LAPORAN PENDAHULUAN

HALUSINASI

NS. MUH. RUSDI ARSYAD, S.KEP14.1102.203

PROGRAM PROFESI NERSFAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS INDONESIA TIMURMAKASSAR

2015

LAPORAN PENDAHULUANHALUSINASI

I. MASALAH UTAMA

Perubahan sensori perseptual : halusinasi

II. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

A. Pengertian

Halusinasi adalah pengalaman panca indera tanpa adanya

rangsangan (stimulus) misalnya penderita mendengar suara-suara,

bisikan di telinganya padahal tidak ada sumber dari suara bisikan

itu.

Halusinasi adalah persepsi sensorik yang keliru dan melibatkan

panca indera.

Halusinasi merupakan gangguan atau perubahan persepsi

dimana klien mempersepsikan sesuatu yang sebenarnya tidak

terjadi. Suatu penerapan panca indra tanpa ada rangsangan dari

luar. Suatu penghayatan yang dialami suatu persepsi melalui panca

indra tanpa stimulus eksteren: persepsi palsu (Maramis, 2005)

Halusinasi adalah sensasi panca indera tanpa adanya

rangsangan. Klien merasa melihat, mendengar, membau, ada rasa

raba dan rasa kecap meskipun tidak ada sesuatu rangsang yang

tertuju pada kelima indera tersebut (Izzudin, 2005).

Halusinasi adalah kesan, respon dan pengalaman sensori yang

salah (Stuart, 2007).

Halusinasi pendengaran adalah mendengar suara manusia,

hewan atau mesin, barang, kejadian alamiah dan musik dalam

keadaan sadar tanpa adanya rangsang apapun (Maramis, 2005).

Dari beberapa pengertian yang dikemukan oleh para ahli

mengenai halusinasi di atas, maka dapat mengambil kesimpulan

bahwa halusinasi adalah persepsi klien melalui panca indera

terhadap lingkungan tanpa ada stimulus atau rangsangan yang

nyata. Sedangkan halusinasi pendengaran adalah kondisi dimana

pasien mendengar suara, terutamanya suara–suara orang yang

sedang membicarakan apa yang sedang dipikirkannya dan

memerintahkan untuk melakukan sesuatu.

B. Jenis-Jenis Halusinasi

1. Halusinasi pendengaran.

Klien mendengar suara dan bunyi yang tidak berhubungan

dengan stimulus nyata dan orang lain tidak mendengarnya.

2. Halusinasi Penglihatan.

Klien melihat gambaran yang jelas atau samar – samar tanpa

stimulus nyata dan orang lain tidak melihatnya.

3. Halusinasi Penciuman.

Klien mencium bau – bau yang muncul dari sumber – sumber

tertentu tanpa stimulus yang nyata dan orang lain tidak

menciumnya.

4. Halusinasi Pengecapan.

Klien merasa makan sesuatu yang tidak nyata, biasnya

merasakan rasa nyaman atau tidak enak.

5. Halusinasi Perasaan.

Klien merasa sesuatu pada kulit tanpa stimulus yang nyata dan

orang lain tidak merasakannya.

C. Rentang Respon Adaptif Dan Maladaptif

RENTANG RESPON HALUSINASI

Respon Adaptif Respon Maladaptif

Pikiran logis

Persepsi akurat

Emosi

dg pengalaman

Perilaku sesuai

Berhubungan

sosial

Distorsi pikiran

Ilusi

Reaksi emosi

>>

atau <<

Perilaku aneh

Menarik

G3 pikir/delusi

Halusinasi

Sulit

berespon emosi

Perilaku

disorganisasi

Isolasi sosial

diri

D. Patofisiologi

1. Tahap I.

Memberi rasa nyaman, tingkat ansietas sedang, secara murni

Halusinasi merupakan suatu kesenangan.

a. Karakteristik.

Mengalami ansietas, kesepian, rasa bersalah, ketakutan,

mencoba berfokos pada fikiran yang dapat menghilangkan

ansietas, dan pikiran pengalaman sensori masih ada dalam

control kesadaran (non psikotik).

b. Perilaku Klien.

Tersenyum, tertawa sendiri, mengerakkan bibir tanpa suara,

pergerakan mata yang cepat, respon verbal yang lambat,

diam dan berkonsentrasi.

2. Tahap II.

Menyalahkan, tingkat kecemasan berat, secara umum halusinasi.

a. . Karakteristik.

Pengalaman sensori menakutkan, merasa dilecehkan oleh

pengalaman sensori tersebut, mulai merasa kehilangan

control dan menarik diri dari orang lain ( non psikotik ).

b. Prilaku Klien.

