Menurunnya Daya Tangkap terhadap Indera Pendengaran

Thesa Dewi Angriani Djobo

Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jl. Arjuna Utara No.6, Jakarta Barat 11510

Telp:(021)-56942061, Fax : 021-5631731 E-mail: thesadjobo@yahoo.co.id

Pendahuluan

Suara adalah sensasi yang timbul apabila getaran longitudinal molekul di

lingkungan eksternal, yaitu masa pemadatan dan pelonggaran molekul yang terjadi

berselang seling mengenai memberan timpani. Plot gerakan-gerakan ini sebagai

perubahan tekanan di memberan timpani persatuan waktu adalah satuan gelombang, dan

gerakan semacam itu dalam lingukangan secara umum disebut gelombang suara.

Secara umum kekerasan suara berkaitan dengan amplitudo gelombang suara dan

nada berkaitan dengan prekuensi (jumlah gelombang persatuan waktu). Semakin besar

suara semakin besar amplitudo, semakin tinggi frekuensi dan semakin tinggi nada.

Namun nada juga ditentukan oleh faktor-faktor lain yang belum sepenuhnya dipahami

selain frekuensi dan frekuensi mempengaruhi kekerasan, karena ambang pendengaran

lebih rendah pada frekuensi dibandingkan dengan frekuensi lain. Gelombang suara

memiliki pola berulang, walaupun masing-masing gelombang bersifat kompleks,

didengar sebagai suara musik, getaran apriodik yang tidak berulang menyebabakan

sensasi bising. Sebagian dari suara musik bersala dari gelombang dan frekuensi primer

yang menentukan suara ditambah sejumla getaran harmonik yang menyebabkan suara

memiliki timbre yang khas. Variasi timbre mempengaruhi mengetahui suara berbagai alat

musik walaupun alat tersebut memberikan nada yang sama.

1

Skenario

Tuan A, umur 65 tahun mengeluh sejak kurang lebih 2 minggu yang lalu pendengaran telinga kiri terasa kurang jelas dibandingkan dengan telinga kanan.

Kemudian ia berobat ke puskesmas, oleh dokter puskesmas dilakukan test ketajaman

pendengaran. Ketajaman pendengaran dengan garpu penala. Pada telinga kiri didapat hasil

sebagai berikut: Test cara Rinne: (+), cara Webber: lateralisasi (+) kekanan, cara Schwabach:

memendek. Kemudian ia sarankan kedokter THT untuk pemeriksaan lebih lanjut.

Identifikasi istilah yang tidak diketahui

Rinne: tes untuk membandingkan hantaran melalui udara dan hantaran melalui tulang

pada telinga yang diperiksa.

Webber: tes pendengaran untuk membandingkan hantaran tulang telinga kiri dengan

telinga kanan.

Schwabach: tes untuk mebandingkan hantaran tulang orang diperiksa dengan

pemeriksa yang pendengarannya normal.1

Rumusan masalah

Tuan A, umur 65 tahun mengalami penurunan ketajaman pendengaran.

2

Analisa masalah

3

Pendengaran

Mekanisme pendengaran

Gangguan pendengaran

Struktur pendengaran

Fungsi alat pendengaran

Pemeriksaan

Makro Mikro

Pembahasan

Mekanisme pendengaran

Pada alat indera pendengaran (telinga) terdapat mekanisme pendengaran.

Mekanisme pendengaran tersebut meliputi:

Getaran suara ditangkap oleh aurikel (daun telinga) yang diteruskan keliang telinga

sehingga menggetarkan membran tympani.

Getaran diteruskan ke tulang-tulang pendengaran(maleus, inkus dan stapes). Stapes

akhirnya menggerakkan foramen oval dan juga menggerakkan cairan perilymph

dalam skala vestibuli. Kemudian dilanjutkan melalui membran vestibuler yang

mendorong endolymph dan membran basal ke arah bawah, cairan perilymph dalam

skala tympani akan bergerak sehingga mendorong foramen rotundum ke arah luar.

Skala media menjadi cembung sehingga mendorong cairan endolymph menuju

membran basal kemudian menggerakkan cairan perilymph pada skala tympani.2

Struktur pendengaran

Struktur pendengaran secara makro.

Struktur telinga: Telinga luar, tengah dan dalam.

