KTI HALUSINASI

1

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Kesehatan Jiwa masyarakat ( community mental health ) telah menjadi

bagian masalah kesehatan masyarakat (public health) yang dihadapi semua negara.

Salah satu pemicu terjadinya berbagai masalah dalam kesehatan jiwa adalah dampak

modernisasi dimana tidak semua orang siap untuk menghadapi cepatnya perubahan

dan kemajuan teknologi baru. Gangguan jiwa tidak menyebabkan kematian secara

langsung namun akan menyebabkan penderitanya menjadi tidak produktif dan

menimbulkan beban bagi keluarga penderita dan lingkungan masyarakat sekitarnya,

Dalam UU No.23 tahun 1992 tentang kesehatan, pasal (4) disebutkan setiap orang

mempunyai hak yang sama dalam memperoleh derajat kesehatan yang optimal.

Definisi sehat menurut kesehatan dunia (WHO) adalah suatu keadaan

sejahtera yang meliputi fisik, mental dan sosial yang tidak hanya bebas dari penyakit

atau kecacatan. Maka secara analogi kesehatan jiwa pun bukan hanya sekedar bebas

dari gangguan tetapi lebih kepada perasan sehat, sejahtera dan bahagia ( well being ),

ada keserasian antara pikiran, perasaan, perilaku, dapat merasakan kebahagiaan

dalam sebagian besar kehidupannya serta mampu mengatasi tantangan hidup sehari-

hari.

Penyakit mental, disebut juga gangguan mental, penyakit jiwa, atau

gangguan jiwa, adalah gangguan yang mengenai satu atau lebih fungsi mental.

Penyakit mental adalah gangguan otak yang ditandai oleh terganggunya emosi,

http://id.wikipedia.org/wiki/Emosi

http://id.wikipedia.org/wiki/Otak

http://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Mental&action=edit&redlink=1

2

proses berpikir, perilaku, dan persepsi (penangkapan panca indera). Penyakit mental

ini menimbulkan stress dan penderitaan bagi penderita (dan keluarganya).

Halusinasi adalah pencerapan tanpa adanya rangsang apapun pada panca

indera seorang pasien, yang terjadi dalam keadaan sadar atau bangun, dasarnya

mungkin organik, fungsional, psikotik ataupun histerik. (Maramis, 2005).

Salah satu penyebab seseorang mengalami gangguan jiwa karena adanya

stressor psikosial. Pelayanan perawatan kesehatan jiwa bukan hanya ditujukan pada

klien dengan gangguan jiwa tetapi juga dapat ditujukan pada semua orang dan

lapisan masyarakat agar tercapai sehat mental dan hidup secara produktif

Peran perawat pada klien meliputi aspek promotif, preventif kuratif dan

rehabilitatif. Promotif adalah memberikan penjelasan tentang gangguan jiwa

gangguan sensori persepsi: halusinasi pendengaran pada masyarakat umum, mulai

dari pengertian, penyebab, tanda dan gejala sampai dengan komplikasi yang akan

terjadi bila tidak segera ditangani. Preventif adalah memberi penjelasan cara

pencegahan pasien dengan gangguan jiwa terutama dengan pasien gangguan sensori

persepsi: halusinasi pendengaran. Kuratif yaitu peran perawat memberikan asuhan

keperawatan pada pasien gangguan jiwa terutama dengan gangguan sensori

persespsi: halusinasi pendengaran secara mandiri serta memberikan obat-obatan

sebagai tindakan kolaborasi dengan dokter. Rehabilitatif peran perawat dalam

memperkenalkan pada anggota keluarga cara merawat pasien dengan gangguan jiwa

terutama dengan gangguan sensori persepsi: halusiansi pendengaran di rumah.

Berdasarkan yang penulis peroleh dari Rumah Sakit Umum Duren Sawit

Jakarta Timur, bekerja sama dengan kepala ruangan dan perawat ruangan khususnya

1

http://id.wikipedia.org/wiki/Stress

3

di ruang berry selama 6 bulan terakhir dari bulan januari 2010 sampai dengan 21 juni

2010, jumlah pasien 341 orang yang meliputi kasus gangguan sensori persepsi:

halusinasi 172 orang (50,44%), isolasi sosial 86 orang (25,22%), waham 12 orang

(7,62%), perilaku kekerasan 25 orang (7,33%), devisit perawatan diri 26 orang

(7,62%) dan harga diri rendah 20 orang (5,87%). Dilihat dari data diatas prevalansi

yang terbanyak adalah kasus halusinasi, sehingga penulis merasa perlu untuk

mngadakan pendekatan yang lebih dalam kepada klien dengan masalah gangguan

sensori persepsi: halusinasi pendengaran.

Melihat data diatas, penulis tertarik dan berminat membahasa kasus “Asuhan

Keperawatan pada Ny. R dengan Gangguan Sensori Persepsi: Halusinasi

Pendengaran di ruang Berry Rumah Sakit Umum Duren Sawit Jakarta Timur”

B. Tujuan Khusus

Adapun tujuan penulis makalah ini adalah:

1. Tujuan Umum

Penulis memperoleh gambaran dan pengalaman langsung serta mampu

memahami dan memberikan asuhan keperawatan pada Ny. R dengan gangguan

sensori persepsi: Halusinasi pendengaran dengan pendekatan proses

keperawatan

2. Tujuan Khusus

a. Mampu melakukan pengkajian pada Ny. R dengan gangguan sensori

persepsi: halusinasi pendengaran di ruang Berry Rumah Sakit Umum Duren

Sawit.

4

b. Mampu merumuskan diagnosa keperawatan pada Ny. R dengan gangguan

sensori persepsi: halusinasi pendengaran di ruang Berry Rumah Sakit Umum

Duren Sawit.

c. Mampu merencanakan tindakan keperawatan pada Ny. R dengan gangguan


Duren Sawit.

d. Mampu melaksanakan tindakan keperawatan pada Ny. R dengan gangguan


Duren Sawit.

e. Mampu melakukan evaluasi pada Ny. R dengan gangguan sensori persepsi:

halusinasi pendengaran di ruang Berry Rumah Sakit Umum Duren Sawit.

f. Mampu mengidentifikasi kesenjangan yang terdapat antara teori dan kasus di

ruang Berry Rumah Sakit Umum Duren Sawit.

g. Mampu mengidentifikasi faktor-faktor pendukung dan penghambat serta

mencari solusinya di ruang Berry Rumah Sakit Umum Duren Sawit.

h. Mendokumentasikan asuhan keperawatan pada Ny. R di ruang Berry Rumah

Sakit Umum Duren Sawit.

C. Ruang Lingkup

Ruang lingkup penulisan makalah ilmiah ini adalah “Asuhan Keperawatan

pada Ny. R dengan gangguan sensori persepsi: halusinasi pendengaran di ruang

Berry Rumah Sakit Umum Duren Sawit.” Selama tiga hari dimulai dari tanggal 21-

23 juni 2010.

5

D. Metode Penulisan

Metode penulisan dalam makalah ilmiah ini adalah deskriptif dan metode

kepustakaan. Metode deskriptif yaitu metode ilmiah yang bersifat mengumpulkan

data, menganalisa data serta menarik kesimpulan yang selanjutnya disajikan dalam

bentuk narasi yang akan menjadi bahan pembahasan.

Adapun teknik pengumpulan data yang digunakan adalah sebagai berikut:

1. Studi kepustakaan yaitu dengan cara mengumpulkan data dan mempelajari buku-

buku kepustakaan sebagai landasan teori berhubungan dengan kasus

2. Wawancara yaitu pengumpulan data yang dilakukan dengan cara berkomunikasi

lansung dengan klien, perawat ruangan sesuai dengan masalah yang dibahas

sebagai landasan untuk membuat interpretasi data

3. Observasi yaitu pengumpulan data dilakukan dengan cara pengamatan langsung

dan pemeriksaan pada klien terhadap masalah yang dibahas secara

kesinambungan

4. Studi dokumentasi yaitu pengumpulan data dilakukan dengan cara mempelajari

catatan medik dan keperawatan yang ada pada rekam medik klien sesuai dengan

masalah yang dibahas

E. Sistematika Penulisan

Sistematika penulisan makalah ilmiah ini yang terdiri dari lima bab yaitu:

BAB I : PENDAHULUAN

Meliputi latar belakang, tujuan, ruang lingkup, metode penulisan

dan sistematika penulisan

BAB II : TINJAUAN TEORI

6

Meliputi pengertian, psikodinamika, rentang respon dan asuhan

keperawatan yang meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan,

perencanaan keperawatan, pelaksanaan keperawatan dan evaluasi

keperawatan.

BAB III : TINJAUAN KASUS

Meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan,

implementasi dan evaluasi keperawatan

BAB IV : PEMBAHASAN

Yang meliputi kesenjangan antara teori dan kasus serta faktor-

faktor pendukung, penghambat dan solusi yang diantaranya :

pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan dan

evaluasi.

BAB V : PENUTUP

Meliputi kesimpulan dan saran.

7

BAB II

TINJAUAN TEORI

A. Pengertian

Menurut Varcarolis 2006, Halusinasi dapat didefinisikan sebagai

tergantungnya persepsi sensori seseorang, dimana tidak terdapat stimulus. Tipe

halusinasi yang paling sering adalah halusinasi pendengaran (auditory-hearing

voices or sounds), penglihatana (visual-seeing person or things), penciuman

(olfactory-smelling odors), pengecapan (gustary-experiencing tastes)

Halusinasi adalah pencerapan tanpa adanya rangsang apapun pada panca

indera seorang pasien, yang terjadi dalam keadaan sadar atau bangun, dasarnya

mungkin organik, fungsional, psikotik ataupun histerik. (Maramis, 2005).

Halusinasi adalah ketidakmampuan klien menilai dan merespon pada realita.

Klien tidak dapat membedakan rangsang internal dan eksternal. (Dalami, dkk. 2009).

Halusinasi adalah persepsi yang salah atau palsu tetapi tidak ada rangsang

yang menimbulkannya atau tidak ada objek. (Sunardi, 2005).

Halusinasi adalah suatu keadaan individu menginterpretasikan stressor yang

tidak ada stimulus dari lingkungan. (Depkes RI, 2000).

8

B. Psikodinamika

Gangguan otak karena keracunan, obat halusinogenik, gangguan jiwa seperti

emosi tertentu yang dapat mengakibatkan ilusi, psikososial yang dapat

menimbulkan halusinasi dan pengaruh sosial budaya, sosial budaya yang berbeda

menimbulkan persepsi yang berbeda (Sunaryo, 2004)

Halusinasi terjadi apabila yang bersangkutan mempunyai kesan tertentu

tentang sesuatu, padahal dalam kenyataan tidak terdapat rangsangan apapun atau

tidak terjadi sesuata apapun atau bentuk kesalahan pengatan tampa objektivitas

pengindraan tidak disertai stimulus fisik yang adekuat (Suryono, 2004)

Menurut tim kesehatan jiwa fakultas kedokteran Universitas Indonesia tahap-

tahap halusinasi, karakteristik dan perilaku yang ditampilkan oleh klien yang

mengalami halusinasi yaitu:

1. Tahap I (non psikotik)

Pada tahap ini, halusinasi mampu memberikan rasa nyaman pada klien, tingkat

orientasi sedang. Secara umum pada tahap ini halusinasi merupakan hal yang

menyenangkan bagi klien.

a. Karakteristik (non verbal)

Mengalami ansietas, kesepian, rasa bersalah dan ketakutan, mencoba

berfokus pada pikiran yang dapat menghilangkan ansietas, pikiran dan

pengalaman sensori masih ada dalam kontrol kesadaran.

b. Perilaku klien

Tersenyum atau tertawa sendiri, menggerakan bibir tanpa suara, pergerakan

mata yang cepat, respon verbal yang lambat, diam dan berkonsentrasi.

7

9

2. Tahap II (non psikotik)

Pada tahap ini klien bersikap menyalahkan dan mengalami tingkat kecemasan

berat, secara umum halusinasi menyebabkan rasa antipati.

a. Karakteristik (non verbal)

Pengalaman sensori menakutkan, merasa dilecehkan oleh pengalaman sensori

tersebut, mulai merasa kehilangan kontrol, menarik diri dari orang lain.

b. Perilaku klien

Terjadi peningkatan denyut jantung, pernapasan dan tekanan darah, perhatian

dengan lingkungan berkurang, konsentrasi terhadap pengalaman sensorinya,

kehilangan kemampuan membedakan halusinasi dengan realita.

