LAPORAN PENDAHULUAN KEPERAWATAN SEPSISDI INSENTIVE CARE UNIT (ICU)RSUD R.A KARTINI JEPARA

Disusun oleh :

MEITO ASMO SNIM : SK.109.112

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATANSEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KENDAL 2013

SEPSIS

A. PENGERTIANSepsis adalah suatu kondisi dimana terjadi reaksi peradangan sistemik (inflammatory sytemic rection) yang dapat disebabkan oleh invansi bakteri, virus, jamur atau parasit. Selain itu, sepsis dapat juga disebabkan oleh adanya kuman-kuman yang berproliferasi dalam darah dan osteomyelitis yang menahun. Efek yang sangat berbahaya dari sepsis adalah terjadinya kerusakan organ dan dalam fase lanjut akan melibatkan lebih dari satu organ.Sepsis neonatorum adalah infeksi berat yang diderita neonatus dengan gejala sistemik dan terdapat bakteri dalam darah. Perjalanan penyakit sepsis neonatorum dapat berlangsung cepat sehingga seringkali tidak terpantau, tanpa pengobatan yang memadai bayi dapat meninggal dalam 24 sampai 48jam.(perawatan bayi beriko tinggi, penerbit buku kedoktoran, jakarta : EGC)Sepsis neonatorum adalah infeksi bakteri pada aliran darah pada bayi selama empat minggu pertama kehidupan. Insiden sepsis bervariasi yaitu antara 1 dalam 500 atau 1 dalam 600 kelahiran hidup (Bobak, 2005)..B. ETIOLOGIMayoritas dari kasus-kasus sepsis disebabkan oleh infeksi-infeksi bakteri gram negatif (-) dengan persentase 60-70% kasus, beberapa disebabkan oleh infeksi-infeksi jamur, dan sangat jarang disebabkan oleh penyebab-penyebab lain dari infeksi atau agen-agen yang mungkin menyebabkan SIRS. Agen-agen infeksius, biasanya bakteri-bakteri, mulai menginfeksi hampir segala lokasi organ atau alat-alat yang ditanam (contohnya, kulit, paru, saluran pencernaan, tempat operasi, kateter intravena, dll.). Agen-agen yang menginfeksi atau racun-racun mereka (atau kedua-duanya) kemudian menyebar secara langsung atau tidak langsung kedalam aliran darah. Ini mengizinkan mereka untuk menyebar ke hampir segala sistim organ lain. Kriteria SIRS berakibat ketika tubuh mencoba untuk melawan kerusakan yang dilakukan oleh agen-agen yang dilahirkan darah ini. Sepsis bisa disebabkan oleh mikroorganisme yang sangat bervariasi, meliputi bakteri aerobik, anareobik, gram positif, gram negatif, jamur, dan virus Bakteri gram negative yang sering menyebabkan sepsis adalah E. Coli, Klebsiella Sp. Pseudomonas Sp, Bakteriodes Sp, dan Proteus Sp.Bakteri gram negative mengandung liposakarida pada dinding selnya yang disebut endotoksin. Apabila dilepaskan dan masuk ke dalam aliran darah, endotoksin dapat menyebabkan bergabagi perubahan biokimia yang merugikan dan mengaktivasi imun dan mediator biologis lainnya yang menunjang timbulnya shock sepsis.Organisme gram positif yang sering menyebabkan sepsis adalah staphilococus, streptococcus dan pneumococcus. Organime gram positif melepaskan eksotoksin yang berkemampuan menggerakkan mediator imun dengan cara yang sama dengan endotoksin.

C. PATH WAY

Injuri langsung paruEmbolisme mikrovaskular Agregasi seluler mikrovaskular : platelet dan glanulositEmbolisme mikrovaskularEdema paruKetidakseimbangan ventilasi - perfusiEdema paru neurogenik trauma , hipoksia , dan intoksikasi

Henti simpatik hipotalamus

Pelepasan dari febrinopeptida dan asam aminoVenokonstriksi paruVasokontriksi sistematis

Kerusakan endothelial dan epitelium

Perubahan volume darah menuju paru

Peningkatan permeabilitas kapiler paru

Peningkatan tekanan hidrostatik

Peningkatan usaha dan frekuensi pernafasan, penggunaan obat bantu pernafasan

Respon sistemik dan psokologisPeningkatan kerja pernapasan, hipoksemia secara reversible

Intake nutrisi tidak adekuat, kelemahan, dan keletihan fisikKecemasan keluarga, ketidakefektifan koping keluarga, dan ketidaktahuan akan prognisisGangguan pertukaran gas

Kecemasan koping keluarga tidak efektif ketidaktahuan informasiPerubahan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan Gangguan pemenuhan ADL