1. Telinga luar terdiri atas pinna atau aurikula yaitu daun kartilago yang menangkap

gelombang bunyi dan menjalarkannya ke kanal auditori eksternal (meatus), suatu

lintasan sempit yang panjangnya sekitar 2,5 cm yang merentang dari aurikula-

membran timpani.

2. Membran timpani atau gendang telinga adalah perbatasan telinga tengah.

a. Membran timpani berbentuk kerucut dan dilapisi kulit pada permukaan

eksternal dan membran mukosa pada permukaan internal.

b. Membran inti memisahkan telinga luar dari telinga tengah, dan memiliki

tegangan ukuran, dan ketebalan yang sesuai untuk menggetarkan gelombang

bunyi secara mekanis.

3. Telinga tengah terletak dirongga berisi udara dalam bagian petrosus tulang

temporal.

4

a. Tuba Eustachius (auditori) menghubungkan telinga tengah dengan faring.

b. Tuba yang biasanya tertutup dapat terbuka saat menguap, menelan, atau

mengunyah. Saluran ini berfungsi untuk menyeimbangkan tekanan udara pada

kedua sisi membran timpani.

4. Osikel auditori dinamakan sesuai bentuknya, terdiri dari maleus (martil), inkus

(anvil), dan stapes (sanggurdi). Tulang-tulang ini mengarahkan getaran dari

membran timpani ke fenestra vestibuli, yang memisahkan telinga tengah dari

telinga dalam.

a. Otot stapedius melekat pada stapes, yang ukurannya sesuai dengan fenestra

vestibuli oval, dan menariknya kearah luar. Otot tensor timpani melekat pada

bagian pegangan maleus, yang berada pada membran timpani, dan menarik

fenestra vestibuli kearah dalam.

b. Bunyi yang keras mengakibatkan suatu refleks yang menyebabkan kontraksi

kedua otot, yang berfungsi sebagai pelindung untuk meredam bunyi.

5. Telinga dalam (internal)berisi cairan dan terletak didalam tulang temporal, disisi

medial telinga tengah. Telinga dalam terdiri dari dua bagian: labirin tulang dan

labirin membranosa didalam labirin tulang.

a. Labirin tulang adalah ruang berliku berisi perilimfe. Suatu cairan yang

menyerupai cairan serebrospinalis. Bagian ini melubangi bagian petrosus

tulang temporal dan terbagi menjadi tiga bagian: vestibula, saluran

semisirkular, dan koklea yang berbentuk seperti siput.

1. Vestibula adalah bagian sentral labirin tulang yang menghubungkan

saluran semisirkular dengan koklea.

a. Dinding lateral vestibula mengandung fenestra vestibuli dan fenestra

cochlae, yang berhubungan dengan telinga tengah.

b. Membran melapisi fenestra untuk mencegah keluarnya cairan

perilimfe.

2. Rongga tulang saluran semisirkular menonjol dari bagian posterior

vestibula.

a. Saluran semisirkular anterior dan posterior mengarah pada bidang

vertikal, disetiap sudut kanannya.

b. Saluran semisirkular lateral terletak horizontal dan pada sudut kanan

kedua saluran diatas.

3. Koklea mengandung reseptor pendengaran.

5

b. Labirin membranosa adalah serangkaian tuba berongga dan kantong yang

terletak didalam labirin tulang dan mengikuti kontur labirin tesebut. Bagian ini

mengandung cairan endolimfe, cairan yang menyerupai cairan interselular.

1. Labirin membranosa dalam regia vestibula merupakan lokasi awal dua

kantong: utrikulus dan sakulus yang dihubungkan dengan duktus

endolimfe sempit dan pendek.

2. Duktus semisirkular yang berisi endolimfe dan terletak didalam saluran

semisirkular pada labirin tulang yang mengandung perilimfe.

3. Setiap duktus semisirkular, utrikulus dan sakulus mengandung reseptor

untuk ekulibrium statis (bagaimana cara kepala berorietasi terhadap ruang

bergantung pada gaya gravitasi) dan ekuilibriumdinamis (apakah kepala

bergerak atau diam dan kecepatan serta arah gerakan).

4. Utrikulus terhubung dengan duktus semisirkular, sedangkan sakulus

terhubung dengan duktus koklear dalam koklea.3

Struktur pendengaran secara mikro

Secara mikro, telinga adalah organ sensoris yang sensitif menerima dan mengubah

suara menjadi impuls saraf yang diinterprestasi dipusat auditori otak.

