LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN FISTULA

ENTEROKUTANEUS

DI RUANG DAHLIA RSUD BANYUMAS

Disusun oleh:

Anisa Nuri Kurniasari

15/390621/KU/18342

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS GADJAH MADA

YOGYAKARTA

2016

Konsep Dasar Fistel Enterokutaneus

A. DEFINISI

Fistula Enterokutaneus atau Enterocutaneus Fistula (ECF) adalah adanya

hubungan abnormal yang terjadi antara dua pemukaan berepitel yaitu antara saluran

cerna dengan kulit, baik antara usus halus dengan kulit maupun usus besar dengan

kulit. Hubungan antara kedua permukaan tersebut sebagian besar berupa jaringan

granulasi. Fistula enterokutaneus merupakan komplikasi yang biasanya terlihat

setelah operasi di usus kecil atau besar.

Tingkat kematian pada fistula ini adalah mulai dari 5-20%, karena sepsis,

kelainan nutrisi, dan ketidakseimbangan elektrolit. ECF adalah kondisi umum di

sebagian bangsal bedah umum. Selama beberapa dekade terakhir, perbaikan dalam

pengelolaan ECF telah mengakibatkan penurunan bertahap dalam angka kematian.

Morbiditas pasien dengan ECF terkait dengan prosedur pembedahan atau penyakit

primernya menjadi meningkat sehingga mempengaruhi kualitas hidup pasien,

memperpanjang tinggal di rumah sakit, dan meningkatkan biaya keseluruhan untuk

pengobatan.

Dengan memahami patofisiologi serta faktor risikonya dapat membantu untuk

mengurangi terjadinya fistula ini. Selain itu, pedoman pengobatan mapan untuk lesi

ini, bersama dengan beberapa pilihan pengobatan baru, akan membantu dokter untuk

mencapai hasil yang lebih baik pada pasien dengan fistula enterokutaneus.

B. EPIDEMIOLOGI

Enterocutaneous fistula (ECFs) dapat terjadi sebagai komplikasi dari semua jenis

operasi pada saluran pencernaan. Lebih dari 75% dari semua ECF timbul sebagai

komplikasi pasca operasi, sementara sekitar 15-25% dari mereka hasil dari trauma

abdomen atau terjadi secara spontan dalam kaitannya dengan kanker, iradiasi,

penyakit usus inflamasi, atau kondisi iskemik atau infeksi.

C. ETIOLOGI

Berdasarkan atas penyebabnya, maka fistel dikelompokkan menjadi tiga bagian,

yaitu:

1. Congenital ; jenis fistel ini terbentuk sejak lahir, contohnya fistel duodenocolic.

2. Spontan : jenis fistel ini biasanya terbentuk sebagai hasil perjalanan kronis suatu

penyakit. Penyakit yang bisa menimbulkan fistel yakni Chrown disease, TB ,

divertikel, abses, perforasi local, radiasi dan enteritis.

3. Aquaired/ didapat : fistel ini terbentuk karena kesalahan dalam tindakan

pembedahan misalnya dalam operasi anastomosis, drainase abses.

Fistula enterokutaneous dapat disebabkan oleh pasca operasi, trauma, atau

spontan. Kebanyakan fistula terjadi oleh karena infeksi pada rongga perut, kanker

ataupun lisis dari anastomosis saluran cerna dan radiasi.

Pada sebagian kasus dapat terjadi spontan enterokutaneus fistel pada kasus

appendiktomi patofisiologi dapat terjadi oleh karena adanya mikroperforasi yang

menyebabkan adanya koleksi abses yang selanjutnya menjadi fistel.

Berdasarkan proses terjadinya  2 jenis :

1. Spontan

Penyebab:

Inflamatory Bowel Disease ( 5% -50%)

Radiasi (5% - 10%)

Keganasan ( 2% -15%)

Divertikulitis

Apendisitis

2. Komplikasi pasca operasi ( 70 – 95 % )

Operasi keganasan saliran cerna, inflammatory bowel disease dan adhesiolisis

Faktor predisposisi : leakage anastomosis, abses, obstruksi pada distal

Pasca apendektomi sering terjadi akibat penyakit yang mendasarinya Tb,

IBD(inflamatory bowel diseases). Sebab lain: erosi sekum  atau nekrosis

sekum

Faktor anatomi yang mengakibatkan kecil kemungkinan menutup spontan antara lain:

Abses yang besar

Defek dinding usus >  1 cm

Intestinal discontinuity

Obstruksi distal

Penyakit usus di sebelahnya

Panjang trak < 2 cm

Trak yang pendek bukan kendala  untuk menutup bila epitel usus

tidak tumbuh ke permukaan

Bila epitel tumbuh ke permukaan, seperti enterostomy (tidak akan menutup

spontan)

D. PATOFISIOLOGI

Salah satu penyebab terbentuknya fistel enterokutaneus adalah chrown disease.