3. Tahap III (psikotik)

Klien biasanya dapat mengontrol dirinya sendiri, tingkat kecemasan berat, dan

halusinasinya tidak dapat ditolak lagi.

a. Karakteristik (psikotik)

Klien menyerah dan menerima pengalaman sensorinya (halusinasi), isi

halusinasinya menjadi atraktif, kesepian bila pengalaman sensori berakhir

b. Perilaku klien

Perintah halusinasinya ditandai, sulit berhubungan dengan orang lain,

perhatian dengan lingkungan kurang atau hanya beberapa detik, tidak mampu

mengikuti perintah dari perawat, tampak tremor dan berkeringat.

4. Tahap IV (psikotik)

Klien sudah sangat dikuasai oleh halusinasi dan biasanya klien terlihat panik.

10

a. Karakteristik

Pengalaman sensori menjadi mengancam, halusinasi dapat menjadi beberapa

jam atau beberapa hari.

b. Perilaku klien

Perilaku panik, potensial untuk bunuh diri atau membunuh, tindak kekerasan

agitasi, menarik atau katatonik, tidak mampu merespon terhadap lingkungan.

Adapun lima jenis halusinasi yaitu:

1. Halusinasi pendengaran atau auditori

Halusinasi yang seolah-olah mendengar suara, paling sering suara orang.

Suara dapat berkisar dari suara yang sederhana sampai suara orang berbicara

mengenai klien, klien mendengar orang orang sedang membicarakan apa yang

sedang dipikirkan oleh klien dan memerintah untuk melakukan sesuatu dan

kadang-kadang melakukan yang berbahaya.

2. Halusinasi penglihatan atau visual

Halusinasi yang merupakan stimulus penglihatan dalam bentuk pancaran

cahaya, gambaran geometris gambar kartun dan atau panorama yang luas dan

kompleks. Penglihatan dapat berupa sesuatu yang menyenangkan.

3. Halusinasi penghidu atau olfaktori

Halusinasi yang seolah-olah mencium bau busuk, amis atau bau yang

menjijikan seperti darah, urine atau feses. Halusinasi penghidu khususnya

berhubungan dengan stroke, tumor, kejang dan dimensia.

4. Halusinasi pengecap

Halusinasi yang seolah-olah merasakan sesuatu yang busuk, amis dan

menjijikan seperti darah, urine dan feses.

11

5. Halusinasi peraba atau tartil

Halusinasi yang seolah-olah mengalami rasa sakit atau tidak enak tanpa

stimulus yang tidak terlihat. Merasakan sensasi listrik datang dari tanah, benda

mati atau orang lain.

C. Rentang Respon

Respon adaptif Respon maladaptif

Keterangan:

1. Respon adaptif

Respon adaptif adalah respon yang dapat diterima norma-norma sosial budaya

yang berlaku. Dengan kata lain individu tersebut dalam batas normal jika

menghadapi suatu masalah akan dapat memecahkan masalah tersebut, respon

adaptif:

a. Pikiran logis adalah pandangan yang mengarah pada kenyataan.

b. Persepsi akurat adalah pandangan yang tepat pada kenyatan.

c. Emosi konsisten dengan pengalaman yaitu perasaan yang timbul dari

pengalaman ahli

Pikiran logis Persepsi akurat Emosi

konsisten Perilaku social Hubungan

sosial

Pikiran terkadang menyimpang

Ilusi Emosional

berlebihan/dengan pengalaman kurang

Perilaku ganjil Menarik diri

Kelainan fikiran Halusinasi Tidak mampu

mengontrol emosi

Ketidakteraturan Isolasi soial

12

d. Perilaku sosial adalah sikap dan tingkah laku yang masih dalam batas

kewajaran.

e. Hubungan sosial adalah proses suatu interaksi dengan orang lain dan

lingkungan.

2. Respon psikososial

Respon psikosial meliputi:

a. Proses pikir terganggu adalah proses pikir yang menimbulkan gangguan.

b. Ilusi adalah miss interpretasi atau penilaian yang salah tentang penerapan

yang benar-benar terjadi (objek nyata) karena rangsangan panca indera.

c. Emosi berlebihan atau berkurang.

d. Perilaku tidak biasa adalah sikap dan tingkah laku yang melebihi batas

kewajaran.

e. Menarik diri adalah percobaan untuk menghindari interaksi dengan orang lain.

3. Respon maladaptif

Respon maladaptif adalah respon individu dalam menyelesaikan masalah yang

menyimpang dari norma-norma sosial budaya dan lingkungan, adapun respon

maladaptif meliputi:

a. Kelainan pikiran adalah keyakinan yang secara kokoh dipertahankan

walaupun tidak diyakini oleh orang lain dan bertentangan dengan kenyataan

sosial.

b. Halusinasi merupakan persepsi sensori yang salah atau persepsi eksternal

yang tidak realita atau tidak ada.

c. Kerusakan proses emosi adalah perubahan sesuatu yang timbul dari hati.

d. Perilaku tidak terorganisir merupakan suatu yang tidak teratur.

13

e. Isolasi sosial adalah kondisi kesendirian yang dialami oleh individu dan

diterima sebagai ketentuan oleh orang lain dan sebagai suatu kecelakaan yang

negatif mengancam.

D. Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian keperawatan

Pengkajian keperawatan merupakan tahap awal dan dasar utama dari

proses keperawatan yang terdiri atas pengumpulan data dan perumusan masalah

(Keliat, 2005). Data yang dikumpulkan dalam pengkajian meliputi lima aspek

yaitu aspek fisik, emosional, intelektual, sosial dan spiritual. Pengkajian

keperawatan jiwa pada masalah halusinasi meliputi :

a. Faktor Predisposisi

1) Faktor perkembangan

Tugas perkembangan klien yang tergangu misalnya : rendahnya kontrol

dan kehangatan keluarga menyebabkan klien tidak mampu mandiri sejak

kecil, mudah frustasi, hilang percaya diri dan lebih rentan terhadap stress

2) Faktor sosiokultural

Seseorang yang merasa tidak diterima lingkungannya sejak bayi

(unwanted child) akan merasa disingkirkan, kesepian dan tidak percaya

pada lingkungannya

3) Faktor biokimia

Mempunyai pengaruh terhadap ganguan jiwa. Adanya stress yang

berlebihan dialami seseorang maka dialam tubuh akan dihasilkan suatu

zat yang dapat bersifat halusinogenik neurokimia seperti buffenon dan

14

dimetytranferasi (DMP), akibat stress berkepanjangan menyebabkan

teraktivasinya neurotransmitter otak. Misalnya: terjadi ke tidak

seimbangan acetylcholine dan dopamine.

4) Faktor psikologis

tipe kepribadian lemah dan tidak bertanggung jawab mudah terjerumus

pada penyalahgunaan zat adiktif. Hal ini berpengaruh pada ketidak

mampuan klien dalam mengambil keputusan yang tepat demi massa

depannya. Klien lebih memilih kesenangan sesaat dan lari dari alam nyata

menuju alam hayal.

5) Faktor genetik dan pola asuh

Penilitian menunjukan bahwa anak sehat yang diasuh oleh orang tua

skizofrenia cenderung mengalami skizofrenia. Hasil studi menunjukan

bahwa faktor keluarga menunjukkan hubungan yang sangat berpengaruh

pada penyakit ini. (Yosep, 2009)

b. Faktor presipitasi

1) Prilaku

Respon klien terhadap halusinasi dapat berupa curiga, ketakutan perasaan

tidak aman, galisah dan bingung, perilaku merusak diri, kurang perhatian,

tidak mampu mengambil keputusan serta tidak dapat membedakan

keadaan nyata dan tidak nyata. (Yosep, 2009)

c. Manifestasi klinis

15

Menurut ahli keperawatan jiwa manifestasi klinis pada gangguan

persepsi sensori halusinasi. Adapun perilaku yang dapat diamati adalah

sebagai berikut:

1) Halusinasi penglihatan

a) Melirikkan mata ke kiri dan ke kanan seperti mencari siapa atau apa

yang sedang dibicarakan

b) Mendengarkan dengan penuh perhatian pada orang lain yang sedang

tidak berbicara atau pada benda seperti mebel

c) Terlihat percakapan dengan benda mati atau dengan seseorang yang

tidak tampak

d) Menggerak-gerakkan mulut seperti sedang berbicara atau sedang

menjawab suara

2) Halusinasi pendengaran

Adapun perilaku yang dapat teramati

a) Tiba-tiba tampak tanggap, ketakutan atau ditakuti orang lain, benda

mati atau stimulus yang tidak tampak

b) Tiba-tiba lari ke ruangan lain.

3) Halusinasi penciuman

Perilaku yang dapat diamati pada klien gangguan halusinasi penciuman

adalah:

a) Hidung yang dikerutkan seperti mencium bau yang tidak enak

b) Mencium bau tubuh

c) Mencium bau udara ketika sedang berjalan ke arah orang lain

16

d) Merespon terhadap bau dengan panik seperti mencium bau api atau

darah

e) Melempar selimut atau menuang air pada orang lain seakan sedang

memadamkan api.

4) Halusinasi pengecapan

Adapun perilaku pada klien yang mengalami gangguan halusinasi peraba

adalah:

a) Meludahkan makanan atau minuman

b) Menolak untuk makan atau minuman

c) Menolak untuk makan, minum, atau minum obat

d) Tiba-tiba meninggalkan meja makan

d. Mekanisme Koping

Mekanisme koping pada masalah keperawatan halusinasi meliputi :

1) Regresi, menghindari stress, kecemasan dan menampilkan perilaku

kembali seperti pada perilaku perkembangan anak atau berhubungan

dengan masalah proses informasi dan upaya untuk mengulangi ansietas.

2) Proyeksi, ke inginan yang tidak dapat ditoleransi, mencurahkan emosi

pada orang lain karena kesalahan yang dilakukan diri sendiri (sebagai

upaya untuk mejelaskan kerancuan persepsi)

3) Menarik diri, reaksi yang ditampilkan dapat berupa reaksi fisik maupun

psikologis, reaksi fisik yaitu individu pergi atau lari menghidar sumber

stressor, misalnya: menjauhi, sumber infeksi, gas beracun dan lain lain.

Reaksi psikologis individu menunjukan perilaku apatis, mengisolasi diri,

tidak berminat, sering disertai rasa takut dan bermusuhan.

17

e. Sumber koping

Sumber koping merupakan sautu evaluasi terhadap pilihan koping dan

strategi seseorang. Individu dapat mengatasi stress dan ansietas dengan

menggunakan sumber koping yang ada di lingkungannya. Sumber koping

tersebut dijadikan sebagai modal untuk meyelesaikan masalah. Dukungan

sosial dan keyakinan budaya dapat membantu seseorang mengintegrasikan

pengalaman yang menimbulkan stress dan mengadopsi strategi koping yang

efektif.

f. Pohon Masalah

Perilaku kekerasan

Isolasi sosial

(Stuart, 2006)

Masalah keperawatan dan data yang perlu dikaji:

a. Gangguan sensori persepsi: Halusinasi

1) Data mayor :

a) Data subjektif : mengatakan mendengar suara bisikan/ melihat

bayangan

Gangguan sensori persepsi:

Halusinasi

18

b) Data objektif : bicara sendiri, tertawa sendiri, marah tanpa

sebab

2) Data minor :

a) Data subjektif : menyatakan kesal, menyatakan senang dengan

suara-suara

b) Data objektif : menyediri, melamun

b. Isolasi sosial

1) Data mayor :

a) Data subjektif : mengatakan malas berinteraksi, mengatakan

orang lain tidak mau menerima dirinya, merasa

orang lain tidak selevel.

b) Data objektif : menyendiri, mengurung diri, tidak mau

bercakap-cakap dengan orang lain, afek

tumpul, komunikasi kurang, mudah

tersinggung, kontak mata kurang.

2) Data minor :

a) Data subjektif : curiga dengan orang lain, mendengar suara-

suara/ melihat bayangan, merasa tak berguna.

b) Data objektif : mematung, mondar-mandir tanpa arah, tidak

berinisiatif berhubungan dengan orang lain.

c. Perilaku kekerasan

1) Data mayor :

a) Data subjektif : mengancam, mengumpat, bicara keras dan

kasar.

19

b) Data objektif : agitasi, meninju, membanting, melempar.

