TUGAS KEPERAWATAN JIWA

LAPORAN PENDAHULUAN

HALUSINASI

DISUSUN OLEH :

KELOMPOK 1

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN NGUDI WALUYO

UNGARAN

2012

HALUSINASI

1. Pengertian

Halusinasi adalah pengalaman sensorik tanpa rangsangan eksternal terjadi

pada keadaan kesadaran penuh yang menggambarkan hilangnya kemampuan

menilai realitas (Sunaryo, 2004).

Halusinasi adalah gangguan penyerapan atau persepsi panca indera tanpa

adanya rangsangan dari luar yang dapat terjadi pada sistem penginderaan dimana

terjadi pada saat kesadaran individu itu penuh dan baik. Maksudnya rangsangan

tersebut terjadi pada saat klien dapat menerima rangsangan dari luar dan dari

dalam diri individu. Dengan kata lain klien berespon terhadap rangsangan yang

tidak nyata, yang hanya dirasakan oleh klien dan tidak dapat dibuktikan (Nasution,

2003).

Halusinasi merupakan gangguan atau perubahan persepsi dimana klien

mempersepsikan sesuatu yang sebenarnya tidak terjadi. Suatu penerapan panca

indra tanpa ada rangsangan dari luar. Suatu penghayatan yang dialami suatu

persepsi melalui panca indra tanpa stimulus eksteren: persepsi palsu (Maramis,

2005).

Halusinasi adalah pengalaman panca indera tanpa adanya rangsangan

(stimulus) misalnya penderita mendengar suara-suara, bisikan di telinganya

padahal tidak ada sumber dari suara bisikan itu (Isaacs, 2002).

Persepsi didefinisikan sebagai suatu proses diterimanya rangsang sampai

rangsang itu disadari dan dimengerti oleh penginderaan atau sensasi: proses

penerimaan rangsang (Stuart, 2007).

Halusinasi yaitu terjadinya persepsi tanggapan indera terhadap rangsangan

yang datang dari luar, dimana rangsangan tersebut dapat berupa rangsangan

penglihatan, penciuman, pendengaran, pengecapan dan perabaan. Interpretasi

(tafsir) terhadap rangsangan yang datang dari luar itu dapat mengalami gangguan

sehingga terjadilah salah tafsir (missinterpretation). Salah tafsir tersebut terjadi

antara lain karena adanya keadaan afek yang luar biasa, seperti marah, takut,

excited (tercengang), sedih dan nafsu yang memuncak sehingga terjadi gangguan

atau perubahan persepsi (Triwahono, 2004).

2. Etiologi

Menurut Stuart (2007), faktor penyebab terjadinya halusinasi adalah:

a) Faktor predisposisi

1) Biologis

Abnormalitas perkembangan sistem saraf yang berhubungan dengan respon

neurobiologis yang maladaptif baru mulai dipahami. Ini ditunjukkan oleh

penelitian-penelitian yang berikut :

a)Penelitian pencitraan otak sudah menunjukkan keterlibatan otak yang

lebih luas dalam perkembangan skizofrenia. Lesi pada daerah frontal,

temporal dan limbik berhubungan dengan perilaku psikotik.

b)Beberapa zat kimia di otak seperti dopamin neurotransmitter yang

berlebihan dan masalah-masalah pada system reseptor dopamin

dikaitkan dengan terjadinya skizofrenia.

c)Pembesaran ventrikel dan penurunan massa kortikal menunjukkan

terjadinya atropi yang signifikan pada otak manusia. Pada anatomi otak

klien dengan skizofrenia kronis, ditemukan pelebaran lateral ventrikel,

atropi korteks bagian depan dan atropi otak kecil (cerebellum). Temuan

kelainan anatomi otak tersebut didukung oleh otopsi (post-mortem).

2) Psikologis

Keluarga, pengasuh dan lingkungan klien sangat mempengaruhi respon dan

kondisi psikologis klien. Salah satu sikap atau keadaan yang dapat

mempengaruhi gangguan orientasi realitas adalah penolakan atau tindakan

kekerasan dalam rentang hidup klien.