Pada penyakit Chrown, terjadi inflamasi kronis dan subakut yang meluas ke seluruh

lapisan dinding usus dari mukosa usus, ini disebut juga transmural. Pembentukan

fistula,fisura dan abases terjadi terjadi sesuai luasnya inflamasi ke dalam peritoneum.

Jika proses inflamasi terus berlanjut maka saluran abnormal yang terbentuk bisa

mencapai kutan (kulit) abdomen sehingga terbentuklah fistel enterokutaneus. Lesi

(ulkus) tidak pada kontak terus-menerus satu sama lain dan dipisahkan oleh jaringan

normal. Pada kasus lanjut, mukosa usus mengalami penebalan dan menjadi fibrotic

dan akhirnya lumen usus menyempit.

E. KLASIFIKASI

Fistula enterokutan diklasifikasikan berdasarkan output yang dihasilkan dalam

satuan mililiter setiap 24 jam.

a. Low

Output sebanyak 200ml dalam 24 jam, pada umumnya berasal dari usus

kecil

b. Moderate

Output >200 – 500 ml dalam 24 jam

c. High

d. Output >500 ml dalam 24 jam, pada umunya berasal dari usus besar

F. MANIFESTASI KLINIK

Penyempitan lumen usus mempengaruhi kemampuan usus untuk mentranspor

produk dari pencernaan usus atas melalui lumen terkonstriksi dan akhirnya

mengakibatkan nyeri abdomen berupa kram. Karena peristaltic usus dirangsang oleh

makanan, maka nyeri biasanya timbul setelah makan. Untuk menghindari nyeri ini,

maka sebagian pasien cenderung untuk membatasi masukan makanan, mengurangi

jumlah dan jenis makanan sehingga kebutuhan nutrisi normal tidak terpenuhi.

Akibatnya penurunan berat badan, malnutrisi, dan anemia sekunder.

Selain itu, pembentukan ulkus di lapisan membrane usus dan ditempat terjadinya

inflamasi, akan menghasilkan rabas pengiritasi konstan yang dialirkan ke kolon dari

usus yang tipis, bengkak, yang menyebabkan diare kronis. Kekurangan nutrisi juga

bisa terjadi karena gangguan pada absorbs. Akibanya adalah individu menjadi kurus

karena masukan makanan tidak adekuat dan cairan hilang secara terusmenerus. Pada

beberapa pasien, usus yang terinflamasi dapat mengalami demam dan leukositosis.

Pada pasien post operasi, fistula enterokutan dapat diidentifikasi dengan drainase

isi usus. Pasien dengan fistula enterokutan terdiagnosis pada hari ke lima atau

keenam pasca operasi, dengan gejala demam, illeus yang menetap, dan abses luka

operasi. Apabila dilakukan drainase abses, demam akan menghilang. Dalam waktu 24

jam, fistula akan tampak jelas dan tampak isi usus yang keluar dari luka operasi.

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Dengan penggunaan CT scan dan MRI, maka dapat menunjukkan adanya

penebalan dinding usus dan fistula saluran. Hitung darah dapat dilakukan untuk

mengkaji hematokrit dan kadar hemoglobin yang biasanya menurun serta hitung sel

darah putih yang biasanya mengalami peningkatan. laju sedimentasi biasanya akan

meningkat. Kadar albumin dan protein juga mengalami penurunan. Penurunan nilai

albumin dan protein ini dapat menjadi indicator pertanda malnutrisi.

H. PENATALAKSANAAN

1. Non operative management:

Jika fistula merupakan akibat dari karsinoma, tuberculosis, penyakit Crohn atau

colitis, maka penyakit primer harus diterapi dengan tepat agar lesi ini sembuh.