2) Data minor :

a) Data subjektif : mengatakan ada yang mengejek, mengancam,

mendengar suara yang menjelekan, merasa

orang lain mengancam dirinya.

b) Data objektif : menjauh dari orang lain, katatonia

2. Diagnosa Keperawatan

a. Gangguan sensori persepsi: Halusinasi

b. Isolasi social

c. Perilaku kekerasan

20

3. Perencanaan Keperawatan

Perencanaan keperawatan adalah serangkaian tindakan yang dapat mencapai

setiap tujuan khusus (Keliat, 2005)

a. Perencanaan

Diagnosa I : gangguan sensori persepsi: halusinasi Pendengaran.

Tujuan Umum : klien dapat mengontrol halusinasi yang dialaminya.

Tujuan Khusus 1 : klien dapat membina hubungan saling percaya.

Kriteria Hasil : ekspresi wajah bersahabat, menunjukkan rasa senang,

ada kontak mata, mau berjabat tangan, mau menyebutkan nama, mau

menjawab salam, klien mau duduk berdampingan dengan perawat, mau

mengutarakan masalah yang dihadapi. Intervensi : bina hubungan saling

percaya dengan mengungkapkan prinsip komunikasi terapeutik, sapa

klien dengan ramah baik verbal maupun non verbal, perkenalkan diri

dengan sopan, tanyakan naman lengkap, nama panggilan yang disukai

klien, jelaskan tujuan pertemuan, jujur dan menepati janji, tunjuk sikap

empati dan menerima apa adanya, beri perhatian kepada klien dan

perhatikan kebutuhan dasar klien.

Tujuan Khusus 2 : klien dapat mengenali halusinasinya. Kriteria

Hasil : klien dapat menyebutkan isi, waktu, frekuensi, situasi pencetus.

Intervensi : adakan kontak sering dan singkat secara bertahap,

observasi tingkah laku klien dengan halusinasinya(dengar/ lihat/

penghidu/ raba/ kecap), jika menemukan klien yang sedang halusinasi:

tanyakan apakah mengalami sesuatu halusinasi(dengar/ lihat/ raba/

penghidu/ kecap), jika klien menjawab ya, tanyakan apa yang sedang

21

dialaminya, katakana bahwa perawat percaya klien mengalami hal

tersebut, namun perawat tidak mengalaminya(dengan nada bersahabat

tanpa menuduh atau menghakimi), katakana bahwa ada klien lain yang

mengalami hal yang sama, katakana bahwa perawat akan membantu

klien, jika klien tidak sedang berhalusinasi klarisifikasi tentang adanya

pengalaman halusinasi, diskusikan dengan klien, isi, waktu dan frekuensi

terjadinya halusinasi(pagi, siang, sore, malam atau sering dan kadang-

kadang), situasi dan kondisi yang menimbulkan atau tidak menimbulkan

halusinasi. Kriteria Hasil : klien menyatakan perasaan dan responnya

saat mengalami halusinasi: marah, takut, sedih, senang, cemas dan

jengkel. Intervensi : diskusikan dengan klien apa yang dirasakan jika

terjadi halusinasi dan beri kesempatan untuk mengunkapkan perasaannya,

diskusikan dengan klien apa yang dilakukan untuk mengatasi perasaan

tersebut, diskusikan tentang dampak yang akan dialami bila klien

menikmati halusinasinya.

Tujuan Khusus 3 : klien dapat mengontrol halusinasinya. Kriteria

Hasil : klien menyebutkan tindakan yang biasanya dilakukakan untuk

mengendalikan halusinasinya. Intervensi : indentifikasi bersama klien

cara atau tindakan yang dilakukan jika terjadi halusinasi(tidur, marah,

menyibukan diri, dll). Kriteria Hasil : klien menyebutkan cara baru

mengontrol halusinasi. Intervensi : diskusikan cara yang digunakan

klien, jika cara yang digunakan adaftif beri pujian, jika cara yang

digunakan maladaftif disikusikan kerugian cara tersebut. Kriteria Hasil :

klien dapat memilih dan memperagakan cara mengatasi

22

halusinasi(dengarl lihat/ penghidu/ peraba kecap). Intervensi :

diskusikan cara baru untuk mengontrol timbulnya halusinasi: katakana

pada diri sendiri bahwa ini tidak nyata(saya tidak mau

dengar/lihat/penghidu/raba/kecap, pada saat halusinasi terjadi), menemui

orang lain(perawat/anggota keluarga/teman) untuk menceritakan

halusinasinya. Kriteria Hasil : klien melaksanakan rencana yang telah

dipilih untuk mengendalikan halusinasinya. Intervensi : bantu klien

memilih cara yang sudah dianjurkan dan latih untuk mencobanya.

Kriteria Hasli : klien mengikuti terapi aktivitas kelompok. Intervensi

:beri kesempatan untuk melakukan cara yang dipilih dan dilatih, pantau

pelaksanaan yang telah dipilih dan dilatih, jika berhasil berikan pujian,

anjurkan klien mengikuti terapi aktivitas kelompok, orientasi realita,

stimulasi halusinai.

Tujuan Khusus 4 : klien dapat dukungan dari keluarga dalam

mengontrol halusinasinya. Kriteria Hasil : keluarga menyatakan setuju

untuk mengikuti pertemuan dengan perawat. Intervensi : buat kontrak

dengan keluarga untuk pertemuan(waktu, tempat dan topik). Kriteria

Hasil : keluarga menyebuutkan pengertian, tanda dan gejala, proses

terjadinya halusinasi dan tindakan untuk mengendalikan halusinasi.

Intervensi : diskusikan dengan keluarga(pada saat pertemuan

keluarga/ kunjungan rumah): pengertian halusinasi, tanda dan gejala

halusinasi, proses terjadinya halusinasi, cara yang dapat dilakukan dan

keluarga untuk memutus halusinasi, obat-obatan halusinasi, cara merawat

anggota keluarga yang halusinasi di rumah(beri kegiatan, jangan biarkan

23

sendiri, makan besama, berpergian bersama, memantau obat-obatan dan

cara pemberiannya untuk mengatasi halusinasi), beri informasi waktu

kontrol ke rumah sakit dan bagaimana cara mencari bantuan jika

halusiansi tidak dapat diatasi di rumah.

Tujuan Khusus 5 : klien dapat memanfaatkan obat dengan baik.

Kriteria Hasil : klien menyebutkan: manfaat minum obat, kerugian tidak

minum obat, nama, warna, dosis, efek terapi, dan efek samping.

Intervensi : diskusikan dengan klien tentang manfaat dan kerugian

minum obat, nama, warna, dosis, cara, efek terapi dan efek samping

penggunaan obat. Kriteria Hasil : klien mendemontrasikan penggunaan

obat dengan benar. Intervensi : pantau klien saat penggunaan obat.

Kriteria Hasil : klien menyebutkan akibat berhenti minum obat tanpa

konsultasi dokter. Intervensi : beri pujian jika klien minum obat dengan

benar, diskusikan akibat berhenti minum obat tanpa konsultasi dengan

dokter, anjurkan klien untuk konsultasi dokter/ perawat jika terjadi hal-

hal yang tidak dinginkan.

b. Penatalaksanaan Medis

Penatalaksanaan Medis menurut http://www.google.co.id/nursingtheory

28/06/2010

Chlorpromazine (CPZ)

Untuk mengatasi psikosa, dan mengurangi gejala emesis. Untuk

gangguan jiwa, dosis awal: 3×25 mg, kemudian dapat ditingkatkan

supaya optimal, dengan dosis tertinggi : 1000 mg/hari secara oral.

Trihexyphenidil (THP)

http://www.google.co.id/nursingtheory

24

Diberikan 1 Mg pada hari pertama dan hari kedua diberikan 2 Mg/hari

hingga mencapai 6-10 Mg/hari untuk pengobatan brerbagai bentuk

Parkinson, efek samping mulut kering, penglihatan kabur, pusing, mual,

muntah, takikardi dan konstipasi.

c. Prinsip Keperawatan

Menetapkan hubungan terapeutik, kontak sering dan singkat secara

bertahap, peduli, empati, jujur, menepati janji dan memenuhi kebutuhan

dasar klien. Pada umumnya melindungi dari perilaku yang

membahayakan, tidak membenarkan ataupun menyalahkan halusinasi

klien, melibatkan pasien dan keluarga dalam perencanaan asuhan

keperawatan dan mempertahankan perilaku keselarasan verbal dan

nonverbal

4. Pelaksanaan Keperawatan

Pelaksanaan Keperawatan adalah inisiatif dari rencana tindakan untuk

mencapai tujuan spesifik untuk membantu klien dalam mencapai tujuan yang

telah ditetapkan yang mencangkup permasalahan kesehatan dan

memfasilitasi koping (Keliat, 2005). Adapun jenis-jenis pelaksanaan

keperawatan sebagai berikut:

a. Independen, merupakan tindakan keperawatan yang dilakuksn tanpa

arahan atau superpisi dari operasi.

b. Dependen, merupakan tindakan keperawatan yang disertai intruksi

kesehatan yang lain yang di implementasikan dan perawat bertanggung

jawab untuk mengaflikasikan inturksi yang perlu ditanyakan.

25

c. Kolaborasi atau Interdependen, merupakan tindakan keperawatan yang

dibuat perawat bersama tim kesehatan lainnya.

Tindakan keperawatan pada asuhan keperawatan gangguan jiwa

dilaksanakan dalam bentuk straetgi pelaksanaan tindakan keperawatan.

5. Evaluasi Keperawatan

Evaluasi keperawatan adalah proses yang berkelanjutan untuk menilai

efek dari tindakan keperawatan pada klien. Evaluasi dilakukan terus menerus

pada respon klien terhadap tindakan yang telah dilaksanakan.

Tujuan evaluasi keperaawatan adalah untuk melihat kemampuan klien

dalam mencapai tujuan. Hal ini dapat dilihat berdasarkan respon klien

terhadap tindakan keperawatan sehingga perawat dapat mengambil keputusan

untuk mengakhiri rencana tindakan keperawatan.

Evaluasi dapat dibagi menjadi dua yaitu evaluasi proses atau formatif

dilakukan selesai melaksanakan tindakan. Evaluasi hasil atau sumatif

dilakukan dengan membandingkan respon klien pada tujuan umum dan

tujuan khusus yang telah ditentukan.

Evaluasi dapat dilakukan dengan pendekatan SOAP sebagai pola pikir,

dimana masing-masing huruf tersebut diuraikan sebagai berikut:

26

S : respon subjektif klien terhadap tindakan keperawatan yang telah

dilaksanakan.

O : respon objektif klien terhadap tindakan keperawatan yang telah

dilaksanakan.

A : analisa ulang terhadap data subjektif untuk menyimpulkan apakah

masalah masih tetap atau muncul masalah bari atau ada data yang

kontradiksi dengan masalah yang ada.

P : perencanaan atau tindak lanjut berdasarkan hasil analisa pada

respon klien

27

BAB III

TINJAUAN KASUS

Pada bab ini penulis akan menguraikan asuhan keperawatan pada Ny. R dengan

gangguan sensori persepsi: halusinasi pendengara di ruang Berry di rumah sakit umum

Duren Sawit Jakarta timur. Ny. R diantar oleh petugas panti Darmogot. Asuhan

keperawatan ini dilakukan dengan menggunakan proses keperawatan secara

komprehensif mulai dari pengkajian, menyusun diagnosa keperawatan, rencana tindakan

sampai implementasi dan evaluasi. Asuhan keperawatan pada Ny. R ini dilaksanakan

mulai dari tanggal 21 juni 2010 sampai dengan 23 juni 2010.

A. Pengkajian

Pada tahap ini penulis mengumpulkan data yang didapat dari klien, perawat

ruangan, catatan medis dan observasi selama melakukan asuhan keperawatan. Data

yang didapat melalui wawancara,observasi pengukuran dan diskusi yang meliputi:

1. Identitas Klien

Nama klien Ny. R, umur 35 tahun, status menikah, agama Kristen katolik,

suku bangsa Indonesia, pendidikan terakhir SLTP, alamat Jl. Poncol lautan, klien

mulai dirawat pada tanggal 10 juni 2010, dengan diagnosa medis skizofrenia

paranoid

26

28

2. Alasan Masuk

Klien mengatakan dibawa kerumah sakit umum Duren Sawit oleh petugas

panti, pada saat itu klien mengatakan mendengar suara bisikan laki-laki yang

mengaku sebagai pangeran Charles.