3) Sosial Budaya

Kondisi sosial budaya mempengaruhi gangguan orientasi realita seperti:

kemiskinan, konflik sosial budaya (perang, kerusuhan, bencana alam) dan

kehidupan yang terisolasi disertai stress.

b) Faktor Presipitasi

Secara umum klien dengan gangguan halusinasi timbul gangguan setelah

adanya hubungan yang bermusuhan, tekanan, isolasi, perasaan tidak berguna,

putus asa dan tidak berdaya. Penilaian individu terhadap stressor dan masalah

koping dapat mengindikasikan kemungkinan kekambuhan (Keliat, 2006),

sedangkan menurut Stuart (2007), faktor presipitasi terjadinya gangguan

halusinasi adalah :

1) Biologis

Gangguan dalam komunikasi dan putaran balik otak, yang mengatur proses

informasi serta abnormalitas pada mekanisme pintu masuk dalam otak yang

mengakibatkan ketidakmampuan untuk secara selektif menanggapi stimulus

yang diterima oleh otak untuk diinterpretasikan.

2) Stress lingkungan

Ambang toleransi terhadap stress yang berinteraksi terhadap stressor

lingkungan untuk menentukan terjadinya gangguan perilaku.

3) Sumber koping

Sumber koping mempengaruhi respon individu dalam menanggapi stressor.

3. Tanda dan gejala

Menurut Hamid (2002), perilaku klien yang terkait dengan halusinasi adalah

sebagai berikut :

a) Data Subjektif :

1) Klien mengatakan mendengar bunyi yang tidak berhubungan dengan

stimulus nyata.

2) Klien mengatakan melihat gambaran tanpa ada stimulus nyata.

3) Klien mengatakan mencium bau tanpa stimulus.

4) Klien merasa ada sesuatu pada kulitnya.

b) Data Objektif :

1) Klien bicara dan tertawa sendiri.

2) Klien bersikap seperti mendengar atau melihat sesuatu.

4. Tahapan/Tingkatan Halusinasi

Menurut Stuart dan Laraia (2003), terdiri dari 4 fase :

a) Fase I (Conforting):

Klien mengalami perasaan mendalam seperti ansietas, kesepian, rasa

bersalah dan takut serta mencoba untuk berfokus pada pikiran yang

menyenangkan untuk meredakan ansietas. Di sini klien tersenyum atau tertawa

yang tidak sesuai, menggerakkan lidah tanpa suara, pergerakan mata yang

cepat, diam dan asyik sendiri.

b) Fase II (Condeming) :

Pengalaman sensori menjijikkan dan menakutkan. Klien mulai lepas

kendali dan mungkin mencoba untuk mengambil jarak dirinya dengan sumber

yang dipersepsikan. Disini terjadi peningkatan tanda-tanda sistem saraf otonom

akibat ansietas seperti peningkatan tanda-tanda vital (denyut jantung,

pernapasan dan tekanan darah), asyik dengan pengalaman sensori dan

kehilangan kemampuan untuk membedakan halusinasi dengan realita.

c) Fase III (Controlling):

Klien berhenti menghentikan perlawanan terhadap halusinasi dan

menyerah pada halusinasi tersebut. Di sini klien sukar berhubungan dengan

orang lain, berkeringat, tremor, tidak mampu mematuhi perintah dari orang lain

dan berada dalam kondisi yang sangat menegangkan terutama jika akan

berhubungan dengan orang lain.

d) Fase IV (Conquering):

Pengalaman sensori menjadi mengancam jika klien mengikuti perintah

halusinasi. Di sini terjadi perilaku kekerasan, agitasi, menarik diri, tidak mampu

berespon terhadap perintah yang kompleks dan tidak mampu berespon lebih

dari 1 orang. Kondisi klien sangat membahayakan.

5. Klasifikasi Halusinasi

Menurut Stuart ( 2007), adapun halusinasi diklasifikasikan menjadi :

a) Halusinasi pendengaran

Karakteristik ditandai dengan mendengar suara, teruatama suara – suara orang,

biasanya klien mendengar suara orang yang sedang membicarakan apa yang

sedang dipikirkannya dan memerintahkan untuk melakukan sesuatu.

b) Halusinasi penglihatan

Karakteristik dengan adanya stimulus penglihatan dalam bentuk pancaran

cahaya, gambaran geometrik, gambar kartun dan / atau panorama yang luas dan

kompleks. Penglihatan bisa menyenangkan atau menakutkan.