Kebanyakan ahli bedah menolak melakukan operasi anorectum pada pasien

dengan penyakit peradangan usus, karena kekambuhan lokal dan kegagalan

penyembuhan luka. Hal lain yang dapat dilakukan adalah mengurangi jumlah

output fistula, dengan cara:

Pemasangan nasogatric tube (NGT)

Pemberian antagonis H2 atau proton pump inhibitor (PPI)

Drainase abses

Koreksi keseimbangan cairan, elektrolit, dan nutrisi

Pemberian antibiotik spektrum luas

Penggunaan somastostatin atau octreotide untuk menghambat sekresi

gaster, pankreas, sistem bilier, dan usus

2. Terapi bedah :

Fistulektomi (eksisi saluran fistula) adalah prosedur yang dianjurkan. Usus bawah

dievakuasi secara seksama dengan enema yang diprogramkan. Selama

pembedahan saluran sinus diidentifikasi dengan memasang alat ke dalamnya atau

dengan menginjeksi saluran dengan larutan biru metilen. Fistula didiseksi ke luar

atau dibiarkan terbuka, dan insisi lubang rektalnya mengarah keluar. Luka diberi

tampon dengan kassa.

Komplikasi :

Sepsis

Gangguan cairan dan elektrolit

Nekrosis pada kulit

Malnutrisi

Tabel fase pengobatan pada fistula enterocutanus

Phase Time Course Primary goals

1. Recognition and

stabilization

24–48 hours Correct fluid and electrolyte

imbalances

Drainage of intra-abdominal

abscesses

Control of sepsis

Control of fistula drainage

Ensure adequate skin care

Aggressive nutritional support

2. Investigation after 7–10 days Determine anatomy and fistula

characteristics

3. Decision up to 4–6 weeks Determine likelihood of

spontaneous closure

Plan course of therapy

4. Definitive therapy after 4–6 weeks or if

closure is unlikely

Closure of fistula

Reestablish gastrointestinal

continuity

Secure closure of abdomen

5. Healing 5–10 days after closure

onward

Ensure adequate nutritional

support

Transition to oral intake

I. ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian Keperawatan

Riwayat kesehatan diambil untuk mengidentifikasi awitan, durasi dan

karakteristik nyeri abdomen, adanya diare atau dorongan fekal, mual, anoreksia atau

penurunan berat badan dan riwayat keluarga tentang penyakit usus inflamasi.

Pengkajian pola eliminasi usus mencakup karakter, frekuensi dan adanya darah, pus,

lemak, atau mucus. Alergi penting untuk dokumnetasi, khususnya intoleransi usus

atau lactose. Pasien menunjukkan gangguan pola tidur bila diare atau nyeri terjadi

padamalam hari.

Pengkajian objektif mencakup auskultasi abdomen terhadap bising usus dan

karakteristiknya, palpasi abdomen terhadap distensi, nyeri tekan, atau nyeri dan

inspeksi kulit terhadap bukti adanya saluran fistula atau gejala dehidrasi. Feses di

inspeksi terhadap adanya darah dan mucus. Gejala paling utama adalah nyeri

intermitten yang terjadi pada diare tetapi tidak hilang setelah defekasi. Nyeri pada

daerah periumbilikal biasanya menunjukkan keterlibatan ileum terminalis (Brunner &

Suddarth, 2002).

2. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut

2. Resiko infeksi

3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh\

4. Diare

5. Cemas

DAFTAR PUSTAKA

Bulecheck, G.M., Butcher, H.K., Dochterman, J.M. 2008. Nursing Intervention Classification (NIC), 5th edition. United States: Mosby.

Sabiston, Buku Ajar Ilmu Bedah, bagian I, cetakan ke-dua, EGC, Jakarta,1995.Henry MM, Thompson JN , 2005, Principles of Surgery, 2nd edition,

Elsevier Saunders, page 431-445.Herdman, T.H. 2009. Nursing Diagnoses: Definition and Calssification 2009-2012.

Philadelpia: Wiley-Blackwell.Moorhead, S., Johnson, M., Mass, M.L., Swanson, E. 2008. Nursing Outcomes

Classification (NOC), 4th edition. United States: Mosby.Sjamsuhidayat R, Wim de Jong, 2005, Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi 2,Jakarta, EGC, Hal: 683-684.

Reksoprodjo S, Pusponegoro AD, Kartono D, Hutagalaung EU, Sumardi R,Lutfia C, Ramli M, Rachmat KB, Dachlan M, Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah Bagian Bedah Staf Pengajar  Fakultas Kedokteran, Universitas Indonesia,1995, Jakarta: Binarupa Aksara Hal: 364-365.

Schwartz, Shires, Spencer, Intisari Prinsip-prinsip Ilmu Bedah, Edisi 6, EGC,Jakarta, Hal : 554.