Telinga luar

Aurikel (daun telinga)

Terdiri dari tulang rawan dan kulit

Terdapat konkha, tragus, antitragus, helix, antihelix dan lobulus

Fungsi utama aurikel adalah untuk menangkap gelombang suara dan mengarahkannya

ke dalam MAE

Meatus akustikus eksternal (liang telnga luar)

Panjang + 2, 5 cm, berbentuk huruf S

1/3 bagian luar terdiri dari tulang rawan, banyak terdapat kelenjar minyak dan

kelenjar serumen

2/3 bagian sisanya terdiri dari tulang ( temporal ) dan sedikit kelenjar serumen.

Rambut halus dan serumen berfungsi untuk mencegah serangga kecil masuk.

6

MAE (meatus akustikus eksternal) ini juga berfungsi sebagai buffer terhadap

perubahan kelembaban dan temperatur yang dapat mengganggu elastisitas membran

tympani

Membrana tympani

Terdiri dari jaringan fibrosa elastis

Bentuk bundar dan cekung dari luar

Terdapat bagian yang disebut pars flaksida, pars tensa dan umbo.

Dibagi 4 kwadran ; atas depan, atas belakang, bawah depan dan bawah belakang

Berfungsi menerima getaran suara dan meneruskannya pada tulang pendengaran

Tulang-tulng pendengaran

Terdiri dari Maleus, Incus dan Stapes

Merupakan tulang terkecil pada tubuh manusia.

Berfungsi menurunkan amplitudo getaran yang diterima dari membran tympani dan

meneruskannya ke jendela oval

Telinga tengah

Cavum tympani

Merupakan ruangan yang berhubungan dengan tulang mastoid, sehingga bila terjadi

infeksi pada telinga tengah dapat menjalar menjadi mastoiditis

Tuba eustachius

Bermula dari ruang tympani ke arah bawah sampai nasofaring

Struktur mukosanya merupakan kelanjutan dari mukosa nasofaring

Tuba dapat tertutup pada kondisi peningkatan tekanan secara mendadak.

Tuba ini terbuka saat menelan dan bersin

Fungsi untuk menjaga keseimbangan tekanan udara di luar tubuh dengan di dalam

telinga tengah

7

Telinga dalam

Koklea

Skala vestibuli yang berhubungan dengan vestibular berisi perilymph.

Skala tympani yang berakhir pada jendela bulat berisi perilymph

Skala media yang berisi endolymph

Dasar skala vestibuli disebut membran basalis dimana terdapat organ corti dan sel

rambut sebagai organ pendengaran

Kanalis semisirkularis

Terdiri dari 3 duktus semiserkular, masing-masing berujung pada ampula.

Pada ampula terdapat sel rambut, krista dan kupula

Berkaitan dengan sistem keseimbangan tubuh dalam hal rotasi

Vestibulari

Terdiri dari sakulus dan utrikel yang mengandung makula

Berkaitan dengan sistem keseimbangan tubuh dalam hal posisi.4

Fungsi alat-alat pendengaran

Telinga luar terdiri dari pinna dan kanalis auditorius eksternus. Pinna tersebut terdiri dari

tulang rawan elastik dan kulit. Kanalis auditorius eksternus panjangnya kira-kira 1 inci.

Sepertiga bagian luarnya terdiri dari tulang rawan sedangkan dua pertiga dari bagian

dalamnya terdiri dari tulang. Didalam bagian yang mengandung tulang terdapat folikel

rambut, kelenjar pilosebasea, dan kelenjar penghasil serumen (lilin). Bagian kartila-ginosa

berhubungan dengan pinna. Kanal tersebut sedikit melengkung, kearah depan dan bawah.

Persarafan sebagian besar kanalis eksternus adalah melaui nervus trigeminus. Bagian dalam

kanalis ini di persarafi oleh nervus vagus atau saraf-saraf kranialis ke sepuluh.

Telinga tengah atau kavum timpani terdiri dari bagian-bagian yang berhubungan dengan

antrum mastoid dan sel-sel udara yang terkait melalui tuba eustakii ke nasofaring. Fungsi dari

tuba eustakii adalah sebagai saluran udara yang menghubungkan nasofaring dengan telinga

untuk menyamakan tekanan pada kedua sisi membrana timpani.