Terjadi denyut jantung, pernafasan dan tekana darah, perhatian

pada lingkungan berkurang, konsentrasi terhadap pengalaman

sensorinya kehilangan kemampuan membedakan halusinasi

dengan realitas.

3. Tahap III.

Mengontrol tingkat kecemasan berat dan pengalaman tidak dapat

ditolak.

a. Karakteristik.

Klien menyerah dan menerima pengalama sensorinya

( halusinasi ), isi halusinasinya menjadi aktaktif dan kesepian

bila pengalaman sensori berakhir ( psikotik ).

b. Perilaku Klien.

Perintah halusinasi ditaati, sulit berhubungan dengan orang

lain. Perharian terhadap lingkungan berkurang, hanya

beberapa detik dan tidak mampu mengikuti perintah dari

perawat, tampak tremor dan berkeringat.

4. Tahap IV.

Klien sudah dikuasai oleh halusinasi, klien panik.

a. Karakteriastik.

Pengalaman sensori menjadi pengancam dan halusinasi dapat

berlangsung selama beberapa jam / hari.

b. Perilaku Klien.

Perilaku panic, resiko tinggi mencederai, agitasi atau katatonik,

tidak mampu berespon terhadap lingkungan

E. Etiologi

1. Faktor Predisposisi

a. Faktor perkembangan terlambat

1) Usia bayi tidak terpenuhi kebutuhan makanan, minum dan

rasa aman.

2) Usia balita, tidak terpenuhi kebutuhan otonomi.

3) Usia sekolah mengalami peristiwa yang tidak terselesaikan.

b. Faktor komunikasi dalam keluarga

1) Komunikasi peran ganda.

2) Tidak ada komunikasi.

3) Tidak ada kehangatan.

4) Komunikasi dengan emosi berlebihan.

5) Komunikasi tertutup.

6) Orang tua yang membandingkan anak – anaknya, orang tua

yang otoritas dan komplik orang tua.

c. Faktor sosial budaya

Isolasi sosial pada yang usia lanjut, cacat, sakit kronis, tuntutan

lingkungan yang terlalu tinggi.

d. Faktor psikologis

Mudah kecewa, mudah putus asa, kecemasan tinggi, menutup

diri, ideal diri tinggi, harga diri rendah, identitas diri tidak jelas,

krisis peran, gambaran diri negatif dan koping destruktif.

e. Faktor biologi

Adanya kejadian terhadap fisik, berupa : atrofi otak,

pembesaran vertikel, perubahan besar dan bentuk sel korteks

dan limbik.

f. Faktor genetik

Telah diketahui bahwa genetik schizofrenia diturunkan melalui

kromoson tertentu. Namun demikian kromoson yang keberapa

yang menjadi faktor penentu gangguan ini sampai sekarang

masih dalam tahap penelitian. Diduga letak gen skizofrenia

adalah kromoson nomor enam, dengan kontribusi genetik

tambahan nomor 4,8,5 dan 22. Anak kembar identik memiliki

kemungkinan mengalami skizofrenia sebesar 50% jika salah

satunya mengalami skizofrenia, sementara jika di zygote

peluangnya sebesar 15 %, seorang anak yang salah satu orang

tuanya mengalami skizofrenia berpeluang 15% mengalami

skizofrenia, sementara bila kedua orang tuanya skizofrenia

maka peluangnya menjadi 35 %.

2. Faktor presipitasi

Faktor –faktor pencetus respon neurobiologis meliputi:

a. Berlebihannya proses informasi pada system syaraf yang

menerima dan memproses informasi di thalamus dan frontal

otak.

b. Mekanisme penghataran listrik di syaraf terganggu (mekanisme

penerimaan abnormal).

c. Adanya hubungan yang bermusuhan, tekanan, isolasi, perasaan

tidak berguna, putus asa dan tidak berdaya.

Menurut Stuart (2007), pemicu gejala respon neurobiologis

maladaptif adalah kesehatan, lingkungan dan perilaku yaitu :Faktor

pemicu gejala respon neurobiologis halusinasi (Stuart, 2007).

1) Faktor pemicu

2) Respon neurobiologis

3) Kesehatan

4) Nutrisi dan tidur kurang, ketidaksiembangan irama sirkardian,

kelelahan dan infeksi, obat-obatan system syaraf pusat,

kurangnya latihan dan hambatan untuk menjangkau pelayanan

kesehatan.