3. Faktor Predisposisi

Klien mengatakan sebelumnya belum pernah sakit jiwa, klien mengatakan

pernah berantem dengan temannya dipanti, klien mengatakan ia langsung

memukul temannya,klien belum pernah mengalami penganiayaan seksual, klien

mengatakan belum pernah tidak pernah mendapatkan penolakan dari

keluarganya maupan masyarakat, klien mengatakan belum pernah melakukan

ataupan merasakan tindakan keriminal dank lien belum pernah mengalami

kekerasan dalam keluarga. Klien raut wajah klien tampak tegang saat

berinteraksi, nada suara klien agak keras.

Masalah Keperawatan : Resiko prilaku kekerasan

Klien mengatakan keluarganya ada yang mengalami gangguan jiwa yaitu

keponakannya, klien mengatakan tidak pernah mengalami pengalaman yang

tidak menyenangkan

Masalah Keperawatan: tidak ada masalah

4. Pemeriksaan Fisik

Dari hasil pemeriksaan didapatkan : Tekanan Darah; 110/70mmHg, Nadi

90x/menit, pernafasan 18x/ menit, suhu 36,5º, Tinggi Badan 159cm, Berat Badan

50 kg. klien mengatakan tidak ada keluah pusing, panas ataupun batuk.


29

5. Psikosial

a. Genogram

Keterangan:

: Laki-laki

: Perempuan

: Satu rumah

: Klien

: Garis keturunan

: Garis pernikahan

Klien mengatakan ia anak ke dua dari empat bersaudara, klien mengatakan ia

tinggal dengan suami dan anaknya, klien mengatakan sudah menikah dan

mempunyai tiga anak.


b. Konsep diri

Untuk gambaran diri klien mengatakan suka dengan bagian mukanya

karean cantik dan suka dengan tangannya karena bisa buat beraktifitas.

.42

.42

30

Untuk identitas klien mengatakan ia anak ke dua dari empat

bersaudara, klien sudah menikah sekarang klien tinggal satu rumah dengan

suaminya dan ke tiga anaknya, klien mengatakan alamatnya diponcol lautan

Untuk peran klien mengatakan sebelum masuk rumah sakit umum

Duren Sawit klien adalah seorang ibu rumah tangga yang suka bantu orang

tua dirumah dan klien mengatakan senang bisa membantu orang tuanya.

Untuk ideal diri klien mengatakan ingin cepat pulang dan sembuh,

klien mengatakan berharap keluarga dan lingkungannya bisa menerima ia

kembali selayaknya orang normal.

Klien mengatakan hubungan dengan teman satu ruangan maupun satu

kamar baik semua, klien mengatakan merasa sangat dihargai sama teman satu

ruangannya.


c. Hubungan Sosial

Klien mengatakan orang terdekat dirumahnya adalah ayahnya karena

saat klien ada masalah yg memlindungi adalah ayahnya. Klien mengatakan

selama dirumah tidak pernah mengikuti kegiatan dilingkungannya karena

malas. Klien megatakan malas bergaul dengan orang lain, klien mengatakan

lebih suka menyendiri.

Masalah Keperawatan: Isolasi Sosial

d. Spiritual

Klien mengatakan agamanya Kristen katolik, tuhannya adalah yesus.

Klien mengatakan tidak pernah beribadah hanya berdoa didalam kamar.

31

6. Status Mental

a. Penampilan

Penampilan klien tampak tidak rapih, rambut klien tampak kusut,

rambut klien tampak kotor, kulit klien tampak kotor,dari badan klien tercium

bau, celana klien tampak kotor, baju klien tampak kotor, kancing baju klien

tidak sesuai.

Masalah Keperawatan: Defisit Perawatan Diri

b. Pembicaraan

Pada saat beriterkasi klien tampak santai. Nada suara klien tampak

keras.

Masalah Keperawatan: Resiko Prilaku Kekerasan

c. Aktivitas Motorik

Pada saat berinteraksi klien tampak rileks dan tenang,

Masalah Kepeawatan: tidak ada masalah

d. Alam Perasaan

Klien mengatakan perasaannya biasa saja, klien mengatakan tidak sedih,

klien mengatakan tidak khawatir, klien mengatakan tidak takut.


e. Afek

Afek klien tampak tumpul, klien tampak ngobrol jika ada rangsangan,

kontak mata klien tampak kosong.

Masalah Keperawatan: Isolasi Sosial

32

f. Interaksi Selama Wawancara

Kontak mata klien tampak kurang, klien tampak tidak fokus, klien

tampak melamun, pandangan mata klien tampak tidak fokus.

Masalah Keperawatan: Isolasi social dan Gangguan sensori persepsi:

halusinasi pendengaran

g. Persepsi

Klien mengatakan suka mendengar suara bisikan laki-laki, klien

mengatakan bisikan itu mengaku pangeran Charles, klien mengatakan bisikan

itu timbulnya pada saat sebelum tidur dan saat bangun tidur, klien mengatakan

suara bisikan itu selama 6 menit, klien mengatakan risih dengan suara bisikan

itu, klien mengatakan kalau timbul suara bisikan itu langsung tutup telinga,

klien tampak kumat-kamit sendiri, klien tampak bicara sendiri, klien tampak

ketawa sendiri, klien tampak melamun.

Masalah Keperawatan: Gangguan sensori persepsi: Halusinasi pendengaran.

h. Proses Pikir

Saat berinteraksi klien tampuk menjawab pertanyaan dengan benar,

klien tampak tidak blocking, klien tampak tidak tangensial, klien tampak tidak

sirkumstansial.


i. Isi Pikir

Klien tampak tidak fobia, klien tampak tidak obsesi, klien mengatakan

agamanya Kristen katolik.


j. Tingkat Kesadaran

33

Klien mengatakan sudah 10 hari diruangan Berry, klien mengatakan

kenal dengan semua teman yangg satu ruangan.


k. Memory

Klien mengatakan saat dibawa ke panti ia sedang tersesat, klien

mengatakan sudah 10 hari diruang Berry. Klien tampak mampu mengingat

kejadian satu bulan yg lalu, klien tampak mampu mengingat kejadian 1 hari

yang lalu.


l. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung

Klien mengatakan satu tambah satu sama dengan dua, klien

mengatatkan satu di tambah tiga sama dengan empat, klien mengatakan

empat dikurang tiga sama dengan satu, klien tampak mampu berhitung, klien

tampak mampu berkonsentrasi, klien tampak tidak mudah beralih.


m. Kemampuan Penilain

Saat diberikan pilihan: mandi dulu baru makan atau makan dulu baru

mandi, klien mengatakan madi dulu baru makan.


n. Daya Tilik Diri

Klien mengatakan ini rumah sakit umum Duren Sawit, klien

mengatakan ini rumah sakit khusus buat orang sakit jiwa.


7. Kebutuhan Persiapan Pulang

34

Klien mengatakan makan 3x/hari, dengan tiap kali makan menghabiskan

satu porsi makanan yang disajikan, klien mangatakan makannya memakai piring,

sendok dan garpu, klien mengatakan suka mencuci piring, sendok dan garpu.

Klien mengatakan kalau mau BAK/BAB ke kamar WC, klien mengatakan

sehabis BAB/BAK suka membersihkan WC. Klien mengatakan mandi 2x/ hari

tanpa menggunakan sabun, klien mengatakan gosok gigi 2x/ hari, klien

mengatakan cuci rambut 1x/ minggu, dan gunting kuku 1x/ minggu. Klien

mengatakan baju dikasih petugas, klien mengatakan ganti baju 1x/ hari, klien

mengatakan tidak suka berdandan, baju klien tampak kotor, celana klien tampak

kotor, klien tampak tidak berhias, klien tampak tidak rapih.

Klien mengatakan tidur siang dari jam 14.00 WIB sampai jam 15.30 WIB,

klien mengatakan tidur malam dari jam 19.30 WIB samoai 05.00 WIB, klien

mengatakan sebelum tidur suka nonton TV dan setelah bangun tidur suka

merapihkan tempat tidur. Klien mengatakan minum obat 3x/ hari dengan

diingatkan oleh petugas. Klien mengatakan mau berobat jalan, klien mengatakan

pasti keluarga saya juga mendukung.

Klien mengatakan dirumah sering menyiapkan makanan, klien mengatak

suka membersihkan rumah, dan klien suka mencuci pakaian orang tuanya. Klien

mengatakan yang sering belanja keperluan keluarga kakaknya.

Masalah Keperawatan: Defisit Perawatan Diri

8. Mekanisme Koping

Klien mengatakan kalau ada masalah selalu menghindar, klien mengatakan

kalau ada masalah tidak pernah cerita kepada siapapun

Masalah Keperawatan: Isolasi sosial

35

9. Masalah Psikososial dan Lingkungan

Klien mengatakan mendapat dukungan sembuh hanya dari keluarga, klien

mengatakan dengan tetangga baik-baik saja walaupun klien jarang bergaul, klien

mengatakan lingkungannya menerima dengan baik, klien mengatakan sekolah

sampai SMP, klien mengatakan tidak minder dengan status lulusan SMp,klien

mengatakan tidak bekerja hanya sebagai ibu rumah tangga, klien mengatakan

tidak mempunyai musuh di lingkungannya, klien mengatakan dihormati dan di

hargai di lingkungannya, klien mengatakan yang mencari uang adalah suaminya,

klien mengatakan apabila sakit langsung dibawa ke pelayanan kesehatan terdekat

seperti puskesmas, klien mengatakan tidak ada masalah dengan tetangganya.


10. Pengetahuan Kurang Tentang

Klien mengatakan ia sakit jiwa, klien mengatakan saudaranya juga ada

yang sakit jiwa tapi sudah sembuh.

11. Aspek Medik

Menurut keterangan yang didapatkan dari catatan medik, diagnosa medis yang

ditegakan oleh dokter yaitu F20.0 (skizofrenia Paranoid) dan terapi yang

didapatkan Persidal @2x2 mg, THP @2x1 mg.

Jakarta, 20 juni 2010

Mahasiswa

Hasanudin

36

12. Analisa Data

Initial Klien : Ny. R Ruang : Berry No. RM : 00.08.8093

Tanggal/

Jam

Data Fokus Masalah Keperawatan

21/06/2010

11.00 WIB

Ds:

Klien mengatakan suka

mendengar suara bisikan laki-

laki

Klien mengatakan bisikan itu

mengaku pangeran Charles

Klien mengatakan bisikan itu

timbulnya pada saat sebelum

tidur dan setelah bangun tidur

Klien mengatakan risih

dengan suara bisikan itu

Klien mengatakan suara

bisikan itu selama 1 menit.

Do:

Klien tampak kumat-kamit

sendiri

Klien tampak bicara sendiri

Klien tampak tertawa sendiri

Klien tampak melamun

Gangguan sensori

persepsi: Halusinasi

Pendengaran

37

21/06/2010

11.00 WIB

21/06/2010

11.00 WIB

Ds:

Klien mengatakan selama

dirumah tidak pernah

mengikuti kegiatan

dilinkungannya

Klien mengatakan malas

bergaul dengan orang lain

Klien mengatakan lebih suka

menyendiri

Klien mengatakan saat da

masalah selalu menghindar

Do:

Kontak mata kurang

Klien tampak suka mnyendiri

Klien tampak nunduk saat

berinteraksi

Klien tampak melamun

Klien tampak tidak fokus

Ds:

Klien mengatakan mandi 2x/

hari tanpa menggunakan

sabun

Klien mengatakan cuci rambut

1x/ minggu

Isolasi sosial

Defisit perawatan diri:

38

21/06/2010

11.00 WIB

Klien mengatakan tidak suka

berhias

Klien mengatakan ganti baju

1x/ hari.

Do:

Rambut klien tampak kusam

Rambut klien tampak kotor

Rambut klien tampak kusut

Kulit klien tampak kotor

Celana klien tampak kotor

Baju klien tampak kotor

Kancing baju klien tampak

tidak sesuai

Klien tampak tidak rapih

Dari badan klien tercium bau

Klien tampak tidak berhias

Ds:

Klien mengatakan sebelum

dibawa kesini pernah

melakukan pemukulan dipanti

Klien mengatakan pernah

berantem dengan temannya

dipanti

Resiko prilaku kekerasan

39

Do:

Nada suara klien tampak keras

Expresi klien saat

menceritakan pernah

memukul temannya, klien

sambil mengepalkan

tangannya

13. Pohon Masalah

Resiko prilaku kekerasan

Isolasi sosial defisit perawatan diri

B. Daftar Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan sensori persepsi: Halusinasi pendengaran

2. Isolasi sosial

3. Defisit perawatan diri

4. Resiko prilaku kekerasan

C. Perencanaan, Pelaksanaan dan Evaluasi

Diagnosa I : gangguan sensori persepsi: halusinasi Pendengaran.