8

Tuba eustakii biasanya tertutup tetapi membuka selama menelan dan menguap. Membrana

timpani membentuk batas lateral telinga tengah. Sedangkan batas medialnya d bentuk oleh

koklea.

Membrana timpani berwarna abu-abu dengan pembuluh darah pada bagian tepinya. Terdiri

dari dua bagian yaitu: pars flasida dan pars tensa. Pars flasida adalah bagian atas, kecil pada

membrana timpani. Pars tensa membentuk bagian sisanya. Tangkai maleus merupakan

bagian yang menonjol dan membagi pars tensa menjadi plika anterior dan posterior.

Membrana timpani sedikit menyudut dengan kanalis eksternus.

Bunyi dihantarkan dari membrana timpani ke telinga dalam tiga osikula auditorius: maleus,

inkus dan stapes. Maleus merupakan tulang pendengaran terbesar. Pada ujung atasnya

terdapat prosesus brevis, yang terlihat sebagai tombol kecil. Tangkai (prosesus longus)

maleus atau menubrium, memanjang kebawah sampai ke ujungnya, disebut umbo. Baik

prosesus brevis maupun tangkai maleus melekat secara langsung ke membrana timpani pada

ujung lainnya dari maleus terdapat kaput, yang membentuk persendian dengan inkus. Inkus

kemudian membentuk persendian dengan kaput stapes, yang lempeng kakinya melekat pada

fenestra ovalis telinga dalam.

Telinga tengah juga mengandung dua otot: tensor timpani dan stapedius. Muskulus tensor

timpani melekat pada maleus sedangkan muskulus stapedius melekat pada leher stapes.

Muskulus tensor timpani dipersarafi oleh nervus trigeminus (saraf kranialis kelima) dan

muskulus stapedius dipersarafi oleh nervus fasialis (saraf kranialis ketujuh). Kedua otot ini

berkontraksi sebagai respons terhadap bunyi dengan intensitas tinggi.

Nervus fasialis berjalan melalui telinga tengah dan memberi cabang, selain saraf ke muskulus

stapedius, saraf korda timpani. Saraf korda timpani berjalan melalui telinga tengah diantara

inkus dan maleus dan keluar didekat sendi temporomandibular.

Telinga dalam adalah organ akhir untuk pendengaran dan keseimbangan. Terletak di pars

petrosa tulang temporal dan terdiri dari tiga kanalis semisirkularis, vestibulum, dan koklea.

Tiap struktur ini terdiri dari tiga bagian: labirin oseosa, labirin membranosa, dan ruang

diantaranya.

Labirin oseosa adalah selubung tulang luar. Labirin membranosa bagian dalam terletak

didalam labirin oseosa dan mengandung cairan yang disebut endolimfe dan struktur sensoris.

Ruang diantara kedua labirin ini berisi cairan lain yang disebut perilimfe. Ketiga kanalis

9

semsirkularis mengarah keposterior, superior dan horizontal. Tiap kanalis mempunyai ujung

yang melebar, ampula yang merupakan organ akhir sensoris untuk keseimbangan.

Koklea adaah suatu struktur berbentuk rumah siput yang terdiri dari dua tiga-perempat

putaran. Didalam labirirn membranosanya terdapat organ akhir untuk pendengaran. Nervus

akustikus (saraf kranialis kedelapan) terdiri dari dua bagian: bagian koklear dan bagian

vestibular yang berturut-turut berhubungan dengan kanalis semisirkularis dan koklea.

Mereka bergabung dan melakukan meatus auditorius internus dan masuk ke batang otak.

Gelombang suara merangsang serabut aferen baik dengan konduksi tulang maupun dengan

konduksi udara. Konduksi tulang adalah langsung melalui tulang-tulang tengkorak.

Konduksi udara melalui kanalis auditorius eksternus, mebrana timpani dan tulang-tulang

pendengaran ke fenestra ovalis. Pendengaran terbanyak dilkukan mellui konduksi udara.

Gelombang suara menimbulkan getaran yang memasuki kanalis eksterna dan dihantarkan ke

tulang-tulang pendengaran, yang bergetar. Getaran ini menyebabkan gerakan kedalam dari

lempeng kaki stapes dan mengubah bentuk fenestra ovalis. Timbul gelombang didalam cairan

prilimfe labirin.

