2006: h.45-6, 49-50

6. McPhee, SJ., dkk. Current medical diagnosis and treatment. McGraw-Hill. 2008: h.

90

7. Gambar 1 dermatitis kontak iritan. Sumber: www.academia.edu

8. Sularsito SA, Djuanda A. Dermatitis. In: Djuanda A, Hamzah M, Aisah S. Ilmu

Penyakit Kulit dan Kelamin edisi kelima. Fakultas Kedokteran Universitas Udayana.

Jakarta; 2007: h. 129-31

9. Gunawan, SG. Farmakologi dan terapi. Ed. 5. Jakarta: FKUI; 2007: h. 65-6

11