Gangguan sensori persepsi:

Halusinasi pendengaran

40

Data Subjektif : Klien mengatakan suka mendengar suara bisikan laki-laki, klien

mengatakan bisikan itu mengaku pangeran Charles, klien mengatakan bisikan itu

memanggil nama elisabet, Klien mengatakan bisikan itu timbulnya pada saat

sebelum tidur dan setelah bangun tidur, Klien mengatakan risih dengan suara bisikan

itu.

Data Objektif : Klien tampak kumat-kamit sendiri, klien tampak bicara sendiri,

klien tampak tertawa sendiri, klien tampak melamun.

Tujuan Umum : klien dapat mengontrol halusinasi yang dialaminya.

Tujuan Khusus 1 : klien dapat membina hubungan saling percaya.

Kriteria Hasil : setelah 1x10 menit pertemuan, klien ekspresi wajah bersahabat,

menunjukkan rasa senang, ada kontak mata, mau berjabat tangan, mau menyebutkan

nama, mau menjawab salam, klien mau duduk berdampingan dengan perawat, mau

mengutarakan masalah yang dihadapi.

Intervensi : bina hubungan saling percaya dengan mengungkapkan prinsip

komunikasi terapeutik, sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non verbal,

perkenalkan diri dengan sopan, tanyakan nama lengkap, nama panggilan yang

disukai klien, jelaskan tujuan pertemuan, jujur dan menepati janji, tunjuk sikap

empati dan menerima apa adanya, beri perhatian kepada klien dan perhatikan

kebutuhan dasar klien.

Pelaksanaan: tanggal 21 juni 2010 pukul 08.00 WIB sampai 08.10 WIB. Sp.1

pertemuan pertama membina hubungan saling percaya dengan mengungkapkan

prinsip komunikasi terapeutik, sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non

verbal, memperkenalkan diri dengan sopan, menanyakan nama lengkap, nama

panggilan yang disukai klien, jelaskan tujuan pertemuan, jujur dan menepati janji,

41

menunjukan sikap empati dan menerima apa adanya, beri perhatian kepada klien dan

perhatikan kebutuhan dasar klien.

Evaluasi : tanggal 21 juni 2010, pukul 08.10 WIB, Subjektif : klien mengatakan

namanya Ny. R, klien mengatakan suka dipanggil R, klien mengatakan umurnya 35

tahun, klien mengatakan alamatnya di Poncol Lautan. Objektif : klien tampak

menyebutkan namanya, klien tampak menyebutkan nama panggilannya, klien

tampak menyebutkan umurnya, klien tampak menyebutkan alamatnya, klien tampak

bicara sendiri, klien tampak kumat-kamit sendiri, klien tampak tertawa sendiri.

Analisa : klien mampu menyebutkan namanya, klien mampu menyebutkan nama

panggilannya, klien mampu menyebutkan umurnya, klien mampu menyebutkan

alamatnya. Perencanaan : Perawat : lanjutkan Sp.1 mengidentifikasi jenis, isi,

waktu, frekuensi, situasi dan respon saat terjadi halusinasi, klien : anjurkan klien

mengingat nama perawat.

Tujuan Khusus 2 : klien dapat mengenali halusinasinya.

Kriteria Hasil : setelah 1x10 menit pertemuan klien dapat menyebutkan isi, waktu,

frekuensi, situasi pencetus. klien menyatakan perasaan dan responnya saat

mengalami halusinasi: marah, takut, sedih, senang, cemas dan jengkel.

Intervensi : adakan kontak sering dan singkat secara bertahap, observasi tingkah

laku klien dengan halusinasinya(dengar/ lihat/ penghidu/ raba/ kecap), jika

menemukan klien yang sedang halusinasi: tanyakan apakah mengalami sesuatu

halusinasi(dengar/ lihat/ raba/ penghidu/ kecap), jika klien menjawab ya, tanyakan

apa yang sedang dialaminya, katakana bahwa perawat percaya klien mengalami hal

tersebut, namun perawat tidak mengalaminya(dengan nada bersahabat tanpa

menuduh atau menghakimi), katakan bahwa ada klien lain yang mengalami hal yang

42

sama, katakan bahwa perawat akan membantu klien, jika klien tidak sedang

berhalusinasi klarisifikasi tentang adanya pengalaman halusinasi, diskusikan dengan

klien, isi, waktu dan frekuensi terjadinya halusinasi(pagi, siang, sore, malam atau

sering dan kadang-kadang), situasi dan kondisi yang menimbulkan atau tidak

menimbulkan halusinasi. diskusikan dengan klien apa yang dirasakan jika terjadi

halusinasi dan beri kesempatan untuk mengunkapkan perasaannya, diskusikan

dengan klien apa yang dilakukan untuk mengatasi perasaan tersebut, diskusikan

tentang dampak yang akan dialami bila klien menikmati halusinasinya.

Pelaksanaan : tanggal 21 juni 2010, pukul 08.30 WIB sampai dengan 08.10

WIB, Sp.1 pertemuan ke dua, mengadakan kontak sering dan singkat secara

bertahap, observasi tingkah laku klien dengan halusinasinya(dengar/ lihat/ penghidu/

raba/ kecap), jika menemukan klien yang sedang halusinasi: tanyakan apakah

mengalami sesuatu halusinasi(dengar/ lihat/ raba/ penghidu/ kecap), jika klien

menjawab ya, tanyakan apa yang sedang dialaminya, katakan bahwa perawat

percaya klien mengalami hal tersebut, namun perawat tidak mengalaminya(dengan

nada bersahabat tanpa menuduh atau menghakimi), katakan bahwa ada klien lain

yang mengalami hal yang sama, katakana bahwa perawat akan membantu klien, jika

klien tidak sedang berhalusinasi klarifikasi tentang adanya pengalaman halusinasi,

diskusikan dengan klien, isi, waktu dan frekuensi terjadinya halusinasi(pagi, siang,

sore, malam atau sering dan kadang-kadang), situasi dan kondisi yang menimbulkan

atau tidak menimbulkan halusinasi. diskusikan dengan klien apa yang dirasakan jika

terjadi halusinasi dan beri kesempatan untuk mengunkapkan perasaannya, diskusikan

dengan klien apa yang dilakukan untuk mengatasi perasaan tersebut, diskusikan

tentang dampak yang akan dialami bila klien menikmati halusinasinya.

43

Evaluasi : tanggal 21 juni 2010, pukul 08.30 WIB, Subjektif : klien mengatakan

suara bisikan itu laki-laki, klien mengatakan suara bisikan itu pangeran Charles,

klien mengatakan timbulnya suara itu pada saat sebelum tidur dan saat bangun tidur,

klien mengatakan terdengar suara bisikan itu saat sendiri, klien mengatakan suara itu

satu menit timbulnya. Klien mengatakan risih mendengar suara bisikaan itu.

Objektif : klien tampak menyebutkan isi halusinasinya, klien tampak menyebutkan

situasi yang menimbulkan halusinasi, klien tampak kumat-kamit sendiri, klien

tampak bicara sendiri, klien tampak tersenyum sendiri. Analisa : klien mampu

menyebutkan: jenis, isi, waktu, frekuensi dan situasi yang menimbulkan halusinasi,

respon saat terjadi halusinasi. Perencanaan : perawat ; indentifikasi bersama klien

cara atau tindakan yang dilakukan jika terjadi halusinasi(tidur, marah, menyibukan

diri, dll), diskusikan cara yang digunakan klien, jika cara yang digunakan adaftif beri

pujian, jika cara yang digunakan maladaftif disikusikan kerugian cara tersebut, klien;

anjurkan klien mengikuti kegiatan sesuai denagn jadwal kegiatan.

Tujuan Khusus 3 : klien dapat mengontrol halusinasinya.

Kriteria Hasil : setelah 1x10 menit, klien menyebutkan tindakan yang biasanya

dilakukakan untuk mengendalikan halusinasinya, klien menyebutkan cara baru

mengontrol halusinasi

Intervensi : indentifikasi bersama klien cara atau tindakan yang dilakukan jika

terjadi halusinasi(tidur, marah, menyibukan diri, dll), diskusikan cara yang

digunakan klien, jika cara yang digunakan adaftif beri pujian, jika cara yang

digunakan maladaftif disikusikan kerugian cara tersebut.


WIB, Sp1, pertemuan ke tiga mengindentifikasi bersama klien cara atau tindakan

44

yang dilakukan jika terjadi halusinasi(tidur, marah, menyibukan diri, dll),

mendiskusikan cara yang digunakan klien, jika cara yang digunakan adaftif beri

pujian, jika cara yang digunakan maladaftif disikusikan kerugian cara tersebut.

Evaluasi : tanggal 21 juni 2010, pukul 10.10 WIB. Subjektif : klien mengatakan

kalau mendengar suara-suara langsung tutup telinga, klien mengatakan pergi-pergi

jangan ganggu saya. Objektif : klien tampak memperagakan cara menghardik

dengan benar. Klien tampak kumat-kamit sendiri, klien tampak senyum sendiri, klien

tampak bicara sendiri. Analisa : klien mampu menyebutkan cara menghardik, klien

mampu memperagakan cara menghardik. Perencanaan : perawat ; diskusikan cara

baru untuk mengontrol timbulnya halusinasi: katakan pada diri sendiri bahwa ini

tidak nyata(saya tidak mau dengar/lihat/penghidu/raba/kecap, pada saat halusinasi

terjadi), menemui orang lain(perawat/anggota keluarga/teman) untuk menceritakan

halusinasinya. bantu klien memilih cara yang sudah dianjurkan dan latih untuk

mencobanya, klien ; anjurkan klien melakukan kegiatan sesuai dengan jadwal.

Tujuan Khusus 3 : klien dapat mengontrol halusinasinya.

Kriteria Hasil: klien dapat memilih dan memperagakan cara mengatasi

halusinasi(dengar lihat/ penghidu/ peraba kecap), klien melaksanakan rencana yang

telah dipilih untuk mengendalikan halusinasinya.

Intervensi : diskusikan cara baru untuk mengontrol timbulnya halusinasi:

katakan pada diri sendiri bahwa ini tidak nyata(saya tidak mau

dengar/lihat/penghidu/raba/kecap, pada saat halusinasi terjadi), menemui orang

lain(perawat/anggota keluarga/teman) untuk menceritakan halusinasinya. bantu klien

memilih cara yang sudah dianjurkan dan latih untuk mencobanya

45


WIB, pertemuan ke empat Sp.2, mendiskusikan cara baru untuk mengontrol

timbulnya halusinasi: katakan pada diri sendiri bahwa ini tidak nyata(saya tidak mau

dengar/lihat/penghidu/raba/kecap, pada saat halusinasi terjadi), menemui orang

lain(perawat/anggota keluarga/teman) untuk menceritakan halusinasinya. membantu

klien memilih cara yang sudah dianjurkan dan latih untuk mencobanya.


klien mengatakan cara menghilangkan suara-suara dengan menutup telinga dan

mengatakan “pergi-pergi jangan ganggu saya” klien mengatakan suka ngobrol sama

teman satu kamar, klien mengatakan kalau ngobrol suara-suara itu hilang, klien

mengatakan kalau terdengar suara-suara langsung memanggil teman atau petugas

untuk diajak ngobrol. Objektif : klien tampak memperagakan cara menghardik,

klien tampak memperagakan cara ngobrol dengan orang lain saat terdengar

halusinasi. Analisa : klien mampu memperagakan cara menghardik, klien mampu

memperagakan cara ngobrol dengan orang lain. Perencanaan : perawat ; beri

kesempatan untuk melakukan cara yang dipilih dan dilatih, pantau pelaksanaan yang

telah dipilih dan dilatih, jika berhasil berikan pujian, anjurkan klien mengikuti terapi

aktivitas kelompok, orientasi realita, stimulasi halusinai, klien : anjurkan klien

melakukan kegiatan sesuai dengan jadwal yang telah dibuat.

Tujuan Khusus 3 : klien dapat mengontrol halusinasinya. Kriteria Hasil : klien

mengikuti terapi aktivitas kelompok.