Perubahan gerakan cairan ini dihantarkan seperti gerakan gelombang ke cairan endolimfe,

yang menyebabkan distorsi sel-sel rambut organ corti. Sel-sel rambut ini mengubah gaya

mekanis menjadi sinyal elektrokimia yang berjalan didalam nervus akustikis dan akhirnya

diinterpretasikan sebagai suara. Setelah banyak sinaps impuls ini mencapai korteks temporal

dimana terjadi iterpretasi bunyi.

Sensasi keseimbangan dicapai dengan sensasi visual, vestibular dan proprioseptif. Hilangnya

salah satu sensasi ini seringkali tidak dirasakan. Aparatus vestibular kelihatannya paling

penting. Gerakan didalam cairan endolimfe merangsang sel-sel rambut didalam kanalis

semisirkularis. Impuls listrik dihantarkan kebagian vestibular saraf kranialis kedelapan.

Sinapas terjadi didlam inti-inti vestibular dan okulomotor yang menfgirimkan serabut-serabut

eferen e otot-otot ekstraokular dan skletal. Setiap perubahan dalam mekanisme endolimfe

dapat mempengaruhi kontrol mata. 5

Gangguan pendengaran

Kehilangan pendengaran berasal dari perifer maupun sentral. Kehilangan pendengran perifer

biasanya disebabkan oleh disfungsi dalam penghantaran suara melalui telinga luar atau

tengah atau ransduksi energi suara menjadi aktivitas saraf pada telinga dalam dan saraf ke

10

delapan. Kehilangan suara ini dapat konduktif, sensorineural dan campuran. Kehilangan

pendengaran konduktif adalah terjadi bila penghantaran suara melalui telinga luar dan tengah

atau keduanya secara fisik terganggu. Keadaan seperti serumen atau benda asing terjepit

dalam saluran telinga luar, atresi atau stenosis saluran telinga. Gangguan atau perlekatan

rantai osikuler, perforasi membrana timpani, otitits media dengan efusi, otosklerosis dan

kholesteatoma dapat menyebabkan kehilangan pendengaran secara konduktif. Cedera pada

atau salah perkembangan struktur pada telinga dalam, seperti penghancuran sel rambut

karena kebisingan. Penyakit atau agen ototoksik, agenesis kokhlea, fistula erilimfatika,

jendela membrana bulat atau oval dan lesi divisi akustik saraf ke 8 adalah beberapa keadaan

yang menyebabkan kehilangan pendengaran sensorineural. Kehilangan pendengaran

kombinasi konduktif dan sensorineural dsebut kehilangan pendengaran campuran.

Gangguan pendengaran dapat dibagi menajadi 4 kategori yakni:

Gangguan pendengaran dapat disebabkan sebelum aau selama lahir (pascalahir) dapat

disebabkan oleh faktor genetik atau dapat didapat dengan cara non genetik lain.

Gangguan pendengaran genetik-kongenital gangguan ini dapat disertai dengan kelainan lain

atau dapat merupakan bagian dari sindrom. Gangguan pendengaran terjadi bersama dengan

kelainan telinga luar dan mata serta bersama dengan gangguan metabolik, muskulokletal,

kulit, ginjal dan sistem saraf. Sindrom pendred, Usher dan Waardenburg menyebabkan

sebagian besar gangguan pendengaran sensorineural. Agenesis atau malformasi struktur

kokhlea termasuk anomali scheibe, Bing-Siebermann, Mondini dan Michel, juga merupakan

penyebab genetik gangguan pendengaran sensorineural kongenital.

Kehilangan pendengaran secara konduktif dapat juga ditentukan secara genetik, keadaan

penyakit atau sindrom yang meliputi kelainan kraniofasial seing disertai dengan kehilangan

pendengaran kondusif dan sesorineural. Sindrom Pierre Robin, Tracher Collins, Klippel-Feil

dan Corouzon dan osteogenesis imperfekta sering disertai dengan kehilangan pendengaran.

Anomali kongenital yang menyebabkan kehilangan pendengran konduktif meliputi

malformasi struktur telinga tengah dan atresia saluran telinga luar.

