LAPORAN PENDAHULUAN
HALUSINASI
NS. MUH. RUSDI ARSYAD, S.KEP14.1102.203
PROGRAM PROFESI NERSFAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS INDONESIA TIMURMAKASSAR
2015
LAPORAN PENDAHULUANHALUSINASI
I. MASALAH UTAMA
Perubahan sensori perseptual : halusinasi
II. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
A. Pengertian
Halusinasi adalah pengalaman panca indera tanpa adanya
rangsangan (stimulus) misalnya penderita mendengar suara-suara,
bisikan di telinganya padahal tidak ada sumber dari suara bisikan
itu.
Halusinasi adalah persepsi sensorik yang keliru dan melibatkan
panca indera.
Halusinasi merupakan gangguan atau perubahan persepsi
dimana klien mempersepsikan sesuatu yang sebenarnya tidak
terjadi. Suatu penerapan panca indra tanpa ada rangsangan dari
luar. Suatu penghayatan yang dialami suatu persepsi melalui panca
indra tanpa stimulus eksteren: persepsi palsu (Maramis, 2005)
Halusinasi adalah sensasi panca indera tanpa adanya
rangsangan. Klien merasa melihat, mendengar, membau, ada rasa
raba dan rasa kecap meskipun tidak ada sesuatu rangsang yang
tertuju pada kelima indera tersebut (Izzudin, 2005).
Halusinasi adalah kesan, respon dan pengalaman sensori yang
salah (Stuart, 2007).
Halusinasi pendengaran adalah mendengar suara manusia,
hewan atau mesin, barang, kejadian alamiah dan musik dalam
keadaan sadar tanpa adanya rangsang apapun (Maramis, 2005).
Dari beberapa pengertian yang dikemukan oleh para ahli
mengenai halusinasi di atas, maka dapat mengambil kesimpulan
bahwa halusinasi adalah persepsi klien melalui panca indera
terhadap lingkungan tanpa ada stimulus atau rangsangan yang
nyata. Sedangkan halusinasi pendengaran adalah kondisi dimana
pasien mendengar suara, terutamanya suara–suara orang yang
sedang membicarakan apa yang sedang dipikirkannya dan
memerintahkan untuk melakukan sesuatu.
B. Jenis-Jenis Halusinasi
1. Halusinasi pendengaran.
Klien mendengar suara dan bunyi yang tidak berhubungan
dengan stimulus nyata dan orang lain tidak mendengarnya.
2. Halusinasi Penglihatan.
Klien melihat gambaran yang jelas atau samar – samar tanpa
stimulus nyata dan orang lain tidak melihatnya.
3. Halusinasi Penciuman.
Klien mencium bau – bau yang muncul dari sumber – sumber
tertentu tanpa stimulus yang nyata dan orang lain tidak
menciumnya.
4. Halusinasi Pengecapan.
Klien merasa makan sesuatu yang tidak nyata, biasnya
merasakan rasa nyaman atau tidak enak.
5. Halusinasi Perasaan.
Klien merasa sesuatu pada kulit tanpa stimulus yang nyata dan
orang lain tidak merasakannya.
C. Rentang Respon Adaptif Dan Maladaptif
RENTANG RESPON HALUSINASI
Respon Adaptif Respon Maladaptif
Pikiran logis
Persepsi akurat
Emosi
dg pengalaman
Perilaku sesuai
Berhubungan
sosial
Distorsi pikiran
Ilusi
Reaksi emosi
>>
atau <<
Perilaku aneh
Menarik
G3 pikir/delusi
Halusinasi
Sulit
berespon emosi
Perilaku
disorganisasi
Isolasi sosial
diri
D. Patofisiologi
1. Tahap I.
Memberi rasa nyaman, tingkat ansietas sedang, secara murni
Halusinasi merupakan suatu kesenangan.
a. Karakteristik.
Mengalami ansietas, kesepian, rasa bersalah, ketakutan,
mencoba berfokos pada fikiran yang dapat menghilangkan
ansietas, dan pikiran pengalaman sensori masih ada dalam
control kesadaran (non psikotik).
b. Perilaku Klien.
Tersenyum, tertawa sendiri, mengerakkan bibir tanpa suara,
pergerakan mata yang cepat, respon verbal yang lambat,
diam dan berkonsentrasi.
2. Tahap II.
Menyalahkan, tingkat kecemasan berat, secara umum halusinasi.
a. . Karakteristik.
Pengalaman sensori menakutkan, merasa dilecehkan oleh
pengalaman sensori tersebut, mulai merasa kehilangan
control dan menarik diri dari orang lain ( non psikotik ).
b. Prilaku Klien.