D. TANDA DAN GEJALATanda dan gejala umum dari sepsis adalah: a. demam atau hypothermiab. berkeringatc. sakit kepala d. nyeri ototPada pasien sepsis kemungkinan ditemukan:a. perubahan sirkulasib. penurunan perfusi perifer c. Tachycardiad. Tachypneae. pyresia atau temperature 0,2). Selain itu dapat dijumpai pula trombositopenia. Adanya peningkatan reaktans fase akut seperti C-reactive protein (CPR) memperkuat dugaan sepsis. Diagnosis sebelum terapi diberikan (sebelum hasil kultur positif) adalah tersangka sepsis (Mansjoer,2000:509).F. PENGKAJIAN menggunakan pendekatan ABCDE1. Airway : yakinkan kepatenan jalan napas, berikan alat bantu napas jika perlu (guedel atau nasopharyngeal), jika terjadi penurunan fungsi pernapasan segera kontak ahli anestesi dan bawa segera mungkin ke ICU.2. Breathing: kaji jumlah pernasan lebih dari 24 kali per menit merupakan gejala yang signifikan, kaji saturasi oksigen, periksa gas darah arteri untuk mengkaji status oksigenasi dan kemungkinan asidosis, berikan 100% oksigen melalui non re-breath mask, auskulasi dada, untuk mengetahui adanya infeksi di dada, periksa foto thorak.3. Circulation : kaji denyut jantung, >100 kali per menit merupakan tanda signifikan, monitoring tekanan darah, tekanan darah, periksa waktu pengisian kapiler, pasang infuse dengan menggunakan canul yang besar, berikan cairan koloid gelofusin atau haemaccel, pasang kateter, lakukan pemeriksaan darah lengkap, siapkan untuk pemeriksaan kultur, catat temperature, kemungkinan pasien pyreksia atau temperature kurang dari 36Oc, siapkan pemeriksaan urin dan sputum, berikan antibiotic spectrum luas sesuai kebijakan setempat.4. Disability: Bingung merupakan salah satu tanda pertama pada pasien sepsis padahal sebelumnya tidak ada masalah (sehat dan baik). Kaji tingkat kesadaran dengan menggunakan AVPU.5. Exposure : Jika sumber infeksi tidak diketahui, cari adanya cidera, luka dan tempat suntikan dan tempat sumber infeksi lainnya.

G. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL1. Risiko terhadap kerusakan integritas kulit b.d penurunan perfusi jaringan, odema, syok, hemoragia2. Tidak efektifnya perfusi jaringan b/d vasodilatasi ,penurunan curah jantung dan defisit volume cairan.3. Resiko tinggi kerusakan pertukaran gas b/d terganggunya pengiriman oksigen kedalam jaringan4. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh sehubungan dengan mual, muntah, metabolisme meningkat.H. INTERVENSI KEPERAWATAN1. Tidak efektifnya perfusi jaringan b/d vasodilatasi ,penurunan curah jantung dan defisit volume cairan.Tujuan: Perfusi jaringan adekuat.Intervensi : Observasi status cardiovascuker :frekuensi denyut jantung ,irama. Observasi status hemodinamik : vital sigh,CVP. Pantau intake output dan balance cairan. Kaji warna kulit ,suhu,sianosis, capilary refill. Pantau asidosis dan koreksi ketidakseimbangan Kolaborasi medis : pemberian cairan dan obat-obatan.2. Risiko terhadap kerusakan integritas kulit b.d penurunan perfusi jaringan, odema, syok, hemoragiaTujuan : Integritas kulit dapat dipertahankanIntervensi : Lakukan personal hygiene : mandi, oral hygiene dll Cegah tekanan dengan kasur anti dekubitus Lakukan alih baring tiap 2 jam Masage area yang tertekan Hindari efek membekas dari linen3. Resiko tinggi kerusakan pertukaran gas b/d terganggunya pengiriman oksigen kedalam jaringanTujuan : Intervensi :I: Pertahankan jalan nafas dengan posisi yang nyaman atau semi fowlerR : meningkatkan ekspansi paru-paruI: Pantau frekuensi dan kedalaman jalan nafasR :pernapasan cepat dan dangkal terjadi karena hipoksemia, stress dan sirkulasi endotoksinI: Auskultasi bunyi nafas, perhatikan krekels, mengikR : kesulitan bernafas dan munculnya bunyi adventisius merupakan indikator dari kongesti pulmonal/ edema intersisialI: Catat adanya sianosis sirkumoralR : menunjukkna oksigen sistemik tidak adequateI: Selidiki perubahan pada sensoriumR : fungsi serebral sangat sensitif terhadap penurunan oksigenisasi

4. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh sehubungan dengan mual, muntah, metabolisme meningkatTujuan : Intervensi : Kaji BB dalam hubungannya dengan usia gestasi dan ukuran. Dokumentasikan pada grafik pertumbuhan. Timbang BB setiap hari. Pertahankan lingkungna termonetral, termasuk penggunaan incubator sesuai indikasi. Pantau suhu pemanas bayi dan lingkungan dengan sering. Lakukan pemberian makan awal dan sering serta lanjutkan sesuai toleransi. Kaji toleransi terhadap makanan. Perhatikan warna feses, konsistensi dan frekwensi, adanya penurunan subtansi, lingkar abdomen, muntah dan residu lambung. Pantau masukan dan haluaran. Hitung konsumsi kalori dan elektrolit setiap hari. Kaji tingkat dehidrasi, perhatikan fontanel, turgor kulit, BJ urine, kondisi membran mukosa dan fluktuasi BB. Pantau kadar Dextrosix segera setelah kelahiran dan secara rutin sampai glukosa serum distabilkan. Kaji tanda-tanda hipoglikemia.

DAFTAR PUSTAKACarpenito, Lynda Juall. 2000. Buku Saku Diagnosa Keperawatan Ediai 8. Jakarta : EGC.Doenges, Marilyn E.dkk. 2000. Rencana Perawatan. Jakarta : EGC.Mansjoer, Arif dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran Edisi Ketiga Jilid 2. Jakarta : Media Aesculapius FK UI.Staf pengajar Ilmu Kesehatan Anak FKUI. 1985. Ilmu Kesehatan. Jakarta : Info Medika Jakarta.Muttaqin, Arif. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Dgn Gangguan Sistem Pernapasan : Salemba

Meito Asmo SNim SK.109.112PSIK STIKes Kendal 2013Page 11