5) Lingkungan

Lingkungan sekitar yang memusuhi, masalah dalam rumah

tangga, kehilangan kebebasan hidup dalam melaksanakan pola

aktivitas sehari-hari, sukar dalam berhubungan dengan orang

lain, isoalsi social, kurangnya dukungan social, tekanan kerja

(kurang terampil dalam bekerja), stigmasasi, kemiskinan,

kurangnya alat transportasi dan ketidakmamapuan mendapat

pekerjaan.

6) Sikap

Merasa tidak mampu (harga diri rendah), putus asa (tidak

percaya diri), merasa gagal (kehilangan motivasi menggunakan

keterampilan diri), kehilangan kendali diri (demoralisasi), merasa

punya kekuatan berlebihan, merasa malang (tidak mampu

memenuhi kebutuhan spiritual), bertindak tidak seperti orang lain

dari segi usia maupun kebudayaan, rendahnya kemampuan

sosialisasi, perilaku agresif, perilaku kekerasan,

ketidakadekuatan pengobatan dan ketidak adekuatan

penanganan gejala.

7) Perilaku

Respon perilaku klien terhadap halusinasi dapat berupa curiga,

ketakutan, rasa tidak aman, gelisah, bingung, perilaku merusak

diri, kurang perhatian, tidak mampu mengambil keputusan, bicara

inkoheren, bicara sendiri, tidak membedakan yang nyata dengan

yang tidak nyata.

Perilaku klien yang mengalami halusinasi sangat

tergantung pada jenis halusinasinya. Apabila perawat

mengidentifikasi adanya tanda –tanda dan perilaku halusinasi

maka pengkajian selanjutnya harus dilakukan tidak hanya sekedar

mengetahui jenis halusinasi saja. Validasi informasi tentang

halusinasi yang diperlukan meliputi:

a) Isi halusinasi

Ini dapat dikaji dengan menanyakan suara siapa yang

didengar, apa yang dikatakan suara itu, jika halusinasi

audiotorik. Apa bentuk bayangan yang dilihat oleh klien, jika

halusinasi visual, bau apa yang tercium jika halusinasi

penghidu, rasa apa yang dikecap jika halusinasi

pengecapan,dan apa yang dirasakan dipermukaan tubuh jika

halusinasi perabaan.

b) Waktu dan frekuensi.

Ini dapat dikaji dengan menanyakan kepada klien kapan

pengalaman halusinasi muncul, berapa kali sehari, seminggu,

atau sebulan pengalaman halusinasi itu muncul. Informasi ini

sangat penting untuk mengidentifikasi pencetus halusinasi dan

menentukan bilamana klien perlu perhatian saat mengalami

halusinasi.

c) Situasi pencetus halusinasi.

Perawat perlu mengidentifikasi situasi yang dialami sebelum

halusinasi muncul. Selain itu perawat juga bias mengobservasi

apa yang dialami klien menjelang munculnya halusinasi untuk

memvalidasi pernyataan klien

d) Respon Klien

Untuk menentukan sejauh mana halusinasi telah

mempengaruhi klien bisa dikaji dengan apa yang dilakukan

oleh klien saat mengalami pengalaman halusinasi. Apakah

klien masih bisa mengontrol stimulus halusinasinya atau sudah

tidak berdaya terhadap halusinasinya.

F. Pemeriksaan fisik

Yang dikaji adalah tanda-tanda vital (suhu, nadi, pernafasan dan

tekanan darah), berat badan, tinggi badan serta keluhan fisik yang

dirasakan klien.

1. Status Mental

Pengkajian pada status mental meliputi:

a. Penampilan: tidak rapi, tidak serasi dan cara berpakaian.

b. Pembicaraan: terorganisir atau berbelit-belit.

c. Aktivitas motorik: meningkat atau menurun.

d. Alam perasaan: suasana hati dan emosi.

e. Afek: sesuai atau maladaptif seperti tumpul, datar, labil dan

ambivalen

f. Interaksi selama wawancara: respon verbal dan nonverbal.

g. Persepsi : ketidakmampuan menginterpretasikan stimulus

yang ada sesuai dengan informasi.

h. Proses pikir: proses informasi yang diterima tidak berfungsi

dengan baik dan dapat mempengaruhi proses pikir.

i. Isi pikir: berisikan keyakinan berdasarkan penilaian realistis.

j. Tingkat kesadaran: orientasi waktu, tempat dan orang.

k. Memori

1) Memori jangka panjang: mengingat peristiwa setelah lebih

setahun berlalu

2) Memori jangka pendek: mengingat peristiwa seminggu

yang lalu dan pada saat dikaji.

l. Kemampuan konsentrasi dan berhitung: kemampuan

menyelesaikan tugas dan berhitung sederhana.

m. Kemampuan penilaian: apakah terdapay masalah ringan

sampai berat.

n. Daya tilik diri: kemampuan dalam mengambil keputusan

tentang diri.