Terjadi denyut jantung, pernafasan dan tekana darah, perhatian
pada lingkungan berkurang, konsentrasi terhadap pengalaman
sensorinya kehilangan kemampuan membedakan halusinasi
dengan realitas.
3. Tahap III.
Mengontrol tingkat kecemasan berat dan pengalaman tidak dapat
ditolak.
a. Karakteristik.
Klien menyerah dan menerima pengalama sensorinya
( halusinasi ), isi halusinasinya menjadi aktaktif dan kesepian
bila pengalaman sensori berakhir ( psikotik ).
b. Perilaku Klien.
Perintah halusinasi ditaati, sulit berhubungan dengan orang
lain. Perharian terhadap lingkungan berkurang, hanya
beberapa detik dan tidak mampu mengikuti perintah dari
perawat, tampak tremor dan berkeringat.
4. Tahap IV.
Klien sudah dikuasai oleh halusinasi, klien panik.
a. Karakteriastik.
Pengalaman sensori menjadi pengancam dan halusinasi dapat
berlangsung selama beberapa jam / hari.
b. Perilaku Klien.
Perilaku panic, resiko tinggi mencederai, agitasi atau katatonik,
tidak mampu berespon terhadap lingkungan
E. Etiologi
1. Faktor Predisposisi
a. Faktor perkembangan terlambat
1) Usia bayi tidak terpenuhi kebutuhan makanan, minum dan
rasa aman.
2) Usia balita, tidak terpenuhi kebutuhan otonomi.
3) Usia sekolah mengalami peristiwa yang tidak terselesaikan.
b. Faktor komunikasi dalam keluarga
1) Komunikasi peran ganda.
2) Tidak ada komunikasi.
3) Tidak ada kehangatan.
4) Komunikasi dengan emosi berlebihan.
5) Komunikasi tertutup.
6) Orang tua yang membandingkan anak – anaknya, orang tua
yang otoritas dan komplik orang tua.
c. Faktor sosial budaya
Isolasi sosial pada yang usia lanjut, cacat, sakit kronis, tuntutan
lingkungan yang terlalu tinggi.
d. Faktor psikologis
Mudah kecewa, mudah putus asa, kecemasan tinggi, menutup
diri, ideal diri tinggi, harga diri rendah, identitas diri tidak jelas,
krisis peran, gambaran diri negatif dan koping destruktif.
e. Faktor biologi
Adanya kejadian terhadap fisik, berupa : atrofi otak,
pembesaran vertikel, perubahan besar dan bentuk sel korteks
dan limbik.
f. Faktor genetik
Telah diketahui bahwa genetik schizofrenia diturunkan melalui
kromoson tertentu. Namun demikian kromoson yang keberapa
yang menjadi faktor penentu gangguan ini sampai sekarang
masih dalam tahap penelitian. Diduga letak gen skizofrenia
adalah kromoson nomor enam, dengan kontribusi genetik
tambahan nomor 4,8,5 dan 22. Anak kembar identik memiliki
kemungkinan mengalami skizofrenia sebesar 50% jika salah
satunya mengalami skizofrenia, sementara jika di zygote
peluangnya sebesar 15 %, seorang anak yang salah satu orang
tuanya mengalami skizofrenia berpeluang 15% mengalami
skizofrenia, sementara bila kedua orang tuanya skizofrenia
maka peluangnya menjadi 35 %.
2. Faktor presipitasi
Faktor –faktor pencetus respon neurobiologis meliputi:
a. Berlebihannya proses informasi pada system syaraf yang
menerima dan memproses informasi di thalamus dan frontal
otak.
b. Mekanisme penghataran listrik di syaraf terganggu (mekanisme
penerimaan abnormal).
c. Adanya hubungan yang bermusuhan, tekanan, isolasi, perasaan
tidak berguna, putus asa dan tidak berdaya.
Menurut Stuart (2007), pemicu gejala respon neurobiologis
maladaptif adalah kesehatan, lingkungan dan perilaku yaitu :Faktor
pemicu gejala respon neurobiologis halusinasi (Stuart, 2007).
1) Faktor pemicu
2) Respon neurobiologis
3) Kesehatan
4) Nutrisi dan tidur kurang, ketidaksiembangan irama sirkardian,
kelelahan dan infeksi, obat-obatan system syaraf pusat,
kurangnya latihan dan hambatan untuk menjangkau pelayanan
kesehatan.