c) Halusinasi penghidu

Karakteristik ditandai dengan adanya bau busuk, amis dan bau yang

menjijikkan seperti : darah, urine atau feses. Kadang – kadang terhidu bau

harum. Biasanya berhubungan dengan stroke, tumor, kejang dan dementia.

d) Halusinasi peraba

Karakteristik ditandai dengan adanya rasa sakit atau tidak enak tanpa stimulus

yang terlihat. Contoh : merasakan sensasi listrik datang dari tanah, benda mati

atau orang lain.

e) Halusinasi pengecap

Karakteristik ditandai dengan merasakan sesuatu yang busuk, amis dan

menjijikkan.

f) Halusinasi sinestetik

Karakteristik ditandai dengan merasakan fungsi tubuh seperti darah mengalir

melalui vena atau arteri, makanan dicerna atau pembentukan urine.

6. Rentang Respon

Menurut Stuart dan Laraia (2002), halusinasi merupakan salah satu respon

maladaptif individu yang berada dalam rentang respon neurobiologi.

1) Pikiran logis yaitu ide yang berjalan secara logis dan koheren.

2) Persepsi akurat yaitu proses diterimanya rangsang melalui panca indra yang

didahului oleh perhatian (attention) sehingga individu sadar tentang sesuatu

yang ada di dalam maupun di luar dirinya.

3) Emosi konsisten yaitu manifestasi perasaan yang konsisten atau afek keluar

disertai banyak komponen fisiologik dan biasanya berlangsung tidak lama.

4) Perilaku sesuai/perilaku individu berupa tindakan nyata dalam penyelesaian

masalah masih dapat diterima oleh norma-norma social dan budaya umum yang

berlaku.

5) Hubungan sosial harmonis yaitu hubungan yang dinamis menyangkut hubungan

antar individu dan individu, individu dan kelompok dalam bentuk kerjasama.

6) Proses pikir kadang terganggu (ilusi) yaitu menifestasi dari persepsi impuls

eksternal melalui alat panca indra yang memproduksi gambaran sensorik pada

area tertentu di otak kemudian diinterpretasi sesuai dengan kejadian yang telah

dialami sebelumnya.

7) Emosi berlebihan atau kurang yaitu menifestasi perasaan atau afek keluar

berlebihan atau kurang.

8) Perilaku tidak sesuai atau biasa yaitu perilaku individu berupa tindakan nyata

dalam penyelesaian masalahnya tidak diterima oleh norma – norma sosial atau

budaya umum yang berlaku.

9) Perilaku aneh atau tidak biasa perilaku individu berupa tindakan nyata dalam

menyelesaikan masalahnya tidak diterima oleh norma-norma sosial atau budaya

umum yang berlaku.

10)Menarik diri yaitu percobaan untuk menghindari interaksi dengan orang lain,

menghindari hubungan dengan orang lain.

11)Isolasi sosial menghindari dan dihindari oleh lingkungan sosial dalam

berinteraksi.

Respon Adaptif Respon Maladaptif

Pikiran logis Persepsi akurat Emosi konsisten

dengan pengalaman Perilaku sosial Berhubungan sosial

Distorsi pikiran Ilusi Reaksi emosi

berlebihan atau kurang

Perilaku aneh/tidak biasa

Menarik diri

Gangguan pikir/Delusi Halusinasi Sulit berespon emosi Perilaku disorganisasi Isolasi Sosial

7. Pathway Halusinasi

Halusinasi

Etiologi : Faktor predisposisi

a) Biologisb) Psikologisc) Sosial budaya.

Faktor presipitasia) Biologisb) Sumber

lingkunganc) Sumber koping.

Tanda dan Gejala : Data Obyektif Data Subyektif.

Tingkatan halusinasi : Fase conforting Fase condeming Fase controlling Fase conquering

Klasifikasi halusinasi :1) Halusinasi pendengaran2) Halusinasi penglihatan3) Halusinasi penghidu4) Halusinasi peraba5) Halusinasi pengecap6) Halusinasi sinestetik.Gangguan Persepsi Sensorik :

TUK I : Klien dapat membina hubungan saling percaya.TUK II : Klien dapat mengenal halusinasinyaTUK III : Klien dapat mengontrol halusinasinya.TUK IV : Klien dapat dukungan dari keluarga dalam mengontrol halusinasinya.TUK V : Klien dapat mengikuti terapi aktifitas kelompok.