Kebutuhan persiapan pulang: yaitu pola aktifitas sehari-hari

termasuk makan dan minum, BAB dan BAK, istirahat tidur,

perawatan diri, pengobatan dan pemeliharaan kesehatan sera

aktifitas dalam dan luar ruangan.

2. Mekanisme koping

a. Regresi: menjadi malas beraktifitas sehari-hari.

b. Proyeksi: menjelaskan prubahan suatu persepsi dengan

berusaha untuk mengalihkan tanggung jawab kepada orang

lain.

c. Menarik diri: sulit mempercayai orang lain dan asyik dengan

stimulus internal.

Masalah psikososial dan lingkungan: masalah berkenaan dengan

ekonomi, pekerjaan, pendidikan dan perumahan atau pemukiman.

G.Tanda dan Gejala

a. Bicara, senyum dan tertawa sendiri.

b. Mengatakan mendengar suara, melihat, mengecap, mencium dan

merasa sesuatu tidak nyata.

c. Merusak diri sendiri, orang lain dan lingkungan.

d. Tidak dapat membedaka hal nyata dan tidak nyata.

e. Tidak dapat memusatkan perhatian dan konsentrasi.

f. Pembicaraan kacau, kadang tidak masuk akal.

g. Sikap curiga.

h. Menarik diri, menghindar dari orang lain.

i. Sulit membuat keputusan, ketakutan.

j. Tidak mampu melakukan asuhan mandiri.

k. Mudah tersinggung dan menyalahkan diri sendiri dan orang lain.

l. Muka merah dan kadang pucat.

m. Ekspresi wajah tenang.

n. Tekanan Darah meningkat, Nadi cepat dan banyak keringat.

H. Masalah Keperawatan

1. Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan

2. Perubahan sensori perseptual : halusinasi

3. Isolasi sosial : menarik diri

I. Pohon Masalah

III. Diagnosa Keperawatan

A. Risiko perilaku kekerasan

B. Perubahan sensori perseptual : halusinasi

Diagnosa keperawatan 1 : Risiko perilaku kekerasan

1. Tujuan umum :

Risiko perilaku kekerasan

Perubahan sensori perseptual: halusinasi

Isolasi sosial : menarik diri

Klien tidak mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan

2. Tujuan khusus :

a. Klien dapat membina hubungan saling percaya

Tindakan :

1) Salam terapeutik – perkenalan diri – jelaskan tujuan –

ciptakan lingkungan yang tenag – buat kontrak yang

jelas (waktu, tempat, topik)

2) Beri kesempatan mengungkapkan perasaan

3) Empati

4) Ajak membicarakan hal-hal yang ada di lingkungan

b. Klien dapat mengenal halusinasinya

Tindakan :

1) Kontak sering dan singkat

2) Observasi tingkah laku yang terkait dengan halusinasi

(verbal dan non verbal

3) Bantu mengenal halusinasinya dengan menanyakan

apakah ada suara yang didengar dan apa yang

dikatakan oleh suara itu. Katakan bahwa perawat

percaya klien mendengar suara itu, tetapi perawat tidak

mendengarnya. Katakan bahwa perawat akan

membantu

4) Diskusi tentang situasi yang menimbulkan halusinasi,

waktu, frekuensi terjadinya halusinasi serta apa yang

dirasakan saat terjadi halusinasi

5) Dorong untuk mengungkapkan perasaan saat terjadi

halusinasi

c. Klien dapat mengontrol halusinasinya

Tindakan :

1) Identifikasi bersama tentang cara tindakan jika terjadi

halusinasi

2) Diskusikan manfaat cara yang digunakan klien dan cara

baru untuk mengontrol halusinasinya

3) Bantu memilih dan melatih cara memutus halusinasi :

bicara dengan orang lain bila muncul halusinasi,

melakukan kegiatan, mengatakan pada suara tersebut

“saya tidak mau dengar”

4) Tanyakan hasil upaya yang telah dipilih/dilakukan

5) Beri kesempatan melakukan cara yang telah dipilih dan

beri pujian jika berhasil

6) Libatkan klien dalam TAK : stimulasi persepsi

d. Klien dapat dukungan dari keluarga

Tindakan :

1) Beri pendidikan kesehatan pada pertemuan keluarga

tentang gejala, cara, memutus halusinasi, cara merawat,

informasi waktu follow up atau kapan perlu mendapat

bantuan

2) Beri reinforcement positif atas keterlibatan keluarga

e. Klien dapat menggunakan obat dengan benar

Tindakan :

a) Diskusikan tentang dosis, nama, frekuensi, efek dan

efek samping minum obat

b) Bantu menggunakan obat dengan prinsip 5 benar

(nama pasien, obat, dosis, cara, waktu)

c) Anjurkan membicarakan efek dan efek samping obat

yang dirasakan

d) Beri reinforcement positif klien minum obat yang benar.