5) Lingkungan
Lingkungan sekitar yang memusuhi, masalah dalam rumah
tangga, kehilangan kebebasan hidup dalam melaksanakan pola
aktivitas sehari-hari, sukar dalam berhubungan dengan orang
lain, isoalsi social, kurangnya dukungan social, tekanan kerja
(kurang terampil dalam bekerja), stigmasasi, kemiskinan,
kurangnya alat transportasi dan ketidakmamapuan mendapat
pekerjaan.
6) Sikap
Merasa tidak mampu (harga diri rendah), putus asa (tidak
percaya diri), merasa gagal (kehilangan motivasi menggunakan
keterampilan diri), kehilangan kendali diri (demoralisasi), merasa
punya kekuatan berlebihan, merasa malang (tidak mampu
memenuhi kebutuhan spiritual), bertindak tidak seperti orang lain
dari segi usia maupun kebudayaan, rendahnya kemampuan
sosialisasi, perilaku agresif, perilaku kekerasan,
ketidakadekuatan pengobatan dan ketidak adekuatan
penanganan gejala.
7) Perilaku
Respon perilaku klien terhadap halusinasi dapat berupa curiga,
ketakutan, rasa tidak aman, gelisah, bingung, perilaku merusak
diri, kurang perhatian, tidak mampu mengambil keputusan, bicara
inkoheren, bicara sendiri, tidak membedakan yang nyata dengan
yang tidak nyata.
Perilaku klien yang mengalami halusinasi sangat
tergantung pada jenis halusinasinya. Apabila perawat
mengidentifikasi adanya tanda –tanda dan perilaku halusinasi
maka pengkajian selanjutnya harus dilakukan tidak hanya sekedar
mengetahui jenis halusinasi saja. Validasi informasi tentang
halusinasi yang diperlukan meliputi:
a) Isi halusinasi
Ini dapat dikaji dengan menanyakan suara siapa yang
didengar, apa yang dikatakan suara itu, jika halusinasi
audiotorik. Apa bentuk bayangan yang dilihat oleh klien, jika
halusinasi visual, bau apa yang tercium jika halusinasi
penghidu, rasa apa yang dikecap jika halusinasi
pengecapan,dan apa yang dirasakan dipermukaan tubuh jika
halusinasi perabaan.
b) Waktu dan frekuensi.
Ini dapat dikaji dengan menanyakan kepada klien kapan
pengalaman halusinasi muncul, berapa kali sehari, seminggu,
atau sebulan pengalaman halusinasi itu muncul. Informasi ini
sangat penting untuk mengidentifikasi pencetus halusinasi dan
menentukan bilamana klien perlu perhatian saat mengalami
halusinasi.
c) Situasi pencetus halusinasi.
Perawat perlu mengidentifikasi situasi yang dialami sebelum
halusinasi muncul. Selain itu perawat juga bias mengobservasi
apa yang dialami klien menjelang munculnya halusinasi untuk
memvalidasi pernyataan klien
d) Respon Klien
Untuk menentukan sejauh mana halusinasi telah
mempengaruhi klien bisa dikaji dengan apa yang dilakukan
oleh klien saat mengalami pengalaman halusinasi. Apakah
klien masih bisa mengontrol stimulus halusinasinya atau sudah
tidak berdaya terhadap halusinasinya.
F. Pemeriksaan fisik
Yang dikaji adalah tanda-tanda vital (suhu, nadi, pernafasan dan
tekanan darah), berat badan, tinggi badan serta keluhan fisik yang
dirasakan klien.
1. Status Mental
Pengkajian pada status mental meliputi:
a. Penampilan: tidak rapi, tidak serasi dan cara berpakaian.
b. Pembicaraan: terorganisir atau berbelit-belit.
c. Aktivitas motorik: meningkat atau menurun.
d. Alam perasaan: suasana hati dan emosi.
e. Afek: sesuai atau maladaptif seperti tumpul, datar, labil dan
ambivalen
f. Interaksi selama wawancara: respon verbal dan nonverbal.
g. Persepsi : ketidakmampuan menginterpretasikan stimulus
yang ada sesuai dengan informasi.
h. Proses pikir: proses informasi yang diterima tidak berfungsi
dengan baik dan dapat mempengaruhi proses pikir.
i. Isi pikir: berisikan keyakinan berdasarkan penilaian realistis.
j. Tingkat kesadaran: orientasi waktu, tempat dan orang.
k. Memori
1) Memori jangka panjang: mengingat peristiwa setelah lebih
setahun berlalu
2) Memori jangka pendek: mengingat peristiwa seminggu
yang lalu dan pada saat dikaji.
l. Kemampuan konsentrasi dan berhitung: kemampuan
menyelesaikan tugas dan berhitung sederhana.
m. Kemampuan penilaian: apakah terdapay masalah ringan
sampai berat.
n. Daya tilik diri: kemampuan dalam mengambil keputusan
tentang diri.