Intervensi : beri kesempatan untuk melakukan cara yang dipilih dan dilatih,

pantau pelaksanaan yang telah dipilih dan dilatih, jika berhasil berikan pujian,

46

anjurkan klien mengikuti terapi aktivitas kelompok, orientasi realita, stimulasi

halusinai.


WIB, pertemuan ke lima, Sp.3, memberi kesempatan untuk melakukan cara yang

dipilih dan dilatih, pantau pelaksanaan yang telah dipilih dan dilatih, jika berhasil

berikan pujian, anjurkan klien mengikuti terapi aktivitas kelompok, orientasi realita,

stimulasi halusinai.


sudah melakukan jadwal menutup telinga, klien mengatakan sudah ngobrol dengan

teman sesuai dengan jadwal, klien mengatakan suka menyapu ruang makan dan

mengelap meja makan, klien mengatakan sudah mengikuti terapi aktivitas kelompok.

Objektif : klien tampak menyebutkan jadwal kegitan yang telah dibuat, klien

tampak menyebutkan aktivitas diruangan. Analisa : klien mampu melakukan

kegiatan sesuai dengan jadwal, klien mampu menyebutkan aktivitas sehari-hari

diruangan, klien mampu mengikuti kegiatan aktivitas kelompok. Perencanaan :

perawat : diskusikan dengan klien tentang manfaat dan kerugian minum obat, nama,

warna, dosis, cara efek terapi dan efek samping penggunaan obat, pantau klien saat

penggunaan obat, beripujian jika klien minum obat dengan benar, diskusikan akibat

berhenti minum obat tanpakonsultasi dengan dokter, anjurkan klien untuk konsultasi

dokter/ perawat jika terjadi hal-hal yang tidak dinginkan. Klien : anjurkan klien

melakukan kegiatan sesuai dengan jadwal.

Tujuan Khusus 4 : klien dapat dukungan dari keluarga dalam mengontrol

halusinasinya.

47

Kriteria Hasil : keluarga menyatakan setuju untuk mengikuti pertemuan dengan

perawat, keluarga menyebuutkan pengertian, tanda dan gejala, proses terjadinya

halusinasi dan tindakan untuk mengendalikan halusinasi.

Intervensi : buat kontrak dengan keluarga untuk pertemuan(waktu, tempat dan

topik), diskusikan dengan keluarga(pada saat pertemuan keluarga/ kunjungan

rumah): pengertian halusinasi, tanda dan gejala halusinasi, proses terjadinya

halusinasi, cara yang dapat dilakukan dan keluarga untuk memutus halusinasi,

obatobatan halusinasi, cara merawat anggota keluarga yang halusinasi di rumah(beri

kegiatan, jangan biarkan sendiri, makan besama, berpergian bersama, memantau

obat-obatan dan cara pemeberiannya untuk mengatasi halusinasi), beri informasi

waktu control ke rumah sakit dan bagaimana cara mencari bantuan jika halusiansi

tidak dapat diatasi di rumah.

Tujuan Khusus 5 : klien dapat memanfaatkan obat dengan baik.

Kriteria Hasil : klien menyebutkan: manfaat minum obat, kerugian tidak minum

obat, nama, warna, dosis, efek terapi, dan efek samping, klien mendemontrasikan

penggunaan obat dengan benar, klien menyebutkan akibat berhenti minum obat

tanpa konsultasi dokter.

Intervensi : diskusikan dengan klien tentang manfaat dan kerugian minum obat,

nama, warna, dosis, cara, efek terapi dan efek samping penggunaan obat, pantau

klien saat penggunaan obat, beripujian jika klien minum obat dengan benar,

diskusikan akibat berhenti minum obat tanpakonsultasi dengan dokter, anjurkan

klien untuk konsultasi dokter/ perawat jika terjadi hal-hal yang tidak dinginkan.


WIB, pertemuan ke enam Sp.4 mendiskusikan dengan klien tentang manfaat dan

48

kerugian minum obat, nama, warna, dosis, cara, efek terapi dan efek samping

penggunaan obat, memantau klien saat penggunaan obat, beripujian jika klien

minum obat dengan benar, mendiskusikan akibat berhenti minum obat

tanpakonsultasi dengan dokter, menganjurkan klien untuk konsultasi dokter/ perawat

jika terjadi hal-hal yang tidak dinginkan.

Evaluasi : tanggal 23 juni 2010, pukul 09.10 WIB. Subjektif : Klien

mengatakan masih ingat kegiatan yang lalu( menghardik, cara bercakap-cakap dan

memilih beraktivtas), klien mengatakan minum obat sangat penting untuk

kesembuhannya, klien mengatakan susah sembuhnya jika tidak minum obat, klien

mengatakan mendapatkan obat dari perawat, klien mengatakan prinsip 5 benar:

benar obat, benar dosis, benar cara, benar orang dan benar waktu, klien mengatakan

sudah biasa minum obat, klien mengatakan akan selalu minum obat untuk

kesembuhannya, klien mengatakan sudah bisa minum obat. Objektif : klien tampak

menyebutkan pentingnya minum obat, klien tampak menyebutkan akibat jika putus

obat, klien tampak menyebutkan prinsip 5 benar obat. Analisa : klien mampu

menyebutkan pentingnya minum obat, akibat jika putus obat, prinsip 5 benas obat.

Perencanaan : perawat; observasi kegiatan klien, klien : anjurkan klien melakukan

kegiatan sesuai dengan jadwal.

49

Diagnosa II : Isolasi Sosial.

Data Subjektif : Klien mengatakan selama dirumah tidak pernah mengikuti kegiatan

dilinkungannya, klien mengatakan malas bergaul dengan orang lain, klien

mengatakan lebih suka menyendiri, klien mengatakan saat da masalah selalu

menghindar.

Data Objektif : Kontak mata kurang, klien tampak suka mnyendiri, klien tampak

nunduk saat berinteraksi, Klien tampak melamun, klien tampak tidak fokus.

Tujuan Umum : Klien dapat berinteraksi dengan orang lain.

Tujuan khusus 1: klien dapat membina hubungan saling percaya,

kriteria evaluasi: ekspresi wajah bersahabat, menunjukan rasa senang, ada kontak

mata, mau berjabat tangan, mau menyebutkan nama, mau menjawab salam, klien

mau duduk berdampingan dengan perawat, mau mengutarakan masalah yang

dihadapi.

Intervensi : bina hubungan saling percaya dengan mengungkapkan prinsip

komunikasi terapeutik sebagai berikut; sapa klien dengan ramah, baik verbal maupun

non verbal, perkenalkan diri dengan sopan, tanyakan nama lengkap klien ciptakan

lingkungan dan nama panggilan yang disukai klien, jelaskan tujuan interaksi,

ciptakan lingkungan yang tenang, buat kontrak yang jelas pada tiap pertemuan (topik

yang akan dibicarakan, tempat berbicara, waktu berbicara), berikan perhatian dan

penghargaan: temani klien waktu klien tidak menjawab, “saya akan duduk

disamping anda, jika ingin mengatakan sesuatu saya siap mendengarkan”. Jika klien

menatap perawat katakan“ ada yang ingin anda katakan”, dengarkan klien dengan

empati: beri kesempatan klien bicara (jangan buru-buru), tunjukan perawat

mengikuti pembicaraan klien.

50

Tujuan khusus 2: klien dapat menyebutkan penyebab isolasi social.

Kriteria hasil: klien dapat menyebutkan penyebab isolasi sosial yang berasal dari;

diri sendiri, orang lain, lingkungan.

Intervensi ; bicarakan dengan klien penyebab tidak ingin bergaul dengan orang lain,

diskusikan akibat yang dirasakan dari isolasi sosial.

Tujuan khusus 3: klien dapat menyebutkan keuntungan berhubungan dengan orang

lain dan kerugian tidak berhubungan dengan orang lain.

Kriteria evaluasi: klien dapat menyebutkan keuntungan berhubungan dengan orang

lain dan kerugian tidak berhubungan dengan orang lain.

Intervensi ; diskusikan keuntungan bergaul dengan orang lain, bantu klien

mengidentifikasi kemampuan yang dimiliki klien untuk bergaul.

Tujuan khusus 4: klien dapat melakukan hubungan sosial secara bertahap; klien-

perawat, klien-perawat-klien/perawat, klien-kelompok, dan klien-keluarga.

Kriteria evaluasi: klien dapat mendemonstrasikan hubungan sosial secara bertahap.

Intervensi ; lakukan interaksi sering dan singkat dengan klien (jika mungkin

perawat yang sama), motivasi atau temani klien untuk berinteraksi/berkenalan

dengan klien/perawat lain: beri contoh cara berkenalan, tingkatkan interaksi klien

secara bertahap (satu klien, dua klien, satu perawat, dua perawat, dan seterusnya),

libatkan klien dalam terapi aktivitas kelompok: sosialisasi, bantu klien melaksanakan

aktivitas hidup sehari-hari dengan interaksi, fasilitasi hubungan klien dengan

keluarga secara terapeutik.

Tujuan khusus 5: klien dapat mengungkapkan perasaan setelah berhubungan

dengan orang lain.

51

Kriteria evaluasi: klien dapat mengungkapkan perasaannya setelah berhubungan

dengan orang lain untuk; diri sendiri dan orang lain.

Intervensi ; diskusikan dengan klien setiap seusai interaksi/kegiatan, beri pujian

akan keberhasilan klien.

Tujuan khusus 6: Klien dapat memberdayakan sistem pendukung.

Kriteria evaluasi: keluarga dapat; menjelaskan perasaannya, menjelaskan cara

merawat klien isolasi sosial, mendemonstrasikan cara perawatan klien isolasi sosial,

berpartisipasi dalam perawatan klien isolasi sosial.

Intervensi : berikan pendidikan kesehatan tentang cara merawat klien melalui

pertemuan individu secara rutin dan pertemuan keluarga.

Tujuan khusus 7: Klien dapat menggunakan obat dengan benar dan tepat,

kriteria evaluasi: klien dapat menggunakan obat dengan benar dan tepat secara

mandiri, dengan intervensi sebagai berikut; bantu klien menggunakan obat dengan

benar dan tepat, dengan intervensi sebagai berikut; bantu klien menggunakan obat

dengan prinsip 5 benar (benar obat, benar dosis, benar cara, benar waktu, benar

klien), anjurkan klien membicarakan manfaat atau efek samping obat yang

dirasakan.

52

Diagnosa III : Defisit Perawatan Diri.

Data subjektif : Klien mengatakan mandi 2x/ hari tanpa menggunakan sabun, klien

mengatakan cuci rambut 1x/ minggu, klien mengatakan tidak suka berhias, klien

mengatakan ganti baju 1x/ hari.

Data Objektif : Rambut klien tampak kusam, rambut klien tampak kotor, rambut

klien tampak kusut, kulit klien tampak kotor, celana klien tampak kotor, baju klien

tampak kotor, kancing baju klien tampak tidak sesuai, klien tampak tidak rapi, dari

badan klien tercium bau, klien tampak tidak berhias.

Tujuan Umum : Klien dapat mandiri dalam perawatan diri.

Tujuan Khusus 1 : Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat.

Kriteria hasil: klien dapat menyebutkan pentingnya kebersihan diri dalam waktu

dua kali pertemuan; tanda-tanda bersih, badan tidak bau, rambut rapi, bersih dan

tidak bau, gigi bersih dan tidak bau mulut, baju rapi dan tidak bau, klien mampu

menyebutkan kembali kebersihan untuk kegiatan yaitu; mencegah penyakit,

memberi perasaan segar dan nyaman, mencegah kerusakan gigi dan menjaga

kebersihan mulut, klien dapat menjelaskan cara merawat diri antara lain: mandi dua

kali sehari dengan sabun, mnggosok gigi minimal 2 kali sehari setelah makan dan

akan tidur, mencuci rambut 2-3 kali seminggu dan memotong kuku bila panjang,

mencuci tangan sebelum dan sesudah makan.

Intervensi :Bina hubungan saling percaya, berikan salam setiap interaksi,

perkenalkan nama, nama panggilan perawat dan tujuaan perawat berkenalan,

tanyakan nama, dan panggilan kesukaan klien, tunjukan sikap jujur dan menepati

janji setiap kali berintraksi, tanyakan perasaan dan masalah yang di hadapi klien,

53

buat kontrak interaksi yang jelas, dengarkan ungkapan persaan klien dengan empati,

penuhi kebutuhan dasar klien.