Rencana tindakan keperawatan

8. Psikopatologi Halusinasi

Psikopatologi dari halusinasi yang pasti belum diketahui. Banyak teori

yang diajukan yang menekankan pentingnya faktor-faktor psikologik, fisiologik

dan lain-lain. Ada yang mengatakan bahwa dalam keadaan terjaga yang normal

otak dibombardir oleh aliran stimulus yang yang datang dari dalam tubuh ataupun

dari luar tubuh. Input ini akan menginhibisi persepsi yang lebih dari munculnya ke

alam sadar. Bila input ini dilemahkan atau tidak ada sama sekali seperti yang kita

jumpai pada keadaan normal atau patologis, maka materi-materi yang ada dalam

unconsicisus atau preconscious bisa dilepaskan dalam bentuk halusinasi.

Pendapat lain mengatakan bahwa halusinasi dimulai dengan adanya

keinginan yang direpresi ke unconsicious dan kemudian karena sudah retaknya

kepribadian dan rusaknya daya menilai realitas maka keinginan tadi diproyeksikan

keluar dalam bentuk stimulus eksterna.

ASUHAN KEPERAWATAN HALUSINASI

A. Pengkajian

Pada tahap ini perawat menggali faktor-faktor yang ada dibawah ini yaitu :

1) Faktor predisposisi.

Merupakan faktor resiko yang mempengaruhi jenis dan jumlah sumber yang

dapat dibangkitkan oleh individu untuk mengatasi stress. Diperoleh baik dari

pasien maupun keluarganya, mengenai faktor perkembangan, sosial kultural,

biokimia, psikologis dan genetik yaitu faktor resiko yang mempengaruhi jenis

dan jumlah sumber yang dapat dibangkitkan oleh individu untuk mengatasi

stress.

a) Faktor Perkembangan

Jika tugas perkembangan mengalami hambatan dan hubungan interpersonal

terganggu maka individu akan mengalami stress dan kecemasan.

b) Faktor Sosiokultural

Berbagai faktor dimasyarakat dapat menyebabkan seorang merasa

disingkirkan oleh kesepian terhadap lingkungan tempat klien di besarkan.

c) Faktor Biokimia

Mempunyai pengaruh terhadap terjadinya gangguan jiwa. Dengan adanya

stress yang berlebihan dialami seseorang maka didalam tubuh akan

dihasilkan suatu zat yang dapat bersifat halusinogenik neurokimia seperti

Buffofenon dan Dimetytranferase (DMP).

d) Faktor Psikologis

Hubungan interpersonal yang tidak harmonis serta adanya peran ganda

yang bertentangan dan sering diterima oleh anak akan mengakibatkan

stress dan kecemasan yang tinggi dan berakhir dengan gangguan orientasi

realitas.

e) Faktor genetik

Gen apa yang berpengaruh dalam skizoprenia belum diketahui, tetapi hasil

studi menunjukkan bahwa faktor keluarga menunjukkan hubungan yang

sangat berpengaruh pada penyakit ini.

2) Faktor Presipitasi

Yaitu stimulus yang dipersepsikan oleh individu sebagai tantangan,

ancaman/tuntutan yang memerlukan energi ekstra untuk koping. Adanya

rangsang lingkungan yang sering yaitu seperti partisipasi klien dalam

kelompok, terlalu lama diajak komunikasi, objek yang ada dilingkungan juga

suasana sepi/isolasi adalah sering sebagai pencetus terjadinya halusinasi

karena hal tersebut dapat meningkatkan stress dan kecemasan yang

merangsang tubuh mengeluarkan zat halusinogenik.