Kebutuhan persiapan pulang: yaitu pola aktifitas sehari-hari
termasuk makan dan minum, BAB dan BAK, istirahat tidur,
perawatan diri, pengobatan dan pemeliharaan kesehatan sera
aktifitas dalam dan luar ruangan.
2. Mekanisme koping
a. Regresi: menjadi malas beraktifitas sehari-hari.
b. Proyeksi: menjelaskan prubahan suatu persepsi dengan
berusaha untuk mengalihkan tanggung jawab kepada orang
lain.
c. Menarik diri: sulit mempercayai orang lain dan asyik dengan
stimulus internal.
Masalah psikososial dan lingkungan: masalah berkenaan dengan
ekonomi, pekerjaan, pendidikan dan perumahan atau pemukiman.
G.Tanda dan Gejala
a. Bicara, senyum dan tertawa sendiri.
b. Mengatakan mendengar suara, melihat, mengecap, mencium dan
merasa sesuatu tidak nyata.
c. Merusak diri sendiri, orang lain dan lingkungan.
d. Tidak dapat membedaka hal nyata dan tidak nyata.
e. Tidak dapat memusatkan perhatian dan konsentrasi.
f. Pembicaraan kacau, kadang tidak masuk akal.
g. Sikap curiga.
h. Menarik diri, menghindar dari orang lain.
i. Sulit membuat keputusan, ketakutan.
j. Tidak mampu melakukan asuhan mandiri.
k. Mudah tersinggung dan menyalahkan diri sendiri dan orang lain.
l. Muka merah dan kadang pucat.
m. Ekspresi wajah tenang.
n. Tekanan Darah meningkat, Nadi cepat dan banyak keringat.
H. Masalah Keperawatan
1. Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan
2. Perubahan sensori perseptual : halusinasi
3. Isolasi sosial : menarik diri
I. Pohon Masalah
III. Diagnosa Keperawatan
A. Risiko perilaku kekerasan
B. Perubahan sensori perseptual : halusinasi
Diagnosa keperawatan 1 : Risiko perilaku kekerasan
1. Tujuan umum :
Risiko perilaku kekerasan
Perubahan sensori perseptual: halusinasi
Isolasi sosial : menarik diri
Klien tidak mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan
2. Tujuan khusus :
a. Klien dapat membina hubungan saling percaya
Tindakan :
1) Salam terapeutik – perkenalan diri – jelaskan tujuan –
ciptakan lingkungan yang tenag – buat kontrak yang
jelas (waktu, tempat, topik)
2) Beri kesempatan mengungkapkan perasaan
3) Empati
4) Ajak membicarakan hal-hal yang ada di lingkungan
b. Klien dapat mengenal halusinasinya
Tindakan :
1) Kontak sering dan singkat
2) Observasi tingkah laku yang terkait dengan halusinasi
(verbal dan non verbal
3) Bantu mengenal halusinasinya dengan menanyakan
apakah ada suara yang didengar dan apa yang
dikatakan oleh suara itu. Katakan bahwa perawat
percaya klien mendengar suara itu, tetapi perawat tidak
mendengarnya. Katakan bahwa perawat akan
membantu
4) Diskusi tentang situasi yang menimbulkan halusinasi,
waktu, frekuensi terjadinya halusinasi serta apa yang
dirasakan saat terjadi halusinasi
5) Dorong untuk mengungkapkan perasaan saat terjadi
halusinasi
c. Klien dapat mengontrol halusinasinya
Tindakan :
1) Identifikasi bersama tentang cara tindakan jika terjadi
halusinasi
2) Diskusikan manfaat cara yang digunakan klien dan cara
baru untuk mengontrol halusinasinya
3) Bantu memilih dan melatih cara memutus halusinasi :
bicara dengan orang lain bila muncul halusinasi,
melakukan kegiatan, mengatakan pada suara tersebut
“saya tidak mau dengar”
4) Tanyakan hasil upaya yang telah dipilih/dilakukan
5) Beri kesempatan melakukan cara yang telah dipilih dan
beri pujian jika berhasil
6) Libatkan klien dalam TAK : stimulasi persepsi
d. Klien dapat dukungan dari keluarga
Tindakan :
1) Beri pendidikan kesehatan pada pertemuan keluarga
tentang gejala, cara, memutus halusinasi, cara merawat,
informasi waktu follow up atau kapan perlu mendapat
bantuan
2) Beri reinforcement positif atas keterlibatan keluarga
e. Klien dapat menggunakan obat dengan benar
Tindakan :
a) Diskusikan tentang dosis, nama, frekuensi, efek dan
efek samping minum obat
b) Bantu menggunakan obat dengan prinsip 5 benar
(nama pasien, obat, dosis, cara, waktu)
c) Anjurkan membicarakan efek dan efek samping obat
yang dirasakan
d) Beri reinforcement positif klien minum obat yang benar.