Tujuan Khusus 2 : Klien mengetahui pentingnya perawatan diri.

Kriteria hasil; klien berusaha untuk memelihara kebersihan diri yaitu; mandi pakai

sabun dan disiram pakai air bersih sampai bersih, mengganti pakaian bersih sehari

sekali dan merapikan penampilan.

Intervensi : Diskusikan dengan klien : Penyebab klien tidak merawat diri, manfaat

menjaga perawatan diri untuk keadaan fisik, mental, dan sosial, tanda-tanda

perawatan diri yang baik. penyakit atau gangguan kesehatan yang di alami klien bila

perawatan diri tidak adekuat.

Tujuan Khusus 3 : Klien mengetahui cara-cara melakukan perawatan diri.

Kriteria hasil: setelah satu minggu klien dapat melakukan perawatan dan

kebersihan diri secara rutin dan teratur tanpa anjuran; mandi pagi dan sore, ganti baju

setiap hari, penampilan bersih dan rapi.

Intervensi : Diskusikan frekuensi menjaga perawatan diri selama ini, mandi, gosok

gigi, keramas, berhias, gunting kuku, berikan pujian untuk setiap respon klien yang

positif.

Tujuan Khusus 4 : Klien dapat melaksanakan perawatan diri dengan bantuan

perawat.

Kriteria hasil: klien selalu tampak bersih dan rapi.

Intervensi : Bantu klien saat perawatan diri : mandi, gosok gigi, keramas, ganti

pakaian, gunting kuku, berikan pujian setelah klien melaksanakan perawatan diri.

Tujuan Khusus 5 : Mendapatkan dukungan kaluarga untuk meningkatkan

perawatan diri.

54

Kriteria hasil; keluarga selalu mengingat hal-hal yang berhubungan dengan

kebersihan diri. Keluarga menyiapkan sarana untuk membantu klien dalam menjaga

kebersihan diri. Keluarga membantu dan membimbing klien dalam menjaga

kebersihan diri.

Intervensi : Diskusikan dengan keluarga, penyebab klien tidak melaksanakan

perawatan diri, tindakan yang telah di lakukan klien selama di rumah sakit dalam

menjaga perawatan diri dan kemajuan yang telah di alami oleh klien , dukungan

yang bisa di berikan oleh kaluarga untuk meningkatkan kemampuaan klien dalam

perawatan diri, diskusikan dengan keluarga tentang: sarana yang di perlukan untuk

menjaga perawatan diri klien, anjurkan kepada keluarga menyiapkan sarana tersebut,

diskusikan dengan kaluarga hal-hal yang perlu di lakukan dalam perawatan diri:

anjurkan keluarga untuk memperaktekan perawatan diri (mandi, gosok gigi,

keramas, ganti baju, berhias, dan gunting kuku), ingatkan klien untuk mandi dan

gosok gigi, keramas dan ganti baju, berhias dan gunting kuku) , bantu jika klien

mengalami hambatan dalam perawatan diri, berikan pujian atas keberhasilan klien

55

Diagnosa IV : Resiko perilaku kekerasan.

Data Subjektif : Klien mengatakan sebelum dibawa kesini pernah melakukan

pemukulan dipanti, klien mengatakan pernah berantem dengan temannya dipanti.

Data Objektif : Nada suara klien tampak keras, expresi klien saat menceritakan

pernah memukul temannya, klien sambil mengepalkan tangannya.

Tujuan Umum : Klien dapat mengontrol perilaku kekerasaan.

Tujuan Khusus 1 : Klien dapat membina hubungan saling percaya.

Kriteria Hasil: klien mau membalas salam, klien mau menjabat tangan, klien mau

menyebutkan nama, klien mau tersenyum, klien mau kontak mata, klien mau

mengetahui nama perawat, klien mau menyediakan waktu untuk kontrak.

Intervensi : Bina hubungan saling percaya dengan: beri salam setiap berintraksi,

perkenalkan nama, nama panggilan perawat dan tujuan perawat berintraksi,

tanyakan dan panggilan nama ke sukaan klien, tunjukan sikap empati, kejujuran

dan menepati janji setiap kali berintraksi, tanyakan perasaan klien dan masalah

yang di hadapi,buat kontrak intraksi yang jelas,dengarkan dengan penuh

perhatiaan ungkapkan perasaan klien.

Tujuan Khusus 2 : Klien dapat mengindentifikasi penyebab perilaku kekerasaan

yang di lakukan.

Kriteria Hasil: klien dapat emgungkapkan perasaannya, klien dapat

mengungkapkan penyebab perasaan jengkel/ kesal(dari diri sendiri, dari orang lain/

lingkungan).

Intervensi : Bantu klien mengungkapkan perasaan marah,motivasi klien untuk

menceritakna penyebab rasa kesal jengkel,dengarkan tanpa menyela atau memberi

penilaian setiap ungkapan perasaan klien.

56

Tujuan Khusus 3 : Klien dapat mengindentifikasi tanda-tanda perilaku

kekerasaan.

Kriteria Hasil : klien dapat mengungkapkan perasaan saat marah/ jengkel, klien

dapat menyimpulkan tanda-tanda jengkel/ kesal yang dialami.

Intervensi : Bantu klien mengungkapkan tanda-tanda perilaku kekerasaan yang di

alaminya: Motivasi klien menceritakan kondisi fisik (tanda-tanda fisik) saat

perilaku kekerasaan terjadi,motivasi klien menceritakan kondisi emosinya (tanda-

tanda emosional) saat terjadi perilaku kekerasan,motivasi klien menceritakan

kondisi hubungan dengan orang lain (tanda-tanda sosial) saat terjadi perilaku

kekerasan.

Tujuan Khusus 4 : Klien dapat mengidentifikasi jenis perilaku kekerasaan yang

pernah di lakukan.

Kriteria Hasil : klien dapat mengungkapkan perilaku kekerasan yang biasa

dilakukan, klien dapat bermain peran dengan perilaku kekerasan yang biasa

dilakukan, klien dapat mengetahui cara yang biasa dilakukan dapat menyelesaikan

masalah atau tidak.

Intervensi : Diskusikan dengan klien perilaku kekerasaan yang di lakukannya

selama ini :Motivasi klien menceritakan jenis-jenis tindakan kekerasaaan yang

selama ini pernah di lakukannya, motivasi klien menceritakan persaan klien setelah

tindakan kekerasaan tersebut terjadi, diskusikan apakah dengan tindakan

kekerasaaan yang di lakukan masalah masalah yang di alami teratasi.

Tujuan Khusus 5 : Klien dapat mengindentifikasi akibat perilaku kekerasaan.

Kriteria Hasil : klien dapat menjelaskan akibat dari cara yang digunakan klien.

57

Intervensi : Diskusikan dengan klien akibat negatif (kerugiaan) cara yang di

lakukan pada: Diri sendiri, orang lain dan keluarga,lingkungan

Tujuan Khusus 6 : Klien dapat mengidentifikasikan cara konstruktif dalam

mengungkapkan kemarahan.

Kriteria Hasil : klien dapat melakukan cara berespon terhadap kemarahan secara

konstruktif.

Intervensi : Diskusikan dengan klien, apakah klien mau mempelajari cara baru

mengungkapkan marah yang sehat, jelaskan berbagai alternatif pilihan untuk

mengungkapkan marah selain prilaku kekersaan yang di ketahui klien, jelaskan

cara-cara sehat untuk mengungkapkan marah, cara fisik :nafas dalam, pukul bantal

atau kasur, olah raga, Verbal : mengungkapkan bahwa dirinya sedang kesal kepada

orang lain, sosial : Latihan asertif dengan orang lain,Spritual;

sembayang/do’a/zikir, meditasi, dan sebagainya sesuai keyakinan agamanya

masing-masing.

Tujuan Khusus 7 : Klien mendemonstrasikan cara mengontrol prilaku kekersaan.

Kriteria Hasil : klien dapat mendemontrasikan cara mengontrol perilaku

kekerasan; fisik; tarik nafas dalam, olah raga, menyiram tanaman. Verbal;

mengatakan secara langsung dengan tidak menyakiti. Spiritual; sembahyang,

berdoa, beribadah.

Intervensi : Diskusikan cara yang mungkin di pilih dan ajurkan klien memilih cara

yang mungkin untuk di ungkapkan kemarahan, latih klien mempergerakan cara

yang di pilih, peragakan cara melaksanakan cara yang di pilih, jelaskan manfaat

cara tersebut, anjurkan klien menirukan peragaan yang sudah di lakukan, beri

58

penguatan pada klien, perbaikan cara yang masih belum sempurna, anjurkan klien

menggunakan cara yang sudah di latih saat marah/jengkel.

Tujuan Khusus 8 : Klien mendapatkan dukungan keluarga untuk mengontrol

perilaku kekerasaan.

Kriteria Hasil : keluarga klien dapat; menyebutkan cara merawat klien yang

berperilaku kekerasan, mengungkapkan rasa puas dalam merawat klien.

Intervensi : Diskusikan pentingnya peran serta keluarga sebagai pendukung klien

untuk mengatasi perilaku kekerasan, diskusikan potensi keluarga untuk membantu

klien mengatasi prilaku kekerasaan, Jelaskan pengertiaan, penyebab, akibat, dan

cara merawat klien perilaku kekerasaan yang dapat dilaksanakan oleh keluarga,

Peragakan cara merawat klien (mengenai prilaku kekerasaan), berikan kesempatan

keluarga untuk memperagakan ulang, berikan pujian kepada keluarga setelah

peragaan, tanyakan perasaan keluarga setelah peragaan, tanyakan perasaan keluarga

setelah mencoba cara yang di latihkan.

Tujuan Khusus 9 : Klien menggunakan obat sesuai program yang telah di

berikan.

Kriteria Hasil : klien dapat menyebutkan obat-obat yang diminum dan

kegunaannya(jenis, waktu dan efek), klien dapat minum obat sesuai dengan

program pengobatan.

Intervensi : Jelaskan manfaat menggunakan obat secara teratur dan kerugiaan jika

tidak mengenal obat, jelaskan kepada klien, jenis obat (nama, warna , dan bentuk

obat), dosis yang tepat untuk klien, waktu pemakaian, cara pemakaian, efek yang

akan di rasakan klien, anjurkan klien, minta dan menggunakan obat tepat waktu,

59

lapor ke perawat /dokter jika mengalami efek yang tidak biasa, berikan pujian

terhadap kedisiplinan klien menggunakan obat.

BAB IV

PEMBAHASAN

60

Pada bab ini penulis akan membahas mengenai asuhan keperawatan pada klien

Ny. R dengan gangguan sensori persepsi: halusinasi pendengaran dimulai dari tanggal

21 juni 2010 sampai dengan 23 juni 2010, dengan membandingkan kesamaan dan

kesenjangan antara tinjauan teori dan tinjauan kasus. Mengalasi faktor-faktor

penghambat dan pendukung serta alternatif pemecahan masalah dalam memberikan

asuhan keperawatan ditiap tahap proses keperawatan yang meliputi tahap pengkajian

keperawatan, diagnosa keperawatan, perencanaan keperawatan, pelaksanaan

keperawatan dan evaluasi keperawatan.

A. Pengkajian Keperawatan

Setelah dilakukan pengkajian pada Ny. R ditemukan kesamaan antara teori dan

kasus. Pada etiologi, faktor predisposisi yang mempengaruhi halusinai dengan

meliputi faktor biologis dimana struktur otak yang abnormal ditemukan pada pasien

dengan gangguan orientasi realita yang dapat menyebabkan atropi otak, pembesaran

ventrikel serta perubahan bentuk selkortikel serta limbik. Faktor psikologis terdapat

hubungan interpersonal yang tidak harmonis, peran ganda. Sedangkan faktor

perkembangan terdapat individu mempunyai tugas menetapkan landasan rasa

percaya, masa bermain mempunyai tugas mengembangkan otonomi dan awal

perilaku mandiri, masa prasekolah, mempunyai tugas perkembangan yaitu belajar

berkomunikasi, berkerjasama dan berkompromi, masa pra remaja tugas

perkembangannya yaitu menjadi intim dengan teman sesama jenis dan tidak

tergantung pada dewasa muda tugas perkembangannya yaitu menjadi saling

tergantung pada orang tua, teman, menikah, mempunyai anak, masa tengah baya

tugas perkembangannya yaitu belajar menerima dan dewasa tua tugas

58

61

perkembangannya yaitu berduka karena kehilangan dan mengebangkan perasaan

ketertarikan dengan budaya. Faktor sosial budaya yaitu berbagai faktor dari

masyarakat membuat seseorang merasa disingkirkan dan diasingkan dari faktor

genetik ditemukan pada pasien skizofrenia yang cukup tinggi pada keluaraga yang

anggota keluarganya menderita skizofrenia. Pada klien Ny. R faktor predisposisinya

adalah faktor biologis dimana keponakan klien ada yang mengalami gangguan jiwa

namun kini telah sembuh dan dari faktor sosial budaya klien malas bergaul dengan

orang lain.