3) Perilaku

Respon klien terhadap halusinasi dapat berupa curiga, ketakutan,

perasaan tidak aman, gelisah dan bingung, prilaku merusak diri, kurang

perhatian, tidak mampu mengambil keputusan serta tidak dapat membedakan

keadaan nyata dan tidak nyata. Menurut Rawlins dan Heacock, 1993 mencoba

memecahkan masalah halusinasi berlandaskan atas hakekat keberadaan

seorang individu sebagai mahkluk yang dibangun atas dasar unsur-unsur bio-

psiko-sosio-spiritual sehingga halusinasi dapat dilihat dari dimensi yaitu :

a) Dimensi Fisik

Manusia dibangun oleh sistem indera untuk menanggapi rangsang

eksternal yang diberikan oleh lingkungannya. Halusinasi dapat

ditimbulkan oleh beberapa kondisi fisik seperti kelelahan yang luar biasa,

penggunaan obat-obatan, demam hingga delirium, intoksikasi alkohol dan

kesulitan untuk tidur dalam waktu yang lama.

b) Dimensi Emosional

Perasaan cemas yang berlebihan atas dasar problem yang tidak dapat

diatasi merupakan penyebab halusinasi itu terjadi. Isi dari halusinasi dapat

berupa perintah memaksa dan menakutkan. Klien tidak sanggup lagi

menentang perintah tersebut hingga dengan kondisi tersebut klien berbuat

sesuatu terhadap ketakutan tersebut.

c) Dimensi Intelektual

Dalam dimensi intelektual ini menerangkan bahwa individu dengan

halusinasi akan memperlihatkan adanya penurunan fungsi ego. Pada

awalnya halusinasi merupakan usaha dari ego sendiri untuk melawan

impuls yang menekan, namun merupakan suatu hal yang menimbulkan

kewaspadaan yang dapat mengambil seluruh perhatian klien dan tak

jarang akan mengontrol semua prilaku klien.

d) Dimensi Sosial

Dimensi sosial pada individu dengan halusinasi menunjukkan adanya

kecenderungan untuk menyendiri. Individu asyik dengan halusinasinya,

seolah-olah ia merupakan tempat untuk memenuhi kebutuhan akan

interaksi sosial, kontrol diri dan harga diri yang tidak didapatkan dalam

dunia nyata. Isi halusinasi dijadikan sistem control oleh individu tersebut,

sehingga jika perintah halusinasi berupa ancaman, dirinya atau orang lain

individu cenderung untuk itu. Oleh karena itu, aspek penting dalam

melaksanakan intervensi keperawatan klien dengan mengupayakan suatu

proses interaksi yang menimbulkan pengalaman interpersonal yang

memuaskan, serta mengusakan klien tidak menyendiri sehingga klien

selalu berinteraksi dengan lingkungannya dan halusinasi tidak

berlangsung.

e) Dimensi Spiritual

Manusia diciptakan Tuhan sebagai makhluk sosial, sehingga interaksi

dengan manusia lainnya merupakan kebutuhan yang mendasar. Pada

individu tersebut cenderung menyendiri hingga proses diatas tidak terjadi,

individu tidak sadar dengan keberadaannya dan halusinasi menjadi sistem

kontrol dalam individu tersebut. Saat halusinasi menguasai dirinya

individu kehilangan kontrol kehidupan dirinya.

4) Sumber Koping

Suatu evaluasi terhadap pilihan koping dan strategi seseorang. Individu

dapat mengatasi stress dan anxietas dengan menggunakan sumber koping

dilingkungan. Sumber koping tersebut sebagai modal untuk menyelesaikan

masalah, dukungan sosial dan keyakinan budaya, dapat membantu seseorang

mengintegrasikan pengalaman yang menimbulkan stress dan mengadopsi

strategi koping yang berhasil.

5) Mekanisme Koping

Tiap upaya yang diarahkan pada pelaksanaan stress, termasuk upaya

penyelesaian masalah langsung dan mekanisme pertahanan yang digunakan

untuk melindungi diri.

B. Diagnosa Keperawatan

Gangguan persepsi sensori : Halusinasi (penglihatan / pendengaran / penghidu

/ perabaan / pengecapan).

STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN (SP)

Halusinasi

SP 1 Pasien:

1. Mengidentifikasi jenis halusinasi pasien.

2. Mengidentifikasi isi halusinasi pasien.

3. Mengidentifikasi waktu halusinasi pasien.

4. Mengidentifikasi frekuensi halusinasi pasien.

5. Mengidentifikasi situasi yang menimbulkan

halusinasi.

6. Mengidentifikasi respons pasien terhadap

halusinasi.

7. Mengajarkan pasien menghardik halusinasi.

8.Menganjurkan pasien memasukkan cara menghardik halusinasi dalam

jadwal kegiatan harian.