Diagnosa keperawatan 2 : Perubahan sensori perseptual :

halusinasi .

Tujuan Umum :

Klien dapat berinteraksi dengan orang lain sehingga tidak terjadi

halusinasi

1. Tujuan Khusus :

a. Klien dapat membina hubungan saling percaya

Tindakan:

Bina hubungan saling percaya dengan menggunakan prinsip

komunikasi terapeutik dengan cara :

1) sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non verbal

2) perkenalkan diri dengan sopan

3) tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang

disukai

4) jelaskan tujuan pertemuan

5) jujur dan menepati janji

6) tunjukkan sikap empati dan menerima klien apa adanya

7) berikan perhatian kepada klien dan perhatian kebutuhan

dasar klien

b. Klien dapat menyebutkan penyebab menarik diri

Tindakan

1) Kaji pengetahuan klien tentang perilaku menarik diri dan

tanda-tandanya

2) Beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan

perasaan penyebab menarik diri atau mau bergaul

3) Diskusikan bersama klien tentang perilaku menarik diri,

tanda-tanda serta penyebab yang muncul

4) Berikan pujian terhadap kemampuan klien

mengungkapkan perasaannya

c. Klien dapat menyebutkan keuntungan berhubungan dengan

orang lain dan kerugian tidak berhubungan dengan orang lain.

Tindakan :

1) Kaji pengetahuan klien tentang manfaat dan keuntungan

berhubungan dengan orang lain

2) beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan

perasaan tentang keuntungan berhubungan dengan prang

lain

3) diskusikan bersama klien tentang manfaat berhubungan

dengan orang lain

4) beri reinforcement positif terhadap kemampuan

mengungkapkan perasaan tentang keuntungan

berhubungan dengan orang lain

d. Kaji pengetahuan klien tentang kerugian bila tidak berhubungan

dengan orang lain

Tindakan

1) beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan

perasaan dengan orang lain

2) diskusikan bersama klien tentang kerugian tidak

berhubungan dengan orang lain

3) beri reinforcement positif terhadap kemampuan

mengungkapkan perasaan tentang kerugian tidak

berhubungan dengan orang lain

e. Klien dapat melaksanakan hubungan sosial

Tindakan

1) kaji kemampuan klien membina hubungan dengan orang

lain

2) dorong dan bantu kien untuk berhubungan dengan orang

lain melalui tahap :

- K – P

- K – P – P lain

- K – P – P lain – K lain

- K – Kel/Klp/Masy

3) Beri reinforcement positif terhadap keberhasilan yang telah

dicapai

4) Bantu klien untuk mengevaluasi manfaat berhubungan

5) Diskusikan jadwal harian yang dilakukan bersama klien

dalam mengisi waktu

6) Motivasi klien untuk mengikuti kegiatan ruangan

7) Beri reinforcement positif atas kegiatan klien dalam kegiatan

ruangan

f. Klien dapat mengungkapkan perasaannya setelah

berhubungan dengan orang lain

Tindakan

1) Dorong klien untuk mengungkapkan perasaannya bila

berhubungan dengan orang lain

2) Diskusikan dengan klien tentang perasaan masnfaat

berhubungan dengan orang lain

3) Beri reinforcement positif atas kemampuan klien

mengungkapkan perasaan manfaat berhubungan dengan

orang lain.

DAFTAR PUSTAKA

Hawari, Dadang. (2007. Pendekatan Holistik pada gangguan Jiwa

Skizofrenia. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

Isaacs, Ann. (2009). Keperawatan Kesehatan Jiwa dan Psikiatri. Edisi 3.

Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Keliat, Budi Anna. (2006) Proses keperawatan kesehatan jiwa. Jakarta:

Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Maramis, W. F. (2010). Ilmu Kedokteran Jiwa. Edisi 9. Surabaya:

Airlangga University Press.

Stuart dan Laraia. (2008). Principle and Practice Of Psychiatric Nursing.

edisi 6. St. Louis: Mosby Year Book.

Townsend, Mary. C. (2007). Psychiatric Mental Health Nursing Concepts

Of Care. Edisi 3. Philadelphia: F. A. Davis Company