Kemudian dari faktor presipitasi pada teori disebutkan karena adanya faktor

stress sosial budaya yaitu adanya stress dan kecemasan meningkat bila terjadi

penurunan stabilitas keluarga, perpisahan keluarga atau dari kelompok. Sedangkan

dari faktor psikologis yaitu adanya intensitas kecemasan yang memanjang serta

terbatasnya kemampuan mengatasi masalah kemungkinan berkembang gangguan

orientasi realita. Pada Ny. R faktor presitipasi yang ditemukan adalah stressor sosial

budaya dimana klien mengatakan tidak pernah bergaul dilingkungannya karena

malas. Dari manifestasi klinis pada teori dan kasus tidak ditemukan kesenjangan,

diteori disebutkan antara lain pembicaraan tidak teroganisir, aktivitas motorik

meningkat/menurun, alam perasaan berupa suasana emosi yang memanjang, klien

tampak bercakap-cakap sendiri, tertawa sendiri, senyum sendiri, tidak terkait dengan

pembicaraan yang tidak teroganisir, aktivitas motorik meningkat atau menurun,

tertawa sendiri, berbicara sendiri, kumat-kamit sendiri, senyum sendiri, mudah lupa

dan masih dapat mengontrol kesadarannya.

Pada pelaksanaan medis tidak ditemukan perbedaan dari teori dan kasus yaitu

dari teori pelaksanaan medisnya adalah THP dengan indekasi yaitu sindrom psikosis,

62

haloperidor: indekasinya mengurangi halusinasi atau memperbaiki daya pikir klien.

Pada Ny. R mendapatkan terapi THP @ 2x1 mg, persidal @ 2x2 mg. pada pohon

masalah ditemukan ada kesenjangan antara teori dan kasus. Secara teori ditemukan

tiga masah keperawatan pada gangguan sensori persepsi: halusinasi pendengaran

yaitu perilaku kekerasan, gangguan sensori persepsi: halusinasi pendengaran dan

isolasi sosial. Sedangkan pada Ny. R ditemukan empat masalah keperawatan yaitu:

gangguan sensori persepsi: halusinasi pendengaran, isolasi sosial, defisit perawatan

diri, resiko perilaku kekerasan.

Dalam melakukan pengkajian penulis mendapatkan faktor pendukung yaitu

klien yang kooperatif dalam menjawab pertanyaan, status kesehatan klien dalam

medikal record dan perawat ruangan yang membantu. Selain itu penulis juga

menemukan hambatan dalam melakukan pengkajian karena keluarga klien tidak

pernah datang kerumah sakit. Dengan demikian penulis mengambil solusi dengan

cara menanyakan kepada perawat ruangan untuk mendapatkan data-data yang lebih

lengkap dan dari catatan medik.

B. Diagnosa Keperawatan

Dalam menegakan diagnosa keperawatan ditemukannya kesenjangan antara

teori dan kasus, adapun diagnosa secara teori dikemukakan tiga diagnosa yaitu resiko

perilaku kekerasan, gangguan sensori persepsi: halusinasi pendengaran dan isolasi

sosial. Sedangkan diagnosa keperawatan yang penulis temukan pada klien Ny. R ada

empat yaitu gangguan sensori persepsi: halusinasi pendengaran, isolasi sosial, resiko

perilaku kekerasan dan defisit perawatan diri. Diagnosa yang dibuat menggunakan

diagnosa tunggal.

63

Masalah defisit perawatan diri penulis angkat karena penulis menggunakan

faktor pendukung bahwa klien mengatakan mandi 2x/hari tanpa menggunakan

sabun, cuci rambut 1x/minggu, ganti baju 1x/hari dan tidak pernah berhias. Klien

tampak tidak rapih, rambut klien tampak kusam, rambut klien tampak kotor, rambut

klien tampak kusut, kulit klien tampak kotor, celana klien tampak kotor, baju klien

tampak kotor, kancing baju klien tampak tidak sesuai, dari badan klien tercium bau

dan klien tampak tidak berhias.

C. Perencanaan Keperawatan

Perencanaan merupakan tahap lanjut dari diagnosa keperawatan dimana

perencanaan ini akan menentukan keberhasilan asuhan kepereawatan yang

dilaksanakan. Perencanaan meliputi prioritas maslah, perumusan masalah, penentuan

tujuan, kriteria hasil dan rencana tindakan. Penentuan tujuan dalam perencanaan

meliputi aspek-aspek antara lain spesifik, measurable, actual, reality dan time

(SMART).

Pada perencanaan penulis menemukan kesenjangan antara teori dan kasus.

Perencanaan secara teori hanya tiga masalah keperawatan yang diangkat yiatu resiko

perilaku kekerasan, gangguan sensori persepsi: halusinasi dan sioalsi social.

Sedangkan pada klien Ny. R perencanaan dibuat dengan empat masalah keperawatan

yaitu gangguan sensori persepsi: halusinasi pendengaran, isolasi sosial, defisit

perawatan diri dan resiko perilaku kekerasan. Dalam membuat perencanaan penulis

tidak menemukan kesulitan karena sudah ada ketentuan untuk membuat

perencanaan.

64

D. Pelaksanaan Keperawatan

Pada pelaksanaan perencanaan yang diberikan hanya berfokus pada masalah

utama (core problem) yaitu: gangguan sensori persepsi: halusinasi pendengaran.

Strategi pelaksanan 1 : bina hubungan saling percaya dengan klien,

mendiskusikan bersama klien tentang isi, frekuensi dan respons klien terhadap suara-

suara yang didengar, mendiskusikan cara mengontrol halusinasi dengan cara

menghardik member contoh kepada klien cara-cara untuk menghardik halusinasi,

menyarankan klien untuk mengulangi kembali cara untuk mengontrol halusinasi,

membuat jadwal kegiatan harian klien, pada strategi pelaksanaan 2 : klien

berhasil melakukan kegiatan yang telah dilatih oleh perawat, pada sp 1,

mendiskusikan bersama klien cara mengontrol halusinasi dengan cara bercakap-

cakap dengan teman atau perawat, menjelaska saat halusinasi muncul klien

memmanggil temannya atau perawat untuk berbicara, membuat jadwal kegiatan

klien. Pada strategi pelaksanan ke 3 : klien dapat melakukan kegiatan pada sp 2,

mendiskusikan mengedalikan halusinasi dengan cara beraktivitas atau melakukan

kegiatan menyapu dan mengelap meja, menjelaskan kepada klien keuntungan

beraktivitas, membuat jadwal klien. Pada strategi pelaksanaan ke 4 : klien dapat

melakukan kegitan pada Sp.1, 2 dan 3, mendiskusikan cara mengontrol haluisnasi

dengan minum obat teratur, lima benar obat, warna obat, fungsi obat dan membuat

jadwal kegiatan klien.

Dalam pelaksanan penulis menemukan faktor pendukung yaitu klien yang

kooperatif, sedangkan faktor penghambatnya karena memberikan asuhan

keperawatan hanya 3x24 jam, maka penulis mendeligasikan strategi pelaksanaan

yang belum terlaksanakan pada perawat ruangan.

65

E. Evaluasi Keperawatan

Pada tahap evaluasi ini penulis melakukan asuhan keperwatan dari tanggal 21

juni 2010 sampai dengan 23 juni 2010, untuk mengetahui keberhasilan tindakkan

yang telah dilakukan dengan cara menanyakan kembali apa yang telah dibicarakan

dan telah dicapai selama ini dengan menggunakan penilaian berdasarkan respon

subjektif, objektif, analisa dan planning (SOAP).

Klien mampu mengidentifikasi isi, frekuensi, durasi serta perasaan klien saat

halusinasi muncul, klien dapat melakukan empat cara yang telah diajarkan untuk

menggontrol halusinasi.

Faktor pendukung yang sangat membantu penulis adalah klien mampu

berinteraksi dan kooperatif. Hambatan yang dirasakan adalah dengan waktu tiga hari

memberikan asuhan keperawatan perawat belum dapat bertemu dengan keluarga

maka penulis mengambil solusi dengan mendelegasikan kepada perawat ruangan

untuk melakukan pengkajian pada saat keluarga kerumah sakit.

BAB V

PENUTUPAN

66

Setelah penulis melakukan asuhan keperawatan pada klien Ny. R yang dirawat di

ruang berry di rumah sakit umum duren sawit Jakarta timur, BAB IV asuhan

keperawatan pada klien dengan gangguan sensori persepsi: halusinasi pendengaran

dengan diwaktu yang akan datang. Berdasarkan hasil pelaksanaan asuhan keperawatan

yang dilaksanakan pada tanggal 21 juni 2010 sampai dengan 23 juni 2010 maka dapat

disimpulkan

A. Kesimpulan

Pada pengkajian penulis menemukan kesenjangan antara teori dan kasus pada

etiologi di teori disebutkan predisposisi dari gangguan sensori persepsi: halusinasi

pendengaran yaitu faktor perkembanga, faktor sosial budaya, faktor biologis, factor

psikologis, sedangkan pada klien Ny. R factor predisposisinya adalah faktor biologis

dimana ponakannya pernah mengalami gangguan jiwa. Sedangkan untuk tanda dan

gejala pembicaraan tidak terorganisir, suka tersenyum sendiri dan tertawa sendiri.

Pada perencanaan berdasar core problem pada teori adalah gangguan sensori

persepsi: halusinasi persepsi, sedangkan pada kasus core problem yang ditemukan

adalah ganggun sensori persepsi: halusinasi pendengaran dapat disimpulkan antara

core problem antara teori dan kasus tidak ada perbedaan.

Pelaksanaan keperawatan yang dilakukan adalah diagnosa pertama gangguan

sensori persepsi: halusinasi pendengaran dilaksanakan sampai strategi pelaksanaan 4

dari 4 strategi pelaksanaan di rencanakan.

Pada evaluasi untuk masalah keperawatan belum dapat teratasi secara

keseluruhan karena waktu untuk member asuhan keperawatan terbatas. Faktor

pendukung bagi penulis dalam mengumpulkan data dimana klien kooperatif dalam

64

67

member infomasi yang dibutuhkan untuk kelengkapan data. Untuk pendokmentasian

asuhan keperawatan pada klien, maka penulis dapat melakukannya sesuai dengan

keperawatan yang dilakukan.

B. Saran

Sehubungan dengan kesimpulan diatas maka penulis dapat menuliskan saran

untuk pendidikan diharapkan supaya melengkapi perpustakaan tentang buku-buku

keperawatan khususnya keperawatan, mahasiswa diharapkan dalam melakukan

asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan mental psikiatrik lebih

bersungguh-sungguh sehingga hasilnya sesuai dengan tujuan yang dirumuskan, klien

diharapkan mengikuti progtam therapy yang telah direncanakan baik oleh dokter

maupu oleh perawat sehingga proses penyembuhan dapat lebih cepat. Dan keluarga

pasien diiharapkan keluarga klien mampu memotivasi klien baik di rumah sakit

mapun di rumah.

KTI HALUSINASI

Documents

Transcript of KTI HALUSINASI

Halusinasi Fix

halusinasi (1)

perpustakaan.poltekkes-malang.ac.idperpustakaan.poltekkes-malang.ac.id/assets/file/kti/P... · Web viewRencana Tindakan Keperawatan Gangguan persepsi sensori halusinasi pendengaran.

HALUSINASI Dekbo

KONSEP HALUSINASI

HALUSINASI 5

Halusinasi Bule

WAHAM & HALUSINASI

HALUSINASI docx

PNGERTIAN HALUSINASI

Lp Halusinasi

psikodinamika Halusinasi

Leaflet Halusinasi

HALUSINASI 4

Askep Halusinasi

Tak Halusinasi

tahap halusinasi

Kti Halusinasi Pendengaran Rizolven Halawa.

een_ halusinasi

Lk Halusinasi