Diagnosa keperawatan 2 : Perubahan sensori perseptual :
halusinasi .
Tujuan Umum :
Klien dapat berinteraksi dengan orang lain sehingga tidak terjadi
halusinasi
1. Tujuan Khusus :
a. Klien dapat membina hubungan saling percaya
Tindakan:
Bina hubungan saling percaya dengan menggunakan prinsip
komunikasi terapeutik dengan cara :
1) sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non verbal
2) perkenalkan diri dengan sopan
3) tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang
disukai
4) jelaskan tujuan pertemuan
5) jujur dan menepati janji
6) tunjukkan sikap empati dan menerima klien apa adanya
7) berikan perhatian kepada klien dan perhatian kebutuhan
dasar klien
b. Klien dapat menyebutkan penyebab menarik diri
Tindakan
1) Kaji pengetahuan klien tentang perilaku menarik diri dan
tanda-tandanya
2) Beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan
perasaan penyebab menarik diri atau mau bergaul
3) Diskusikan bersama klien tentang perilaku menarik diri,
tanda-tanda serta penyebab yang muncul
4) Berikan pujian terhadap kemampuan klien
mengungkapkan perasaannya
c. Klien dapat menyebutkan keuntungan berhubungan dengan
orang lain dan kerugian tidak berhubungan dengan orang lain.
Tindakan :
1) Kaji pengetahuan klien tentang manfaat dan keuntungan
berhubungan dengan orang lain
2) beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan
perasaan tentang keuntungan berhubungan dengan prang
lain
3) diskusikan bersama klien tentang manfaat berhubungan
dengan orang lain
4) beri reinforcement positif terhadap kemampuan
mengungkapkan perasaan tentang keuntungan
berhubungan dengan orang lain
d. Kaji pengetahuan klien tentang kerugian bila tidak berhubungan
dengan orang lain
Tindakan
1) beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan
perasaan dengan orang lain
2) diskusikan bersama klien tentang kerugian tidak
berhubungan dengan orang lain
3) beri reinforcement positif terhadap kemampuan
mengungkapkan perasaan tentang kerugian tidak
berhubungan dengan orang lain
e. Klien dapat melaksanakan hubungan sosial
Tindakan
1) kaji kemampuan klien membina hubungan dengan orang
lain
2) dorong dan bantu kien untuk berhubungan dengan orang
lain melalui tahap :
- K – P
- K – P – P lain
- K – P – P lain – K lain
- K – Kel/Klp/Masy
3) Beri reinforcement positif terhadap keberhasilan yang telah
dicapai
4) Bantu klien untuk mengevaluasi manfaat berhubungan
5) Diskusikan jadwal harian yang dilakukan bersama klien
dalam mengisi waktu
6) Motivasi klien untuk mengikuti kegiatan ruangan
7) Beri reinforcement positif atas kegiatan klien dalam kegiatan
ruangan
f. Klien dapat mengungkapkan perasaannya setelah
berhubungan dengan orang lain
Tindakan
1) Dorong klien untuk mengungkapkan perasaannya bila
berhubungan dengan orang lain
2) Diskusikan dengan klien tentang perasaan masnfaat
berhubungan dengan orang lain
3) Beri reinforcement positif atas kemampuan klien
mengungkapkan perasaan manfaat berhubungan dengan
orang lain.
DAFTAR PUSTAKA
Hawari, Dadang. (2007. Pendekatan Holistik pada gangguan Jiwa
Skizofrenia. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
Isaacs, Ann. (2009). Keperawatan Kesehatan Jiwa dan Psikiatri. Edisi 3.
Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Keliat, Budi Anna. (2006) Proses keperawatan kesehatan jiwa. Jakarta:
Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Maramis, W. F. (2010). Ilmu Kedokteran Jiwa. Edisi 9. Surabaya:
Airlangga University Press.
Stuart dan Laraia. (2008). Principle and Practice Of Psychiatric Nursing.
edisi 6. St. Louis: Mosby Year Book.
Townsend, Mary. C. (2007). Psychiatric Mental Health Nursing Concepts
Of Care. Edisi 3. Philadelphia: F. A. Davis Company