Genetik- Pascalahir

Beberapa penyebab yang ditentukan secara genetik gangguan pendengaran tidak

mengekspresikan dirinya sampai sesudah lahir. Gangguan pendengaran familial dapat mulai

lambat tanpa tanda-tanda lain. Penyakit Alport, Alstrom dan von Recklinghausen dan

11

sindrom Hunter-Hurler adalah gangguan pendengaran yang ditentukan secara genetik dengan

mulai lambat pada anak.

Nongenetik-Kongenital

pada awal kehamilan embrio rentan terhadap pengaruh cara dan bahan toksik. Pada trimester

pertama, obat-obat otoksik, radiasi dan infeksi dapat merusak perkembangan telinga.

Nongenetik-Pascalahir

Termasuk anak sesudah lahir. Infeksi, virus dan bakteri dapat merusak telinga dalam.

Beberapa infeksi pada anak yang disertai dengan ketulian mendadak meliputi meningitis

kriptokokus, campak dan parotitis. Meningitis bakteria merupakan penyebab utama gangguan

pendengaran yang didapat pada masa anak.6

Pemeriksaan

Tes pendengaran sederhana adalah dengan menilai kemampuan pasien mendengar detik

jarum jam yang didekatkan ke telinga. Untuk membedakan tuli konduktif (telinga luar dan

telinga tengah) atau tuli sensorineural (telinga dalam seperti koklea dan nervus VIII), dapat

digunakan garpu tala 512 Hz.

Dengan tes Rinne, konduksi udara dengan ujung garpu yang bergetar diletakkan di depan

telinga, dibandingkan dengan konduksi tulang dengan cara meletakkan tangkai garpu tala

pada prosesus mastoideus. Normalnya, konduksi udara > konduksi tulang, tetapi pada tuli

konduktif konduksi tulang > konduksi udara. Pada tuli sensorineural, konduksi tulang >

konduksi udara, tetapi keduanya akan berkurang jika dibandingkan dengan telinga normal.

Dengan tes Webber, dasar tangkai garpu tala diletakkan pada pertengahan dahi. Dalam

keadaan normal, bunyi akan terdengar ditengah. Pada tuli sensorineural akan terjadi

lateralisasi bunyi kearah telinga yang normal. Sedangkan pada tuli konduktif akan terjadi

lateralisasi kearah telinga yang sakit.

Dengan tes Schwabach, penala digetarkan dan tangkai penala diletakkan pada processus

mastoideus pasien sampai tidak terdengar bunyi kemudian tangkai penala segera dipindahkan

pada processus mastoideus telinga pemeriksa yang normal. Bila pemeriksa masih dapat

mendengar maka schwabach memendek dan jika pemeriksa tidak mendengar maka

pemeriksaan diulang dengan cara sebaliknya.7

12

Kesimpulan

Berdasarkan pembahasan diatas, maka dapat disimpulkan bahwa penurunan ketajaman

pendengaran itu di sebabkan karena menurunnya mekanisme pendengaran selain itu terjadi

apabila penghantaran suara melalui telinga luar dan tengah serta keduanya secara fisik

terganggu. Keadaan seperti serumen atau benda asing terjepit dalam saluran telinga luar,

atresi atau stenosis saluran telinga. Ada juga terdapat gangguan atau perlekatan rantai

osikuler, perforasi membrana timpani, otitits media dengan efusi, otosklerosis dan

kholesteatoma dapat menyebabkan kehilangan pendengaran secara konduktif.

13

Daftar pustaka

1. Satyanegara. Ilmu bedah saraf. Edisi ke-4. Jakarta: EGC; 2010.h.133

2. Sherwood, Lauralee. Fisiologi manusia. Jakarta: EGC; 2007.h.160

3. Sloane E. Anatomi dan fisiologi utuk pemula. Jakarta: EGC; 2003.h.189

4. Sherwood L.Fisiologi Manusia dari sel ke sistem. Jakarta:EGC;2005.h.176-65

5. Mark H Swartz. Buku ajar diagnostik fisik. Jakarta: EGC; 2002.h.118-21

6. Nelson, Waldo E. Ilmu kesehatan anak. Edisi ke-15. Jakarta: EGC; 2008.h.2198

7. Ginsberg L. Neurologi. Edisi ke-8. Jakarta: EGC; 2007.h.36

14

15